-
08月30日
171
0
0
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血脂管理新藥：托萊西單抗注射液高血脂，是指血液中的脂肪成分（如膽固醇、甘油三酯）超出正常范圍。這就像水管中的污垢，隨時(shí)間積累，可能導(dǎo)致血管堵塞，增加心臟病和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、影響肝臟功能。近年來，中國人群的血脂水平和血脂異?；疾÷拭黠@增加，尤其是高膽固醇血癥的增加最為明顯。中國成人血脂異?；疾÷矢哌_(dá)35.6%，且近15年來提高了17%。PCSK9抑制劑，即前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑，在降脂方式與使用方式上與傳統(tǒng)口服降脂藥均有明顯差異。該類藥品兼具降脂效果與心血管保護(hù)作用，已得國內(nèi)外指南推薦。目前，國內(nèi)上市的有PCSK9單抗（依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗）和PCSK9小干擾RNA（英克司蘭）。托萊西單抗注射液為一種針對人前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)的全人源IgG2型單克隆抗體。本藥通過抑制PCSK9與LDLR結(jié)合，導(dǎo)致能清除血液中低密度脂蛋白的LDLR的數(shù)量增加，從而降低LDL-C水平。托萊西單抗注射液有哪些優(yōu)勢？部分患者他汀類藥物不耐受，本藥可作為替代方案可以大幅減輕低密度膽固醇（LDL）水平，提供更佳療效除了顯著降低LDL-C水平外，托萊西單抗還能降低脂蛋白a[Lp(a)]、非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）和載脂蛋白B（ApoB）等多種血脂水平托萊西單抗注射液可用于哪些疾?。吭l(fā)性高膽固醇血癥，包括雜合子型家族性和非家族性高膽固醇血癥混合型血脂異常，特別是那些在接受他汀類藥物治療后，LDL-C水平仍不達(dá)標(biāo)的患者如何使用托萊西單抗注射液？皮下注射，150mg每兩周一次皮下注射，450mg每四周一次皮下注射，600mg每六周一次這些方案為醫(yī)生和患者提供了靈活的治療選擇，以適應(yīng)不同患者的具體情況。使用托萊西單抗注射液有哪些注意事項(xiàng)？如出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的體征或癥狀，須停用本藥，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療并進(jìn)行監(jiān)測，直至癥狀和體征緩解。請?jiān)趯I(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并定期進(jìn)行健康檢查，以監(jiān)測治療效果和調(diào)整用藥方案。高血脂是一種“隱形殺手”，因?yàn)樗ǔ]有明顯癥狀，很多患者在沒有明顯不適的情況下，可能已經(jīng)存在血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)。因此，定期檢查血脂水平，采取健康的生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)等，對于預(yù)防和控制高血脂至關(guān)重要。如果已經(jīng)診斷為高血脂，應(yīng)遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和管理。托萊西單抗應(yīng)用過程中常見問題01、托萊西單抗主要用于什么疾?。客腥R西單抗為重組全人源抗前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK-9）單克隆抗體，可降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、載脂蛋白B（ApoB）水平；適用于原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型血脂異常（已進(jìn)行飲食控制并接受中等及以上劑量他汀類藥物治療，仍無法達(dá)到LDL-C目標(biāo)）。02、藥物應(yīng)該怎么貯存？于2℃～8℃避光保存和運(yùn)輸，請勿冷凍，請勿振搖。如有特殊需要，使用前，可以在原包裝中室溫（20℃～25℃）條件下儲(chǔ)存30天，且不可再返回冷藏儲(chǔ)存（2℃～8℃），須避光。如果在室溫下30天內(nèi)沒有使用，或儲(chǔ)存溫度超過25℃，應(yīng)當(dāng)丟棄。03、如何使用托萊西單抗？本品為一次性預(yù)充式自動(dòng)注射筆，經(jīng)腹部皮下注射給藥。如需自行注射，可按以下步驟操作：●取出藥物：將注射筆從2-8℃冰箱中取出，放置在室溫至少30分鐘，使其達(dá)到室溫，以減少注射不適感。請勿加熱（如用熱水或微波爐加熱）注射筆，也不能使其暴露在陽光直射下。請不要振搖注射筆，也不要移除自動(dòng)注射筆的透明護(hù)帽?！駲z查注射筆：①檢查有效期。②確保視窗中的藥液為澄清至微乳光，無色至微黃色液體，無異物。③液體中有氣泡是正常的，無需處理。④如果注射筆曾摔落、有裂紋或破損、透明護(hù)帽缺失或未蓋緊，都不要使用。●洗手：徹底清洗雙手。●準(zhǔn)備和清潔注射部位：皮下注射的部位為腹部；腹部注射時(shí)，取肚臍周圍5厘米之外的區(qū)域；用酒精棉清潔注射部位，等待皮膚干燥?！褡⑸渌幬铮孩倮鐾该髯o(hù)帽（拉出護(hù)帽后需在5分鐘內(nèi)使用）。針頭末端或橙色針頭護(hù)罩內(nèi)側(cè)有一滴液體是正?，F(xiàn)象。②將針頭護(hù)罩以90度角緊貼注射部位皮膚，確?？梢钥匆娨暣?；體型消瘦者可輕輕捏起局部皮膚后注射。③向下按壓，聽見第一聲“咔噠”聲表示注射開始，視窗中橙色柱塞開始移動(dòng)，保持約15秒。聽到第二聲“咔噠”聲，并且整個(gè)視窗都變成橙色，表示注射完成。注射過程中請不要移動(dòng)、傾斜或旋轉(zhuǎn)注射筆。