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高穩(wěn)主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 那么我們看這個(gè)問題，長期吃瑞舒伐他汀鈣片40毫克，每日低密度脂蛋白1.96，總膽固醇3.93，基酸基酶361，這個(gè)患者還在線嗎？就是去去舒法他汀40毫克的這個(gè)患者還在線嗎？ 這個(gè)瑞舒伐他汀，我們一般最大劑量就是用到20毫克啊，40毫克這個(gè)劑量是不合適的啊，40毫克這個(gè)劑量是不合適的。 對(duì)，就是，就是我跟您說一下，就是在我們國人來講啊，日舒發(fā)他汀我們一般不會(huì)用到40毫克這樣的一個(gè)劑量，所以這個(gè)藥物您要進(jìn)行一個(gè)調(diào)整的，因?yàn)槟F(xiàn)在其實(shí)肌酸基酶也偏高了，然后這個(gè)低密度脂蛋白呢，呃，又可能沒有達(dá)標(biāo)，我建議就是說可以用，呃，瑞舒伐他汀聯(lián)合其他的藥物來把瑞舒法他汀這個(gè)劑量往下減啊，40毫克這個(gè)劑量太高了，哎，不合適的，不合適的啊。 你再看一下啊。2022年07月03日
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高穩(wěn)主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 那么吃丁這個(gè)肌酸基酶和金紅蛋白都高了，該怎么調(diào)整用藥，這個(gè)的話就是呃，可以嘗試，前面好像也有，呃，也有這個(gè)聽眾在問了這個(gè)問題，也是吃了這個(gè)他汀藥物，這個(gè)計(jì)算機(jī)酶膏，可以嘗試換其他的這種天然他汀啊，就是一仁外布不不這個(gè)這個(gè)血脂康等等，哎，但是用了也是一樣，雖然是天然他汀，也還要去監(jiān)測(cè)這個(gè)肝功能，哎，也要去監(jiān)測(cè)這個(gè)肝功能的，或者是說，呃，如果嘗試了幾種他汀都不行的話，我們可以嘗試一直邁步啊，嘗試一直邁步。 血脂，康和。2022年07月03日230
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血脂是指甘油三酯嗎？血脂化驗(yàn)單上包括膽固醇（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等）與甘油三酯，所以甘油三酯只是血脂的一種成分。在臨床上，更值得關(guān)注的是低密度脂蛋白膽固醇，因?yàn)檫@項(xiàng)指標(biāo)與心腦血管病關(guān)系最為密切。我血脂不高，為什么醫(yī)生讓我吃降脂藥？對(duì)于不同情況的患者，血脂處理策略是不同的。例如，所有冠心病或腦梗死患者均應(yīng)服用他汀，無論其膽固醇是否增高；如果糖尿病患者低密度脂蛋白膽固醇超過2.6mmol/L也應(yīng)該服用他??；糖尿病合并高血壓的患者，只要低密度脂蛋白膽固醇超過1.8mmol/L就應(yīng)用藥。實(shí)際上，血脂化驗(yàn)單上的正常值并沒有多大意義，心內(nèi)科醫(yī)生根本不看這些。他汀副作用太多，我吃深海魚油行不行？在防治血脂異常和心血管病方面，他汀是療效最為肯定的藥物。雖然說明書上羅列的副作用很多，這是負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，只要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，他汀是很安全的藥物。雖然深海魚油可能對(duì)血脂具有一定有益的影響，但只能用于輔助治療，不能替代他汀。我吃中藥降脂可以嗎？除血脂康外（其主要有效成分也是他汀），其他中成藥的降脂作用尚有待論證，因此不能取代他汀。我吃某某他汀后多夢(mèng)、睡眠不好，與用藥有關(guān)嗎？有可能，少數(shù)人服用他汀后可以影響睡眠。遇到這種情況不要輕易放棄他汀治療，可以嘗試更換另一種他汀。我吃他汀后膝關(guān)節(jié)疼痛，怎么辦？這種癥狀與他汀無關(guān)，建議去骨科就診，不應(yīng)因此停用他汀。他汀有可能導(dǎo)致肌肉副作用，但不會(huì)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛。有人說晚上服用他汀效果好，是這樣嗎？膽固醇主要在肝臟合成，晚上肝臟合成膽固醇更多，所以有學(xué)者認(rèn)為晚上服藥效果更好。對(duì)于這個(gè)問題尚缺乏足夠的研究證據(jù)。雖然如此，晚上吃他汀至少不會(huì)有壞處，因此我不反對(duì)這種觀點(diǎn)。我的谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，能夠服用他汀嗎？能，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高不是禁忌證。