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王利清主任醫(yī)師 康?？h人民醫(yī)院 內(nèi)科 高血脂只有胖人才會(huì)得？錯(cuò)。魚(yú)油可以用來(lái)降血脂？不全對(duì)。甘油三酯高危害最大？非也。高血脂作為“三高”之一，公眾對(duì)其的了解程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。 心血管病關(guān)鍵在于預(yù)防和疾病的管理，重要性“無(wú)論怎么都不為過(guò)”，血膽固醇每升高1%，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性升高2%。由于城鎮(zhèn)化和老齡化等因素，我國(guó)居民的生活方式明顯變化，1989年時(shí)，我國(guó)男性居民食用膽固醇僅為100mg/d，至2009年時(shí)已逼近300mg/d；在1978年至1992年的15年間，北京居民紅肉、雞蛋和牛奶的消耗量增加了5倍。同期，體力活動(dòng)也明顯下降，10年間，我國(guó)男性總體力活動(dòng)量減少了27.8%，女性減少36.9%。這些因素的變化，加速了我國(guó)心血管危險(xiǎn)因素的流行，也推高了我國(guó)心血管病的發(fā)病率。 我國(guó)公眾對(duì)高血脂的認(rèn)識(shí)存在以下九大誤區(qū)，其中，64%的人認(rèn)為高血脂應(yīng)該有癥狀；近90%的人不知道每日應(yīng)該攝入的標(biāo)準(zhǔn)膽固醇量；48%的人認(rèn)為肥胖與高血脂最密切；僅20%的人知道血脂成分中危害最大的是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。 誤區(qū)一 高血脂的人有癥狀 在通常情況下，高血脂的人沒(méi)有明顯癥狀和異常體征。診斷高血脂主要通過(guò)血液生化檢驗(yàn)。僅少數(shù)有家族性高膽固醇血癥的患者可見(jiàn)到皮膚黃色素瘤。 誤區(qū)二 甘油三酯高危害最大 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系最密切，危害最大。臨床上常用血脂檢查指標(biāo)有4項(xiàng)，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯。這4種指標(biāo)中，低密度脂蛋白膽固醇最重要，因?yàn)樗梢詽B入動(dòng)脈血管壁中，開(kāi)啟動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，進(jìn)而引發(fā)心腦等重要器官多種血管疾病，因此，低密度脂蛋白膽固醇又稱(chēng)“壞”膽固醇。 誤區(qū)三 血脂有點(diǎn)高，沒(méi)有什么關(guān)系 高血脂與冠心病和卒中都有關(guān)系。近年來(lái)，缺血性卒中和外周動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病統(tǒng)稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD），膽固醇升高，尤其壞膽固醇升高與ASCVD關(guān)系最密切。全球進(jìn)行了許多有關(guān)降低膽固醇防治冠心病的研究，結(jié)果明確表明，膽固醇降低1%，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2%。 誤區(qū)四 不了解食品中的成分 兩年前美國(guó)營(yíng)養(yǎng)新指南基于缺乏證據(jù)，取消了每日攝入300mg的上限。一時(shí)間出現(xiàn)了許多混淆信息，如“膽固醇升高無(wú)害有益；放開(kāi)吃肉活的長(zhǎng)，吃主食的壽命短等”。美國(guó)指南取消300mg上限不無(wú)道理，否則一個(gè)蛋黃的膽固醇含量就大約300mg，我有很多年不吃蛋黃。但并非說(shuō)可以放開(kāi)吃食物中膽固醇來(lái)源的飽和脂肪酸。并且據(jù)此散布動(dòng)脈粥樣硬化起源的膽固醇學(xué)說(shuō)過(guò)時(shí)了，甚至有的放過(guò)支架，做過(guò)搭橋的患者把降膽固醇的他汀類(lèi)藥物也停了。上屇美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)主席在學(xué)術(shù)年會(huì)開(kāi)幕后的次日凌晨發(fā)生小面積下壁心肌梗死，及時(shí)做了支架。但他平時(shí)飲食十分注意，也堅(jiān)持用他汀，因此這個(gè)情節(jié)被誤傳為膽固醇無(wú)害，降膽固醇無(wú)效無(wú)益無(wú)必要。實(shí)際這位患者有顯著的冠心病家族遺傳背景，其前兩代（祖父和父親）均在50歲前患過(guò)心肌梗死，他才意識(shí)到控制膽固醇的必要。加上近來(lái)關(guān)于他汀加速衰老的“紅色警報(bào)”，一些需用他汀的患者也不敢堅(jiān)持用藥了。 誤區(qū)五 高血脂只有胖人才會(huì)得 實(shí)際上，高血脂并不是胖人的專(zhuān)利，很多體形苗條的人也會(huì)得。膳食中的脂質(zhì)對(duì)體內(nèi)脂蛋白水平具有重要影響作用。在攝入大量飽和脂肪酸及膽固醇的人群中，其血膽固醇水平比攝入量較低者高出10%～25%。 誤區(qū)六 血脂高，才需服降脂藥物 有些人即使血化驗(yàn)單上顯示血脂不高，也需要服用他汀類(lèi)降脂藥物，比如存在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(包括冠心病、卒中)或糖尿病的患者。這些患者的壞膽固醇需降至比化驗(yàn)單上標(biāo)識(shí)的參考范圍低很多。 誤區(qū)七 血脂正常了，就不需要服藥了 一般說(shuō)來(lái)，如果患者的膽固醇水平是靠藥物改善而其他方面(例如，飲食、運(yùn)動(dòng)和吸煙習(xí)慣等)沒(méi)有改變，在停用藥物后不久，患者的血脂數(shù)值會(huì)很快回到以前水平。對(duì)這些患者，藥物僅是簡(jiǎn)單控制問(wèn)題，而不是治愈高血脂。 生活方式改變對(duì)所有脂質(zhì)參數(shù)有很好效果，降低LDL-C(壞膽固醇)和甘油三酯，升高HDL(好膽固醇)。如果這些數(shù)值達(dá)到醫(yī)生認(rèn)為的目標(biāo)值，此時(shí)要根據(jù)患者總體健康、年齡和其它危險(xiǎn)因素，特別是一般生活方式和飲食來(lái)全面考慮——調(diào)脂藥物是否需要調(diào)整。 在一些一級(jí)預(yù)防的患者，如能認(rèn)真改變不健康生活方式，并獲得實(shí)效，包括體重控制，血壓、血糖和血脂正常了，有可能不再需持續(xù)服用降脂藥物。但二級(jí)預(yù)防（已患有冠心病、卒中或外周動(dòng)脈粥樣硬化）的患者防疾病復(fù)發(fā)或加重，大多應(yīng)堅(jiān)持服中小劑量他汀，把壞膽固醇降至1.8mmol/L以下。當(dāng)然，這些患者應(yīng)同時(shí)改變不健康生活方式。 誤區(qū)八 魚(yú)油可以用來(lái)降血脂 魚(yú)油可適度降甘油三酯，沒(méi)有降膽固醇的作用，也沒(méi)有減少心腦血管事件發(fā)生率的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物是抑制膽固醇合成最強(qiáng)的藥物，能夠阻斷膽固醇合成，顯著降低冠心病或卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 誤區(qū)九 他汀類(lèi)藥物最大的不良反應(yīng)是肝臟損傷 他汀可安全用于絕大多數(shù)患者。