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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是血脂、膽固醇、脂蛋白、載脂蛋白、脂蛋白(a)，我國人的壞膽固醇應(yīng)該控制到多少？你達(dá)標(biāo)了嗎？血脂平時(shí)在醫(yī)院化驗(yàn)的血脂主要指的是存在于血液中的甘油三酯和膽固醇。很多人以為血脂就是甘油三酯,這是不準(zhǔn)確的。血液中的膽固醇含量跟心腦血管病的關(guān)系更為密切，因此更值得關(guān)注。脂蛋白與載脂蛋白無論膽固醇還是甘油三酯，都不溶解于水，無法在血液中轉(zhuǎn)運(yùn)并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因此需要與一種特殊蛋白結(jié)合成可溶于水的物質(zhì)。這種特殊蛋白就是載脂蛋白。載脂蛋白與膽固醇和甘油三酯所組成的可溶于水的物質(zhì)就是脂蛋白。這就是說，脂蛋白中包含有膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白等成分。載脂蛋白分很多種類型，其中載脂蛋白A1與載脂蛋白B是化驗(yàn)單中最常出現(xiàn)的兩個(gè)項(xiàng)目。載脂蛋白A1參與膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)（通俗地講就是把動(dòng)脈粥樣斑塊中的膽固醇運(yùn)送回肝臟處理掉），主要存在于高密度脂蛋白中，因而其臨床含義與高密度脂蛋白相似。人們平時(shí)所說的“好膽固醇”（即高密度脂蛋白中所含的膽固醇）之所以好，就是因?yàn)槟懝檀即钌狭溯d脂蛋白A1這趟車。與之相對(duì)應(yīng)，“壞膽固醇”所指的是低密度脂蛋白膽固醇，其之所以壞，是因?yàn)槟懝檀即钌狭溯d脂蛋白B這趟車。因此，載脂蛋白B的臨床含義與低密度脂蛋白膽固醇相似。高密度、低密度、極低密度脂蛋白用超速離心技術(shù)可將脂蛋白分類為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。我們看到的化驗(yàn)單中關(guān)于脂蛋白的項(xiàng)目一般僅包括極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白與高密度脂蛋白。高密度、低密度或極低密度脂蛋白膽固醇這三個(gè)指標(biāo)說的是極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白或高密度脂蛋白中所含有的膽固醇?；?yàn)單中的總膽固醇所指的是各類脂蛋白中所包含的膽固醇總和。其中低密度脂蛋白膽固醇與動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生發(fā)展以及心腦血管疾病的危險(xiǎn)性的關(guān)系最為密切，因而是血脂化驗(yàn)單種最為重要的參數(shù)之一。脂蛋白(a)——Lp(a)近年來，很多醫(yī)院的化驗(yàn)單中又多出一項(xiàng)血脂指標(biāo)——脂蛋白（a），簡稱LP（a）。一些人化驗(yàn)血脂后發(fā)現(xiàn)自己的脂蛋白（a）增高，不知道此項(xiàng)指標(biāo)增高代表什么含義。本文就簡單介紹一下。大家都知道，低密度脂蛋白膽固醇是“壞膽固醇”，因?yàn)檫@項(xiàng)指標(biāo)增高時(shí)更容易發(fā)生心腦血管病。但是，除了這個(gè)“壞膽固醇”外，它還有一個(gè)“同胞兄弟”，這就是脂蛋白（a）。脂蛋白（a）也是壞膽固醇，甚至比低密度脂蛋白膽固醇更壞。所以，化驗(yàn)單中發(fā)現(xiàn)脂蛋白（a）升高不是好現(xiàn)象，往往預(yù)示著發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)增高。既然脂蛋白（a）是個(gè)壞東西，如何才能降低這個(gè)指標(biāo)呢？很遺憾，現(xiàn)在還沒有一個(gè)完美的解決方案，國內(nèi)外也沒有批準(zhǔn)任何藥物用于降低這項(xiàng)指標(biāo)。更遺憾的是，這個(gè)指標(biāo)主要受遺傳因素影響，飲食控制和運(yùn)動(dòng)雖然能夠降低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，但是卻不能明顯影響脂蛋白（a）。他汀類藥物是最常應(yīng)用的降膽固醇藥物，該藥能夠顯著降低低密度脂蛋白膽固醇水平，進(jìn)而降低發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但是卻拿脂蛋白（a）無可奈何。甚至有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用他汀治療不僅不能降低脂蛋白（a），反而會(huì)使之升高10-20%。盡管如此，對(duì)于心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)增加的人來講，飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)以及他汀治療仍然是降低心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的有效且重要的措施。絕對(duì)不要聽說他汀升高脂蛋白（a）就抵觸他汀。在臨床常用的降脂藥中，煙酸可以使脂蛋白（a）降低20-30%。然而，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，雖然此類藥物可以降低脂蛋白（a），卻不能減少心腦血管病的發(fā)生。我們治療疾病的目的不僅僅是糾正異常指標(biāo)、讓化驗(yàn)單看著舒服，而是要減少疾病的發(fā)生，既然如此，應(yīng)用煙酸治療降低脂蛋白（a）就沒多大意義了。近年來開始應(yīng)用的一類新藥，叫做PCSK-9抑制劑。目前國內(nèi)上市的有“依洛尤單抗”。此類藥物不僅能夠強(qiáng)效降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的水平，還可以使脂蛋白（a）降低20-30%。更為重要的是，這類藥物可以顯著降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，為脂蛋白（a）升高的患者帶來希望。當(dāng)然，從目前來講，降脂治療的主要目標(biāo)仍然是降低低密度脂蛋白膽固醇，首選的藥物仍然是他汀。對(duì)于經(jīng)過他汀等藥物治療后膽固醇仍然不能達(dá)標(biāo)、特別是伴有脂蛋白（a）增高的人來講，依洛尤單抗等PCSK-9抑制劑則是一個(gè)很好的選擇了。經(jīng)常有人問，我的“壞膽固醇”也就是“低密度脂蛋白膽固醇”應(yīng)該控制在多么低？對(duì)于這個(gè)問題，醫(yī)生們會(huì)根據(jù)“指南”說，一般健康人最好不超過3.4mmol/L，有高血壓、糖尿病、吸煙、家族史等危險(xiǎn)因素的人最好控制在2.6mmol/L以下，已經(jīng)患有心腦血管病的人應(yīng)該控制在1.8甚至1.4mmol/L以下。最近，北京阜外醫(yī)院胡盛壽院士團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一項(xiàng)大型研究結(jié)果，對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行了更深入的探討。這項(xiàng)研究共納入了近380萬名年齡35-75歲的我國不同地區(qū)的居民，隨訪觀察將近5年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較低的人群中（你可以理解為沒有高血壓、糖尿病、吸煙、以及心腦血管病的人），低密度脂蛋白膽固醇處于3.05mmol/L左右時(shí)發(fā)生心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)最低；在存在高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素但尚未發(fā)生心腦血管病的人中，低密度脂蛋白膽固醇處于2.75mmol/L左右時(shí)發(fā)生心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)最低；對(duì)于已經(jīng)確診心腦血管病的人，就應(yīng)該把“壞膽固醇”控制在1.45mmol/L。