如果您經(jīng)常喝酒，建議戒酒，并控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)。如果平時(shí)不喝酒，可能屬于非酒精性脂肪肝所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，這種情況下服用他汀或許還有一定治療作用。我服用他汀兩個(gè)多月、膽固醇已降到正常，是否可以停藥？多數(shù)患者需要長期服藥治療，膽固醇降到正常后也要繼續(xù)堅(jiān)持治療。擅自停藥會(huì)導(dǎo)致膽固醇再次升高。治療過程中需經(jīng)常復(fù)查血脂指標(biāo)嗎？生活方式干預(yù)后3～6個(gè)月，應(yīng)復(fù)查血脂水平，若低密度脂蛋白膽固醇等血脂參數(shù)達(dá)標(biāo)則即繼續(xù)治療，但仍須每6個(gè)月至1年復(fù)查1次。如該指標(biāo)持續(xù)達(dá)到目標(biāo)值以下，每年復(fù)查1次即可。藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂及肝功能與肌酸激酶。若無特殊情況，逐步改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。如開始治療3~6個(gè)月復(fù)查膽固醇仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)4~8周后復(fù)查。達(dá)到目標(biāo)值后延長為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。高脂血癥患者能吃雞蛋嗎？每天吃一個(gè)雞蛋不會(huì)對(duì)血脂產(chǎn)生明顯影響，別吃太多就行。2022年07月03日271
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 高脂血癥我們講剛才也說了，既然是代謝性的，就說明我們?nèi)说拇x功能下降了，我們的進(jìn)餐的能量食物，就是血，就是我們的脂肪，超過了我們的代謝能力，那么這樣叫代謝，所以呢，我們首先是要控制飲食。 控制飲食，加強(qiáng)鍛煉，這是第一步，尤其是我們要控制體重，讓體重達(dá)標(biāo)，運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)，進(jìn)餐限制，就說適當(dāng)?shù)木涂刂骑嬍常@樣呢，就說我們可以做到不吃藥也沒問題，但是有一種情況，比如說家族性的高脂血癥，受基因調(diào)控，他不吃藥，血脂就高的很多，甚至直接影響我們的心腦血管，這種情況就應(yīng)該要吃藥了，所以呢，這種情況要根據(jù)，也是要根據(jù)。 病人的體質(zhì)，就說高脂血癥，他的體質(zhì)一般來說像35歲左右，大多數(shù)脂質(zhì)代謝異常與進(jìn)餐過度，運(yùn)動(dòng)太少直接相關(guān)，將通過加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。 控制飲食，大多數(shù)情況下能夠達(dá)到正常。好了，你的問題我就講到這里。 好的，謝謝主任的解答哈，如果您還需要進(jìn)一步和主任溝通的，您也可以將您的情況資料啊，什么的，通過咱們手機(jī)屏幕右上角的魏醫(yī)生發(fā)送過來哈，和主任呢，再進(jìn)一步的溝通，好，謝謝您的提問哈。 來，再接著看一下。2022年06月29日243
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姜偉峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 高血脂患者可以不用藥嗎？首先它是血脂高啊，主要是兩個(gè)方面的因素，一個(gè)方面就是血脂的攝入增加了，要高于正常的值，那這個(gè)時(shí)候首先要先控制飲食啊，當(dāng)你控制飲食之后，血脂已經(jīng)降低了，那這個(gè)時(shí)候是沒必要吃降血脂的藥的，反過來講，誒，有些人他吃的很素，很清淡，但是仍然會(huì)有高血脂，通常是什么情況呢？隨著在年紀(jì)增大的過程當(dāng)中，血脂的代謝的功能下降，那這個(gè)時(shí)候即使您進(jìn)食的量不多，但是因?yàn)樯眢w的處理能力下降，造成你血脂增高，那這種情況下，如果您的血脂高于正常，甚至已經(jīng)有比方說脂肪肝啊，已經(jīng)有動(dòng)脈的一個(gè)斑塊了，那這種情況下通常是需要借助外力，也就是藥物，這個(gè)時(shí)候才能最大程度上的保護(hù)你的心腦血管。2022年06月14日475
