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2016年04月28日
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卜麗萍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 門(mén)診經(jīng)常有年輕人前來(lái)看高血脂，不少是體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)血脂偏高，平時(shí)也沒(méi)有癥狀，看上去很著急，“我這么年輕就有高血脂了？現(xiàn)在吃藥是不是太早？有沒(méi)有辦法不吃藥降血脂？我不太愛(ài)運(yùn)動(dòng)，怎么降血脂呢？”國(guó)內(nèi)外的血脂治療指南里建議，在進(jìn)行藥物治療之前需要進(jìn)行“治療性生活方式改變（TLC）”，強(qiáng)調(diào)了飲食和和生活方式對(duì)血脂治療的重要性，但是國(guó)內(nèi)的醫(yī)生病人太多，看病比較忙，沒(méi)有時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行這方面的教育，體檢一旦查出血脂高，就到醫(yī)院開(kāi)降脂藥，這是不科學(xué)和有害的。如果你不是運(yùn)動(dòng)達(dá)人，也沒(méi)有經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，是所謂的“懶人”，如何能把血脂降下來(lái)呢？一、摸透基礎(chǔ)血脂，正確測(cè)定血脂真實(shí)水平臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目主要有：膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。其中甘油三酯水平受飲食等因素的影響較大。要想測(cè)血脂比較準(zhǔn)確的做法（參考中國(guó)成人血脂異常防治指南）：1、血脂分析前至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，不要暴飲暴食和在外應(yīng)酬；2、測(cè)定前24h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行劇烈體育運(yùn)動(dòng)；3、采血前一天晚8點(diǎn)鐘開(kāi)始禁食，次日早上8至10點(diǎn)采取靜脈血；4、如血脂異常，在2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行再次或多次測(cè)定，至少相隔1周。二、高血脂類(lèi)型膽固醇和(或)甘油三酯升高均稱為高脂血癥或者高血脂（門(mén)診不少病人把甘油三酯高稱為高血脂，膽固醇高不認(rèn)為是高血脂，這個(gè)概念是錯(cuò)誤的）。臨床上我們把不同類(lèi)型血脂升高分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥（膽固醇和甘油三酯均升高）、低高密度脂蛋白血癥。了解高血脂的分型，下次去就診的時(shí)候就可以清楚地告訴醫(yī)生你是哪一種類(lèi)型的高血脂了。三、制定降脂方案治療性生活方式改變（TLC）是控制血脂異常最基本和首要措施，對(duì)于初發(fā)高血脂患者和年輕人高血脂做好TLC，能起到與降脂藥相近似的治療效果（尤其是高甘油三酯血癥患者）。TLC主要的內(nèi)容有：1．減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，作用最直接，效果最明顯，也最容易做到。2．選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。3．減輕體重。4．增加有規(guī)律的體力活動(dòng)。5．采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。TLC歸納起來(lái)幾句話應(yīng)該記?。荷賾?yīng)酬、多走路、少油鍋、多蒸煮、少葷腥、多果蔬、戒煙降壓減體重。TLC治療6～8周為一個(gè)療程，監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，根據(jù)是否有明顯改善評(píng)估TLC效果，一般需要觀察2個(gè)TLC療程后，決定下一步繼續(xù)TLC還是啟動(dòng)藥物治療。藥物治療一旦開(kāi)始，一般需要長(zhǎng)期服藥，不能在血脂降下來(lái)以后擅自停藥，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量長(zhǎng)期維持。本文系卜麗萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月25日11024
