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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 他汀目前是“三代同堂”，第一代3個(gè)藥物：洛伐他汀、辛伐他汀普伐他汀；第二代1個(gè)藥物：氟伐他??；第三代3個(gè)藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀?；颊呓佑|最多的是第三代藥物，尤其是使用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的群體比較多。七種不同的他汀，各有特點(diǎn)和藥物動(dòng)力學(xué)原理，關(guān)鍵是，很多患者需要長(zhǎng)期用藥。長(zhǎng)期用藥，會(huì)帶來(lái)哪些風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，對(duì)主要臟器影響如何，不同種類(lèi)和劑量的他汀如何服用才有最大效果，是很多人關(guān)心的問(wèn)題。他汀作為處方藥，不僅醫(yī)生要清楚，患者也要掌握必備的用藥知識(shí)。在服用他汀藥物上，2個(gè)是不傷肝的，1個(gè)是不傷腎的，2個(gè)對(duì)血糖影響較小，還有3個(gè)能抗衰老。1.不傷肝的他汀。很多患者吃他汀復(fù)查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高，這是藥物對(duì)肝臟帶來(lái)?yè)p傷的信號(hào)，主要是脂溶性的他汀成分，穿透肝細(xì)胞膜進(jìn)入肝細(xì)胞，對(duì)肝臟帶來(lái)影響。這些藥物主要有辛伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀。??有的他汀同時(shí)具備水溶和脂溶功能，即水脂雙溶性，它們對(duì)肝臟的影響沒(méi)有脂溶性那么大，但也不可忽視，藥物主要有阿托伐他汀、氟伐他汀。??與脂溶性他汀、水脂雙溶性他汀不同的是，還有一些是水溶性他汀，不容易透過(guò)肝細(xì)胞膜，對(duì)肝臟的影響比較小，也不由肝臟代謝，主要是普伐他汀、瑞舒伐他汀。其中瑞舒伐他汀是第三代藥物，在降低“壞膽固醇”上是最好的他汀，對(duì)肝功能不好的患者更為適合。2.不傷腎的他汀。腎臟是他汀代謝的主通道之一，經(jīng)過(guò)臨床大量研究顯示，如果腎小球?yàn)V過(guò)率小于30，用瑞舒伐他汀就不合適了，如果是重度腎病患者，腎功能出現(xiàn)嚴(yán)重不足，氟伐他汀是不能用的。???從藥理作用分析，對(duì)腎臟沒(méi)有各類(lèi)明顯影響的是阿托伐他汀，而且還能促尿酸排泄，腎功能不好的患者、高尿酸患者，優(yōu)先選擇阿托伐他汀。阿托伐他汀還有一個(gè)用藥優(yōu)勢(shì)：它是全球銷(xiāo)量最好的他汀，患者用藥比較有保障。3.對(duì)血糖影響較小的他汀。他汀在長(zhǎng)期服用過(guò)程中，比較常見(jiàn)的問(wèn)題之一是血糖升高。雖然代謝類(lèi)疾病的誘因復(fù)雜，把“黑鍋”扣在他汀頭上不一定合適，但由于他汀藥物主要作用于血管和肝臟，這兩個(gè)“作業(yè)場(chǎng)所”剛好與血糖代謝重合。選用他汀的患者群體中，有不少是糖尿病前期或糖尿病人群，而且也是糖尿病合并高血壓，或者糖尿病合并低密度脂蛋白膽固醇超過(guò)“警戒線(xiàn)”的人群，要長(zhǎng)期吃他汀控制病情。能穩(wěn)住血糖，對(duì)血糖影響較小的他汀有2種：普伐他汀、匹伐他汀。4.能抗衰老的他汀。他汀類(lèi)藥物還有抗衰功能，是近兩年醫(yī)學(xué)研究的重大發(fā)現(xiàn)。藥物機(jī)理是部分他汀藥效作用于血管內(nèi)皮衰老細(xì)胞，將其“清除”或“溶化”，消除了部分衰老的隱患。奧地利維也納大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期對(duì)比實(shí)驗(yàn)和分析，得出了“部分他汀藥物可誘導(dǎo)衰老細(xì)胞消亡、清除衰老細(xì)胞”的結(jié)論，研究結(jié)果發(fā)布在國(guó)際名刊《細(xì)胞》雜志上。???能抗衰的他汀原理，是利用親脂的藥理作用，進(jìn)入血管內(nèi)皮脂肪起效，清除衰老細(xì)胞，那么親脂的他汀，即脂溶性他汀，就成為抗衰的新發(fā)現(xiàn)，它們是辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀。5.他汀藥物還有哪些特點(diǎn)？