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 ???前不久一個(gè)朋友給我打個(gè)視頻電話，向??我抱怨長期熬夜和亂吃亂喝，導(dǎo)致自己的身體越來越不好了。他不僅肚子越來越大，而且還出現(xiàn)了白天沒精神，頭暈和惡心的癥狀。而且面色也偏白。他自己查了查說是痰濕重，我開玩笑說他也學(xué)會(huì)中醫(yī)了。于是建議他服用二陳湯進(jìn)行加減，一段時(shí)間后，體重得到了有效的控制，不適減輕了很多。痰濕怎么來的？在日常生活中，我們經(jīng)常聽到“痰飲”“痰濕”“水濕”“水飲”這類的詞語，其實(shí)痰、飲、濕、水，他們雖然名字不同，但是屬于同一類邪氣。簡單來說就是濕聚成水，積水成飲，飲凝成痰。所以有的時(shí)候他們會(huì)幾個(gè)一起出現(xiàn)，從而有了上面的說法。痰濕是人體由于各種內(nèi)因外因，導(dǎo)致人體臟腑氣血失和，從而水濕津液代謝失常，凝聚而成的一種病理產(chǎn)物。同時(shí)痰濕又具有一定的流動(dòng)性，可以到達(dá)身體的各個(gè)部位，可以導(dǎo)致人體的其他各種不適。所以古人又有“百病皆由痰作祟”之說。在治療痰濕的時(shí)候，主要從肺脾腎三個(gè)臟腑考慮，而脾又為重中之重。中醫(yī)的“病機(jī)十九條”中有“諸濕腫滿，皆屬于脾”之說。脾主運(yùn)化水濕，人體攝入的水液由脾負(fù)責(zé)輸布于各個(gè)臟腑，而不至于停聚成痰濕，若脾虛則此過程不能正常完成，反過來形成的痰濕又能進(jìn)一步影響脾的功能，造成惡性循環(huán)，并且導(dǎo)致各種不適。痰濕上蒙會(huì)有眩暈等，痰濕中阻會(huì)有惡心嘔吐、肥胖等，痰濕在下焦可以有下肢的水腫等。有研究表明，痰濕和西醫(yī)的血脂、血糖、胰島素、血壓等有密切相關(guān)性，也就是痰濕體質(zhì)的人血脂血糖都會(huì)變高。所以無論從中醫(yī)和西醫(yī)的角度，痰濕都不是一個(gè)“好東西”，祛除痰濕刻不容緩。而去除痰濕，有個(gè)小方子就可以——二陳湯。二陳湯解二陳湯的基本方為：半夏9克，陳皮15克，茯苓9克，炙甘草5克。本方組方簡單，半夏性辛味溫，并且有燥的特性，歸脾胃和肺經(jīng)，可以燥脾胃肺中濕痰，降胃中逆氣，消除痞滿。就像是把一灘水，吹干，加溫蒸干，海綿吸干一樣，從三個(gè)角度去除痰濕。直接治療疾病的主要矛盾——痰濕，因而為君藥。痰濕阻滯于體內(nèi)，會(huì)使人體的氣血運(yùn)行不暢，陳皮苦、辛、溫，歸肺脾經(jīng)，不僅可以理氣健脾，還可以通過調(diào)理氣的運(yùn)行，使痰濕消失，也有燥濕化痰的功效。不僅可以去除痰濕，又可以理氣，為臣藥。茯苓甘淡，可以健脾以從根本上解決痰濕的源頭，又可以利水以使痰濕從小便而出；生姜可以制約半夏的毒性，又可以助半夏降逆止嘔，還有溫中化痰的效果；用少量烏梅味酸可以收斂，使痰濕聚集到一起，一并消除；又可以生津以防燥濕傷正，通過古代“望梅止渴”，不難理解本作用。均為佐藥。炙甘草可以調(diào)和諸藥，為使藥。本方為治療濕痰證的基礎(chǔ)方?？梢员憩F(xiàn)為咳嗽，白痰容易吐出，胃中惡心嘔吐，胃部及胸膈滿悶感，感覺四肢沉重。若痰飲上泛，還可以出現(xiàn)頭暈心悸等癥狀。舌淡紅邊多有齒痕，苔白滑或膩，脈滑。都可以使用二陳湯進(jìn)行加減。二陳湯應(yīng)用▋高脂血癥高脂血癥是一個(gè)西醫(yī)病名，是由于體內(nèi)血脂代謝紊亂導(dǎo)致血脂水平異常升高的一種病癥。中醫(yī)多將本病的病機(jī)認(rèn)為是痰瘀，主要是由于飲食不節(jié)、好坐少動(dòng)、七情內(nèi)傷及體質(zhì)因素等導(dǎo)致的。病機(jī)多是由于多種原因損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微不能正常輸布，凝聚成痰，痰從濁化，釀成脂膏，以致身體變胖，血脂增高。這就好比一條大河，有很多分支，本來動(dòng)力很足的時(shí)候，水能夠正常到達(dá)各個(gè)分支，如果水流動(dòng)力不足，那么就會(huì)導(dǎo)致泥沙或者垃圾之類的沉積，發(fā)酵，并且日久還會(huì)阻塞這個(gè)分支?；颊咭话銜?huì)表現(xiàn)出胃中惡心嘔吐，胃部及胸膈滿悶感，感覺四肢沉重，眩暈等癥狀，舌一般淡紅有齒痕，有瘀血的話舌可變暗紫色，舌苔多膩或滑。此時(shí)一般要健脾燥濕，化痰降濁?？梢杂枚悳M(jìn)行加減，可以酌情加蒼術(shù)10克、澤瀉8克加強(qiáng)健脾燥濕之力，有血瘀的表現(xiàn)也可以加蒲黃8克（包煎）、丹參10克、山楂10克。▋眩暈現(xiàn)代人由于飲食多偏油膩，或是情志不調(diào)等，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，痰濕上泛，困厄清陽，清陽不升，則可見頭重、頭暈。這種頭暈一般是頭像蒙了一塊濕布一樣。其人多肥胖，可以伴有胃脘部經(jīng)常有惡心的感覺，或胃脘部的堵悶的感覺，四肢也會(huì)有沉重的感覺，也會(huì)有人有心悸胸悶的感覺。