低密度脂蛋白與斑塊之間存在的關系。斑塊指的是動脈血管內壁上形成的沉積物，而斑塊主要是由膽固醇、鈣和纖維組織所構成的。低密度脂蛋白是指富含膽固醇的脂蛋白，它可以促使斑塊的形成，而隨著斑塊的增大增多，動脈血管就會逐漸狹窄，影響到血液循環(huán)，增加心血管疾病的風險。那么怎么樣才能降低低密度脂蛋白膽固醇呢？1.控制飲食：飲食是影響低密度脂蛋白水平的主要因素，減少含飽和脂肪酸和膽固醇食物的攝入。每日飽和脂肪酸的攝入比例建議控制在4.5%-7%，膽固醇的攝入量不超過200mg，可以適當?shù)亩喑愿缓w維素的食物，比如豆類、蔬菜等。2.適當運動：定期進行有氧運動，如慢跑、快走、打太極拳、游泳等，這樣不僅可以有效的降低低密度脂蛋白的水平，還能夠提高高密度脂蛋白的水平，進一步維持好血脂的穩(wěn)定。3.戒煙限酒：想要維持血脂的穩(wěn)定，高危人群就得做到戒煙限酒?？茖W研究表明，長期吸煙和酗酒都會干擾到血脂代謝，使膽固醇和甘油三酯升高，尤其是會增加低密度脂蛋白的水平。4.養(yǎng)成良好的生活習慣：健康的生活方式對高血脂患者尤為重要。保持心情愉悅，避免長期處于不良情緒之中；保證充足的睡眠，不要熬夜；注意勞逸結合，不要過度勞累。這樣我們就能夠更好的維持血脂的穩(wěn)定，降低心血管疾病的風險。5.按醫(yī)囑服藥：除了生活方式，部分高血壓和糖尿病等患者是因為疾病導致的低密度脂蛋白升高，或者是已經(jīng)出現(xiàn)動脈粥樣硬化相關疾病的患者，應在醫(yī)生的指導下服用藥物進行控制，不要隨意停藥換藥，定期檢查，以避免造成腦卒中等疾病的發(fā)生。

1.首先我們要明白血脂包括甘油三酯和膽固醇，其中膽固醇又分為總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。由于LDL-C與心腦血管疾病風險密切相關，我們主要關注這一指標。2.關于LDL-C的控制目標，我們要記住以下三個數(shù)值：第一：3.4mmol/L：對于沒有高血壓、糖尿病、肥胖或心腦血管疾病的人群，即心腦血管疾病低危人群，通常建議將LDL-C控制在3.4mmol/L以下。如果LDL-C水平持續(xù)高于4.9mmol/L，醫(yī)生可能會考慮開具降脂藥物治療。第二：2.6mmol/L：對于存在心腦血管疾病危險因素（如年齡、吸煙、HDL-C低、體重指數(shù)高等）的人群，以及已經(jīng)患有糖尿病、高血壓等疾病并伴隨其他危險因素的人群，醫(yī)生通常會建議將LDL-C控制在2.6mmol/L以內。這部分人群被視為心腦血管疾病的中危和高危人群。第三：1.8mmol/L：對于已經(jīng)患有冠心病、心絞痛、心肌梗塞、心臟支架術后、心臟搭橋術后、腦梗塞等心腦血管疾病的患者，以及存在嚴重頸動脈斑塊等極高危人群，醫(yī)生通常會建議將LDL-C控制在1.8mmol/L以內。對于這些患者，無論其血脂水平如何，醫(yī)生都可能會建議服用他汀類藥物進行治療。3.對于大多數(shù)普通人群和中危人群，首先可以嘗試通過改善生活方式（如健康飲食、增加運動等）來調整血脂水平。如果三個月后血脂水平仍未達標，醫(yī)生可能會考慮開具降脂藥物治療。4.在降脂藥物的選擇上，他汀類藥物并不能算是首選。這類藥物雖然可以降低血脂水平，但是長期服用副作用大。此時患者就可以考慮中藥調理，不僅能穩(wěn)定斑塊、預防心腦血管疾病加重。如果一種方子不能使血脂達標，醫(yī)生可能會考慮聯(lián)合使用其他藥方調理身體，標本兼治，幫助患者提升身體機能。5.在服用藥物期間，需要定期監(jiān)測血脂、血糖、肝功能、腎功能和心肌酶等指標，以確保藥物的安全性和有效性。具體的監(jiān)測頻率需要根據(jù)醫(yī)生的建議進行。同時，要在醫(yī)生的指導下合理用藥，不能隨便停藥。