他汀所致副作用明顯與劑量相關(guān)。鼓吹用高強(qiáng)度最大劑量他汀或在急性心肌梗死或支架術(shù)后患者突擊使用高強(qiáng)度最大劑量他汀不適用中國(guó)患者，一無(wú)必要，二不安全，三浪費(fèi)醫(yī)療資源。他汀很少導(dǎo)致肝臟疾病。在部分患者中，他汀可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶水平一過(guò)性輕度增高，這并非肝毒性表現(xiàn)，一般停藥后就可恢復(fù)。中小劑量他汀對(duì)絕大多數(shù)患者安全，不傷肝，有益于慢性腎病患者預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，有益無(wú)害（不傷腎）。應(yīng)注意的是，罕見(jiàn)情況下，他汀可致肌肉組織損傷，其特征為肌肉疼痛，無(wú)力和肌酸肌酶升高。 保證健康血管的最佳方式是充分落實(shí)非醫(yī)療干預(yù)，全面落實(shí)五大處方——藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理睡眠、戒煙限酒。 --節(jié)選自《胡大一講健康 談醫(yī)說(shuō)病--好血管、好心態(tài)、好生活》2021年02月06日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 服用他汀類(lèi)藥調(diào)節(jié)血脂，或預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，或逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)斑塊（穩(wěn)定不穩(wěn)定斑塊破裂或縮減穩(wěn)定型斑塊的體積）。但他汀類(lèi)藥在調(diào)節(jié)血脂的同時(shí)，可在體內(nèi)抑制輔酶Q10的生物合成，引起細(xì)胞線粒體能量供應(yīng)的嚴(yán)重不足，促使細(xì)胞耗竭，出現(xiàn)橫紋肌疼痛（胸背腰肩和四肢對(duì)應(yīng)性彌漫性酸痛、疲乏、抽搐、水腫、肌軟弱或茶色尿液）等肌毒性。按輕重程度分為肌痛、肌病和橫紋肌溶解癥等，嚴(yán)重者可誘發(fā)全身橫紋肌溶解、松弛、肌磷酸激酶升高、腎衰竭甚至死亡。 若同時(shí)服用維生素E，維生素E將會(huì)提高輔酶Q10的分解速度，加速輔酶Q10的耗竭，可能加重他汀類(lèi)藥所誘發(fā)的肌毒性。出現(xiàn)頭暈、疲倦、乏力、肌痛、視物模糊、性功能減退等不良反應(yīng)，因此，服用他汀類(lèi)藥期間不宜同服維生素E。2021年01月29日6341
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胡俊主治醫(yī)師 汾西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 汾醫(yī)心介俊子 前些天門(mén)診，45歲的單位職工李哥拿著化驗(yàn)單和藥過(guò)來(lái)找我，這是一種常用的降脂藥物阿托伐他汀。 原來(lái)李哥在1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂高，聽(tīng)同事說(shuō)血脂高容易堵塞血管，導(dǎo)致心肌梗死，心里很是害怕，于是到處打聽(tīng)?wèi)?yīng)該怎么辦。 單位里幾個(gè)年長(zhǎng)的同事都說(shuō)，血脂高吃阿托伐他汀效果很好，這幾位都是資深老病號(hào)了。 俗話說(shuō)久病成良醫(yī)啊，李哥如獲至寶，覺(jué)得聽(tīng)他們的肯定沒(méi)錯(cuò)，于是趕忙去藥店買(mǎi)回來(lái)，整整吃了1年。 可是上周來(lái)醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)血脂仍然很高，他有點(diǎn)不知所措了，明明天天堅(jiān)持吃藥，為什么血脂還是這么高？會(huì)不會(huì)是買(mǎi)到了假藥？ 李哥再去藥店買(mǎi)藥時(shí)，就提出了這個(gè)疑問(wèn)，而店員堅(jiān)持說(shuō)藥沒(méi)有問(wèn)題，勸他還是先來(lái)醫(yī)院看看再說(shuō)。 我翻看了李哥1年前和最近的化驗(yàn)單： 1年前甘油三酯12.7mmol/L，膽固醇6.7mmol/L。1年后甘油三酯13.7mmol/L，膽固醇4.8mmol/L。 詢(xún)問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)，他沒(méi)有什么癥狀，平時(shí)喜歡喝酒半夜吃燒烤擼串，每天1包煙，體檢時(shí)血壓都是正常。 汾醫(yī)心介俊子 其實(shí)這并不是什么復(fù)雜的疾病，他的確是血脂很高，但從化驗(yàn)單中可以看出，主要是甘油三酯明顯升高，而膽固醇略高，這種情況是必須治療的。 但如何選擇藥物卻有講究，否則不但無(wú)益，還可能由于治療無(wú)效耽誤病情，或者出現(xiàn)無(wú)謂的副作用反而有害。 我們常說(shuō)的血脂包括甘油三酯和膽固醇，我國(guó)每10個(gè)成年人當(dāng)中就有4個(gè)患有高血脂，血脂升高和遺傳、飲食、少運(yùn)動(dòng)等等都有關(guān)系。 血脂高本身并沒(méi)有明顯的癥狀，但是它對(duì)人體的影響是潛移默化的，大量研究顯示，高脂血癥是眾多心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)還可能導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等等。 其中甘油三酯水平受飲食因素影響較大，中青年血脂高，常常和不良的生活方式有關(guān)，例如長(zhǎng)期熬夜、吃夜宵、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等等。 當(dāng)然，也有相當(dāng)部分的高血脂患者常常具有家族聚集性，和家族遺傳基因有關(guān)，可能是單一基因或者多個(gè)基因突變導(dǎo)致的，尤其是直系親屬有早發(fā)疾病的，或者檢查發(fā)現(xiàn)血脂非常高的。 理想的甘油三酯水平是＜1.7mmol/L。 如果甘油三酯超過(guò)5.6mmol/L，這種情況需要積極進(jìn)行治療，因?yàn)檫@么高的甘油三酯，患者出現(xiàn)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)非常高，而急性胰腺炎是一種很?chē)?yán)重的疾病，特別是急性重癥胰腺炎，常常導(dǎo)致患者在死亡線周邊徘徊。 那么對(duì)于高甘油三酯血癥，我們應(yīng)該怎么辦呢？ 1. 非藥物治療 1）首先需要控制飲食，盡量低脂飲食，用植物油替代動(dòng)物油，但即使植物油也要盡量減少攝入量。 2）肉類(lèi)建議選擇魚(yú)、雞、鴨、鵝等白肉，少吃豬、牛、羊等紅肉。 3）盡量不吃油炸食品、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、高糖高油食物，可以選擇脫脂低脂牛奶。 4）戒煙戒酒，不要暴飲暴食。 