舌苔白膩，舌質(zhì)淡、體胖大、邊有齒痕，脈滑。包括一些高血壓導(dǎo)致的眩暈屬于痰濕證的也可以用二陳湯進(jìn)行加減，臨床可以連用張仲景《傷寒論》中的澤瀉湯，可以加澤瀉10克，白術(shù)8克以增強(qiáng)利水除飲的功效。▋肥胖肥胖是由于吃得比較多或者缺乏運(yùn)動(dòng)等多種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多，使體重超過一定的范圍，甚至還會(huì)伴有頭暈乏力、精神疲憊、少動(dòng)氣短等不適的一種疾病。不論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)，都認(rèn)為它是許多其他疾病發(fā)病的基礎(chǔ)。一般除了形體肥胖，還會(huì)有自覺身體困重，胸悶，胃口不好，但平時(shí)或者之前喜食油膩，并且日常活動(dòng)比較少，可以伴有頭暈，或者口干但不想喝水等癥狀。舌質(zhì)多淡胖或大，苔多白膩或白滑，脈多滑。此時(shí)可以用二陳湯加減，為了加強(qiáng)化痰利濕、理氣消脂的功效，可以加枳實(shí)9克，并合用四苓散。像我朋友那種情況，以肚子大為明顯，為脾虛不能運(yùn)化之象，也就是脾胃是要把人體攝入的東西起一個(gè)分配的作用，當(dāng)這個(gè)作用減弱了，便會(huì)都堆在肚子這里，導(dǎo)致以肚子肥胖為主。可以根據(jù)情況加黨參10克、白術(shù)10克調(diào)補(bǔ)脾胃。盡管二陳湯加減可以治療臨床上許多疾病，但是要根據(jù)每個(gè)人的情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇，臨床選用要在醫(yī)師的指導(dǎo)下正確使用，這也是中醫(yī)治病的精髓。另外除了服用藥物外，痰濕比較重尤其是肥胖的朋友還要結(jié)合體育鍛煉、控制飲食、合理的作息等生活習(xí)慣方面的改變，這樣才能產(chǎn)生更好的療效。2022年06月06日379
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陳新忠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 高血脂以及心腦血管疾病的朋友，對(duì)于他汀并不陌生，因?yàn)樗∈侵委熜哪X血管疾病的最基礎(chǔ)用藥。如果把心腦血管疾病的藥物治療比喻成一個(gè)人，他汀就好比這個(gè)人的一條腿一樣重要。但是大家在服用他汀期間，經(jīng)常會(huì)遇到這樣的問題：我的血脂正常了，還需要繼續(xù)服用他汀嗎？更有不少人因?yàn)樗阶酝Ｋ帲罱K導(dǎo)致了血管狹窄加重，導(dǎo)致了心梗腦梗，甚至死亡。那么他汀這個(gè)藥物到底吃多久？血脂正常了，能不能停藥呢？今天告訴大家，他汀藥物2停2不停。一、哪2種情況他汀需要停用？1、如果出現(xiàn)這些情況必須停用任何情況下，對(duì)任何藥物過敏，那么肯定是不能服用的，他汀一樣，如果在服用他汀期間，發(fā)生了對(duì)他汀過敏，那么必須停用。其實(shí)只要是對(duì)這種藥物過敏，即使這個(gè)藥物再好，也不能服用。他汀最常見的副作用是肝損害和肌肉損害，如果在服用他汀期間，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值3倍以上，那么也需要停藥；或者肌酸激酶超過正常值10倍以上，那么也需要停藥。2如果是單純降血脂，血脂恢復(fù)正常后，可以試著停藥，但必須復(fù)查血脂，如果停藥后，能通過健康生活方式把膽固醇及低密度脂蛋白控制在正常水平，那么就不需要繼續(xù)吃他汀，可以停藥。2、血脂正常時(shí)，有一種情況可以停藥對(duì)于高膽固醇血脂，以及高低密度脂蛋白的患者，使用他汀是為了降低血脂。在服用他汀一段時(shí)間后，膽固醇和低密度脂蛋白恢復(fù)正常，那么可以試著停藥。因?yàn)闆]有辦法判斷誰停藥后血脂能一直正常，誰停藥后，血脂會(huì)再次升高。所以只能試著停藥，停藥后3個(gè)月復(fù)查，膽固醇在健康飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等健康生活前提下，能保持正常，那么就說明可以停藥。二、哪2種情況不能停藥？1、血脂正常，停藥后，血脂再次升高如果停用他汀后，膽固醇過了幾個(gè)月又再次升高，說明不能隨便停藥。因?yàn)楦吣懝檀佳Y和高血壓、糖尿病很像，大部分很難根治，停藥后，一部分的低密度脂蛋白會(huì)再次升高，對(duì)于這部分高膽固醇患者，就不能隨便停藥，因?yàn)橥Ｋ幒?，血脂?huì)再次升高，這是1不停。這部分人需要長期服用他汀，尤其是遺傳性導(dǎo)致的家族性高膽固醇血癥更不能停藥。