糖尿病合并高脂血癥表現(xiàn)為總膽固醇(TotalCholesterol，TC)、三酰甘油(Triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LowDensityLipoprotein-Cholesterol，LDL-C)水平升高，高密度脂蛋白膽固醇(HighDensityLipoprotein-Cholesterol，HDL-C)水平下降，是引起糖尿病血管病變的重要危險(xiǎn)因素。臨床比較常見(jiàn)。如何進(jìn)行控制血脂，同時(shí)對(duì)血糖獲益，是有指南推薦的。但中醫(yī)文化博大精深，有很多推薦的方子，但因?yàn)椴皇煜?，在此不做討論和闡述，但結(jié)合西藥部分的研發(fā)過(guò)程，應(yīng)該十分受用。下面將從飲食，生活習(xí)慣以及藥物強(qiáng)推薦的進(jìn)行闡述。飲食控制：飲食上應(yīng)參照“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”的原則，另外應(yīng)增加有規(guī)律的體力活動(dòng)、控制體質(zhì)量、戒煙戒酒、限鹽等；營(yíng)養(yǎng)藥膳：?很多藥食同源的食材既具有輔助治療作用，又容易被患者接受。主食多選富含膳食纖維的粗雜糧代替精米面，如燕麥、紫薯、藜麥、玉米、大豆等(1b級(jí)，強(qiáng)推薦);蛋白質(zhì)的攝入主要選擇魚(yú)類(lèi)(以海魚(yú)為主)和大豆及其制品、低脂或脫脂奶類(lèi)來(lái)供給;油脂類(lèi)選用植物油;選擇青瓜或西紅柿代替水果、或是含糖低的水果為主(1b級(jí)，強(qiáng)推薦);此外魔芋、大蒜(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)等食物也有輔助治療作用；保健茶飲：普洱茶(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)、六堡茶(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)、絞股蘭茶(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)、桑葉茶(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)、炒決明茶(2b級(jí)，強(qiáng)推薦據(jù))等茶葉和中藥茶飲都具有輔助治療；運(yùn)動(dòng)鍛煉：60min/d持續(xù)16周的有氧運(yùn)動(dòng)可以有效改善糖尿病前期人群的高血糖、高血脂、低胰島素敏感性、胰島素抵抗等代謝異常狀態(tài)(2b級(jí))。中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(健步走、慢跑、太極拳等)鍛煉效果優(yōu)于低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(如散步、慢走)(1b級(jí))。備注：提示中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)更佳，但我個(gè)人建議結(jié)合個(gè)人身體情況；傳統(tǒng)功法：傳統(tǒng)功法中每周至少運(yùn)動(dòng)5d，每天至少運(yùn)動(dòng)1次，每次運(yùn)動(dòng)至少2遍，每次運(yùn)動(dòng)至少30min的八段錦具有較為明確的糖脂肥同調(diào)的作用(1b級(jí)，強(qiáng)推薦)。持續(xù)16周，1次/d，每次全套動(dòng)作3遍的五禽戲(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)具有降低血脂水平的作用;持續(xù)16周1次/d，1h/次的太極拳也有降低血脂水平，且具有維持血脂水平的作用(3b級(jí)，強(qiáng)推薦);5次/周，1h/次，持續(xù)3個(gè)月易筋經(jīng)鍛煉具有降低TG、LDL-C，提高HDL-C的作用(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)。備注：我個(gè)人沒(méi)有練過(guò)。。。大家不妨試試，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)身體總是好的；針灸：略；有強(qiáng)推薦；耳穴：略；有強(qiáng)推薦；灸法：略；有強(qiáng)推薦；預(yù)防調(diào)護(hù)：?應(yīng)對(duì)患者積極展開(kāi)健康宣教、病情討論、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、觀察隨訪等工作(1b級(jí))。此外還應(yīng)結(jié)合辨證調(diào)護(hù)，給予中醫(yī)特色飲食護(hù)理；備注;心態(tài)和壓力一定對(duì)健康是有影響的，因此學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，和家人朋友一起多減壓，身心都將獲益。單味中藥：降低膽固醇為主的中藥：?何首烏(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)；降低三酰甘油為主的中藥：?月見(jiàn)草(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)；降低膽固醇和三酰甘油為主的中藥：葫蘆巴(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、銀杏葉(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、荷葉(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、紅曲(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、女貞子(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、山藥(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、絞股藍(lán)(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)、黃連(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)、山楂(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)；降低低密度脂蛋白膽固醇的中藥：?