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王利清主任醫(yī)師 康?？h人民醫(yī)院 內科 高血脂只有胖人才會得？錯。魚油可以用來降血脂？不全對。甘油三酯高危害最大？非也。高血脂作為“三高”之一，公眾對其的了解程度遠遠不夠。 心血管病關鍵在于預防和疾病的管理，重要性“無論怎么都不為過”，血膽固醇每升高1%，冠心病事件發(fā)生的危險性升高2%。由于城鎮(zhèn)化和老齡化等因素，我國居民的生活方式明顯變化，1989年時，我國男性居民食用膽固醇僅為100mg/d，至2009年時已逼近300mg/d；在1978年至1992年的15年間，北京居民紅肉、雞蛋和牛奶的消耗量增加了5倍。同期，體力活動也明顯下降，10年間，我國男性總體力活動量減少了27.8%，女性減少36.9%。這些因素的變化，加速了我國心血管危險因素的流行，也推高了我國心血管病的發(fā)病率。 我國公眾對高血脂的認識存在以下九大誤區(qū)，其中，64%的人認為高血脂應該有癥狀；近90%的人不知道每日應該攝入的標準膽固醇量；48%的人認為肥胖與高血脂最密切；僅20%的人知道血脂成分中危害最大的是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。 誤區(qū)一 高血脂的人有癥狀 在通常情況下，高血脂的人沒有明顯癥狀和異常體征。診斷高血脂主要通過血液生化檢驗。僅少數(shù)有家族性高膽固醇血癥的患者可見到皮膚黃色素瘤。 誤區(qū)二 甘油三酯高危害最大 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與動脈粥樣硬化的關系最密切，危害最大。臨床上常用血脂檢查指標有4項，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯。這4種指標中，低密度脂蛋白膽固醇最重要，因為它可以滲入動脈血管壁中，開啟動脈粥樣硬化過程，進而引發(fā)心腦等重要器官多種血管疾病，因此，低密度脂蛋白膽固醇又稱“壞”膽固醇。 誤區(qū)三 血脂有點高，沒有什么關系 高血脂與冠心病和卒中都有關系。近年來，缺血性卒中和外周動脈粥樣硬化與冠心病統(tǒng)稱為動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD），膽固醇升高，尤其壞膽固醇升高與ASCVD關系最密切。全球進行了許多有關降低膽固醇防治冠心病的研究，結果明確表明，膽固醇降低1%，冠心病事件發(fā)生的危險性可降低2%。 誤區(qū)四 不了解食品中的成分 兩年前美國營養(yǎng)新指南基于缺乏證據(jù)，取消了每日攝入300mg的上限。一時間出現(xiàn)了許多混淆信息，如“膽固醇升高無害有益；放開吃肉活的長，吃主食的壽命短等”。美國指南取消300mg上限不無道理，否則一個蛋黃的膽固醇含量就大約300mg，我有很多年不吃蛋黃。但并非說可以放開吃食物中膽固醇來源的飽和脂肪酸。并且據(jù)此散布動脈粥樣硬化起源的膽固醇學說過時了，甚至有的放過支架，做過搭橋的患者把降膽固醇的他汀類藥物也停了。上屇美國心臟病學學會主席在學術年會開幕后的次日凌晨發(fā)生小面積下壁心肌梗死，及時做了支架。但他平時飲食十分注意，也堅持用他汀，因此這個情節(jié)被誤傳為膽固醇無害，降膽固醇無效無益無必要。實際這位患者有顯著的冠心病家族遺傳背景，其前兩代（祖父和父親）均在50歲前患過心肌梗死，他才意識到控制膽固醇的必要。加上近來關于他汀加速衰老的“紅色警報”，一些需用他汀的患者也不敢堅持用藥了。 誤區(qū)五 高血脂只有胖人才會得 實際上，高血脂并不是胖人的專利，很多體形苗條的人也會得。膳食中的脂質對體內脂蛋白水平具有重要影響作用。在攝入大量飽和脂肪酸及膽固醇的人群中，其血膽固醇水平比攝入量較低者高出10%～25%。 誤區(qū)六 血脂高，才需服降脂藥物 有些人即使血化驗單上顯示血脂不高，也需要服用他汀類降脂藥物，比如存在動脈粥樣硬化性疾病(包括冠心病、卒中)或糖尿病的患者。這些患者的壞膽固醇需降至比化驗單上標識的參考范圍低很多。 誤區(qū)七 血脂正常了，就不需要服藥了 一般說來，如果患者的膽固醇水平是靠藥物改善而其他方面(例如，飲食、運動和吸煙習慣等)沒有改變，在停用藥物后不久，患者的血脂數(shù)值會很快回到以前水平。對這些患者，藥物僅是簡單控制問題，而不是治愈高血脂。 生活方式改變對所有脂質參數(shù)有很好效果，降低LDL-C(壞膽固醇)和甘油三酯，升高HDL(好膽固醇)。如果這些數(shù)值達到醫(yī)生認為的目標值，此時要根據(jù)患者總體健康、年齡和其它危險因素，特別是一般生活方式和飲食來全面考慮——調脂藥物是否需要調整。 在一些一級預防的患者，如能認真改變不健康生活方式，并獲得實效，包括體重控制，血壓、血糖和血脂正常了，有可能不再需持續(xù)服用降脂藥物。但二級預防（已患有冠心病、卒中或外周動脈粥樣硬化）的患者防疾病復發(fā)或加重，大多應堅持服中小劑量他汀，把壞膽固醇降至1.8mmol/L以下。當然，這些患者應同時改變不健康生活方式。 