5）堅(jiān)持中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每周至少5次，每次30分鐘。 6）控制體重，控制腰圍，女性腰圍小于85厘米，男性小于90厘米。 2. 藥物治療 如果甘油三酯超過(guò)5.6mmol/L，除了改變不良的生活方式以外，必須立即開(kāi)始藥物治療。 當(dāng)然如何選擇合適的藥物要根據(jù)具體病情來(lái)決定，由于我國(guó)心腦血管疾病較多，很多患者都會(huì)服用他汀類(lèi)的藥物來(lái)降血脂穩(wěn)定斑塊，因此不少人都認(rèn)為，降脂藥就是他汀類(lèi)，只要血脂高了一律使用，其實(shí)這是不對(duì)的。 臨床上降血脂的藥物有很多種，常用的包括貝特類(lèi)，他汀類(lèi)，煙酸類(lèi)，高濃度魚(yú)油等。 他汀類(lèi)的藥物主要的作用是穩(wěn)定斑塊、降低膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇，對(duì)甘油三酯也有一定的降低作用。 但小王1年前的血甘油三酯高達(dá)12.7mmol/L，而膽固醇僅為6.7mmol/L，這時(shí)候應(yīng)該選擇的藥物應(yīng)該是貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)藥物，例如非諾貝特、苯扎貝特等等，這時(shí)候如果選擇他汀類(lèi)的藥物，達(dá)不到理想的降甘油三酯效果。 所以他吃了一年阿托伐他汀，但由于選錯(cuò)了藥物，同時(shí)生活方式?jīng)]有得到控制，因此一年后，血甘油三酯仍然很高。 臨床上常用的他汀類(lèi)藥物，雖然在降膽固醇方面效果良好，在心腦血管疾病的預(yù)防和治療中起重要的作用，但對(duì)于以甘油三酯升高為主的高脂血癥不應(yīng)該作為首選。 當(dāng)然，臨床上發(fā)現(xiàn)高甘油三酯血癥，除了我們剛剛所說(shuō)的生活方式、遺傳方面的因素，有些疾病也可能導(dǎo)致血脂的升高，比如甲狀腺的疾病，因此，如何選擇藥物還是建議咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。2021年01月17日1886
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賀丹娜主任醫(yī)師 包頭市中心醫(yī)院 心內(nèi)科 他汀是一類(lèi)非常有效的降脂藥物，它不僅可以使壞的低密度脂蛋白降低，還可以升高好的高密度脂蛋白水平。除此之外，他汀還具有抑制動(dòng)脈粥樣硬化葉血栓形成等多種作用。那么，什么樣的人應(yīng)該服用他汀呢？第一類(lèi)，年齡大于21歲，并且確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，服用他汀來(lái)作為二級(jí)預(yù)防。這里的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病主要包括冠心病、缺血性腦卒綜、脈中動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。第二類(lèi)，年齡大于21歲，低密度脂蛋白大于4.9毫摩爾每升的，服用他汀還作為一級(jí)預(yù)防。這里的一級(jí)預(yù)防指的是在心血管疾病未發(fā)生時(shí)就服用他汀。第三類(lèi)，年齡在40到75歲之間。 內(nèi)患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，但患有糖尿病，并且低密度脂蛋白在1.8到4.9毫摩爾每升之間，不用他汀來(lái)作為一級(jí)預(yù)防。第四類(lèi)，李寧在40到75歲之間，例患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及糖尿病患者，低密度脂蛋白在1.8到4.9毫摩每升之間，并且十年患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病大于75%的，服用他汀來(lái)作為一級(jí)預(yù)防，您可以對(duì)照一下，如果屬于其中一類(lèi)人群，那么建議應(yīng)該服用他汀，您了解了嗎？2021年01月15日853
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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 高血脂是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致心腦卒中的重要元兇。由于高血脂與飲食、生活方式有密切關(guān)系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。但是對(duì)于那些特殊人群或者血脂高的特別多的人來(lái)說(shuō)，僅僅采取控制飲食和改善生活方式等辦法可能就不夠了。需要用藥物來(lái)降低血脂。那么，什么情況下該用降脂藥呢？我們根據(jù)血脂水平、有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化病分為低危、中危、高危、極高危。不同危險(xiǎn)分層者血脂目標(biāo)值不同。由于治療血脂異常最主要目的是防治冠心病、腦梗塞，心腦血管危險(xiǎn)因素越多，心腦血管相關(guān)器官損害越嚴(yán)重，要求的血脂控制水平就越嚴(yán)格。通常低危患者通過(guò)改變飲食習(xí)慣和生活方式即可控制血脂。而高?；驑O高?；颊呔毸幬锝抵?。我們將急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等患者均列為極高危人群。有下列任一情況者列為高危人群：1）低密度脂蛋白（LDL-C）≥4.9mmol/L（190 mg/dl）。2）1.8mmol/L（70 mg/dl）≤LDL-C<4.9mmol/L（190 mg/dl）且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。有下列任意2項(xiàng)情況者：1）收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg。2）高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.0mmol/L（40mg/dl）。3）BMI≥28。4）非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）。5）吸煙。對(duì)于不同分級(jí)的患者，降脂的目標(biāo)也不同，下圖列出了不同層級(jí)的患者降脂的目標(biāo)。簡(jiǎn)而言之，極高危患者LDL-C要控制在1.8mmol/L以下，而一般低危人群也應(yīng)該至少將LDL-C維持在3.4mmol/L以下。目前最新的指南甚至指出對(duì)于極高?；颊週DL-C應(yīng)該小于1.4mmol/L（55mg/dL），高?；颊吆椭形；颊叩腖DL-C目標(biāo)值也下降至1.8mmol/L和2.6mmol/L，低?；颊弑３?.0mmol/L。特別指出2年內(nèi)有再發(fā)血管事件的患者可考慮將LDL-C降至1.0mmol/L（40mg/dL）以下！如此巨大的降幅是否會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)？目前認(rèn)為心血管的獲益歸根結(jié)底來(lái)源于LDL-C的降低幅度，LDL-C越低，主要心腦血管事件發(fā)生率就越低！且目前尚未發(fā)現(xiàn)LDL-C降得“太低”會(huì)有什么不良反應(yīng)，在風(fēng)險(xiǎn)模型中當(dāng)LDL-C下降至30mg/dl時(shí)，心血管預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)可以下降至0?？梢?jiàn)LDL-C水平越低，臨床心血管獲益越大。因此，如果有上述高危因素，或者血脂異常增高，通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)等辦法可能無(wú)效的情況下，還是應(yīng)該積極進(jìn)行藥物治療來(lái)降低血脂，以達(dá)到預(yù)防心腦血管疾病的目的。2021年01月08日2734