葫蘆巴(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、銀杏葉(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、荷葉(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、黃連(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)、山楂(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)；升高高密度脂蛋白膽固醇的中藥：?銀杏葉(1a級(jí)，強(qiáng)推薦)、山楂(2b級(jí)，強(qiáng)推薦)；專(zhuān)病專(zhuān)方：略；中成藥：銀丹心腦通軟膠囊??改善指標(biāo):TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG；證據(jù)等級(jí):1a級(jí)，強(qiáng)推薦；血滯通膠囊：改善指標(biāo):TG、TC、LDL-C、HDL-C。證據(jù)等級(jí):1b級(jí)，強(qiáng)推薦；糖毒清顆粒：改善指標(biāo):降低TC、TG、LDL-C、游離脂肪酸，提高HDL-C。證據(jù)等級(jí):2b級(jí)，強(qiáng)推薦；參芪降糖膠囊：改善指標(biāo):降低TC、TG、LDL-C、FBG、PBG、HbA1c，升高HDL-C。證據(jù)等級(jí):2b級(jí)，強(qiáng)推薦。培元通腦膠囊：改善指標(biāo):TC、TG、LDL-C、HDL-C、經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度、斑塊面積。證據(jù)等級(jí):2b級(jí)，強(qiáng)推薦；血脂康膠囊：改善指標(biāo):TC、TG、血糖。證據(jù)等級(jí):2b級(jí)，強(qiáng)推薦；蒲參膠囊：改善指標(biāo):TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR、NO、ET-1。證據(jù)等級(jí):2b級(jí)，強(qiáng)推薦；絞股藍(lán)總苷顆粒：改善指標(biāo):TC、TG、LDL-C、HDL-C。證據(jù)等級(jí):2b級(jí)，強(qiáng)推薦；荷丹片：TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、2hPBG、HbA1c；證據(jù)等級(jí):2b級(jí)，強(qiáng)推薦；摘自：世界中醫(yī)藥2021年8月第16卷第16期

高脂血癥是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，需積極調(diào)脂治療。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是調(diào)脂治療的首要靶點(diǎn)，那么通常LDL-C應(yīng)控制到什么水平呢？1、對(duì)健康成人來(lái)說(shuō)，若沒(méi)有心腦血管病、高血壓和糖尿病等潛在風(fēng)險(xiǎn)存在，LDL-C應(yīng)控制在3.4mmol/L以下。2、如果有糖尿病，應(yīng)把LDL-C降到2.6mmol/L以下，如糖尿病病程超過(guò)10年，則LDL-C應(yīng)降至1.8mmol/L以下。3、有下列情況之一的患者，最好將LDL-C降低至1.4mmol/L以下。(1)同時(shí)合并糖尿病和心腦血管病的；(2)有腎臟、視網(wǎng)膜等靶器官損害的；(3)單純糖尿病病程超過(guò)20年的；(4)同時(shí)有至少3個(gè)危險(xiǎn)因素的(年齡、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖)等。4、如果患者在2年內(nèi)發(fā)生過(guò)至少2次不良心血管事件(如心肌梗死)，LDL-C需控制在1.0mmol/L以下。

血脂高不高？是否吃降脂藥？不能只看箭頭決定！高脂血癥的規(guī)范化稱(chēng)謂是“血脂異?！保@是一個(gè)較為復(fù)雜的概念。可以簡(jiǎn)單地分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥、混合性血脂異常。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.?高膽固醇血癥：總膽固醇≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥4.1mmol/L；2.?高甘油三酯血癥：甘油三酯≥2.3mmol/L；3.?低高密度脂蛋白血癥：高密度脂蛋白膽固醇＜1.0mmol/L。4.?混合性血脂異常：同時(shí)存在以上兩種或三種血脂異常。需要指出的是，并不是只有診斷了高脂血癥才需要治療。無(wú)論是誰(shuí)，總膽固醇最好不要超過(guò)5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇最好不要超過(guò)3.4mmol/L，甘油三酯最好不要超過(guò)1.7mmol/L。如果是健康人，血脂超過(guò)上述數(shù)值，就要注意控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、限制飲酒了，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。如果已經(jīng)發(fā)生冠心病、腦血管病等疾病，只要無(wú)論血脂高不高、即便膽固醇已經(jīng)偏低，都應(yīng)該服用他汀治療了，努力把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L、甚至1.4mmol/L以下。如果患有糖尿病，也要積極應(yīng)用他汀治療。所以說(shuō)，血脂高不高、是否需要用降脂藥不能只看箭頭，要聽(tīng)從醫(yī)生的指導(dǎo)！

