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2020年12月13日
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 大家好，我是阜外院蘇洪濤醫(yī)生，對(duì)于他汀的這個(gè)劑量呢，啊，我們建議呢，從小劑量開始，逐漸的調(diào)整到最佳劑量，因?yàn)槲覀冎浪寞熜?，是跟這個(gè)劑量相關(guān)的，呃，劑量越大療效越好，但同時(shí)呢，它的副作用也是跟劑量相關(guān)的，劑量越大，它的副作用就越大，尤其是這個(gè)，呃，恒溫肌溶解癥，它有的時(shí)候很小的劑量就會(huì)出現(xiàn)了，所以呢，我們建議呢，從小劑量開始，然后呢，逐漸調(diào)整，逐漸摸索到一個(gè)合適的劑量，醫(yī)生建議我吃半片，那我就吃半片唄，然后不行的話，我再加，加到一片，我甚至加到兩片三片都是OK的。2020年12月04日1002
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 依洛尤單抗注射液 Amgen Manufacturing Limited (AML) 英文名：Repatha（Evolocumab Injection），商品名：瑞百安。 一、成份 依洛尤單抗是一種人單克隆免疫球蛋白G2（IgG2），針對(duì)人前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素kexin9型（PCSK9）。依洛尤單抗的分子量（MW）大約為144kDa，由轉(zhuǎn)基因哺乳動(dòng)物（中國倉鼠卵巢）細(xì)胞產(chǎn)生。 瑞百安是一種無菌、無防腐劑、澄清至乳白、無色至淡黃色的溶液，通過皮下注射給藥。 每支1mL一次性使用的預(yù)充式SureClick?自動(dòng)注射器含140mg依洛尤單抗、醋酸（1.2mg）、聚山梨醇酯80（0.1mg）、脯氨酸（25mg），溶于注射用水，USP中。可使用氫氧化鈉調(diào)節(jié)pH至5.0。 二、適應(yīng)癥 1.純合子型家族性高膽固醇血癥： 用于成人或12歲以上青少年的純合子型家族性高膽固醇血癥。可與飲食療法和其他降低密度脂蛋白（LDL）的治療（例如他汀類藥物、依折麥布、LDL分離術(shù)）合用，用于患有純合子型家族性高膽固醇血癥（HoFH）且需要進(jìn)一步降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的患者。 2.用于成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的治療，以降低心肌梗死、卒中和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。 二、用法用量 1.皮下給藥。使用一次性預(yù)充式自動(dòng)注射器，在腹部、大腿或上臂非柔嫩、淤青、紅腫或變硬的部位通過皮下注射給予瑞百安。 對(duì)于 HoFH 患者，瑞百安的推薦皮下給藥劑量為 420 mg 每月 1 次。鑒于對(duì)治療的應(yīng)答取決于 LDL-受體功能的水平，應(yīng)在瑞百安給藥 4-8 周后檢測 HoFH 患者的 LDL-C 水平。 如果錯(cuò)過每月 1 次的給藥，應(yīng)指導(dǎo)患者：錯(cuò)過給藥時(shí)間在 7 天以內(nèi)，給予瑞百安，并繼續(xù)使用以前的給藥時(shí)間表。 錯(cuò)過給藥時(shí)間超過 7 天，給予瑞百安，并基于這次給藥時(shí)間重新計(jì)劃給藥時(shí)間表。 2.重要的給藥說明 瑞百安 420 mg 給藥時(shí)：可在 30 分鐘內(nèi)，連續(xù)使用一次性預(yù)充式自動(dòng)注射器，給予 3 次注射。 2.使用前，根據(jù)使用說明，向患者和/或護(hù)理人員提供有關(guān)如何準(zhǔn)備和注射瑞百安的相應(yīng)培訓(xùn)，包括無菌技術(shù)。告知患者和/或護(hù)理人員每次使用瑞百安時(shí)均應(yīng)閱讀并遵守使用說明。 3.將瑞百安儲(chǔ)存在冰箱中。在使用前，讓瑞百安恢復(fù)至室溫至少 30 分鐘。請(qǐng)勿使用其他方法升溫。或者，對(duì)于患者和護(hù)理人員，瑞百安可在 20°C-25°C 的室溫下保存在原包裝盒中。但是，在上述條件下，瑞百安必須在 30 天內(nèi)使用參見貯藏。 給藥前應(yīng)檢查瑞百安的外觀，注意是否存在顆粒物或變色。瑞百安應(yīng)為澄清至乳白、無色至淡黃色的液體。如果溶液渾濁、變色或含有顆粒物，請(qǐng)勿使用。 請(qǐng)勿在同一注射部位同時(shí)注射瑞百安和其他注射藥物。 每次注射時(shí)應(yīng)輪換使用注射部位。 