兒童會高血脂嗎？我的答案是——會！隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，我們的膳食模式發(fā)生了轉變，相較過往，孩子比較容易接觸到高糖高脂的飲食。加上整個社會充斥的學業(yè)競爭，孩子學習壓力大，普遍存在身體活動不足，久坐等不良的生活方式。在這樣一個時代大背景下，我國兒童青少年血脂異常發(fā)生率呈現(xiàn)一個逐年上升的趨勢，檢出率高達20.3%~28.5%。孩子的血脂健康問題需要我們醫(yī)務工作者和家長共同關注，當我們的孩子在體檢或者其他情況下完善了血脂檢驗時，如何判斷有無血脂異常呢？今天，我們就參照2023年中國血脂管理指南的標準教教大家如何進行血脂指標的評判。既往兒童及青少年血脂異常缺乏統(tǒng)一標準，根據(jù)美國兒童血脂異常標準，2023年中國血脂管理指南提出了我國兒童及青少年血脂篩查及血脂異常定義標準，詳見下圖：首先，大家先熟悉幾個評價血脂的常用指標，TC，即總膽固醇，它是血液中各種脂蛋白膽固醇的總和，這個指標空腹與非空腹影響不大。包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），大家記住，LDL-C這個膽固醇是壞蛋！因為它和動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發(fā)生相關；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），劃重點，這個HDL-C是好人；TG，甘油三酯，算是不好不壞人，受飲食和不同時間測定的影響；非HDL-C指血液中除了HDL-C意外的其他脂蛋白所含有的膽固醇的總和，包括VLDL、IDL、LDL、Lp(a)中的膽固醇，如果想計算非HDL-C，用TC減去HDL-C即可。那哪些化驗單可以反應血脂情況呢，一般兩種化驗單能體現(xiàn)孩子的血脂水平，一是血脂檢測，顧名思義，反應血脂水平，一般包括TC、LDL-C、HDL-C、TG、載脂蛋白A、載脂蛋白B、Lp(a)等。二是生化，生化包括肝腎功能、電解質、血糖、血脂等，這里面的血脂一般比較簡單，比如我們醫(yī)院，只包括TC、HDL-C、TG。所以，如果想看孩子的血脂確切情況，一般建議做血脂檢測。有了化驗單，那我們接著來看，孩子到底有沒有血脂異常了?？梢院唵螀⒖既缦聵藴剩?.TC≥5.2mmol/L，考慮存在高脂血癥；2.LDL-C≥3.4mmol/L，考慮存在高膽固醇血癥；3.HDL-C＜1.0mmol/L，存在低高密度脂蛋白膽固醇血癥；4.TG看年齡，＜10歲，TG≥1.1mmol/L，≥10歲，TG≥1.5mmol/L，存在高甘油三脂血癥。具體化驗單可看如下示例：從上圖中可以看到，孩子總膽固醇（TC）增高，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），考慮高膽固醇血癥，孩子高膽固醇血癥往往提示遺傳相關的家族性高膽固醇血癥。從上圖中可以看到，孩子甘油三酯（TG）增高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），考慮存在高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，孩子的高甘油三酯血癥多見于肥胖患兒，也見于一些急性的代謝異常如糖尿病酮癥酸中毒等。好的，相信我們現(xiàn)在對孩子血脂的評判已經(jīng)有了初步的了解了，讓我們一起關注孩子的血脂，守護兒童血脂健康！關注兒童血脂健康，武醫(yī)生將持續(xù)科普！

目前，我國糖尿病患者中血脂異常患病率高且控制現(xiàn)狀不容樂觀，導致動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險進一步增加?！短悄虿』颊哐芾碇袊鴮＜夜沧R（2024版）》（以下簡稱“共識”）于近日正式發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了關于糖尿病患者血脂管理的最新指導意見。《共識》內容詳實，涵蓋糖尿病患者的血脂譜特點和血脂異常流行病學現(xiàn)狀以及糖尿病全人群的ASCVD危險分層和血脂管理流程。本文對《共識》要點內容進行了梳理，以饗讀者。01我國糖尿病患者血脂控制現(xiàn)狀不容樂觀《共識》首先闡述了糖尿病患者的血脂譜特點，并指出了中國糖尿病患者血脂異?；疾÷实母甙l(fā)及其不盡人意的控制現(xiàn)狀，提示臨床上應加強對糖尿病患者的血脂管理。2型糖尿?。═2DM）患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，包括：（1）空腹和餐后高甘油三酯（TG）血癥以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；（2）血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平正?