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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 這位朋友問，你好。 男，52歲，血脂高，吃阿托伐他汀三個月了。 做肝功能檢查。 膽堿酯酶略高，其他指標(biāo)正常，是吃藥引起的嗎？ 明確回答，不是吃藥引起的，如果是吃藥引起的，首先引起轉(zhuǎn)氨酶的升高，之后別的指標(biāo)會有一點點或者輕度的升高。 轉(zhuǎn)氨酶升高為主的基礎(chǔ)之上，別的指標(biāo)稍有升高，這種時候是。 這個。 藥物的引起的，藥物引起的啊，所以轉(zhuǎn)氨酶不高，別的指標(biāo)啊，高一點點啦，包括這個啦，包括是這個轉(zhuǎn)肽酶啦，包括是膽紅素啦，一些波動什么的，跟吃藥沒任何關(guān)系。 所以你這個情況不是吃藥引起的，不必要擔(dān)心。2022年09月22日
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 為什么我每天吃如何排低位的脂蛋白還是2.8，那時候三很大知道嗎？就好像我陳奕天吃一碗飯就飽了，呃，那個那個老王他要吃兩碗飯，他說我還沒吃飽，這個用藥量的話，每個人他的反應(yīng)是不一樣的，我們確實有一些病人，他吃了他跟不能達標(biāo)，我們可能先給他吃一個小劑量吧，他不能達標(biāo)，然后呢，我們就給他吃個大劑量吧，他還不能達標(biāo)，這時候我們可能會根據(jù)他的具體情況啊，呃，將用一周半不一類的藥物，他還不能達標(biāo)，這個時候呢，我們可能會給他用先型的PCSK酒的注射，有的這樣低血脂的，但是你要有一個前提，一個信心，就是我們肯定有辦法把你的這個血脂給降下來，但是至于你是吃一碗它兩碗飯還是三碗飯，這個是看你的具體情況吧，醫(yī)學(xué)術(shù)語太難總，講個故事給你。2022年09月15日163
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 很多人呢，擔(dān)心長期服用他汀會損傷肝臟，覺得血脂正常后就不用吃他汀了，其實呢，停用他汀不是不行，血脂會放正常以后，通過健康的生活方式，把膽固醇和低密度脂蛋白控制在正常水平，就可以停藥。但是有些人呢，通過生活方式的調(diào)整，血脂依然高，這個時候就不能隨便停藥，它叮的主要作用呢，就是穩(wěn)定斑塊，血管里的斑塊破裂會形成血栓，導(dǎo)致心血管危險上升，有冠心病、心絞痛、心肌梗塞或者是做過支架的朋友，都需要長期服用他汀，不能隨便停藥。如果會用他汀后出現(xiàn)頭暈、惡心，肝功能受損，就要停用他汀，換成其他種類的降脂藥了。總之，你移植服用他汀是不能夠隨意停用他汀的，必須征得醫(yī)生的同意，評估心腦血管風(fēng)險后才能停服。 快手擁抱每一種生活。2022年09月11日209
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吳小慶主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 新型降脂藥阿利西尤單抗、依洛尤單抗的臨床應(yīng)用作者：GcplivePCSK9抑制劑是近年來研發(fā)的新型降脂藥物，可單獨或聯(lián)合他汀類藥物有效降低LDL-C水平。目前國內(nèi)已上市的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗注射液、阿利西尤單抗注射液。一、降脂作用機制1、LDL-C是如何被清除？高密度脂蛋白（HDL）將LDL-C從周圍組織（包括動脈粥樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運到肝臟。LDL-C與肝細(xì)胞膜上的LDL受體（LDLR）結(jié)合后，被轉(zhuǎn)運至肝細(xì)胞內(nèi)，并在肝細(xì)胞內(nèi)LDL-C被降解，LDLR則重新返回到肝細(xì)胞表面。（圖1：LDL-C降解過程示意圖）2、PCSK9是什么？PCSK9的全稱是“前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶Kexin-9”。PCSK9與肝細(xì)胞表面的LDL受體（LDLR）結(jié)合，可導(dǎo)致LDLR降解，減少肝細(xì)胞表面的LDLR數(shù)量，從而減少血液中LDL-C的清除。