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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國血脂管理指南，2024版發(fā)布！近日，《中國血脂管理指南（基層版2024年）》正式發(fā)布在《中華心血管病雜志》。本文對指南中血脂檢測項目、血脂篩查對象、血脂管理原則以及特定人群的血脂管理等要點內(nèi)容進行梳理，供大家參考學習。一、血脂檢測項目二、血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導ASCVD風險評估與干預治療。對于普通人群，建議＜40歲成年人每2~5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL?C、HDL?C和TG），≥40歲成年人每年至少應進行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。?圖1：血脂檢查重點對象三、血脂管理原則1.ASCVD總體風險評估依據(jù)ASCVD危險分層進行不同強度干預是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風險評估是血脂管理決策的基礎。圖2：中國成年人ASCVD總體風險評估流程圖2.血脂合適水平的參考標準?圖3：中國ASCVD一級預防低危人群非糖尿病患者主要血脂指標的參考標準（mmol/L）注：表中所列數(shù)值是干預前空腹12h測定的血脂水平3.降脂目標LDL?C是降脂治療的首要靶點。LDL?C達標后，非HDL?C為次要干預靶點。LDL?C和非HDL?C達標后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進一步降低ASCVD風險。LDL?C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風險下降越多。非HDL?C目標值=LDL?C目標值+0.8mmol/L?圖4：降脂靶點的目標值4.降脂策略（1）健康生活方式首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。?圖5：血脂管理膳食治療建議（2）藥物治療在無ASCVD的人群中，當生活方式干預3個月后不能達到降脂目標時，應考慮加用降脂藥物。?圖6：降脂策略流程圖注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL?C：低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。圖7：降膽固醇藥物圖8：他汀類藥物降膽固醇強度TG≥5.6mmol/L時，可采用貝特類藥物、ω?3脂肪酸或煙酸類藥物治療，以降低胰腺炎風險。ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后若TG≥2.3mmol/L，應優(yōu)先考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考慮給予其他ω?3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特進一步降低ASCVD風險。?圖9：降甘油三酯藥物四、特殊人群血脂管理1.高血壓患者應根據(jù)危險分層確定高血壓個體相應的LDL?C目標值。對于高血壓合并危險因素歸為ASCVD中危及以上患者，應予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點。建議ASCVD風險為高危的糖尿病患者選擇中等強度他汀類藥物作為基礎降脂治療，如果LDL?C不達標，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。?圖10：糖尿病患者血脂目標值建議注：ASCVD風險為高危的糖尿病患者：LDL?C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD風險為高危的糖尿病患者指年齡≥40歲，或20-39歲有≥3個危險因素，或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史；靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變。3.慢性腎臟?。–KD）患者對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風險；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風險與他汀類藥物劑量密切相關，故應避免大劑量應用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時，可能增加肌病風險，聯(lián)合用藥時應依據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量。4.卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風險或有出血性卒中病史的患者應個體化評估降脂治療的獲益與風險，LDL?C目標值不宜過低。?圖11：卒中患者的降脂治療建議參考文獻：[1].中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（基層版2024年）[J].中華心血管病雜志,2024,52(4):330-336.2024年09月28日
