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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 隨著日新月異的降脂新型藥物出現(xiàn),關(guān)于低密度膽固醇水平到底降低到多少的爭(zhēng)議越來越大,其實(shí)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平并非越低越好,雖然LDL-C水平升高與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但過低也可能帶來健康問題。1.LDL-C的作用LDL-C負(fù)責(zé)將膽固醇運(yùn)送到全身，供細(xì)胞使用，是維持細(xì)胞功能的重要成分。2.LDL-C過高的風(fēng)險(xiǎn)高水平LDL-C會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。3.LDL-C過低的風(fēng)險(xiǎn)極低水平的LDL-C可能引發(fā)以下問題：免疫功能下降：膽固醇是細(xì)胞膜和激素合成的必需物質(zhì)，過低可能影響免疫功能。出血性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加：一些研究表明，極低LDL-C可能增加出血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。心理健康問題：膽固醇過低可能與抑郁、焦慮等心理問題相關(guān)。4.理想范圍一般人群：LDL-C應(yīng)低于100mg/dL（2.6mmol/L）。高風(fēng)險(xiǎn)人群：如心臟病或糖尿病患者，建議低于70mg/dL（1.8mmol/L）。極高風(fēng)險(xiǎn)人群:如心臟搭橋,患者多支血管病變,反復(fù)心肌梗死患者，建議低于1.4mmol/L。5.個(gè)體化目標(biāo)所以任何事物都有可能物極必反,LDL-C目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)人健康狀況,綜合考慮年齡、性別、家族史等因素決定,LDL-C水平應(yīng)保持在適當(dāng)范圍內(nèi)，過高或過低都可能對(duì)健康不利。定期監(jiān)測(cè)和醫(yī)生指導(dǎo)是維持理想水平的關(guān)鍵。02月16日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 膽固醇和甘油三酯都是血脂，哪一項(xiàng)升高更加嚴(yán)重？有句話說，擊垮一個(gè)無堅(jiān)不摧的中年人，只需要一張?bào)w檢報(bào)告。那么，你知道血脂報(bào)告中的甘油三酯和膽固醇到底有什么區(qū)別，這兩個(gè)升高到底哪個(gè)更危險(xiǎn)？為什么有時(shí)候高血脂醫(yī)生說控制飲食，有時(shí)候又要吃藥？今天，一次性給大家講明白。膽固醇和甘油三酯，哪個(gè)指標(biāo)升高更危險(xiǎn)？首先來了解下什么是血脂，血脂其實(shí)是血漿中脂類物質(zhì)的總稱，脂類物質(zhì)可以分為類脂和脂肪，其中膽固醇、磷脂、類固醇和糖脂等屬于類脂，主要作用是維持生物膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，而脂肪是指甘油三酯，具有能供應(yīng)和儲(chǔ)存能量等作用。杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院代謝病中心王明偉醫(yī)生介紹，常規(guī)的血脂檢查項(xiàng)目主要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇以及甘油三酯等四項(xiàng)指標(biāo)，其中，膽固醇和甘油三酯是兩種關(guān)鍵成分。膽固醇是細(xì)胞膜形成的一種重要原料，也是形成雄激素、雌激素、維生素D、糖皮質(zhì)激素的重要原料。膽固醇主要分為高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。其中高密度脂蛋白是“好膽固醇”，顆粒較小，有疏通保護(hù)血管的作用。低密度脂蛋白膽固醇則是屬于“壞膽固醇”，相比較更黏稠，壞膽固醇升高可能會(huì)導(dǎo)致血管堵塞，甚至引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。甘油三酯主要是參與人體能量代謝，用于儲(chǔ)存熱量，甘油三酯升高的風(fēng)險(xiǎn)雖然也會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)沒有膽固醇高，甘油三酯比較高時(shí)有一個(gè)最大的風(fēng)險(xiǎn)是急性胰腺炎。兩者而言，膽固醇升高對(duì)高血脂來說更值得關(guān)注，這主要是因?yàn)槟懝檀际莿?dòng)脈粥樣斑塊的原料，膽固醇過多會(huì)增加粥樣斑塊風(fēng)險(xiǎn)，更容易被腦梗、心梗等心腦血管疾病盯上；而且，目前不少研究都證實(shí)，降低膽固醇水平可以大大減少心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。膽固醇高到多少需要吃藥，該如何控制？低密度脂蛋白膽固醇升高是引發(fā)心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，所以治療血脂異常的關(guān)鍵點(diǎn)就是要降低“低密度脂蛋白膽固水平”，但是對(duì)于不同人群，控制目標(biāo)是不一樣的。身體健康的人一般低密度脂蛋白膽固醇高于4.9mmol/L才需要用藥，對(duì)于已經(jīng)檢查出動(dòng)脈粥樣硬化、未發(fā)生心腦血管疾病，且合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的人來說，低密度脂蛋白膽固醇水平要控制在2.6mmol/L以下；本身患有冠心病或發(fā)生過腦梗、心梗疾病的人，要將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。要想降低膽固醇水平，建議做好以下4點(diǎn)！