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2 型糖尿病友血脂異常，怎么選降脂藥？血脂降到什么值為好？臨床上，糖尿病患者合并血脂異常的情況是非常常見(jiàn)的，那么，糖尿病患者的血脂異常有什么特點(diǎn)？該如何選用降脂藥？血脂調(diào)整目標(biāo)又該如何確定呢？2 型糖尿病患者為什么容易合并血脂異常？我國(guó) T2DM 患者合并血脂異常的比例高，但是治療率、達(dá)標(biāo)率較低，而 2 型糖尿病患者合并血脂異常, 可進(jìn)一步增加大血管和微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。T2DM 患者脂代謝異常主要的機(jī)制可能與胰島素抵抗和腹型肥胖等代謝綜合因素有關(guān)，主要原因是由于胰島素作用不足、胰島素抵抗等所致的極低密度脂蛋白 (VLDL)、TG 的產(chǎn)生過(guò)多和清除缺陷等導(dǎo)致血脂異常。臨床中常見(jiàn)的 T2DM 患者的血脂主要以混合型血脂紊亂較為多見(jiàn)。血脂異常的表現(xiàn)形式主要分為幾下幾種：空腹和餐后 TG 水平升高：通常即使在空腹血糖和 TG 水平控制正常后往往還存在餐后高 TG 血癥； HDL-C 水平降低；血清 TC 水平和 LDL-C 正常或輕度升高，且 LDL-C 發(fā)生質(zhì)變，小而致密的 LDL-C 水平升高；富含 TG 脂蛋白的載脂蛋白 (apo)B-100 和 apoB-48 水平升高，apo-CIII 水平升高，apo-CII/ apo-CIII 以及 apoCIII/ apo-E 的比值升高。臨床常用降脂藥，有哪些？臨床上可供選用的調(diào)脂藥物有許多種類(lèi)，大體上可分為兩大類(lèi)： 主要降低膽固醇的藥物。 主要降低 TG 的藥物。其中部分調(diào)脂藥物既能降低膽固醇，又能降低 TG。他汀類(lèi)藥物也稱(chēng) 3-羥基 3-甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，能顯著降低膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和 apoB（載脂蛋白），同時(shí)降低甘油三酯（TG）和輕度升高高密度脂蛋白（HDL-C）。臨床主要用于治療：原發(fā)性高膽固醇血癥及混合型高脂血癥，是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化疾病非常重要的一類(lèi)藥物。他汀類(lèi)常用的藥物包括兩大類(lèi)： 天然化合物：洛伐他?。ǖ谝淮⑿练ニ。ǖ谝淮?、普伐他?。ǖ诙?人工合成化合物：氟伐他?。ǖ诙⑼蟹ニ。ǖ谌⑵シニ。ǖ谌⑷鹗娣ニ。ǖ谌?。臨床中使用的降血脂類(lèi)藥物除了他汀類(lèi)藥物外，還有貝特類(lèi)（如：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特等）、膽固醇吸收抑制劑（如：依折麥布）、煙酸類(lèi)（如：煙酸、阿昔莫司）、膽汁酸螯合劑（如：考來(lái)烯胺）、中成藥（如：血脂康）、新型的降膽固醇類(lèi)藥物 PCSK9 抑制劑等等。糖尿病合并血脂異常的患者，如何選藥？ 治療原則：降脂藥物可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)，糖尿病患者血脂的治療根據(jù)心血管疾病的危險(xiǎn)程度確定 LDL-C 目標(biāo)水平，處理原則按照 ASCVD 危險(xiǎn)評(píng)估流程圖（圖 1）進(jìn)行危險(xiǎn)分層干預(yù)管理。圖 1：ASCVD 危險(xiǎn)評(píng)估流程圖圖源：《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》治療目標(biāo)與藥物的選擇：1、2 型糖尿病患者甘油三酯增高或 HDL-C 降低應(yīng)首選生活方式干預(yù)。2、甘油三酯 ≥ 5.7 mmol/L 時(shí)首選貝特類(lèi)藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；3、降低 LDL-C 作為血脂管理首要目標(biāo)，臨床首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物；4、年齡 40～75 歲的 2 型糖尿病患者，伴有 ASCVD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療，LDL-C 目標(biāo)值<1.8 mmol/L「ASCVD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、LDL-C ≥ 2.6 mmol/L 或肥胖」；5、年齡 40～75 歲的 2 型糖尿病患者，不伴有 ASCVD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上建議應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療，LDL-C 目標(biāo)<2.6 mmol/L?！缸⒁猓荷鲜鋈巳杭词?LDL-C 已達(dá)標(biāo)，也應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療」6、不伴有 ASCVD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素、年齡<40 歲的糖尿病患者，不推薦他汀類(lèi)藥物治療；7、如果 LDL-C 基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療 3 個(gè)月后，難以使 LDL-C 降至所需目標(biāo)值，則可考慮將 LDL-C 至少降低 50% 作為替代目標(biāo)。具體糖尿病患者合并血脂異常的治療流程如下（圖 2）。圖 2：糖尿病患者合并血脂異常的治療流程圖源：《2型糖尿病合并血脂異常的他汀類(lèi)藥物治療專(zhuān)家共識(shí)》使用降脂類(lèi)藥物，有哪些注意事項(xiàng)？1、初次使用他汀的患者需要注意肝臟與肌肉的影響，在 1～3 個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶，肝酶 ALT/AST 升高常呈一過(guò)性, 多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥 70% 患者肝酶將自然恢復(fù)；2、使用他汀類(lèi)藥物應(yīng)注意藥物的相互作用，例如：干擾他汀類(lèi)藥物氧化的藥物有：CYP3A4 抑制劑如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 3%（紅霉素），三唑類(lèi) 1%（伊曲康唑），環(huán)孢素 4%，華法林 4%，地高辛 5%。