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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血脂異常如何應(yīng)用藥物治療？血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生發(fā)展中最主要的致病性危險因素之一。有效控制血脂異常，對ASCVD防控具有重大意義。1.血脂異常的切點和分層標(biāo)準(zhǔn)是什么？2.可引起血脂異常的疾病有哪些？血脂異常按照病因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。前者是由于單一基因或多個基因突變所致，多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。后者是指由于其他疾病所引起的血脂異常?？梢鹧惓５募膊≈饕校悍逝?、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、多囊卵巢綜合征等。3.哪些人群需要篩查血脂異常？（1）建議20~40歲成年人至少每5年檢測1次血脂；（2）建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂；（3）ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3~6個月檢測1次血脂；（4）因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時或入院24 h內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點對象為：（1）有ASCVD病史者；（2）存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；（3）有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。4.如何診斷血脂異常？圖1 血脂異常的診斷流程5.應(yīng)如何進行生活方式改變？血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無論是否進行藥物治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。在滿足每日必需營養(yǎng)的基礎(chǔ)上控制總能量，建議攝入膽固醇<300 mg/d，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20%~30%；脂肪攝入優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，如深海魚、植物油；建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%~65%，碳水化合物以谷類、薯類和全谷物為主；控制體重，維持健康體重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）；戒煙，限酒；堅持規(guī)律的中等強度代謝運動，建議每周5~7 d、每次30 min。膳食要訣：（1）食物多樣，谷類為主；（2）吃動平衡，健康體重；（3）多吃蔬果、奶類、大豆；（4）適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；（5）少鹽少油，控糖限酒。6.應(yīng)如何進行藥物治療？（1）他汀類藥物他汀是血脂異常藥物治療的基石，推薦中等強度的他?。咳談┝靠山档蚅DL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。他汀不耐受或LDL-C水平不達標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如依折麥布。（2）膽固醇吸收抑制劑他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。（3）貝特類藥物常用的貝特類藥物有非諾貝特、微?；侵Z貝特和苯扎貝特。貝特類藥物的心血管獲益主要來自隨機對照研究中高TG伴低HDL-C人群的亞組分析。（4）高純度魚油制劑高純度魚油主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治療高TG血癥。（5）PCSK9抑制劑PCSK9抑制劑具有強大的降膽固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。依洛優(yōu)單抗，在我國已獲批治療純合子型（HoFH）家族性高膽固醇血癥。7.如何使用他汀類藥物？ASCVD一級預(yù)防：對低、中危者首先進行生活方式干預(yù)，3~6個月后LDL-C未達標(biāo)者，啟動低、中強度他汀治療；對高危者生活方式干預(yù)的同時應(yīng)立即啟動中等強度他汀治療。ASCVD二級預(yù)防：建議立即采用中強度他汀，降低LDL-C達到<1.8mmol/L；LDL-C基線值較高不能達目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%；極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。8.合并腦卒中者應(yīng)如何干預(yù)？對于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀長期治療，目標(biāo)值為LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以減少腦卒中和心血管事件危險。顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，治療策略相同。9.他汀類藥物治療安全嗎？絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，但有少數(shù)患者在治療過程中出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。