三、不良反應(yīng) 以下不良反應(yīng)也在說明書的其他章節(jié)進(jìn)行了討論：過敏反應(yīng)，參見注意事項(xiàng)。 1. 臨床研究經(jīng)驗(yàn) 由于臨床研究在各種不同的條件下開展，一種藥物臨床研究中觀察到的不良反應(yīng)發(fā)生率不能與另一種藥物臨床研究中的發(fā)生率進(jìn)行直接比較，并且可能無法反映臨床實(shí)踐中所觀察到的發(fā)生率。 純合子型家族性高膽固醇血癥患者中的不良反應(yīng) 在一項(xiàng)納入 49 例 HoFH 患者的 12 周雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究（TESLA）中，33 例患者接受了瑞百安 420 mg 每月 1 次皮下給藥，參見臨床試驗(yàn)。 平均年齡為 31 歲（范圍：13-57 歲），49%為女性，90%為白人，4%為亞洲人，6%為其他種族。在瑞百安治療的患者中至少發(fā)生 2 例（6.1%），且發(fā)生率高于安慰劑治療患者的不良反應(yīng)包括： 上呼吸道感染（9.1%和 6.3%） 流感（9.1%和 0%） 胃腸炎（6.1%和 0%） 鼻咽炎（6.1%和 0%） 成人原發(fā)性高脂血癥（包括雜合子型家族性高膽固醇血癥，HeFH）患者中的不良反應(yīng) 下列數(shù)據(jù)反映了在 8 項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究中，2651 例接受了瑞百安治療的患者對(duì)瑞百安的暴露情況，其中 557 例患者暴露了 6 個(gè)月，515 例患者暴露了 1 年（中位治療持續(xù)時(shí)間為 12 周）。人群的平均年齡為 57 歲，49%為女性，85%為白人，6%為黑人，8%為亞洲人，2%為其他種族。 一項(xiàng)為期 52 周的對(duì)照研究中的不良反應(yīng) 在一項(xiàng)為期 52 周的雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究（DESCARTES）中，599 例受試者接受了 420 mg 瑞百安每月 1 次皮下給藥。平均年齡為 56 歲（范圍：22-75 歲），23%年齡大于 65 歲，52%為女性，80%為白人，8%為黑人，6%為亞洲人，6%為西班牙裔。瑞百安治療患者中發(fā)生頻率≥3%、且高于安慰劑治療患者的不良反應(yīng)見表 1。 不良反應(yīng)導(dǎo)致 2.2%瑞百安治療患者以及 1%安慰劑治療患者停止治療。導(dǎo)致停用瑞百安且發(fā)生率高于安慰劑組的最常見的不良反應(yīng)為肌痛（瑞百安和安慰劑分別為 0.3%和 0%）。 在 7 項(xiàng)為期 12 周的雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的研究匯總中，993 例患者接受了瑞百安 140 mg 每兩周 1 次皮下給藥，1059 例患者接受了瑞百安 420 mg 每月 1 次皮下給藥。 平均年齡為 57 歲（范圍：18-80 歲），29%年齡大于 65 歲，49%為女性，85%為白人，5%為黑人，9%為亞洲人，5%為西班牙裔。瑞百安治療患者中發(fā)生頻率至少為 1%、且發(fā)生頻率高于安慰劑治療患者的不良反應(yīng)見表 2。 8項(xiàng)對(duì)照研究（7 項(xiàng)為期 12 周的研究以及 1 項(xiàng)為期 52 周的研究）匯總的不良反應(yīng)。 下列描述的不良反應(yīng)來源于 1 項(xiàng)為期 52 周的研究（DESCARTES）和 7 項(xiàng)為期 12 周的研究的匯總。在該 8 項(xiàng)研究匯總中，瑞百安的平均和中位暴露持續(xù)時(shí)間分別為 20 周和12 周。 2.局部注射部位反應(yīng) 分別有 3.2%的瑞百安治療患者以及 3.0%的安慰劑治療患者發(fā)生了注射部位反應(yīng)。最常見的注射部位反應(yīng)為紅斑、疼痛和淤青。在瑞百安治療患者和安慰劑治療患者中，因局部注射部位反應(yīng)而終止治療的患者比例分別為 0.1%和 0%。 3.過敏反應(yīng) 分別有 5.1%的瑞百安治療患者以及 4.7%的安慰劑治療患者發(fā)生了過敏反應(yīng)。最常見的過敏反應(yīng)為皮疹（瑞百安和安慰劑分別為 1.0%和 0.5%）、濕疹（0.4%和 0.2%）、紅斑（0.4%和 0.2%）和蕁麻疹（0.4%和 0.1%）。 4.在心血管結(jié)局研究中的不良反應(yīng) 在一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的心血管結(jié)局研究（心血管結(jié)局研究，F(xiàn)OURIER） 中，27,525 例患者接受了至少 1 劑瑞百安或安慰劑治療?