降脂效果最突出的——阿托伐他汀、瑞舒伐他汀；服用不受時(shí)間和進(jìn)食限制的——阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，即第三代他?。粚?duì)肌肉和神經(jīng)影響比較小的——普伐他汀、匹伐他汀。尤其適合高齡老年患者服用的——普伐他汀、瑞舒伐他汀；最為經(jīng)濟(jì)的他汀——辛伐他汀，在早期進(jìn)入國(guó)內(nèi)醫(yī)保甲類(lèi)目錄，全額報(bào)銷(xiāo)。如果按藥物研發(fā)的順序，第三代他汀是要比第一代、第二代的效果更好一些的，但由于心腦血管患者數(shù)量較為龐大，各種誘因各不相同。所以只有最適合自己的他汀，不必要追求降脂效果最強(qiáng)的，治療要通盤(pán)考慮。6.由于他汀類(lèi)藥物是處方藥物，一定要遵醫(yī)囑服用，嚴(yán)格做好肝功、血脂4項(xiàng)、血糖、肌酸激酶、腎功這5項(xiàng)監(jiān)測(cè)，也不要隨便停藥、加藥和混合用藥，避免帶來(lái)用藥風(fēng)險(xiǎn)。2024年06月23日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 服用他汀藥物不能吃的水果有葡萄、椰子、香蕉等，吃他汀類(lèi)的藥物，在飲食方面要及時(shí)進(jìn)行調(diào)理，以免影響藥效發(fā)揮。1.葡萄。他汀類(lèi)藥物在人體內(nèi)通過(guò)肝臟的一種酶代謝，葡萄里面的成分會(huì)抑制酶的代謝，影響藥物的吸收。2.椰子。他汀類(lèi)藥物是降血脂藥物，椰子里面含有較高的飽和脂肪，過(guò)多攝入的情況下，很可能會(huì)增加心血管疾病，影響藥效的治療。3.香蕉。他汀類(lèi)藥物會(huì)影響腎功能代謝，香蕉里面含有較多鉀元素，他汀類(lèi)藥物期間吃香蕉，會(huì)影響鉀元素的平衡。4.其他水果。在用藥期間不建議吃檸檬、橙子、鱷梨等水果，建議服用他汀藥物者定期到正規(guī)的醫(yī)院復(fù)查，觀(guān)察病情恢復(fù)情況。2024年06月23日1639
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劉宗蓮主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 綜合科 服用阿托伐他汀需要注意的兩件事阿托伐他汀是治療高脂血癥、動(dòng)脈硬化的常用藥物，很多人都在服用。服用阿托伐他汀時(shí)應(yīng)該注意什么呢？今天給大家提醒兩件事。1）剛開(kāi)始服用阿托伐他汀時(shí)應(yīng)該在服用1個(gè)月時(shí)查一下血，主要是看服藥后有沒(méi)有出現(xiàn)副作用。阿托伐他汀主要從肝臟代謝，約有千分之二的人可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或轉(zhuǎn)肽酶的升高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整藥量或更換藥物，一般肝酶都會(huì)恢復(fù)正常；如果服用4周后肝酶正常，以后也不容易出現(xiàn)肝功能損傷，就可以3到6個(gè)月復(fù)查一次血就可以了；2）阿托伐他汀有出現(xiàn)肌痛、肌炎、橫紋肌溶解的副作用，當(dāng)然發(fā)生率很低；有些人服藥過(guò)程中出現(xiàn)肌肉酸痛，要甄別對(duì)待。因?yàn)榧∪馑嵬礇](méi)有特異性，很多疾病都可以出現(xiàn)肌肉酸痛，甚至鍛煉、勞累、年老也會(huì)出現(xiàn)肌肉酸痛，所以一旦出現(xiàn)肌肉疼痛，可以抽血查一下肌酸激酶，如果正常，可以繼續(xù)服藥，如果明顯高于正常，就需要暫時(shí)停藥觀(guān)察。2024年06月17日540
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 低密度脂蛋白與斑塊之間存在的關(guān)系。斑塊指的是動(dòng)脈血管內(nèi)壁上形成的沉積物，而斑塊主要是由膽固醇、鈣和纖維組織所構(gòu)成的。低密度脂蛋白是指富含膽固醇的脂蛋白，它可以促使斑塊的形成，而隨著斑塊的增大增多，動(dòng)脈血管就會(huì)逐漸狹窄，影響到血液循環(huán)，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。那么怎么樣才能降低低密度脂蛋白膽固醇呢？1.控制飲食：飲食是影響低密度脂蛋白水平的主要因素，減少含飽和脂肪酸和膽固醇食物的攝入。每日飽和脂肪酸的攝入比例建議控制在4.5%-7%，膽固醇的攝入量不超過(guò)200mg，可以適當(dāng)?shù)亩喑愿缓w維素的食物，比如豆類(lèi)、蔬菜等。