2、明確的缺血性心腦血管疾病，即使血脂正常也不能停藥對(duì)于明確心腦血管疾病，比如說冠心病、心絞痛、心肌梗死、心臟支架、心臟搭橋、嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄、腦梗死等等患者來說，他汀有兩個(gè)作用，一個(gè)是為了降低壞血脂，從而預(yù)防和控制心腦血管疾病，另一個(gè)主要作用是抗炎穩(wěn)定斑塊，是預(yù)防血管斑塊加重，預(yù)防血管缺血，預(yù)防斑塊破了預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死腦梗死的藥物。所以即使血脂膽固醇正常，也不能停。一方面停藥后低密度脂蛋白會(huì)再次升高，另一方面停藥后，斑塊會(huì)加重，不穩(wěn)定斑塊會(huì)破裂形成血栓，導(dǎo)致心肌梗死腦梗死。三、低密度脂蛋白到1.8以下能停藥嗎？有人說，我吃著他汀，低密度脂蛋白已經(jīng)降到1.8以下，達(dá)標(biāo)了，是不是能停藥了？還是上面我們說的，如果是缺血性心腦血管疾病，就不能停。對(duì)于這些疾病，吃他汀就是為了把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8以下。現(xiàn)在停藥后，低密度會(huì)再次升高，且失去了抗炎穩(wěn)定斑塊的作用。所以對(duì)于心腦血管疾病，即使低密度脂蛋白降到1.8以下，他汀也不能隨便停用?？傊盟≈氨仨毭靼?，我們?yōu)槭裁匆运?，只有明確為什么要吃，才知道能不能停藥，同時(shí)他汀有副作用，大家需要長期監(jiān)測(cè)副作用，這樣才能起到安全用藥，為我所用的最佳效果2022年06月01日1838
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陳新忠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 前言隨著我國人口老齡化和居民生活方式的改變，心血管病已成為威脅我國人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題。為響應(yīng)“健康中國2030”規(guī)劃的號(hào)召，我國發(fā)布了首部《中國心血管病一級(jí)預(yù)防指南》，該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)起，胡大一教授、韓雅玲院士、寧光院士和馬長生教授牽手領(lǐng)域頂級(jí)專家共同制定，包括前言、指南制定的方法學(xué)、心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀、一級(jí)預(yù)防的總體建議、心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理以及阿司匹林的使用共10部分內(nèi)容。（以下簡稱指南）心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估LDL‐C：低密度脂蛋白膽固醇，TC：總膽固醇，CKD：慢性腎臟病，ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病，HDL‐C：高密度脂蛋白膽固醇；a危險(xiǎn)因素包括吸煙、低HDL‐C及年齡≥45/55歲（男性/女性）；危險(xiǎn)因素的水平均為干預(yù)前水平；指南推薦使用中國成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程（見圖1）指導(dǎo)一級(jí)預(yù)防決策，心血管一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程可分為三步：1、糖尿?。ā?0歲）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL‐C）≥4.9mmol/L或慢性腎?。–KD）3/4期患者直接列為心血管病高危人群。2、不符合高危條件者需評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估延用《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的方案。10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層主要用于指導(dǎo)調(diào)脂、降糖治療及阿司匹林的使用。在決定降壓治療策略時(shí)，還需考慮包括ASCVD和出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風(fēng)險(xiǎn)以指導(dǎo)降壓藥的使用。