（1）肝功能異常主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。建議他汀治療開始后4~8周復(fù)查肝功能，如無異常，則可調(diào)整為6~12個月復(fù)查1次。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證。（2）他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見。藥物相互作用相對較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險。（3）新發(fā)糖尿病長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險，發(fā)生率約9%~12%，屬他汀類效應(yīng)。他汀對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅持服藥。（4）認(rèn)知功能異常他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高，無明確因果關(guān)系。10.高甘油三酯血癥應(yīng)如何干預(yù)？甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L為升高。除強化生活方式干預(yù)外，以下情況需啟動降TG治療：（1）TG≥5.6 mmol/L時預(yù)防急性胰腺炎。（2）LDL-C已達標(biāo)但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險患者（如糖尿病患者）的一級預(yù)防。（3）LDL-C已達標(biāo)但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二級預(yù)防。降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測安全性指標(biāo)，使非HDL-C達標(biāo)（LDL-C目標(biāo)值+0.8 mmol/L）。11.開始藥物治療后何時應(yīng)復(fù)查？藥物治療開始后4~8周復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶，若無特殊情況且血脂達標(biāo)可改為每6~12個月復(fù)查1次；長期達標(biāo)者可每年復(fù)查1次。如血脂未達標(biāo)則需調(diào)整降脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的降脂藥進行治療。每當(dāng)調(diào)整降脂藥種類或劑量時，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。2021年07月21日
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查方杰主治醫(yī)師 都昌縣中醫(yī)院 心血管?？?/a> 血脂高怎么辦？ 現(xiàn)今社會隨著生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的改變，很多人檢查發(fā)現(xiàn)血脂升高，那么我們該怎么辦呢？ 首先讓我們來認(rèn)識一下血脂，血脂是總膽固醇（TC）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）及Apo A1、Apo B、LP(a)的總稱。血脂升高需要通過抽血化驗才能確認(rèn)，一般來說我們主要關(guān)心總膽固醇（TC）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG），因為這幾項指標(biāo)和動脈硬化，心血管疾病相關(guān)。血脂升高容易引起常冠心病，腦血管疾病等等，另外大家比較少關(guān)心的是血脂升高除了除了容易引起心血管病外，還會引起急性胰腺炎，關(guān)節(jié)痛等疾病。 1.父母親有高血脂，子女容易有高血脂嗎？血脂異常和遺傳有關(guān)系嗎？ 如果父母親很年輕的時候發(fā)現(xiàn)血脂升特別高，但用藥難以控制的，要警惕原發(fā)性高脂血癥，這類的血脂異常和遺傳相關(guān)，需要早期診治。 2.什么人容易患者高脂血癥呢？ 上面我們提到有一部分血脂異常和遺傳相關(guān)外，大部分的血脂異常和我們的不良生活方式，長期使用某些藥物或自身患者系統(tǒng)性疾病相關(guān)。其中肥胖、缺乏體育鍛煉、高脂飲食、吸煙、酗酒等不良生活方式，糖尿病、甲狀腺功能異常，Cushing綜合征，脂肪代謝異常等內(nèi)分泌及代謝疾病，肝、腎疾病，使用激素，免疫抑制劑、利尿劑等藥物均為常見病因。所以有上述方面問題的人群均需常規(guī)檢查血脂， 3.檢查血脂前需要空腹嗎？ 在檢查血脂前24小時我們需要避免劇烈運動或劇烈情緒波動，2周內(nèi)保持膳食、運動習(xí)慣和體重穩(wěn)定，女性應(yīng)避開月經(jīng)期及妊娠期，檢查甘油三酯（TG）需要空腹（除飲水及必需的藥品外）12小時且檢查前數(shù)天就禁酒，檢測總膽固醇（TC）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）不需要空腹。 4.什么樣的人群需要檢查血脂呢？ 對于有高血壓、2型糖尿病、心血管疾病、吸煙、BMI≧30或腰圍>90CM（男性）或>90CM（女性），早發(fā)心血管家族史、慢性炎癥性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，慢性腎病，家族性血脂異常性病史以上人群3~6個月檢查一次血脂。另外男性年齡超過40歲，女性超過50歲沒有上述情況的也可以選擇監(jiān)測，一般一年一次。 5.血脂多少叫升高呢？ 2016年中國成人血脂異常防治指南規(guī)定：總膽固醇（TC）>6.2mmol/L、低密度膽固醇（LDL-C）>4.1mmol/L、甘油三酯（TG）>2.3mmol/L屬于升高。合適范圍總膽固醇（TC）2021年04月10日923
