在心內(nèi)科門診和病房工作中，經(jīng)常會遇到來咨詢高血脂問題的患者或家屬，大家最常問的問題就是：大夫，我飲食上應(yīng)該注意什么呢？今天，趙妍醫(yī)生就和您聊聊高血脂患者飲食的注意事項。現(xiàn)在人們生活好了，食物更豐富，運動量更少，同時醫(yī)療條件更好，大家也更重視健康體檢，于是高血脂發(fā)病率和檢出率也更高了。2012年我國調(diào)查顯示，高膽固醇血癥的患病率達到4.9%，高甘油三酯血癥的患病率13.1%，加上咱們巨大的人口基數(shù)，總?cè)藬?shù)相當驚人！高脂血癥又是引起心、腦血管粥樣硬化性疾病的重要危險因素之一，可能導致冠心病、心梗、腦卒中、外周動脈狹窄等嚴重后果，應(yīng)該引起大家的重視，合理飲食，降低血脂水平。那么，高脂血癥的患者應(yīng)該怎么吃呢？第一，少吃“壞脂肪”，多吃“好脂肪”。具體來說，就是“三少一多”：少吃脂肪和膽固醇含量高的食物、少吃飽和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不飽和脂肪酸。1.少吃脂肪和膽固醇含量高的食物：建議高膽固醇血癥的患者，每天膽固醇攝入量不超過300mg，炒菜用油的總量控制在30克以內(nèi)（大概2勺左右）。表1列出了常見食物的膽固醇含量表。舉例來說，禽類、魚肉、牛肉和瘦豬肉的膽固醇含量較低，可以適量食用；而貝類、墨魚、魷魚、動物內(nèi)臟尤其是腦組織，膽固醇含量很高，要嚴格控制。2.少吃飽和脂肪酸：什么叫飽和脂肪酸呢？它就是一種碳鏈上沒有雙鍵的脂肪酸。常見含量較高的食物包括豬油、黃油、奶油、椰子油、可可油、棕櫚油，加工類紅肉像熱狗、火腿、香腸、熏肉、培根等。過多的飽和脂肪酸，會升高血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，增加動脈粥樣硬化、冠心病的風險。血脂高的患者要控制每天飽和脂肪不超過總能量的7%（約14克）。3.少吃反式脂肪酸：反式脂肪酸是含有一個或多個反式雙鍵的不飽和脂肪酸?？煞譃閮深悾阂活愂翘烊坏?，牛、羊或駱駝的肉和奶中含有少量。另一類是人工制造的，是植物油被氫化、精煉、或高溫長時間煎炸產(chǎn)生的。含量較高的食物包括威化、烘焙食品，如：餅干、蛋糕、派等、薯片、泡芙、麻花等。人工制造的反式脂肪酸比天然的危害更大。在食品標簽中，如果成分有“氫化脂肪”、“部分氫化植物油”、“起酥油”、“人造奶油”、“植物奶油”、“人造酥油”等字樣，通常含有反式脂肪酸。含有“代可可脂”、“植脂末（奶精）”的食品中，其實也含有反式脂肪酸或者飽和脂肪酸。世界衛(wèi)生組織認為，過量攝入反式脂肪酸是心血管疾病發(fā)生的危險因素之一，可能升高總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，降低高密度脂蛋白膽固醇，建議每天反式脂肪酸攝入量應(yīng)小于總能量的1%（約2.2克）。4.多吃不飽和脂肪酸：不飽和脂肪酸中含有一個或多個不飽和鍵，可降低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，維持高密度脂蛋白膽固醇的水平，保護心腦血管。富含不飽和脂肪酸的食物有：核桃等堅果、橄欖油、葵花油、玉米油、大豆、牛油果、魚類，如：鮭魚、鯖魚、鯡魚、沙丁魚、金槍魚等、甲殼貝類等。紅肉和乳制品也含有不飽和脂肪酸，雖然它們含有飽和脂肪酸，但同時還能提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，算是“功過相抵”，可以適量食用。第二，選對優(yōu)質(zhì)的碳水化合物（主食），多補充膳食纖維。建議每天碳水化合物占總能量的50-65%，成年男性一般每天需要的能量是2500千卡左右，其中主食占6-8兩，成年女性的能量在2100千卡左右，約為5-7兩主食。優(yōu)質(zhì)的主食包括谷類、薯類、燕麥、豆類、全谷物等。添加糖每天要控制在25克以下。添加糖，就是在食品生產(chǎn)加工過程中添加進去的糖，如：白砂糖、紅糖、玉米糖漿、蜂蜜、葡萄糖等，它們往往隱藏在烘焙食品、各種果汁、碳酸飲料、含糖飲料、調(diào)味醬料、蜜餞果脯、加工肉類等食品中，一不小心就會攝入了過多的糖分。膳食纖維熱量低，能增加飽腹感，有利于血脂控制。我們每天的食譜里最好有25-40克膳食纖維（圖2）。富含膳食纖維的食物除了全谷物、燕麥、豆類，還有新鮮的蔬菜和水果。第三，適當吃些堅果：研究顯示，某些堅果，如：核桃、杏仁和開心果，有助于降低膽固醇水平。不過，溫馨提示：堅果雖好，但熱量高，吃的時候要控制總量。第四，不喝或者嚴格限制飲酒：雖然中等量飲酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”），但同時也會升高甘油三酯水平。2022年《中國居民膳食指南》建議成年人每天飲酒量不超過15克。兒童、青少年、孕婦、哺乳期女性和慢性病患者均不建議喝酒。飲酒對心血管的影響尚不確切，建議不喝最好，嚴格限制飲酒量。以上就是高脂血癥患者應(yīng)該注意的飲食小貼士，趙妍醫(yī)生也為大家做了總結(jié)（表1），紅色字體是要嚴格控制少吃的食物，黃色的要適量食用，綠色的可以多吃。最后，祝大家吃嘛嘛香，心臟健康！參考文獻：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.楊月欣，葛可佑.中國營養(yǎng)科學全書（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019.3.楊月欣.中國食物成分表標準版（第6版）.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2019.