3、10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且＜55歲者評(píng)估心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)：心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估主要用于識(shí)別中青年群體中心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)高危的個(gè)體。血壓管理降壓藥物治療可顯著降低高血壓患者心、腦、腎并發(fā)癥和死亡總風(fēng)險(xiǎn)。在降壓目標(biāo)值上，強(qiáng)化降壓（將收縮壓降至130mmHg以下）的心血管獲益更顯著。SPRINT研究入選收縮壓≥130mmHg合并心血管高危因素的人群，分為標(biāo)準(zhǔn)降壓（目標(biāo)收縮壓＜140mmHg）組及強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓＜120mmHg）組，其主要終點(diǎn)事件發(fā)生率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.75，95%CI0.64~0.89，P＜0.001）。對(duì)于1級(jí)高血壓（140~159mmHg/90~99mmHg）患者的降壓治療，相關(guān)研究的證據(jù)主要局限于心血管病高?；颊?。關(guān)于1級(jí)低中危高血壓人群初始降壓藥物治療的直接證據(jù)主要來自HOPE3研究的亞組分析，即中等風(fēng)險(xiǎn)的1級(jí)高血壓患者（收縮壓＞143.5mmHg，平均值154.1mmHg），收縮壓降低6.0mmHg時(shí)主要終點(diǎn)事件顯著減少。在降壓藥物選擇上，五大類降壓藥物在減少總心血管事件方面作用近似，均可作為降壓治療的初始選擇。不同藥物有不同的優(yōu)勢(shì)作用人群，對(duì)于不同靶器官損害人群的影響不同，在不良反應(yīng)方面也存在差異。其他降壓藥物包括α受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、腎素抑制劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，通常不作為首選藥物。血脂管理本《指南》推薦LDL‐C作為首要指標(biāo)，非HDL‐C作為替代指標(biāo)。但對(duì)于合并糖尿病、代謝綜合征、肥胖及高TG患者，非HDL‐C作為首要目標(biāo)。有關(guān)Lp（a）的觀察性研究顯示參考Lp（a）可增加ASCVD危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性，雖不作為降脂治療的目標(biāo)，但建議ASCVD中危以上的患者檢測(cè)Lp（a）。以CTT為代表的薈萃分析均顯示LDL‐C降低越多、持續(xù)時(shí)間越長，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低越多。但在確定LDL‐C治療目標(biāo)時(shí)，要考慮降脂的成本效益。要保證合適的成本效益需考慮兩項(xiàng)因素，一是治療后LDL‐C的絕對(duì)下降值，二是治療對(duì)象的基線風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)根據(jù)基線ASCVD風(fēng)險(xiǎn)制定LDL-C目標(biāo)，即基線風(fēng)險(xiǎn)越高，LDL-C目標(biāo)越低?？紤]到糖尿病合并ASCVD高?；颊叩男难苁录L(fēng)險(xiǎn)更大，其LDL‐C目標(biāo)應(yīng)更低。75歲以上的老年人群一級(jí)預(yù)防的降脂治療證據(jù)不充分，因此沒有特別推薦。ASCVD一級(jí)預(yù)防首先推薦健康生活方式，包括飲食、身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等。當(dāng)改善生活方式不能使血脂達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮藥物治療。降膽固醇藥物在ASCVD預(yù)防中具有重要作用，根據(jù)機(jī)制可分為抑制膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸收的依折麥布及膽酸螯合劑以及抑制LDL受體降解的PCSK9抑制劑。上述三類藥物是目前臨床常用的降膽固醇藥物。結(jié)合我國人群對(duì)大劑量他汀的耐受性較歐美人群差，我們不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀，推薦起始使用中等劑量或中等強(qiáng)度他汀。不能耐受他汀或單獨(dú)使用LDL‐C不能達(dá)標(biāo)者可單獨(dú)或聯(lián)合使用非他汀類藥物，如依折麥布、PCSK9單克隆抗體。