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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 怎樣選擇降脂藥物？ 一、血膽固醇增高需要降低時，如何選藥？ 降膽固醇的藥物有多種，有抑制膽固醇合成的“他汀”類，有抑制腸道膽固醇吸收的依折麥布，還有減少低密度脂蛋白膽固醇受體被破壞的“PCSK9”抑制劑（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑）。 在這些藥物中，首選“他汀”類藥物（這些年，我們常用的降脂（膽固醇）藥 ）。 二、“他汀”許多種，具體選哪種？ 都是“他汀”類藥物，選擇可以不同。不同的“他汀”降膽固醇幅度不同，代謝、排泄的途徑也不相同，選藥時根據(jù)患者的血膽固醇水平、想要達(dá)到的目標(biāo)值，根據(jù)不同“他汀”藥物降膽固醇的幅度，還要根據(jù)患者個人的具體情況，比如肝腎功能，正在服用的其他藥物等，然后確定選擇的藥物（“他汀”許多種，降脂選一種。降膽固醇選他汀，聽聽臨床醫(yī)生說法 ）。 二、“他汀”許多種，具體選哪種？ 都是“他汀”類藥物，選擇可以不同。不同的“他汀”降膽固醇幅度不同，代謝、排泄的途徑也不相同，選藥時根據(jù)患者的血膽固醇水平、想要達(dá)到的目標(biāo)值，根據(jù)不同“他汀”藥物降膽固醇的幅度，還要根據(jù)患者個人的具體情況，比如肝腎功能，正在服用的其他藥物等，然后確定選擇的藥物（“他汀”許多種，降脂選一種。降膽固醇選他汀，聽聽臨床醫(yī)生說法 ）。 三、服用“他汀”類降膽固醇藥物，可能有哪些不良反應(yīng)？ 一般來說，“他汀”類藥物安全性還是很好的。 “他汀”類藥物最主要的不良反應(yīng)是兩大類，肌損害和肝損害?；颊呖梢猿霈F(xiàn)肌痛、肌無力、肌酶升高，嚴(yán)重的可以有肌溶解，但很少見；肝功能的影響可以表現(xiàn)為消化道癥狀，化驗(yàn)有肝酶升高、血膽紅素升高等，嚴(yán)重的肝損害也很罕見（降脂藥傷肝嗎？） 。 所以，在“他汀”治療前，除了查血脂，還要查肝腎功能、肌酶，服藥之后也要注意復(fù)查的。 四、服藥以后如何復(fù)查？ 服用“他汀”類藥物降膽固醇，一般在4周左右藥物作用就比較穩(wěn)定了。所以，初始服藥后要看降膽固醇療效，一般4～8周復(fù)查血脂，同時復(fù)查肝腎功能和肌酶。 但是，藥物是可能有不良反應(yīng)的，每個患者不同，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，那就要及時復(fù)查。所以，我都是這樣告訴患者，沒有不良反應(yīng)，4周后再查，出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨時復(fù)查。 再以后呢？ 療效達(dá)標(biāo)或接近達(dá)標(biāo)，維持服藥，可以到3個月再查一次；降脂作用達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定后可以每半年再復(fù)查了。 五、遇到“他汀”類藥物不良反應(yīng)怎么辦？ 如果只是有輕度不適，肝功能、肌酶都正常，可以繼續(xù)用藥觀察。 如果肝酶、肌酶有輕度的升高，但是在允許范圍內(nèi)，也是可以繼續(xù)用藥觀察的。如果增高的比較明顯，也可以考慮減量、換藥。 “他汀”類藥物停藥的原則標(biāo)準(zhǔn)，是“3倍肝酶、5倍肌酶”。如果肝酶增高到正常上限的3倍以上、或者肌酶升高到正常上限的5倍以上就要考慮停藥、換藥了（降脂藥“傷肝”怎樣防？ ）。 六、服用“他汀”類藥物，血膽固醇達(dá)標(biāo)后怎么辦？ 繼續(xù)服藥！ 不少患者覺得膽固醇降下來就行了，一看血脂達(dá)標(biāo)就停藥?？墒?，要知道，這個血脂達(dá)標(biāo)是在藥物作用下達(dá)到的，一旦停藥，血脂還會復(fù)升。所以，需要降膽固醇治療的患者是要堅持服藥的。如果血脂降得比較低了、或者出現(xiàn)不良反應(yīng)要要停藥，那是另說。 七、服用“他汀”藥四周后血膽固醇不達(dá)標(biāo)怎么辦? 根據(jù)病情的需要、距離目標(biāo)值的差距大小來考慮。 如果病情比較嚴(yán)重，比如放了支架、剛得過心梗、或者心絞痛發(fā)作頻繁，而距離降脂目標(biāo)值差距又比較大，就可以考慮加用其他藥物，使降脂治療早些達(dá)標(biāo)。 如果病情一般，血脂距目標(biāo)值差距不大，那就再觀察一下。 八、服用“他汀”類藥物，血膽固醇不達(dá)標(biāo)時，是藥物加量還是調(diào)藥？ 不主張服用“他汀”類藥物后在血脂不達(dá)標(biāo)時盲目加大藥物劑量。因?yàn)樗∷幬锏牧?效關(guān)系有個“6%原則”。也就是說，劑量每增加1倍時，藥物療效只增加6%。所以，盲目加大劑量不可取。 但是，也主張服用中等劑量的他汀。所以，如果初始劑量特別小的患者，比如普伐他汀只用10mg/日，那可以先加量至常規(guī)用藥的劑量20～40mg/日，效果不佳時再考慮加用其他藥物（抑制合成，減少吸收，雙管齊下降血脂！ ）。 九，服用“他汀”類藥物后血糖升高，還要不要繼續(xù)服用？ “他汀”類藥物是有引起血糖升高、增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險的不良反應(yīng)，但是降膽固醇帶來的好處還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血糖升高的不良影響的。心血管病患者本身就是糖尿病易患人群，因此發(fā)生糖尿病的機(jī)制也很復(fù)雜，而即使是糖尿病，也是服用“他汀”類藥物降血脂的適用人群，所以，血糖升高也是可以繼續(xù)服藥的。在藥物臨床研究中發(fā)現(xiàn)，普伐他汀、匹伐他汀升高血糖的不良反應(yīng)較少，必要時也可以調(diào)整藥物（吃“他汀”升高血糖，增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險，那“他汀”還能吃嗎？ ）。 十、為什么有些人剛開始用藥效果好，以后療效就差了？ 有這么些原因： 1.重視程度不一。開始治療時，患者重視，飲食、生活方式也注意，血脂降下來后放松管控了。 2.病情有關(guān)。急性心?；颊?，在心肌梗死發(fā)病后，血膽固醇是會降低的，這跟體內(nèi)代謝有關(guān)。病情穩(wěn)定后，血脂也是會復(fù)升的，因此，可以表現(xiàn)出降膽固醇作用減低。 3.血脂代謝的自我調(diào)節(jié)。膽固醇有外源性——吃進(jìn)來的，也有內(nèi)源性——自身合成的，身體里有自身反饋調(diào)節(jié)。當(dāng)肝臟合成被抑制后，腸道的膽固醇吸收就會增強(qiáng)。也會表現(xiàn)出他汀降膽固醇作用減弱。 怎么辦？ 繼續(xù)改善生活方式，不放松管控；隨診復(fù)查血脂；在中等劑量“他汀”類藥物降脂不達(dá)標(biāo)時，加用依折麥布，抑制腸道膽固醇吸收。2020年10月06日1328
