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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血脂異常如何應(yīng)用藥物治療？血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生發(fā)展中最主要的致病性危險因素之一。有效控制血脂異常，對ASCVD防控具有重大意義。1.血脂異常的切點和分層標準是什么？2.可引起血脂異常的疾病有哪些？血脂異常按照病因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。前者是由于單一基因或多個基因突變所致，多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。后者是指由于其他疾病所引起的血脂異常?？梢鹧惓５募膊≈饕校悍逝?、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、多囊卵巢綜合征等。3.哪些人群需要篩查血脂異常？（1）建議20~40歲成年人至少每5年檢測1次血脂；（2）建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂；（3）ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3~6個月檢測1次血脂；（4）因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時或入院24 h內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點對象為：（1）有ASCVD病史者；（2）存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；（3）有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。4.如何診斷血脂異常？圖1 血脂異常的診斷流程5.應(yīng)如何進行生活方式改變？血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無論是否進行藥物治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。在滿足每日必需營養(yǎng)的基礎(chǔ)上控制總能量，建議攝入膽固醇<300 mg/d，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20%~30%；脂肪攝入優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，如深海魚、植物油；建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%~65%，碳水化合物以谷類、薯類和全谷物為主；控制體重，維持健康體重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）；戒煙，限酒；堅持規(guī)律的中等強度代謝運動，建議每周5~7 d、每次30 min。膳食要訣：（1）食物多樣，谷類為主；（2）吃動平衡，健康體重；（3）多吃蔬果、奶類、大豆；（4）適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；（5）少鹽少油，控糖限酒。6.應(yīng)如何進行藥物治療？（1）他汀類藥物他汀是血脂異常藥物治療的基石，推薦中等強度的他汀（每日劑量可降低LDL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。他汀不耐受或LDL-C水平不達標者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如依折麥布。（2）膽固醇吸收抑制劑他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。（3）貝特類藥物常用的貝特類藥物有非諾貝特、微?；侵Z貝特和苯扎貝特。貝特類藥物的心血管獲益主要來自隨機對照研究中高TG伴低HDL-C人群的亞組分析。（4）高純度魚油制劑高純度魚油主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治療高TG血癥。（5）PCSK9抑制劑PCSK9抑制劑具有強大的降膽固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。依洛優(yōu)單抗，在我國已獲批治療純合子型（HoFH）家族性高膽固醇血癥。7.如何使用他汀類藥物？ASCVD一級預(yù)防：對低、中危者首先進行生活方式干預(yù)，3~6個月后LDL-C未達標者，啟動低、中強度他汀治療；對高危者生活方式干預(yù)的同時應(yīng)立即啟動中等強度他汀治療。ASCVD二級預(yù)防：建議立即采用中強度他汀，降低LDL-C達到<1.8mmol/L；LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%；極高?；颊週DL-C基線在目標值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。8.合并腦卒中者應(yīng)如何干預(yù)？