誤區(qū)八 魚油可以用來降血脂 魚油可適度降甘油三酯，沒有降膽固醇的作用，也沒有減少心腦血管事件發(fā)生率的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物是抑制膽固醇合成最強的藥物，能夠阻斷膽固醇合成，顯著降低冠心病或卒中的風險。 誤區(qū)九 他汀類藥物最大的不良反應是肝臟損傷 他汀可安全用于絕大多數(shù)患者。他汀所致副作用明顯與劑量相關。鼓吹用高強度最大劑量他汀或在急性心肌梗死或支架術后患者突擊使用高強度最大劑量他汀不適用中國患者，一無必要，二不安全，三浪費醫(yī)療資源。他汀很少導致肝臟疾病。在部分患者中，他汀可導致轉氨酶水平一過性輕度增高，這并非肝毒性表現(xiàn)，一般停藥后就可恢復。中小劑量他汀對絕大多數(shù)患者安全，不傷肝，有益于慢性腎病患者預防動脈粥樣硬化性心血管疾病，有益無害（不傷腎）。應注意的是，罕見情況下，他汀可致肌肉組織損傷，其特征為肌肉疼痛，無力和肌酸肌酶升高。 保證健康血管的最佳方式是充分落實非醫(yī)療干預，全面落實五大處方——藥物、運動、營養(yǎng)、心理睡眠、戒煙限酒。 --節(jié)選自《胡大一講健康 談醫(yī)說病--好血管、好心態(tài)、好生活》2021年02月06日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 服用他汀類藥調節(jié)血脂，或預防動脈粥樣硬化，或逆轉和穩(wěn)定動脈粥樣硬化的脂質斑塊（穩(wěn)定不穩(wěn)定斑塊破裂或縮減穩(wěn)定型斑塊的體積）。但他汀類藥在調節(jié)血脂的同時，可在體內抑制輔酶Q10的生物合成，引起細胞線粒體能量供應的嚴重不足，促使細胞耗竭，出現(xiàn)橫紋肌疼痛（胸背腰肩和四肢對應性彌漫性酸痛、疲乏、抽搐、水腫、肌軟弱或茶色尿液）等肌毒性。按輕重程度分為肌痛、肌病和橫紋肌溶解癥等，嚴重者可誘發(fā)全身橫紋肌溶解、松弛、肌磷酸激酶升高、腎衰竭甚至死亡。 若同時服用維生素E，維生素E將會提高輔酶Q10的分解速度，加速輔酶Q10的耗竭，可能加重他汀類藥所誘發(fā)的肌毒性。出現(xiàn)頭暈、疲倦、乏力、肌痛、視物模糊、性功能減退等不良反應，因此，服用他汀類藥期間不宜同服維生素E。2021年01月29日6341
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胡俊主治醫(yī)師 汾西礦業(yè)集團總醫(yī)院 心血管內科 汾醫(yī)心介俊子 前些天門診，45歲的單位職工李哥拿著化驗單和藥過來找我，這是一種常用的降脂藥物阿托伐他汀。 原來李哥在1年前體檢時發(fā)現(xiàn)血脂高，聽同事說血脂高容易堵塞血管，導致心肌梗死，心里很是害怕，于是到處打聽應該怎么辦。 單位里幾個年長的同事都說，血脂高吃阿托伐他汀效果很好，這幾位都是資深老病號了。 俗話說久病成良醫(yī)啊，李哥如獲至寶，覺得聽他們的肯定沒錯，于是趕忙去藥店買回來，整整吃了1年。 可是上周來醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)血脂仍然很高，他有點不知所措了，明明天天堅持吃藥，為什么血脂還是這么高？會不會是買到了假藥？ 李哥再去藥店買藥時，就提出了這個疑問，而店員堅持說藥沒有問題，勸他還是先來醫(yī)院看看再說。 我翻看了李哥1年前和最近的化驗單： 1年前甘油三酯12.7mmol/L，膽固醇6.7mmol/L。1年后甘油三酯13.7mmol/L，膽固醇4.8mmol/L。 詢問病史后發(fā)現(xiàn)，他沒有什么癥狀，平時喜歡喝酒半夜吃燒烤擼串，每天1包煙，體檢時血壓都是正常。 汾醫(yī)心介俊子 其實這并不是什么復雜的疾病，他的確是血脂很高，但從化驗單中可以看出，主要是甘油三酯明顯升高，而膽固醇略高，這種情況是必須治療的。 但如何選擇藥物卻有講究，否則不但無益，還可能由于治療無效耽誤病情，或者出現(xiàn)無謂的副作用反而有害。 我們常說的血脂包括甘油三酯和膽固醇，我國每10個成年人當中就有4個患有高血脂，血脂升高和遺傳、飲食、少運動等等都有關系。 血脂高本身并沒有明顯的癥狀，但是它對人體的影響是潛移默化的，大量研究顯示，高脂血癥是眾多心腦血管疾病的重要危險因素，同時還可能導致脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等等。 其中甘油三酯水平受飲食因素影響較大，中青年血脂高，常常和不良的生活方式有關，例如長期熬夜、吃夜宵、吸煙、缺乏運動等等。 當然，也有相當部分的高血脂患者常常具有家族聚集性，和家族遺傳基因有關，可能是單一基因或者多個基因突變導致的，尤其是直系親屬有早發(fā)疾病的，或者檢查發(fā)現(xiàn)血脂非常高的。 理想的甘油三酯水平是＜1.7mmol/L。 如果甘油三酯超過5.6mmol/L，這種情況需要積極進行治療，因為這么高的甘油三酯，患者出現(xiàn)急性胰腺炎的風險非常高，而急性胰腺炎是一種很嚴重的疾病，特別是急性重癥胰腺炎，常常導致患者在死亡線周邊徘徊。 那么對于高甘油三酯血癥，我們應該怎么辦呢？ 1. 非藥物治療 1）首先需要控制飲食，盡量低脂飲食，用植物油替代動物油，但即使植物油也要盡量減少攝入量。 2）肉類建議選擇魚、雞、鴨、鵝等白肉，少吃豬、牛、羊等紅肉。 3）盡量不吃油炸食品、肥肉、動物內臟、高糖高油食物，可以選擇脫脂低脂牛奶。 