1、改變不健康的生活習(xí)慣經(jīng)常久坐不動(dòng)、愛吃肥肉或動(dòng)物內(nèi)臟、吸煙、喝酒等不健康的習(xí)慣，可能會(huì)增加高血脂風(fēng)險(xiǎn)，一定要趁早改掉。2、正確選擇藥物雖然降脂藥不少，但對(duì)于藥物治療低密度脂蛋白膽固醇，建議首選他汀類藥物。3、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥不少人買了藥但并沒有按時(shí)按量服用，導(dǎo)致治療效果不理想，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥才是正確的做法。4、必要時(shí)咨詢醫(yī)生調(diào)整治療如果藥物治療效果不好，可以咨詢醫(yī)生聯(lián)合用藥或者考慮降脂針來治療。甘油三酯高到多少需要吃藥，該如何控制？甘油三酯是血脂四項(xiàng)指標(biāo)當(dāng)中最容易受到飲食影響的指標(biāo)，如果攝入的脂肪過多，甘油三酯水平很容易就會(huì)升高，相反，減少高脂食物的攝入，該數(shù)值也會(huì)下降。所以體檢時(shí)，如果查出甘油三酯水平偏高，醫(yī)生會(huì)建議先改善飲食習(xí)慣來控制，再檢查是否需要用藥。甘油三酯的正常范圍為0.56-1.7mmol/L之間，相對(duì)來說低點(diǎn)更好，甘油三酯一旦超過2.26mmol/L就是達(dá)到高甘油三酯血癥的指標(biāo)?；颊叩挠盟幵瓌t是：如果甘油三酯水平超過5.6毫摩爾/升首選貝特類藥物，患有心血管疾病的患者如果經(jīng)治療后低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，但甘油三酯水平超過2.3mmol/L時(shí)，也需要遵醫(yī)囑加用貝特類藥物。甘油三酯水平受飲食和運(yùn)動(dòng)的影響較大，控制好甘油三酯，建議做好以下4點(diǎn)：1、營(yíng)養(yǎng)管理飲食上要注意控制總熱量的攝入，飯吃七八分飽，少吃高脂高油食物等。2、運(yùn)動(dòng)、減重建議堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，像打球、快走、慢走、騎車等都是不錯(cuò)的選擇，并且盡量將體重控制在理想范圍內(nèi)。3、限酒或戒酒甘油三酯水平升高，空腹甘油三酯水平低于5.7mmol/L的患者要盡早限酒，而對(duì)于空腹甘油三酯水平超過5.7mmol/L的人，要做到完全戒酒，以免被急性胰腺炎盯上。4、積極治療相關(guān)疾病對(duì)于糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病患者等來說，要積極治療相關(guān)疾病。上了年紀(jì)的人很容易出現(xiàn)血脂高、血糖高等一些問題，事實(shí)上血脂包括甘油三酯、膽固醇等不同的分類。相對(duì)來說膽固醇升高更值得關(guān)注，要小心被動(dòng)脈粥樣斑塊盯上，必要時(shí)需要遵醫(yī)囑用藥，并改變不健康的生活方式。來源：杭師大附院代謝病中心、攀枝花市第三人民醫(yī)院、中山五院健康管理02月03日74
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唐義虎副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心臟大血管外科 隨著我們生活水平的提高，老百姓從以前的營(yíng)養(yǎng)不良到現(xiàn)在的營(yíng)養(yǎng)過剩，我們?cè)谌粘５脑\療活動(dòng)中經(jīng)常會(huì)遇到一些朋友來咨詢血脂相關(guān)的問題。有一些朋友偏胖，血脂慢慢就出現(xiàn)異常了，然而有一些朋友并不胖血脂卻偏高，這群人血脂異常來得有些委屈了，這往往是血脂代謝出現(xiàn)了問題。高血脂癥會(huì)帶來一系列的并發(fā)癥，尤其是低密度脂蛋白會(huì)導(dǎo)致血管斑塊形成，隨著斑塊的增大逐漸引起動(dòng)脈狹窄，引起冠心病、腦梗、主動(dòng)脈硬化甚至導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層等致命疾病。我們來細(xì)細(xì)聊聊血脂相關(guān)的那些事兒！血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，它們是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)，一般來說，血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，其中甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇則主要用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。1、總膽固醇（TC）：總膽固醇是血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，是組成人體細(xì)胞膜的重要成分?？偰懝檀忌邥?huì)導(dǎo)致各種高脂蛋白血癥、膽汁淤積性黃疸、動(dòng)脈粥樣硬化以及心腦血管疾病等；如果總膽固醇不足，會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)貧血、甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。2、甘油三酯（TG）：甘油三酯是人體內(nèi)含量最多的一種酯類，它主要以脂肪的形式儲(chǔ)存體內(nèi)，是人體恒定的供能來源。甘油三酯升高會(huì)導(dǎo)致高脂血癥、糖尿病、甲減等；降低會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲亢等。3、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：LDL-C是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，它易于沉積在心、腦等部位血管的動(dòng)脈壁內(nèi)，從而逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊會(huì)使血管彈性變差，影響輸送血液的能力，嚴(yán)重時(shí)阻塞血管。