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陳際連副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 問(wèn)題一：什么是血脂異常？血脂異常即通常所說(shuō)的高脂血癥，是指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯升高，也包括高密度脂蛋白降低。另外還包括脂蛋白異常血癥。這其中有人以甘油三酯升高為主，有人以膽固醇升高為主，有人兩者均升高，而有的人則以高密度脂蛋白膽固醇降低為主。問(wèn)題二：血脂異常會(huì)有哪些危害？血脂異常會(huì)與其他心血管危險(xiǎn)因素如年齡、性別、吸煙、肥胖、糖尿病及高血壓等相互作用導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。所以防治血脂異常對(duì)提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命具有重要意義。問(wèn)題三：為什么會(huì)出現(xiàn)血脂異常？血脂異常分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其中原發(fā)性占絕大多數(shù)，原因不明，認(rèn)為是遺傳基因缺陷或與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。環(huán)境因素包括不良的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、年齡增加以及吸煙、酗酒等。繼發(fā)性可由全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、甲減、肝腎疾病、庫(kù)欣綜合征和SLE等，或某些藥物，如噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻滯劑、長(zhǎng)期大劑量使用激素等。原繼發(fā)性血脂異?？赏瑫r(shí)存在。問(wèn)題四：血脂異常會(huì)有哪些表現(xiàn)？多數(shù)血脂異?；颊呤菦](méi)有任何癥狀的，而是在常規(guī)體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。所以不能以癥狀的有無(wú)來(lái)判斷有無(wú)血脂異?；蜓惓５某潭?。部分患者會(huì)有黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變。嚴(yán)重的高膽固醇血癥有時(shí)可出現(xiàn)游走性關(guān)節(jié)炎。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎。問(wèn)題五：血脂異常該如何治療？1、無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性血脂異常，生活方式干預(yù)都是首要的基本的治療措施。生活方式干預(yù)包括飲食控制，減少食物中膽固醇和飽和脂肪酸如動(dòng)物油、棕櫚油、可可油等攝入，補(bǔ)充植物固醇和可容性纖維。增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，控制體重。戒煙、限鹽、限酒，禁烈性酒。2、繼發(fā)性血脂異常的治療需積極控制原發(fā)病，如糖尿病、甲減，減少或盡可能停用可引起血脂升高的藥物等。3、規(guī)范的藥物治療。如果經(jīng)上述干預(yù)血脂仍然偏高，那么就需要及時(shí)啟用藥物治療。問(wèn)題六：調(diào)脂藥需要吃多長(zhǎng)時(shí)間？血脂異常糾正即可停用調(diào)脂藥物，但仍需長(zhǎng)期注意生活方式干預(yù)。若停用調(diào)脂藥物后血脂再次出現(xiàn)異常，那么建議長(zhǎng)期甚至是終身用藥。用藥期間需監(jiān)測(cè)血脂水平、肌酶、肝腎功能和血常規(guī)等。（歡迎“收藏”并“訂閱醫(yī)生動(dòng)態(tài)”，我會(huì)不定期寫(xiě)一些您想了解的健康資訊，讓您對(duì)健康多一份了解。您的健康，我們共同維護(hù)?。┍疚南店愲H連醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年04月27日4441
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程歆琦主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 檢驗(yàn)科 代謝綜合征(metabolic syndrome) 這一概念最早由Reaven于1988年首先提出，以后又有學(xué)者稱之為胰島素抵抗綜合征(insulin resistance syndrome)或X綜合征(syndrome X)，是一組與心血管病危險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)的多癥候群的綜合征，往往與胰島素抵抗密切相關(guān)，是心血管疾病及相關(guān)疾病防治的主要問(wèn)題，也是目前臨床和基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。代謝綜合征患者的血脂異常主要表現(xiàn)為富含甘油三酯的脂蛋白(triglyceride rich lipoprotein，TRL)[包括極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein，VLDL)和乳糜微粒(chyromicron，CM)及其殘粒]升高、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低和小而密低密度脂蛋白(small dense low density lipoprotein，sLDL)增加。代謝綜合征的診斷1. 代謝綜合征的特征：代謝綜合征的主要特征為糖尿病或糖耐量減退伴有血脂異常、高血壓和中心性肥胖。近年來(lái)，對(duì)代謝綜合征的研究不斷深入，并相繼將纖溶凝血異常[血漿纖溶酶原激活物抑制劑 – 1(plasmin activator inhibitor，PAI-1)和纖維蛋白原增高]、高尿酸血癥和微量蛋白尿等也納入代謝綜合征范疇。2. 代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于代謝綜合征的診斷，目前國(guó)際上暫無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。