4）戒煙戒酒，不要暴飲暴食。 5）堅持中等強度的運動，每周至少5次，每次30分鐘。 6）控制體重，控制腰圍，女性腰圍小于85厘米，男性小于90厘米。 2. 藥物治療 如果甘油三酯超過5.6mmol/L，除了改變不良的生活方式以外，必須立即開始藥物治療。 當然如何選擇合適的藥物要根據(jù)具體病情來決定，由于我國心腦血管疾病較多，很多患者都會服用他汀類的藥物來降血脂穩(wěn)定斑塊，因此不少人都認為，降脂藥就是他汀類，只要血脂高了一律使用，其實這是不對的。 臨床上降血脂的藥物有很多種，常用的包括貝特類，他汀類，煙酸類，高濃度魚油等。 他汀類的藥物主要的作用是穩(wěn)定斑塊、降低膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇，對甘油三酯也有一定的降低作用。 但小王1年前的血甘油三酯高達12.7mmol/L，而膽固醇僅為6.7mmol/L，這時候應該選擇的藥物應該是貝特類、煙酸類藥物，例如非諾貝特、苯扎貝特等等，這時候如果選擇他汀類的藥物，達不到理想的降甘油三酯效果。 所以他吃了一年阿托伐他汀，但由于選錯了藥物，同時生活方式?jīng)]有得到控制，因此一年后，血甘油三酯仍然很高。 臨床上常用的他汀類藥物，雖然在降膽固醇方面效果良好，在心腦血管疾病的預防和治療中起重要的作用，但對于以甘油三酯升高為主的高脂血癥不應該作為首選。 當然，臨床上發(fā)現(xiàn)高甘油三酯血癥，除了我們剛剛所說的生活方式、遺傳方面的因素，有些疾病也可能導致血脂的升高，比如甲狀腺的疾病，因此，如何選擇藥物還是建議咨詢專科醫(yī)生。2021年01月17日1886
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賀丹娜主任醫(yī)師 包頭市中心醫(yī)院 心內科 他汀是一類非常有效的降脂藥物，它不僅可以使壞的低密度脂蛋白降低，還可以升高好的高密度脂蛋白水平。除此之外，他汀還具有抑制動脈粥樣硬化葉血栓形成等多種作用。那么，什么樣的人應該服用他汀呢？第一類，年齡大于21歲，并且確診動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，服用他汀來作為二級預防。這里的動脈粥樣硬化性心血管疾病主要包括冠心病、缺血性腦卒綜、脈中動脈粥樣硬化性疾病。第二類，年齡大于21歲，低密度脂蛋白大于4.9毫摩爾每升的，服用他汀還作為一級預防。這里的一級預防指的是在心血管疾病未發(fā)生時就服用他汀。第三類，年齡在40到75歲之間。 內患動脈粥樣硬化性心血管疾病，但患有糖尿病，并且低密度脂蛋白在1.8到4.9毫摩爾每升之間，不用他汀來作為一級預防。第四類，李寧在40到75歲之間，例患有動脈粥樣硬化性心血管疾病及糖尿病患者，低密度脂蛋白在1.8到4.9毫摩每升之間，并且十年患有動脈粥樣硬化性心血管疾病大于75%的，服用他汀來作為一級預防，您可以對照一下，如果屬于其中一類人群，那么建議應該服用他汀，您了解了嗎？2021年01月15日853
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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 高血脂是心腦血管疾病的主要危險因素，是導致心腦卒中的重要元兇。由于高血脂與飲食、生活方式有密切關系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。但是對于那些特殊人群或者血脂高的特別多的人來說，僅僅采取控制飲食和改善生活方式等辦法可能就不夠了。需要用藥物來降低血脂。那么，什么情況下該用降脂藥呢？我們根據(jù)血脂水平、有無動脈粥樣硬化危險因素、有無動脈粥樣硬化病分為低危、中危、高危、極高危。不同危險分層者血脂目標值不同。由于治療血脂異常最主要目的是防治冠心病、腦梗塞，心腦血管危險因素越多，心腦血管相關器官損害越嚴重，要求的血脂控制水平就越嚴格。通常低危患者通過改變飲食習慣和生活方式即可控制血脂。而高危或極高?；颊呔毸幬锝抵Ｎ覀儗⒓毙怨跔顒用}綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等患者均列為極高危人群。有下列任一情況者列為高危人群：1）低密度脂蛋白（LDL-C）≥4.9mmol/L（190 mg/dl）。2）1.8mmol/L（70 mg/dl）≤LDL-C<4.9mmol/L（190 mg/dl）且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。有下列任意2項情況者：1）收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg。2）高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.0mmol/L（40mg/dl）。3）BMI≥28。4）非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）。5）吸煙。對于不同分級的患者，降脂的目標也不同，下圖列出了不同層級的患者降脂的目標。簡而言之，極高?