這項(xiàng)研究對(duì)于我國心腦血管病的防治具有非常重要的價(jià)值。這些結(jié)果再次提醒我們，應(yīng)該充分重視對(duì)“壞膽固醇”的控制。這是減少心腦血管病死亡的關(guān)鍵措施。然而，我國的現(xiàn)狀是：大量人口的“壞膽固醇”數(shù)值超過上述水平，并且沒有得到合理的關(guān)注與治療，這是我國近年來心腦血管死亡數(shù)量不斷增長的重要因素之一！如果你手里面有近來化驗(yàn)的血脂結(jié)果，你可以結(jié)合自己情況對(duì)照看看你的“壞膽固醇”達(dá)標(biāo)了嗎？膽固醇理論認(rèn)為，膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化病變的主要原料，沒有膽固醇就沒有粥樣硬化斑塊，也就很難發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾?。ㄐ墓！⒛X梗等）。所以我們每個(gè)人都應(yīng)該關(guān)注自己的膽固醇水平、特別是“低密度脂蛋白膽固醇”。每隔幾年都要檢查一下，一旦發(fā)現(xiàn)膽固醇增高就要積極處理，并且干預(yù)的越早越好，盡量別等到已經(jīng)發(fā)生了心腦血管病才重視，那樣的話效果會(huì)大打折扣。來源郭藝芳心語2024年07月21日
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 關(guān)于膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇到底降到多少為好，心血管醫(yī)生和神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常“打架”，心血管醫(yī)生認(rèn)為降得越低越好，而神經(jīng)科醫(yī)生則認(rèn)為不能太低，否則出現(xiàn)老年癡呆癥。怎樣把握這個(gè)“度”呢？今天告訴您答案。咱們先說說心血管醫(yī)生為什么認(rèn)為越低越好。因?yàn)樗械男难懿≈改隙家?，?duì)于心血管危險(xiǎn)因素較高的人群，要積極控制血脂的水平，對(duì)于心血管極高危險(xiǎn)人群，要把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下；對(duì)于超高危險(xiǎn)人群，比如發(fā)生過2次以上的嚴(yán)重心腦血管事件比如急性心梗、急性腦中風(fēng)等，冠心病合并的危險(xiǎn)因素較多，指南建議要把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.4mmol/L以下，最新的國外指南還要求把它降得更低，甚至在1.0mmol/L以下。國內(nèi)還有的專家指出，對(duì)于心血管病風(fēng)險(xiǎn)很高的人群，建議把低密度脂蛋白膽固醇降低到嬰兒的水平。但是，神經(jīng)科的醫(yī)生會(huì)持有不同的觀點(diǎn)。他們認(rèn)為，隨著低密度脂蛋白膽固醇的降低，患者的情緒和認(rèn)知功能可能會(huì)發(fā)生變化，神經(jīng)系統(tǒng)病變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，有的患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等現(xiàn)象。他們認(rèn)為，膽固醇是維持神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的重要物質(zhì)，膽固醇能夠保持細(xì)胞膜的流動(dòng)性和完整性，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀夹∮?.3mmol/L甚至更低時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞膜就會(huì)不穩(wěn)定，影響神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳遞和記憶形成，可能對(duì)大腦健康帶來負(fù)面影響。曾有一項(xiàng)研究表明，使用他汀類藥物把低密度脂蛋白膽固醇降得太低時(shí)，有部分患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能的輕微下降，這也會(huì)增加老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)科研人員的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，老年人膽固醇降得太低，確實(shí)會(huì)增加老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，這是從1556名60歲以上的老年人，跟蹤隨訪5.2年后得出的結(jié)論。但反過來講，如果不控制膽固醇的水平，動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)就較高，再加上老年人常合并高血壓和糖尿病等，發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。而中風(fēng)是老年癡呆的重要危險(xiǎn)因素，許多老年癡呆的患者，都發(fā)生在中風(fēng)之后。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇能夠有效預(yù)防心血管事件的發(fā)生，有效減少腦梗塞和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，這種獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過膽固醇過低帶來的潛在認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)。所以，最理想的方法，就是找到一個(gè)大家都能接受的平衡點(diǎn)，既能有效降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，有不至于增加老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)點(diǎn)是多少呢？請(qǐng)遵循以下的原則：一、如果已經(jīng)是心腦血管病的極高危險(xiǎn)人群，不積極控制血脂的水平，血管再發(fā)生堵塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，那么，寧愿把低密度脂蛋白膽固醇降得低一點(diǎn)，至少控制在1.8mmol/L以下，接近1.4mmol/L的水平，因?yàn)檫@是救命的做法。這些人群包括，有過心肌梗死或者腦梗塞腦出血，放過多個(gè)心臟支架，反復(fù)發(fā)生胸悶胸痛，腦中風(fēng)經(jīng)常復(fù)發(fā)，或者合并高血壓、糖尿病，說明這樣的患者病情是不穩(wěn)定的，需要強(qiáng)化治療才能讓病情穩(wěn)定，減少心腦血管事件的發(fā)生。二、對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，血管雖然有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，但是這個(gè)斑塊比較穩(wěn)定，屬于鈣化性斑塊，近期沒有心絞痛發(fā)作，雖然有高血壓糖尿病，但是控制比較穩(wěn)定，這樣的情況下，可以把低密度脂蛋白膽固醇控制得松一點(diǎn)，維持在1.8-2.6mmol/L之間就可以了，但要注意生活方式的調(diào)整，減少心血管危險(xiǎn)因素的存在，讓病變長期保持穩(wěn)定狀態(tài)。三、對(duì)于危險(xiǎn)因素較低的人群，比如沒有心腦血管病的存在，只是血壓有點(diǎn)高，偶爾吸吸煙，即使頸動(dòng)脈查出有輕度的斑塊，也不一定要強(qiáng)化治療，在生活方式管理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，把低密度脂蛋白膽固醇維持在3.4mmol/L以下就可以了。有不少患者對(duì)于自己的血脂感到焦慮，許多醫(yī)生在接受了各種國內(nèi)外指南的洗腦后也變得狂躁，一定要把血脂降低到嬰兒的水平不可?；颊呤且粋€(gè)整體，要按照中醫(yī)的理論，從整體出發(fā)，治療兼顧全身，才能達(dá)到綜合的治療目的。#如何科學(xué)降血脂##低密度脂蛋白膽固醇#2024年07月21日34