4、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：HDL-C是血液中密度最高、顆粒最小的脂蛋白，它能把血管壁內(nèi)多余的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟組織進(jìn)行再循環(huán)分解代謝，從而減少膽固醇在血管壁的沉積，從而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其降低往往預(yù)示著患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，也可見于冠心病、肝炎、慢性貧血等。5、載脂蛋白A1(ApoA1)：載脂蛋白A1與血脂結(jié)合，把動(dòng)脈粥樣斑塊中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，具有清除組織脂質(zhì)、抗動(dòng)脈粥樣硬化和保護(hù)心血管的作用。6、載脂蛋白B(ApoB)：載脂蛋白B的作用是把肝臟或者其他部位產(chǎn)生的血脂運(yùn)輸?shù)窖?，如果長(zhǎng)期大量增多會(huì)造成血管粥樣硬化。7、脂蛋白a(Lpa)：脂蛋白a的濃度主要與遺傳相關(guān)，高于正常值會(huì)導(dǎo)致患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各項(xiàng)指標(biāo)的參考范圍：（各家醫(yī)院因檢測(cè)方法的不同參考范圍略有不同）合理飲食：檢查前兩周內(nèi)，多吃含膳食纖維豐富的食物，如全谷物、雜豆類、蔬菜，但不要刻意的改變飲食結(jié)構(gòu)，以免隱藏了日常飲食血脂異常的真相；攝入充足蛋白質(zhì)：適當(dāng)攝入脂肪含量較低的魚蝦類、去皮禽肉瘦肉等，選擇脫脂或低脂牛奶等，增加大豆蛋白等植物性蛋白質(zhì)的攝入；清淡少鹽，戒煙限酒：清淡口味，食鹽量每日＜5克。生活作息應(yīng)規(guī)律，保持樂觀的情緒，勞逸結(jié)合，睡眠充足。檢查前數(shù)日停用避孕藥、激素等藥物（如病情不允許，不要刻意停藥）；如有使用相關(guān)藥物需告知醫(yī)生。檢查前2-3天避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如有感染、外傷、發(fā)熱、月經(jīng)期等也會(huì)影響檢查結(jié)果。根據(jù)《中國(guó)血脂管理指南2024年》的建議：小于40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；大于40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。根據(jù)不同人群控制目標(biāo)不同首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、戒煙和限制飲酒等：①限制油脂攝入，每日攝入油脂量為20-25克；②限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入；③增加蔬菜和水果、谷物、膳食纖維及魚類、富含食物甾醇的食物攝入，④對(duì)ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下。降低膽固醇的藥物主要包括：他汀類藥物如（阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片等）、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK抑制劑（阿利西尤單抗、依洛尤單抗）、小干擾RNA（英克司蘭）、普羅布考、脂必泰。降低甘油三酯的藥物主要包括：貝特類（如非諾貝特）、煙酸及其同類藥物（阿昔莫司）。需要注意的是，冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)后也不能停用降脂藥物，因?yàn)椤斑_(dá)標(biāo)”主要是降脂藥的功效，而非從根本上清除了患者體內(nèi)長(zhǎng)期形成的代謝紊亂，所以就算達(dá)標(biāo)后也不可隨便停藥。冠心病患者血脂與冠心病密切相關(guān)，所以冠心病患者的血脂要“低一點(diǎn)，再低一點(diǎn)”?。∧壳爸鲝垖⒌兔芏戎鞍姿阶鳛橹攸c(diǎn)關(guān)注目標(biāo)。一般來說健康成人低密度脂蛋白小于3.4mmol/L就算正常。而冠心病患者需將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。若患者1年內(nèi)發(fā)生過2次及以上急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等，低密度脂蛋白的目標(biāo)值還需要降低至1.4mmol/L。高血壓患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值。對(duì)于高血壓合并危險(xiǎn)因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。糖尿病患者對(duì)于糖尿病患者，推薦同時(shí)采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL?C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。慢性腎臟?。–KD）患者對(duì)于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個(gè)體化評(píng)估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL?C目標(biāo)值不宜過低。注意：如果使用降脂藥物一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)之下使用，謹(jǐn)防相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，定期檢測(cè)肝腎功能等。另外，看血脂不能單純關(guān)注血脂水平，一定要結(jié)合基礎(chǔ)疾病做危險(xiǎn)分層，根據(jù)各層級(jí)的治療目標(biāo)值進(jìn)行評(píng)估。01月25日391