；颊叩钠骄挲g為 62.5 歲（范圍：40~86 歲），45%的患者年齡在 65 歲及以上，9%的患者年齡在 75 歲及以上，25%為女性，85%為白人，2%為黑人，10%為亞裔，8%為西班牙裔。患者的瑞百安或安慰劑的中位暴露時(shí)間為 24.8 個(gè)月；91%患者的暴露時(shí)間≥12 個(gè)月，54%患者的暴露時(shí)間≥24 個(gè)月，5%患者的暴露時(shí)間≥36 個(gè)月。 瑞百安在這些患者中的安全性特征，與上述在高脂血癥（包括HeFH）患者中開展的12周和52周對(duì)照研究的安全性特征一致。嚴(yán)重不良事件在瑞百安治療組和安慰劑組的發(fā)生率分別為24.8%和24.7%。瑞百安組和安慰劑各有4.4%和4.2%發(fā)生了導(dǎo)致治療終止的不良事件。 常見不良反應(yīng)（發(fā)生在>5%接受瑞百安治療的患者中，且瑞百安治療患者的發(fā)生率高于安慰劑）包括糖尿?。ㄈ鸢侔步M8.8%，安慰劑組8.2%），鼻咽炎（瑞百安組7.8%，安慰劑組7.4%）和上呼吸道感染（瑞百安組5.1%，安慰劑組4.8%）。 在基線時(shí)沒有糖尿病的 16,676 例患者中，研究期間新發(fā)糖尿病的發(fā)生率在瑞百安組為 8.1%和安慰劑組為 7.7%。 3. 免疫原性 與所有治療性蛋白質(zhì)一樣，存在免疫原性的可能?？贵w的檢出高度依賴于檢測方法的靈敏度和特異性。此外，一種方法檢測到的抗體（包括中和抗體）陽性率可能受到多種因素的影響，包括檢測方法、樣本處理、樣本采集時(shí)間、合并用藥和基礎(chǔ)疾病?；谏鲜鲈?，將以下研究中瑞百安的抗體發(fā)生率與其他研究或其他藥物的抗體發(fā)生率進(jìn)行比較可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)。 目前已經(jīng)可使用電化學(xué)發(fā)光橋接篩選免疫分析，來檢測結(jié)合性抗藥抗體從而評(píng)估瑞百安的免疫原性。對(duì)于篩檢免疫分析中，血清呈陽性的患者，體外生物分析已被用于檢測中和抗體。 在安慰劑對(duì)照和活性對(duì)照的臨床研究匯總中，接受了至少 1 劑瑞百安治療的患者中有0.3% (17,992 名患者中有 48 名)的患者結(jié)合抗體檢測呈陽性。血清結(jié)合抗體陽性的患者進(jìn)一步接受了中和抗體的評(píng)估，這些患者中未檢測到中和抗體。 無證據(jù)表明抗藥結(jié)合抗體的存在影響了瑞百安的藥代動(dòng)力學(xué)特征、臨床應(yīng)答或安全性，但在存在抗藥結(jié)合抗體的情況下，繼續(xù)瑞百安治療的長期后果尚屬未知。 四、禁忌 禁用于對(duì)瑞百安有嚴(yán)重過敏反應(yīng)史的患者。參見注意事項(xiàng)。 五、注意事項(xiàng) 過敏反應(yīng)。在接受瑞百安治療的患者中已報(bào)道了過敏反應(yīng)（例如皮疹、蕁麻疹），包括導(dǎo)致終止治療的過敏反應(yīng)。如果發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的體征或癥狀，須終止瑞百安治療，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療，并進(jìn)行監(jiān)測，直至癥狀和體征緩解。2020年11月22日33129
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 長期服用他汀藥物的人，基本上屬于高血壓合并高血脂、糖尿病合并高血脂的人，因?yàn)槎叨寄芗铀賱?dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，還有就是已經(jīng)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈斑塊等的人，用于降低心梗、腦梗等心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。 1、長期吃阿托伐他汀，血糖偏高的原因是什么？ 血脂正常了，而出現(xiàn)了血糖偏高，是否需要停藥？這種擔(dān)心主要來源于吃他汀類藥物可引起血糖升高，增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但有關(guān)大型臨床研究證明這種發(fā)生幾率僅為9%，并不是每一個(gè)人都會(huì)出現(xiàn)。而在所有他汀類藥物中，研究表明辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀對(duì)血糖的影響相對(duì)來說要大點(diǎn)，而匹伐他汀、普伐他汀對(duì)血糖的影響較小。 