在心內(nèi)科門診，經(jīng)常會有患者拿著體檢報告找我咨詢：“醫(yī)生，我血脂高了，怎么辦呢？”“能不吃降脂藥嗎？”下面且聽趙妍醫(yī)生為您細細分解一下，血脂高應(yīng)該如何應(yīng)對。目前，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），包括冠心病、腦卒中和外周動脈性疾病，不僅是全球首位致死原因，也是我國城鄉(xiāng)居民的首位死因。這類疾病的主要危險因素有：吸煙、超重和肥胖、不健康飲食、運動不足、高血壓、糖尿病、血脂異常等。目前我國成年人血脂異常的患病率高達40%，預(yù)計膽固醇水平的升高將導致心血管病事件增加約920萬，將給國家、社會和個人都帶來沉重的負擔。令人欣慰的是，在過去幾十年中，研究已經(jīng)證實，早期診斷并積極處理這些可以控制的危險因素，包括應(yīng)用藥物控制血脂，能降低50%左右的心血管病死亡。因此，血脂異常并不可怕，是通過我們積極改善生活方式、輔助藥物治療后可以控制的因素。那么，血脂多高算是異常呢？圖1中的這張表就是《2016年中國成人血脂異常防治指南》中血脂異常的診斷標準，大家可以對照自己的化驗單判斷一下。發(fā)現(xiàn)血脂異常，要怎么做呢？除了遺傳、性別和年齡等不可改變的因素，血脂異常與日常飲食和生活方式也有密切的關(guān)系。無論是否啟動藥物治療，飲食調(diào)整和生活方式的改善，并持之以恒，都是治療血脂異常的重要基礎(chǔ)措施。非藥物治療包括以下幾個方面：（一）飲食調(diào)整（關(guān)于這部分內(nèi)容，詳見另一篇科普文章《血脂高，應(yīng)該怎么吃？》）（圖2）：①“三少一多”：也就是少吃脂肪和膽固醇含量高的食物、少吃飽和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不飽和脂肪酸，建議血脂高的患者，每天膽固醇攝入量不超過300mg，炒菜用油的總量控制在30克以內(nèi)，飽和脂肪的攝入量不超過總能量的7%（約14克），反式脂肪酸攝入量不超過總能量的1%（約2.2克）。具體來說就是，炒菜要少放油，少吃豬油、黃油、紅肉（尤其是加工類紅肉）、動物內(nèi)臟、墨魚、魷魚、烘焙類甜點、薯片等，適量食用橄欖油、葵花油或玉米油，多吃深海魚類等。②多吃富含膳食纖維的食物：如：谷類、薯類、燕麥、豆類、全谷物、新鮮蔬菜、水果等，它們熱量更低，能增加飽腹感，有利于血脂控制。每日飲食應(yīng)包括25-40克膳食纖維。③適當吃些堅果：研究顯示，某些堅果，如：核桃、杏仁和開心果，有助于降低膽固醇水平。不過，溫馨提示：堅果雖好，但熱量高，吃的時候要控制總量。④限制飲酒：雖然中等量飲酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”），但同時也會升高甘油三酯水平。飲酒對心血管的影響尚不確切，我們還是建議限制飲酒量。（二）控制體重：超重或肥胖也是血脂異常的危險因素，我們要“管住嘴，邁開腿”，吃的合理，盡量讓體重維持在健康范圍內(nèi)。健康體重是指體質(zhì)指數(shù)（BMI）在18.5-23.9公斤/米2之間。它的計算方法是：BMI=體重（公斤）÷身高的平方（米2）。（三）體育鍛煉：推薦在量力而行的前提下，進行每周5-7天，每次30分鐘左右的中等強度的運動。如果有冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等患者，應(yīng)先充分評估病情和運動安全性，在臨床醫(yī)生和康復(fù)師的指導下進行循序漸進的運動。中等強度的運動，是指強度接近于40-60%的個人最大能力水平的運動。具體來說，就是運動時身體感到一定的疲勞，但不會過于困難。有一個方便監(jiān)測的指標就是心率，當心率在最大心率的60-70%之間，就是合適的范圍。最大心率（次/分）=220-年齡。比如，一個40歲的人最大心率為180次/分，中等強度運動時，他適合的心率應(yīng)該在108-126次/分之間。（四）戒煙：吸煙，有百害而無一利。因此，建議完全戒煙，同時避免吸入二手煙。目前部分醫(yī)院開設(shè)了戒煙門診，也提供了一些藥物來協(xié)助戒煙。除了調(diào)整飲食、鍛煉等改變生活方式的做法，什么時候應(yīng)該啟動降脂藥物治療呢？這要因人而異，具體情況具體分析。我們通常根據(jù)哪種血脂組分升高，將高脂血癥分為三種類型：高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥。如果主要以甘油三酯升高為主，且<5.6mmol/L,可以首選非藥物治療，也就是以上所說的飲食調(diào)整、運動、減重、戒煙限酒等。如果甘油三酯≥5.6mmol/L，發(fā)生急性胰腺炎的風險將大大增加，應(yīng)加用貝特類、高純度魚油或煙酸類藥物治療。如果以膽固醇升高為主，我們要進行詳細的總體心血管風險評估（圖2），再確定個性化的治療方案和降脂目標值。