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龐福佳副主任藥師 廣元市中醫(yī)醫(yī)院 臨床藥學(xué) 血脂化驗(yàn)中常見的4個(gè)項(xiàng)目，即總膽固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，其中，低密度脂蛋白膽固醇是大家公認(rèn)的“壞血脂”，是最關(guān)鍵的血脂異常指標(biāo)，是服用降脂藥最關(guān)注指標(biāo)。對(duì)于大多數(shù)健康人來說，低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以內(nèi)，對(duì)身體不會(huì)產(chǎn)生影響，而對(duì)于一些高危人群，比如，患有糖尿病、高血壓，這類人群需要將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以內(nèi)，如果是心腦血管疾病的患者，或者屬于心腦血管疾病的極高危人群，需要將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以內(nèi)，甚至控制在1.4mmol/L以內(nèi)。只有控制在目標(biāo)值以內(nèi)，身體獲益才是最大的，心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)才是相對(duì)較低的。01月14日175
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侯曉峰副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 大家好，我是來自于上海市第6人民醫(yī)院心血管理科的侯曉峰醫(yī)生，今天要跟大家聊的話題呢，是有關(guān)于血脂異常的管理，那么高血脂的患者在治療達(dá)標(biāo)以后，是不是可以停藥呢？啊，答案是不能。血脂異常的管理呢，應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期的穩(wěn)定的并且持續(xù)的一個(gè)過程，也就是說它應(yīng)該是個(gè)終身的治療，因?yàn)檠惓５漠a(chǎn)生呢，啊，它是和我們的基因有關(guān)，也就是血脂異常呢，是我們?nèi)梭w啊，個(gè)體的一個(gè)身體的特質(zhì)，就像我們每個(gè)人的長(zhǎng)相一樣，它是與生俱來的，無可改變的。血脂的管理包括藥物治療和生活方式的改善呢，應(yīng)該是一個(gè)終身的這樣一個(gè)管理，而高血脂本身的它是動(dòng)脈粥樣硬化啊發(fā)生進(jìn)展。 和變化的非常重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素，那么我們把血脂降到一定的水平，就等于把我們的血液進(jìn)化到一定的水平，那么它發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生斑塊，堵住血管的可能性呢，就會(huì)大大降低，而我們所采用的手段呢，往往就是生活方式的改善，包括飲食和鍛煉等等，那么還有一個(gè)重要的環(huán)節(jié)呢，就是我們的藥物治療，藥物治療一般兩三個(gè)月以后呢，呃，在我們的相應(yīng)的評(píng)估和治療的過程當(dāng)中呢，它會(huì)產(chǎn)生一個(gè)血脂的相應(yīng)的下降，達(dá)到它所降低的一個(gè)呃血脂的一個(gè)幅度。 那么有一些患者呢，可能在兩三個(gè)月呢，就達(dá)01月04日26
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.對(duì)于低密度脂蛋白升高的問題，應(yīng)該引起足夠的重視。雖然對(duì)于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，是綜合各項(xiàng)血脂指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合心血管疾病的其他風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓，糖尿病，慢性腎病，心血管疾病家族史等綜合評(píng)估來確定的，但通常說來，如果低密度脂蛋白膽固醇的值超過4.9，就可以獨(dú)立評(píng)估為心血管疾病的高危風(fēng)險(xiǎn)了，也就是說，如果這種情況不去改善，未來十年內(nèi)心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為10%以上。應(yīng)當(dāng)用他汀藥物及中醫(yī)藥降下來。2.如果是輕度的低密度脂蛋白升高，比如不超過4.1mmol/L的情況，且身體沒有其他的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，那么可以不用服藥，注意生活調(diào)節(jié)來控制，清淡飲食，減肥，少食油膩高糖食物，戒飲烈性酒，戒煙，堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，保持平和心態(tài)和良好作息，這些方面都有助于降低血脂水平，如果真的能全部做到，血脂降下來通常都沒有太大問題。2024年11月07日545