對于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀長期治療，目標值為LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以減少腦卒中和心血管事件危險。顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，治療策略相同。9.他汀類藥物治療安全嗎？絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，但有少數(shù)患者在治療過程中出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。（1）肝功能異常主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。建議他汀治療開始后4~8周復(fù)查肝功能，如無異常，則可調(diào)整為6~12個月復(fù)查1次。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證。（2）他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌炎及嚴重的橫紋肌溶解罕見。藥物相互作用相對較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險。（3）新發(fā)糖尿病長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險，發(fā)生率約9%~12%，屬他汀類效應(yīng)。他汀對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅持服藥。（4）認知功能異常他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高，無明確因果關(guān)系。10.高甘油三酯血癥應(yīng)如何干預(yù)？甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L為升高。除強化生活方式干預(yù)外，以下情況需啟動降TG治療：（1）TG≥5.6 mmol/L時預(yù)防急性胰腺炎。（2）LDL-C已達標但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險患者（如糖尿病患者）的一級預(yù)防。（3）LDL-C已達標但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二級預(yù)防。降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測安全性指標，使非HDL-C達標（LDL-C目標值+0.8 mmol/L）。11.開始藥物治療后何時應(yīng)復(fù)查？藥物治療開始后4~8周復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶，若無特殊情況且血脂達標可改為每6~12個月復(fù)查1次；長期達標者可每年復(fù)查1次。如血脂未達標則需調(diào)整降脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的降脂藥進行治療。每當調(diào)整降脂藥種類或劑量時，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。2021年07月21日
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劉寶林副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 全科醫(yī)學(xué)科 高脂血癥如果沒有及時得到治療，給人帶來的危害也是不可小看的，它可引起冠心病、糖尿病、猝死、心肌梗死等多種問題。服用降脂藥是治療高脂血癥比較常規(guī)的方法。不過是藥三分毒，有人擔心長期吃降脂藥會形成依賴性，因此血脂指標下降后就見好就收，自行停止了用藥。這樣的行為合理嗎? 一般來說，降脂藥的原理主要是通過控制脂肪在人體內(nèi)的吸收率，降解血液內(nèi)的脂肪，從而達到降脂的目的，里面是不含成癮物質(zhì)的，不會產(chǎn)生依賴性。而且當降脂達到一定效果后，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥。所以大家不用過于擔心降脂藥會帶來依賴性。當然少數(shù)患者也確實可能可能出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高，或者出現(xiàn)惡心、肌肉酸痛等肌肉組織損傷癥狀，但多數(shù)比較輕微，停藥后一段時間便會恢復(fù)正常。如果病情需要服用降脂藥時，大家不要過于擔心降脂藥的副作用，因為如果你不用，血脂得不到控制，可能危害更大。最合理的方法是要聽從醫(yī)生的建議，在服用藥物期間，定期檢查一下血脂、肝功能、肌酶等，了解自身的現(xiàn)狀和血脂控制的程度。自行停藥不可取。2021年07月14日1045