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高海東副主任醫(yī)師 山海關(guān)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ?現(xiàn)在人生活條件好了，血脂高的也多，當(dāng)你拿到醫(yī)院的化驗(yàn)單時(shí)要具體看看究竟是哪個(gè)指標(biāo)高？是膽固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白還是甘油三酯高？不同的指標(biāo)高意味著患病的風(fēng)險(xiǎn)程度不同，而且用藥也不同，很講究的！第一個(gè)、膽固醇及低密度酯蛋白非常的高，這個(gè)叫做高膽固醇血癥；第二個(gè)、甘油三酯特別的高，這個(gè)叫高甘油三酯血癥；第三個(gè)、甘油三酯及低密度脂蛋白都很高，這個(gè)屬于是混合型的高脂血癥；第四個(gè)，高密度酯蛋白特別的低，這個(gè)叫做低高密度脂蛋白血癥。在里面最危險(xiǎn)的叫做低密度脂蛋白，低密度脂蛋白這個(gè)東西特別容易在血管中，粘附在內(nèi)壁上，形成血管的斑塊，導(dǎo)所以說血脂異常其實(shí)是挺危險(xiǎn)的，但是很多人說我查體發(fā)現(xiàn)血脂高了，但是我一點(diǎn)感覺都沒有，這個(gè)病沒事兒，我不管他，但是這個(gè)病他其實(shí)在泥地去摧毀你的血管，會(huì)導(dǎo)致你的身體會(huì)?越來越出問題，一旦到后面出現(xiàn)了嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，出現(xiàn)了血管的斑塊，出現(xiàn)了你的心梗，腦梗，再治可能就是有點(diǎn)晚了，所以說及早的發(fā)現(xiàn)這個(gè)高血脂，及早的治療就特別的重要了。致的這個(gè)動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致斑塊的形成，并且這個(gè)斑塊一旦越來越多，就是就會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈變得狹窄了，如果說血栓一堵在這個(gè)地方就特別容易會(huì)導(dǎo)致心?；蛘吣X梗的問題；斑塊脫落了也容易引起的血栓形成，那一旦堵住了血管，也會(huì)容易出現(xiàn)心梗、腦梗。血脂用藥：第一個(gè)、膽固醇過高及低密度脂蛋白過高，這兩種都可以去用一類藥物叫做他丁類藥物，比如說瑞舒伐他丁，他有非常好的去降這個(gè)膽固醇、低密度脂蛋白的作用。第二個(gè)、甘油三酯過高，得用這個(gè)貝克類的藥物，比如說呢，像非諾貝克有比較好的降?甘油三酯的功效，還可以去吃點(diǎn)魚油，但如果你的膽固醇或低密度脂蛋白過高用這個(gè)魚油的話，效果就不明顯了。注意飲食：1.少吃油類的這種東西，少攝入油脂，多吃一點(diǎn)兒蒸的、燉的菜，少去吃太多的炒菜，對(duì)于降血脂比較有幫助。2.平時(shí)還要干注意運(yùn)動(dòng)，多去做中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，一周一定要堅(jiān)持5天以上就有比較好的這種降血脂的功效。2024年07月15日1026
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 咱們經(jīng)常講低密度脂蛋白膽固醇，認(rèn)為它是“壞”的膽固醇，與它對(duì)應(yīng)的就是“好”的膽固醇，被稱之為高密度脂蛋白膽固醇。它好在哪里，怎樣升高？越來越被重視的脂蛋白a，它有哪些壞處，怎樣降低脂蛋白a？首先，高密度脂蛋白膽固醇對(duì)人體起到重要的保護(hù)作用，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：它是逆向膽固醇運(yùn)輸?shù)闹饕d體。也就是說，高密度脂蛋白膽固醇能把外周組織，包括動(dòng)脈壁上的膽固醇運(yùn)回肝臟，在肝臟中進(jìn)行代謝和排泄。防止膽固醇在動(dòng)脈壁上積聚，從而減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。而低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)“壞”的膽固醇，和高密度脂蛋白膽固醇相反，把肝臟的膽固醇運(yùn)輸?shù)窖褐?，并且沉積在血管壁形成動(dòng)脈粥樣硬化。其次，高密度脂蛋白膽固醇具有抗氧化作用，能夠防止低密度脂蛋白膽固醇氧化，因?yàn)檠趸牡兔芏戎鞍啄懝檀几菀妆痪奘杉?xì)胞吞噬，在動(dòng)脈壁上形成動(dòng)脈粥樣硬化。所以高密度脂蛋白膽固醇越高，動(dòng)脈粥樣硬化越不容易發(fā)生。除此以外，它還具有抗炎作用，能夠維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)膽固醇的排泄，并且有抑制血栓形成的作用。那么，怎樣才能升高高密度脂蛋白膽固醇呢？主要有以下幾種方法：一是運(yùn)動(dòng)鍛煉。有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，像慢跑、騎車、游泳等能夠提高高密度脂蛋白膽固醇的水平。二是飲食調(diào)整。多吃健康脂肪，多吃橄欖油、魚類、堅(jiān)果、種子等富含不飽和脂肪酸的食物。減少反式脂肪攝入，比如加工食品、快餐、油炸食物、烘焙食物等。三是戒煙。戒煙不僅有益于健康，還能顯著提升高密度脂蛋白膽固醇的水平。四是減肥。對(duì)于超重、肥胖的人群，可以通過減肥的方法提高高密度脂蛋白膽固醇。五是藥物。如果上述的方法無法滿足要求，可以使用藥物來進(jìn)行調(diào)整。常用的煙酸類、他汀類藥物都可以調(diào)節(jié)血脂的代謝，升高高密度脂蛋白膽固醇。目前，還有一些生物療法，包括利用蛋白質(zhì)、DNA或者抗體等方法，也能起到很好的效果。脂蛋白a越來越受到臨床的重視，它是一種特殊形式的低密度脂蛋白，它的升高，對(duì)心血管健康有害。它的升高與動(dòng)脈粥樣硬化引起的心血管病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，它能夠促進(jìn)血管斑塊的形成，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。它能夠抑制血液中的纖溶過程，增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。它還有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的效果，引起血管內(nèi)皮發(fā)炎，加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。它的升高主要和遺傳有關(guān)，通過生活方式的調(diào)節(jié)很難降低它的水平。所以，脂蛋白a是一個(gè)比較特殊的指標(biāo)，目前常用的他汀類藥物等對(duì)它幾乎無效，也很難通過運(yùn)動(dòng)、控制飲食來降低。目前最有效的治療方案是使用PCSK-9抑制劑和高劑量的煙酸類藥物。尤其是PCSK-9抑制劑有較為顯著的治療作用。#高密度脂蛋白膽固醇##脂蛋白a#2024年06月19日285