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.人們通常談到的“血脂”，是指血清中膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）的總稱。而與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，因此，在血液中，血脂只有與相應(yīng)的載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，在血液中轉(zhuǎn)運(yùn)吸收。2.與載脂蛋白結(jié)合的血脂叫做脂蛋白，脂蛋白根據(jù)密度的不同，分為乳糜蛋白、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，此外還有一種脂蛋白a，與遺傳和個(gè)人體質(zhì)關(guān)系大，通常藥物和生活飲食對(duì)其調(diào)節(jié)作用較小。3.乳糜蛋白是食物中的脂質(zhì)進(jìn)入人體后的初始形態(tài)，密度最低，通常進(jìn)入人體12小時(shí)內(nèi)就會(huì)被分解轉(zhuǎn)化成極低密度脂蛋白等物質(zhì)，而血脂檢查中的低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要載體，在正常范圍內(nèi)時(shí)，低密度脂蛋白經(jīng)過相關(guān)受體的介導(dǎo)，使外周組織攝取和利用膽固醇，為身體提供能量和營(yíng)養(yǎng)，是一種很重要的脂蛋白物質(zhì)。高密度脂蛋白則恰恰相反，它的作用是將組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)出去，轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟或其他部位進(jìn)行分解或再分配。4.低密度脂蛋白是一種負(fù)責(zé)運(yùn)輸膽固醇到身體各個(gè)組織細(xì)胞的脂蛋白，也是血脂指標(biāo)的最重要方面。這個(gè)值的升高，說明了血液中的脂質(zhì)含量超出正常范圍，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的生理學(xué)基礎(chǔ)，正是由于這個(gè)值的升高，血液中的脂質(zhì)更易于在血管壁形成累積，最終形成動(dòng)脈的粥樣硬化問題，而動(dòng)脈粥樣硬化，又是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，低密度脂蛋白膽固醇的升高，代表著我們的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加，而如果還存在甘油三酯升高（組成極低密度脂蛋白的主要成分），高密度脂蛋白偏低等情況的話，那么心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)更大。2024年11月07日270
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趙妍副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在心內(nèi)科門診，經(jīng)常會(huì)有患者拿著體檢報(bào)告找我咨詢：“醫(yī)生，我血脂高了，怎么辦呢？”“能不吃降脂藥嗎？”下面且聽趙妍醫(yī)生為您細(xì)細(xì)分解一下，血脂高應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)。目前，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、腦卒中和外周動(dòng)脈性疾病，不僅是全球首位致死原因，也是我國(guó)城鄉(xiāng)居民的首位死因。這類疾病的主要危險(xiǎn)因素有：吸煙、超重和肥胖、不健康飲食、運(yùn)動(dòng)不足、高血壓、糖尿病、血脂異常等。目前我國(guó)成年人血脂異常的患病率高達(dá)40%，預(yù)計(jì)膽固醇水平的升高將導(dǎo)致心血管病事件增加約920萬，將給國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。令人欣慰的是，在過去幾十年中，研究已經(jīng)證實(shí)，早期診斷并積極處理這些可以控制的危險(xiǎn)因素，包括應(yīng)用藥物控制血脂，能降低50%左右的心血管病死亡。因此，血脂異常并不可怕，是通過我們積極改善生活方式、輔助藥物治療后可以控制的因素。那么，血脂多高算是異常呢？圖1中的這張表就是《2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南》中血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大家可以對(duì)照自己的化驗(yàn)單判斷一下。發(fā)現(xiàn)血脂異常，要怎么做呢？除了遺傳、性別和年齡等不可改變的因素，血脂異常與日常飲食和生活方式也有密切的關(guān)系。無論是否啟動(dòng)藥物治療，飲食調(diào)整和生活方式的改善，并持之以恒，都是治療血脂異常的重要基礎(chǔ)措施。非藥物治療包括以下幾個(gè)方面：（一）飲食調(diào)整（關(guān)于這部分內(nèi)容，詳見另一篇科普文章《血脂高，應(yīng)該怎么吃？》）（圖2）：①“三少一多”：也就是少吃脂肪和膽固醇含量高的食物、少吃飽和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不飽和脂肪酸，建議血脂高的患者，每天膽固醇攝入量不超過300mg，炒菜用油的總量控制在30克以內(nèi)，飽和脂肪的攝入量不超過總能量的7%（約14克），反式脂肪酸攝入量不超過總能量的1%（約2.2克）。具體來說就是，炒菜要少放油，少吃豬油、黃油、紅肉（尤其是加工類紅肉）、動(dòng)物內(nèi)臟、墨魚、魷魚、烘焙類甜點(diǎn)、薯片等，適量食用橄欖油、葵花油或玉米油，多吃深海魚類等。②多吃富含膳食纖維的食物：如：谷類、薯類、燕麥、豆類、全谷物、新鮮蔬菜、水果等，它們熱量更低，能增加飽腹感，有利于血脂控制。每日飲食應(yīng)包括25-40克膳食纖維。③適當(dāng)吃些堅(jiān)果：研究顯示，某些堅(jiān)果，如：核桃、杏仁和開心果，有助于降低膽固醇水平。不過，溫馨提示：堅(jiān)果雖好，但熱量高，吃的時(shí)候要控制總量。④限制飲酒：雖然中等量飲酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”），但同時(shí)也會(huì)升高甘油三酯水平。飲酒對(duì)心血管的影響尚不確切，我們還是建議限制飲酒量。（二）控制體重：超重或肥胖也是血脂異常的危險(xiǎn)因素，我們要“管住嘴，邁開腿”，吃的合理，盡量讓體重維持在健康范圍內(nèi)。健康體重是指體質(zhì)指數(shù)（BMI）在18.5-23.9公斤/米2之間。它的計(jì)算方法是：BMI=體重（公斤）÷身高的平方（米2）。（三）體育鍛煉：推薦在量力而行的前提下，進(jìn)行每周5-7天，每次30分鐘左右的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。