1999年世界衛(wèi)生組織曾提出代謝綜合征的工作定義：糖尿病或糖耐量減退和/或胰島素抵抗(由高胰島素葡萄糖鉗夾技術(shù)測(cè)定的葡萄糖利用率低于下位1/4位點(diǎn))，并伴有兩種以上下列表現(xiàn)：高血壓(≥140/90mmHg)、高甘油三酯(triglyceride，TG)[≥1.7 mmol/L(150mg/dl)]和/或低HDL-C[男性＜0.9mmol/L(35mg/dl)；女性＜1.0mmol/L(39mg/dl)]；中心性肥胖[腰/臀比，男性＞0.90；女性＞0.85和/或體重指數(shù)(body mass index，BMI)＞30]、微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥20μg/min或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g)。臨床上采用上述標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別代謝綜合征比較困難。因此，2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III，NCEP-ATPⅢ)對(duì)代謝綜合征的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)作了規(guī)定：符合以下3個(gè)或3個(gè)以上條件者即為代謝綜合征：中心性肥胖(腰圍：男性＞2550px，女性＞2200px)；高TG[≥1.69 mmol/L (150mg/dl)]；低HDL-C[男性＜1.04 mmol/L (40 mg/dl)；女性＜1.29 mmol/L (50 mg/dl)]；空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)；血壓≥130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)。ATPⅢ文件易于操作，但對(duì)于肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，顯然不適合我國(guó)人群。為此，中華糖尿病分會(huì)建議目前暫按2002年“中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組”擬定標(biāo)準(zhǔn)，即BMI≥28.0或男性腰圍≥2125px、女性腰圍≥2000px作為中心性肥胖的診斷界限。3. 代謝綜合征的流行病學(xué)：代謝綜合征在不同人群中的發(fā)病率都很高，多見(jiàn)于50歲以上成年人，是中老年人最常見(jiàn)的代謝異常。但關(guān)于代謝綜合征流行狀況的研究還很有限。不同人群中代謝綜合征患病率也不盡相同。Meigs等報(bào)告在弗明漢子代研究及圣·安東尼奧心臟研究中，根據(jù)WHO/ATPⅢ的標(biāo)準(zhǔn)，以肥胖、血脂異常、高血糖及高血壓作為代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，20歲以上的美國(guó)成年人中大約24%患有代謝綜合征，且在老年人和墨西哥裔美國(guó)人中患病率更高，其中墨西哥裔美國(guó)人患病率高達(dá)33%。代謝綜合征的個(gè)體患心血管疾病和2型糖尿病的可能性分別是非代謝綜合征個(gè)體的2倍和4倍。另外，根據(jù)全美營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(1988～1994年)資料，用ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)得年齡標(biāo)化代謝綜合征患病率為男性22.8%，女性22.6%。Bruneck研究中共調(diào)查了40～79歲的意大利Bruneck居民888名，根據(jù)WHO代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，代謝綜合征的發(fā)病率為34.1%，根據(jù)ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)，代謝綜合征的發(fā)病率為17.8%，且在老年人及缺乏運(yùn)動(dòng)的人群中發(fā)病率較高。我國(guó)關(guān)于代謝綜合征流行狀況的大規(guī)模流行病學(xué)研究還不是很多。陳蕾等最近報(bào)告上海市華陽(yáng)和曹楊社區(qū)代謝綜合征流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)WHO代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，20～74歲人群代謝綜合征患病率為17.14%，45歲以上男性和50歲以上女性患病率明顯升高，分別為20.55%和26.87%，65～69歲患病率達(dá)高峰，男性和女性分別為34.88%和41.18% 。李健齋等參考ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)，以中國(guó)人腰圍標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)得年齡標(biāo)化北京地區(qū)人群患病率為男性(9209例)15.1%，女性(6990例)13.0%。代謝綜合征血脂異常的發(fā)生機(jī)制 目前認(rèn)為代謝綜合征是多基因和多種環(huán)境因素綜合作用所致的疾病，胰島素抵抗則是代謝綜合征一系列代謝異常的共同發(fā)病基礎(chǔ)，是其血脂異常的中心環(huán)節(jié)。