④以90度角從皮膚上移除自動(dòng)注射筆。如果視窗沒有變成橙色或者看上去藥物還在注射，意味著您未接受全部劑量，請立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系?！褡⑸洳课蛔o(hù)理：如有出血，用棉球或紗布按壓注射部位，也可使用膠布繃帶。請不要揉搓注射部位。04、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)過了治療的時(shí)間該怎么辦？對于150mg，每2周一次給藥方案：錯(cuò)過用藥時(shí)間≤7天，應(yīng)立即治療，并繼續(xù)使用之前的用藥時(shí)間表；錯(cuò)過用藥時(shí)間＞7天，應(yīng)立即治療，并基于本次治療時(shí)間重新計(jì)劃后續(xù)給藥時(shí)間表。對于450mg，每4周一次或600mg，每6周一次給藥方案：錯(cuò)過用藥時(shí)間≤14天，應(yīng)立即治療，并繼續(xù)使用之前的用藥時(shí)間表；錯(cuò)過用藥時(shí)間＞14天，應(yīng)立即治療，并基于本次治療時(shí)間重新計(jì)劃后續(xù)給藥時(shí)間表。05、托萊西單抗常見的不良反應(yīng)及處理方式？本品最常見不良反應(yīng)(≥2%)為上呼吸道感染、尿路感染、注射部位反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、背痛、腹瀉、肌痛、頭痛等。1）注射部位反應(yīng)：●表現(xiàn)：注射部位丘疹、出血、變色、疼痛、瘙癢、皮疹、硬結(jié)、紅斑、腫脹等?！裉幚恚憾鄶?shù)注射部位反應(yīng)為輕度，持續(xù)時(shí)間短暫，如出現(xiàn)中毒注射部位反應(yīng)，請及時(shí)就醫(yī)?！褡⒁猓鹤⑸鋾r(shí)建議輪換注射部分，不要連續(xù)兩次在同一注射點(diǎn)注射。不要在皮膚柔嫩、青腫、發(fā)紅或變硬的區(qū)域注射，也不應(yīng)再有活動(dòng)性皮膚疾病或損傷（如曬傷、皮疹、發(fā)炎、皮膚感染）部位進(jìn)行注射。不得在同一注射部位再注射其他藥物。2）上呼吸道感染：●表現(xiàn)：咽痛、流涕、噴嚏等?！裉幚恚赫埣皶r(shí)就醫(yī)。06、托萊西單抗與哪些藥物有相互作用？尚不明確。07、使用托萊西單抗還需要注意什么？1）尚無妊娠女性使用本品的數(shù)據(jù)。托萊西單抗是一種重組IgG2抗體，預(yù)期可透過胎盤屏障，不建議在妊娠期間使用本品，如您已經(jīng)懷孕或者計(jì)劃懷孕，請?zhí)崆案嬷t(yī)生。2）托萊西單抗對母乳喂養(yǎng)嬰兒的影響未知，在此期間，應(yīng)考慮停止哺乳或停用本品。4種PCSK9抑制劑：依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗、英克司蘭目前，國內(nèi)上市的有PCSK9單抗（依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗）和PCSK9小干擾RNA（英克司蘭），本文對4種藥品進(jìn)行比較，為臨床合理選擇應(yīng)用提供了參考。一、作用機(jī)制依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗通過與前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）結(jié)合，抑制循環(huán)中的PCSK9與低密度脂蛋白受體（LDLR）的結(jié)合，從而阻止PCSK9介導(dǎo)的LDLR降解，使得LDLR可重新循環(huán)至肝細(xì)胞表面。通過抑制PCSK9與LDLR結(jié)合，導(dǎo)致能夠清除血液中低密度脂蛋白的LDLR的數(shù)量增加，從而降低LDL-C水平。英克司蘭是一種雙鏈小干擾核糖核酸（siRNA），可引起肝臟中前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻斷PCSK9蛋白的合成。這增加了LDL-C受體的再循環(huán)和在肝細(xì)胞表面的表達(dá)，增加了肝臟對LDL-C的攝取，降低了循環(huán)中的LDL-C。本品作用機(jī)制還包括其從血漿中清除后可在肝細(xì)胞中長期存在，使本品降低LDL-C的效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長。這解釋了全身短時(shí)暴露可以長效降低LDL-C的效應(yīng)。??二、適用人群依洛尤單抗：1）心血管事件預(yù)防；2）原發(fā)性高膽固醇血癥）（包括雜合子型家族性和非家族性）和混合型血脂異常；3)純合子型家族性高膽固醇血癥：用于成人或12歲以上青少年的純合子型家族性高膽固醇血癥。阿利西尤單抗：1）心血管事件預(yù)防；2）原發(fā)性高膽固醇血癥（包括雜合子型家族性和非家族性）和混合型血脂異常。托萊西單抗：原發(fā)性高膽固醇血癥（包括雜合子型家族性和非家族性）和混合型血脂異常。英克司蘭：原發(fā)性高膽固醇血癥（包括雜合子型家族性和非家族性）和混合型血脂異常。以下情況適用：1)降幅無法達(dá)標(biāo)患者：接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療仍無法達(dá)到低密度脂蛋白（LDL-C）治療目標(biāo)者，可以與其他降脂藥物聯(lián)用；2)他汀不耐受患者：他汀類藥物不耐受或禁忌使用的患者，可單獨(dú)用藥或進(jìn)行聯(lián)合用藥。三、降脂強(qiáng)度研究證實(shí)依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗可顯著降低平均LDL-C水達(dá)50%~70%。英克司蘭其LDL-C降幅與PCSK9單抗相當(dāng)而作用更為持久，注射一針療效可維持半年，屬于超長效PCSK9抑制劑，增加患者治療的依從性為其主要優(yōu)勢。??