；颊週DL-C要控制在1.8mmol/L以下，而一般低危人群也應該至少將LDL-C維持在3.4mmol/L以下。目前最新的指南甚至指出對于極高?；颊週DL-C應該小于1.4mmol/L（55mg/dL），高?；颊吆椭形；颊叩腖DL-C目標值也下降至1.8mmol/L和2.6mmol/L，低?；颊弑３?.0mmol/L。特別指出2年內有再發(fā)血管事件的患者可考慮將LDL-C降至1.0mmol/L（40mg/dL）以下！如此巨大的降幅是否會帶來不良反應？目前認為心血管的獲益歸根結底來源于LDL-C的降低幅度，LDL-C越低，主要心腦血管事件發(fā)生率就越低！且目前尚未發(fā)現(xiàn)LDL-C降得“太低”會有什么不良反應，在風險模型中當LDL-C下降至30mg/dl時，心血管預測風險可以下降至0?？梢奓DL-C水平越低，臨床心血管獲益越大。因此，如果有上述高危因素，或者血脂異常增高，通過飲食、運動等辦法可能無效的情況下，還是應該積極進行藥物治療來降低血脂，以達到預防心腦血管疾病的目的。2021年01月08日2734
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 2 型糖尿病友血脂異常，怎么選降脂藥？血脂降到什么值為好？臨床上，糖尿病患者合并血脂異常的情況是非常常見的，那么，糖尿病患者的血脂異常有什么特點？該如何選用降脂藥？血脂調整目標又該如何確定呢？2 型糖尿病患者為什么容易合并血脂異常？我國 T2DM 患者合并血脂異常的比例高，但是治療率、達標率較低，而 2 型糖尿病患者合并血脂異常, 可進一步增加大血管和微血管并發(fā)癥的風險。T2DM 患者脂代謝異常主要的機制可能與胰島素抵抗和腹型肥胖等代謝綜合因素有關，主要原因是由于胰島素作用不足、胰島素抵抗等所致的極低密度脂蛋白 (VLDL)、TG 的產生過多和清除缺陷等導致血脂異常。臨床中常見的 T2DM 患者的血脂主要以混合型血脂紊亂較為多見。血脂異常的表現(xiàn)形式主要分為幾下幾種：空腹和餐后 TG 水平升高：通常即使在空腹血糖和 TG 水平控制正常后往往還存在餐后高 TG 血癥； HDL-C 水平降低；血清 TC 水平和 LDL-C 正?；蜉p度升高，且 LDL-C 發(fā)生質變，小而致密的 LDL-C 水平升高；富含 TG 脂蛋白的載脂蛋白 (apo)B-100 和 apoB-48 水平升高，apo-CIII 水平升高，apo-CII/ apo-CIII 以及 apoCIII/ apo-E 的比值升高。臨床常用降脂藥，有哪些？臨床上可供選用的調脂藥物有許多種類，大體上可分為兩大類： 主要降低膽固醇的藥物。 主要降低 TG 的藥物。其中部分調脂藥物既能降低膽固醇，又能降低 TG。他汀類藥物也稱 3-羥基 3-甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，能顯著降低膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和 apoB（載脂蛋白），同時降低甘油三酯（TG）和輕度升高高密度脂蛋白（HDL-C）。臨床主要用于治療：原發(fā)性高膽固醇血癥及混合型高脂血癥，是當前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化疾病非常重要的一類藥物。他汀類常用的藥物包括兩大類： 天然化合物：洛伐他?。ǖ谝淮?、辛伐他?。ǖ谝淮?、普伐他?。ǖ诙?人工合成化合物：氟伐他?。ǖ诙⑼蟹ニ。ǖ谌⑵シニ。ǖ谌?、瑞舒伐他?。ǖ谌ＥR床中使用的降血脂類藥物除了他汀類藥物外，還有貝特類（如：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特等）、膽固醇吸收抑制劑（如：依折麥布）、煙酸類（如：煙酸、阿昔莫司）、膽汁酸螯合劑（如：考來烯胺）、中成藥（如：血脂康）、新型的降膽固醇類藥物 PCSK9 抑制劑等等。糖尿病合并血脂異常的患者，如何選藥？ 治療原則：降脂藥物可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險，糖尿病患者血脂的治療根據(jù)心血管疾病的危險程度確定 LDL-C 目標水平，處理原則按照 ASCVD 危險評估流程圖（圖 1）進行危險分層干預管理。圖 1：ASCVD 危險評估流程圖圖源：《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》治療目標與藥物的選擇：1、2 型糖尿病患者甘油三酯增高或 HDL-C 降低應首選生活方式干預。2、甘油三酯 ≥ 5.7 mmol/L 時首選貝特類藥物治療以減少胰腺炎的風險；3、降低 LDL-C 作為血脂管理首要目標，臨床首選他汀類調脂藥物；4、年齡 40～75 歲的 2 型糖尿病患者，伴有 ASCVD 發(fā)生的危險因素，在生活方式干預基礎上常規(guī)應用中等強度他汀治療，LDL-C 目標值<1.8 mmol/L「ASCVD 發(fā)生的危險因素包括早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、LDL-C ≥ 2.6 mmol/L 或肥胖」；5、年齡 40～75 歲的 2 型糖尿病患者，不伴有 ASCVD 發(fā)生的危險因素，在生活方式干預基礎上建議應用中等強度他汀治療，LDL-C 目標<2.6 mmol/L。