遺傳異常、肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)、拮抗激素的作用、藥物等許多因素均可導(dǎo)致胰島素抵抗，而肥胖尤其是中心性肥胖是引起胰島素抵抗的始動(dòng)原因，其可能機(jī)制為：①肥胖者體內(nèi)脂肪細(xì)胞增生和肥大，組織細(xì)胞胰島素受體數(shù)目減少或活性下降，同時(shí)組織細(xì)胞膜上Ca2+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣抑制了胰島素的作用。②肥胖者脂肪組織中的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)轉(zhuǎn)化酶活性增強(qiáng)，體內(nèi)TNF-α水平升高，可通過(guò)內(nèi)分泌和旁分泌途徑抑制肌肉組織胰島素受體的酪氨酸激酶活性，抑制胰島素受體底物-1(insulin receptor substrate，IRS-1)的磷酸化和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4(glucose transporter，GLUT-4)的表達(dá)，使胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程受阻。③肥胖者過(guò)氧化物酶體增生物激活受體(peroxisome proliferator activated receptors，PPARs)基因突變。代謝綜合征患者血脂異常的主要原因是胰島素抵抗造成大量積聚在肥胖者內(nèi)臟的脂肪細(xì)胞釋放過(guò)多的游離脂肪酸(free fatty acids，F(xiàn)FA)。血漿FFA水平主要受脂肪組織中激素敏感脂肪酶(hormone sensitive lipase，HSL)和脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase，LPL)的調(diào)節(jié)。HSL催化脂肪組織中TG水解產(chǎn)生FFA的限速步驟，調(diào)節(jié)脂肪組織中FFA的釋放，LPL促進(jìn)脂肪組織中的FFA以TG的形式儲(chǔ)存。胰島素抵抗時(shí)，胰島素對(duì)HSL的抑制作用和促進(jìn)LPL合成的作用減弱，脂肪組織中脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，產(chǎn)生大量FFA入血，并被肝臟攝取作為合成VLDL的原料，使VLDL及VLDL中TG的合成和釋放增加。同時(shí)，膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(cholesteryl ester transfer protein，CETP) 和肝脂肪酶(hepatic lipase，HL)活性升高，前者加強(qiáng)了TRL與LDL和HDL之間TG和膽固醇酯的交換，形成大量富含TG的LDL和HDL，并被HL水解形成sLDL和小而密HDL。另外，胰島素抵抗可能導(dǎo)致肝細(xì)胞載脂蛋白(apolipoprotein，apo)CⅢ合成增加，apoCⅢ能抑制LPL的活性，進(jìn)而抑制LPL對(duì)VLDL和CM中TG的脂解，造成VLDL和CM在血循環(huán)中的清除減慢。CM與LPL的親和性高于VLDL，LPL優(yōu)先降解CM顆粒中的TG，因此VLDL升高比CM明顯。因VLDL和CM清除減慢，其表面成分(如apoAⅠ，游離膽固醇，磷脂等)釋放隨之減少，使HDL合成的原料不足，HDL水平下降。代謝綜合征患者HDL-C下降還可能與三磷酸腺苷結(jié)合框轉(zhuǎn)運(yùn)子-1(ATP binding cassette transporter A1,ABCA1)活性有關(guān)。ABCA1的主要功能是參與HDL顆粒的組裝和膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。代謝綜合征患者ABCA1的功能降低，使apoAⅠ無(wú)法與細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)結(jié)合而很快從血漿中清除，血中HDL-C降低。代謝綜合征血脂異常顯著增加了代謝綜合征患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的危險(xiǎn)，其與動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)的關(guān)系主要表現(xiàn)為：①TRL能夠與巨噬細(xì)胞“修飾的VLDL受體”結(jié)合，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積而轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞，另外，TRL升高伴有的高凝狀態(tài)在AS的發(fā)生中也起重要作用。②sLDL與LDL受體的親和力低，在血中半壽期延長(zhǎng)，更容易進(jìn)入動(dòng)脈壁并通過(guò)血管內(nèi)皮進(jìn)入內(nèi)皮下，且sLDL的抗氧化能力弱，因此易被內(nèi)皮下間隙的巨噬細(xì)胞攝取形成泡沫細(xì)胞。③HDL參與膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，減少膽固醇在血管壁內(nèi)沉積，HDL還能抑制LDL氧化，抑制內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子從而抑制巨噬細(xì)胞等在血管內(nèi)皮募集、粘附進(jìn)入內(nèi)皮下間隙，具有抗AS作用。