；蜉p度升高；（3）低密度脂蛋白（LDL）顆粒亞型發(fā)生改變，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒增加。1型糖尿?。═1DM）患者常與T2DM患者類似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG血癥為主，同時伴有HDL-C水平降低及sdLDL水平升高。國內一項研究顯示，T2DM患者血脂異常的比例高達67.1%；在血脂異常的T2DM患者中，知曉率和治療率分別為68.7%和55.9%，LDL-C達標（＜2.6mmol/L）率為39.4%，非HDL-C達標（＜3.37mmol/L）率為35.9%。02糖尿病患者的ASCVD危險分層《共識》明確了糖尿病全人群的ASCVD危險分層，以幫助醫(yī)生根據(jù)患者的個體差異進行針對性的治療與管理?！豆沧R》建議根據(jù)患者病程長短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危，以便對其ASCVD風險進行評估：超高危：合并ASCVD極高危：不合并ASCVD，但存在以下任一情況：≥40歲；＜40歲合并長病程[T2DM≥10年，1型糖尿?。═1DM）≥20年]；＜40歲，合并＞3個危險因素a；＜40歲，合并靶器官損害b高危：＜40歲，不具備以上極高危特征a危險因素包括：吸煙；高血壓；肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m2；早發(fā)冠心病家族史（男＜55歲，女＜65歲）；非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≥4.9mmol/L；脂蛋白（a）≥300mg/L；超敏C反應蛋白≥2.0mg/L。危險因素均為干預前水平。b靶器官損害包括：慢性腎臟病3b期以上[估算腎小球濾過率＜45ml/（min·1.73m2）]，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＞300mg/g），踝肱比值＜0.9，左心室收縮/舒張功能障礙。03糖尿病患者血脂干預雙重靶點：LDL-C和非HDL-C《共識》推薦LDL-C和非HDL-C同時作為糖尿病患者血脂干預的首要靶點，這一改變有望提升糖尿病患者ASCVD預防的效果1。在以往的指南推薦中，LDL-C是血脂干預的核心靶標，但是單純以LDL-C作為首要目標具有一定的局限性（可能會低估ASCVD風險）。Meta分析發(fā)現(xiàn)，非HDL-C降低幅度與ASCVD風險降低幅度的相關性強于LDL-C降低幅度與ASCVD風險降低幅度的相關性3，并且非HDL-C計算簡單，結果較穩(wěn)定，且受血漿TG水平影響小，因此，非HDL-C適合與LDL-C一起作為糖尿病患者的首要降脂靶點。對于具體的血脂管理目標值，《共識》提出根據(jù)ASCVD風險的不同個體化設定（表1）。表1.糖尿病患者血脂干預靶點及目標值推薦建議04糖尿病患者的降脂治療策略《共識》強調了生活方式干預作為糖尿病合并血脂異?；颊呋A治療的重要性，并對糖尿病患者的降脂策略給予了明確建議。生活方式生活方式干預是所有糖尿病患者血脂管理的基礎。無論合并哪種類型的血脂異常，健康均衡的膳食均需貫穿生活方式干預始終?？刂芓C和LDL-C，需在合理膳食基礎上，規(guī)律運動和控制體重；升高HDL-C應重視戒煙；降低TG則需限酒、規(guī)律運動和控制體重。藥物治療《共識》指出，僅通過生活方式干預往往難以降脂達標，建議在生活方式干預的同時啟動藥物治療，以盡早使降脂靶點達標，減少ASCVD事件。降膽固醇藥物治療策略降膽固醇藥物根據(jù)機制可分為三大類，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑。此外，臨床上尚有其他降膽固醇藥物，如血脂康、膽汁酸螯合劑、普羅布考、脂必泰、多廿烷醇等。《共識》對糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程進行了細化（圖1），推薦中等強度他汀類藥物作為糖尿病患者降脂達標的起始治療藥物。