辛伐他汀、阿托伐他汀由 CYP3A4 代謝，氟伐他汀、瑞舒伐他汀由 CYP2C9 代謝。3、貝特類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。絕對(duì)禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。4、煙酸類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸和上消化道不適等。絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)；相對(duì)禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。5、一般不建議他汀類(lèi)與貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。6、孕婦禁用他汀類(lèi)藥物。一點(diǎn)小結(jié)糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C 及 HDL-C），接受調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評(píng)估療效的需要可增加檢測(cè)次數(shù)。合理的飲食結(jié)構(gòu)、健康的生活方式是糖尿病患者維持適宜血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施。在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低 LDL-C 作為首要的目標(biāo)，HDL-C 是次要目標(biāo)?？傮w原則是：糖尿病患者血清 LDL-C 水平應(yīng)控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dL）以下，保持 HDL-C 目標(biāo)值在 1.0 mmol/L（40 mg/dL）以上。常用的藥物根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀類(lèi)藥物治療，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀類(lèi)與貝特類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。2021年01月02日3844
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 隨著心腦血管疾病發(fā)病率的不斷攀升，很多人都在長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物來(lái)預(yù)防心腦血管疾病。當(dāng)醫(yī)生為老年人開(kāi)他汀類(lèi)藥物的時(shí)候，往往傾向于瑞舒伐他汀和普伐他汀兩種藥物，這是什么原因呢？ 一、他汀類(lèi)藥物有哪些作用？ 他汀類(lèi)藥物主要的作用是降血脂，除此之外，還具有抑制血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊的作用，少數(shù)人長(zhǎng)期服用，還具有使動(dòng)脈硬化斑塊縮小，甚至消失的功能。由于他汀類(lèi)藥物具有這些特點(diǎn)，被大量應(yīng)用于心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防。 二、他汀類(lèi)藥物總共有多少種？ 現(xiàn)在用于臨床的他汀類(lèi)藥物總共有7種，分別是辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。這7種藥物共分為三代，其中阿托伐他汀，瑞舒伐他汀和匹伐他汀是第三代的降脂藥物。這7種他汀類(lèi)藥物并不能簡(jiǎn)單地認(rèn)定為哪種是好藥，哪種不是好藥。并不能簡(jiǎn)單粗暴地認(rèn)為第三代他汀就比第一代他汀好。事實(shí)上，第1代并未失去自己的江湖地位，比如普伐他汀，目前在臨床應(yīng)用還是比較多，特別是對(duì)老年朋友，更加適用。 三、老年患者適合哪兩種他汀類(lèi)藥物？ 每一種他汀都有自己的特點(diǎn)，被應(yīng)用于不同的人群。因此很多經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，在為患者開(kāi)具他汀類(lèi)藥物的時(shí)候，往往會(huì)提出很多問(wèn)題，來(lái)決定應(yīng)用哪種他汀類(lèi)藥物。在為高齡老人開(kāi)藥時(shí)，醫(yī)生們往往傾向于應(yīng)用普伐他汀和瑞舒伐他汀這兩種藥。為什么醫(yī)生傾向于這兩種藥物呢？主要是由于下面幾個(gè)方面的原因： 對(duì)肝功能影響?。核☆?lèi)藥物的主要副作用是肝臟損害，引發(fā)橫紋肌溶解癥和血糖升高等。由于瑞舒伐他汀和普伐他汀均為水溶性藥物，可以通過(guò)腎臟代謝，減少了對(duì)肝臟功能的損害。而老年朋友大多需要服用很多藥物，肝臟負(fù)擔(dān)較重，服用這兩種他汀可以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響?。河捎谄辗ㄋ『腿鹗娣ニ∈撬苄运。虼瞬荒芡高^(guò)血腦屏障，不影響神經(jīng)系統(tǒng)的工作。而其他的他汀類(lèi)藥物大都是脂溶性藥物，可以通過(guò)血腦屏障影響大腦功能。老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)退化，很多都存在頭痛、頭暈、失眠的癥狀，服用其他的他汀類(lèi)藥物，很容易加重這些癥狀。張醫(yī)生的很多患者朋友就出現(xiàn)了類(lèi)似的副作用，當(dāng)更換為普伐他汀或瑞舒伐他汀，癥狀就明顯好轉(zhuǎn)了。 藥物相互作用少：很多他汀類(lèi)藥物在肝臟內(nèi)代謝，大多都經(jīng)過(guò)CYP3A4這種酶，這種酶是人體最為繁忙的一種酶，很多藥物都經(jīng)過(guò)這種途徑代謝，如果服用過(guò)多經(jīng)過(guò)這種酶代謝的藥物，這種酶忙碌不過(guò)來(lái)，就會(huì)造成藥物蓄積，引發(fā)中毒的風(fēng)險(xiǎn)。老年人大多都因?yàn)楦鞣N原因服用很多種藥物，如果恰巧有兩種以上的藥物經(jīng)過(guò)此途徑代謝，就容易引發(fā)藥物蓄積，甚至中毒。而普伐他汀和瑞舒伐他汀是不需要經(jīng)過(guò)這種途徑代謝的，所以用藥比較安全。 以上3點(diǎn)就是關(guān)于為何醫(yī)生喜歡為高齡患者選擇瑞舒伐他汀和普伐他汀的原因，這并不意味著其他的他汀類(lèi)藥物就沒(méi)有自己的優(yōu)勢(shì)，每種他汀類(lèi)藥物都有自己不同的特點(diǎn)，適用于不同的患病朋友。 舉例說(shuō)：對(duì)于糖尿病的患者，往往首先推薦匹伐他汀和普伐他??；對(duì)于有橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，會(huì)建議吃氟伐他汀或普伐他??；對(duì)于腎功能異常的朋友，醫(yī)生建議服用氟伐他汀和阿托伐他汀。 由此可見(jiàn)，每種他汀類(lèi)藥物都有自己不同的特點(diǎn)，不能說(shuō)孰優(yōu)孰劣，醫(yī)生只是根據(jù)不同的情況選擇不同的藥物而已。 總之，他汀類(lèi)藥物總共有7種，分三代。對(duì)于老年患者，由于其用藥種類(lèi)比較多、神經(jīng)系統(tǒng)衰退和肝功能減退等原因，多推薦瑞舒伐他汀和普伐他汀。并不是因?yàn)檫@兩種藥物更好，而是因?yàn)檫@兩種藥物更加適合老年朋友的情況。 因此，藥物是沒(méi)有好壞之分的，關(guān)鍵是要用對(duì)癥，藥物用好了，治病救人，用不好會(huì)傷害健康，甚至危及生命?；颊咦詈迷卺t(yī)生指導(dǎo)下用藥，才會(huì)更加安全。2021年01月01日14914