2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、快走、打太極拳、游泳等，這樣不僅可以有效的降低低密度脂蛋白的水平，還能夠提高高密度脂蛋白的水平，進(jìn)一步維持好血脂的穩(wěn)定。3.戒煙限酒：想要維持血脂的穩(wěn)定，高危人群就得做到戒煙限酒。科學(xué)研究表明，長(zhǎng)期吸煙和酗酒都會(huì)干擾到血脂代謝，使膽固醇和甘油三酯升高，尤其是會(huì)增加低密度脂蛋白的水平。4.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：健康的生活方式對(duì)高血脂患者尤為重要。保持心情愉悅，避免長(zhǎng)期處于不良情緒之中；保證充足的睡眠，不要熬夜；注意勞逸結(jié)合，不要過(guò)度勞累。這樣我們就能夠更好的維持血脂的穩(wěn)定，降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。5.按醫(yī)囑服藥：除了生活方式，部分高血壓和糖尿病等患者是因?yàn)榧膊?dǎo)致的低密度脂蛋白升高，或者是已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用藥物進(jìn)行控制，不要隨意停藥換藥，定期檢查，以避免造成腦卒中等疾病的發(fā)生。2024年06月10日759
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.首先我們要明白血脂包括甘油三酯和膽固醇，其中膽固醇又分為總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。由于LDL-C與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，我們主要關(guān)注這一指標(biāo)。2.關(guān)于LDL-C的控制目標(biāo)，我們要記住以下三個(gè)數(shù)值：第一：3.4mmol/L：對(duì)于沒(méi)有高血壓、糖尿病、肥胖或心腦血管疾病的人群，即心腦血管疾病低危人群，通常建議將LDL-C控制在3.4mmol/L以下。如果LDL-C水平持續(xù)高于4.9mmol/L，醫(yī)生可能會(huì)考慮開(kāi)具降脂藥物治療。第二：2.6mmol/L：對(duì)于存在心腦血管疾病危險(xiǎn)因素（如年齡、吸煙、HDL-C低、體重指數(shù)高等）的人群，以及已經(jīng)患有糖尿病、高血壓等疾病并伴隨其他危險(xiǎn)因素的人群，醫(yī)生通常會(huì)建議將LDL-C控制在2.6mmol/L以?xún)?nèi)。這部分人群被視為心腦血管疾病的中危和高危人群。第三：1.8mmol/L：對(duì)于已經(jīng)患有冠心病、心絞痛、心肌梗塞、心臟支架術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后、腦梗塞等心腦血管疾病的患者，以及存在嚴(yán)重頸動(dòng)脈斑塊等極高危人群，醫(yī)生通常會(huì)建議將LDL-C控制在1.8mmol/L以?xún)?nèi)。對(duì)于這些患者，無(wú)論其血脂水平如何，醫(yī)生都可能會(huì)建議服用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療。3.對(duì)于大多數(shù)普通人群和中危人群，首先可以嘗試通過(guò)改善生活方式（如健康飲食、增加運(yùn)動(dòng)等）來(lái)調(diào)整血脂水平。如果三個(gè)月后血脂水平仍未達(dá)標(biāo)，醫(yī)生可能會(huì)考慮開(kāi)具降脂藥物治療。4.在降脂藥物的選擇上，他汀類(lèi)藥物并不能算是首選。這類(lèi)藥物雖然可以降低血脂水平，但是長(zhǎng)期服用副作用大。此時(shí)患者就可以考慮中藥調(diào)理，不僅能穩(wěn)定斑塊、預(yù)防心腦血管疾病加重。如果一種方子不能使血脂達(dá)標(biāo)，醫(yī)生可能會(huì)考慮聯(lián)合使用其他藥方調(diào)理身體，標(biāo)本兼治，幫助患者提升身體機(jī)能。5.在服用藥物期間，需要定期監(jiān)測(cè)血脂、血糖、肝功能、腎功能和心肌酶等指標(biāo)，以確保藥物的安全性和有效性。具體的監(jiān)測(cè)頻率需要根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行。同時(shí)，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，不能隨便停藥。2024年06月07日970