在回答是不是必須吃降脂藥這個問題之前，您先要回答4個“靈魂問題”：1.您是否出現(xiàn)過心梗（包括1年內(nèi)急性心?；虿环€(wěn)定型心絞痛、1年以前心肌梗死）、腦梗塞（缺血性腦卒中）或者有下肢缺血癥狀的外周血管狹窄、做過下肢搭橋/支架手術(shù)或曾經(jīng)截肢？如果有以上情況，您屬于心血管風險的超高危人群。2.您是否有動脈粥樣硬化性疾病，如：冠心病、腦血管病或外周動脈狹窄（頸動脈狹窄、下肢動脈狹窄等）？如果是，您屬于心血管風險的極高危人群。3.您的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是否≥4.9mmol/L或者總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L？4.您是否有糖尿病且年齡≥40歲，1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L？如果問題3、4您的答案為“是”，您屬于高危人群。如果以上任意一個問題的回答是“是”，那么您應(yīng)該接受積極的降脂治療。如果以上四個問題的回答均為“否”，那么需要按照圖2中的危險因素組合再進行細化的風險評估，也就是估計您在未來10年內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的可能性大小。我們根據(jù)這個可能性，把發(fā)病風險在≥10%、5-9%和<5%的人群，分為了高危、中危和低危人群。對于55歲以下的有中危風險的中青年人，還要再根據(jù)是否有≥2項危險因素，再次劃分高危人群。劃分了不同人群的心血管危險度之后，降脂目標也隨之確定，主要是要將LDL-C降至一定的目標值，其次是降低非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）。換言之，要對這些容易發(fā)生不良心腦血管事件的患者“嚴格要求”，強化藥物治療，來減少未來發(fā)生心梗、腦梗等事件的風險，保護心血管。目標值是：超高?；颊週DL-C<1.4mmol/L，極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，高危患者LDL-C<2.6mmol/L，中低危患者LDL-C<3.4mmol/L。說完了哪些人群需要治療，血脂需要降低到什么數(shù)值，下面咱們聊聊高膽固醇血癥患者的藥物治療。降脂藥物首選他汀類藥物，他汀的學名叫做3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑。他汀的問世在動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治方面具有里程碑式的重要意義，研究證實，應(yīng)用他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，可以使心梗、卒中等不良事件的相對風險下降20%，死亡率下降10%。他汀的主要作用是抑制肝臟合成膽固醇的關(guān)鍵酶，因為70-80%的膽固醇是由肝臟合成的，這樣就減少了一大半膽固醇的合成，他汀還可以促進肝臟分解低密度脂蛋白，因此能顯著降低總膽固醇（TC）、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，還可以輕度降低甘油三酯，并升高高密度脂蛋白膽固醇的水平（HDL-C，俗稱“好膽固醇”）。圖4中列出的是目前常用他汀類藥物的名稱、劑量以及降低LDL-C的幅度。我國血脂異常防治指南推薦國人首選中等強度的他汀類藥物。絕大多數(shù)人能很好地耐受他汀，當然在用藥過程中每個人對藥物的反應(yīng)也有差異，還需要定期監(jiān)測和隨訪。上醫(yī)治未病，為了盡早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群，早期干預(yù)治療，我們建議40歲以下的成年人至少每5年檢測一次血脂，需要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；40歲以上的男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)至少每年檢測一次血脂?；加泄谛牟?、糖尿病、腦血管病及外周動脈狹窄的患者，應(yīng)至少每3-6個月復(fù)查一次血脂?，F(xiàn)在，您了解什么時候需要吃降脂藥了嗎？讓我們共同努力，守護心血管健康！參考文獻：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會。中國血脂管理指南（基層版2024年）。中國全科醫(yī)學，2024，27(20):2429-2436。