中等強度他汀類藥物治療4~6周內如LDL-C仍不能達標，應考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑治療。《共識》對臨床常用降膽固醇藥物的種類、用法和不良反應亦進行了總結（表2）。降TG治療策略和降低Lp（a）的治療策略：降TG的藥物主要有貝特類藥物、高純度ω?3脂肪酸a或煙酸類藥物；降低Lp（a）的新藥主要包括載脂蛋白（a）反義寡核苷酸（Pelacarsen）和載脂蛋白（a）小干擾RNA?！豆沧R》結合當下最新循證證據(jù)，對糖尿病合并血脂異?；颊叩慕礣G治療策略和降低Lp（a）的治療策略也進行了更新，本文不再贅述。05糖尿病特殊人群的降脂治療值得一提的是，《共識》對糖尿病特殊人群的血脂管理提供了詳盡的指導，再次強調了個體化治療的重要性。兒童與青少年兒童與青少年糖尿病患者理想的血脂水平為LDL-C＜2.6mmolHDL-C＞0.9mmol/L，TG＜1.7mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。干預措施以低脂與高纖維飲食、規(guī)律運動、保持理想體重及保持充足睡眠等健康生活方式及優(yōu)化血糖控制為基礎。降脂藥物在兒童和青少年中使用的長期安全性證據(jù)有限。75歲及以上老年人75歲及以上的糖尿病患者均為ASCVD極高?；颊撸ㄗh進行積極的降脂治療，可考慮中等劑量他汀類聯(lián)合非他汀類藥物作為強化降脂治療的手段。用藥過程中加強對肝腎功能、肌肉損害等不良反應的監(jiān)測。合并慢性腎臟病（CKD）CKD患者使用他汀類藥物時，需要根據(jù)分期進行劑量調整（表3），CKD患者使用膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑不需要調整劑量。合并代謝相關脂肪性肝?。∕AFLD）對于糖尿病合并MAFLD患者，降脂治療方案因患者的肝功能狀態(tài)而異（表4）。合并妊娠妊娠期的血脂管理重點是篩查，以及飲食管理、合理運動、戒煙酒等生活方式改變，并將血糖控制在適宜范圍，降脂藥物的選擇非常有限。對嚴重高TG（＞5.6mmol/L）合并妊娠患者，ω-3脂肪酸、胰島素和肝素會相對安全。06結語我國糖尿病患者人數(shù)居世界之首，有效管理糖尿病患者的血脂異常、降低心血管事件風險對于實施健康中國戰(zhàn)略具有深遠意義?！豆沧R》基于最新循證證據(jù)，為中國糖尿病患者血脂管理提供了一個全面的指導框架。期望臨床醫(yī)生可以深入理解共識的指導意見，在臨床實踐中做出更合理的決策，以進一步優(yōu)化糖尿病患者的血脂管理，改善糖尿病患者的心血管結局。參考文獻：《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》中華糖尿病雜志,2024,16(4):383-403

1.阿托伐他汀可有效調節(jié)體內的血脂水平，降低體內低密度脂蛋白膽固醇的同時還能適當提高高密度脂蛋白膽固醇水平，對下降心血管疾病的發(fā)生幾率有積極意義。2.阿托伐他汀有抗動脈粥樣硬化的作用，其可以穩(wěn)定動脈硬化斑塊、減少斑塊脫落/破裂引起血栓的風險。3.阿托伐他汀對于降低膽固醇以及心血管疾病防治上有重要意義。但在治療過程中，也需要警惕藥物可能會帶來的副作用。（1）肝損傷。阿托伐他汀長期使用可能會造成肝臟損傷，在服藥過程中要注意定期復查肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)轉氨酶超過正常值3倍，要立即停藥。（2）肌溶解。服用他汀類藥物還可能會造成肌肉損傷，用藥過程中出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力癥狀，要及時去檢查肌酸激酶指標，一旦發(fā)現(xiàn)超過正常值5倍，要及時停藥。沒有及時停藥可能會引起嚴重的橫紋肌溶解癥，甚至危及生命。（3）阿托伐他汀可能會對血糖代謝帶來一定影響，表現(xiàn)為血糖異常上升。有非常小的概率會引起新發(fā)糖尿病，在用藥過程中一定要關注血糖指標。（4）在服藥過程中，還可能會出現(xiàn)便秘、胃腸道不適、消化不良以及頭暈頭痛等輕微的副作用。