四、用法用量五、保存方式依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗由于PCSK9單克隆抗體屬于蛋白質(zhì)一類的物質(zhì)，為了保證其活性，2~8°C，避光保存。旅行時(shí)，可在室溫25℃儲(chǔ)藏最多30天。英克司蘭該藥為小干擾RNA藥物，冷藏保存,可能會(huì)破壞其RNA結(jié)構(gòu)從而降低藥效，不超過25℃保存更有利于保證其長期有效性。六、特殊人群使用七、常見不良反應(yīng)依洛尤單抗：注射部位反應(yīng)（紅斑疼痛、淤青），鼻咽炎，上呼吸道感染流感，肌痛、背痛肢體疼痛等骨骼肌肉疾病，糖尿病，過敏反應(yīng)(皮疹、濕疹、紅斑、蕁麻疹)。阿利西尤單抗：注射部位反應(yīng)（紅斑癢、腫脹、疼痛）瘙癢，上呼吸道癥狀（咽痛、流涕、噴嚏），流感樣疾病過敏反應(yīng)。托萊西單抗：注射部位反應(yīng)（出血、紅斑），過敏反應(yīng)（蕁麻疹）、肌痛、上呼吸道感染、血壓升高等。??英克司蘭：注射部位不良事件，可能出現(xiàn)注射部位疼痛、紅斑或皮疹等。八、藥物間相互作用依洛尤單抗：合并使用他汀類藥物的患者中，觀察到本品清除率上升大約20%。這一升高作用部分由他汀類藥物升高PCSK9濃度引起，這對本品對脂類的藥效學(xué)作用無不良影響。合并使用本品時(shí)無須調(diào)整他汀類藥物劑量。尚未對本品與他汀類藥物和依折麥布以外降脂藥物之間的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相互作用進(jìn)行研究。阿利西尤單抗：預(yù)期對其他藥品無藥代動(dòng)力學(xué)影響，對細(xì)胞色素P450酶也無影響。已知他汀類和其他調(diào)脂治療可增加PCSK9蛋白（即阿利西尤單抗的靶點(diǎn)）的產(chǎn)生。這導(dǎo)致靶點(diǎn)介導(dǎo)的清除率增加以及阿利西尤單抗的全身暴露量減少。與阿利西尤單抗單藥治療相比，與他汀類、依折麥布和非諾貝特聯(lián)合用藥時(shí)，阿利西尤單抗的暴露量分別降低40％、15％和35％左右。然而，如果阿利西尤單抗以每兩周一次給藥，那么在給藥間隔期間LDL-C降低情況可維持。托萊西單抗：尚未開展正式的藥物相互作用研究?；谌后w藥代動(dòng)力學(xué)分析，他汀類藥物、依折麥布可能對本品藥代動(dòng)力學(xué)無顯著影響。英克司蘭：本品不是細(xì)胞色素P450酶或常見藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的抑制劑或誘導(dǎo)劑，也不屬于常見藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的底物或細(xì)胞色素P450酶的底物。因此，預(yù)計(jì)本品與其他藥品不存在具有臨床意義的相互作用。九、漏用給藥方案依洛尤單抗：1）在錯(cuò)過給藥那天起的7天內(nèi)應(yīng)及時(shí)給藥，并繼續(xù)使用原用藥計(jì)劃。2）若7天之內(nèi)沒有給予每兩周1次的用藥，則應(yīng)等待至原計(jì)劃的下一次給藥。3）若7天之內(nèi)沒有給予每月1次的用藥則應(yīng)及時(shí)給藥，并根據(jù)此日期開始新的給藥計(jì)劃。??阿利西尤單抗：應(yīng)盡快給藥，然后按照原計(jì)劃重新開始治療。托萊西單抗：如果在相應(yīng)給藥方案下錯(cuò)過一次給藥，評估錯(cuò)過用藥時(shí)間，進(jìn)行后續(xù)治療：英克司蘭：如果發(fā)現(xiàn)漏用藥物：若晚于原計(jì)劃給藥時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)，則應(yīng)及時(shí)給藥，并根據(jù)原給藥計(jì)劃繼續(xù)給藥；若晚于原計(jì)劃給藥時(shí)間超過3個(gè)月，則應(yīng)開始新的給藥方案，即進(jìn)行首次給藥，在3個(gè)月時(shí)再次給藥，然后每6個(gè)月給藥一次。如果從PCSK9抑制劑轉(zhuǎn)換為本品治療：本品可以在PCSK9抑制劑末次給藥后馬上給藥。為了維持降LDL-C作用，建議在PCSK9抑制劑末次給藥后2周內(nèi)給予本品進(jìn)行治療。來源內(nèi)分泌時(shí)間、藥盾公益、浙腫藥師綜合整理08月08日39
0
0
-
劉碩霖主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心內(nèi)科 血脂高（高脂血癥）是威脅心血管健康的常見問題，大家可能熟悉“好膽固醇”（HDL-C）和“壞膽固醇”（LDL-C）。但在血脂化驗(yàn)單上，還有一個(gè)容易被忽視卻極其重要的指標(biāo)——脂蛋白(a)（簡稱Lp(a)）。它像一顆隱藏在血液中的“定時(shí)炸彈”，顯著增加心梗、腦梗等嚴(yán)重心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。一、脂蛋白(a)是誰？它為何如此特殊？“壞”中更“壞”的分子：Lp(a)是一種在肝臟合成的特殊脂蛋白顆粒。它的結(jié)構(gòu)像一個(gè)“壞膽固醇”（LDL）顆粒上綁了一個(gè)特殊的蛋白質(zhì)——載脂蛋白(a)。這個(gè)特殊結(jié)構(gòu)賦予了它雙重“破壞力”：促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化：像LDL一樣，它能將大量膽固醇運(yùn)送到血管壁，沉積形成斑塊，導(dǎo)致血管狹窄、硬化（動(dòng)脈粥樣硬化）。促進(jìn)血栓形成：載脂蛋白(a)的結(jié)構(gòu)與溶解血栓的“纖溶酶原”相似。它會(huì)“冒充”纖溶酶原，占據(jù)其工作位置，阻礙血栓溶解，使得血液更容易凝結(jié)形成血栓?！疤焐⒍ā钡奶匦裕篖p(a)最棘手的特點(diǎn)在于，它的水平主要由遺傳基因決定（>90%）。這意味著：不受生活方式顯著影響：普通降脂手段如健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減肥、甚至常用的他汀類降脂藥，對降低Lp(a)水平效果非常有限或基本無效。