如果有冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等患者，應(yīng)先充分評(píng)估病情和運(yùn)動(dòng)安全性，在臨床醫(yī)生和康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，是指強(qiáng)度接近于40-60%的個(gè)人最大能力水平的運(yùn)動(dòng)。具體來說，就是運(yùn)動(dòng)時(shí)身體感到一定的疲勞，但不會(huì)過于困難。有一個(gè)方便監(jiān)測(cè)的指標(biāo)就是心率，當(dāng)心率在最大心率的60-70%之間，就是合適的范圍。最大心率（次/分）=220-年齡。比如，一個(gè)40歲的人最大心率為180次/分，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，他適合的心率應(yīng)該在108-126次/分之間。（四）戒煙：吸煙，有百害而無一利。因此，建議完全戒煙，同時(shí)避免吸入二手煙。目前部分醫(yī)院開設(shè)了戒煙門診，也提供了一些藥物來協(xié)助戒煙。除了調(diào)整飲食、鍛煉等改變生活方式的做法，什么時(shí)候應(yīng)該啟動(dòng)降脂藥物治療呢？這要因人而異，具體情況具體分析。我們通常根據(jù)哪種血脂組分升高，將高脂血癥分為三種類型：高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥。如果主要以甘油三酯升高為主，且<5.6mmol/L,可以首選非藥物治療，也就是以上所說的飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)、減重、戒煙限酒等。如果甘油三酯≥5.6mmol/L，發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加，應(yīng)加用貝特類、高純度魚油或煙酸類藥物治療。如果以膽固醇升高為主，我們要進(jìn)行詳細(xì)的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（圖2），再確定個(gè)性化的治療方案和降脂目標(biāo)值。在回答是不是必須吃降脂藥這個(gè)問題之前，您先要回答4個(gè)“靈魂問題”：1.您是否出現(xiàn)過心梗（包括1年內(nèi)急性心?；虿环€(wěn)定型心絞痛、1年以前心肌梗死）、腦梗塞（缺血性腦卒中）或者有下肢缺血癥狀的外周血管狹窄、做過下肢搭橋/支架手術(shù)或曾經(jīng)截肢？如果有以上情況，您屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)的超高危人群。2.您是否有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：冠心病、腦血管病或外周動(dòng)脈狹窄（頸動(dòng)脈狹窄、下肢動(dòng)脈狹窄等）？如果是，您屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)的極高危人群。3.您的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是否≥4.9mmol/L或者總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L？4.您是否有糖尿病且年齡≥40歲，1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L？如果問題3、4您的答案為“是”，您屬于高危人群。如果以上任意一個(gè)問題的回答是“是”，那么您應(yīng)該接受積極的降脂治療。如果以上四個(gè)問題的回答均為“否”，那么需要按照?qǐng)D2中的危險(xiǎn)因素組合再進(jìn)行細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也就是估計(jì)您在未來10年內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的可能性大小。我們根據(jù)這個(gè)可能性，把發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在≥10%、5-9%和<5%的人群，分為了高危、中危和低危人群。對(duì)于55歲以下的有中危風(fēng)險(xiǎn)的中青年人，還要再根據(jù)是否有≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素，再次劃分高危人群。劃分了不同人群的心血管危險(xiǎn)度之后，降脂目標(biāo)也隨之確定，主要是要將LDL-C降至一定的目標(biāo)值，其次是降低非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）。換言之，要對(duì)這些容易發(fā)生不良心腦血管事件的患者“嚴(yán)格要求”，強(qiáng)化藥物治療，來減少未來發(fā)生心梗、腦梗等事件的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)心血管。目標(biāo)值是：超高?；颊週DL-C<1.4mmol/L，極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，高?；颊週DL-C<2.6mmol/L，中低危患者LDL-C<3.4mmol/L。說完了哪些人群需要治療，血脂需要降低到什么數(shù)值，下面咱們聊聊高膽固醇血癥患者的藥物治療。降脂藥物首選他汀類藥物，他汀的學(xué)名叫做3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑。他汀的問世在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的防治方面具有里程碑式的重要意義，研究證實(shí)，應(yīng)用他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，可以使心梗、卒中等不良事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降20%，死亡率下降10%。