小王單位體檢，生化報告提示膽固醇水平偏高，小王心里納悶：我最近飲食很清淡啊，為什么血脂還會高呢？我該怎么辦呢？別擔心，下面趙妍醫(yī)生將為您介紹體檢報告的血脂成分，手把手教您讀懂血脂報告。要看懂血脂報告，我們先要知道化驗單上哪些屬于血脂成分。圖1是一張健康人空腹抽血的生化全套化驗單，紅框標出來的幾項，就是常見的血脂成分。下面我們一一進行介紹。一、什么是血脂？血脂是血清中所有脂類的總稱，主要包括膽固醇、甘油三酯、磷脂、游離脂肪酸等。與心血管疾病密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。我們知道，脂質(zhì)是不溶于水的，當然也不會與血液融合，在血液中無法平穩(wěn)流動，甚至會堵塞血管。因此，這些血脂成分必須與特殊的蛋白質(zhì)（載脂蛋白）結(jié)合，形成脂蛋白（圖2），才能溶解在血液中，被運輸?shù)浇M織器官中，進行代謝活動。圖2中的左圖是脂蛋白的結(jié)構(gòu)示意圖，它就像一個薄皮大餡的元宵，“元宵皮”是由載脂蛋白和磷脂組成的，“外皮”上綠色部分的是各種載脂蛋白，黃色的小球是磷脂的親水性部分?！霸W料”是由不溶于水的血脂成分組成的，包括：甘油三酯、膽固醇酯、膽固醇等。用可溶于水的“元宵皮”這么一包，血脂就像坐上了一輛專列，可以被運送到它該去的地方了。二、脂蛋白的分類這些像元宵一樣的脂蛋白，皮和餡料都有不同“配方”，功能也各不相同。為了進行區(qū)分，我們也把它們進行了分類：1.乳糜微粒：它是所有脂蛋白中最大的，也是最輕的，“餡料”成分主要是甘油三酯（TG），占90%左右。顧名思義，每個甘油三酯分子是由3分子脂肪酸和1分子甘油通過酯化合成的，因而得名甘油三酯。2.極低密度脂蛋白：它的個頭比乳糜微粒小，“餡料”主要成分也是甘油三酯，占55%左右。3.中間密度脂蛋白：個頭比極低密度脂蛋白又小了一點，“餡料”中一部分甘油三酯被分解掉了。4.低密度脂蛋白（LDL）：它是從極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白轉(zhuǎn)化而來的，“餡料”已經(jīng)變成了膽固醇，約占50%。“元宵皮”上的載脂蛋白主要是載脂蛋白B100。它是血液中含膽固醇最多的脂蛋白，也是輸送膽固醇到我們身體其他組織器官進行代謝的運輸大隊。這里我們要劃個重點，LDL可是冠心病、動脈硬化的罪魁禍首，后面我們還會提到它。5.高密度脂蛋白（HDL）：它是最小的“元宵”，但“元宵皮”和“餡料”都有很大的差異，總的來說，脂質(zhì)和蛋白質(zhì)各占一半左右，載脂蛋白主要是載脂蛋白A1。6.脂蛋白（a）[Lp(a)]：它是一種特殊的脂蛋白，結(jié)構(gòu)類似低密度脂蛋白，它含有的載脂蛋白主要是載脂蛋白B100和載脂蛋白（a），也與動脈粥樣硬化的形成有關(guān)。三、化驗單上的血脂檢測項目，都是什么？有什么意義？??剛才我們介紹了脂蛋白的結(jié)構(gòu)和組成，下面再來說說如何來看化驗單上的血脂數(shù)據(jù)。1.甘油三酯（TG）：它就是我們通常說的固體脂肪，我們吃的白花花的肥肉，還有俗話說的“貼秋膘”，都是甘油三酯。它有很重要的作用，不僅能為身體提供和儲存能量，還能起到固定和保護內(nèi)臟的作用。甘油三酯有兩方面的來源：①外源性：從食物中攝取的脂肪是血清中甘油三酯的最主要來源。②內(nèi)源性：人體自身可以在肝臟和脂肪組織中合成甘油三酯。甘油三酯的水平與飲食關(guān)系十分密切，還與運動、年齡、性別、種族也有關(guān)。由于各個醫(yī)療機構(gòu)采用的檢驗方式有所不同，正常參考值范圍也略有差異。一般來說，<1.7mmol/L就是正常的。當甘油三酯中重度升高，即>5.6mmol/L時，發(fā)生急性胰腺炎的風險明顯升高，要積極控制飲食和口服藥物降脂。有研究表明，甘油三酯水平輕中度升高，可能增加冠心病的風險。當血液中甘油三酯過高時，血液標本往往呈現(xiàn)乳白色或渾濁狀外觀，稱為“乳糜血”（圖3）。2.總膽固醇（TC/CHOL）：是血液中所有脂蛋白中包含的膽固醇的總和，也就是所有成分是膽固醇的“元宵餡”?？偰懝檀嫉母叩?，與這些因素有關(guān)：①年齡、性別：一般來說，隨著年齡的增加而升高，中青年女性的膽固醇比同年齡的男性要低，但絕經(jīng)后反而會高于男性。②飲食：膽固醇20-30%來源于飲食攝入，長期高膽固醇飲食可導致膽固醇升高。③遺傳及代謝性因素：膽固醇70-80%來源于人體自身的合成，當與膽固醇合成及代謝相關(guān)的酶或受體基因突變時，也會引起膽固醇水平的升高。大家還記得開頭提到的小王嗎？他覺得飲食很清淡，不能理解為什么自己的膽固醇水平還會偏高。其實飲食只占一小部分原因，膽固醇的水平更多是由年齡和遺傳代謝性因素決定的。3.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：它是我們之前劃過重點的——低密度脂蛋白里面含有的膽固醇，占到這種“元宵”重量的一半左右。它能進入血管壁，通過一系列復(fù)雜的過程，成為動脈粥樣硬化的“核心”部分，進而引起冠心病、心絞痛、心肌梗死、腦梗塞、外周動脈狹窄、頸動脈狹窄等疾病。因為它是血管動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的元兇，人們俗稱它為“壞膽固醇”。目前國內(nèi)外眾多研究證實，降低LDL-C，能減少動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生，延緩進展，減少不良事件及死亡的發(fā)生。因此，心內(nèi)科醫(yī)生非常重視這項指標，把它作為冠心病、腦血管病等患者的首選降脂目標。臨床上廣泛應(yīng)用的他汀類藥物，就是用來降低LDL-C的。