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 “血脂疫苗”應(yīng)用于臨床，每年只需注射2次，就能把你頑固的血脂降下來！哪些人適合應(yīng)用呢？帶您看看！咱們都知道，心血管疾病是威脅人類健康的“第一殺手”，目前穩(wěn)居全球死因第一位。我們國家心血管疾病也一直呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，一直沒有出現(xiàn)拐點。資料顯示，我們國家的心血管疾病患者人數(shù)已高達3.3億，每年死亡人數(shù)中，死于心血管的占350萬。造成心血管病的根源，在于動脈粥樣硬化，而引起動脈粥樣硬化的原因，又歸結(jié)為血脂的異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平的升高。我國有約80%血脂異常的心血管高?；颊呷詿o法達到指南推薦的低密度脂蛋白膽固醇的目標水平。目前降脂治療的方法主要是采用“三部曲”：第一步就是他汀類藥物的應(yīng)用，尤其是高強度他汀類藥物的應(yīng)用，能使一部分患者的低密度脂蛋白膽固醇下降30-50%，但藥物的副作用比如肝損害、肌肉損傷、腎功能影響等，都限制了藥物使用的強度。第二步，在上述治療的基礎(chǔ)上，如果效果欠佳，對高?；颊週DL-C不能降低到1.8mmol/L以下，對于極高?；颊卟荒芙档偷?.4mmol/L以下，可以在他汀類治療的基礎(chǔ)上，加用依折麥布。第三步，如果仍然不能達標，那么在上述治療基礎(chǔ)上，加上新一代的降脂藥PCSK9抑制劑。所謂PCSK9，即前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9蛋白，抑制這個蛋白，就能降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。就在今年的7月2號，這款新藥已經(jīng)在海南省?？谑械囊患裔t(yī)院正式應(yīng)用于臨床，每年只需注射2次，就能達到降低LDL-C達50%以上的效果。目前這個新藥價格昂貴，不在醫(yī)保報銷范圍，還不適合廣泛使用。主要適應(yīng)于對于常規(guī)治療效果較差的心血管病極高危人群的降脂治療，已經(jīng)家族性高膽固醇血癥的患者。2021年07月13日4720
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們在服用他汀類藥物的過程當中，如果出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶的升高，應(yīng)該怎么辦？ 這種時候要分門別類進行處理。 第1種情況。如果轉(zhuǎn)氨酶升高的程度不大，在轉(zhuǎn)氨酶正常值高限的三倍以內(nèi)，一般來講不需要停藥，不需要減少藥物劑量。但是需要復(fù)查，比如說半個月至1個月再復(fù)查一次，根據(jù)升高的具體程度。 舉例來說，如果我們轉(zhuǎn)氨酶的正常值，高限是每升40單位，也就是說我們轉(zhuǎn)氨酶在120以內(nèi)都是按這種情況進行處理。這么處理的原因是，服他汀以后轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高，絕大多數(shù)情況下屬于一種目前尚不能明白其原因的、一種叫他汀相關(guān)的轉(zhuǎn)氨酶升高現(xiàn)象，還不能夠斷定為是一種病理性的現(xiàn)象，不能斷定為是一種顯著的副作用。當然，如果患者有飲酒，服中藥或者是吃其他的保健品等等的，應(yīng)該停用其他這些藥物。 第2種情況，如果我們在服用他汀的過程當中，轉(zhuǎn)氨酶升高到正常值高限的三倍和三倍以上，應(yīng)該考慮停用藥物或者減少劑量。根據(jù)患者的不同情況來決定是停藥還是減量。一般來講，如果使用他汀是治療疾病，多數(shù)考慮減量，如果使用他汀是預(yù)防疾病，一般考慮停藥。同時應(yīng)該考慮患者升高的程度。如果升高到5倍以上，除非特殊情況，多數(shù)還是考慮停藥。同時在停藥或減量之后，每一個星期復(fù)查肝功能直到患者肝功能的轉(zhuǎn)氨酶數(shù)據(jù)恢復(fù)正常，或者是在一個較低的水平波動。 第3種情況。服用他汀的藥過程當中出現(xiàn)了某種程度轉(zhuǎn)氨酶的升高，同時伴有黃疸，直接膽紅素的升高，肝腫大或者是凝血時間延長，出血等等的一些情況，這種時候應(yīng)該立即停用他汀類藥物，同時使用保肝藥等，并密切觀察病情的進展。2021年07月12日6856
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、降膽固醇到底怎么產(chǎn)生的？ 首先關(guān)注一下對身體危害最大的低密度脂蛋白，這個膽固醇是一個壞的膽固醇，它會沉積在人體的血管內(nèi)皮上，造成動脈硬化、血管狹窄，使人體易患冠心病、心絞痛、心梗、腦梗等疾病。因為大多數(shù)人都知道高脂飲食對血脂水平造成不利影響，所以很多人都會控制飲食，吃的很清淡，但即使不吃肥甘厚膩，體檢時，依然發(fā)現(xiàn)膽固醇指標未能達標。那么，很多人就有疑問了，為什么吃得像和尚一樣，膽固醇指標還高呢。原因呢，就在于人類身體中的膽固醇的總量也不過200克，其中2/3的膽固醇在體內(nèi)自行合成，只有1/3來自于食物，食物占小部分，體內(nèi)合成占大部分，這才是降不下來的原因。膽固醇必須和脂蛋白結(jié)合，才能供給人體組織器官的需要，而脂蛋白，又分為低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，它的工作任務(wù)，就是把膽固醇從肝臟運送到全身的組織。高密度脂蛋白呢，正好相反，把全身各組織的膽固醇運送到肝臟去代謝。脂類物質(zhì)，只有被代謝或者原形態(tài)排出，才不會在血管造成過度的堆積，才不會影響血管的健康，所以低密度脂蛋白是一個垃圾的運載車，高密度酯蛋白呢，是垃圾的處理站。