他汀的主要作用是抑制肝臟合成膽固醇的關(guān)鍵酶，因?yàn)?0-80%的膽固醇是由肝臟合成的，這樣就減少了一大半膽固醇的合成，他汀還可以促進(jìn)肝臟分解低密度脂蛋白，因此能顯著降低總膽固醇（TC）、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，還可以輕度降低甘油三酯，并升高高密度脂蛋白膽固醇的水平（HDL-C，俗稱“好膽固醇”）。圖4中列出的是目前常用他汀類藥物的名稱、劑量以及降低LDL-C的幅度。我國(guó)血脂異常防治指南推薦國(guó)人首選中等強(qiáng)度的他汀類藥物。絕大多數(shù)人能很好地耐受他汀，當(dāng)然在用藥過程中每個(gè)人對(duì)藥物的反應(yīng)也有差異，還需要定期監(jiān)測(cè)和隨訪。上醫(yī)治未病，為了盡早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群，早期干預(yù)治療，我們建議40歲以下的成年人至少每5年檢測(cè)一次血脂，需要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；40歲以上的男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)至少每年檢測(cè)一次血脂?；加泄谛牟 ⑻悄虿?、腦血管病及外周動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)至少每3-6個(gè)月復(fù)查一次血脂?，F(xiàn)在，您了解什么時(shí)候需要吃降脂藥了嗎？讓我們共同努力，守護(hù)心血管健康！參考文獻(xiàn)：1.中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì)。中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國(guó)循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì)。中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27(20):2429-2436。2024年10月14日449
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常基層防治中國(guó)專家共識(shí)（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個(gè)體中，顯著增加患者的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。因此，有必要對(duì)三者進(jìn)行共同風(fēng)險(xiǎn)管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個(gè)性化的治療方案，為“三高”防治提供科學(xué)的策略支持及共管奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國(guó)內(nèi)尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）低危人群，不強(qiáng)調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時(shí)具備“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為“三高”。02、“三高”高危人群的識(shí)別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時(shí)存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長(zhǎng)期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長(zhǎng)期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標(biāo)?（1）可監(jiān)測(cè)葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間（TIR），建議血糖波動(dòng)范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標(biāo)范圍時(shí)間（TTR）是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運(yùn)動(dòng)期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計(jì)算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當(dāng)控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當(dāng)占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達(dá)到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)。科學(xué)運(yùn)動(dòng)1.每周至少累計(jì)進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每次30~45min。或75~150min較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。每周運(yùn)動(dòng)量超過300min中等強(qiáng)度，或150min較大強(qiáng)度將獲得更多健康益處。2.