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.阿托伐他汀可有效調(diào)節(jié)體內(nèi)的血脂水平，降低體內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇的同時(shí)還能適當(dāng)提高高密度脂蛋白膽固醇水平，對(duì)下降心血管疾病的發(fā)生幾率有積極意義。2.阿托伐他汀有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其可以穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊、減少斑塊脫落/破裂引起血栓的風(fēng)險(xiǎn)。3.阿托伐他汀對(duì)于降低膽固醇以及心血管疾病防治上有重要意義。但在治療過(guò)程中，也需要警惕藥物可能會(huì)帶來(lái)的副作用。（1）肝損傷。阿托伐他汀長(zhǎng)期使用可能會(huì)造成肝臟損傷，在服藥過(guò)程中要注意定期復(fù)查肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值3倍，要立即停藥。（2）肌溶解。服用他汀類(lèi)藥物還可能會(huì)造成肌肉損傷，用藥過(guò)程中出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力癥狀，要及時(shí)去檢查肌酸激酶指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)超過(guò)正常值5倍，要及時(shí)停藥。沒(méi)有及時(shí)停藥可能會(huì)引起嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥，甚至危及生命。（3）阿托伐他汀可能會(huì)對(duì)血糖代謝帶來(lái)一定影響，表現(xiàn)為血糖異常上升。有非常小的概率會(huì)引起新發(fā)糖尿病，在用藥過(guò)程中一定要關(guān)注血糖指標(biāo)。（4）在服藥過(guò)程中，還可能會(huì)出現(xiàn)便秘、胃腸道不適、消化不良以及頭暈頭痛等輕微的副作用。2024年05月31日440
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 患者為61歲男性，因前列腺癌長(zhǎng)期服用達(dá)羅他胺，門(mén)診體檢查血脂異常，提示總膽固醇7.49mmol/L，甘油三酯2.24mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.15mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.15mmol/L。醫(yī)生問(wèn)選擇何種降脂藥不影響達(dá)羅他胺的療效？血脂異常通常指血中膽固醇和/或甘油三酯（TG）水平升高，因脂質(zhì)不溶或微溶于水，需與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式才可在血液中循環(huán)，因而統(tǒng)稱(chēng)為高脂蛋白血癥，簡(jiǎn)稱(chēng)為高脂血癥，其也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異?？煞譃楦吣懝檀佳Y、高TG血癥、混合型高脂血癥、低HDL-C血癥。明確該患者為高膽固醇血癥伴低密度脂蛋白膽固醇升高。調(diào)脂藥大體上可分為兩類(lèi)：即主要降低膽固醇的藥物（如他汀類(lèi)、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調(diào)脂藥）和主要降低TG的藥物如貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)和高純度魚(yú)油制劑。其他輔助降脂類(lèi)包括：雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、α受體阻滯劑。本文重點(diǎn)講述幾類(lèi)代表降脂藥與達(dá)羅他胺相互作用。達(dá)羅他胺的代謝特點(diǎn)達(dá)羅他胺是一種新型口服雄激素受體抑制劑，用于治療非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌。它通過(guò)抑制雄激素受體的功能，控制腫瘤的進(jìn)展。達(dá)羅他胺主要通過(guò)由CYP3A4介導(dǎo)的氧化代謝及優(yōu)先由UGT1A9和UGT1A1介導(dǎo)的直接葡萄苷酸化代謝進(jìn)行代謝。達(dá)羅他胺是CYP3A4、P-gp和乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）的底物。CYP3A4、P-gp和BCRP誘導(dǎo)劑：不推薦在達(dá)羅他胺治療期間使用強(qiáng)效和中效CYP3A4?