3、PCSK9抑制劑的降脂機制PCSK9抑制特異性地與PCSK9結(jié)合，從而阻止PCSK9與LDLR的結(jié)合，抑制PCSK9介導(dǎo)的LDLR降解，增加肝細(xì)胞表面LDLR的數(shù)量，降低LDL-C水平。二、降脂作用強度PCSK9抑制劑（依洛尤單抗注射液、阿利西尤單抗注射液），具有強大的降膽固醇作用，可降低LDL-C約50%~70%。（圖2：降脂方案與降脂幅度比較）三、用法用量依洛尤單抗注射液和阿利西尤單抗注射液均需要皮下注射。依洛尤單抗每月2次，阿利西尤單抗每2周1次。（圖3：PCSK9制劑用法及劑量）四、不良反應(yīng)1、PCSK9抑制劑常見不良反應(yīng)鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位紅斑、疼痛和淤青等。2、PCSK9抑制劑特殊不良反應(yīng)與所有治療性蛋白質(zhì)一樣，PCSK9存在免疫原性的可能。已有臨床研究發(fā)現(xiàn)，雖有少數(shù)患者體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體，但并不影響其長期降脂效果，只是增加了局部注射反應(yīng)發(fā)生率。3、與他汀類不良反應(yīng)的區(qū)別肌肉毒性：目前臨床研究顯示，PCSK9抑制劑均未增加肌肉相關(guān)不良反應(yīng)，有望成為他汀類藥物肌肉相關(guān)不良事件人群降脂治療的新選擇。肝毒性：目前臨床研究顯示，PCSK9抑制劑相對于安慰劑不會顯著增加肝功能損傷。輕度或中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量。對血糖的影響：目前臨床研究顯示，PCSK9抑制劑未增加糖尿病前期向新發(fā)糖尿病轉(zhuǎn)化，亦不影響非糖尿病患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白水平，而且并未增加血糖異常事件的發(fā)生率。五、臨床應(yīng)用1、在他汀類藥物不耐受或禁忌使用的患者中，可單獨用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。2、與最大耐受劑量的他汀類藥物聯(lián)合用藥，可進一步降低ASCVD患者心血管事件風(fēng)險。3、對于超高危ASCVD患者，如果他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療4~6周LDL-C不達標(biāo)（LDL-C＜1.4mmol/L），建議聯(lián)合PCSK9抑制劑治療。（圖4：ACSVD的LDL-C目標(biāo)值）ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。喊ǚ€(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和周圍血管病變等。超高危ACSVD患者的定義：過≥2次嚴(yán)重的ASCVD事件的患者；或發(fā)生過1次嚴(yán)重的ASCVD事件合并≥2個高風(fēng)險因素的患者。（圖5：嚴(yán)重ACSVD定義）2022年09月03日5004
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劉永政副主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一說讓患者終生服用降血脂的藥物，患者往往難以接受。其實呢，我們這么說是有道理的。 因為在我國，大概八成以上的患者，他并不知道自己血脂異常，而且知道血脂異常之后，也大概只有7.8%的人接受了治療。 所以這個高血脂的知曉率和治療率都比較低。 歸根究底啊，是我國人，他并不太了解血脂異常的危害。 沒有意識到控制了血脂異常的重要性，因此呢，成年人應(yīng)該定期的篩查血脂。 了解自己的血脂水平，積極調(diào)控血脂的水平。 臨床上，不少患者正在使用降脂藥物。 但是，當(dāng)他們看到自己的化驗單上沒有箭頭指標(biāo)，沒有顯示異常，就以為自己的血脂水平啊是正常的。 于是自行停藥。 這么做呀，是不可取的，我們也不推薦。 因為心血管病的風(fēng)險啊不同，血脂的理想范圍也不同，不能說單憑化驗單上是否有箭頭來判斷我的血脂是不是還需要繼續(xù)服藥。 當(dāng)心管病的風(fēng)險越高，越需要嚴(yán)格的控制血脂，尤其是低密度脂蛋白膽固醇，就是我們平常說的壞膽固醇的水平，要把它控制到更低。 冠心病的患者啊，應(yīng)該控制到1.8，甚至是1.4以下。 如果你正在使用降脂藥物，建議你與你的醫(yī)生進行溝通，了解自己的血脂水平。2022年09月01日550