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 對(duì)于需要長(zhǎng)期服用的他汀類(lèi)藥物，需要進(jìn)行定期檢查，才能掌握藥物是否正常發(fā)揮作用，以及預(yù)防副作用的發(fā)生。 一、在吃藥之前要做的檢查 在吃藥之前，就需要進(jìn)行檢查。很多人可能不理解，藥還沒(méi)吃呢，能查出什么？其實(shí)服藥前的檢查很重要，可以了解身體的各種狀態(tài)，以確定是否適合用藥，以及藥物的選擇。 用藥前要查血脂，看膽固醇的水平，主要關(guān)注的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平。對(duì)于患心腦血管疾病危險(xiǎn)程度不高的人群，LDL-C的控制目標(biāo)為2.6mmol/L；而對(duì)于高危人群，LDL-C的控制目標(biāo)為1.8mmol/L。要根據(jù)初始膽固醇的水平和控制目標(biāo)，來(lái)確定選擇中效或是強(qiáng)效的他汀類(lèi)藥物。 用藥前還要查肝腎功能，因?yàn)椴煌乃☆?lèi)藥物代謝的途徑不同，比如說(shuō)，在強(qiáng)效他汀中，阿托伐他汀對(duì)肝功能影響大，而瑞舒伐他汀對(duì)腎功能有影響。對(duì)于需要使用強(qiáng)效他汀的患者，就需要根據(jù)肝腎功能，來(lái)確定哪個(gè)他汀更為適宜。 用藥前要查肌酸激酶（CK）水平，他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)有肌肉損傷，在發(fā)生肌肉損傷時(shí)，CK值會(huì)升高。但每個(gè)人的CK初始值差異性較大，所以要掌握用藥之前的CK值，才能與用藥過(guò)程中的CK值變化相比較，以確定藥物對(duì)肌肉的影響。 二、在吃藥之后的復(fù)查 他汀類(lèi)藥物對(duì)血脂的調(diào)節(jié)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，在用藥之后，膽固醇水平在一個(gè)月左右才會(huì)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。這時(shí)要進(jìn)行復(fù)查，以確認(rèn)藥物的效果，并且根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)節(jié)。通常選擇在服藥第5、6周的時(shí)候進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查不能過(guò)早，否則藥物效果尚未穩(wěn)定，檢查結(jié)果做不到準(zhǔn)確的反饋。 復(fù)查的項(xiàng)目除了血脂之外，肝、腎功能以及肌酸激酶（CK）也需要進(jìn)行復(fù)查，以預(yù)防藥物副作用的發(fā)生。要注意的是肝轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，并不意味著發(fā)生了肝損傷，在肝轉(zhuǎn)氨酶未超過(guò)正常值3倍時(shí)，可以正常用藥。超過(guò)正常值3倍時(shí)，需減量或是停藥。 CK值的個(gè)體差異性很大，一般來(lái)說(shuō)，如果用藥時(shí)超過(guò)了用藥前測(cè)得的初始值10倍，或是超過(guò)正常上限5倍時(shí)，需要停藥。 三、感覺(jué)不舒服隨時(shí)查 在服用他汀類(lèi)藥物的時(shí)候，如果增加了藥物劑量，或是更換了他汀品種，則需要在1個(gè)月后再次復(fù)查。如果藥物效果穩(wěn)定，保持相同劑量服藥，那么2~3個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查就可以。他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，通常會(huì)發(fā)生在用藥后的6個(gè)月內(nèi)，如果6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng)，則可以延長(zhǎng)到6~12個(gè)月復(fù)查一次。 如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，在肝損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹、尿液顏色變深等癥狀。在肌肉損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肌肉發(fā)酸、疼痛、無(wú)力、醬油色尿等癥狀。在服用他汀類(lèi)藥物的時(shí)候，如果出現(xiàn)了上述情況，或是身體出現(xiàn)其他的不舒服情況，要隨時(shí)進(jìn)行檢查。 四、藥物加量的“6%原則” 他汀類(lèi)藥物的藥量每增大一倍，降脂作用只會(huì)增加6%。亞洲人種對(duì)他汀類(lèi)藥物的耐受性要低于白種人，所以不建議大劑量服用他汀類(lèi)藥物。如果服用中等劑量的他汀，但降脂效果仍然不佳，可以考慮加用腸道膽固醇吸收抑制藥物依折麥布，而不是單純加大他汀類(lèi)藥物的劑量。 在服用他汀類(lèi)藥物時(shí)，同時(shí)也要注意飲食控制，控制脂肪攝入，避免食用動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟和人造奶油。同時(shí)要堅(jiān)持每天不少于30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，可以輔助控制血脂。 總之在服用他汀類(lèi)藥物的時(shí)候，在服藥之前以及用藥期間，要注意進(jìn)行血脂（主要是LDL-C）、肝功、腎功、肌酸激酶（CK）的檢查，這對(duì)于指導(dǎo)用藥以及預(yù)防發(fā)生不良反應(yīng)都非常重要。不要嫌棄檢查麻煩，既要獲得藥物治療的益處，也要小心藥物的不良反應(yīng)，2021年12月31日26232