誘導(dǎo)劑和P-gp?誘導(dǎo)劑（例如卡馬西平、苯巴比妥、圣約翰草、苯妥英和利福平），除非沒(méi)有其他治療選擇。應(yīng)考慮選擇不具有誘導(dǎo)CYP3A4?或P-gp或誘導(dǎo)CYP3A4或P-gp潛力較弱的替代合并用藥。CYP3A4、P-gp和BCRP抑制劑：在CYP3A4、P-gp或BCRP抑制劑給藥的情況下，預(yù)期不會(huì)發(fā)生臨床相關(guān)的藥物相互作用。達(dá)羅他胺可與CYP3A4、P-gp或BCRP抑制劑同時(shí)給藥。但達(dá)羅他胺與P-gp和強(qiáng)效CYP3A4抑制劑如伊曲康唑聯(lián)合給藥會(huì)使達(dá)羅他胺的暴露量升高，這可能增加達(dá)羅他胺不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。建議更頻繁地監(jiān)測(cè)患者的達(dá)羅他胺不良反應(yīng)，并根據(jù)需要調(diào)整達(dá)羅他胺劑量。他汀類(lèi)與達(dá)羅他胺的相互作用他汀類(lèi)藥物中某些成員如阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀主要通過(guò)肝臟中的肝細(xì)胞色素P450酶（CYP）3A4途徑代謝。因此，任何可能抑制或誘導(dǎo)CYP3A4活性的藥物或食物都可能影響這些他汀的血藥濃度，從而增加肝臟損傷、肌病等風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免達(dá)羅他胺與瑞舒伐他汀等聯(lián)合給藥，除非沒(méi)有其他治療選擇。膽固醇吸收劑類(lèi)與達(dá)羅他胺的相互作用膽固醇吸收抑制劑是一類(lèi)通過(guò)選擇性抑制小腸黏膜刷狀緣的尼曼-匹克C1型類(lèi)似蛋白1（NPC1L1）的活性，減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，從而降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量。依折麥布、海博麥布是這一類(lèi)藥物中的代表性藥物，它可以使小腸吸收膽固醇量降低50%以上，并且對(duì)于華人血脂異常患者可能具有更為特殊的治療價(jià)值。依折麥布主要在小腸和肝臟與葡萄糖苷酸結(jié)合（II相反應(yīng)），并隨后由膽汁及腎臟排出。依折麥布無(wú)誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450藥物代謝酶的作用。未發(fā)現(xiàn)本品與已知的可被細(xì)胞色素P450、1A2、2D6、2C8、2C9、3A4或轉(zhuǎn)N-乙酰酶代謝的藥物之間有臨床意義的藥代動(dòng)力學(xué)相互作用。兩者作用靶點(diǎn)和作用部位不同，因此它們之間不存在直接的藥物相互作用。在現(xiàn)有的信息中，沒(méi)有直接提及膽固醇吸收抑制劑與達(dá)羅他胺之間的具體相互作用。PCSK9抑制劑與達(dá)羅他胺的相互作用PCSK9抑制劑是一類(lèi)用于降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的新型藥物，它們通過(guò)不同的機(jī)制來(lái)抑制PCSK9的功能，從而增加肝細(xì)胞表面的LDL受體數(shù)量，促進(jìn)LDL-C的清除。PCSK9抑制劑包括單克隆抗體（如依洛尤單抗和阿利西尤單抗）等。這些藥物已經(jīng)顯示出在降低LDL-C水平方面的效果，并可能減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。依洛尤單抗在低濃度時(shí)，代謝消除主要通過(guò)與靶點(diǎn)（PCSK9）的可飽和結(jié)合，而在高濃度時(shí)，主要通過(guò)非可飽和蛋白質(zhì)降解途徑而消除。由于PCSK9抑制劑和達(dá)羅他胺作用的分子靶點(diǎn)和生理途徑不同，它們之間不存在直接的藥物相互作用。在現(xiàn)有的信息中，沒(méi)有直接提及PCSK9抑制劑與達(dá)羅他胺之間的相互作用。貝特類(lèi)與達(dá)羅他胺的相互作用貝特類(lèi)藥物代表藥物非諾貝特，主要用于治療混合型血脂障礙、低高密度脂蛋白（HDL）和高動(dòng)脈粥樣硬化性疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者。它們通過(guò)激活過(guò)氧化物酶增殖體激活受體（PPARα），促進(jìn)脂蛋白酯酶的表達(dá)，減少血漿中極低密度脂蛋白（VLDL）的水平，并且可以升高HDL膽固醇水平。