「注意：上述人群即使 LDL-C 已達標，也應使用中等強度他汀治療」6、不伴有 ASCVD 發(fā)生的危險因素、年齡<40 歲的糖尿病患者，不推薦他汀類藥物治療；7、如果 LDL-C 基線值較高，現(xiàn)有調脂藥物標準治療 3 個月后，難以使 LDL-C 降至所需目標值，則可考慮將 LDL-C 至少降低 50% 作為替代目標。具體糖尿病患者合并血脂異常的治療流程如下（圖 2）。圖 2：糖尿病患者合并血脂異常的治療流程圖源：《2型糖尿病合并血脂異常的他汀類藥物治療專家共識》使用降脂類藥物，有哪些注意事項？1、初次使用他汀的患者需要注意肝臟與肌肉的影響，在 1～3 個月內監(jiān)測肝酶和肌酶，肝酶 ALT/AST 升高常呈一過性, 多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥 70% 患者肝酶將自然恢復；2、使用他汀類藥物應注意藥物的相互作用，例如：干擾他汀類藥物氧化的藥物有：CYP3A4 抑制劑如大環(huán)內酯類 3%（紅霉素），三唑類 1%（伊曲康唑），環(huán)孢素 4%，華法林 4%，地高辛 5%。辛伐他汀、阿托伐他汀由 CYP3A4 代謝，氟伐他汀、瑞舒伐他汀由 CYP2C9 代謝。3、貝特類藥物常見不良反應為消化不良、膽石癥等，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。4、煙酸類藥物常見不良反應有顏面潮紅、高血糖、高尿酸和上消化道不適等。絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風；相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。5、一般不建議他汀類與貝特類、煙酸類藥物聯(lián)合應用。6、孕婦禁用他汀類藥物。一點小結糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C 及 HDL-C），接受調脂藥物治療者，根據(jù)評估療效的需要可增加檢測次數(shù)。合理的飲食結構、健康的生活方式是糖尿病患者維持適宜血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施。在進行調脂藥物治療時，應將降低 LDL-C 作為首要的目標，HDL-C 是次要目標。總體原則是：糖尿病患者血清 LDL-C 水平應控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dL）以下，保持 HDL-C 目標值在 1.0 mmol/L（40 mg/dL）以上。常用的藥物根據(jù)血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應用。2021年01月02日3845
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 隨著心腦血管疾病發(fā)病率的不斷攀升，很多人都在長期服用他汀類藥物來預防心腦血管疾病。當醫(yī)生為老年人開他汀類藥物的時候，往往傾向于瑞舒伐他汀和普伐他汀兩種藥物，這是什么原因呢？ 一、他汀類藥物有哪些作用？ 他汀類藥物主要的作用是降血脂，除此之外，還具有抑制血管內膜的炎癥反應、穩(wěn)定動脈硬化斑塊的作用，少數(shù)人長期服用，還具有使動脈硬化斑塊縮小，甚至消失的功能。由于他汀類藥物具有這些特點，被大量應用于心腦血管疾病的二級預防。 二、他汀類藥物總共有多少種？ 現(xiàn)在用于臨床的他汀類藥物總共有7種，分別是辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。這7種藥物共分為三代，其中阿托伐他汀，瑞舒伐他汀和匹伐他汀是第三代的降脂藥物。這7種他汀類藥物并不能簡單地認定為哪種是好藥，哪種不是好藥。并不能簡單粗暴地認為第三代他汀就比第一代他汀好。事實上，第1代并未失去自己的江湖地位，比如普伐他汀，目前在臨床應用還是比較多，特別是對老年朋友，更加適用。 三、老年患者適合哪兩種他汀類藥物？ 每一種他汀都有自己的特點，被應用于不同的人群。因此很多經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，在為患者開具他汀類藥物的時候，往往會提出很多問題，來決定應用哪種他汀類藥物。在為高齡老人開藥時，醫(yī)生們往往傾向于應用普伐他汀和瑞舒伐他汀這兩種藥。為什么醫(yī)生傾向于這兩種藥物呢？主要是由于下面幾個方面的原因： 對肝功能影響小：他汀類藥物的主要副作用是肝臟損害，引發(fā)橫紋肌溶解癥和血糖升高等。由于瑞舒伐他汀和普伐他汀均為水溶性藥物，可以通過腎臟代謝，減少了對肝臟功能的損害。而老年朋友大多需要服用很多藥物，肝臟負擔較重，服用這兩種他汀可以減輕肝臟負擔。 對神經(jīng)系統(tǒng)影響?。河捎谄辗ㄋ『腿鹗娣ニ∈撬苄运?，因此不能透過血腦屏障，不影響神經(jīng)系統(tǒng)的工作。而其他的他汀類藥物大都是脂溶性藥物，可以通過血腦屏障影響大腦功能。