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于慧敏主治醫(yī)師 呼倫貝爾市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 他汀類藥物可以減少體內(nèi)膽固醇的合成，減少生成動脈粥樣硬化斑塊的“原料”，同時具有延緩斑塊增長的作用，對冠心病起到有效預(yù)防及治療。 因此，他汀類藥物被視為防治心血管疾病的基石。他汀類西藥主要包括：辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀鈣等。他汀類“中藥”是指配方中含有和他汀類相同成份的中藥，如血脂康。為安安全全用藥、舒舒服服降脂，他汀類藥物使用時有以下講究： 1. 服用他汀類藥物是否要“忌口”？餐前還是餐后？空腹服用擔(dān)心藥物會引起胃不舒服，可是放在飯后又擔(dān)心藥物起不了作用，究竟飯前還是飯后服用好？ 其實(shí)不用擔(dān)心，飯前、飯后均可。首先他汀類的藥物吸收受食物影響較小，進(jìn)餐對藥物發(fā)揮作用影響不大，另外他汀類藥物并無嚴(yán)重胃腸道副作用，大部分患者都可耐受，因此根據(jù)個人情況選擇進(jìn)餐或空腹服用均可。大部分食物對他汀類藥物影響不大，但是西柚中含有抑制他汀類藥物代謝的成分（主要是抑制細(xì)胞色素P450 3A4），使他汀類藥物代謝被延緩，血藥濃度升高，尤其當(dāng)攝入大量西柚汁時（每天飲用超過1.2 L）易誘發(fā)他汀類的副作用。 2. 他汀類的藥物大都推薦一日服用一次，那何時服用呢？臨睡前服用效果更好嘛？ 事實(shí)上，人體合成膽固醇是有晝夜規(guī)律的，膽固醇合成的高峰在午夜零點(diǎn)左右，藥物起效時間約在1-2小時左右，故臨睡前一次服用，到午夜時藥物濃度最高，從而達(dá)到較好的 降膽固醇效果。但是他汀類中有一些特殊品種，如阿托伐他汀鈣和瑞舒伐他汀鈣，因其半衰期較長，可以在一天中任何時侯服用，都不影響其總的降膽固醇的效果。 3. 醫(yī)囑每次半片，那他汀類藥物可以掰開吃嗎？ 例如瑞舒伐他汀鈣片（可定）規(guī)格為10 mg/片，但其說明書推薦的起始劑量為5 mg，qd，所以本品可以沿著掰斷線掰開服用。 4. 他汀類藥需要吃多久？吃了1周，查了一下血脂還是高，是藥物不對還是需要加量？ 一般他汀類的藥物2周內(nèi)顯示良好治療效果，4周左右開始出現(xiàn)最大療效，因此不要急，一般用藥4周后由醫(yī)師來調(diào)整劑量，切忌自己盲目加量或停藥，易引起不良反應(yīng)。 5. 血脂正常后是否需要停藥？ 如僅僅血脂偏高，無心腦疾病及其它相關(guān)疾病高危因素，可將血脂控制在正常水平后停藥，通過飲食控制血脂，定期復(fù)查，如無血脂升高可不必再服。但如果是冠心病患者則需要長期服用，即使膽固醇已控制在正常水平以內(nèi)，這是因?yàn)樗☆愃幬镞€能穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，降低心肌梗死等惡性疾病風(fēng)險。2020年10月01日3322
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2020年09月30日1652
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 服用他汀類降脂藥的人都擔(dān)心長期服用可能帶來不良反應(yīng)，尤其是對于他汀引起的肌肉痛很敏感，不少人因?yàn)榉煤蟾杏X小腿疼或是后背酸痛而自行停用他汀，那么遇到這種情況該怎么辦呢？ 一、首先要知道的是，需要服用他汀類降脂藥的人不能隨意停用他汀，因?yàn)樗∈悄壳胺乐涡哪X血管病及腎臟疾病等最為重要的一類藥物，具有不可替代性。