因此，胰島素抵抗直接和間接引起的血脂異常顯著增加了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的危險(xiǎn)性。代謝綜合征血脂異常的干預(yù)代謝綜合征患者的血脂異常顯著增加了其發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的危險(xiǎn)性，研究表明對(duì)代謝綜合征血脂異常的干預(yù)可防止并延緩動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生、發(fā)展，降低其發(fā)病率和死亡率。ATPⅢ于2001年提出了改變具有心血管疾病危險(xiǎn)的個(gè)體血脂異常的最新目標(biāo)，即TG<1.69 mmol/L (150mg/dl)；HDL-C>1.04 mmol/L (40mg/dl)；LDL-C< 2.6mmol/L(100mg/dl)。對(duì)代謝綜合征血脂異常的干預(yù)是綜合性的，包括治療性生活方式改變、改善胰島素敏感性藥物治療及降血脂藥物治療等。1. 治療性生活方式改變：ATPⅢ 2001年提出的高脂血癥治療的最新建議特別強(qiáng)調(diào)了治療性生活方式改變的重要性。治療性生活方式改變主要包括控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法、減肥等。良好的飲食結(jié)構(gòu)和有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以改善中心性肥胖、胰島素敏感性及血脂異常，降低血漿TG和LDL，增加HDL濃度。另外，戒煙、避免過(guò)度飲酒等也有助于改善血脂異常。2. 藥物治療：改善代謝綜合征血脂異常的藥物主要包括胰島素增敏劑和降血脂藥物等。噻唑烷二酮(Thiazolidinediones，TZDs)類(lèi)藥物為胰島素增敏劑，能夠活化PPAR-γ，增加脂肪細(xì)胞中相關(guān)基因的表達(dá)，促進(jìn)脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取，改善胰島素敏感性。TZD還可抑制TNF-α產(chǎn)生，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性和改善胰島β細(xì)胞分泌功能。TZDs可降低TG和FFA，增加HDL水平，并不降低總膽固醇，但可以降低sLDL。他汀(Statins)類(lèi)藥物為三羥基三甲基戊二酸單酰輔酶A(3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A， HMG-CoA)還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。HMG-CoA還原酶催化膽固醇合成的限速步驟，Statins能夠競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-CoA還原酶，使膽固醇合成減少。VLDL殘粒中含有豐富的apoE和apoB，LDL中含豐富的apoB，他們都能與肝細(xì)胞膜中的LDL受體結(jié)合而被肝臟清除。Statins能夠上調(diào)LDL受體活性，促進(jìn)VLDL殘粒和LDL從血循環(huán)中清除。貝特類(lèi)藥物為人工合成的PPAR-α配體，通過(guò)活化PPAR-α，降低apoCⅢ濃度，增加LPL的表達(dá)，促進(jìn)肝細(xì)胞對(duì)FFA的攝取和β氧化，降低TG濃度。PPAR-α活化還可以促進(jìn)HDL的主要載脂蛋白apoAⅠ和apoAⅡ的表達(dá)，增加HDL濃度。代謝綜合征在西方和我國(guó)的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，其血脂異常主要表現(xiàn)為致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白譜，即TRL升高、HDL降低和sLDL增加。對(duì)代謝綜合征血脂異常機(jī)制的了解有助于對(duì)其進(jìn)行積極的干預(yù)，減少代謝綜合征患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生和發(fā)展。選擇合理的干預(yù)措施對(duì)實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)有著重要的意義，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，血脂異常較為嚴(yán)重的患者除改變生活方式外，還應(yīng)該采用多種降脂藥物的聯(lián)合治療，具體的藥物選擇應(yīng)該根據(jù)血脂異常的特點(diǎn)具體實(shí)施。今后有關(guān)代謝綜合征血脂異常的機(jī)制還有待更為廣泛和深入地研究，為有效改善其血脂異常及防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病提供新的方向。2014年06月30日9797
