糖尿病合并高脂血癥表現(xiàn)為總膽固醇(TotalCholesterol，TC)、三酰甘油(Triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LowDensityLipoprotein-Cholesterol，LDL-C)水平升高，高密度脂蛋白膽固醇(HighDensityLipoprotein-Cholesterol，HDL-C)水平下降，是引起糖尿病血管病變的重要危險因素。臨床比較常見。如何進行控制血脂，同時對血糖獲益，是有指南推薦的。但中醫(yī)文化博大精深，有很多推薦的方子，但因為不熟悉，在此不做討論和闡述，但結合西藥部分的研發(fā)過程，應該十分受用。下面將從飲食，生活習慣以及藥物強推薦的進行闡述。飲食控制：飲食上應參照“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”的原則，另外應增加有規(guī)律的體力活動、控制體質量、戒煙戒酒、限鹽等；營養(yǎng)藥膳：?很多藥食同源的食材既具有輔助治療作用，又容易被患者接受。主食多選富含膳食纖維的粗雜糧代替精米面，如燕麥、紫薯、藜麥、玉米、大豆等(1b級，強推薦);蛋白質的攝入主要選擇魚類(以海魚為主)和大豆及其制品、低脂或脫脂奶類來供給;油脂類選用植物油;選擇青瓜或西紅柿代替水果、或是含糖低的水果為主(1b級，強推薦);此外魔芋、大蒜(2b級，強推薦)等食物也有輔助治療作用；保健茶飲：普洱茶(2b級，強推薦)、六堡茶(2b級，強推薦)、絞股蘭茶(2b級，強推薦)、桑葉茶(2b級，強推薦)、炒決明茶(2b級，強推薦據(jù))等茶葉和中藥茶飲都具有輔助治療；運動鍛煉：60min/d持續(xù)16周的有氧運動可以有效改善糖尿病前期人群的高血糖、高血脂、低胰島素敏感性、胰島素抵抗等代謝異常狀態(tài)(2b級)。中強度有氧運動(健步走、慢跑、太極拳等)鍛煉效果優(yōu)于低強度有氧運動(如散步、慢走)(1b級)。備注：提示中強度有氧運動更佳，但我個人建議結合個人身體情況；傳統(tǒng)功法：傳統(tǒng)功法中每周至少運動5d，每天至少運動1次，每次運動至少2遍，每次運動至少30min的八段錦具有較為明確的糖脂肥同調(diào)的作用(1b級，強推薦)。持續(xù)16周，1次/d，每次全套動作3遍的五禽戲(2b級，強推薦)具有降低血脂水平的作用;持續(xù)16周1次/d，1h/次的太極拳也有降低血脂水平，且具有維持血脂水平的作用(3b級，強推薦);5次/周，1h/次，持續(xù)3個月易筋經(jīng)鍛煉具有降低TG、LDL-C，提高HDL-C的作用(2b級，強推薦)。備注：我個人沒有練過。。。大家不妨試試，適當運動對身體總是好的；針灸：略；有強推薦；耳穴：略；有強推薦；灸法：略；有強推薦；預防調(diào)護：?應對患者積極展開健康宣教、病情討論、飲食指導、心理疏導、觀察隨訪等工作(1b級)。此外還應結合辨證調(diào)護，給予中醫(yī)特色飲食護理；備注;心態(tài)和壓力一定對健康是有影響的，因此學會自我調(diào)節(jié)，和家人朋友一起多減壓，身心都將獲益。單味中藥：降低膽固醇為主的中藥：?何首烏(1a級，強推薦)；降低三酰甘油為主的中藥：?月見草(1a級，強推薦)；降低膽固醇和三酰甘油為主的中藥：葫蘆巴(1a級，強推薦)、銀杏葉(1a級，強推薦)、荷葉(1a級，強推薦)、紅曲(1a級，強推薦)、女貞子(1a級，強推薦)、山藥(1a級，強推薦)、絞股藍(2b級，強推薦)、黃連(2b級，強推薦)、山楂(2b級，強推薦)；降低低密度脂蛋白膽固醇的中藥：?葫蘆巴(1a級，強推薦)、銀杏葉(1a級，強推薦)、荷葉(1a級，強推薦)、黃連(2b級，強推薦)、山楂(2b級，強推薦)；升高高密度脂蛋白膽固醇的中藥：?銀杏葉(1a級，強推薦)、山楂(2b級，強推薦)；專病專方：略；中成藥：銀丹心腦通軟膠囊??