它的主要作用是抑制肝臟合成低密度脂蛋白，而低密度脂蛋白是將脂肪運(yùn)送進(jìn)血管內(nèi)皮中的運(yùn)輸工具，有糖尿病、高血壓等疾病的人會因高血糖、高血壓對血管內(nèi)皮的損傷而給脂肪進(jìn)入提供了更多的機(jī)會，因此必須減少低密度脂蛋白這種運(yùn)輸工具，才能阻止與延緩大量脂肪進(jìn)入血管內(nèi)皮，從而預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生。 目前尚無其它藥物可以起到他汀的這種作用，而存在動脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險的人又需要將低密度脂蛋白控制在比正常人低得多的水平，因此必須長期服用而別無選擇，實(shí)踐證明堅持服用的獲益將是巨大而無可替代的。 當(dāng)然任何藥物都可能帶來一些不良反應(yīng)，他汀類降脂藥也不例外，可能引起的肌肉痛就是不良反應(yīng)之一，但發(fā)生率不足0.1%，絕大多數(shù)人不必過于擔(dān)心。實(shí)際上并非所有的肌肉痛都是服用他汀所引起的，有些人可能因?qū)﹂L期服用他汀類降脂藥有擔(dān)心而造成心理上的疼痛感，也可能因?yàn)檫\(yùn)動過度所引起，還有糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變、甲狀腺功能減退等等其它疾病也會引起肌肉痛。 二、服用他汀類降脂藥的人感覺身體某處有痛感時如何辨別是否是因服藥引起的呢？ 首先，可以去醫(yī)院做一個肌酸肌酶的檢測，如果檢查結(jié)果不超過正常值的4倍，則不必?fù)?dān)心，隨著服藥時間的延長不適感覺會減弱消失，絕不能擅自停藥。如果超過了正常值的4倍，可以請醫(yī)生調(diào)換藥物等，也不能輕易停用。 其次，可以通過以下幾個方面來評分判斷。 第一，他汀類降脂藥引起的肌肉痛大多是對稱性的，且疼痛和程度與部位有關(guān)。比如髖部和大腿如果疼痛可以計3分，如果是小腿肚子疼痛可是上肢上臂疼痛可以計2分，如果是身體某處不對稱或是間斷性的疼痛可以計1分。 第二，他汀類降脂藥引起的肌肉痛多發(fā)生于開始服用的前幾個月，如果是服藥后4周內(nèi)發(fā)生上述疼痛可以計3分，如果是3個月內(nèi)仍然有感覺可以計2分，超過了3個月還有疼痛感可以計1分。 第三，他汀類降脂藥有很多種，不同的人對不同種他汀的耐受性可能不一樣。當(dāng)有肌肉痛發(fā)生時可以及時告知醫(yī)生換用不同種類的他汀。如果換用后4周內(nèi)仍然有痛感可以計3分，如果是3個月內(nèi)疼痛感還存在可以計1分。 第四，有些人對疼痛非常敏感，服用他汀后疼痛感很強(qiáng)時可以暫時停用一段時間給身體一定的適應(yīng)期。如果停用后2-3周疼痛感消失可以計2分，停用一個月后沒有明顯的變化計0分。 將上述四項得分加起來如果小于7分，表明與服用他汀基本沒有關(guān)系；如果超過了7分，可能與服用他汀有一定的關(guān)系，需要及時檢測肌酸肌酶，即便如此也不應(yīng)擅自拒絕服用他汀，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下查找原因重新制定服用他汀的方案，一定要知道對于存在心腦血管意外如心肌梗塞、腦梗塞發(fā)生風(fēng)險的人來說，堅持服用他汀是避免意外發(fā)生最重要的措施之一，有什么比挽救生命更重要呢？當(dāng)然如果確定是他汀藥的副作用，也可以換藥。用活血化瘀，降脂消斑的中醫(yī)藥治療，也是不錯的選擇。2020年09月18日17446
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