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粟秀初主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 根據(jù)國(guó)內(nèi)外近年來(lái)的臨床應(yīng)用驗(yàn)證，他汀類(lèi)（如阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀等）和貝特類(lèi)（如非諾貝特、苯扎貝特等）兩類(lèi)降血脂藥，除具有降低血液膽固醇和三酸甘油酯的幅度大，作用快，耐受性好等優(yōu)點(diǎn)以外，還能延緩動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定動(dòng)脈壁上的硬化斑塊，降低心臟病、腦中風(fēng)和糖尿病等的發(fā)病率功能，而成為當(dāng)前高血脂病人的常規(guī)服用藥物和全球最暢銷(xiāo)的降血脂藥之一。近年來(lái)卻發(fā)現(xiàn)它們?cè)跇O少數(shù)人身上可能會(huì)引發(fā)一種肌肉損傷（橫紋肌溶解癥）的不良反應(yīng)，且尚未引起人們的普遍重視。最近我們?cè)陂T(mén)診接診了一例這類(lèi)外地來(lái)診的輕癥病人，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)生發(fā)現(xiàn)早、治療正確和及時(shí)，估計(jì)問(wèn)題不會(huì)太大和會(huì)獲得康復(fù)。為此，有必要給正在和將要服用這類(lèi)降脂藥物的病友們提個(gè)醒，注意加強(qiáng)這方面的預(yù)防，以保平安。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由此類(lèi)藥物引發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)病概率很低，以他汀類(lèi)藥物較多見(jiàn)，多由劑量過(guò)大或同時(shí)服用上述兩類(lèi)藥物所引起，肌肉癥狀常在服藥后的最初幾周內(nèi)出現(xiàn)。輕癥病人可出現(xiàn)不同程度的全身性肌肉疼痛、無(wú)力和跛行。重癥病人則可出現(xiàn)四肢癱瘓和呼吸困難，以及肌紅蛋白尿癥（尿呈紫紅色）和心腎功能損害等臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可有血肌酸激酶和轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、尿肌紅蛋白陽(yáng)性、肌電圖檢查提示肌原性損傷，肌肉活檢呈非特異性炎性改變等異常。輕癥病人停藥后，血肌酸激酶和轉(zhuǎn)氨酶短期內(nèi)即可降至正常，肌肉疼痛可在數(shù)日至數(shù)月內(nèi)減輕和消失，但肌無(wú)力消失一般較慢（最長(zhǎng)者可在一年以上）。如出現(xiàn)肢體癱瘓、呼吸困難、心腎功能受損者，提示病情嚴(yán)重，恢復(fù)一般更慢，如處理不當(dāng)和不及時(shí)甚至可威脅病人安全。哪些病人容易出現(xiàn)上述不良反應(yīng)呢？一般多見(jiàn)于：1、 劑量過(guò)大，特別是同時(shí)服用他汀和貝特兩類(lèi)藥物的病人。2、 同時(shí)服用酮康唑、環(huán)孢菌素A、煙酸、左旋甲狀腺素和紅霉素等藥物的病人。3、 正患有肌炎或肌病的病人。4、 酗酒和吸食海洛因者。如何加強(qiáng)上述不良反應(yīng)的預(yù)防呢？1、提高警惕性和加強(qiáng)預(yù)防性，特別是在服藥初期。2、藥量（特別是服藥初期）一般不宜過(guò)大，不要同時(shí)服用上述兩種降脂藥物。3、不要同時(shí)服用上述酮康唑等類(lèi)藥物。4、一旦出現(xiàn)肌肉疼痛和無(wú)力時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查血中肌酸激酶、肌紅蛋白和尿肌紅蛋白。如前二者的含量明顯增高和尿肌紅蛋白檢查呈陽(yáng)性，應(yīng)疑有此病的可能性和立即停藥就醫(yī)。2013年04月11日18365
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王忠明主任醫(yī)師 云南省阜外心血管病醫(yī)院 心血管外科 因?yàn)檫@里所說(shuō)的東西都是給老百姓看的，所以我盡量用通俗的說(shuō)法。 一定范圍內(nèi)的血脂非但無(wú)害，而是人體所必需的基本物質(zhì)。血脂在維持人體生理活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。 血脂異常現(xiàn)在已經(jīng)是一個(gè)全民問(wèn)題，非常值得關(guān)注，有些地方把它叫做“隱形殺手”，可見(jiàn)對(duì)我們的健康危害之大。在臨床上我所遇到的很多病人的認(rèn)識(shí)都有些誤區(qū)，在此提出，希望看到的人們能引起注意。 很多人可能更加關(guān)心的是高脂血癥，就是我們的血脂（總膽固醇、甘油三脂、載脂蛋白等）高于正常，這沒(méi)錯(cuò)。但是光注意高脂血癥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，我們應(yīng)該猜更加關(guān)注血脂紊亂。那么，什么是血脂紊亂呢？其實(shí)血脂中的成份中總膽固醇、甘油三脂、載脂蛋白、低密度脂蛋白等是對(duì)血管或器官有害的，尤其是低密度脂蛋白危害最大，可以直接導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，應(yīng)該盡可能降到正常值低限，而高密度脂蛋白對(duì)血管起到的卻是保護(hù)作用。診斷標(biāo)準(zhǔn) 總膽固醇（TC）>5.7mmol/L膽固醇水平升高，甘油三酯（TG）>1.7mmol/L甘油三酯水平升高。然而，國(guó)內(nèi)、外醫(yī)學(xué)專家都普遍認(rèn)為，每個(gè)人的理想血膽固醇水平應(yīng)小于5.2mmol/L。 此外，還規(guī)定每升血高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<1mmol/L也屬不正?，F(xiàn)象。也就是血脂紊亂。 那么，對(duì)于血脂異常我們應(yīng)該怎么去應(yīng)對(duì)呢？ 首先，預(yù)防為主，就是預(yù)防高脂血癥和血脂紊亂。