推薦運(yùn)動(dòng)方式主要為有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺(tái)階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒強(qiáng)烈建議戒煙并避免被動(dòng)吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時(shí)，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長(zhǎng)而適當(dāng)放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進(jìn)展，必要時(shí)通過量表評(píng)估，堅(jiān)持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達(dá)標(biāo)情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長(zhǎng)期應(yīng)用RAAS抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時(shí)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對(duì)心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時(shí)后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無嚴(yán)格禁忌證時(shí)應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，老年人用藥需格外關(guān)注，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時(shí)關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡(jiǎn)化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合治療時(shí)，血糖不達(dá)標(biāo)可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對(duì)于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時(shí)伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強(qiáng)化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風(fēng)險(xiǎn)。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時(shí)，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時(shí)，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時(shí)，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當(dāng)通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個(gè)體化選擇降脂強(qiáng)度。根據(jù)作用機(jī)制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國(guó)人群對(duì)大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強(qiáng)度他汀類藥物進(jìn)行治療。使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強(qiáng)度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時(shí)對(duì)總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級(jí)ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進(jìn)VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對(duì)心血管疾病高?；颊哂幸?，但需注意其可能增加心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟(jì)效益。本共識(shí)結(jié)合我國(guó)人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、綜合管理目標(biāo)、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”選擇個(gè)體化管理目標(biāo)，制定個(gè)體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線2024年09月13日791
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 根據(jù)患者是否患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，和是否有危險(xiǎn)因素決定LDL－C的目標(biāo)值。請(qǐng)見圖，需要注意的是：圖中ASCVD高?；颊叩亩x，危險(xiǎn)因素包括哪些？以及靶器官損害是指什么？注：ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。：ASCVD高危的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，20～39歲糖尿病有≥3種危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年可作為ASCVD高危。主要危險(xiǎn)因素：高血壓，血脂異常，吸煙，肥胖，早發(fā)冠心病家族史。靶器官損害：蛋白尿，腎功能損害，左心室肥厚，或視網(wǎng)膜病變（參照危險(xiǎn)分層部分）參考資料：中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國(guó)血脂管理指南（2023年）.中國(guó)循環(huán)雜志2023年3月第38卷第3期2024年07月28日123
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