老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)退化，很多都存在頭痛、頭暈、失眠的癥狀，服用其他的他汀類藥物，很容易加重這些癥狀。張醫(yī)生的很多患者朋友就出現(xiàn)了類似的副作用，當更換為普伐他汀或瑞舒伐他汀，癥狀就明顯好轉了。 藥物相互作用少：很多他汀類藥物在肝臟內代謝，大多都經(jīng)過CYP3A4這種酶，這種酶是人體最為繁忙的一種酶，很多藥物都經(jīng)過這種途徑代謝，如果服用過多經(jīng)過這種酶代謝的藥物，這種酶忙碌不過來，就會造成藥物蓄積，引發(fā)中毒的風險。老年人大多都因為各種原因服用很多種藥物，如果恰巧有兩種以上的藥物經(jīng)過此途徑代謝，就容易引發(fā)藥物蓄積，甚至中毒。而普伐他汀和瑞舒伐他汀是不需要經(jīng)過這種途徑代謝的，所以用藥比較安全。 以上3點就是關于為何醫(yī)生喜歡為高齡患者選擇瑞舒伐他汀和普伐他汀的原因，這并不意味著其他的他汀類藥物就沒有自己的優(yōu)勢，每種他汀類藥物都有自己不同的特點，適用于不同的患病朋友。 舉例說：對于糖尿病的患者，往往首先推薦匹伐他汀和普伐他?。粚τ谟袡M紋肌溶解癥風險的患者，會建議吃氟伐他汀或普伐他??；對于腎功能異常的朋友，醫(yī)生建議服用氟伐他汀和阿托伐他汀。 由此可見，每種他汀類藥物都有自己不同的特點，不能說孰優(yōu)孰劣，醫(yī)生只是根據(jù)不同的情況選擇不同的藥物而已。 總之，他汀類藥物總共有7種，分三代。對于老年患者，由于其用藥種類比較多、神經(jīng)系統(tǒng)衰退和肝功能減退等原因，多推薦瑞舒伐他汀和普伐他汀。并不是因為這兩種藥物更好，而是因為這兩種藥物更加適合老年朋友的情況。 因此，藥物是沒有好壞之分的，關鍵是要用對癥，藥物用好了，治病救人，用不好會傷害健康，甚至危及生命。患者最好在醫(yī)生指導下用藥，才會更加安全。2021年01月01日14917
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 對于需要長期服用的他汀類藥物，需要進行定期檢查，才能掌握藥物是否正常發(fā)揮作用，以及預防副作用的發(fā)生。 一、在吃藥之前要做的檢查 在吃藥之前，就需要進行檢查。很多人可能不理解，藥還沒吃呢，能查出什么？其實服藥前的檢查很重要，可以了解身體的各種狀態(tài)，以確定是否適合用藥，以及藥物的選擇。 用藥前要查血脂，看膽固醇的水平，主要關注的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平。對于患心腦血管疾病危險程度不高的人群，LDL-C的控制目標為2.6mmol/L；而對于高危人群，LDL-C的控制目標為1.8mmol/L。要根據(jù)初始膽固醇的水平和控制目標，來確定選擇中效或是強效的他汀類藥物。 用藥前還要查肝腎功能，因為不同的他汀類藥物代謝的途徑不同，比如說，在強效他汀中，阿托伐他汀對肝功能影響大，而瑞舒伐他汀對腎功能有影響。對于需要使用強效他汀的患者，就需要根據(jù)肝腎功能，來確定哪個他汀更為適宜。 用藥前要查肌酸激酶（CK）水平，他汀類藥物的不良反應有肌肉損傷，在發(fā)生肌肉損傷時，CK值會升高。但每個人的CK初始值差異性較大，所以要掌握用藥之前的CK值，才能與用藥過程中的CK值變化相比較，以確定藥物對肌肉的影響。 二、在吃藥之后的復查 他汀類藥物對血脂的調節(jié)是一個緩慢的過程，在用藥之后，膽固醇水平在一個月左右才會達到穩(wěn)定狀態(tài)。這時要進行復查，以確認藥物的效果，并且根據(jù)復查結果進行藥物調節(jié)。通常選擇在服藥第5、6周的時候進行復查。復查不能過早，否則藥物效果尚未穩(wěn)定，檢查結果做不到準確的反饋。 復查的項目除了血脂之外，肝、腎功能以及肌酸激酶（CK）也需要進行復查，以預防藥物副作用的發(fā)生。要注意的是肝轉氨酶輕度升高，并不意味著發(fā)生了肝損傷，在肝轉氨酶未超過正常值3倍時，可以正常用藥。超過正常值3倍時，需減量或是停藥。 CK值的個體差異性很大，一般來說，如果用藥時超過了用藥前測得的初始值10倍，或是超過正常上限5倍時，需要停藥。 三、感覺不舒服隨時查 在服用他汀類藥物的時候，如果增加了藥物劑量，或是更換了他汀品種，則需要在1個月后再次復查。如果藥物效果穩(wěn)定，保持相同劑量服藥，那么2~3個月進行一次復查就可以。他汀類藥物的不良反應，通常會發(fā)生在用藥后的6個月內，如果6個月內沒有發(fā)生不良反應，則可以延長到6~12個月復查一次。 如果出現(xiàn)不良反應，在肝損傷時，會出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹、尿液顏色變深等癥狀。在肌肉損傷時，會出現(xiàn)肌肉發(fā)酸、疼痛、無力、醬油色尿等癥狀。在服用他汀類藥物的時候，如果出現(xiàn)了上述情況，或是身體出現(xiàn)其他的不舒服情況，要隨時進行檢查。 四、藥物加量的“6%原則” 他汀類藥物的藥量每增大一倍，降脂作用只會增加6%。亞洲人種對他汀類藥物的耐受性要低于白種人，所以不建議大劑量服用他汀類藥物。如果服用中等劑量的他汀，但降脂效果仍然不佳，可以考慮加用腸道膽固醇吸收抑制藥物依折麥布，而不是單純加大他汀類藥物的劑量。 在服用他汀類藥物時，同時也要注意飲食控制，控制脂肪攝入，避免食用動物脂肪、內臟和人造奶油。同時要堅持每天不少于30分鐘的中等強度有氧運動，可以輔助控制血脂。 總之在服用他汀類藥物的時候，在服藥之前以及用藥期間，要注意進行血脂（主要是LDL-C）、肝功、腎功、肌酸激酶（CK）的檢查，這對于指導用藥以及預防發(fā)生不良反應都非常重要。不要嫌棄檢查麻煩，既要獲得藥物治療的益處，也要小心藥物的不良反應，2021年12月31日26233