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 他汀類(lèi)藥物是心血管領(lǐng)域最常用的藥物之一，不僅能降血脂，還能延緩斑塊長(zhǎng)大，穩(wěn)定斑塊，所以很多長(zhǎng)期服用他汀的患者，其實(shí)是為了防治心腦血管疾病。而阿托伐他汀是最新一代的他汀，也是最常用的一類(lèi)他汀。 一、服阿托伐他汀補(bǔ)充輔酶的原理 長(zhǎng)期吃阿托伐他汀的患者都會(huì)被醫(yī)生建議補(bǔ)充輔酶Q10，或者有些患者是自己從一些文章中看到過(guò)這樣的建議。到底為什么吃阿托伐他汀要補(bǔ)充輔酶Q10，原理其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是缺什么補(bǔ)什么。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是因?yàn)槌运〔粌H會(huì)降低血脂，還有可能降低體內(nèi)必須的營(yíng)養(yǎng)成分——輔酶Q10。 1、從他汀本身的作用原理來(lái)說(shuō)：他汀是通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶，阻斷肝臟中膽固醇的合成途徑而發(fā)揮降脂作用的，與此同時(shí)，與膽固醇具有相同合成途徑的輔酶Q10中間體的合成也會(huì)受到抑制，所以體內(nèi)輔酶Q10隨之減少。研究表明，長(zhǎng)期服用阿托伐他汀會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)輔酶Q10的流失。這是最主要的原因之一。 2、從輔酶Q10本身的作用來(lái)說(shuō)：輔酶Q10是人體必須的營(yíng)養(yǎng)元素之一，到20歲的時(shí)候就已達(dá)峰值，之后隨年齡增長(zhǎng)會(huì)越來(lái)越少，所以老年人的體內(nèi)輔酶Q10本來(lái)就少。而輔酶Q10對(duì)于保護(hù)心臟、肝臟具有重要作用，同時(shí)還能促進(jìn)細(xì)胞能量代謝。從這點(diǎn)來(lái)看，輔酶Q10對(duì)于減輕他汀帶來(lái)的副作用也有一定的功效，比如他汀會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶升高，嚴(yán)重會(huì)致肝損傷、肌肉損傷等，而補(bǔ)充輔酶Q10或能減輕這些不良反應(yīng)。 二、如何正確補(bǔ)充輔酶Q10 輔酶Q10價(jià)格不便宜，對(duì)于長(zhǎng)期吃他汀的患者來(lái)說(shuō)，也并非一定需要補(bǔ)充。而且對(duì)于任何人體必需營(yíng)養(yǎng)元素的補(bǔ)充，原則都是能食補(bǔ)就食補(bǔ)，食補(bǔ)無(wú)法滿足需求再進(jìn)行藥補(bǔ)?；颊咔f(wàn)不要被賣(mài)家忽悠。 1、服用膳食補(bǔ)充劑：輔酶Q10輕中度缺乏時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)容易疲憊、情緒容易波動(dòng)、焦慮、煩躁不安、記憶力衰退、注意力不集中、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，長(zhǎng)期缺乏還可能增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)于長(zhǎng)期吃他汀的患者，若出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，建議遵醫(yī)補(bǔ)充輔酶Q10，常規(guī)劑量就是每天50-100mg，或遵醫(yī)囑。 2、通過(guò)飲食補(bǔ)充：對(duì)于大多數(shù)人群來(lái)說(shuō)，補(bǔ)充輔酶Q10都可以先通過(guò)日常飲食來(lái)實(shí)現(xiàn)。輔酶Q10廣泛存在于深海魚(yú)肉，如秋刀魚(yú)、沙丁魚(yú)、鱈魚(yú)、鮭魚(yú)等魚(yú)肉中，還有花生、大麥、黃豆、玉米、糙米、西蘭花、櫻桃等食物中，這些食物對(duì)于中老年人群來(lái)說(shuō)，也都是很健康的食物，還能幫助保護(hù)血管，平時(shí)可以多吃一些。 三、服阿托伐他汀還需要注意什么？ 除了注意適時(shí)補(bǔ)充輔酶Q10外，長(zhǎng)期吃阿托伐他汀的患者還需要注意幾點(diǎn)。 1、飲食禁忌：吃阿托伐他汀不能吃西柚，喝西柚汁，這是因?yàn)槲麒种兴煞謺?huì)抑制他汀代謝，增加血藥濃度，進(jìn)而增加副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，吃他汀不能喝酒，這是對(duì)任何用藥者的忠告。長(zhǎng)期吃他汀的患者一定要注意清淡飲食。 2、復(fù)查要求：吃他汀第一個(gè)月一定要去醫(yī)院復(fù)查，包括血脂、血糖、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶等檢查項(xiàng)目，目的是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)副作用的跡象，及時(shí)應(yīng)對(duì)。 3、劑量要求：阿托伐他汀的說(shuō)明書(shū)給出的最大劑量要求是80mg，但是該用藥劑量在我國(guó)缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)導(dǎo)致副作用發(fā)生。所以患者服用阿托伐他汀一定要控制好用藥劑量，千萬(wàn)不要擅自增加劑量，要遵醫(yī)囑。2021年12月29日6788
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方天富主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 心內(nèi)科 心血管疾病的發(fā)病率隨年齡增加而升高。在心血管疾病中，高脂血癥是重要危險(xiǎn)因素，積極控制血脂可顯著降低心血管病發(fā)病率和死亡率早已為臨床共識(shí)。但是隨著增齡，以總膽固醇(TC) 預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件的能力逐漸減弱，這種冠狀動(dòng)脈疾病與 TC 水平之間缺乏更直接的相關(guān)性，在高齡女性中更為明顯。血脂增高的原因先看高齡( ≥75 歲) 老年人生理變化特點(diǎn)及共病對(duì)血脂代謝的影響1 增齡帶來(lái)的代謝變化 隨年齡的增長(zhǎng)，老年人從脂肪中攝取的熱量百分比逐漸下降。多游離脂肪酸為肝臟合成極低密度脂蛋白(VLDL) 提供更多原料，在高齡老年人中，血脂代謝異常與能量攝入增加的相關(guān) 性較小，更多的是與能量消耗的減少有關(guān)。 共病對(duì)血脂代謝的影響 高齡患者多存共病狀態(tài)，包括糖尿病(DM) 、慢性腎臟病(CKD) 、甲狀腺功能 減低等多種疾病，均可導(dǎo)致血脂代謝異常。 流 行 病 學(xué) 研 究 結(jié) 果 顯 示， LDL-C水平越高，DM 患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)越大。LDL-C每增加 10 mg /dl( 0. 26 mmol /L) ，DM 患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 可增加 12% 。而干預(yù)研究結(jié)果顯示，每降低 1 mmol /L 的 LDL-C，DM 患者的主要不良心血管事件降低 22% 。 CKD 合并 CKD 的患者脂質(zhì)代謝會(huì)發(fā)生變化，出現(xiàn) 更多富含 TG 的脂質(zhì)顆粒，具有更顯著的致動(dòng)脈粥樣硬化傾 向。 甲狀腺功能減低 高膽固醇血癥患者中合并甲狀腺 功能減低的比例約為 4. 0% ，其中原發(fā)性甲狀腺功能減低 3. 7% 。甲狀腺功能減低患者低甲狀腺素水平促膽固醇合成效應(yīng)明顯 強(qiáng) 于 降 解 作 用，且 由 于 LDL-C 受 體 減 少，TC 和 LDL-C 水平升高。