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐，一般建議將低密度脂蛋白控制在100mg/dl以下，對(duì)于有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群，則是需要控制在70mg/dl以下。2.對(duì)于沒有血壓、血糖異常和心血管疾病的人，低密度脂蛋白的理想水平應(yīng)該小于3.4mmol/L。3.而有高血壓、糖尿病、肥胖和家族史等高危因素的人群來說，低密度脂蛋白的目標(biāo)值則應(yīng)低于2.6mmol/L。4.已經(jīng)患有心血管疾病的患者就要注意要保持低密度脂蛋白的值低于1.8mmol/L，這樣才能夠減低疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率。5.要保持健康的生活方式，不僅能夠有助于控制低密度脂蛋白的水平，也能夠預(yù)防和控制心血管疾病的發(fā)生，通過綜合的生活方式調(diào)整和必要的藥物治療，就能夠保持低密度脂蛋白在理想的水平，穩(wěn)定斑塊，有效的降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，2024年06月10日675
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武蘇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 兒童會(huì)高血脂嗎？我的答案是——會(huì)！隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，我們的膳食模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，相較過往，孩子比較容易接觸到高糖高脂的飲食。加上整個(gè)社會(huì)充斥的學(xué)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，孩子學(xué)習(xí)壓力大，普遍存在身體活動(dòng)不足，久坐等不良的生活方式。在這樣一個(gè)時(shí)代大背景下，我國兒童青少年血脂異常發(fā)生率呈現(xiàn)一個(gè)逐年上升的趨勢(shì)，檢出率高達(dá)20.3%~28.5%。孩子的血脂健康問題需要我們醫(yī)務(wù)工作者和家長共同關(guān)注，當(dāng)我們的孩子在體檢或者其他情況下完善了血脂檢驗(yàn)時(shí)，如何判斷有無血脂異常呢？今天，我們就參照2023年中國血脂管理指南的標(biāo)準(zhǔn)教教大家如何進(jìn)行血脂指標(biāo)的評(píng)判。既往兒童及青少年血脂異常缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國兒童血脂異常標(biāo)準(zhǔn)，2023年中國血脂管理指南提出了我國兒童及青少年血脂篩查及血脂異常定義標(biāo)準(zhǔn)，詳見下圖：首先，大家先熟悉幾個(gè)評(píng)價(jià)血脂的常用指標(biāo)，TC，即總膽固醇，它是血液中各種脂蛋白膽固醇的總和，這個(gè)指標(biāo)空腹與非空腹影響不大。包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），大家記住，LDL-C這個(gè)膽固醇是壞蛋！因?yàn)樗蛣?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生相關(guān)；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），劃重點(diǎn)，這個(gè)HDL-C是好人；TG，甘油三酯，算是不好不壞人，受飲食和不同時(shí)間測(cè)定的影響；非HDL-C指血液中除了HDL-C意外的其他脂蛋白所含有的膽固醇的總和，包括VLDL、IDL、LDL、Lp(a)中的膽固醇，如果想計(jì)算非HDL-C，用TC減去HDL-C即可。那哪些化驗(yàn)單可以反應(yīng)血脂情況呢，一般兩種化驗(yàn)單能體現(xiàn)孩子的血脂水平，一是血脂檢測(cè)，顧名思義，反應(yīng)血脂水平，一般包括TC、LDL-C、HDL-C、TG、載脂蛋白A、載脂蛋白B、Lp(a)等。二是生化，生化包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等，這里面的血脂一般比較簡單，比如我們醫(yī)院，只包括TC、HDL-C、TG。所以，如果想看孩子的血脂確切情況，一般建議做血脂檢測(cè)。有了化驗(yàn)單，那我們接著來看，孩子到底有沒有血脂異常了?？梢院唵螀⒖既缦聵?biāo)準(zhǔn)：1.TC≥5.2mmol/L，考慮存在高脂血癥；2.LDL-C≥3.4mmol/L，考慮存在高膽固醇血癥；3.HDL-C＜1.0mmol/L，存在低高密度脂蛋白膽固醇血癥；4.TG看年齡，＜10歲，TG≥1.1mmol/L，≥10歲，TG≥1.5mmol/L，存在高甘油三脂血癥。具體化驗(yàn)單可看如下示例：從上圖中可以看到，孩子總膽固醇（TC）增高，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），考慮高膽固醇血癥，孩子高膽固醇血癥往往提示遺傳相關(guān)的家族性高膽固醇血癥。從上圖中可以看到，孩子甘油三酯（TG）增高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），考慮存在高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，孩子的高甘油三酯血癥多見于肥胖患兒，也見于一些急性的代謝異常如糖尿病酮癥酸中毒等。好的，相信我們現(xiàn)在對(duì)孩子血脂的評(píng)判已經(jīng)有了初步的了解了，讓我們一起關(guān)注孩子的血脂，守護(hù)兒童血脂健康！關(guān)注兒童血脂健康，武醫(yī)生將持續(xù)科普！2024年06月05日246
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國血脂管理指南（基層版2024年）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的致病性危險(xiǎn)因素。近幾十年來，中國人群的血脂異?；疾÷什粩嗌?，血脂管理刻不容緩，在基層開展血脂規(guī)范管理尤為重要?！吨袊芾碇改希ɑ鶎影?024年）》簡明地推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以ASCVD危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值；推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時(shí)聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略；并就常見特殊人群的血脂管理策略進(jìn)行了推薦。該指南旨在為基層醫(yī)師開展血脂管理提供指導(dǎo)，全面提升基層醫(yī)師的血脂管理水平，推進(jìn)ASCVD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防工作。正??文以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）為主的心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。近年來，我國ASCVD的負(fù)擔(dān)仍持續(xù)增加，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。目前已證實(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。然而，數(shù)據(jù)顯示，近幾十年來我國≥18歲人群血脂異?；疾÷拭黠@升高，但其知曉率、治療率和控制率均處于較低水平。因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)血脂管理，做好ASCVD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。2023年3月24日，由國家心血管病專家委員會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)及中國卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了《中國血脂管理指南（2023年）》。