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管科 好，我們看到有朋友問啊，說女性74歲了啊，總膽固醇5.83，低密度只230.92，瑞為舒發(fā)達林5mg，每天吃半片，可不可以或者不吃他汀啊，好，那這位老人家呢，呃，單純從你的這個血脂情況來看，你的血脂呢，并不低啊，3.92的話呢，呃，也將近4.0的這樣一個水平了啊，并不低啊，如果說你吃著他汀呢，沒有什么不舒服啊，或者說你已經(jīng)吃了一段時間了，也沒有什么不舒服啊，肝腎功能都挺好，我建議你呢，就是長期吃著啊，你沒有必要去停藥啊，沒有必要停藥，因為你如果把這個血脂啊控制的很好，那么對于你的這個啊，心腦血管的這個預防啊，心腦血管疾病的預防還是有很大的幫助的啊，那如果說啊，你本身已經(jīng)有這種心血管病了啊叭，如說本身血心臟血管或者腦血管已經(jīng)有狹窄了，你就不更不能停了啊，如果說你去查了啊，心血管腦血管都沒有問題啊，然后呢，這個他汀呢。 你剛剛開始吃啊，也沒有吃多久啊，那么已經(jīng)到了這個年齡段，你也可以不吃啊，也可以不吃，所以呢，我剛才說的啊，不同的情況啊，我們要分清楚啊，你本身的血管到底有沒有問題啊，你吃他的有多久了啊，那么你的這個吃藥物的安全性怎么樣啊，從這幾個角度來判斷啊，你是可不可以停藥，如果李大2024年08月01日80
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2024年08月01日117
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張萬春主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 核醫(yī)學科 甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に厝狈σ鸬娜泶x性疾病。甲癌術(shù)后服用碘-131治療前，通常需要停用優(yōu)甲樂3~4周，期間體內(nèi)的甲狀腺激素逐漸不足或缺乏，即出現(xiàn)甲減?！凹诇p”的早期癥狀較輕且沒有明顯特異性，逐漸明顯時會出現(xiàn)腹脹、消化不良、便秘、胸憋氣短、頭悶頭暈、腫脹、肌肉酸痛、體重增加、脫發(fā)、情緒變化等，同時還會出現(xiàn)化驗指標的異常，這其中就包括血脂升高。甲狀腺激素能刺激脂肪合成和分解，加速脂肪代謝速率。當甲狀腺激素分泌正常時，脂類的合成與降解處于平衡狀態(tài)，脂質(zhì)代謝能維持在正常水平。當甲狀腺激素分泌減少時，導致肝膽系統(tǒng)對低密度脂蛋白攝取減少，從而轉(zhuǎn)化減少，膽固醇合成增加和轉(zhuǎn)化減少。此外，促甲狀腺激素（TSH）可以直接調(diào)控脂質(zhì)代謝，促進膽固醇和甘油三酯合成，抑制膽固醇轉(zhuǎn)化。所以，甲減時血脂會升高。甲減所致的血脂升高常表現(xiàn)為單純膽固醇升高或膽固醇和甘油三酯均升高。如果確定是甲減所致，治療上不必急于服用降脂藥。在接受甲狀腺激素進行替代治療后，血漿脂蛋白脂酶和肝臟甘油三酯酶的活性增高，使甘油三酯水平降至正常，并使高密度脂蛋白膽固醇水平回升，促進膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)變，促使低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇水平逐漸恢復正常。在行碘-131治療前，要求血清TSH水平升高至30mIU/L以上以保證靶病灶更好地吸收碘-131，這尤其對于局部或遠處轉(zhuǎn)移灶的治療很重要。目前我們主要通過停服優(yōu)甲樂3~4周來提升體內(nèi)的TSH水平。那么，有沒有辦法可以不停用優(yōu)甲樂同樣也能升高TSH呢？答案是肯定的！重組人促甲狀腺素注射液（rhTSH），只需間隔24小時肌肉注射兩次，48小時后即可行碘-131治療，它的優(yōu)勢就是不需要停優(yōu)甲樂，當然也就不需要經(jīng)歷甲減的一系列問題，卻可以在短時間內(nèi)有效升高體內(nèi)的TSH并盡早完成碘-131治療。2024年07月30日347
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 使用過他汀類藥物的患者，往往被告知，要在晚上睡前服用。為什么要在晚上服用這個藥物呢？是不是所有的他汀類藥物都需要在晚上吃呢？這類藥物晚上服用的主要原因是肝臟合成膽固醇是有節(jié)律性的，而夜間0點到3點是合成的高峰時期，因此從這個角度來說，晚上服用他汀類藥物能夠很好降低膽固醇水平。但對于一些特殊的他汀類藥物可以不用在晚上服用。常用的六種他汀類藥物服藥時間如下:1.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，二者半衰期比較長，藥效可以維持24小時，因此，可以在一天中的任何時刻服用。2.普伐他汀和辛伐他汀的普通片劑，由于其半衰期較短，為了能很好的降低夜間膽固醇的水平，需要在睡前服用。3.洛伐他汀的生物利用度會受到食物的影響，空腹會降低其生物利用度，因此，建議在飯后半小時服用。4.匹伐他汀由于存在肝腸循環(huán)，可以在晚飯后服用，以達到比較好的降脂效果。5.氟伐他汀普通劑型半衰期比較短，需要在晚上睡前服用。而其緩釋劑型由于具有緩釋作用，可以在一天中任何時刻服用。2024年07月27日694