如何降脂？ 最近更新的指南顯示，LDL-C 仍然是調(diào)脂治療的最重要 靶點(diǎn)，而且針對(duì) LDL-C 的長(zhǎng)期持續(xù)治療較短期治療獲益更多。非藥物治療相較年輕人而言，在老年人群中，減重、運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)脂治療 效果非常有限，有研究報(bào)道其對(duì)心血管事件的影響可能來(lái)源 于控制其他危險(xiǎn)因素，如減重可提高細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，利于血壓控制，進(jìn)而對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生影響。 膳食方面，老年人群在保證營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，盡量減少飽 和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，多攝入不飽和脂肪酸。進(jìn)食 應(yīng)以水果、非淀粉類(lèi)蔬菜、堅(jiān)果、豆類(lèi)、魚(yú)、植物油、酸奶和全 谷物為主，減少攝入紅色和加工肉類(lèi)、精加工的碳水化合物 和高鹽食物。 雖然治療性生活方式的改變?cè)陬A(yù)防心血管不 良事件的發(fā)生中可能有用，但其獲益的主要機(jī)制并非來(lái)源于 對(duì)血脂代謝異常的干預(yù)，并且在高齡老年人中作用非常有限。藥物選擇≥75 歲老年患者中，不推薦常規(guī)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防治療; 如 75 歲以前具有一級(jí)預(yù)防的指征并已使 用他汀類(lèi)藥物，在年齡≥75 歲后視共病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和不良反 應(yīng)等情況繼續(xù)或減量使用他汀類(lèi)藥物≥75 歲老年患者中，應(yīng)將他汀類(lèi)藥物作為二級(jí)預(yù)防 的首選藥物，老年患者應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的危險(xiǎn)分 層確定調(diào)脂的目標(biāo)，逐漸合理調(diào)整劑量 ≥75 歲老年患者中，首次應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療，應(yīng) 定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平 ≥75 歲老年患者在調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，可首選 親水性他汀類(lèi)藥物( 普伐他汀、瑞舒伐他汀等) 以減少對(duì)肝 臟和肌肉可能的影響 合并糖尿?。―M）目前的證據(jù)支持 ASCVD 合并 DM 患者需要更嚴(yán)格的血 脂管理。2016 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)( ACC) 專(zhuān)家共識(shí)建 議，合并 DM 的 ASCVD 患者使用他汀類(lèi)藥物若未達(dá)標(biāo)，可考 慮加用依折麥布等其他非他汀類(lèi)藥物，以 達(dá) 到 LDL-C ＜ 70 mg /dl或 non-HDL-C ＜ 100 mg /dl 的靶目標(biāo)。降脂中的注意事項(xiàng)！≥75 歲老年患者中，首次應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，應(yīng)小劑 量起始，用藥前和用藥后 6 周檢測(cè)并于其后定期監(jiān)測(cè)肝功能 及肌酶水平，如出現(xiàn)明顯乏力、肌痛表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，根據(jù)肝酶及肌酶升高情況酌情減量≥75 歲老年患者中，如應(yīng)用他汀治療過(guò)程中，轉(zhuǎn)氨 酶升高超過(guò)正常上限 3 倍或肌酸激酶超過(guò)正常上限 10 倍， 應(yīng)及時(shí)停藥 ≥75 歲老年患者中，可以?xún)?yōu)先選擇親水性他汀類(lèi)藥 物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀等為首選藥物?！?5 歲的老年患者可首先選擇親水性他汀類(lèi)藥物， 其中普伐他汀較其他他汀類(lèi)藥物臨床證據(jù)相對(duì)更多 ≥75 歲老年 ASCVD 患者中，應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療 的獲益仍遠(yuǎn)高于可能的 NOD 風(fēng)險(xiǎn)，NOD 出現(xiàn)后可根據(jù)血糖 情況給予相關(guān)治療注意藥物導(dǎo)致的繼發(fā)血脂異常合成甾體類(lèi)藥物可降低 HDL-C，對(duì) LDL-C 影響的變異 較大。腫瘤治療藥物中，如雌激素類(lèi)可導(dǎo)致血脂異常。糖皮 質(zhì)激素同時(shí)升高 TG、HDL-C 和 LDL-C。維生素 A 升高 TG、LDL-C，降低 HDL-C。干擾素導(dǎo)致高 TG 血癥。抑制排斥反應(yīng)的藥物如環(huán)孢素、麥考酚酯亦可導(dǎo)致或加重血脂代謝異常。治療艾滋病的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，尤其是蛋白酶抑制劑( 如克力芝，為洛匹那韋和利托那韋復(fù)合制劑) ，導(dǎo)致 TG、 LDL-C 以及其他脂質(zhì)代謝異常，增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。近 期發(fā)表的研究顯示，艾滋病患者出現(xiàn)脂質(zhì)代謝異常，應(yīng) 用他汀類(lèi)藥物和 PCSK9 抑制劑均安全、有效。 老年患者特殊類(lèi)型血脂代謝異常: 低膽固醇血癥 低膽固醇血癥指血清 TC ＜ 150 mg /dl。嚴(yán)重的低膽固醇 血癥定義為血清 TC ＜ 60 mg /dl。低膽固醇血癥被認(rèn)為是各 種病理狀態(tài)下發(fā)病率和死亡率升高的預(yù)后指標(biāo)。膽固醇過(guò)低可導(dǎo)致細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和流動(dòng)性發(fā)生改變，從而引發(fā)細(xì) 胞膜結(jié)構(gòu)和功能的異常進(jìn)而影響機(jī)體細(xì)胞的正常功能。研 究顯示膽固醇水平與死亡率呈“J”形關(guān)系，提示膽固醇水平過(guò)低可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)高，且低膽固醇血癥出現(xiàn)越早，死亡風(fēng) 險(xiǎn)越高。此外，低膽固醇血癥可導(dǎo)致認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加， 且是潛在惡性腫瘤的重要影響因素。2020年12月18日1483
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