2023年11月14日他汀之父遠(yuǎn)藤章博士迎來(lái)了90歲生日。他發(fā)現(xiàn)的他汀改變了心血管疾病的自然史，延長(zhǎng)了無(wú)數(shù)患者的生命。他汀是過(guò)去幾十年全世界應(yīng)用最廣泛的心臟病藥物，然而臨床應(yīng)用仍然非常不足，尤其是國(guó)內(nèi)。1971年，遠(yuǎn)藤章推測(cè)真菌不僅含有抗生素而且含有膽固醇代謝的抑制物。他篩選了超過(guò)六千次真菌培養(yǎng)才發(fā)現(xiàn)一次陽(yáng)性結(jié)果。這種物質(zhì)稱為compactin（mevastatin），是第一種被發(fā)現(xiàn)的他汀。他汀是降脂治療的金標(biāo)準(zhǔn)，顯著改善心血管預(yù)后。對(duì)于94000例患者心血管病一級(jí)預(yù)防的薈萃分析顯示，應(yīng)用他?。悍侵滤佬约毙怨诿}綜合征風(fēng)險(xiǎn)降低38%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%，全因死亡率降低11%，非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17%，不穩(wěn)定性心絞痛降低25%，嚴(yán)重心血管事件降低26%。他汀應(yīng)用對(duì)于心血管病二級(jí)預(yù)防的效果更確切，全因死亡率降低22%，心血管病死亡率降低31%，急性冠脈綜合征降低38%，需要冠脈血運(yùn)重建降低44%，腦血管事件降低25%。血清低密度脂蛋白膽固醇每降低1mmol/L，嚴(yán)重心血管事件第一年降低12%，第三年降低20%，第五年降低23%，第七年降低29%。低密度脂蛋白水平升高對(duì)于年輕人危害更大。這說(shuō)明應(yīng)該盡早控制低密度脂蛋白膽固醇。更強(qiáng)的他汀治療可進(jìn)一步降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)24%，全因死亡率進(jìn)一步降低10%。因此應(yīng)用他汀降低低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)遵循下列原則：越低越好；越久越好；越早越好。他汀不耐受的問(wèn)題實(shí)際上他汀是耐受性最好的心臟病藥物之一。然而，由于很多醫(yī)生和患者缺乏認(rèn)識(shí)，反他汀運(yùn)動(dòng)一直伴隨著他汀的應(yīng)用，媒體喜歡報(bào)道他汀的副作用，然而很多都是虛假的。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上關(guān)于他汀的信息22.5%是錯(cuò)誤的，這導(dǎo)致研究的受試者中60%建議他們的親戚不要用他汀。這項(xiàng)研究還顯示如果提供了正確的信息，以及如何應(yīng)對(duì)他汀可能的副作用（罕間）會(huì)顯著改善依從性。沒(méi)有副作用的藥物也不會(huì)有作用。拒絕應(yīng)用他汀的主要原因是擔(dān)心不耐受，然而90%不耐受的病例都是drucebo（或nocebo）效應(yīng)，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是如果不知道自己服用了他汀就不會(huì)出現(xiàn)自己認(rèn)為的副作用。對(duì)于176項(xiàng)臨床研究四百多萬(wàn)例患者的薈萃分析顯示，全世界他汀不耐受率為9.1%，如果用推薦的定義診斷，則僅為5.9%-7%。換言之，他汀不耐受大多數(shù)都是過(guò)度診斷，93%的患者沒(méi)有任何安全性問(wèn)題。如果排除drucebo效應(yīng)以及增加不耐受的危險(xiǎn)因素，則98%的病例可以應(yīng)用他汀。最常報(bào)道的他汀副作用有：他汀相關(guān)的肌肉癥狀（嚴(yán)重病例＜0.1%），一過(guò)性肝酶升高（多數(shù)病例在持續(xù)用藥4-8周以后恢復(fù)正常），以及新發(fā)糖尿病（他汀帶來(lái)的心血管獲益比糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高5倍）。對(duì)于肌肉癥狀風(fēng)險(xiǎn)高（例如用藥很多，與他汀有相互作用），糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高，或者已經(jīng)有糖尿病的患者，可以應(yīng)用匹伐他汀。單用他汀僅有四分之一到三分之一的患者低密度脂蛋白膽固醇可以達(dá)標(biāo)，因此目前更多應(yīng)用強(qiáng)化降脂聯(lián)合治療。根據(jù)治療目標(biāo)（根據(jù)患者具體的心血管風(fēng)險(xiǎn)和基礎(chǔ)低密度脂蛋白膽固醇水平確定），選擇合適的降脂強(qiáng)度。聯(lián)合治療低密度脂蛋白膽固醇可降低85%以上（最大劑量他汀+依折麥布+bempedoicacid+PCSK9靶向治療）。因此，大多數(shù)患者的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)是可以達(dá)到的。不依從他汀治療是獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素不依從他汀治療（或降脂治療）以及不能達(dá)到治療目標(biāo)在臨床中很常見(jiàn)。SANTORINI研究顯示高危和極高危患者，僅有20.1%達(dá)到了2019年ESC/EAS指南的目標(biāo)值（高?；颊邇H24%，極高?；颊邇H18.6%）。而且，高達(dá)21.8%的患者沒(méi)有用任何降脂治療。基于目前可及的證據(jù)，不依從他汀的治療（可能的原因是他汀副作用，缺乏患者教育和無(wú)效交流導(dǎo)致的患者不依從，以及醫(yī)生的惰性）是獨(dú)立的心血管病危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)近35萬(wàn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的他汀治療研究顯示與依從的患者相比，依從性下降死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8%-30%。