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 下吧，解答一下。 你好。 關(guān)于高血脂里面的。 低密度脂蛋白，一般來說，我們講低密度脂蛋白膽固醇，我們也叫它壞膽固醇，原因是什么呢？這個膽固醇它把血液里面的膽固醇脫在脫到血管內(nèi)膜下，沉積長斑塊，所以呢，我們通常把低密度脂蛋白膽固醇稱為壞膽固醇，我們希望低密度越低，理論上說越低越好，高密度越高越好。 所以呢，我們講高密度呢，是好膽固醇，為什么呢？它是相當(dāng)于把血管內(nèi)膜下的那個脂質(zhì)拖走，帶到肝臟把它消化掉，所以呢，我們講高密度越高，我們血液里面的斑塊就會就風(fēng)險就越低，好了，你的低密度我們用。 他汀就可以把它降下來。 既然把它降下來，但是現(xiàn)在我們用的這種他汀的藥物，它是一個及時效應(yīng)，吃早藥它就維持這個功能，一旦停藥，這個功能就沒有了，我們血脂呢，它又會恢復(fù)到原狀，雖然目前用他汀類藥，目前只能長期用藥，如果吃著藥能夠正常，那就繼續(xù)吃。 如果吃著藥偏低了，那我們就減量。 如果說制草藥剛好正常，我們繼續(xù)，這是第一個問題。 第二個問題，你說吃水植樹？ 水之素呢，它是，就是說它活血作用是比較強的。 那么這種它是從水質(zhì)里面提取，目前活有化瘀變強，我們整個所血管的保2022年08月31日182
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周明學(xué)主治醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 心血管科 經(jīng)常有患者或朋友問我，最近化驗血了，發(fā)現(xiàn)血脂增高了，很是擔(dān)心，問要不要吃藥？這個問題需要看個人的具體情況，比如血脂四項是哪項高？具體高到什么程度？還有就是有無心腦血管疾病？首先，血脂四項里低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）對心血管系統(tǒng)的影響最大的“壞膽固醇”，是動脈粥樣硬化的罪魁禍?zhǔn)祝彩菍?dǎo)致腦卒中，冠心病的重要誘因。血脂化驗單上的參考值，低密度脂蛋白膽固醇，一般是要求低于3.4毫摩爾每升。對大部分正常人來說，只要在3.4毫摩爾每升以下就可以了；但對于那些已經(jīng)有冠心病、做過支架、腦梗死或者有高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素的人來說，還要控制更低一些，比如低于2.6毫摩爾每升甚至低于1.8毫摩爾每升才算是達標(biāo)。飲食控制固然重要，比如說少吃高膽固醇的食物，像動物內(nèi)臟、蟹黃、蛋黃等，但這只是治療的其中一部分。我們?nèi)梭w的膽固醇70~80%是由自身合成的，只有20~30%是由食物攝入的，即使食物的那30%我們通過飲食給控制了，那還有70%還是要依靠藥物來控制。因此，低密度脂蛋白膽固醇只是輕微的升高，那通過飲食、運動，可能恢復(fù)正常；如果升高得很明顯，那大多數(shù)人還是需要通過藥物來輔助控制，而且需要長期吃藥，從而獲得遠(yuǎn)期受益。其次，我們來看一下甘油三酯（TG）這個指標(biāo)，測量血脂一般是要在空腹12小時之后再測量，尤其是甘油三酯，因為飲食對這個指標(biāo)的測量影響很大。正常人是在0.56~1.7毫摩爾每升之間。如果測量的數(shù)值高于1.7毫摩爾每升，并不能直接診斷高甘油三酯血癥。如果甘油三酯在1.7~2.3毫摩爾每升之間，我們一般把它叫做邊緣升高，而診斷高甘油三酯血癥的標(biāo)準(zhǔn)是甘油三酯高于2.3毫摩爾每升。那么TG高危害大么？甘油三酯它并不會直接引起動脈粥樣硬化，但并不是說明甘油三酯沒有危害。甘油三酯的分解產(chǎn)物之一是極低密度脂蛋白，它是會引起動脈硬化的；另外如果甘油三酯明顯升高，比如說大于5.6毫摩爾每升，它就有可能誘發(fā)急性胰腺炎，這是一種臨床危重急癥。對于大多數(shù)人來說，降低甘油三酯相對比較簡單的，只要通過飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\動，大多數(shù)人都能夠把它降下來。但如果是甘油三酯特別高的情況，比如說大于5.6毫摩爾每升，在改善生活方式的同時，一般要通過口服藥物把甘油三酯降下來，從而去除誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險。