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 他汀類藥物是心血管領域最常用的藥物之一，不僅能降血脂，還能延緩斑塊長大，穩(wěn)定斑塊，所以很多長期服用他汀的患者，其實是為了防治心腦血管疾病。而阿托伐他汀是最新一代的他汀，也是最常用的一類他汀。 一、服阿托伐他汀補充輔酶的原理 長期吃阿托伐他汀的患者都會被醫(yī)生建議補充輔酶Q10，或者有些患者是自己從一些文章中看到過這樣的建議。到底為什么吃阿托伐他汀要補充輔酶Q10，原理其實很簡單，就是缺什么補什么。簡單來說，就是因為吃他汀不僅會降低血脂，還有可能降低體內必須的營養(yǎng)成分——輔酶Q10。 1、從他汀本身的作用原理來說：他汀是通過抑制HMG-CoA還原酶，阻斷肝臟中膽固醇的合成途徑而發(fā)揮降脂作用的，與此同時，與膽固醇具有相同合成途徑的輔酶Q10中間體的合成也會受到抑制，所以體內輔酶Q10隨之減少。研究表明，長期服用阿托伐他汀會導致體內輔酶Q10的流失。這是最主要的原因之一。 2、從輔酶Q10本身的作用來說：輔酶Q10是人體必須的營養(yǎng)元素之一，到20歲的時候就已達峰值，之后隨年齡增長會越來越少，所以老年人的體內輔酶Q10本來就少。而輔酶Q10對于保護心臟、肝臟具有重要作用，同時還能促進細胞能量代謝。從這點來看，輔酶Q10對于減輕他汀帶來的副作用也有一定的功效，比如他汀會導致轉氨酶、肌酸激酶升高，嚴重會致肝損傷、肌肉損傷等，而補充輔酶Q10或能減輕這些不良反應。 二、如何正確補充輔酶Q10 輔酶Q10價格不便宜，對于長期吃他汀的患者來說，也并非一定需要補充。而且對于任何人體必需營養(yǎng)元素的補充，原則都是能食補就食補，食補無法滿足需求再進行藥補。患者千萬不要被賣家忽悠。 1、服用膳食補充劑：輔酶Q10輕中度缺乏時，可能會出現(xiàn)容易疲憊、情緒容易波動、焦慮、煩躁不安、記憶力衰退、注意力不集中、肌肉疼痛、關節(jié)疼痛等癥狀，長期缺乏還可能增加心血管疾病的發(fā)生風險。所以對于長期吃他汀的患者，若出現(xiàn)以上癥狀時，建議遵醫(yī)補充輔酶Q10，常規(guī)劑量就是每天50-100mg，或遵醫(yī)囑。 2、通過飲食補充：對于大多數(shù)人群來說，補充輔酶Q10都可以先通過日常飲食來實現(xiàn)。輔酶Q10廣泛存在于深海魚肉，如秋刀魚、沙丁魚、鱈魚、鮭魚等魚肉中，還有花生、大麥、黃豆、玉米、糙米、西蘭花、櫻桃等食物中，這些食物對于中老年人群來說，也都是很健康的食物，還能幫助保護血管，平時可以多吃一些。 三、服阿托伐他汀還需要注意什么？ 除了注意適時補充輔酶Q10外，長期吃阿托伐他汀的患者還需要注意幾點。 1、飲食禁忌：吃阿托伐他汀不能吃西柚，喝西柚汁，這是因為西柚中所含成分會抑制他汀代謝，增加血藥濃度，進而增加副作用的發(fā)生風險。另外，吃他汀不能喝酒，這是對任何用藥者的忠告。長期吃他汀的患者一定要注意清淡飲食。 2、復查要求：吃他汀第一個月一定要去醫(yī)院復查，包括血脂、血糖、轉氨酶、肌酸激酶等檢查項目，目的是為了及時發(fā)現(xiàn)副作用的跡象，及時應對。 3、劑量要求：阿托伐他汀的說明書給出的最大劑量要求是80mg，但是該用藥劑量在我國缺乏用藥經(jīng)驗，可能會導致副作用發(fā)生。所以患者服用阿托伐他汀一定要控制好用藥劑量，千萬不要擅自增加劑量，要遵醫(yī)囑。2021年12月29日6788
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方天富主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 心內科 心血管疾病的發(fā)病率隨年齡增加而升高。在心血管疾病中，高脂血癥是重要危險因素，積極控制血脂可顯著降低心血管病發(fā)病率和死亡率早已為臨床共識。但是隨著增齡，以總膽固醇(TC) 預測冠狀動脈事件的能力逐漸減弱，這種冠狀動脈疾病與 TC 水平之間缺乏更直接的相關性，在高齡女性中更為明顯。血脂增高的原因先看高齡( ≥75 歲) 老年人生理變化特點及共病對血脂代謝的影響1 增齡帶來的代謝變化 隨年齡的增長，老年人從脂肪中攝取的熱量百分比逐漸下降。多游離脂肪酸為肝臟合成極低密度脂蛋白(VLDL) 提供更多原料，在高齡老年人中，血脂代謝異常與能量攝入增加的相關 性較小，更多的是與能量消耗的減少有關。 共病對血脂代謝的影響 高齡患者多存共病狀態(tài)，包括糖尿病(DM) 、慢性腎臟病(CKD) 、甲狀腺功能 減低等多種疾病，均可導致血脂代謝異常。 流 行 病 學 研 究 結 果 顯 示， LDL-C水平越高，DM 患者的心血管疾病風險越大。LDL-C每增加 10 mg /dl( 0. 