另一項(xiàng)5萬(wàn)多急性冠脈綜合征患者的研究顯示第一年20%的受試者不依從他汀治療。這導(dǎo)致總死亡率增加71%，心血管死亡率增加62%。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧提示缺乏他汀治療依從性動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，全因死亡率增加2.5倍，而不持續(xù)治療增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)1.7倍，死亡率增加5倍。遠(yuǎn)藤章博士發(fā)現(xiàn)的他汀是醫(yī)學(xué)的革命性進(jìn)步，是降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)壽命的最有效治療措施。然而其應(yīng)用不足?；颊吆歪t(yī)生應(yīng)該提高對(duì)于心血管疾病患者應(yīng)用他汀重要性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)應(yīng)該提高對(duì)于如何應(yīng)對(duì)他汀不耐受的認(rèn)識(shí)。參考文獻(xiàn)：Celebratingthe90thbirthdayofthescientistwhodiscoveredstatins:AkiraEndo.EuropeanHeartJournal2024;45:647-650.擴(kuò)展閱讀：對(duì)他汀的誤解如此之深

L女士，身材苗條，體檢發(fā)現(xiàn)血脂升高，很不解，我又不胖，怎么會(huì)得高血脂呢？血脂高一點(diǎn)不要緊吧？我感覺(jué)良好，沒(méi)有任何不舒服。W先生，冠心病、高血脂，一年前因?yàn)樾墓Ｖ踩胫Ъ芤幻?，?fù)查血脂，看到報(bào)告單上沒(méi)有箭頭了，很高興，就把降脂藥停了。結(jié)果前不久，再發(fā)心梗住院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)高血脂的患者比高血壓還多，徐醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)高血脂的認(rèn)識(shí)存在很多誤區(qū)，今天徐醫(yī)生就來(lái)盤(pán)點(diǎn)一下，教大家正確認(rèn)識(shí)高血脂。01誤區(qū)一，長(zhǎng)期吃素，體型不胖，不會(huì)得高血脂體型胖的人，確實(shí)更容易發(fā)生高血脂。不過(guò)，影響人體血脂水平的因素很多，不能以胖瘦來(lái)判斷血脂水平的高低。首先，血脂高和遺傳也有一定關(guān)系，如果瘦人有高血脂家族史，那么后代出現(xiàn)血脂高的幾率就會(huì)比別人大一些。其次，人體尤其是肝臟組織對(duì)體內(nèi)的脂質(zhì)代謝能力下降，也容易引起血脂升高。比如吃同樣量的脂肪，別人能完全代謝掉，而你的身體只能代謝一半或更少，那么代謝不掉的脂質(zhì)就會(huì)在體內(nèi)堆積，引起血脂升高。此外，血脂高和生活習(xí)慣也有關(guān)系。經(jīng)常熬夜、喜歡久坐久躺，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)、吸煙喝酒等，都會(huì)使血脂升高。因此，想要更快更好的降血脂，除了要注意控制飲食，還要戒掉上述不良的生活習(xí)慣。02誤區(qū)二，得了高血脂，就不能吃肉了很多人會(huì)認(rèn)為血壓高是吃鹽多引起的，血糖高是吃糖多引起的，而血脂高就是吃肉多引起的，因此，發(fā)現(xiàn)自己血脂高了，就不敢吃肉了，這也是不正確的。血脂高的確和飲食有關(guān)，不健康飲食是造成血脂升高的重要因素。因?yàn)橹緮z入過(guò)多，身體就會(huì)代謝不了，造成脂質(zhì)在體內(nèi)堆積，使血脂升高。高脂肪食物主要有肥肉、內(nèi)臟、蛋黃、油煎油炸食品等。此外，過(guò)多的主食和甜食攝入，超過(guò)機(jī)體的代謝能力，也是會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹镜?，造成血脂升高。但血脂高就不能吃肉了嗎？非也。高血脂患者并不是不能吃肉，而是要?huì)吃，要選擇性吃。瘦肉、雞肉、鴨肉、魚(yú)肉脂肪含量低、蛋白質(zhì)含量較高，都是可以適當(dāng)吃的。03誤區(qū)三，血脂偏高，沒(méi)有不適，沒(méi)什么關(guān)系一般情況下，高血脂是沒(méi)有什么癥狀的，有少數(shù)患者可出現(xiàn)眼瞼周圍的黃色瘤，是脂質(zhì)在局部沉積所致，可為黃色、橘黃色或棕紅色，質(zhì)地柔軟。因此，高血脂多數(shù)都是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的，部分患者是在出現(xiàn)心血管疾病并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)的。但是，沒(méi)有癥狀不代表對(duì)身體沒(méi)傷害。血脂主要包括兩大類，甘油三酯和膽固醇。甘油三酯明顯升高超過(guò)5.6mmol/L時(shí)，患急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)很高。膽固醇升高則與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如心梗、腦梗、頸動(dòng)脈斑塊、肢體動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系十分密切。此外，高血脂還容易引起脂肪肝，肝功能異常，對(duì)血糖、血壓等也有影響。