服用他汀類后，出現(xiàn)血糖偏高可能的機(jī)制是：他汀類藥物增加其他致糖尿病的危險(xiǎn)因素、損傷胰島β細(xì)胞、降低胰島素敏感性等。同時(shí)也有相關(guān)的臨床研究表明，服用他汀后抑制了膽固醇合成酶，使體重增加。另一項(xiàng)研究表明，服用高等劑量的他?。ò⑼蟹ニ∶刻?0mg或80mg，瑞舒伐他汀每天20mg或40mg）比中等劑量的他汀，增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高12%，說明增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)與他汀的劑量有關(guān)。 2、他汀類藥防治心腦血管疾病的獲益，遠(yuǎn)大于增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)！ 阿托伐他汀，屬于降血脂藥，既能夠降膽固醇，也能降甘油三酯。另外，這類藥還能改善血管內(nèi)皮功能，增加血管內(nèi)皮對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)的反應(yīng)性，有利于降血壓。也能夠抑制血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞的增殖，減少動(dòng)脈壁巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞的形成，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，能夠穩(wěn)定和縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。還能夠減少血漿中的C-反應(yīng)蛋白，從而減輕動(dòng)脈粥樣硬化過程中的炎性反應(yīng)。另外，還有抗血小板聚集和增加血漿纖溶活性的作用。這些作用都有助于抗動(dòng)脈粥樣硬化。 臨床上已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，他汀類藥物降低膽固醇，尤其是降低心腦血管疾病的“罪魁禍?zhǔn)住?低密度脂蛋白膽固醇，對(duì)穩(wěn)定和縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病有著重要的，不可磨滅的作用。無論是高血壓伴有血脂異常，還是糖尿病伴有血脂異常，他汀類藥物均能降低高血壓和糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，他汀類降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的獲益比是增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的9倍，可見他汀類對(duì)心血管的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。而且使用中等強(qiáng)度的他汀類，不僅有效降低心腦血管事件，而且安全性和耐受性較好。中等強(qiáng)度的他汀平均可降低低密度脂蛋白30%-50%，包括每日辛伐他汀20mg或40mg、阿托伐他汀10mg或20mg、瑞舒伐他汀5mg或10mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2mg或4mg、普伐他汀40mg或80mg等。 3、長期吃阿托伐他汀，血脂正常，而血糖偏高，需要停藥嗎？ 血脂正常，針對(duì)不同的人來說標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的。比如，一般人低密度脂蛋白膽固醇小于3.4就算正常了，但是對(duì)于高血壓合并一個(gè)高危因素的人來說，降到小于3.4也就算達(dá)標(biāo)了。但如果合并有兩個(gè)及以上高危因素，或者高血壓合并糖尿病的人來說，需要降到小于2.6才算達(dá)標(biāo)。高危因素包括：男性大于45歲或女性大于55歲，吸煙，低-高密度脂蛋白膽固醇。而對(duì)于合并有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的人來說，需要降到小于1.8才算達(dá)標(biāo)。對(duì)于這部分人來說，是不建議停藥的，防治心腦血管疾病的獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。 同樣的道理，對(duì)于糖尿病患者來說，如果沒有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病，也不合并其他心血管病的高危因素，但如果低密度脂蛋白膽固醇大于等于2.6，也應(yīng)在生活干預(yù)的基礎(chǔ)上，服用中等強(qiáng)度的他汀。