高密度脂蛋白高，那是好事兒，低密度脂蛋白高呢，那就是壞事兒。 二、吃什么藥才能最快地降低壞膽固醇—低密度脂蛋白？ 那就是服用他汀類降脂藥。諸如此類的藥物，常見的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀等等。它們的功效是多方面的。 首先可以顯著的降低低密度脂蛋白、甘油三酯，另外，它還可以升高高密度脂蛋白，降低壞膽固醇，提高好膽固醇，做到雙方面調(diào)治。不僅如此，它還有一個重要的作用，那就是它可以減少血管炎癥，穩(wěn)定斑塊，防止斑塊脫落，我們知道斑塊脫落，是一件很危險的事兒，它可以造成心梗、腦梗等心腦血管事件的發(fā)生，所以吃他汀類藥物是預(yù)防心腦血管疾病的基礎(chǔ)性用藥。 三、他汀藥有哪些副作用？ 知道了吃他汀的好處，但請不要高興得太早，藥物都有正反兩方面作用。這些他汀藥共同擁有這些不良反應(yīng)，比如說肝酶升高，肌痛、肌溶解，誘發(fā)血糖升高，加重腎臟負擔等等不良反應(yīng)。這些副作用因藥物而異，下面簡單介紹一下。 1.論降脂力度，在常規(guī)劑量下，瑞舒伐他汀最強，阿托伐他汀次之，辛伐他汀第三，普伐他汀最弱。 2.論副作用大小，普伐他汀副作用最小，瑞舒伐他汀次之，阿托伐他汀是第三，辛伐他汀副作用最大。 3.論藥物沖突，辛伐他汀和阿托伐他汀最嚴重，更容易與其他藥物反應(yīng)，發(fā)生副作用，加重肝腎負擔。 4.論吃飯服藥是否有影響降脂效果，瑞舒伐他汀，辛伐他汀，可以餐同服，不受食物影響，阿托伐他汀，普伐他汀呢，不要與餐同服，受食物影響。 5.降低低密度脂蛋白力度，同樣的劑量，一片辛伐他汀可以降低30%，阿托伐他汀可以降低38%，瑞舒伐他汀可以降低40%，兩片的瑞舒伐他汀，可以降低低密度脂蛋白的幅度為47%。 6.肝不好的，用瑞舒伐他汀，匹伐他汀，普伐他汀，避免用阿托伐他?。荒I不好的呢，可以吃阿托伐他汀、匹伐他汀，避免用瑞舒伐他汀。2021年07月08日1969
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是用來強化調(diào)脂的他汀類藥物，這兩者的作用也是不相上下。 而且在單一治療劑量下，阿托伐他汀其實是20mg它和瑞舒伐他汀10mg的調(diào)脂的幅度基本上是差不多的。 阿托伐他汀和瑞舒伐他汀有一點不同，阿托伐他汀是一個可以發(fā)生脂溶性的他汀類藥物，所以在使用過程中比較容易進細胞，所以個別人容易出現(xiàn)肝酶的問題，比如容易出現(xiàn)肌肉酸痛這些問題。 瑞舒伐他汀一般會引起肝酶增加和肌酸痛的這種機會就相對來說比較的少，而且患者仍然會肌肉酸痛甚至至敘酶增高和肝酶增高的問題。 阿托伐他汀比瑞舒伐他汀在腎功能不全的時候其實是比較安全的的，并且瑞舒伐他汀使用的時候如果腎功能狀態(tài)很差，就不能夠使用了或者是需要減量才能使用，所以二者各有優(yōu)勢。2021年07月08日3090
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、長期服用“阿托伐他汀”，可能有4個副作用。 1、肌肉酸痛無力 在服用他汀類降脂藥物的時候，可以先檢查一下磷酸肌酸激酶，服用了藥物一段時間之后，可以再進行復(fù)查一次，如果說在服藥期間，出現(xiàn)了肌肉酸痛、無力等感覺、或者磷酸肌酸激酶超出正常范圍10倍以上時，應(yīng)立即停藥。但是在臨床上，不能冒險高出10倍，所以在服藥1-3個月的時候，必須復(fù)查一下，以便早發(fā)現(xiàn)，早解決。 2、肝臟受損 在服用他汀類降脂藥物的時候，需要做好肝功能的監(jiān)測工作，因為阿托伐他汀對肝臟容易造成一些傷害，可能會出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的現(xiàn)象，如果轉(zhuǎn)氨酶升高超出了正常值的3倍以上時，需要立即停藥，并在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行減量，不要擅自做主，而且在服藥期間，最好1-3個月進行復(fù)查。 3、新發(fā)糖尿病 如果長期服用他汀類的藥物，可能會導(dǎo)致血糖代謝出現(xiàn)異常，如果在長期服用阿托伐他汀的時候，也需要經(jīng)常進行血糖檢查，如果發(fā)現(xiàn)血糖升高的現(xiàn)象時，最好在專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)下，做到及時的降低。 4、其他問題 長期服用阿托伐他汀，可能還會引起腸胃不適，比如出現(xiàn)胃腸脹氣、惡心、腹瀉、消化不良、失眠、健忘、頭暈、頭痛等，如果在沒有明顯其他誘因的情況下，出現(xiàn)了這些癥狀時，可能是服用阿托伐他汀所引起的。 二、需要注意的問題 1、不能吃柚子 因為柚子會增長阿托伐他汀的毒副作用，所以在服藥期間，最好不要吃柚子、尤其是西柚、橙汁、橙子等水果，因為這類水果中含有呋喃香豆素，這種物質(zhì)，可能會導(dǎo)致阿托伐他汀在體內(nèi)的血濃藥升高，從而使藥物帶給人體的副作用增大。 2、某些抗生素，別吃。 因為阿托伐他汀（以及洛伐他汀、辛伐他汀等）都是需要經(jīng)過P4503A4代謝的，而一些其他的消炎藥（比如紅霉 素、卡拉霉素等）也需要經(jīng)過P4503A4代謝，所以說，為了減少肝臟的負擔，所以在服用阿托伐他汀之間，不要與此類抗生素同時服用。2021年06月12日4095
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