04誤區(qū)四，血脂正常了，就不需要服藥了沒(méi)有心血管疾病的單純高血脂患者，改變了不健康生活方式后，血脂正常了，的確可以不需要服用降脂藥。沒(méi)有心血管疾病的單純高血脂，并且服用降脂藥的患者，在血脂正常以后，不可以直接停藥，可以先把劑量減半，一月后復(fù)查，仍然正常的前提下，可以停藥，在停藥一月后再?gòu)?fù)查血脂水平，仍然正常，也可以不吃藥了。對(duì)于有心血管疾病的患者，就不能單純看報(bào)告單中是否有提示異常的箭頭了。對(duì)于患有冠心病、腦梗或外周動(dòng)脈粥樣硬化的患者均應(yīng)堅(jiān)持終身服用他汀類降脂藥，把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下（中國(guó)指南推薦）。對(duì)于高血壓、糖尿病合并心血管危險(xiǎn)因素的患者，也應(yīng)堅(jiān)持終身服用他汀類降脂藥，把低密度脂蛋白膽固醇降至2.6mmol/L以下（中國(guó)指南推薦）。當(dāng)然，這些患者也應(yīng)同時(shí)改變不健康生活方式。05誤區(qū)五，指南取消膽固醇攝入300mg上限，蛋黃可以隨便吃血液中的低密度脂蛋白膽固醇升高是造成血管“堵塞”的關(guān)鍵因素，人們一直認(rèn)為，最好遠(yuǎn)離富含膽固醇的食物，例如雞蛋中的蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等。但是近兩年新發(fā)布的膳食指南，取消了膽固醇攝入的300mg上限。因?yàn)槟懝檀际侨梭w必需的營(yíng)養(yǎng)素之一，它是合成細(xì)胞膜、維生素D的重要原料，膳食指南強(qiáng)調(diào)“營(yíng)養(yǎng)均衡”和“食物多樣化”，對(duì)蛋類、內(nèi)臟類、脂肪類的攝入有明確建議，補(bǔ)充身體必要的營(yíng)養(yǎng)成分。只不過(guò)，“取消膽固醇上限”的做法并不適合高血脂患者。只有健康人群才不需要特別去限制膽固醇的攝入量，對(duì)于高血脂患者來(lái)說(shuō)，由于體內(nèi)脂肪代謝受到影響，還是應(yīng)該注意控制膳食中膽固醇的攝入量的。但是，對(duì)于健康人群，取消攝入上限≠攝入無(wú)限，毫無(wú)節(jié)制。而是應(yīng)該在保持飲食健康的前提下，膽固醇吃得越少越好。對(duì)于有高血脂、高血壓、糖尿病和冠心病、腦梗等疾病的患者來(lái)講，指南推薦膽固醇水平控制更為嚴(yán)格，因此，這些人群還是需要積極的控制膽固醇的攝入量，避免血脂升高帶來(lái)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。06誤區(qū)六，魚(yú)油保健品可以用來(lái)降血脂很多消費(fèi)者對(duì)保健品趨之若鶩，因?yàn)闆](méi)有藥物的副作用，深海魚(yú)油也成為保健品中的寵兒，被稱為血管清道夫。深海魚(yú)油是從深海魚(yú)類動(dòng)物體中提煉出來(lái)的不飽和脂肪成分。魚(yú)油的確可適度降甘油三酯，有一定的輔助作用，但是沒(méi)有降膽固醇的作用，目前市售的保健品魚(yú)油達(dá)不到有效濃度，沒(méi)有減少心腦血管事件發(fā)生率的證據(jù)。高純度的藥用魚(yú)油正在進(jìn)行國(guó)際多中心大規(guī)模臨床研究。07誤區(qū)七，降血脂，就吃他汀降脂藥他汀類降脂藥在臨床上應(yīng)用的確非常廣泛，但并不是所有的高血脂患者都需要服用他汀來(lái)降脂。大家關(guān)注自己血脂的同時(shí)，一定要再進(jìn)一步看一看自己是哪一項(xiàng)指標(biāo)升高。如果是膽固醇升高，他汀類藥物最有效，但如果是甘油三酯（三酰甘油）明顯升高，那么最有效的是貝特類的降脂藥，比如非諾貝特、苯扎貝特等。08誤區(qū)八，他汀降脂藥傷肝、升血糖副作用，不能吃他汀降脂藥在降低膽固醇、穩(wěn)定斑塊、逆轉(zhuǎn)斑塊方面的療效都是很好的，因此廣泛用于高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者以及高風(fēng)險(xiǎn)人群。李大爺，因冠心病植入了一枚支架，在網(wǎng)上看到他汀降脂藥有升血糖引起糖尿病的副作用，吃完一盒以后就再?zèng)]有繼續(xù)服用他汀了，這是非常危險(xiǎn)的。對(duì)于冠心病患者來(lái)講，需要終身服用他汀降脂藥，即使血脂正常達(dá)到了目標(biāo)值，否則，再發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。每種藥物都有它的副作用，他汀降脂藥也不例外。主要副作用包括肝功能異常、新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)、肌肉疼痛等，但是發(fā)生率都不高，服藥過(guò)程中也會(huì)做相關(guān)的監(jiān)測(cè)，因此完全沒(méi)必要因?yàn)閾?dān)心潛在的可能發(fā)生的副作用而影響明確可以獲益的有效治療。就好比吃飯有可能噎著、喝水有可能嗆著、開(kāi)車有可能出事故，你就不吃飯、不喝水、不開(kāi)車了嗎？這是一樣的道理。以上八大血脂認(rèn)識(shí)誤區(qū)，有你認(rèn)為的嗎？