非諾貝特在血漿中未發(fā)現(xiàn)原型存在，吸收進(jìn)入體內(nèi)后，在肝臟迅速被酯酶水解成為活性代謝產(chǎn)物，主要活性代謝產(chǎn)物為非諾貝特酸。在現(xiàn)有的信息中，沒(méi)有直接提及貝特類(lèi)藥物與達(dá)羅他胺之間的相互作用。膽汁酸螯合劑與達(dá)羅他胺的相互作用膽汁酸螯合劑是一類(lèi)用于治療高膽固醇血癥的藥物，它們通過(guò)在腸道內(nèi)與膽汁酸不可逆性結(jié)合，阻礙膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽汁酸從糞便排出，從而加速膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化，降低肝內(nèi)和血漿內(nèi)膽固醇水平。這類(lèi)藥物主要包括考來(lái)烯胺等，它們不從胃腸道吸收，不被機(jī)體吸收，不進(jìn)入全身循環(huán)，因此使用上相對(duì)安全可靠。膽汁酸螯合劑由于其獨(dú)特的作用機(jī)制和不被吸收的特性，通常不涉及肝臟的代謝酶系，如CYP450酶系，因此不與通過(guò)肝臟代謝的藥物發(fā)生相互作用。注意，膽汁酸螯合劑可能會(huì)影響一些脂溶性維生素和其他需要通過(guò)腸道吸收的藥物的吸收。煙酸與達(dá)羅他胺的相互作用煙酸是一種水溶性維生素，也被稱(chēng)為維生素?B3，它在人體內(nèi)有多種作用，包括對(duì)心臟健康和新陳代謝的維護(hù)，以及幫助平衡血液中的膽固醇水平。煙酸在組織呼吸過(guò)程中，作為催化重要的氧化還原反應(yīng)的多種酶中的輔酶發(fā)揮作用。它可以成為基質(zhì)脫下來(lái)的氧離子的受體被還原，然后經(jīng)黃素蛋白的作用被再氧化，恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)。煙酸具有擴(kuò)張血管、降低血脂、減少膽固醇合成，溶解纖維蛋白，防止血栓形成的作用。煙酸易于胃腸吸收，吸收后在體內(nèi)首先轉(zhuǎn)化成輔酶I及輔酶II，主要代謝產(chǎn)物是N-甲基煙酰胺，大劑量使用時(shí)可以原形排出體外。說(shuō)明書(shū)沒(méi)有直接提及煙酸與達(dá)羅他胺之間的相互作用。通過(guò)以上梳理，回到本文開(kāi)頭的問(wèn)題，該患者應(yīng)避免使用他汀類(lèi)，可選擇膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、膽酸螯合劑、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)。但從幾類(lèi)降脂藥的降脂特點(diǎn)和效果上分析，該患者明確為高膽固醇血癥伴低密度脂蛋白膽固醇升高，更適合選擇膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、膽酸螯合劑，而貝特類(lèi)以降低甘油三酯為主、煙酸類(lèi)降脂效果相對(duì)比較溫和些。最終結(jié)合藥物可及性和經(jīng)濟(jì)性，推薦了膽固醇吸收抑制劑的代表藥依折麥布進(jìn)行治療并注意監(jiān)測(cè)血脂水平。參考文獻(xiàn)[1]《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》；[2]《中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專(zhuān)家建議（2019年）》；[3]藥品說(shuō)明書(shū)。原文轉(zhuǎn)自：丁香園泌外時(shí)間https://mp.weixin.qq.com/s/4BRy6BsC-zBqhj-OcvgkjQ2024年05月25日196
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 他汀類(lèi)藥物是治療高血脂的常用藥物，其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是兩種較新且效果較好的藥物。有些情況下，醫(yī)生會(huì)建議服用阿托伐他汀的患者轉(zhuǎn)換為瑞舒伐他汀。為什么醫(yī)生會(huì)有這種建議呢？這兩種藥物雖然都屬于他汀類(lèi)藥物，但在應(yīng)用上有什么區(qū)別呢？一、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀有什么區(qū)別？1.降脂強(qiáng)度：瑞舒伐他汀的降脂效果比阿托伐他汀更強(qiáng)，瑞舒伐他汀5~10毫克即可有效降低血脂，而阿托伐他汀需要10~20毫克才能達(dá)到相同效果。2.親水親脂性不同：瑞舒伐他汀是親水性藥物，而阿托伐他汀是親脂性藥物。