為便于基層醫(yī)師更好地開展血脂管理，在該指南基礎(chǔ)上制定了《中國血脂管理指南（基層版2024年）》。一、血脂檢測(cè)項(xiàng)目建議臨床血脂檢測(cè)包括總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）。TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL-C是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素，是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。通常情況下，HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。非HDL-C為TC減去HDL-C獲得，代表了所有含有載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）的脂蛋白膽固醇的總量，非HDL-C也可作為ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的干預(yù)靶點(diǎn)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）、ApoB、脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］檢測(cè)。一般情況下，血清ApoA1主要反映高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）顆粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）顆粒水平。Lp（a）由LDL樣顆粒和載脂蛋白（a）［apolipoprotein，Apo（a）］組成，是ASCVD和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二、血脂篩查對(duì)象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)治療。對(duì)于普通人群，建議<40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動(dòng)，禁食8~12h，坐位休息至少5min。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：（1）有ASCVD病史者；（2）有多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）者；（3）有早發(fā)ASCVD家族史（男性一級(jí)親屬<55歲或女性一級(jí)親屬<65歲患ASCVD）者或家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。三、血脂管理原則1.ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂管理決策的基礎(chǔ)（圖1）。2.血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)：ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)見表1。血脂異常的臨床分類依照表1可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，血脂水平是否達(dá)標(biāo)要依據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的不同來判斷。3.降脂目標(biāo)：LDL-C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。LDL-C達(dá)標(biāo)后，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL-C和非HDL-C達(dá)標(biāo)后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時(shí)采用二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）治療以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C控制水平應(yīng)參照ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C的目標(biāo)值見表2。LDL-C降幅越大，持續(xù)時(shí)間越長，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越多。非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L。4.降脂治療的策略：降脂治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對(duì)血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對(duì)于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下。血脂管理膳食治療建議如下。在無ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個(gè)月后不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。當(dāng)LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制劑。對(duì)于ASCVD超高?；颊?，當(dāng)基線LDL-C較高時(shí)（未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L，或服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L），預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達(dá)標(biāo)。降脂策略流程見圖2。TG升高與不健康生活方式及飲食密切相關(guān)，運(yùn)動(dòng)和控制飲食可有效降低TG。飲酒是TG升高的重要因素，TG升高的個(gè)體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。飲食成分中除限制飽和脂肪酸的攝入外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加膳食纖維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。降低TG的藥物主要包括貝特類、ω-3多不飽和脂肪酸（w-3脂肪酸指高純度醫(yī)用處方級(jí)）及煙酸類藥物。具體用法如下［16,?17,?18,?19,?20］。5.降脂治療過程中的監(jiān)測(cè)與隨訪：降脂治療中監(jiān)測(cè)的目的為觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值，并了解藥物的潛在不良反應(yīng)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案，不建議輕易停藥。降脂治療隨訪時(shí)間為開始藥物治療后4~6周隨訪1次，安全達(dá)標(biāo)后3~6個(gè)月隨訪1次（圖3）。6.轉(zhuǎn)診指征：基層血脂管理建議轉(zhuǎn)診指征：（1）嚴(yán)重高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9mmol/L）或嚴(yán)重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L），且合并2項(xiàng)及以上高危因素者；（2）合并嚴(yán)重肝腎疾病者，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史者；（3）降脂治療后血脂不能達(dá)標(biāo)，或有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。