1為什么說(shuō)他汀是最重要的降膽固醇藥物？目前我國(guó)臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。其中他汀類藥物具有最充分的隨機(jī)臨床研究證據(jù)，可以顯著改善患者預(yù)后。研究顯示，低密度脂蛋白（LDL-C）降低1mmol/L，第1年內(nèi)心梗、腦梗與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低約10%，2年后降低約16%，3年后降低約20%，此后治療每延長(zhǎng)1年，這些嚴(yán)重事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低1.5%，治療5年后風(fēng)險(xiǎn)降低20%～25%。貝特類與煙酸類藥物一直廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)多項(xiàng)隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，貝特類與煙酸類藥物雖可對(duì)血脂譜產(chǎn)生有益影響，卻未能顯著減少主要心血管終點(diǎn)事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者甘油三酯（TG）嚴(yán)重升高或患者不能耐受他汀治療。2高血壓患者需要服用他汀嗎？高血壓患者是否需要服用他汀，取決于患者具體情況：已經(jīng)發(fā)生冠心?。òㄐ墓＃?、腦梗死、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%，無(wú)論血脂水平如何，均應(yīng)服用他汀，并將LDL-C降至1.8mmol/L以下；沒(méi)有上述疾病的患者，需要了解患者是否存在其他心血管危險(xiǎn)因素：如果高血壓患者年齡超過(guò)45歲（男性）或55歲（女性），且LDL-C超過(guò)2.6mmol/L，應(yīng)該服用他汀；如果高血壓患者有吸煙的習(xí)慣或者合并高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，也要按照上述標(biāo)準(zhǔn)決定是否用藥；如果高血壓患者同時(shí)存在上述三種危險(xiǎn)因素：即年齡超過(guò)45歲（男性）或55歲（女性）、HDL-C降低、吸煙，都應(yīng)該服用他汀。由上可見(jiàn)，多數(shù)高血壓患者需要應(yīng)用他汀治療，具體到每個(gè)人是否需要用藥需個(gè)體化決策。3查出頸動(dòng)脈斑塊需要用他汀嗎？這個(gè)問(wèn)題無(wú)法一概而論，應(yīng)結(jié)合患者的頸動(dòng)脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險(xiǎn)因素以及LDL-C水平綜合考慮。若頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了頸動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同【均屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）】，應(yīng)該立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8mmol/L以下。若頸動(dòng)脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評(píng)估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險(xiǎn)因素。有以下幾種情況：已確診冠心病或缺血性卒中，無(wú)論頸動(dòng)脈有無(wú)明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；無(wú)冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應(yīng)服用他汀將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；年齡≥40歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治療；慢性腎?。á笃诨颌羝冢┣襆DL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治療；存在高血壓或其他危險(xiǎn)因素且LDL-C＞3.4mmol/L，建議應(yīng)用他汀治療將LDL-C降至＜3.4mmol/L。以上是一種簡(jiǎn)單的判定方法，在臨床上還應(yīng)全面分析患者其他情況綜合判斷。4他汀需要吃多長(zhǎng)時(shí)間？服用他汀后膽固醇會(huì)明顯降低，這種情況下應(yīng)該繼續(xù)服藥，不能停藥。因?yàn)橥Ｋ幒竽懝檀紩?huì)重新升高，心臟或腦血管的粥樣斑塊將會(huì)繼續(xù)加重。只要沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，絕大多數(shù)人需要長(zhǎng)期吃下去，不能擅自停藥。實(shí)際上，多數(shù)心血管疾病如高血壓、冠心病等都需要終身服藥，因?yàn)槟壳吧袥](méi)有根治這些疾病的辦法。有些虛假?gòu)V告聲稱能夠根治高血壓、冠心病等等，這是騙人的，不能相信。5長(zhǎng)期吃他汀，膽固醇會(huì)不會(huì)降得太低？他汀可以顯著降低LDL-C水平，預(yù)防新發(fā)斑塊，并避免已有的動(dòng)脈斑塊進(jìn)一步增大；還能使粥樣斑塊變得更穩(wěn)定，不易破裂（斑塊破裂是發(fā)生急性心梗和腦梗的主要原因）。因而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生冠心病和腦梗死的患者，長(zhǎng)期服用他汀非常重要。這些患者的LDL-C需要降低到1.8mmol/L以下。血脂化驗(yàn)單上的所謂正常值沒(méi)有意義，不要理會(huì)它，更不要自行停藥。擅自停藥可以顯著增加發(fā)生心肌梗死和腦梗死的危險(xiǎn)。即便冠心病患者LDL-C水平已經(jīng)低于目標(biāo)值，仍應(yīng)接受他汀治療。這些患者宜選用較低治療強(qiáng)度的他汀。治療過(guò)程中若LDL-C降低到1mmol/L以下，可以進(jìn)一步減小他汀劑量。但是只要沒(méi)有不良反應(yīng)，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用他汀治療。關(guān)于LDL-C最低可以降到多少，目前還沒(méi)有一致意見(jiàn)?，F(xiàn)有研究顯示，將膽固醇降得更低一些，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)就更低。