1.改變生活方式，清淡飲食（盡量少吃動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、油炸食品包括植物油）；2.增加運(yùn)動(dòng)量（至少每日步行40-60分鐘以上）；3.減少吸煙或戒煙；4.藥物：比如魚(yú)油。目前西方還有大量臨床研究表明中老年人無(wú)論血脂情況如何，都小劑量口服他汀類(lèi)藥物，有肯定的預(yù)防效果。 第二，治療為輔，治療方案的選擇也很重要。針對(duì)高膽固醇 主要選用他汀類(lèi)藥物（普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等），個(gè)人還是比較推薦辛伐他汀，因?yàn)榀熜Э隙?，價(jià)格相對(duì)便宜。值得注意的是前兩種藥物都必須在睡前服用，其他時(shí)間服用達(dá)不到效果。針對(duì)高甘油三脂 主要選用貝特類(lèi)藥物（氯貝特、苯扎貝特、非諾貝特等） 如果兩者都很高，可以兩藥聯(lián)用，強(qiáng)化治療，使血脂盡快達(dá)標(biāo)。以上藥物在降低總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白的同時(shí)都兼有升高高密度脂蛋白的作用。 如果以上的大家都注意到了，那我們到了五六十歲以后，我們的動(dòng)脈血管就會(huì)比較暢通，生活質(zhì)量也較高。2012年10月18日4638
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李錫明主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 心血管內(nèi)科 2011年6月28日歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。這個(gè)指南主要依據(jù)既往的血脂治療（主要是他汀類(lèi)藥物治療）循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)及2010年膽固醇試驗(yàn)共同研究組（CTT）研究。2010年CTT研究對(duì)共納入170，000受試者，對(duì)26項(xiàng)樣本量大于1000例的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃，結(jié)果證實(shí)無(wú)論基線LDL-C水平如何，用他汀治療，每降低1mmol/L（38.7mg/dl）,可使主要血管事件(心臟病發(fā)作，缺血性卒中)年發(fā)生率降低約20%，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)LDL-C低限的閾值。結(jié)論是LDL-C下降幅度與主要血管事件下降百分比相關(guān)，LDL-C低一些好一些。根據(jù)這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果，該指南在以下幾個(gè)方面較以往指南做了較大的改變。1， 取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；既往的指南均有血脂的“合適水平”，所以醫(yī)生和病人常常要根據(jù)化驗(yàn)單來(lái)決定是否要治療及需要治療的強(qiáng)度。而新指南取消了這一點(diǎn)，根據(jù)病人的危險(xiǎn)分層來(lái)決定。比如病人是冠心病，那就是極高危，不論你的LDL-C是什么水平，都要給予他汀進(jìn)行調(diào)脂治療。2， 干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；新指南雖然提出多個(gè)干預(yù)靶點(diǎn)，如apoB;HDL-C;非高密度脂蛋白膽固醇等，但大量的證據(jù)表明LDL-C是目前干預(yù)的首要目標(biāo)。從流行病學(xué)資料看升高HDL-C有利于治療動(dòng)脈粥樣硬化，但一系列升高HDL-C的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(如煙酸，CETP抑制劑)并沒(méi)有獲得血管事件下降的陽(yáng)性結(jié)果，所以目前還不能把HDL-C作為一個(gè)治療靶點(diǎn)，但LDL-C是評(píng)估危險(xiǎn)分層的重要因素之一。3， 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低；以往指南僅把急性冠脈綜合征(ACS)及糖尿病合并冠心病作為極高危人群；而新指南把極高危人群界定的更加寬泛，如：①通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的冠心病、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）②二型糖尿病、一型糖尿病合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) ③中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2) ④SCORE評(píng)分>10% 。首次將中重度慢性腎功能不全（CKD）病人列入極高危。對(duì)極高危患者要求將LDL-C降到＜70mg/dl和或從基線水平降低＞50%。高危病人為單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓) 及SCORE評(píng)分<10%但≥5%。 4， 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極；新血脂指南仍然強(qiáng)調(diào)生活方式改變是基礎(chǔ)手段，但對(duì)極高危病人可以立即開(kāi)始他汀治療，而不是根據(jù)LDL-C的水平來(lái)決定是否需要治療。