四、降脂藥物治療根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。在臨床實(shí)踐中，通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平以及需要達(dá)到的目標(biāo)值決定是否啟用降脂藥物或是否聯(lián)合應(yīng)用。1.主要降膽固醇的藥物：包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考及其他降脂藥。（1）他汀類藥物：他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時(shí)，LDL-C水平進(jìn)一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時(shí)間段每天服用1次，但晚上服用時(shí)LDL-C降幅會(huì)稍增加。中等強(qiáng)度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時(shí)所采用的他汀類藥物日劑量。不同種類與劑量的他汀類藥物降低LDL-C的幅度見表3。如應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療［聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑或其他藥物］。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑（如環(huán)孢菌素A等）、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)，故使用上述藥（食）物的患者應(yīng)避免使用大劑量他汀類藥物，并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。目前報(bào)道的他汀類藥物不良反應(yīng)主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥（圖4），多呈劑量依賴性。長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但其對(duì)ASCVD的總體益處遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（2）膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布。二者均為口服用藥，常規(guī)用法均為10mg，1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，依折麥布可使LDL-C水平進(jìn)一步降低18%~20%［21］，海博麥布進(jìn)一步降低16%左右［22］。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)可發(fā)生肝酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。（3）PCSK9抑制劑：目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達(dá)50%~70%，其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似［23］。托萊西單抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅類似［24］。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似而作用更持久，注射一劑療效可維持半年［25］。常見副作用包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。（4）普羅布考：普羅布考有抗氧化和延緩動(dòng)脈粥樣硬化作用。目前主要聯(lián)合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴(yán)重程度。成年人常用劑量0.5g，2次/d。（5）其他降脂藥：脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑，具有降低膽固醇的作用。2.主要降TG藥物：主要降TG的藥物包括貝特類藥物、ω-3脂肪酸、煙酸及其同類物（表4）。3.降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前血脂異常干預(yù)策略的趨勢(shì)，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用策略見表5。也可使用他汀類藥物和（或）膽固醇吸收抑制劑固定復(fù)方制劑進(jìn)一步提高依從性。五、特定人群的血脂管理1.高血壓患者：高血壓患者能從強(qiáng)化降脂中明顯獲益。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值。對(duì)于高血壓合并危險(xiǎn)因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL-C至少應(yīng)<2.6mmol/L。2.糖尿病患者：對(duì)于糖尿病患者，推薦同時(shí)采用LDL-C和非HDL-C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL-C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。如果LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有TG升高或非HDL-C不達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)用二十碳五烯酸乙酯（icosapentethyl，IPE）或其他ω-3脂肪酸或貝特類藥物。3.慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）患者：對(duì)于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。4.卒中患者：缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。對(duì)于缺血性卒中患者，目前中等劑量他汀類藥物增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不充分，降低LDL-C的獲益遠(yuǎn)大于有潛在出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個(gè)體化評(píng)估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C目標(biāo)值不宜過低。中國血脂管理指南（基層版2024年）修訂聯(lián)合專家委員會(huì)2024年04月28日254