目前尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)把膽固醇降到很低的水平會(huì)有不利影響，并且服用中等劑量的他汀不會(huì)使膽固醇降到太低的水平，因而不必?fù)?dān)心這個(gè)問(wèn)題。當(dāng)服用他汀把膽固醇降到理想范圍內(nèi)之后，繼續(xù)服用藥物會(huì)不會(huì)使膽固醇進(jìn)一步降低？不會(huì)的，常規(guī)劑量他汀沒(méi)有這么強(qiáng)的作用，因而這種顧慮是不必要的。6聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)不合理的聯(lián)合用藥可能增加他汀類藥物肝損害和肌肉損害的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，心血管病患者常同時(shí)應(yīng)用多種藥物，因而需注意這些藥物對(duì)于他汀代謝的影響，以降低他汀不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。避免聯(lián)合使用的藥物：吉非貝齊與洛伐他汀；吉非貝齊與普伐他汀；吉非貝齊與辛伐他汀。聯(lián)用時(shí)需要限制劑量的他?。号c胺碘酮合用：洛伐他汀≤40mg/日，辛伐他汀≤20mg/日；與氨氯地平合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20mg/日；與地爾硫卓合用：洛伐他汀≤20mg/日，辛伐他汀≤10mg/日；與決奈達(dá)隆合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤10mg/日；與雷諾嗪合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20mg/日；與替格瑞洛合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤40mg/日；與維拉帕米合用：洛伐他汀≤20mg/日，辛伐他汀≤10mg/日。7怕他汀有不良反應(yīng)，用其他藥物降脂行不行？不行，除非確認(rèn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能繼續(xù)使用他汀治療。雖然目前臨床應(yīng)用的降脂藥還有很多種，但其療效均不如他汀可靠?？陀^地講，目前沒(méi)有任何藥物能夠代替他汀。少數(shù)人應(yīng)用他汀治療后的確可以出現(xiàn)某些不良反應(yīng)，例如肝功能異常、肌肉疼痛等，但絕大多數(shù)情況下這些不良反應(yīng)都比較輕微，在醫(yī)生指導(dǎo)下都能夠解決。只有極少數(shù)人不能耐受他汀治療。8他汀治療會(huì)升高血糖嗎？是的。現(xiàn)有研究顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物治療可能會(huì)增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用大劑量他汀治療時(shí)對(duì)糖代謝的影響進(jìn)一步增加。這種不良反應(yīng)是他汀類藥物的類效應(yīng)，與應(yīng)用何種他汀無(wú)直接關(guān)系。需要指出的是，對(duì)于確診冠心病、腦卒中和外周動(dòng)脈疾病的患者以及具有多種心血管病危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的有益作用遠(yuǎn)超過(guò)因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應(yīng)因?yàn)檫^(guò)度擔(dān)憂這一不良反應(yīng)而影響他汀類藥物的合理應(yīng)用。在臨床上，無(wú)論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應(yīng)證就一定要積極應(yīng)用。對(duì)于這些患者，更應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)，特別是要囑咐患者加強(qiáng)飲食控制與合理運(yùn)動(dòng)并控制體重，以降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。若他汀治療過(guò)程中出現(xiàn)血糖增高，可對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的非藥物或藥物治療。9肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶輕中度異常的患者，臨床醫(yī)生往往拒絕為其應(yīng)用他汀治療。這種做法是不盡合理的。對(duì)于肝功能異常的患者，應(yīng)鑒別其具體病因。若是由活動(dòng)性肝炎等嚴(yán)重肝病所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，不應(yīng)啟動(dòng)他汀治療。但在臨床上，引起轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高的最常見(jiàn)原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明確因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積），此類患者應(yīng)用他汀治療不僅安全有效，還能改善肝臟功能。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，不伴有肝臟損害其他證據(jù)的單純性輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高（其中絕大多數(shù)屬于非酒精性脂肪肝）并非應(yīng)用他汀的禁忌證。