如果單用他汀沒有使LDL-C“達標”，就是降到期望的理想范圍，醫(yī)生會建議在他汀的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用其他降脂藥物。4.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：它是一種能把血管壁上的膽固醇反向轉(zhuǎn)運到肝臟的優(yōu)秀“搬運工”，最后肝臟會將這些“壞膽固醇”分化瓦解掉。這樣，就可以起到抗動脈粥樣硬化的作用，因此又被稱為“好膽固醇”。它的水平越高，發(fā)生動脈粥樣硬化的危險性越低。影響HDL-C的因素，除了遺傳，與營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病和生活方式也有關(guān)系。營養(yǎng)不良、糖尿病、肝炎、吸煙會降低HDL-C，而運動能升高HDL-C。5.非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）：它是指除了高密度脂蛋白以外的其他膽固醇，計算公式是：非HDL-C=總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇。目前是動脈粥樣硬化性疾病患者降脂治療的次要目標。6.載脂蛋白A1（ApoA1）：這種蛋白質(zhì)主要存在于HDL-C（“好膽固醇”）中，正常值范圍在1.2~1.6g/L。它的水平基本可以反映HDL-C的水平，對人體的意義也與HDL-C相似。7.載脂蛋白B（ApoB）：載脂蛋白B分為載脂蛋白B48和載脂蛋白B100兩種。載脂蛋白B48主要在乳糜微粒中，而載脂蛋白B100主要在低密度脂蛋白中。約90%的載脂蛋白B都位于LDL（“壞膽固醇”）的“元宵皮”上，因此，通常化驗單上測定的都是載脂蛋白B100。與載脂蛋白A1類似，載脂蛋白B的水平也基本反映了LDL-C的水平，它的升高與動脈粥樣硬化性疾病密切相關(guān)。8.小而密的低密度脂蛋白（sdLDL）：它是低密度脂蛋白中的一種，因顆粒小、密度大而得名。多項研究發(fā)現(xiàn)，它導致動脈粥樣硬化的作用更強。他汀可降低sdLDL。9.脂蛋白（a）[Lp(a)]：它的作用類似LDL，>300mg/L,可能增加動脈粥樣硬化的風險。脂蛋白（a）主要與遺傳有關(guān)，目前常用的降脂藥物對它也基本“愛莫能助”。目前針對它的治療藥物，國外正在研發(fā)和試驗階段。10.游離脂肪酸（FFA）：它是甘油三酯（脂肪）分解的一種中間產(chǎn)物，可以為人體提供能量，反映了脂肪代謝的狀態(tài)。正常情況下在血液中含量很少，游離脂肪酸水平升高可能與腹型肥胖、冠心病、高血壓、胰島素抵抗、糖尿病、心律失常、心衰等有密切的關(guān)系。??現(xiàn)在，血脂化驗單的那些事兒，您明白了嗎？如果有異常項目，還需要結(jié)合臨床表現(xiàn)，具體問題具體分析，由醫(yī)生決定需要采取哪些治療方法。參考文獻：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會。中國血脂管理指南（基層版2024年）。中國全科醫(yī)學，2024，27(20):2429-2436。3.張雁凌，席建軍，曹中朝。血清游離脂肪酸與心血管疾病相關(guān)性研究進展。中國心血管雜志,2021,26(6):585-588。

科學服用他汀類藥物需注意以下幾點：?一、服藥時間：多數(shù)他汀類藥物如辛伐他汀、洛伐他汀等，建議在晚上服用，因為膽固醇合成在夜間活躍，此時服藥效果更好。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等長效他汀可在一天中任意時間服用。?二、劑量選擇：應(yīng)嚴格遵循醫(yī)生的處方用藥，不可自行增減劑量。從小劑量開始服用，根據(jù)血脂控制情況及身體耐受程度調(diào)整劑量。?三、注意事項：服用期間需定期檢查肝功能和肌酸激酶等指標，若出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、肌肉疼痛等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。同時，避免與某些藥物如貝特類降脂藥、某些抗生素等同時使用，以免增加不良反應(yīng)風險。?四、飲食配合：保持健康飲食，減少高脂肪、高膽固醇食物攝入，以增強藥物療效。

中國血脂管理指南，2024版發(fā)布！近日，《中國血脂管理指南（基層版2024年）》正式發(fā)布在《中華心血管病雜志》。本文對指南中血脂檢測項目、血脂篩查對象、血脂管理原則以及特定人群的血脂管理等要點內(nèi)容進行梳理，供大家參考學習。一、血脂檢測項目二、血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導ASCVD風險評估與干預(yù)治療。對于普通人群，建議＜40歲成年人每2~5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL?C、HDL?C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。?圖1：血脂檢查重點對象三、血脂管理原則1.ASCVD總體風險評估依據(jù)ASCVD危險分層進行不同強度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風險評估是血脂管理決策的基礎(chǔ)。