貝特類(lèi)降脂藥可以聯(lián)合他汀類(lèi)降脂藥嗎？PROMINENT研究始于2017年3月。共納入10544例甘油三酯2.26~5.65mmol/L、HDL-C≤1.03mmol/L的糖尿病患者。包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)隊(duì)列的受試者：一級(jí)預(yù)防（無(wú)心血管病）男性≥50歲、女性≥55歲，二級(jí)預(yù)防隊(duì)列為年齡≥18歲的確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病者。所有患者均已接受中等或高等強(qiáng)度他汀治療且LDL-C已達(dá)到目標(biāo)值以下。將受試者隨機(jī)分為兩組，分別應(yīng)用佩瑪貝特（pemafibrate，0.2mg，日二次）或安慰劑治療。主要復(fù)合終點(diǎn)包括非致死性心梗、非致死性卒中、因不穩(wěn)定性心絞痛行血運(yùn)重建治療、心血管死亡。計(jì)劃累計(jì)主要終點(diǎn)事件達(dá)到1092次（預(yù)期平均隨訪3.75年）時(shí)結(jié)束研究。新近，數(shù)據(jù)安全監(jiān)測(cè)專(zhuān)家組對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行中期分析認(rèn)為，PROMINENT試驗(yàn)難以達(dá)到主要研究終點(diǎn)，Kowa公司宣布提前終止該研究。因佩瑪貝特治療組獲益不顯著，該研究提前結(jié)束。大家應(yīng)該還記得2010年ACC年會(huì)期間公布的ACCORD降脂試驗(yàn)吧？該研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)用非諾貝特治療不能減少主要終點(diǎn)事件的發(fā)生。然而，ACCORD降脂試驗(yàn)給人們留下了一個(gè)遐想的空間：亞組分析發(fā)現(xiàn)甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C＜0.88mmol/L的亞組應(yīng)用非諾貝特治療后似乎是有獲益的，但是其交互影響P值（Pvalueforinteraction）為0.6，意味著這個(gè)所謂的獲益是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。基于這一研究結(jié)果，數(shù)年前美FDA發(fā)布聲明稱(chēng)“科學(xué)證據(jù)不再支持在他汀治療患者中使用藥物降低甘油三酯水平和/或升高HDL-C水平能夠降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論”，因而撤銷(xiāo)了聯(lián)合使用他汀與貝特的適應(yīng)證。這一決定在此后相關(guān)指南性文件中（例如多次更新的ADA診療標(biāo)準(zhǔn)）得到了充分體現(xiàn)，均不再推薦聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特。從此，曾經(jīng)廣泛應(yīng)用的貝特類(lèi)藥物逐漸被邊緣化。從研究設(shè)計(jì)來(lái)看，PROMINENT研究與ACCORD降脂試驗(yàn)非常相似，因此可以認(rèn)為此研究希望用更新的藥物、更大的樣本量來(lái)為貝特類(lèi)藥物翻盤(pán)，拯救貝特與水火之中。然而事與愿違，盡管佩瑪貝特對(duì)PPAR-α有著更佳的選擇性，盡管PROMINENT研究所納入的受試者是ACCORD降脂試驗(yàn)中最有可能從貝特治療獲益的對(duì)象（甘油三酯增高、HDL-C降低的糖尿病患者），但仍然未能證實(shí)貝特類(lèi)藥物可以改善患者臨床預(yù)后。這樣一來(lái)，無(wú)論老貝特（非諾貝特）還是新貝特（佩瑪貝特），可能將會(huì)被進(jìn)一步邊緣化，其應(yīng)用范圍將僅限于重度高甘油三酯血癥。雖然很多學(xué)者認(rèn)為糖尿病患者經(jīng)他汀治療后仍存在很高的殘余風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)用貝特類(lèi)藥物并不能消除或降低這一風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)論有些遺憾，但這就是科學(xué)，我們只好接受。更重要的是，對(duì)于血脂異常，我們應(yīng)該堅(jiān)定不移的緊盯膽固醇，堅(jiān)持“降膽固醇是硬道理”的理念。雖然流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甘油三酯增高與心血管事件之間密切相關(guān)，但迄今為止沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用藥物降低甘油三酯水平可改善心血管預(yù)后，因此不應(yīng)將甘油三酯作為藥物干預(yù)靶點(diǎn)?；蛟S，高甘油三酯血癥、2型糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病之間只是共同土壤關(guān)系，而不存在因果關(guān)聯(lián)，所以試圖通過(guò)藥物降低甘油三酯或血糖水平來(lái)改善心血管預(yù)后是徒勞的（有喜歡抬杠的同仁可能會(huì)搬出GLP-1或SGLT-2抑制劑來(lái)說(shuō)事兒，我先強(qiáng)調(diào)一下吧，這兩類(lèi)新藥的心血管獲益不是通過(guò)降低血糖水平實(shí)現(xiàn)的）。