改善指標:TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG；證據(jù)等級:1a級，強推薦；血滯通膠囊：改善指標:TG、TC、LDL-C、HDL-C。證據(jù)等級:1b級，強推薦；糖毒清顆粒：改善指標:降低TC、TG、LDL-C、游離脂肪酸，提高HDL-C。證據(jù)等級:2b級，強推薦；參芪降糖膠囊：改善指標:降低TC、TG、LDL-C、FBG、PBG、HbA1c，升高HDL-C。證據(jù)等級:2b級，強推薦。培元通腦膠囊：改善指標:TC、TG、LDL-C、HDL-C、經(jīng)動脈內(nèi)膜-中膜厚度、斑塊面積。證據(jù)等級:2b級，強推薦；血脂康膠囊：改善指標:TC、TG、血糖。證據(jù)等級:2b級，強推薦；蒲參膠囊：改善指標:TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR、NO、ET-1。證據(jù)等級:2b級，強推薦；絞股藍總苷顆粒：改善指標:TC、TG、LDL-C、HDL-C。證據(jù)等級:2b級，強推薦；荷丹片：TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG、HbA1c；證據(jù)等級:2b級，強推薦；摘自：世界中醫(yī)藥2021年8月第16卷第16期

高脂血癥是導致心腦血管疾病的重要危險因素之一，需積極調(diào)脂治療。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是調(diào)脂治療的首要靶點，那么通常LDL-C應控制到什么水平呢？1、對健康成人來說，若沒有心腦血管病、高血壓和糖尿病等潛在風險存在，LDL-C應控制在3.4mmol/L以下。2、如果有糖尿病，應把LDL-C降到2.6mmol/L以下，如糖尿病病程超過10年，則LDL-C應降至1.8mmol/L以下。3、有下列情況之一的患者，最好將LDL-C降低至1.4mmol/L以下。(1)同時合并糖尿病和心腦血管病的；(2)有腎臟、視網(wǎng)膜等靶器官損害的；(3)單純糖尿病病程超過20年的；(4)同時有至少3個危險因素的(年齡、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖)等。4、如果患者在2年內(nèi)發(fā)生過至少2次不良心血管事件(如心肌梗死)，LDL-C需控制在1.0mmol/L以下。

血脂高不高？是否吃降脂藥？不能只看箭頭決定！高脂血癥的規(guī)范化稱謂是“血脂異?！?，這是一個較為復雜的概念。可以簡單地分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥、混合性血脂異常。具體診斷標準如下：1.?高膽固醇血癥：總膽固醇≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥4.1mmol/L；2.?高甘油三酯血癥：甘油三酯≥2.3mmol/L；3.?低高密度脂蛋白血癥：高密度脂蛋白膽固醇＜1.0mmol/L。4.?混合性血脂異常：同時存在以上兩種或三種血脂異常。需要指出的是，并不是只有診斷了高脂血癥才需要治療。無論是誰，總膽固醇最好不要超過5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇最好不要超過3.4mmol/L，甘油三酯最好不要超過1.7mmol/L。如果是健康人，血脂超過上述數(shù)值，就要注意控制飲食、增加運動、減輕體重、限制飲酒了，必要時在醫(yī)生指導下進行藥物治療。如果已經(jīng)發(fā)生冠心病、腦血管病等疾病，只要無論血脂高不高、即便膽固醇已經(jīng)偏低，都應該服用他汀治療了，努力把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L、甚至1.4mmol/L以下。如果患有糖尿病，也要積極應用他汀治療。所以說，血脂高不高、是否需要用降脂藥不能只看箭頭，要聽從醫(yī)生的指導！