1.所有確診動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，包括冠心病、急性心梗、一過性腦缺血發(fā)作等，無論膽固醇高低都需要服用他汀類藥物；2.低密度脂蛋白膽固醇水平>4.9mmol/L的患者；3.年齡>40歲、低密度脂蛋白膽固醇>1.8mmol/L的糖尿病患者也需要服用他汀。

患者為61歲男性，因前列腺癌長期服用達羅他胺，門診體檢查血脂異常，提示總膽固醇7.49mmol/L，甘油三酯2.24mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.15mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.15mmol/L。醫(yī)生問選擇何種降脂藥不影響達羅他胺的療效？血脂異常通常指血中膽固醇和/或甘油三酯（TG）水平升高，因脂質不溶或微溶于水，需與蛋白質結合以脂蛋白形式才可在血液中循環(huán)，因而統(tǒng)稱為高脂蛋白血癥，簡稱為高脂血癥，其也泛指包括低HDL-C血癥在內的各種血脂異常。血脂異常可分為高膽固醇血癥、高TG血癥、混合型高脂血癥、低HDL-C血癥。明確該患者為高膽固醇血癥伴低密度脂蛋白膽固醇升高。調脂藥大體上可分為兩類：即主要降低膽固醇的藥物（如他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調脂藥）和主要降低TG的藥物如貝特類、煙酸類和高純度魚油制劑。其他輔助降脂類包括：雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑、α受體阻滯劑。本文重點講述幾類代表降脂藥與達羅他胺相互作用。達羅他胺的代謝特點達羅他胺是一種新型口服雄激素受體抑制劑，用于治療非轉移性去勢抵抗性前列腺癌。它通過抑制雄激素受體的功能，控制腫瘤的進展。達羅他胺主要通過由CYP3A4介導的氧化代謝及優(yōu)先由UGT1A9和UGT1A1介導的直接葡萄苷酸化代謝進行代謝。達羅他胺是CYP3A4、P-gp和乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）的底物。CYP3A4、P-gp和BCRP誘導劑：不推薦在達羅他胺治療期間使用強效和中效CYP3A4?誘導劑和P-gp?誘導劑（例如卡馬西平、苯巴比妥、圣約翰草、苯妥英和利福平），除非沒有其他治療選擇。應考慮選擇不具有誘導CYP3A4?或P-gp或誘導CYP3A4或P-gp潛力較弱的替代合并用藥。CYP3A4、P-gp和BCRP抑制劑：在CYP3A4、P-gp或BCRP抑制劑給藥的情況下，預期不會發(fā)生臨床相關的藥物相互作用。達羅他胺可與CYP3A4、P-gp或BCRP抑制劑同時給藥。但達羅他胺與P-gp和強效CYP3A4抑制劑如伊曲康唑聯(lián)合給藥會使達羅他胺的暴露量升高，這可能增加達羅他胺不良反應的風險。建議更頻繁地監(jiān)測患者的達羅他胺不良反應，并根據(jù)需要調整達羅他胺劑量。他汀類與達羅他胺的相互作用他汀類藥物中某些成員如阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀主要通過肝臟中的肝細胞色素P450酶（CYP）3A4途徑代謝。因此，任何可能抑制或誘導CYP3A4活性的藥物或食物都可能影響這些他汀的血藥濃度，從而增加肝臟損傷、肌病等風險。應避免達羅他胺與瑞舒伐他汀等聯(lián)合給藥，除非沒有其他治療選擇。膽固醇吸收劑類與達羅他胺的相互作用膽固醇吸收抑制劑是一類通過選擇性抑制小腸黏膜刷狀緣的尼曼-匹克C1型類似蛋白1（NPC1L1）的活性，減少腸道內膽固醇的吸收，從而降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量。依折麥布、海博麥布是這一類藥物中的代表性藥物，它可以使小腸吸收膽固醇量降低50%以上，并且對于華人血脂異?；颊呖赡芫哂懈鼮樘厥獾闹委焹r值。依折麥布主要在小腸和肝臟與葡萄糖苷酸結合（II相反應），并隨后由膽汁及腎臟排出。依折麥布無誘導細胞色素P450藥物代謝酶的作用。未發(fā)現(xiàn)本品與已知的可被細胞色素P450、1A2、2D6、2C8、2C9、3A4或轉N-乙酰酶代謝的藥物之間有臨床意義的藥代動力學相互作用。