26 mmol /L) ，DM 患者心血管疾病風險 可增加 12% 。而干預研究結果顯示，每降低 1 mmol /L 的 LDL-C，DM 患者的主要不良心血管事件降低 22% 。 CKD 合并 CKD 的患者脂質代謝會發(fā)生變化，出現(xiàn) 更多富含 TG 的脂質顆粒，具有更顯著的致動脈粥樣硬化傾 向。 甲狀腺功能減低 高膽固醇血癥患者中合并甲狀腺 功能減低的比例約為 4. 0% ，其中原發(fā)性甲狀腺功能減低 3. 7% 。甲狀腺功能減低患者低甲狀腺素水平促膽固醇合成效應明顯 強 于 降 解 作 用，且 由 于 LDL-C 受 體 減 少，TC 和 LDL-C 水平升高。如何降脂？ 最近更新的指南顯示，LDL-C 仍然是調脂治療的最重要 靶點，而且針對 LDL-C 的長期持續(xù)治療較短期治療獲益更多。非藥物治療相較年輕人而言，在老年人群中，減重、運動對調脂治療 效果非常有限，有研究報道其對心血管事件的影響可能來源 于控制其他危險因素，如減重可提高細胞對胰島素的敏感性，利于血壓控制，進而對脂質代謝產生影響。 膳食方面，老年人群在保證營養(yǎng)的基礎上，盡量減少飽 和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，多攝入不飽和脂肪酸。進食 應以水果、非淀粉類蔬菜、堅果、豆類、魚、植物油、酸奶和全 谷物為主，減少攝入紅色和加工肉類、精加工的碳水化合物 和高鹽食物。 雖然治療性生活方式的改變在預防心血管不 良事件的發(fā)生中可能有用，但其獲益的主要機制并非來源于 對血脂代謝異常的干預，并且在高齡老年人中作用非常有限。藥物選擇≥75 歲老年患者中，不推薦常規(guī)應用他汀類藥物進行一級預防治療; 如 75 歲以前具有一級預防的指征并已使 用他汀類藥物，在年齡≥75 歲后視共病、營養(yǎng)狀態(tài)和不良反 應等情況繼續(xù)或減量使用他汀類藥物≥75 歲老年患者中，應將他汀類藥物作為二級預防 的首選藥物，老年患者應從小劑量開始，根據(jù)患者的危險分 層確定調脂的目標，逐漸合理調整劑量 ≥75 歲老年患者中，首次應用他汀類藥物治療，應 定期復查轉氨酶及肌酸激酶水平 ≥75 歲老年患者在調脂治療達標的基礎上，可首選 親水性他汀類藥物( 普伐他汀、瑞舒伐他汀等) 以減少對肝 臟和肌肉可能的影響 合并糖尿?。―M）目前的證據(jù)支持 ASCVD 合并 DM 患者需要更嚴格的血 脂管理。2016 年美國心臟病學會( ACC) 專家共識建 議，合并 DM 的 ASCVD 患者使用他汀類藥物若未達標，可考 慮加用依折麥布等其他非他汀類藥物，以 達 到 LDL-C ＜ 70 mg /dl或 non-HDL-C ＜ 100 mg /dl 的靶目標。降脂中的注意事項！≥75 歲老年患者中，首次應用他汀類藥物，應小劑 量起始，用藥前和用藥后 6 周檢測并于其后定期監(jiān)測肝功能 及肌酶水平，如出現(xiàn)明顯乏力、肌痛表現(xiàn)應及時檢測，根據(jù)肝酶及肌酶升高情況酌情減量≥75 歲老年患者中，如應用他汀治療過程中，轉氨 酶升高超過正常上限 3 倍或肌酸激酶超過正常上限 10 倍， 應及時停藥 ≥75 歲老年患者中，可以優(yōu)先選擇親水性他汀類藥 物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀等為首選藥物。≥75 歲的老年患者可首先選擇親水性他汀類藥物， 其中普伐他汀較其他他汀類藥物臨床證據(jù)相對更多 ≥75 歲老年 ASCVD 患者中，應用他汀類藥物治療 的獲益仍遠高于可能的 NOD 風險，NOD 出現(xiàn)后可根據(jù)血糖 情況給予相關治療注意藥物導致的繼發(fā)血脂異常合成甾體類藥物可降低 HDL-C，對 LDL-C 影響的變異 較大。腫瘤治療藥物中，如雌激素類可導致血脂異常。糖皮 質激素同時升高 TG、HDL-C 和 LDL-C。維生素 A 升高 TG、LDL-C，降低 HDL-C。干擾素導致高 TG 血癥。抑制排斥反應的藥物如環(huán)孢素、麥考酚酯亦可導致或加重血脂代謝異常。治療艾滋病的抗逆轉錄病毒藥物，尤其是蛋白酶抑制劑( 如克力芝，為洛匹那韋和利托那韋復合制劑) ，導致 TG、 LDL-C 以及其他脂質代謝異常，增加動脈粥樣硬化風險。近 期發(fā)表的研究顯示，艾滋病患者出現(xiàn)脂質代謝異常，應 用他汀類藥物和 PCSK9 抑制劑均安全、有效。 老年患者特殊類型血脂代謝異常: 低膽固醇血癥 低膽固醇血癥指血清 TC ＜ 150 mg /dl。嚴重的低膽固醇 血癥定義為血清 TC ＜ 60 mg /dl。低膽固醇血癥被認為是各 種病理狀態(tài)下發(fā)病率和死亡率升高的預后指標。膽固醇過低可導致細胞膜的穩(wěn)定性和流動性發(fā)生改變，從而引發(fā)細 胞膜結構和功能的異常進而影響機體細胞的正常功能。研 究顯示膽固醇水平與死亡率呈“J”形關系，提示膽固醇水平過低可導致死亡風險高，且低膽固醇血癥出現(xiàn)越早，死亡風 險越高。此外，低膽固醇血癥可導致認知障礙的風險增加， 且是潛在惡性腫瘤的重要影響因素。2020年12月18日1483
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