圖2：中國成年人ASCVD總體風險評估流程圖2.血脂合適水平的參考標準?圖3：中國ASCVD一級預(yù)防低危人群非糖尿病患者主要血脂指標的參考標準（mmol/L）注：表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h測定的血脂水平3.降脂目標LDL?C是降脂治療的首要靶點。LDL?C達標后，非HDL?C為次要干預(yù)靶點。LDL?C和非HDL?C達標后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進一步降低ASCVD風險。LDL?C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風險下降越多。非HDL?C目標值=LDL?C目標值+0.8mmol/L?圖4：降脂靶點的目標值4.降脂策略（1）健康生活方式首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。?圖5：血脂管理膳食治療建議（2）藥物治療在無ASCVD的人群中，當生活方式干預(yù)3個月后不能達到降脂目標時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。?圖6：降脂策略流程圖注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾?。籐DL?C：低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。圖7：降膽固醇藥物圖8：他汀類藥物降膽固醇強度TG≥5.6mmol/L時，可采用貝特類藥物、ω?3脂肪酸或煙酸類藥物治療，以降低胰腺炎風險。ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后若TG≥2.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考慮給予其他ω?3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特進一步降低ASCVD風險。?圖9：降甘油三酯藥物四、特殊人群血脂管理1.高血壓患者應(yīng)根據(jù)危險分層確定高血壓個體相應(yīng)的LDL?C目標值。對于高血壓合并危險因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點。建議ASCVD風險為高危的糖尿病患者選擇中等強度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL?C不達標，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。?圖10：糖尿病患者血脂目標值建議注：ASCVD風險為高危的糖尿病患者：LDL?C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD風險為高危的糖尿病患者指年齡≥40歲，或20-39歲有≥3個危險因素，或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史；靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變。3.慢性腎臟?。–KD）患者對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風險；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風險與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時，可能增加肌病風險，聯(lián)合用藥時應(yīng)依據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量。4.卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風險或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個體化評估降脂治療的獲益與風險，LDL?C目標值不宜過低。?圖11：卒中患者的降脂治療建議參考文獻：[1].中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（基層版2024年）[J].中華心血管病雜志,2024,52(4):330-336.