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王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 現(xiàn)代人的生活中，血脂，是無法回避的話題。無論是已經(jīng)經(jīng)歷心腦血管疾病的患者，還是關(guān)注個人健康的“高體重”“高血脂者”。在血脂的管理上，經(jīng)常會面臨這些困惑：“我的血脂正常嗎？”“我的血脂需要控制在什么水平？”“血脂如何控制？”“依我的血脂水平，需要開始藥物治療嗎？”降脂藥物如何選擇？”等等問題。這些問題，其實不僅困擾高血脂者，可能也困擾著醫(yī)生。參考?xì)W洲心臟學(xué)會及歐洲粥樣硬化協(xié)會最新指南，我們以表格的方式，試圖回答上述問題。希望每個人都能以“查表”的方式，方便的確定自己的血脂風(fēng)險水平，并方便的制定出血脂自我管理策略。北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科王昌明自我管理策略制定，按如下思路。一，確定個人病史（尤其心腦血管疾病病史，吸煙吸，血壓情況），明確TC（總膽固醇），LDL-C（低密度脂蛋白-膽固醇）水平，查表確定個人評分值（SCORE）-未來十年致命心血管疾病風(fēng)險；二，依個人風(fēng)險值（SCORE），結(jié)合LDL-C水平，查表確定治療或自我管理策略（生活調(diào)整或藥物）；四，依個人風(fēng)險值，查表確定治療目標(biāo)；五，個人生活管理或藥物治療，達到治療目標(biāo)；六，隨訪。在本篇文章中，我們先就血脂管理流程作表格化總結(jié)，并就關(guān)鍵表格進行整理。實現(xiàn)血脂管理的總體框架制定。在隨后的文章中，我們將就具體問題，作進一步闡述。首先會舉例說明“健康人”或“動脈硬化疾病患者”如何查表確定個人的控脂策略。血脂控制策略總流程如下圖。表1 十年內(nèi)，致命性心血管事件風(fēng)險評估（SCORE）表2 血脂控制策略（基于SCORE及LDL-C）表3 血脂控制目標(biāo)表4 血脂控制目標(biāo)2021年03月16日1791
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鞠建慶副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 近期，有多位患友因發(fā)現(xiàn)化驗單上脂蛋白（a）升高而前來門診咨詢，今天，給大家簡要介紹一下脂蛋白（a）的相關(guān)知識。脂蛋白（a）簡介① 脂蛋白（a）是1963年Berg首次發(fā)現(xiàn)的特殊脂蛋白顆粒，其主要結(jié)構(gòu)以三酰甘油和膽固醇酯為核心，表面包裹膽固醇和磷脂，結(jié)構(gòu)類似低密度脂蛋白（LDL），并且含有LDL中沒有的載脂蛋白（a）。② 在化驗單上，脂蛋白（a）通常簡寫為Lp（a），目前我國臨床上以血清脂蛋白（a）濃度≧300 mg/L為升高。③ 血清脂蛋白（a）濃度主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。④ 正常人群中脂蛋白（a）的濃度個體差異較大，雖然個別人可高達1000 mg/L以上，但80 %正常人在200 mg/L以下。脂蛋白（a）升高的危害近年來，學(xué)術(shù)界對脂蛋白（a）的認(rèn)識也在不斷深化，認(rèn)為脂蛋白（a）水平升高是冠心病、腦卒中等動脈粥樣硬化性心血管病的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白（a）可通過促進血栓形成、促進炎癥反應(yīng)和抑制纖溶而促進動脈粥樣硬化的形成。高脂蛋白（a）的治療脂蛋白（a）水平主要是由遺傳基因決定的，目前尚無明確的直接降低脂蛋白（a）的治療方法?，F(xiàn)有報道可降低脂蛋白（a）的藥物有：煙酸類、PCSK9抑制劑、ω-3脂肪酸、魚油、維生素C、維生素E等，但目前仍缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，上述藥物的療效仍需進一步證實?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年修訂版）》尚未將脂蛋白（a）作為血脂異常的主要治療靶點，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍是防控動脈粥樣硬化性心血管病的首要治療靶點，他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石。因此，建議高脂血癥、冠心病、動脈粥樣硬化的患友首先關(guān)注LDL-C的控制水平，合理應(yīng)用他汀類藥物，對于服用他汀后脂蛋白（a）濃度仍高于300 mg/L者，可在醫(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用其他藥物治療。2020年12月05日13108
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.大家都知道針對心腦血管疾病，不管是一級預(yù)防還是二級預(yù)防，一個核心的治療就是嚴(yán)格控制低密度脂蛋白水平，那是不是低密度脂蛋白降的越低越好呢？答案是否定的，一些研究發(fā)現(xiàn)，如果過度降低低密度脂蛋白，就有可能造成人體的其它傷害。 2.近期來自上海瑞金醫(yī)院王衛(wèi)慶等教授的一項關(guān)于中國心臟代謝疾病與癌癥隊列研究（4C）研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C水平與癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，考慮了降脂藥也是同樣結(jié)果。該研究結(jié)果顯示，與LDL-C≥3.37 mmol/L相比，當(dāng)LDL-C2020年11月20日5225