血脂康具有較好的安全性，在中國人群二級(jí)預(yù)防研究中顯示出臨床獲益，可作為中等強(qiáng)度的降膽固醇藥物使用或他汀不耐受者的替代藥物。鑒于PCSK9單克隆抗體的價(jià)格較高，我們推薦降膽固醇藥物的順序首先是中等強(qiáng)度他汀，不達(dá)標(biāo)者聯(lián)合應(yīng)用依折麥布；對(duì)于LDL‐C＞4.9mmol/L且合并其他心血管病危險(xiǎn)因素的高危患者，可考慮使用他汀聯(lián)合PCSK9單克隆抗體。血糖管理對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行針對(duì)ASCVD危險(xiǎn)因素的長期強(qiáng)化綜合治療可顯著降低其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，基于當(dāng)前證據(jù)，對(duì)于合并心血管病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，在生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，無論血糖是否控制，在可及和可負(fù)擔(dān)的情況下啟用有心血管獲益證據(jù)的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT‐2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1（GLP‐1）受體激動(dòng)劑進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防是合理的。阿司匹林的使用相較于血壓控制和降膽固醇治療，阿司匹林在ASCVD一級(jí)預(yù)防中使用稍有限制。在臨床中需平衡患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，合理使用阿司匹林。2022年05月31日2060
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 這位朋友問他血脂高有三年了，長期服用糖汀類藥物有副作用嗎？他總是肌肉痙攣，是這個(gè)藥物，是這個(gè)藥物嗎？估計(jì)是想問是這個(gè)藥物的副作用嗎？呃，有肌肉痙攣啊，完了這個(gè)吃糖汀類藥物，這個(gè)時(shí)候呢，我們查一下這個(gè)肌酸激酶。 啊，計(jì)酸基酶，如果肌酸基酶不高的話，這個(gè)是藥物副作用的可能性不大。 這種副作用發(fā)生在這種。 表現(xiàn)的，這種表現(xiàn)的不多。 所以查一下計(jì)算基酶，計(jì)算基酶不高應(yīng)該跟這個(gè)沒關(guān)系，計(jì)算基酶真高了，我們還要再做仔細(xì)的分析。2022年05月29日380
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 俗話說，沒吃過豬肉也見過豬跑……多數(shù)人對(duì)腦梗死（也稱為腦血栓）這個(gè)疾病都不陌生。以腦梗死為代表的腦卒中，是目前全世界范圍內(nèi)的常見疾病。一項(xiàng)全球范圍內(nèi)的統(tǒng)計(jì)研究表明，我國成人卒中終身患病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39.3%，居世界首位……（本文同步音頻，點(diǎn)擊即可收聽）在腦梗死的治療和預(yù)防中，有兩類藥物舉足輕重，一類是以阿司匹林為代表的抗血小板藥物；另一類是他汀類藥物，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等……理論上講，阿司匹林等抗血小板治療可以減少血液中血小板的聚集，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林腸溶片用于腦梗死的臨床治療開始于1997年。1997年，CAST研究和IST研究同時(shí)證實(shí)，腦梗死患者服用阿司匹林治療可以有效地減少腦梗死急性期加重的風(fēng)險(xiǎn)，顯著改善臨床預(yù)后。阿司匹林是人類發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)能夠治療和預(yù)防腦梗死的藥物。隨后，其他的抗血小板藥物，包括氯吡格雷、替羅非班、替格瑞洛、西洛他唑等也逐漸走進(jìn)腦梗死治療的歷史舞臺(tái)。我們知道，多數(shù)的的腦梗死與腦血管的動(dòng)脈硬化有關(guān)，動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血管內(nèi)形成斑塊，斑塊堵塞血管或者斑塊脫落都可以導(dǎo)致血管閉塞，從而引起腦梗死。