而如果糖尿病患者屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的高危人群，則低密度脂蛋白膽固醇要小于2.6才算達(dá)標(biāo)。如果糖尿病患者合并血脂異常，并且有一個(gè)以上的心血管病高危因素，或者是已經(jīng)合并有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的人，則需要降到小于1.8才算達(dá)標(biāo)。高危因素包括：年齡（男性大于40 歲或絕經(jīng)期后女性）、吸煙、高血壓、慢性腎臟病或微量白蛋白尿、高密度脂蛋白膽固醇2020年11月19日13085
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 上一個(gè)試題呢，我們介紹了他釘在總體安全的情況下，有可能引發(fā)的肝功能異常和肌肉相關(guān)癥狀，今天接下來講呃，另外兩點(diǎn)呃，長期應(yīng)用他汀可能有新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)概率是9%-12%啊，屬于他丁類效應(yīng)，但是他丁對(duì)心血管疾病總體的保護(hù)益處是遠(yuǎn)大于對(duì)血糖的影響的，所以只要我們做到定期監(jiān)測血糖指標(biāo)。 呃，同時(shí)，我們也可以在選用它丁的時(shí)候選擇對(duì)血糖基本上沒有影響的，他的最后一點(diǎn)是可能引發(fā)的認(rèn)知功能障礙，這個(gè)多為一過性啊，而且呃發(fā)生概率不高，沒有明確的因果關(guān)系，那么通過以上呃了解到了，那么他的，只要有適應(yīng)癥還是應(yīng)該服用，但是我們應(yīng)該做到定期監(jiān)測發(fā)揮它最大的保護(hù)作用，避免副作用。2020年11月08日1145
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 它的藥物治療高脂血癥到底安不安全。 絕大多數(shù)人對(duì)它盯的耐受性還是良好的，但是確實(shí)有少數(shù)的患者在服用他丁的過程當(dāng)中出現(xiàn)了他的相關(guān)的癥狀主要有以下四點(diǎn)，首先呢是肝功能的異常啊發(fā)生率0.5%-3%左右，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常，所以在服用他丁開始的時(shí)候四到八周一定要監(jiān)測肝功能。 如果沒有什么異常的話，可以延長復(fù)查的時(shí)間。 第二點(diǎn)呢，是它的相關(guān)的肌肉癥狀表現(xiàn)為肌痛，肌炎和橫紋肌溶解，所以我們也要定期監(jiān)測肌酸激酶這個(gè)指標(biāo)來杜絕對(duì)肌肉的損傷。2020年11月08日1023
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 那好，我是法院宋濤醫(yī)生有網(wǎng)友留言呢說啊，他在一直在服用他丁那么服用他丁類藥物的時(shí)候呢，它有什么需要注意的。 啊，他丁呢，是我們治療高脂血癥冠心病的，現(xiàn)在的基石就是基礎(chǔ)藥物，所有的冠心病的病人呢，如果有高脂血癥呢，一般都會(huì)服用，那么它的作用呢，是非常明確的，但是可惜的是呢，他丁也有一些副作用，比如說對(duì)我們肝腎功能的損害，而這個(gè)副作用呢，跟劑量是相關(guān)的。 也就是說，劑量越大出現(xiàn)副作用的可能性就越大，甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥，這樣的危險(xiǎn)的并發(fā)癥啊，所以到底服用多少劑量是最好的劑量就是既起到了降脂的作用，又減少。 并發(fā)癥的發(fā)生這樣的一個(gè)劑量呢，實(shí)際上目前在醫(yī)學(xué)上并沒有一個(gè)明確的答案，我們現(xiàn)在沿用的他丁的這種劑量所謂的直男都是歐美國家歐美人種的基礎(chǔ)上做出的研究，比如什么樣的病人吃多少劑量的這種他定的劑量其實(shí)是歐美的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，那么中國的劑量目前還沒有相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)，所以有一次在半月談新華社訪問我的時(shí)候我就提到了這個(gè)問題，他丁呢，需要中國計(jì)量。2020年11月08日1098