相反，由于非酒精性脂肪肝與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病具有許多共同的病理生理機(jī)制，如胰島素抵抗、氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂代謝紊亂和脂質(zhì)過(guò)氧化等，應(yīng)用他汀治療不僅不會(huì)加重肝臟損害，反而具有潛在治療作用。在臨床實(shí)踐中，從安全的角度上來(lái)說(shuō)，不應(yīng)將轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀的依據(jù)。若患者沒(méi)有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高和（或）凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，應(yīng)積極充分地使用他汀治療。此類患者在他汀治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，在服藥4~8周后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶水平，只要后者無(wú)進(jìn)行性升高（≥3倍正常上限），則應(yīng)繼續(xù)用藥。10應(yīng)用他汀治療時(shí)如何規(guī)避肌肉不良反應(yīng)？概括來(lái)講，高齡、女性、體形瘦小、亞裔這4類患者在接受他汀治療時(shí)發(fā)生肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增高，這在日常臨床工作應(yīng)引起注意。由于遺傳學(xué)背景不同，我國(guó)人群對(duì)于他汀的耐受性較差，這一點(diǎn)在2013年美國(guó)成人降膽固醇治療指南中也有述及。HPS2-THRIVE研究（共納入25673例受試者，其中我國(guó)患者10932例）表明，在同等劑量他汀治療時(shí)，我國(guó)患者發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)是歐洲患者的10倍。因此，在確定他汀治療劑量時(shí)，必須充分考慮到我國(guó)與歐美人種的差異，而不應(yīng)盲從他國(guó)指南。在并存其他疾病時(shí)，患者對(duì)于他汀的耐受性也可能降低，進(jìn)而增加肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。例如急性感染、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重肝腎功能減退、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)、糖尿病、接受大型手術(shù)等患者，應(yīng)用他汀治療時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)減小劑量甚至?xí)和Ｓ盟?。其中甲狀腺功能減退最值得關(guān)注。我國(guó)人群，特別是中年患者中，臨床型或亞臨床型甲狀腺功能減退較為常見(jiàn)，由于不重視該病的篩查，很多患者不能得到及時(shí)診斷。對(duì)于準(zhǔn)備啟動(dòng)他汀治療的患者，應(yīng)該將甲狀腺功能檢查作為必要的評(píng)估項(xiàng)目之一。確診甲狀腺功能減退者應(yīng)首先進(jìn)行治療，糾正甲狀腺功能后再啟動(dòng)他汀治療。藥物之間相互作用是另一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。多種常用藥物會(huì)對(duì)他汀的藥代動(dòng)力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響，如鈣拮抗劑、卡維地洛、格列奈類、胺碘酮、普羅帕酮、酮康唑、氟康唑、紅霉素和吉非羅奇等。在應(yīng)用他汀時(shí)，應(yīng)盡量避免合并使用上述藥物，必須合用時(shí)應(yīng)評(píng)估是否需要調(diào)整他汀的種類或劑量。11安裝心臟支架后為啥還要吃他汀？安裝支架的目的是將原本狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈重新開(kāi)通，使血流重新通暢，從而緩解心肌缺血。但這只是通過(guò)物理或機(jī)械手段解決了冠狀動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題，對(duì)于形成動(dòng)脈粥樣斑塊的根本機(jī)制并未產(chǎn)生影響。很多患者常存在多處動(dòng)脈的多個(gè)斑塊，安裝支架只能解決一處或少數(shù)幾處已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞的血管問(wèn)題，對(duì)其他部位的斑塊沒(méi)有任何作用。若不加強(qiáng)預(yù)防，其他斑塊還會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)，并形成新的缺血病變，同樣可以引起嚴(yán)重后果。因此，安裝支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要繼續(xù)應(yīng)用他汀、阿司匹林等藥物長(zhǎng)期治療。安裝支架后繼續(xù)服用他汀有助于把膽固醇維持在較低的水平，避免冠狀動(dòng)脈再形成新的斑塊，對(duì)于維持安裝支架部位血管的通暢也有很大幫助。12老年人使用他汀的注意事項(xiàng)有哪些？要考慮到患者肝腎功能狀態(tài)、并存其他疾病情況、合并用藥情況、以及患者的預(yù)期壽命。由于許多老年患者常常應(yīng)用多種藥物，因此需要充分重視藥物之間的相互作用。例如老年心血管病患者常用的維拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)更換藥物、減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。