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動脈硬化 如何判定低密度脂蛋白膽固醇。 增高呢，那么在臨床上我們拿到一張化驗單的時候，首先根據(jù)相應(yīng)的參考值確定他是否增高，如果是高的話，我們第一步是要排除繼發(fā)性的高脂血癥，那么關(guān)于哪些疾病能夠引起繼發(fā)性的血脂增高，我會在下一個視頻進行講解，排除了繼發(fā)性高脂血癥以后下一步要做的是動脈粥樣硬化性心血管疾病的一個危險，分層，有了這個危險分層以后呢，就能夠把低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)值確定下來。 嗯，這個時候才能夠確定，所以低密度脂蛋白膽固醇是否正常，是根據(jù)分層結(jié)果來判定的，如果是增高要進行相應(yīng)的治療方式的選擇，如果是呃，還是達標(biāo)狀態(tài)，定期觀察就可以了。2020年10月23日1790
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動脈硬化 多長時間檢測一次血脂是合適的呢？如果是在20到40歲之間的成年人，應(yīng)該是每五年檢測一下自己的血脂水平，這里邊如果有心血管疾病家族史的朋友除外，這一類的朋友應(yīng)該是每年檢測一次。 第二點是如果是40歲以上的男性以及絕經(jīng)期后的女性，就應(yīng)該每年檢測一次自己的血脂了，如果是有動脈粥樣硬化性心血管疾病或者是有高危因素的患者，這類人群應(yīng)該是每三到六個月就關(guān)注自己的血脂水平。最后是如果是因為動脈粥樣硬化性心血管疾病就需要住院的朋友，應(yīng)該在住院前以及住院24小時內(nèi)了解自己的血脂水平。2020年10月23日1459
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邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 乘風(fēng)破浪的降脂之路最近一檔名為《乘風(fēng)破浪的姐姐》的節(jié)目引起大家空前關(guān)注，觀眾們被姐姐們時而曼妙時而颯爽的舞姿傾倒，同時也深深折服于她們不懼年齡只要贏的勇氣和心態(tài)！今天，我要跟大家分享的是我的一名患者，一位42歲小姐姐乘風(fēng)破浪的“降脂歷程”。第一年 她對膽固醇“一無所知”2018年5月，患者劉某覺得“10天前活動后出現(xiàn)胸部疼痛、胸悶”到門診就診，入院完善相關(guān)檢查并行冠脈造影發(fā)現(xiàn)：心臟的前降支近段彌漫性動脈粥樣硬化伴狹窄，最重處約90%，術(shù)中植入兩枚支架。 第二年 她學(xué)習(xí)得知LDL-C“越低越好”2019年6月,患者又出現(xiàn)晨起胸痛，趕緊來我院復(fù)查，再次造影提示：左主干和前降支血管狹窄，經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查確認(rèn)需要，又置入了1枚支架與原支架銜接，另一支血管左旋支也存在重度狹窄，置入藥物球囊1枚。術(shù)后仔細(xì)追問患者，她壓根不清楚血脂有沒有達標(biāo)，更沒有規(guī)律來門診復(fù)查。學(xué)習(xí)過我之前文章的患者朋友們都知道——LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）不達標(biāo)，動脈粥樣硬化（血管狹窄程度）會進展和加重。而她并未重視也沒合理應(yīng)用降脂藥。她的血脂譜如表格（她以為只要看化驗單上的正常范圍就可以了，殊不知自己是高危人群，血脂超標(biāo)了一倍多）血脂項目數(shù)值（mmol/L）總膽固醇（TC）4.29總甘油三酯（TG）1.49高密度脂蛋白（HDL）1.32低密度脂蛋白（LDL-C）2.86該患者屬動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）超高危人群，在2年內(nèi)出現(xiàn)第二次血管事件， 需嚴(yán)格將LDL-C控制在1.0mmol/L以下以降低再次住院和再發(fā)心梗甚至死亡的風(fēng)險。經(jīng)過我們每天查房時候的細(xì)致講解和科普學(xué)習(xí)，她真的理解了降低膽固醇，特別是LDL-C對于自己的重要意義，她非常懊惱地說“我要是早點明白這個道理，就來復(fù)查調(diào)藥，可能就不要做兩次支架手術(shù)了！”依據(jù)2019年歐洲指南以及中國CCEP專家建議，經(jīng)患者同意加用PCSK9抑制劑（依洛尤單抗注射液）強化降脂，出院后她也按時規(guī)律門診隨訪：第三年 她要求LDL-C“盡一切可能的低”2020年7月，劉某無胸悶胸痛為求復(fù)查前來我院。她的LDL-C控制達標(biāo)，冠脈造影提示支架內(nèi)血流通暢，心臟血管無新發(fā)狹窄。第四部分 我想說的話JAMA薈萃分析提示LDL-C降幅決定了患者遠期臨床獲益程度，同時越來越多的研究支持“LDL-C低一些更好”，同時極低LDL-C水平的安全性也已經(jīng)被眾多研究所證實，基于此并參考國外最新指南，2020年中國專家共識專家采取更為積極的LDL-C＜1.4 mmol/L 和較基線降幅超過50%應(yīng)同時滿足，以PCSK9抑制劑為基礎(chǔ)的治療方案具有卓越的降LDL-C效果 。調(diào)脂藥物治療方案預(yù)計LDL-C降幅中等強度他汀≈30%高強度他汀≈50%高強度他汀+依折麥布≈65%PCSK9抑制劑≈60%PCSK9抑制劑+高強度他汀≈75%PCSK9抑制劑+高強度他汀+依折麥布≈85%咱們通過這位42歲姐姐乘風(fēng)破浪的降脂之路，來縱觀其整個降脂歷程——她從一無所知，到知道lower is better越低越好，再到要求as low as possible盡一切可能的低。越來越多的患者關(guān)注自己的血脂和用藥，LDL-C降低與達標(biāo)會給他們帶來更多心血管事件的獲益。在此，我希望得到優(yōu)化降脂治療方案的冠心病、心肌梗死、腦梗塞、外周血管疾病、糖尿病、高血壓、慢性腎病等更多高危人群能夠不懼年齡，乘風(fēng)破浪會有時！祝我們都保持健康！邢鈺副主任醫(yī)師門診時間河醫(yī)院區(qū)每周一和周四下午2020年08月25日5423
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