解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個體中，顯著增加患者的住院和死亡風險，以及相關(guān)疾病負擔。因此，有必要對三者進行共同風險管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個性化的治療方案，為“三高”防治提供科學的策略支持及共管奠定堅實基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標準目前，國內(nèi)尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標準，仍沿用單病種的診斷標準。需要注意血脂異常的診斷標準主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）低危人群，不強調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標準時即為“三高”。02、“三高”高危人群的識別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風險評估流程心血管疾病風險評估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標?（1）可監(jiān)測葡萄糖目標范圍時間（TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標范圍時間（TTR）是心血管疾病的獨立危險預(yù)測因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運動期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當補充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)。科學運動1.每周至少累計進行150~300min中等強度的有氧運動，每次30~45min?；?5~150min較大強度的有氧運動。每周運動量超過300min中等強度，或150min較大強度將獲得更多健康益處。2.推薦運動方式主要為有氧運動和抗阻運動。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進行2次抗阻運動。戒煙限酒強烈建議戒煙并避免被動吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長而適當放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進展，必要時通過量表評估，堅持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達標情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用RAAS抑制劑可導致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分數(shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無嚴格禁忌證時應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風險，老年人用藥需格外關(guān)注，可導致體質(zhì)量增加，在接受治療時關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風險增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風險。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機制的降糖藥物聯(lián)合治療時，血糖不達標可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風險。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當通過生活方式干預(yù)無法達到降脂目標時，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個體化選擇降脂強度。根據(jù)作用機制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國人群對大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強度他汀類藥物進行治療。使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時對總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對心血管疾病高?；颊哂幸?，但需注意其可能增加心房顫動風險。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴重心血管事件的風險成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟效益。本共識結(jié)合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標準、綜合管理目標、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運動干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強調(diào)“以患者為中心”選擇個體化管理目標，制定個體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達內(nèi)分泌在線