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 服用他汀降血脂，降到正常也不能停，因?yàn)樗袀€(gè)你想不到的大作用“我服用他汀一年多了，復(fù)查血脂全都正常了，他汀藥是不是可以不吃了？”幾乎所有服用他汀的患者都會(huì)問到這個(gè)問題，答案當(dāng)然是否定的。因?yàn)楹芏嗷颊叨及阉‘?dāng)成是一種降血脂，是用來降低密度脂蛋白的。事實(shí)上他汀除了降脂，還有一個(gè)甚至比降脂更重要的作用不為患者所知。這要從低密度脂蛋白是如何導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈斑塊形成說起。動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈斑塊形成的基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮的損傷，糖尿病、高血壓、吸煙、酗酒、生活不規(guī)律等是導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷的主要原因。在血管內(nèi)皮損傷的基礎(chǔ)上，作為運(yùn)載脂肪進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞的低密度脂蛋白，就會(huì)趁機(jī)把更多的脂肪運(yùn)進(jìn)細(xì)胞，此時(shí)血管中的大量吞噬細(xì)胞就會(huì)趕來清除這些過多的脂肪，清除的方式就是把這些脂肪”吞“下去。當(dāng)吞到一定程度時(shí)，這些吞噬細(xì)胞就會(huì)被”撐死“，繼而引發(fā)炎癥，導(dǎo)致局部有更多的細(xì)胞壞死，形成了像粥一樣的壞死組織，結(jié)果就是動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈斑塊形成。此可見，防治動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成，首先是要去除損傷血管內(nèi)皮的危險(xiǎn)因素，比如積極治療糖尿病和高血壓、戒煙限酒、避免熬夜等，其次就是要降低低密度脂蛋白水平，不讓過多的脂肪進(jìn)入細(xì)胞，他汀藥的主要作用之一就是能降低低密度脂蛋白水平。但是已經(jīng)形成的動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈斑塊，是發(fā)生了”壞死“的組織，是不可能起死回生的，而它們一旦發(fā)生破裂和脫落，就是導(dǎo)致大量的血小板聚集而形成血栓，從而引起血管堵塞導(dǎo)致梗死性疾病發(fā)生，這是可以致命的危險(xiǎn)。此時(shí)，他汀的另一個(gè)重要作用就將得以發(fā)揮。他汀藥可以誘導(dǎo)內(nèi)皮原始細(xì)胞增殖，從而修復(fù)血管內(nèi)皮，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；同時(shí)他汀還能降低吞噬細(xì)胞的數(shù)量和活性，減少炎癥的發(fā)生，從而起到了降低斑塊易損程度、使斑塊更加穩(wěn)定的作用，大大降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，他汀的這個(gè)作用甚至比降血脂還要重要。何況但凡有動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成的人，自身脂代謝功能異常，一旦停用他汀很快就會(huì)使低密度脂蛋白迅速升高，再次促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊的形成。綜上所述，服用他汀的患者不應(yīng)輕易停用他汀。至于他汀引起的轉(zhuǎn)氨酶升高及肌痛等不良反應(yīng)，經(jīng)臨床驗(yàn)證發(fā)生率極低，且人體對(duì)此有一定的耐受力，除非發(fā)生極其嚴(yán)重的不良反應(yīng)需要換用其它治療措施外，患者不應(yīng)排斥他汀的長期使用，畢竟任何因素都不可能超越寶貴的生命。2020年11月07日7047