5， 針對(duì)不同臨床情境提出更具體的治療建議；指南強(qiáng)調(diào)他汀的獲益與他汀的種類(lèi)無(wú)關(guān)，僅與他汀的降脂幅度相關(guān)，如一個(gè)冠心病病人，我們要考慮使用什么他汀或多大劑量能達(dá)到指南要求的水平，使LDL-C降幅＞50%。如有腎功能不全可以使用不經(jīng)腎臟代謝的他汀。我國(guó)目前心腦血管發(fā)病率逐年上升，已超過(guò)腫瘤成為死亡率第一位的疾病，而在未來(lái)的10余年中，預(yù)計(jì)發(fā)病率還會(huì)上升30%。從歐美的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，積極改善生活方式（包括戒煙），控制高血壓，規(guī)范藥物治療，對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化的病人積極使用他汀對(duì)控制心血管病發(fā)生率和死亡率有重要意義。目前我國(guó)的他汀使用率極低，最新的研究PURE研究始于2002年，于2011年在歐洲心臟病年會(huì)上公布，累計(jì)入選17個(gè)高、中、低收入國(guó)家的15400例成年患者（年齡35-70歲）。中國(guó)作為中低收入國(guó)家貢獻(xiàn)了約一半的病例。即使像阿司匹林這樣既廉價(jià)又普通的藥物，在低收入國(guó)家和高收入國(guó)家的使用比例也相差7倍之多，而他汀類(lèi)藥物的使用差異則高達(dá)20倍。非洲和中國(guó)人群中他汀的使用率分別僅為1%和2%，而北美和歐洲人群的使用率則為52%。這個(gè)調(diào)查人群是已確診的冠心病和腦卒中病人，主要是社區(qū)調(diào)查。我們?cè)谂R床經(jīng)?？吹健岸M(jìn)宮”的病人，就是已經(jīng)因ACS放了支架，但停了他汀的治療，因?yàn)獒t(yī)生看到化驗(yàn)單血脂不高了，就不強(qiáng)調(diào)病人服用他汀。支架并不能治療動(dòng)脈粥樣硬化，而他汀類(lèi)藥物是抗動(dòng)脈粥樣硬化的首要藥物，目前認(rèn)為要終生服用。還有一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)是他汀類(lèi)藥物肝毒性較大，病人不愿意用，其實(shí)他汀引起肝損害極其罕見(jiàn)，最新的美國(guó)FDA對(duì)他汀藥物的標(biāo)簽做出了更新，只要用他汀前肝功能是正常的，用后不須常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能。認(rèn)真領(lǐng)會(huì)新指南的核心精神，改變我們的觀念包括醫(yī)生和病人，具有非常重要的意義。2012年08月08日6186
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趙靜副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 健康管理科 血脂異常（高血脂）：通常指的是血漿脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。血脂：指中性脂肪（膽固醇或和甘油三酯）和類(lèi)脂的總稱。什么是甘油三酯？甘油三酯是一種脂肪，由食物提供和小腸肝臟合成。血液中的甘油三酯為身體提供能力。如果甘油三酯過(guò)高，會(huì)促進(jìn)血管硬化和阻塞，引起冠心病和中風(fēng)。什么是膽固醇？血膽固醇大部分來(lái)源由肝臟生產(chǎn)，小部分來(lái)源于食物。膽固醇必需通過(guò)和脂蛋白的結(jié)合，才能運(yùn)輸?shù)浇M織中。如果血液中膽固醇太高，它就會(huì)粘在血管壁上，形成血栓。2012年07月11日3672
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張向東主任醫(yī)師 南陽(yáng)市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 高血脂癥是指血液中的總膽固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇等脂質(zhì)成分含量異常超出正常值。高血脂癥是引起冠心病、高血壓、動(dòng)脈硬化等的直接原因，醫(yī)學(xué)專家稱其為導(dǎo)致心腦血管疾病的“導(dǎo)火線”。因此高血脂癥、高血糖癥、高血壓癥并稱“ 三高”，對(duì)人體的危害非常大。一般情況下如果你感到頭暈、頭疼、失眠、胸悶氣短、記憶力下降、注意力不集中、健忘或體形偏胖、四肢沉重或肢體麻木，都是高血脂癥的前兆。當(dāng)然最可靠的做法是到醫(yī)院進(jìn)行血脂化驗(yàn)，以化驗(yàn)結(jié)果判斷血脂是否正常，并聽(tīng)取醫(yī)生的建議決定是否用藥物治療?；颊咦约和ㄟ^(guò)加強(qiáng)體育鍛煉，控制飲食、起居進(jìn)行調(diào)整，2012年05月05日12644
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高脂血癥相關(guān)科普號(hào)
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張軍建 主治醫(yī)師
鄭州人民醫(yī)院
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蘇州市立醫(yī)院
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