兩者作用靶點和作用部位不同，因此它們之間不存在直接的藥物相互作用。在現(xiàn)有的信息中，沒有直接提及膽固醇吸收抑制劑與達羅他胺之間的具體相互作用。PCSK9抑制劑與達羅他胺的相互作用PCSK9抑制劑是一類用于降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的新型藥物，它們通過不同的機制來抑制PCSK9的功能，從而增加肝細胞表面的LDL受體數(shù)量，促進LDL-C的清除。PCSK9抑制劑包括單克隆抗體（如依洛尤單抗和阿利西尤單抗）等。這些藥物已經(jīng)顯示出在降低LDL-C水平方面的效果，并可能減少心血管事件的風險。依洛尤單抗在低濃度時，代謝消除主要通過與靶點（PCSK9）的可飽和結合，而在高濃度時，主要通過非可飽和蛋白質降解途徑而消除。由于PCSK9抑制劑和達羅他胺作用的分子靶點和生理途徑不同，它們之間不存在直接的藥物相互作用。在現(xiàn)有的信息中，沒有直接提及PCSK9抑制劑與達羅他胺之間的相互作用。貝特類與達羅他胺的相互作用貝特類藥物代表藥物非諾貝特，主要用于治療混合型血脂障礙、低高密度脂蛋白（HDL）和高動脈粥樣硬化性疾病風險的患者。它們通過激活過氧化物酶增殖體激活受體（PPARα），促進脂蛋白酯酶的表達，減少血漿中極低密度脂蛋白（VLDL）的水平，并且可以升高HDL膽固醇水平。非諾貝特在血漿中未發(fā)現(xiàn)原型存在，吸收進入體內后，在肝臟迅速被酯酶水解成為活性代謝產(chǎn)物，主要活性代謝產(chǎn)物為非諾貝特酸。在現(xiàn)有的信息中，沒有直接提及貝特類藥物與達羅他胺之間的相互作用。膽汁酸螯合劑與達羅他胺的相互作用膽汁酸螯合劑是一類用于治療高膽固醇血癥的藥物，它們通過在腸道內與膽汁酸不可逆性結合，阻礙膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進膽汁酸從糞便排出，從而加速膽固醇向膽汁酸的轉化，降低肝內和血漿內膽固醇水平。這類藥物主要包括考來烯胺等，它們不從胃腸道吸收，不被機體吸收，不進入全身循環(huán)，因此使用上相對安全可靠。膽汁酸螯合劑由于其獨特的作用機制和不被吸收的特性，通常不涉及肝臟的代謝酶系，如CYP450酶系，因此不與通過肝臟代謝的藥物發(fā)生相互作用。注意，膽汁酸螯合劑可能會影響一些脂溶性維生素和其他需要通過腸道吸收的藥物的吸收。煙酸與達羅他胺的相互作用煙酸是一種水溶性維生素，也被稱為維生素?B3，它在人體內有多種作用，包括對心臟健康和新陳代謝的維護，以及幫助平衡血液中的膽固醇水平。煙酸在組織呼吸過程中，作為催化重要的氧化還原反應的多種酶中的輔酶發(fā)揮作用。它可以成為基質脫下來的氧離子的受體被還原，然后經(jīng)黃素蛋白的作用被再氧化，恢復到原來的狀態(tài)。煙酸具有擴張血管、降低血脂、減少膽固醇合成，溶解纖維蛋白，防止血栓形成的作用。煙酸易于胃腸吸收，吸收后在體內首先轉化成輔酶I及輔酶II，主要代謝產(chǎn)物是N-甲基煙酰胺，大劑量使用時可以原形排出體外。說明書沒有直接提及煙酸與達羅他胺之間的相互作用。通過以上梳理，回到本文開頭的問題，該患者應避免使用他汀類，可選擇膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、膽酸螯合劑、貝特類、煙酸類。但從幾類降脂藥的降脂特點和效果上分析，該患者明確為高膽固醇血癥伴低密度脂蛋白膽固醇升高，更適合選擇膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、膽酸螯合劑，而貝特類以降低甘油三酯為主、煙酸類降脂效果相對比較溫和些。最終結合藥物可及性和經(jīng)濟性，推薦了膽固醇吸收抑制劑的代表藥依折麥布進行治療并注意監(jiān)測血脂水平。參考文獻[1]《中國血脂管理指南（2023年）》；[2]《中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議（2019年）》；[3]藥品說明書。原文轉自：丁香園泌外時間https://mp.weixin.qq.com/s/4BRy6BsC-zBqhj-OcvgkjQ