然后，我們再看一下血脂里面的高密度脂蛋白膽固醇，它是一個“好膽固醇”，它的升高對身體是有好處的，能夠延緩、減輕動脈粥樣硬化，如果它降低了，那對血管的保護作用就減弱了。高密度脂蛋白膽固醇是好膽固醇，我們希望它高一點，但是有些人確實是比較低，那怎么辦呢？我們能做的就是改善生活方式，戒煙限酒、不熬夜、規(guī)律作息、多運動等，并沒有專門的藥物可以提高它。最后是總膽固醇，血液中各種膽固醇的總和就是總膽固醇，代表血脂的一個整體情況，而血清總膽固醇的增高同樣是動脈粥樣硬化，腦卒中和冠心病的重要誘因，但危險性較低密度脂蛋白低，并且通常不會單獨出現(xiàn)，通常伴隨LDL-C或TG增高。其干預(yù)方法可參考以上指標(biāo)增高的干預(yù)方法。2022年08月29日1538
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胡志成副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 隨著大眾生活水平的提高，高脂血癥患者越來越多，也越來越年輕。胡醫(yī)生在《沒有“小箭頭”，血脂就正常嗎？》一文中談到了哪怕血脂指標(biāo)在“正常范圍”也并不意味著血脂達標(biāo)，而是應(yīng)該根據(jù)患者基本情況的不同明確患者血脂的控制指標(biāo)。血脂升高的患友千千萬，治療的方式卻只有改善生活方式和應(yīng)用藥物治療兩種。對于絕大部分朋友來說，管住嘴邁開腿的健康的生活方式知易行難，最終控制血脂還是需要藥物治療。事實上來說，除非是極少數(shù)基因異常引起的家族性高膽固醇血癥，絕大部分患者通過口服降脂藥（他?。┚蓪⒀刂圃诶硐敕秶６鴮τ谀呐录韧刂剖掷щy的家族性高膽固醇血癥，目前也有特效的降脂針來對癥治療，并且療效頗佳。然而，就像開始一場戰(zhàn)爭很簡單，?難的是結(jié)束一場戰(zhàn)爭一樣，如何監(jiān)測療效，何時能夠停藥也是患友十分關(guān)心的問題。理想的血脂目標(biāo)是什么？通常，血脂報告結(jié)果由甘油三酯、總膽固醇，低密度膽固醇和高密度膽固醇四部分組成。甘油三酯的主要危害為胰腺炎而非心血管病。高密度脂蛋白膽固醇將血管壁上的膽固醇轉(zhuǎn)運為肝臟，具有清理血管的作用，被親切的稱作“好膽固醇”。低密度膽脂蛋白膽固醇將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運到血管壁，是直接導(dǎo)致血管堵塞的因素，被形象的叫做“壞膽固醇”?？偰懝檀及说兔芏饶懼鞍啄懝檀己透呙芏戎鞍啄懝檀迹莻€眉毛胡子一把抓的指標(biāo)，指導(dǎo)性不強。對于心腦血管疾病而言，最為重要的影響因素還是低密度脂蛋白膽固醇。總的來說，就是疾病越多對于血脂的要求越嚴(yán)格，具體的目標(biāo)值詳見下表。開始降脂治療后何時需要復(fù)查？為了解降脂效果以及監(jiān)測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，他汀藥物降脂治療開始后4-8周建議復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶，如血脂未達標(biāo)則需調(diào)整降脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的降脂藥進行治療。每當(dāng)調(diào)整降脂藥種類或劑量時，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。如無特殊情況且血脂達標(biāo)可改為每6-12個月復(fù)查1次；長期達標(biāo)者可每年復(fù)查1次。達標(biāo)了以后能不能停藥？雖然我們一再強調(diào)健康生活方式對于血脂控制的重要性，但是遺憾的告訴大家決定人體膽固醇水平的主要因素其實是基因。人體攝入的膽固醇只占總量的20%，絕大部分膽固醇其實都是肝臟自身合成的。因此規(guī)律鍛煉和清淡飲食對于降脂效果有限，再加上絕大部分人其實并不能持之以恒的規(guī)律鍛煉和清淡飲食，最終絕大多數(shù)患者朋友停藥后膽固醇都會重新升高，繼續(xù)危害心血管系統(tǒng)。因此，如果只是膽固醇輕度升高，清淡飲食和規(guī)律鍛煉是有可能讓膽固醇下降到理想范圍的。但是對于明顯升高的低密度脂蛋白膽固醇患者，在通過藥物治療指標(biāo)得到滿意控制后，應(yīng)該繼續(xù)服藥，這樣才能使膽固醇長期控制在理想水平，減少遠(yuǎn)期心血管疾病風(fēng)險。除非血脂過低，否則不可自行停藥。血脂異常是心血管疾病發(fā)生發(fā)展最為重要的致病性危險因素。