與此同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體病情全面評(píng)估治療方案，優(yōu)先保證療效確切、且能夠改善預(yù)后的藥物，而停用或緩用那些療效不確切或僅能改善癥狀的藥物。大量飲酒與飲用大量西柚汁也可能增加他汀不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，需盡量避免。嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或接受大型手術(shù)治療期間對(duì)他汀的耐受性更差，必要時(shí)應(yīng)考慮減量。高齡老人中甲狀腺功能減退患病率很高，此類患者對(duì)于他汀的耐受性更差，因此應(yīng)用他汀前應(yīng)注意檢查甲狀腺功能，必要時(shí)予以藥物治療。高齡老年患者較少發(fā)生嚴(yán)重的高膽固醇血癥，其主要原因是飲食攝入膽固醇量減少、肝臟合成膽固醇能力減弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤為如此。因而多數(shù)患者經(jīng)過(guò)較低劑量的他汀治療即可使血脂達(dá)標(biāo)。他汀的種類與劑量的選擇需要個(gè)體化，從小劑量開(kāi)始用藥，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶的前提下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌肉無(wú)力、肌肉疼痛、肌肉酸軟、肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)不久后肌肉痙攣等癥狀時(shí)需及時(shí)就診，并及時(shí)復(fù)查血清肌酸激酶水平，與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別。由于現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中較少包括80歲以上的高齡老年患者，其降脂療效與安全性尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，對(duì)于這一人群應(yīng)采取較為謹(jǐn)慎的干預(yù)策略：既要對(duì)所存在的血脂異常進(jìn)行干預(yù)，又不提倡使用大劑量他汀類藥物。同時(shí)，在治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，對(duì)于特別是體重較輕的女性患者尤應(yīng)如此。

《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》顯示，我國(guó)18歲及以上居民高脂血癥總體患病率高達(dá)35.6%，這比例可不小呀！相當(dāng)于每3~4個(gè)成年人中就有1個(gè)高血脂患者。很多人認(rèn)為，高血脂就是膽固醇食物吃多了導(dǎo)致的，少吃或不吃不就好了。事情真有這么簡(jiǎn)單嗎？這篇文章我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)高血脂與膽固醇的事兒。先說(shuō)結(jié)論：如果你身體健康血脂正常，均衡飲食即可，不用過(guò)分在意膽固醇的問(wèn)題。但如果你已經(jīng)高血脂了，則有必要對(duì)飲食做出調(diào)整，控制一下膽固醇攝入。1壞脂肪飽和脂肪和反式脂肪酸都屬于“壞脂肪”，它倆日常吃得多，就會(huì)增加體內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇的含量，這是一種壞膽固醇，容易在冠狀動(dòng)脈以及其他的動(dòng)脈壁上形成斑塊，讓血管變窄，阻礙血液流通，與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生直接相關(guān)。2添加糖所謂添加糖，指的是食物本身含有的糖之外，人工額外添加到食物中的糖，比如我們吃了個(gè)甜的蘋(píng)果，但那是蘋(píng)果自己含的糖，不是添加糖。但我們?yōu)榱税堰@個(gè)蘋(píng)果做成蘋(píng)果派，中間加了許多糖，這就是添加糖了。一項(xiàng)發(fā)布在JAMA上的研究顯示，添加糖攝入過(guò)多會(huì)讓血液中甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高（壞膽固醇），并導(dǎo)致高密度脂蛋白膽固醇下降（好膽固醇）。3精米白面這類主食屬于精制碳水化合物，食用后會(huì)引起餐后血糖升高較快，促進(jìn)胰島素分泌，促進(jìn)甘油三酯的合成，進(jìn)而增加患高血脂的風(fēng)險(xiǎn)。4酒精飲料《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》和《成人高脂血癥食養(yǎng)指南（2023年版）》中明確提到，雖然中等量飲酒可以升高高密度脂蛋白膽固醇，但即使少量飲酒也會(huì)使高甘油三酯血癥的患者的甘油三酯水平進(jìn)一步升高，不利于心血管健康。由此可見(jiàn)，預(yù)防高血脂可不單單是少吃膽固醇這么簡(jiǎn)單哦！目前關(guān)于膽固醇攝入與血脂代謝和心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。健康人群沒(méi)必要為了遠(yuǎn)離高血脂就與膽固醇“絕緣”，并不是飲食中膽固醇吃多了導(dǎo)致的高血脂，關(guān)鍵是要減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及添加糖的攝入?？蓜e小瞧了高血脂，它是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期患高脂血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。并且，在頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)大型前瞻性研究顯示：如果在18~30歲之間患有高血脂，低密度脂蛋白膽固醇水平偏高，中老年之后發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。