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李天義主治醫(yī)師 江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 老年病科 L女士，身材苗條，體檢發(fā)現(xiàn)血脂升高，很不解，我又不胖，怎么會(huì)得高血脂呢？血脂高一點(diǎn)不要緊吧？我感覺良好，沒有任何不舒服。W先生，冠心病、高血脂，一年前因?yàn)樾墓Ｖ踩胫Ъ芤幻?，?fù)查血脂，看到報(bào)告單上沒有箭頭了，很高興，就把降脂藥停了。結(jié)果前不久，再發(fā)心梗住院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國高血脂的患者比高血壓還多，徐醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)高血脂的認(rèn)識(shí)存在很多誤區(qū)，今天徐醫(yī)生就來盤點(diǎn)一下，教大家正確認(rèn)識(shí)高血脂。01誤區(qū)一，長期吃素，體型不胖，不會(huì)得高血脂體型胖的人，確實(shí)更容易發(fā)生高血脂。不過，影響人體血脂水平的因素很多，不能以胖瘦來判斷血脂水平的高低。首先，血脂高和遺傳也有一定關(guān)系，如果瘦人有高血脂家族史，那么后代出現(xiàn)血脂高的幾率就會(huì)比別人大一些。其次，人體尤其是肝臟組織對(duì)體內(nèi)的脂質(zhì)代謝能力下降，也容易引起血脂升高。比如吃同樣量的脂肪，別人能完全代謝掉，而你的身體只能代謝一半或更少，那么代謝不掉的脂質(zhì)就會(huì)在體內(nèi)堆積，引起血脂升高。此外，血脂高和生活習(xí)慣也有關(guān)系。經(jīng)常熬夜、喜歡久坐久躺，不愛運(yùn)動(dòng)、吸煙喝酒等，都會(huì)使血脂升高。因此，想要更快更好的降血脂，除了要注意控制飲食，還要戒掉上述不良的生活習(xí)慣。02誤區(qū)二，得了高血脂，就不能吃肉了很多人會(huì)認(rèn)為血壓高是吃鹽多引起的，血糖高是吃糖多引起的，而血脂高就是吃肉多引起的，因此，發(fā)現(xiàn)自己血脂高了，就不敢吃肉了，這也是不正確的。血脂高的確和飲食有關(guān)，不健康飲食是造成血脂升高的重要因素。因?yàn)橹緮z入過多，身體就會(huì)代謝不了，造成脂質(zhì)在體內(nèi)堆積，使血脂升高。高脂肪食物主要有肥肉、內(nèi)臟、蛋黃、油煎油炸食品等。此外，過多的主食和甜食攝入，超過機(jī)體的代謝能力，也是會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹镜?，造成血脂升高。但血脂高就不能吃肉了嗎？非也。高血脂患者并不是不能吃肉，而是要?huì)吃，要選擇性吃。瘦肉、雞肉、鴨肉、魚肉脂肪含量低、蛋白質(zhì)含量較高，都是可以適當(dāng)吃的。03誤區(qū)三，血脂偏高，沒有不適，沒什么關(guān)系一般情況下，高血脂是沒有什么癥狀的，有少數(shù)患者可出現(xiàn)眼瞼周圍的黃色瘤，是脂質(zhì)在局部沉積所致，可為黃色、橘黃色或棕紅色，質(zhì)地柔軟。因此，高血脂多數(shù)都是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的，部分患者是在出現(xiàn)心血管疾病并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)的。但是，沒有癥狀不代表對(duì)身體沒傷害。血脂主要包括兩大類，甘油三酯和膽固醇。甘油三酯明顯升高超過5.6mmol/L時(shí)，患急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)很高。膽固醇升高則與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如心梗、腦梗、頸動(dòng)脈斑塊、肢體動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系十分密切。此外，高血脂還容易引起脂肪肝，肝功能異常，對(duì)血糖、血壓等也有影響。04誤區(qū)四，血脂正常了，就不需要服藥了沒有心血管疾病的單純高血脂患者，改變了不健康生活方式后，血脂正常了，的確可以不需要服用降脂藥。沒有心血管疾病的單純高血脂，并且服用降脂藥的患者，在血脂正常以后，不可以直接停藥，可以先把劑量減半，一月后復(fù)查，仍然正常的前提下，可以停藥，在停藥一月后再復(fù)查血脂水平，仍然正常，也可以不吃藥了。對(duì)于有心血管疾病的患者，就不能單純看報(bào)告單中是否有提示異常的箭頭了。對(duì)于患有冠心病、腦?；蛲庵軇?dòng)脈粥樣硬化的患者均應(yīng)堅(jiān)持終身服用他汀類降脂藥，把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下（中國指南推薦）。對(duì)于高血壓、糖尿病合并心血管危險(xiǎn)因素的患者，也應(yīng)堅(jiān)持終身服用他汀類降脂藥，把低密度脂蛋白膽固醇降至2.6mmol/L以下（中國指南推薦）。當(dāng)然，這些患者也應(yīng)同時(shí)改變不健康生活方式。05誤區(qū)五，指南取消膽固醇攝入300mg上限，蛋黃可以隨便吃血液中的低密度脂蛋白膽固醇升高是造成血管“堵塞”的關(guān)鍵因素，人們一直認(rèn)為，最好遠(yuǎn)離富含膽固醇的食物，例如雞蛋中的蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等。但是近兩年新發(fā)布的膳食指南，取消了膽固醇攝入的300mg上限。因?yàn)槟懝檀际侨梭w必需的營養(yǎng)素之一，它是合成細(xì)胞膜、維生素D的重要原料，膳食指南強(qiáng)調(diào)“營養(yǎng)均衡”和“食物多樣化”，對(duì)蛋類、內(nèi)臟類、脂肪類的攝入有明確建議，補(bǔ)充身體必要的營養(yǎng)成分。只不過，“取消膽固醇上限”的做法并不適合高血脂患者。只有健康人群才不需要特別去限制膽固醇的攝入量，對(duì)于高血脂患者來說，由于體內(nèi)脂肪代謝受到影響，還是應(yīng)該注意控制膳食中膽固醇的攝入量的。但是，對(duì)于健康人群，取消攝入上限≠攝入無限，毫無節(jié)制。而是應(yīng)該在保持飲食健康的前提下，膽固醇吃得越少越好。對(duì)于有高血脂、高血壓、糖尿病和冠心病、腦梗等疾病的患者來講，指南推薦膽固醇水平控制更為嚴(yán)格，因此，這些人群還是需要積極的控制膽固醇的攝入量，避免血脂升高帶來的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。06誤區(qū)六，魚油保健品可以用來降血脂很多消費(fèi)者對(duì)保健品趨之若鶩，因?yàn)闆]有藥物的副作用，深海魚油也成為保健品中的寵兒，被稱為血管清道夫。深海魚油是從深海魚類動(dòng)物體中提煉出來的不飽和脂肪成分。魚油的確可適度降甘油三酯，有一定的輔助作用，但是沒有降膽固醇的作用，目前市售的保健品魚油達(dá)不到有效濃度，沒有減少心腦血管事件發(fā)生率的證據(jù)。高純度的藥用魚油正在進(jìn)行國際多中心大規(guī)模臨床研究。07誤區(qū)七，降血脂，就吃他汀降脂藥他汀類降脂藥在臨床上應(yīng)用的確非常廣泛，但并不是所有的高血脂患者都需要服用他汀來降脂。大家關(guān)注自己血脂的同時(shí)，一定要再進(jìn)一步看一看自己是哪一項(xiàng)指標(biāo)升高。如果是膽固醇升高，他汀類藥物最有效，但如果是甘油三酯（三酰甘油）明顯升高，那么最有效的是貝特類的降脂藥，比如非諾貝特、苯扎貝特等。08誤區(qū)八，他汀降脂藥傷肝、升血糖副作用，不能吃他汀降脂藥在降低膽固醇、穩(wěn)定斑塊、逆轉(zhuǎn)斑塊方面的療效都是很好的，因此廣泛用于高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者以及高風(fēng)險(xiǎn)人群。李大爺，因冠心病植入了一枚支架，在網(wǎng)上看到他汀降脂藥有升血糖引起糖尿病的副作用，吃完一盒以后就再?zèng)]有繼續(xù)服用他汀了，這是非常危險(xiǎn)的。對(duì)于冠心病患者來講，需要終身服用他汀降脂藥，即使血脂正常達(dá)到了目標(biāo)值，否則，再發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。每種藥物都有它的副作用，他汀降脂藥也不例外。主要副作用包括肝功能異常、新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)、肌肉疼痛等，但是發(fā)生率都不高，服藥過程中也會(huì)做相關(guān)的監(jiān)測(cè)，因此完全沒必要因?yàn)閾?dān)心潛在的可能發(fā)生的副作用而影響明確可以獲益的有效治療。就好比吃飯有可能噎著、喝水有可能嗆著、開車有可能出事故，你就不吃飯、不喝水、不開車了嗎？這是一樣的道理。以上八大血脂認(rèn)識(shí)誤區(qū)，有你認(rèn)為的嗎？2024年02月29日761