早期穩(wěn)定：通常在5歲左右就達(dá)到成人水平，一生中相對穩(wěn)定。個(gè)體差異巨大：不同人的Lp(a)水平差異可以非常大，從幾十到幾百甚至上千mg/L都有可能。二、脂蛋白(a)升高意味著什么風(fēng)險(xiǎn)？Lp(a)水平升高是獨(dú)立于高血壓、糖尿病、高LDL-C等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之外的心血管疾病強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素。顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)：研究表明，Lp(a)升高的人，發(fā)生冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中（腦梗）的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2-3倍。加速動(dòng)脈粥樣硬化：它是血管“生銹”（動(dòng)脈粥樣硬化）的強(qiáng)力加速器。增加主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)險(xiǎn)：最新研究還發(fā)現(xiàn)它與心臟主動(dòng)脈瓣的鈣化和狹窄密切相關(guān)。預(yù)警家族風(fēng)險(xiǎn)：極高的Lp(a)水平也可能提示家族性高膽固醇血癥等遺傳性血脂異常。??風(fēng)險(xiǎn)臨界值目前國際普遍認(rèn)為，Lp(a)≥50mg/dL（或≥125nmol/L）時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。中國《血脂管理指南（2023）》建議采用≥30mg/dL作為風(fēng)險(xiǎn)增高的切點(diǎn)。三、哪些人需要檢測脂蛋白(a)？專家建議：所有成年人都應(yīng)該至少檢測一次脂蛋白(a)水平。尤其以下人群強(qiáng)烈推薦檢測：有早發(fā)心血管疾病家族史：直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性<55歲、女性<65歲就發(fā)生過心梗、腦梗等。本人有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）：如冠心病、心梗、腦梗、外周動(dòng)脈疾病患者，尤其是相對年輕的患者。家族性高膽固醇血癥患者或其他遺傳性血脂異常者。直系親屬Lp(a)水平極高（>90mg/dL/200nmol/L）。鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄患者。四、查出脂蛋白(a)升高，怎么辦？雖然目前沒有特效藥物能顯著降低Lp(a)水平并明確轉(zhuǎn)化為心血管獲益（如煙酸雖可降低Lp(a)，但未能證明減少心血管事件），但這絕不意味著束手無策！核心策略是：“管不了它，就管好其他！”——更嚴(yán)格地控制所有可控的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。??嚴(yán)格控制“壞膽固醇”（LDL-C）：這是重中之重！目標(biāo)值通常比普通高血脂患者更低。醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的整體風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定LDL-C目標(biāo)值，并可能使用他汀類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他?。?、依折麥布或PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）等強(qiáng)力降脂方案。??堅(jiān)持心臟健康生活方式（比普通人更重要?。猴嬍常簢?yán)格低脂（尤其限制飽和脂肪、反式脂肪）、低膽固醇、低鹽、低糖。多吃蔬菜水果??、全谷物、富含Omega-3的魚類（如三文魚、鯖魚）。控制總熱量，保持健康體重。運(yùn)動(dòng)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、騎車）或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并加入力量訓(xùn)練。戒煙限酒：必須徹底戒煙！嚴(yán)格限制酒精。管理血壓血糖：高血壓、糖尿病必須規(guī)范治療，達(dá)標(biāo)控制。??考慮抗血小板治療（如阿司匹林）：對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，醫(yī)生可能建議服用小劑量阿司匹林（需醫(yī)生評估出血風(fēng)險(xiǎn)后決定）。??定期監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血脂（包括Lp(a)、LDL-C等）、血壓、血糖等指標(biāo)。?????關(guān)注新藥進(jìn)展：針對Lp(a)的特效藥物（如反義寡核苷酸ASO、小干擾RNA藥物）正在研發(fā)和臨床試驗(yàn)中，未來可期。五、重要提醒單位差異：不同醫(yī)院檢測Lp(a)的單位可能不同（mg/dL或nmol/L），數(shù)值不能直接換算?？磮?bào)告時(shí)務(wù)必看清單位，并告知醫(yī)生?；驔Q定，無需恐慌：檢測到Lp(a)高，說明你先天心血管風(fēng)險(xiǎn)較高，但不等于一定會(huì)得病。積極嚴(yán)格地管理其他風(fēng)險(xiǎn)因素，可以顯著降低整體風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)性化管理：具體治療方案需由心血管?？漆t(yī)生根據(jù)你的整體健康狀況、風(fēng)險(xiǎn)因素、Lp(a)水平等綜合評估后制定?？偨Y(jié)脂蛋白(a)是藏在血脂中的“沉默殺手”，由基因決定，難以降低，但危害巨大。了解自己的Lp(a)水平是評估心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵一步。對于Lp(a)升高者，應(yīng)對策略的核心在于“加倍嚴(yán)格”地管控所有可控風(fēng)險(xiǎn)（尤其是LDL-C和生活方式），并堅(jiān)持定期隨訪。通過積極的綜合管理，即使攜帶這顆“血管炸彈”，也能有效降低其引爆的風(fēng)險(xiǎn)，守護(hù)心臟和大腦的健康。??07月16日43