后來人們發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)的斑塊與血脂中的低密度脂蛋白關(guān)系密切，低密度脂蛋白越高，越容易長斑塊。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀類藥物，可以顯著降低低密度脂蛋白，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成。21世紀(jì)初，多項(xiàng)研究證實(shí)，他汀類藥物可以顯著降低低密度脂蛋白，減輕動(dòng)脈硬化，從而降低腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生一般都會(huì)建議，在服用阿司匹林和他汀一段時(shí)間后復(fù)查血脂，多數(shù)人服用他汀后血脂會(huì)有比較明顯的降低。但是需要提醒大家的是，一般情況下，腦梗死后阿司匹林和他汀需要長期持續(xù)地服用。這個(gè)就像是高血壓一樣，一旦停藥，血脂很快就會(huì)恢復(fù)至原來的水平。在臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)很多人不愿服用阿司匹林和他汀類藥物，自覺這些藥物副作用太大，傷肝、傷腎、容易引起出血……這里需要告訴大家的是，所有藥物都會(huì)有副作用，這個(gè)沒錯(cuò)。就如權(quán)利和義務(wù)不可分割，治療效果和副作用也無法分割。每一個(gè)藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也一定有帶來一系列副作用的風(fēng)險(xiǎn)。如果一個(gè)藥物沒有任何不良反應(yīng)，那可以肯定的是，這個(gè)藥物一定也不會(huì)有任何的治療作用。所以阿司匹林和他汀也一定會(huì)有帶來副作用的風(fēng)險(xiǎn)。比如，服用阿司匹林后，會(huì)使腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加0.2%。服用阿托伐他汀后，0.4%的人會(huì)引起肝功能損害……但是需要注意的是，服用阿司匹林和他汀后帶來的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這些壞處。干一件事情，好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處，我們有什么理由不去做呢？這就比如在一個(gè)懸崖上，下面是一條河流，一個(gè)人被獅子逼到絕路。不跳大概率必死無疑，跳下去死不死還不一定。你會(huì)怎么辦？腦梗死后長期服用阿司匹林和他汀，效果明確，副作用可能有但是很小。你說阿司匹林和他汀應(yīng)該長期服用嗎？相傳，古時(shí)候有這樣一個(gè)故事：一個(gè)節(jié)日之夜，有個(gè)財(cái)主在家大擺酒席。大伙劃拳喝酒，喧聲如潮。突然，鬧得比較歡的一個(gè)老頭大汗淋漓，翻著白眼，捂住脖子，拼命地咽著唾沫。原來是他剛才急著說話，嘴里一塊牛肉沒嚼爛就吞了下去，結(jié)果喉嚨被堵住了。這時(shí)，在場(chǎng)的人紛紛圍了過來，有的說快灌一杯冷水，有的說要再咽一塊肉，有人使勁扳開老頭的嘴巴，拿起筷子就要往里夾取，有人則使勁捏著他的脖子往下刮。眾人七嘴八舌，動(dòng)手動(dòng)腳，把老頭折騰得痛苦異常。比較后，老頭氣得按捺不住，大吼一聲“滾開”，隨著喊聲，那塊牛肉也跟著噴了出來。眾人大笑，正要回座位繼續(xù)吃喝，財(cái)主卻高聲說道：“各位請(qǐng)回吧。那位老者的遭遇是我們的前車之鑒。老夫覺得：要想不再發(fā)生這樣的災(zāi)禍，酒肉不可吃，三餐不可有。本府以后再也不許人吃飯了?！闭f完，就下令把廚房全部的壇壇罐罐所有打碎，柴米油鹽一律放火燒掉。這個(gè)典故，后人稱之為“因噎廢食”。吃飯有可能被噎著，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)固然有，但是因此就應(yīng)該不吃飯嗎？長期預(yù)防腦梗死的藥物固然有副作用的風(fēng)險(xiǎn)，但為了這個(gè)小的風(fēng)險(xiǎn)就應(yīng)該放棄這些藥物良好治療效果嗎？本文是面向非專業(yè)人群的醫(yī)學(xué)科普，文章開始配有同步的音頻資料，可以點(diǎn)擊收聽。作者作者：吳川杰；工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科點(diǎn)擊此處，可以打開如下的列表，可以點(diǎn)擊右上角收藏該列表，或者點(diǎn)擊“訂閱話題”訂閱該話題，門診時(shí)間有變動(dòng)時(shí)第一條內(nèi)容會(huì)實(shí)時(shí)更新2022年05月24日3154
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