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武蘇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 “醫(yī)生，我們家孩子這么瘦怎么會(huì)血脂增高？不是說肥胖的孩子才會(huì)血脂高嗎？”在門診時(shí)，這幾乎是每個(gè)家族性高膽固醇血癥患兒家長會(huì)問到我的問題，確實(shí)，在我們的普遍認(rèn)知里，肥胖會(huì)導(dǎo)致高脂血癥，自然而然，我們就認(rèn)為不胖就不會(huì)出現(xiàn)血脂增高的情況，其實(shí)不是的。血脂，顧名思義，是指血液中的脂質(zhì)，可為“游離態(tài)”或與其他分子結(jié)合的“結(jié)合態(tài)”。它們大多被覆在蛋白質(zhì)囊中呈顆粒狀運(yùn)輸，而且脂質(zhì)的密度和蛋白質(zhì)囊的類型決定了脂質(zhì)顆粒的命運(yùn)及其對(duì)代謝的影響。包括膽固醇（高密度、低密度、極低密度膽固醇及乳糜粒）和甘油三酯兩大類。正常情況下，甘油三酯作為能量的主要來源，極易受到飲食影響。而膽固醇則除部分由食物供給外，多數(shù)皆由肝臟合成。膽固醇通常能在肝臟和細(xì)胞之間自由遷移，并在必須時(shí)經(jīng)由肝臟轉(zhuǎn)換成脂蛋白供人體使用；膽固醇不溶于水，與低密度脂蛋白及高密度脂蛋白結(jié)合，隨血液運(yùn)行。如果低密度脂蛋白比高密度脂蛋白多出太多，在血液中運(yùn)行的膽固醇就會(huì)多于細(xì)胞所需的量，這時(shí)過剩的膽固醇會(huì)積聚在血管壁上。所以，血脂的濃度其實(shí)取決于腸道的攝入和排出，以及細(xì)胞的吸收和分泌。那哪些情況會(huì)導(dǎo)致血脂增高呢？首先，攝入多了會(huì)高，白話講就是吃多了，所以就回應(yīng)到開篇所說的肥胖患者為什么血脂容易偏高了。其次，一些疾病狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血脂偏高，比如糖尿病、腎病綜合征、尿毒癥及服用利尿劑、降壓藥等時(shí)會(huì)繼發(fā)高甘油三酯血癥；糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、阻塞性肝病等會(huì)繼發(fā)高膽固醇血癥。所以，在診斷高脂血癥病因時(shí)通常需要通過問診檢查等除外上述情況。此外，遺傳因素會(huì)導(dǎo)致血脂偏高，比如LDLR等基因變異等會(huì)導(dǎo)致家族性高膽固醇血癥。這類患者可在兒童期就出現(xiàn)明顯的高脂血癥，患冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3.5~16.0倍，嚴(yán)重個(gè)體可在兒童時(shí)期出現(xiàn)明顯的腱黃色瘤和皮膚黃色瘤癥狀，如不治療，10~20歲即可發(fā)生冠心病。而這類患者往往并沒有肥胖或脂類攝入過多的情況，而是遺傳的因素導(dǎo)致脂質(zhì)代謝出現(xiàn)了問題。從臨床看，對(duì)于兒童高脂血癥患者來講，最常見的原因是肥胖。近些年，隨著我們社會(huì)的發(fā)展，生活水平的改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，兒童肥胖的發(fā)病率越來越高，隨之而來的脂質(zhì)代謝的問題也日益突出，好在社會(huì)、醫(yī)務(wù)工作者、家長已經(jīng)能認(rèn)識(shí)到這些問題，對(duì)肥胖患兒進(jìn)行及時(shí)的宣教與干預(yù)。但是，還有一類高脂血癥也在悄悄危害孩子們的健康，那就是家族性高膽固醇血癥。家族性高膽固醇血癥是一種常見的常染色體顯性遺傳代謝性疾病。該病通常會(huì)導(dǎo)致患者出生時(shí)血漿低密度脂蛋白膽固醇水平顯著升高，增加動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患者的健康。往往這類孩子不胖，容易被忽略，可能在體檢或者生病完善生化檢查是順便發(fā)現(xiàn)膽固醇高，也有的出現(xiàn)了明顯的皮膚黃瘤才被發(fā)現(xiàn)，甚至有出現(xiàn)心血管問題才被診斷，嚴(yán)重危害了孩子的身心健康！但是，如果能對(duì)該病進(jìn)行早期診斷及干預(yù)，則可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后。但是，對(duì)于一個(gè)早期沒有明顯臨床表現(xiàn)的疾病，如何早期發(fā)現(xiàn)呢？當(dāng)然，普遍篩查是最好的解決辦法，美國血液膽固醇管理指南以及歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)(EAS)專家共識(shí)建議在5歲以上兒童中進(jìn)行普遍篩查，但該篩查需耗費(fèi)大量的人力和財(cái)力，并不適用于大多數(shù)國家。如果有以下情況，需要家長重視：1.如果孩子出現(xiàn)皮膚黃瘤病，需行血脂檢測(cè)；2.如果父母是高膽固醇血癥或者早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者，建議孩子篩查血脂。此外，個(gè)人建議如果孩子常規(guī)體檢需要采集靜脈血可考慮加做血脂檢測(cè)項(xiàng)目。最重要的是，當(dāng)醫(yī)生及家長發(fā)現(xiàn)孩子膽固醇高的時(shí)候，需要重視，最好到遺傳代謝門診進(jìn)一步咨詢。因?yàn)?，國外長達(dá)20年的研究已經(jīng)告訴我們，該病的早期干預(yù)是可以明顯改善預(yù)后，讓孩子享受正常人生的。綜上，孩子不胖也是可能會(huì)有高脂血癥的發(fā)生的！當(dāng)我們的孩子在體檢過程中發(fā)現(xiàn)血脂增高，尤其是總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇增高時(shí)，家長一定要警惕！如果我們家長自身也有高膽固醇血癥，就要考慮孩子有遺傳到家族性高膽固醇血癥的可能，建議至遺傳代謝門診進(jìn)一步咨詢和管理。讓我們一起來關(guān)注和守護(hù)兒童青少年家族性高膽固醇血癥患者，給孩子一個(gè)可期待的未來。（部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）2024年01月08日230
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 我們肝膽外科門診，每天都碰到很多肝功能不全的患者，轉(zhuǎn)氨酶高，膽紅素高，堿性磷酸酶或者γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶高等，查了一下原因，乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、自免肝、酒精肝、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、遺傳性肝病等都沒有。最后一排查，無外乎幾個(gè)原因：超重或肥胖、脂肪肝、血脂高。嚴(yán)重者往往同時(shí)存在。脂肪肝前面已經(jīng)講過，久了也會(huì)導(dǎo)致肝硬化肝癌，需要重視，但要從根本上解決問題，需要控制好體重血脂，飲食清淡，多運(yùn)動(dòng)，把過剩的營養(yǎng)消耗掉。這里需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下高脂血癥。脂肪肝發(fā)展到肝硬化肝癌需要30年甚至40年，但高脂血癥會(huì)讓全身的血管慢慢堵掉（動(dòng)脈粥樣硬化），10年-20年就會(huì)發(fā)生心梗、腦梗、腎功能不全等，因此，危害更勝于脂肪肝，因此，需要盡早控制好。除了前面提到的控制好體重血脂，飲食清淡，多運(yùn)動(dòng)，還需要盡早使用降脂藥物，可以大大延緩血管堵塞的速度。君不見，周圍很少見到七八十歲的胖子，他們都去哪兒啦？你懂的。千金難買老來瘦。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年11月30日265
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陳勇 主任醫(yī)師
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