0
0
-
陳青山主治醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰、疝外科 PCSK9抑制劑：目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL?C水平明顯降低達(dá)50%~70%，其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似。托萊西單抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL?C降幅類似。英克司蘭降LDL?C的幅度與PCSK9單抗近似而作用更持久，注射一劑療效可維持半年。常見副作用包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。（中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國血脂管理指南（基層版2024年）[J].中華心血管病雜志,2024,52(4):330-337.）05月09日58
0
0
-
許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 血脂的增高，特別是低密度脂蛋白的增高，對人的血管造成嚴(yán)重的損害，最終可能導(dǎo)致腦中風(fēng)、心肌梗死、腎功能衰竭、夾層動(dòng)脈瘤等危及人類生命和生活質(zhì)量的疾病。目前，針對血脂的增高，大多使用他汀類藥物進(jìn)行干預(yù)性治療，而市面上他汀類藥物繁多，究竟選擇哪一種他汀類藥物，才是降低血脂的最優(yōu)解？針對血脂異常（特別是低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C）的治療，他汀類藥物仍是基石性藥物。選擇最優(yōu)他汀需綜合考慮降脂效能、安全性、藥物相互作用、患者個(gè)體差異以及最新指南推薦。一、他汀類藥物的分類與降脂效能他汀的降LDL-C強(qiáng)度與藥物種類和劑量相關(guān)（基于2018AHA/ACC指南及2023ESC血脂指南更新）：（一）高強(qiáng)度他?。ń档蚅DL-C?≥50%）?1、阿托伐他?。?0-80mg/天）?2、瑞舒伐他?。?0-20mg/天）?（二）中等強(qiáng)度他?。ń档?0%-49%）辛伐他?。?0-40mg）、普伐他?。?0-80mg）、匹伐他?。?-4mg）等?（三）關(guān)鍵點(diǎn)??1、瑞舒伐他汀和阿托伐他汀是首選高強(qiáng)度他汀，尤其對動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高風(fēng)險(xiǎn)患者（如冠心病、糖尿?。?2、匹伐他汀（選擇性CYP2C9代謝）在亞洲人群中研究顯示，低劑量即可達(dá)到較強(qiáng)降脂效果，且糖尿病風(fēng)險(xiǎn)可能較低（OyamaK,2022）。二、個(gè)體化選擇依據(jù)（一）降脂目標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)分層1、極高?；颊撸ㄈ鏏SCVD、家族性高膽固醇血癥）：需LDL-C降至<1.4mmol/L（55mg/dL）或降幅≥50%（2023ESC指南）。?（1）首選高強(qiáng)度他汀，必要時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。?2、中低?；颊撸嚎蛇x擇中等強(qiáng)度他?。ㄈ缙シニ』蚱辗ニ。?。（二）安全性考量1、肝毒性：所有他汀均可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，但發(fā)生率<1%（瑞舒伐他汀可能略高）。?2、肌肉毒性：辛伐他汀（尤其與胺碘酮、維拉帕米聯(lián)用）風(fēng)險(xiǎn)較高；普伐他汀、匹伐他汀風(fēng)險(xiǎn)較低。??（1）腎功能：瑞舒伐他汀在嚴(yán)重腎損（eGFR<30）需減量；阿托伐他汀無需調(diào)整。?（2）糖尿病風(fēng)險(xiǎn)：高強(qiáng)度他汀可能略增加風(fēng)險(xiǎn)（10%-12%），但心血管獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)（CholesterolTreatmentTrialists’?Collaboration,2022）。（三）藥物相互作用1、CYP3A4代謝他?。ò⑼蟹ニ ⑿练ニ。号c克拉霉素、唑類抗真菌藥聯(lián)用時(shí)毒性風(fēng)險(xiǎn)↑。?2、非CYP代謝他?。ㄆシニ?、普伐他?。焊m合聯(lián)用多種藥物（如老年患者）。?三、最新研究進(jìn)展與爭議（一）匹伐他汀的潛力?1、日本研究（J-PREDICT,2023）顯示，匹伐他?。?mg/天）在亞洲人群中LDL-C降幅達(dá)45%，且肌肉癥狀發(fā)生率顯著低于阿托伐他汀。?2、對HDL-C和甘油三酯的調(diào)節(jié)作用可能更優(yōu)（KoreaLipidJournal,2021）。?（二）瑞舒伐他汀vs.?阿托伐他汀?1、IVUS研究（SATURN,2023隨訪）：瑞舒伐他汀在斑塊逆轉(zhuǎn)上略優(yōu)于阿托伐他汀，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。?2、安全性：瑞舒伐他汀的腎臟排泄特性可能需更謹(jǐn)慎用于腎病患者。??（三）聯(lián)合治療趨勢?單藥無法達(dá)標(biāo)時(shí)，2023ESC推薦他汀+依折麥布作為一線聯(lián)合（成本效益比優(yōu)于PCSK9抑制劑）。?