美國通過長年的健康教育以及以他汀為代表的降脂藥物的廣泛使用，成功的降低了該國國民的膽固醇水平，進而降低以冠心病為代表的心腦血管疾病死亡率。近年來，中國冠心病死亡率不斷增加，主要原因還是膽固醇水平未得到有效控制。因此，維持血脂在正常水平，對個人而言可以預(yù)防心梗腦中風(fēng)等多種疾病，對國家而言可以有效的提升心血管防控水平，有著重要的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意義。鑒于此，胡醫(yī)生溫馨提示：越是冠心病、高血壓、高血糖就越要積極嚴(yán)格控制血脂；應(yīng)用降脂治療后需要按要求規(guī)律復(fù)查；哪怕血脂達標(biāo)也不能貿(mào)然停用降脂藥，以免反彈。參考文獻：[1]中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,等.血脂異常基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(5):406-416.[2]CritchleyJ,etal.ExplainingtheincreaseincoronaryheartdiseasemortalityinBeijingbetween1984and1999.Circulation.2004Sep7;110(10):1236-44.2022年08月26日224
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周明學(xué)主治醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 心血管科 隨著醫(yī)學(xué)教育的普及，大家都知道血脂高的種種害處，那是不是血脂降的越低就越好呢？要回答這個問題，首先我們要搞清楚血脂的概念。血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯）和類脂（磷脂、糖脂、膽固醇）的總稱。而這些物織是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝所必需的。一般來說，甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇則主要用于合成類固醇激素和膽汁酸。也就是說，血脂本身對身體是有益的。通過控制好血脂，可以預(yù)防動脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生。但是過猶不及，血脂也并非降得越低越好。低血脂會帶來很多不良情況發(fā)生，如女性血脂低不容易懷孕，老人血脂低會變得腦力遲鈍。膽固醇過低會影響人體鈣、磷代謝，人體生長發(fā)育，以及體內(nèi)很多重要激素的合成，如腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素等，甚至導(dǎo)致過早衰老的現(xiàn)象等等。所以，血脂的控制要在一定的限度內(nèi)，不能盲目降血脂。因為有些高血脂患者為了快速降脂，擅自增大藥量，出現(xiàn)肝功能損害等不良反應(yīng)更是得不償失。因此，血脂不是降的越低越好，血脂越低也不代表越健康。2022年08月24日271
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.依折麥布可以保護心血管，降低冠心病、心絞痛的發(fā)病率，是否就可以長期服用？答案是不建議將依折麥布作為預(yù)防冠心病的常用藥，因為長期口服容易導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，建議服用3個月左右復(fù)查血脂和低密度脂蛋白水平，如果恢復(fù)正常則可以緩慢停藥。2.藥理學(xué)研究表明依折麥布被吸收后，首先要經(jīng)過肝臟葡萄糖醛酸化反應(yīng)激活為活化狀態(tài)，其起效時間較慢，大約需要4-6個小時才能達到藥物峰值，并且其半衰期時間在24小時作用，因此每日服用1次即可。3.依折麥布的吸收不會受到食物的影響，因此飯前或者飯后吃對藥效影響不大，并且與他汀類、貝特類藥物的代謝無明顯交叉，因此可以聯(lián)合使用；最后，依折麥布主要是通過肝臟進行代謝分解，通過腎臟代謝，長期服用容易導(dǎo)致肝功能異常，特別是對于既往有慢性肝炎、中重度肝功能異常的患者而言，一定要謹(jǐn)慎使用。2022年08月10日2062
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