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心血管疾病的治療，一般阿司匹林是基礎(chǔ)，阿司匹林能抗血小板聚集，預(yù)防血栓，從而預(yù)防心肌梗死和腦梗死。如果把心血管疾病的藥物治療，比喻成一個(gè)人，那么阿司匹林就是一條腿。那么一個(gè)人只有同時(shí)擁有兩條腿，才能站起來，走起來，跑起來。 心血管疾病治療的另一條腿就是他汀藥物，他汀藥并不是一個(gè)藥物，而是一大類藥物，目前常見的他汀藥物，包括7種：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等好幾種。 那么在這么多的他汀藥物中，到底選擇哪一種呢？哪一種他汀是比較好的呢？是選擇進(jìn)口還是選擇過程的他汀呢？ 其實(shí)沒有唯一答案，也就是并沒有具體哪一種他汀是最好的，如果有那么別的他汀可能就沒有存在的必要了，各種他汀從價(jià)格、副作用、降脂力度、穩(wěn)定斑塊的強(qiáng)度等等方面的特別都不一樣，所以沒有唯一的他汀是最好的，只有適合自己的，所以選擇他汀的時(shí)候，必須因人而異。 一、哪一種他汀降脂力量最強(qiáng)？ 7種他汀，分為三代，第一代：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他??；第二代：氟伐他??；第三代：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。 相對(duì)來說，第三代他汀降脂力量最強(qiáng)，但我們在具體選擇藥物的時(shí)候，并不是馬上選擇最強(qiáng)的第三代降脂藥，因?yàn)榈谌幬镆环矫尜F，一方面很多城市或農(nóng)村并一定能買得到，所以，如果是單純的降低膽固醇或降低低密度脂蛋白膽固醇，那么我們需要根據(jù)服藥后，復(fù)查低密度脂蛋白的結(jié)果來判斷服用哪一種他汀。 高膽固醇不像高血壓或糖尿病那樣，會(huì)迅速發(fā)生急性穩(wěn)定，高膽固醇一般對(duì)人體的損害是長期的，給我們留有一定足夠的時(shí)間，去選擇藥物。 比如發(fā)現(xiàn)膽固醇升高，選擇了第一代他汀，服用1-3個(gè)月后，復(fù)查膽固醇恢復(fù)正常，那么就說明第一代他汀可以繼續(xù)服用。如果復(fù)查后，膽固醇并不能恢復(fù)正常，那么說明力度不夠，就建議選擇第二代或第三代他汀來降血脂。 當(dāng)然，對(duì)于有明確心腦血管疾病的人，比如已經(jīng)冠心病、心絞痛、心肌梗死、心臟支架、心臟搭橋、腦梗死等等情況，最好選擇第三代他汀，因?yàn)檫@時(shí)候一方面我們的低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)是低于1.8以下，本身就需要強(qiáng)化降脂，所以要選擇第三代他汀來強(qiáng)化降脂。另一方面他汀在這時(shí)候不僅僅是降脂作用，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用。對(duì)于這些疾病的患者，抗炎穩(wěn)定斑塊，就是預(yù)防血管垃圾增加，預(yù)防血管狹窄加重；預(yù)防斑塊破裂，就是預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死和腦梗死。所以這時(shí)候，盡量選擇第三代他汀。 二、他汀常見副作用會(huì)導(dǎo)致肝功異常和肌肉損傷，哪一種更安全 他汀最常見的兩大副作用就是肝功損害，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高和肌肉損傷，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的肌溶解。有人說了瑞舒伐他汀對(duì)于肝臟的損傷小，也有一定道理，但這都是相對(duì)的。沒有絕對(duì)安全，一點(diǎn)副作用沒有的他汀。 首先我們先得客觀看待這些副作用，一方面這些副作用確實(shí)存在，但另一方面這些副作用只會(huì)發(fā)生在極少數(shù)人身上，做好觀察和定期復(fù)查就能避免更大危害。我們無需放大夸大這些副作用。 他汀造成的肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，一般是可逆性的，也有大部分是一過性的；最常發(fā)生在1-3個(gè)月；所以這個(gè)時(shí)間段必須復(fù)查肝功能，如果轉(zhuǎn)氨酶高出3倍，那么需要停用他汀藥物。大部分停藥后，轉(zhuǎn)氨酶都能恢復(fù)正常。復(fù)查肌酸激酶，如果高出10倍，必須停藥。 引起轉(zhuǎn)氨酶升高和肌肉損傷和藥量有直接關(guān)系，有人為了更好的降血脂，加大了他汀用量，結(jié)果副作用風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增加，所以我們不建議加大他汀用量。 如果使用他汀后，血脂不能達(dá)標(biāo)，那么建議，配合依折麥布，如果還是不能達(dá)標(biāo)，建議注射PCSK9抑制劑。 但我們需要加注，必須在服藥后，第1-3個(gè)月，第6個(gè)月，第12個(gè)月，以后每年都應(yīng)該復(fù)查肝功能和肌酸激酶，以監(jiān)測副作用發(fā)生。 