四、臨床推薦方案五、未來方向（一）基因檢測：SLCO1B1基因多態(tài)性可預(yù)測他汀肌病風(fēng)險(xiǎn)（ClinPharmacolTher,2023），指導(dǎo)個(gè)體化選擇。?（二）新型降脂藥：PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）與他汀聯(lián)用對家族性高膽固醇血癥患者效果顯著（FOURIER-OLE,2024）。六、總結(jié)最優(yōu)他汀選擇需基于：（一）患者風(fēng)險(xiǎn)分層（越高危越需高強(qiáng)度他?。?；??（二）種族/個(gè)體差異（亞洲人群對匹伐他汀反應(yīng)更佳）；?（三）合并癥和藥物相互作用（如腎功能、聯(lián)用藥物）；??（四）經(jīng)濟(jì)因素（瑞舒伐他汀專利到期后成本降低）。??目前，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀仍是全球主流首選，但匹伐他汀在亞洲人群中的優(yōu)勢日益受到重視。臨床決策應(yīng)結(jié)合指南、患者特征和最新證據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整。05月05日443
0
2
-
李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 好，我們看到有朋友問啊，說低密度脂蛋白高怎么辦啊，好，那這是一個(gè)呃，很多朋友都關(guān)心的問題啊，那么我們低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)指標(biāo)啊，它屬于我們常見的血脂啊化驗(yàn)單里面的一項(xiàng)，也是我們醫(yī)生啊最關(guān)心的一個(gè)血脂的一個(gè)指標(biāo)啊，那么其實(shí)相比于啊，甘油三酯啊啊總膽固醇啊等等啊這些耳熟能詳?shù)闹笜?biāo)啊，其實(shí)我們醫(yī)生更關(guān)心的就是低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)指標(biāo)啊，因?yàn)檫@個(gè)指標(biāo)呢，它是和我們啊斑塊兒啊，長增長啊是有密切的這個(gè)關(guān)系的啊，那么這個(gè)指標(biāo)越高啊，血管里就越容易長斑塊兒啊，那么如果我們發(fā)現(xiàn)了我們這個(gè)指標(biāo)高了，應(yīng)該怎么辦呢？啊，首先我們要生活方式上去進(jìn)行調(diào)整啊，那么我們要低鹽低脂飲食啊，要吃的要清淡啊，少吃一點(diǎn)紅肉，比如說牛肉。 羊肉豬肉啊這些這個(gè)紅肉呢，更容易會(huì)升高血脂的哈，我們以這種雞啊，鴨鵝魚肉啊這種啊和這種白肉啊為主啊，能夠更好的啊降低血脂的水平哈，那么再有呢，就是我們要吃一些新鮮的蔬菜啊，粗糧啊，戒煙戒酒，運(yùn)動(dòng)減重啊，早睡早起啊，這些生活方式的一些調(diào)整啊，對于我們這種血脂的降低是非常有幫助的啊，那我有一個(gè)患者朋友啊，他原來的時(shí)候啊，血脂特別高啊，后來我一問他呢，他每天中午都要用這個(gè)黃油煎牛排啊。03月25日120
0
2
-
張?jiān)诒?i class="i-d-grade">副主任醫(yī)師 山西省心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科 小李3月前因體檢發(fā)現(xiàn)膽固醇異常升高就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，聽從醫(yī)師建議規(guī)律服用“阿托伐他汀鈣片”降脂治療，后定期復(fù)查血脂水平得到了有效的控制。然而小李最近活動(dòng)時(shí)感右側(cè)小腿肌肉疼痛，上網(wǎng)查詢說可能是他汀的副作用，他汀不耐受，帶著這樣疑惑，小李來我院內(nèi)科門診就診，那么問題來了，何為他汀不耐受？小李還能繼續(xù)使用“阿托伐他汀鈣片”嗎？今天咱們就來深入探討這些問題。1.他汀不耐受的分類?根據(jù)《他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識(shí)（2024版）》，他汀不耐受可分為兩類：?-完全他汀不耐受：患者無法耐受任何種類、任何劑量的他汀類藥物。?-部分他汀不耐受：患者僅對某些他汀類藥物或特定劑量不耐受，例如不能耐受高劑量或某幾種他汀，但可換用其他種類或低劑量他汀。?2.他汀不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)。?診斷標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)滿足以下4點(diǎn)）：?1.臨床表現(xiàn)：???-主觀癥狀：如肌肉疼痛、無力（最常見）。??-實(shí)驗(yàn)室異常：如肌酸激酶（CK）升高、轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）異常。?2.用藥種類與劑量：不能耐受至少2種他汀類藥物，其中一種需為最低日劑量（如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg等）。?3.時(shí)間與因果關(guān)系：不良反應(yīng)在用藥或加量后出現(xiàn)，停藥后緩解，再次用藥后復(fù)發(fā)。?4.排除其他原因：需排除其他疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退、肌肉疾?。┗蛩幬锵嗷プ饔茫ㄈ缈股?、抗真菌藥）的影響。?臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：?-肌肉不良反應(yīng)：肌痛最常見，多不伴CK升高，發(fā)生率為1%～5%，疼痛特點(diǎn)：多為對稱性大、小腿疼痛，多于服用他汀4周內(nèi)出現(xiàn)，停藥2周內(nèi)緩解，再次服用他汀4周內(nèi)再次出現(xiàn)肌痛。；嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)橫紋肌溶解（罕見，CK>4倍正常值上限）。?-肝功能異常：通常為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT/AST<3倍正常值上限），發(fā)生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性，嚴(yán)重肝損傷極罕見。?-血糖異常：使用高強(qiáng)度他汀類藥物時(shí)，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物（9%vs12%）3.他汀不耐受的處理措施。原則：根據(jù)不耐受類型調(diào)整方案，優(yōu)先保留他汀類藥物，必要時(shí)聯(lián)用非他汀藥物。?具體措施：?1.部分不耐受患者的處理???-調(diào)整他汀類藥物：?????-換用另一種他汀（如從阿托伐他汀換為普伐他?。?。?????-減少劑量或改為隔日服用（如瑞舒伐他汀5mg隔日一次）。?????-選擇天然他汀制劑（如紅曲提取物）。???-聯(lián)合非他汀藥物：若血脂不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)用依折麥布（降LDL-C15%~22%）或PCSK9抑制劑（降LDL-C約60%）。?2.完全不耐受患者的處理??-停用他汀，換用非他汀藥物：?????-膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）。?????-PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗）。?????-貝派地酸（新型降脂藥，肌肉副作用少）。?3.肌痛是否需要立即停藥？???-輕度肌痛（無CK升高或CK<4倍正常值）：??????a.可繼續(xù)用藥，監(jiān)測癥狀和CK值，排除其他原因（如運(yùn)動(dòng)損傷）。??????b.部分患者可能因“反安慰劑效應(yīng)”產(chǎn)生心理性不適。很多患者自覺發(fā)生了不良反應(yīng)，可能是對潛在傷害的主觀“預(yù)期”，這種情況被稱為“反安慰劑效應(yīng)(nocebo/druceboeffect)”。肌肉癥狀相關(guān)的他汀不耐受38%-78%可歸因于反安慰劑效應(yīng)。準(zhǔn)確識(shí)別反安慰劑效應(yīng)，對實(shí)現(xiàn)血脂異常的達(dá)標(biāo)最佳管理是十分必要的。??-嚴(yán)重肌痛或CK>4倍正常值：立即停藥，排查橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)（如尿液呈醬油色需急診）。待癥狀緩解后，嘗試換用低劑量或其他種類他汀。?4.其他注意事項(xiàng)???-生活方式干預(yù)：控制飲食（低脂、低糖）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒，可增強(qiáng)他汀療效并減少副作用。???-定期復(fù)查：初次用藥1個(gè)月后查肝功能和CK，長期用藥者每6-12個(gè)月復(fù)查。?總結(jié)?他汀是首選的降脂藥物，是抗動(dòng)脈粥樣硬化的基石，他汀的基石地位無可撼動(dòng)，他汀類藥物通過降低低密度脂蛋白膽固醇和抗炎等多效性作用，顯著減少心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。部分患者的他汀不耐受可能導(dǎo)致他汀治療的依從性降低甚至被終止，導(dǎo)致患者心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)增高。出現(xiàn)肌痛時(shí)，并非必須立即停藥，不必一談他汀就“色變”，需結(jié)合癥狀嚴(yán)重程度、CK值和用藥史綜合判斷。需要首先除外“反安慰劑效應(yīng)”，如果確定是他汀不耐受，通過采取調(diào)整藥物劑量、種類、給藥方案，確定他汀可耐受程度，可改善他汀治療依從性，因?yàn)閮H＜5%的患者完全他汀不耐受。輕度癥狀可通過調(diào)整藥物方案緩解，嚴(yán)重時(shí)需及時(shí)停藥并就醫(yī)。遵循“個(gè)體化治療+聯(lián)合用藥+定期監(jiān)測”原則，可在保障安全的同時(shí)實(shí)現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)。??03月20日109
0
1
-
趙海燕副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)內(nèi)科 很多服用他汀降脂治療的患者會(huì)有疑問，究竟降到多少算是達(dá)標(biāo)了呢？是化驗(yàn)單上沒有箭頭，就算可以了嗎？其實(shí)，對于不同的疾病，他汀治療的目標(biāo)值是不一樣的。如果是單純的高脂血癥，低密度脂蛋白升高，那么降到化驗(yàn)單的正常范圍就行。但是如果是因?yàn)槟X梗死、冠心病、腦血管狹窄或者頸動(dòng)脈斑塊等原因服用他汀治療，那么低密度脂蛋白只是降到正常范圍是不夠的，需要控制在一個(gè)更低的水平。低密度脂蛋白建議至少要降到1.8mmol/l以下，有時(shí)甚至需要降到1.4mmol/l以下。只有達(dá)標(biāo)才能保護(hù)血管，降低腦梗死、急性冠脈綜合征等風(fēng)險(xiǎn)。所以，你的血脂達(dá)標(biāo)了嗎？03月16日246
0
0
-
趙海燕副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)內(nèi)科 血脂高、腦梗死、冠心病、頸動(dòng)脈斑塊或者狹窄的患者，醫(yī)生往往建議服用他汀類藥物。但是患者和家屬一聽到他汀，可能會(huì)有恐懼心理，舉得服藥就會(huì)帶來副作用，尤其是肝臟損害。很抗拒服藥。那么，他汀真的有這么恐怖嗎？其他他汀類藥物還是很安全的。出現(xiàn)肝功能損害的可能性并不大，只要我們定期復(fù)查，一般都可以有效避免。那么，在服用他汀期間究竟需要監(jiān)測哪些指標(biāo)呢？建議是完善肝功、腎功、血脂和心肌酶。監(jiān)測這幾項(xiàng)指標(biāo)的目的：一方面是為了避免肝腎副作用以及肌肉損害，另一方面是為了觀察療效，血脂是否達(dá)標(biāo)。03月16日208