他汀類藥物是治療高血脂的常用藥物，其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是兩種較新且效果較好的藥物。有些情況下，醫(yī)生會建議服用阿托伐他汀的患者轉換為瑞舒伐他汀。為什么醫(yī)生會有這種建議呢？這兩種藥物雖然都屬于他汀類藥物，但在應用上有什么區(qū)別呢？一、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀有什么區(qū)別？1.降脂強度：瑞舒伐他汀的降脂效果比阿托伐他汀更強，瑞舒伐他汀5~10毫克即可有效降低血脂，而阿托伐他汀需要10~20毫克才能達到相同效果。2.親水親脂性不同：瑞舒伐他汀是親水性藥物，而阿托伐他汀是親脂性藥物。親脂性藥物更容易穿過血腦屏障，可能導致一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應。3.藥物代謝途徑不同：阿托伐他汀主要通過CYP3A4代謝，而瑞舒伐他汀主要通過CYP2C9和CYP2C19代謝。這可能會導致藥物與其他藥物或食物的相互作用。CYP3A4酶是許多藥物代謝都要通過的“獨木橋”。在多種藥物同時存在的時候，過橋能力強的藥物，就會排擠能力弱的藥物。被排擠的藥物只能繼續(xù)留在人體中等待機會“過橋”代謝，如果等待的時間太久，會就造成藥物蓄積而中毒。肝藥酶的代謝能力存在著個體差異性，大多數(shù)人的“獨木橋”夠寬，可以讓多種藥物通過，不會發(fā)生問題。只有少部分人代謝能力弱，或是服藥量過大時，才會發(fā)生藥物“打架”現(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)問題，要及時調整。4.肝損害幾率不同：阿托伐他汀可能導致轉氨酶升高，而瑞舒伐他汀引起的這種情況較少。對于肝功能受損的患者，通常推薦使用瑞舒伐他汀。5.對腎功能的影響：服用阿托伐他汀以后，2%的成分要通過腎臟代謝，90%以上要通過糞便排出，而瑞舒伐他汀10%通過腎臟代謝，90%由糞便代謝。因此，對于腎功能不全的患者，阿托伐他汀可能更合適。二、把阿托伐他汀換成瑞舒伐他汀，一般會基于以下4個方面的原因1、患者年齡因素老年人用藥是一個需要慎重的事情。隨著年齡的增長，老年人對于藥物的代謝能力也會有所下降，因此，在藥物劑量、用藥選擇方面，就需要綜合肝腎功能，老年人身體耐受性等方面，進行多方面的綜合考量。親脂性的阿托伐他汀，與組織結合能力更強，對于老年人來說，代謝的負擔也就更重，相比而言，親水性的瑞舒伐他汀，對于老年高血脂患者來說，多數(shù)情況下，藥物代謝負擔相對較小，反而更加適合。一般情況下，對于老年患者，使用瑞舒伐他汀無需減低劑量，但也要注意做好肌肉痛、肝功能異常等不良反應的監(jiān)測，盡量降低用藥風險。當然也并不是所有的老年人都一概而論的使用瑞舒伐他汀，對于本來服用阿托伐他汀，身體耐受性良好的老年人來說，也沒有必要去換服藥物，而中重度腎功能不全的患者，阿托伐他汀不經(jīng)過腎臟代謝排泄，反而是更適合使用的降脂藥。因此，在藥物選擇時，應考慮個體實際情況，選擇合適的藥物。要注意監(jiān)測可能的不良反應，以確保用藥安全有效。2、身體耐受性因素阿托伐他汀是親脂性他汀，具有較強的組織結合能力，并能穿過血腦屏障。因此，敏感患者服用阿托伐他汀可能出現(xiàn)失眠、頭暈等中樞神經(jīng)不良反應，嚴重影響生活質量并導致藥物不耐受。針對這些中樞神經(jīng)不良反應敏感的患者，轉換為瑞舒伐他汀可能是一種可行的選擇。瑞舒伐他汀的組織結合率低，不會透過血腦屏障，因此在中樞神經(jīng)不良反應的發(fā)生率較阿托伐他汀要低。有時候轉換為瑞舒伐他汀，可以減少頭暈、失眠等不良反應的發(fā)生。3、轉氨酶升高阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是通過抑制肝臟膽固醇合成來發(fā)揮作用的藥物。在代謝途徑方面，阿托伐他汀完全通過肝藥酶CYP3A4代謝，而瑞舒伐他汀只有約10%經(jīng)過其他肝藥酶代謝。因此，親脂性的阿托伐他汀對肝臟的影響通常比親水性的瑞舒伐他汀更大。對于一些服用阿托伐他汀后出現(xiàn)轉氨酶升高問題而需要停藥的患者，可以考慮進行保肝治療，待轉氨酶恢復正常后嘗試使用瑞舒伐他汀、普伐他汀等其他藥物。這些藥物可能對肝功能的影響較小。