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.海博麥布對膽固醇的作用怎么樣？研究顯示，單獨用海博麥布，可以讓人的低密度脂蛋白的水平，降低16%左右，而在副作用方面與安慰劑相比，并沒有明顯的差異，短期長期應用，它的耐受性都是比較良好的。2.海博麥布可以完美地與他汀結(jié)合在一起發(fā)揮降脂作用。研究提示，兩者聯(lián)合應用，可以讓低密度脂蛋白這個水平，再降16%左右，也就是說，他汀加海博麥布，降低低密度脂蛋白的幅度最高可達32%，相對于單用他汀，降脂作用要高出一倍多。3.海博麥布的應用有獨特的意義，第一可以減少他汀的用量，從而減少他汀的某些不良反應的發(fā)生率；第二可以更顯著的降低低密度脂蛋白水平，對心腦血管產(chǎn)生更強的保護作用；第三突破他汀降脂的瓶頸，更輕松的讓血脂達標；第四打破了美國的壟斷，進入了醫(yī)保目錄，藥價大幅度下降，讓大多數(shù)人都用得起。2024年07月26日979
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張劍峰主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 普通內(nèi)科 低密度脂蛋白膽固醇升高是引起心腦血管疾病的主要原因，控制好低密度脂蛋白膽固醇能明顯減少心血管事件的發(fā)生。低密度脂蛋白膽固醇應控制在什么水平？冠心病患者應該將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.4mmol/L以下，如果低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，仍然有心?；虿环€(wěn)定心絞痛發(fā)作，應該將低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L以下的更低水平。目前多數(shù)患者沒有達到上述標準，是導致心血管事件高發(fā)的主要原因之一。如何使“壞膽固醇”達標？01藥物治療首先，應該選用強效他汀，減少肝臟膽固醇的合成，如瑞舒伐他汀或阿托伐他汀。應用強效他汀，極少數(shù)患者（小于2%）會出現(xiàn)肝損害（丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高超過3倍）或骨骼肌損害（肌酸激酶升高超過3倍），停藥后一般會恢復正常。如果不能耐受強效他汀，可以換用副作用相對小的中效他汀，如匹伐他汀等。應用他汀類藥物后，低密度脂蛋白膽固醇仍不能達標者，可以加用抑制膽固醇吸收的藥物，如依折麥布。對于他汀類藥物和依折麥布聯(lián)用后，低密度脂蛋白膽固醇仍然不能達標的患者，可以再加用增加膽固醇清除的藥物，如阿力西尤單抗或伊洛尤單亢。藥物聯(lián)用能使95％以上的患者低密度脂蛋白膽固醇達標，達標對于穩(wěn)定斑塊和減少心腦血管事件的發(fā)生至關重要。依折麥布和阿力西優(yōu)單亢與他汀類藥物的聯(lián)用，一般不增加他汀副作用的發(fā)生。02"管住嘴，邁開腿"，再降1.0mmoI/L！其次，要重視改變不健康的生活方式。健康的生活方式能降低密度脂蛋白膽固醇1.0mmoI/L左右。飲食要清淡，主張低膽固醇、低熱量、低鹽、低碳水化合物、高纖維素和高維生素的飲食。少吃含膽固醇高的食物，如蛋黃、動物內(nèi)臟和肉類等，少吃高熱量食物，如油炸油膩食物，食用油每天少于25克（平時家用瓷湯勺2勺左右的量），少吃或不吃含反式脂肪肝酸的奶油等食物，少飲酒或不飲酒；多吃新鮮蔬菜和水果，多吃含不飽和脂肪酸和必需氨基酸高的深海魚類和蛋清，每天半斤脫脂牛奶。適當增加活動，多曬太陽，運動能降血脂，降血糖，降體重，降血壓，有助于低密度脂蛋白膽固醇的達標。吸煙損害血管內(nèi)皮功能，增加凝血活性，促進斑塊進展和心梗的發(fā)生，一定要戒煙。精神壓力大可以導致血管痙攣血壓升高，誘發(fā)心梗，要精神放松，緩解壓力，保證充足的睡眠。長期達標，長期獲益通過藥物治療和健康的生活方式，絕大多數(shù)冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇水平能夠達標，從而穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生，達標后要堅持服藥，不能停藥，要定期復查，低密度脂蛋白膽固醇早達標早獲益，特別是急性冠脈綜合征的患者，長期達標長期獲益。—本文轉(zhuǎn)載至來源：哈特瑞姆心臟科普，如有侵權(quán)請聯(lián)系我們刪除—2024年07月20日264
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