0
1
-
張昊天主治醫(yī)師 長治和平醫(yī)院 全科醫(yī)療科 這兩種藥都是臨床上最常用的降膽固醇藥物，經(jīng)常有患者問我：“瑞舒伐他汀和阿托伐他汀這兩個(gè)降脂藥有什么區(qū)別？”或者問：“為什么他吃的是瑞舒伐他汀，而我吃的是阿托伐他汀呢？”今天我就為大家解開這個(gè)疑惑，幫助大家科學(xué)用藥！高膽固醇是心腦血管疾病的“隱形殺手”，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過高時(shí)，容易在血管內(nèi)形成斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、心?；蛘吣X梗。為了控制膽固醇，醫(yī)生常會(huì)開具“他汀類藥物”。他汀類藥物的核心作用是抑制肝臟合成膽固醇，同時(shí)還能穩(wěn)定血管壁上的斑塊，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)。目前全球有數(shù)億患者長期服用他汀，但不同的他汀“性格”各異。我將從以下4個(gè)方面介紹兩種藥物的差別：1.降脂能力：誰更強(qiáng)？瑞舒伐他?。簩儆凇案邚?qiáng)度他汀”，每日服用10-20mg，可降低LDL-C約50-60%。阿托伐他?。簩儆凇爸懈邚?qiáng)度他汀”，每日服用40-80mg，降幅約50-55%?？偨Y(jié)：若需快速強(qiáng)效降脂（如冠心病患者），瑞舒伐他汀可能更優(yōu)。2.代謝方式：影響藥物相互作用阿托伐他汀：通過肝臟的CYP3A4酶代謝，容易與某些藥物“打架”，例如：降壓藥（如氨氯地平）抗生素（如紅霉素）抗真菌藥（如氟康唑）葡萄柚汁（會(huì)抑制CYP3A4，增加藥物濃度）。瑞舒伐他?。簝H10%經(jīng)肝臟代謝，90%以原形通過腎臟排出，藥物相互作用較少?？偨Y(jié)：服用多種藥物或愛喝葡萄柚汁的人，瑞舒伐他汀更安全。3.副作用風(fēng)險(xiǎn)：關(guān)注肌肉和肝腎肌肉疼痛：兩者均可能導(dǎo)致肌痛，但阿托伐他汀因脂溶性高，更易進(jìn)入肌肉細(xì)胞，引發(fā)不適的風(fēng)險(xiǎn)略高。肝功能異常：瑞舒伐他汀可能更易引起轉(zhuǎn)氨酶升高（需定期監(jiān)測）。腎功能影響：瑞舒伐他汀主要通過腎臟排泄，嚴(yán)重腎功能不全者需減量；阿托伐他汀無需調(diào)整劑量，適合腎病患者。瑞舒伐他汀高劑量（如20mg以上）可能增加蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)。4.用藥靈活性阿托伐他?。簞┝糠秶鷱V（10-80mg），調(diào)整更靈活，適合需要逐步加量的患者。瑞舒伐他?。簛喼奕巳和ǔＦ鹗紕┝繛?-10mg，最高不超過20mg（因副作用風(fēng)險(xiǎn)）。三、患者如何選擇？關(guān)鍵看這三點(diǎn)！1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度高危人群（如已患冠心病、糖尿?。盒韪邚?qiáng)度降脂，優(yōu)先選瑞舒伐他?。?0-20mg）或阿托伐他汀（20-40mg）。中低危人群（僅有高膽固醇）：可選中等劑量阿托伐他?。?0-20mg）或瑞舒伐他?。?-10mg）。目前市面上有低劑量包裝的藥物售賣，患者可不必掰開藥物服用。2.根據(jù)合并疾病腎功能不全：優(yōu)選阿托伐他?。o需調(diào)整劑量）。肝功能異常：兩者均需謹(jǐn)慎，但瑞舒伐他汀可能更需監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶。合并多種用藥：優(yōu)選瑞舒伐他?。p少藥物相互作用）。3.根據(jù)個(gè)體耐受性部分患者對某種他汀更敏感：若用阿托伐他汀后肌肉酸痛明顯，可嘗試換用瑞舒伐他??；若用瑞舒伐他汀后肝酶升高，可換用阿托伐他汀并調(diào)整劑量。四、用藥注意事項(xiàng)1.長期監(jiān)測：用藥后4-8周復(fù)查血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）。若出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力或尿液變深，立即就醫(yī)。2.生活方式配合：低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)藥效。3.禁忌人群：孕婦、活動(dòng)性肝病患者禁用他汀類藥物。五、總結(jié)：沒有“最好”的藥，只有“最適合”的藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀各有優(yōu)劣：瑞舒伐他?。航抵鼜?qiáng)、藥物沖突少，但需關(guān)注腎臟和肝臟；阿托伐他?。簞┝快`活、腎病患者友好，但需警惕藥物相互作用。最終選擇應(yīng)基于醫(yī)生的綜合評估，患者切勿自行換藥或調(diào)整劑量！科學(xué)用藥+健康生活，才能真正守護(hù)心腦血管健康。我是全科張醫(yī)生，歡迎大家留言，我們下期再見！03月09日265
0
1
高脂血癥相關(guān)科普號(hào)
簡雯醫(yī)生的科普號(hào)
簡雯 主治醫(yī)師
新余市人民醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
7粉絲2.6萬閱讀
肖家旺醫(yī)生的科普號(hào)
肖家旺 副主任醫(yī)師
1147粉絲19.3萬閱讀
馬欣醫(yī)生的科普號(hào)
馬欣 主任醫(yī)師
山東省公共衛(wèi)生臨床中心
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
80粉絲2.8萬閱讀