貝特類降脂藥可以聯(lián)合他汀類降脂藥嗎？PROMINENT研究始于2017年3月。共納入10544例甘油三酯2.26~5.65mmol/L、HDL-C≤1.03mmol/L的糖尿病患者。包括一級預防和二級預防兩個隊列的受試者：一級預防（無心血管病）男性≥50歲、女性≥55歲，二級預防隊列為年齡≥18歲的確診動脈粥樣硬化性心血管疾病者。所有患者均已接受中等或高等強度他汀治療且LDL-C已達到目標值以下。將受試者隨機分為兩組，分別應用佩瑪貝特（pemafibrate，0.2mg，日二次）或安慰劑治療。主要復合終點包括非致死性心梗、非致死性卒中、因不穩(wěn)定性心絞痛行血運重建治療、心血管死亡。計劃累計主要終點事件達到1092次（預期平均隨訪3.75年）時結束研究。新近，數(shù)據(jù)安全監(jiān)測專家組對研究數(shù)據(jù)進行中期分析認為，PROMINENT試驗難以達到主要研究終點，Kowa公司宣布提前終止該研究。因佩瑪貝特治療組獲益不顯著，該研究提前結束。大家應該還記得2010年ACC年會期間公布的ACCORD降脂試驗吧？該研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在他汀治療基礎上聯(lián)用非諾貝特治療不能減少主要終點事件的發(fā)生。然而，ACCORD降脂試驗給人們留下了一個遐想的空間：亞組分析發(fā)現(xiàn)甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C＜0.88mmol/L的亞組應用非諾貝特治療后似乎是有獲益的，但是其交互影響P值（Pvalueforinteraction）為0.6，意味著這個所謂的獲益是沒有統(tǒng)計學意義的?；谶@一研究結果，數(shù)年前美FDA發(fā)布聲明稱“科學證據(jù)不再支持在他汀治療患者中使用藥物降低甘油三酯水平和/或升高HDL-C水平能夠降低心血管事件風險的結論”，因而撤銷了聯(lián)合使用他汀與貝特的適應證。這一決定在此后相關指南性文件中（例如多次更新的ADA診療標準）得到了充分體現(xiàn)，均不再推薦聯(lián)合應用他汀與貝特。從此，曾經(jīng)廣泛應用的貝特類藥物逐漸被邊緣化。從研究設計來看，PROMINENT研究與ACCORD降脂試驗非常相似，因此可以認為此研究希望用更新的藥物、更大的樣本量來為貝特類藥物翻盤，拯救貝特與水火之中。然而事與愿違，盡管佩瑪貝特對PPAR-α有著更佳的選擇性，盡管PROMINENT研究所納入的受試者是ACCORD降脂試驗中最有可能從貝特治療獲益的對象（甘油三酯增高、HDL-C降低的糖尿病患者），但仍然未能證實貝特類藥物可以改善患者臨床預后。這樣一來，無論老貝特（非諾貝特）還是新貝特（佩瑪貝特），可能將會被進一步邊緣化，其應用范圍將僅限于重度高甘油三酯血癥。雖然很多學者認為糖尿病患者經(jīng)他汀治療后仍存在很高的殘余風險，但應用貝特類藥物并不能消除或降低這一風險。這一結論有些遺憾，但這就是科學，我們只好接受。更重要的是，對于血脂異常，我們應該堅定不移的緊盯膽固醇，堅持“降膽固醇是硬道理”的理念。雖然流行病學研究發(fā)現(xiàn)甘油三酯增高與心血管事件之間密切相關，但迄今為止沒有證據(jù)表明應用藥物降低甘油三酯水平可改善心血管預后，因此不應將甘油三酯作為藥物干預靶點。或許，高甘油三酯血癥、2型糖尿病與動脈粥樣硬化性心血管病之間只是共同土壤關系，而不存在因果關聯(lián)，所以試圖通過藥物降低甘油三酯或血糖水平來改善心血管預后是徒勞的（有喜歡抬杠的同仁可能會搬出GLP-1或SGLT-2抑制劑來說事兒，我先強調(diào)一下吧，這兩類新藥的心血管獲益不是通過降低血糖水平實現(xiàn)的）。