他汀類藥物是治療兒童家族性高膽固醇血癥（FH）患者的首選藥物，他汀除了能通過(guò)劑量依賴方式降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平外，還被證實(shí)能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮作用，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度及抑制血栓生成反應(yīng)，從而降低罹患冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)以及外周血管疾病的發(fā)病率。經(jīng)過(guò)大樣本的臨床研究，他汀類被證實(shí)可降低心血管疾病的發(fā)生率及病死率，延長(zhǎng)有心血管疾病并發(fā)癥的FH患者的生存時(shí)間，并被證明是安全和有良好耐受性的藥劑。那使用他汀類藥物有哪些注意事項(xiàng)呢？目前的研究證實(shí)他汀類藥物在FH患兒中的使用是有效而且安全的，推薦適用于8歲（部分國(guó)家＞6歲）以上雜合子FH患兒以及已經(jīng)確診的任何年齡段純合子FH患兒。根據(jù)國(guó)外對(duì)于FH患兒他汀類藥物治療的研究結(jié)果以及國(guó)內(nèi)成人降脂的治療經(jīng)驗(yàn)，一般認(rèn)為阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀都可以優(yōu)先選擇。請(qǐng)看他汀類藥物配伍禁忌：抗排異的藥物，如環(huán)孢菌素；抗真菌類藥物；大環(huán)內(nèi)酯類的藥物，如紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素；抗心率失常的藥物，如胺碘酮；貝特類藥物；不能兩種他汀同時(shí)服用。在秋冬季節(jié)，兒童支原體感染常見(jiàn)，兒童家族性高膽固醇血癥患者尤其需要注意大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)抗生素的使用問(wèn)題。兒童家族性高膽固醇血癥患兒服藥期間飲食要清淡，控制膽固醇的攝入，避免高油脂，高熱量食物，例如油炸類，碳酸飲料等。他汀類藥物勿與葡萄汁，西柚汁同時(shí)食用。目前的臨床研究表明他汀類對(duì)兒童FH患者治療效果好，且有很好的安全性和耐受性，目前研究并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有顯著的不良影響。少數(shù)研究報(bào)道他汀類藥物的不良反應(yīng)，如消化道癥狀、疲乏和頭痛，但是沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)?？紤]到他汀類對(duì)對(duì)兒童和青少年的可能的肝功能和肌肉安全性問(wèn)題，使用期間應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期服用他汀類藥物需定期醫(yī)院復(fù)查血脂，肝功能，血糖，肌酶。得了家族性高膽固醇血癥不可怕，一起來(lái)積極治療與定期監(jiān)測(cè)，給孩子一個(gè)可期待的未來(lái)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】他汀類藥物在兒童家族性高膽固醇血癥治療中的研究進(jìn)展.2017,35(7),553-557.門(mén)診時(shí)間：每周三下午遺傳代謝門(mén)診。地址：南京市兒童醫(yī)院廣州路院區(qū)1號(hào)樓5樓內(nèi)分泌遺傳代謝科。

1.目前幾乎所有的他汀類藥物說(shuō)明均有可能使血糖升高。他汀類藥物均有誘發(fā)2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上使用他汀類藥物治療時(shí)需要考慮患者糖尿病危險(xiǎn)因素。如果需要大量使用他汀類藥物則需要進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白水平，及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整。2.服用不同的汀類藥物時(shí)對(duì)增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)不一樣，在臨床上表示長(zhǎng)期服用他汀類藥物，有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，比如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等這幾種藥物都有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，建議有糖尿病的患者盡量避免使用。但是還有其他的他汀類藥物，比如清水性和親脂性他汀藥物在新發(fā)糖尿病上面并沒(méi)有明顯的差異。3.一般他汀劑量越大，血糖升高的概率就會(huì)越高，他汀類藥物雖然對(duì)糖尿病患者有影響，但是在必要的時(shí)候還是可以使用的，因?yàn)樗∷幬锟梢越档托难苁录陌l(fā)生率，有時(shí)候利大于弊。注意在服用完他汀類藥物后一定要進(jìn)行血糖測(cè)試，控制好血糖的升高。糖尿病患者在使用降糖藥同時(shí)，建議用匹伐他汀藥相對(duì)好一些。4.首選中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥也有良好的降脂降糖作用。但是作用比較慢，需要長(zhǎng)期服用。如活血化瘀類藥物，清熱解毒類中藥，都可以根據(jù)中醫(yī)辨證用藥。