在考慮更換藥物時，應從小劑量開始使用，并定期監(jiān)測肝功能。有些患者即使轉換至瑞舒伐他汀，仍可能出現(xiàn)轉氨酶升高，這種情況下，應考慮其他降脂藥物方案，如PCSK9抑制劑或膽固醇吸收抑制劑，作為替代他汀類藥物進行降脂治療的選擇。4、藥物相互作用影響藥物代謝酶CYP3A4在藥物代謝中扮演著重要角色，許多藥物都會經(jīng)過這個酶進行代謝，其中包括阿托伐他汀。當服用阿托伐他汀時，同時服用CYP3A4的強抑制劑（如利托那韋、伊曲康唑、紅霉素、克拉霉素等）會導致他汀類藥物血藥濃度顯著升高，增加用藥安全風險。相比之下，只有約10%經(jīng)過肝藥酶代謝的瑞舒伐他汀，藥物之間相互作用的風險較低。因此，對于那些服用阿托伐他汀并可能存在藥物相互作用的情況，考慮轉換至瑞舒伐他汀可能降低藥物相互作用的風險。然而，這種藥物轉換決策應在專業(yè)人員綜合考慮藥物和患者情況后做出，不建議患者自行切換藥物?？傊?，他汀類藥物是一類可以降低膽固醇水平的藥物，對于預防心腦血管疾病至關重要。然而，在使用過程中需要警惕兩種嚴重的不良反應。首先是肝功能異常，表現(xiàn)為肝氨酶升高。若轉氨酶超過正常值3倍，需要停藥。其次是肌肉損傷，可能導致肌肉疼痛和橫紋肌溶解。監(jiān)測肌酸肌酶（CK）水平，若超過初始值10倍或正常值5倍，需停藥。這兩種不良反應雖然罕見，但一旦發(fā)生會帶來嚴重后果。因此，在使用他汀類藥物時，務必注意并及時監(jiān)測這些不良反應，確保用藥安全。

大家好，我是陳默，一個想裝進所有藥學知識的臨床藥師。在藥物咨詢門診，有位患者拿著一盒藥（瑞舒伐他汀鈣片）來問我：藥師，這個藥一定要晚上吃嗎？我今天搞糊涂了，早上和其他藥一起吃了，會不會影響它的效果??？看著她焦慮的表情，我解釋道：這個藥可以在一天中的任意時間點服用，不會影響您的降脂效果的，但是固定好每一天的服藥時間是很好的習慣。針對患者的這個問題讓我想到了臨床上常被問到的：他汀一定要睡前服用嗎？先說結論：非也。不同的他汀對于這一點有不同的要求，要結合他們的藥動學來看。目前明確說明可以在任意時間點服用的他汀是：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。他汀類藥物是目前應用最為廣泛的降脂藥物，其化學結構中的開放酸部分，與肝細胞內3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）極為相似，對膽固醇生物合成的限速酶——HMG-CoA還原酶有特異的競爭性抑制作用，從而有效抑制了內源性膽固醇的產(chǎn)生。這與肝臟膽固醇合成具有晝夜節(jié)律性有關。實驗研究證實，膽固醇生物合成隨時間變化，在夜間(午夜至凌晨5點)達到峰值。因此，對于半衰期短的他汀，睡前服用，理論上可以達到更好的降脂效果。但是，他汀類藥物那么多，也有可以不考慮服藥時間的他汀。按照降脂的作用時間可以分為：長效他汀和短效他汀。（為方便理解，會列舉出原研藥的商品名）長效他?。喊⑼蟹ニ。⑵胀祝?、瑞舒伐他?。啥ǎ⑵シニ。η逯膺€有辛伐他汀控釋制劑、氟伐他汀緩釋制劑。短效他?。盒练ニ。ㄊ娼抵?、洛伐他汀、普伐他汀（美百樂鎮(zhèn)）、氟伐他?。▉磉m可）。各個他汀的半衰期如下圖所示：根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究、meta分析等的結果，對于短效他汀，確實應在晚上給藥，而長效他汀類藥物可在一天中的任何時間給藥，這有助于提高患者的依從性。盡管有相關的研究和論文背書，但目前在說明書上明確寫著"可以在一天中任意時間服用"的他汀只有：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。（辛伐他汀控釋制劑、氟伐他汀緩釋制劑，小編在NMPA上沒找到相應的信息，不作討論～）同樣屬于長效他汀的匹伐他汀，中國版的說明書上的描述是：成人1日1次，晚飯后口服。國外的說明書描述的是：每天同一時間口服一次匹伐他汀，可與食物同服或不與食物同時服用。食物會增加洛伐他汀的吸收，降低匹伐他汀和普伐他汀的吸收，對于其他的他汀影響可忽略。最后用一張表格來匯總不同他汀的服藥時間。以上便是今天的全部內容，如果覺得這篇文章對您有用的話，歡迎關注、點贊、點在看、分享至朋友，更多臨床用藥問題，我們下期再會。