三、哪一種他汀引發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)最低 他汀除了可能會(huì)導(dǎo)致肝功能異常以及肌肉損傷，另一個(gè)比較常見的副作用就是導(dǎo)致血糖升高，甚至引起新發(fā)糖尿病。有人說了心腦血管疾病還沒治好，又出現(xiàn)糖尿病，那不會(huì)加重心腦血管疾病嗎？那到底還能不能吃他汀，吃哪一種他汀不會(huì)導(dǎo)致糖尿病呢？ 首先研究證實(shí)，對(duì)于應(yīng)該服用他汀的患者，服用他汀帶來的好處，要高于服用他汀帶來的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。所以即使可能會(huì)導(dǎo)致新發(fā)糖尿病，也不建議停用他汀，建議同時(shí)控制血糖。 研究顯示匹伐他汀對(duì)于血糖的影響比較小，所以如果擔(dān)心他汀引起血糖升高，可以選擇匹伐他汀。但并不是說匹伐他汀就不會(huì)導(dǎo)致血糖升高，只是風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，所以即使選擇匹伐他汀也需要監(jiān)測血糖。 四、國產(chǎn)他汀和進(jìn)口他汀選擇哪一種？ 大部分他汀都有國產(chǎn)和進(jìn)口的區(qū)別，那么到底選擇哪一種。還是一個(gè)原則，低密度脂蛋白膽固醇說了算，如果吃的同樣的一種他汀，如果國產(chǎn)的疼痛能把低密度脂蛋白水平降到咱們的預(yù)期理想水平，那就繼續(xù)服用國產(chǎn)的；如果國產(chǎn)的不行，可以試試進(jìn)口的；如果進(jìn)口的也不行，那就得聯(lián)合別的降脂藥一起降脂。 總之，他汀藥物是心血管疾病治療的一個(gè)基礎(chǔ)，能有效的穩(wěn)定病情，預(yù)防心肌梗死腦梗死，但沒有最好的他汀藥物，只有在醫(yī)生指導(dǎo)下，選擇適合自己的他汀才是最好的！2020年10月24日20142
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劉佳麗副主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1．問：我有血脂異常，頸動(dòng)脈硬化，醫(yī)生讓我吃他汀類藥物，我在什么時(shí)間吃藥比較好呢?劉佳麗醫(yī)生答：他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和冠心病、缺血性卒中和動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的外周動(dòng)脈血管疾病患者。他汀可在任何時(shí)間段每天服用1次，但在晚上服用時(shí)低密度脂蛋白降低幅度可稍有增多。2. 問：他汀類藥物吃一段時(shí)間我需要停藥嗎？答：他汀應(yīng)用取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心腦血管事件的發(fā)生。如果應(yīng)用他汀類后發(fā)生不良反應(yīng)，可采用換用另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調(diào)脂藥等方法處理。3.問：吃他汀類藥物我需要怎么復(fù)查？答：服用調(diào)脂藥物者，需要進(jìn)行更嚴(yán)密的血脂監(jiān)測。1、首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。2、如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每 6-12 個(gè)月復(fù)查 1 次。3、如血脂未達(dá)標(biāo)且無藥物不良反應(yīng)者，每3個(gè)月監(jiān)測 1 次。4、每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。4. 問：他汀類藥物的常見不良反應(yīng)有哪些？答：絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者，常見表現(xiàn)為肝功能異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。所有口服他汀類藥物后需要定期去醫(yī)院復(fù)查。他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。如果您出現(xiàn)肌肉不適和（或）無力，需要立即去醫(yī)院就診。具體診斷及治療請(qǐng)您咨詢醫(yī)生。參考--《中國成人血脂異常防治指南( 2016 年修訂版) 》2020年10月20日1464
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