親脂性藥物更容易穿過(guò)血腦屏障，可能導(dǎo)致一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。3.藥物代謝途徑不同：阿托伐他汀主要通過(guò)CYP3A4代謝，而瑞舒伐他汀主要通過(guò)CYP2C9和CYP2C19代謝。這可能會(huì)導(dǎo)致藥物與其他藥物或食物的相互作用。CYP3A4酶是許多藥物代謝都要通過(guò)的“獨(dú)木橋”。在多種藥物同時(shí)存在的時(shí)候，過(guò)橋能力強(qiáng)的藥物，就會(huì)排擠能力弱的藥物。被排擠的藥物只能繼續(xù)留在人體中等待機(jī)會(huì)“過(guò)橋”代謝，如果等待的時(shí)間太久，會(huì)就造成藥物蓄積而中毒。肝藥酶的代謝能力存在著個(gè)體差異性，大多數(shù)人的“獨(dú)木橋”夠?qū)挘梢宰尪喾N藥物通過(guò)，不會(huì)發(fā)生問(wèn)題。只有少部分人代謝能力弱，或是服藥量過(guò)大時(shí)，才會(huì)發(fā)生藥物“打架”現(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，要及時(shí)調(diào)整。4.肝損害幾率不同：阿托伐他汀可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，而瑞舒伐他汀引起的這種情況較少。對(duì)于肝功能受損的患者，通常推薦使用瑞舒伐他汀。5.對(duì)腎功能的影響：服用阿托伐他汀以后，2%的成分要通過(guò)腎臟代謝，90%以上要通過(guò)糞便排出，而瑞舒伐他汀10%通過(guò)腎臟代謝，90%由糞便代謝。因此，對(duì)于腎功能不全的患者，阿托伐他汀可能更合適。二、把阿托伐他汀換成瑞舒伐他汀，一般會(huì)基于以下4個(gè)方面的原因1、患者年齡因素老年人用藥是一個(gè)需要慎重的事情。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人對(duì)于藥物的代謝能力也會(huì)有所下降，因此，在藥物劑量、用藥選擇方面，就需要綜合肝腎功能，老年人身體耐受性等方面，進(jìn)行多方面的綜合考量。親脂性的阿托伐他汀，與組織結(jié)合能力更強(qiáng)，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，代謝的負(fù)擔(dān)也就更重，相比而言，親水性的瑞舒伐他汀，對(duì)于老年高血脂患者來(lái)說(shuō)，多數(shù)情況下，藥物代謝負(fù)擔(dān)相對(duì)較小，反而更加適合。一般情況下，對(duì)于老年患者，使用瑞舒伐他汀無(wú)需減低劑量，但也要注意做好肌肉痛、肝功能異常等不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，盡量降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然也并不是所有的老年人都一概而論的使用瑞舒伐他汀，對(duì)于本來(lái)服用阿托伐他汀，身體耐受性良好的老年人來(lái)說(shuō)，也沒(méi)有必要去換服藥物，而中重度腎功能不全的患者，阿托伐他汀不經(jīng)過(guò)腎臟代謝排泄，反而是更適合使用的降脂藥。因此，在藥物選擇時(shí)，應(yīng)考慮個(gè)體實(shí)際情況，選擇合適的藥物。要注意監(jiān)測(cè)可能的不良反應(yīng)，以確保用藥安全有效。2、身體耐受性因素阿托伐他汀是親脂性他汀，具有較強(qiáng)的組織結(jié)合能力，并能穿過(guò)血腦屏障。因此，敏感患者服用阿托伐他汀可能出現(xiàn)失眠、頭暈等中樞神經(jīng)不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量并導(dǎo)致藥物不耐受。針對(duì)這些中樞神經(jīng)不良反應(yīng)敏感的患者，轉(zhuǎn)換為瑞舒伐他汀可能是一種可行的選擇。瑞舒伐他汀的組織結(jié)合率低，不會(huì)透過(guò)血腦屏障，因此在中樞神經(jīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率較阿托伐他汀要低。有時(shí)候轉(zhuǎn)換為瑞舒伐他汀，可以減少頭暈、失眠等不良反應(yīng)的發(fā)生。3、轉(zhuǎn)氨酶升高阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是通過(guò)抑制肝臟膽固醇合成來(lái)發(fā)揮作用的藥物。在代謝途徑方面，阿托伐他汀完全通過(guò)肝藥酶CYP3A4代謝，而瑞舒伐他汀只有約10%經(jīng)過(guò)其他肝藥酶代謝。因此，親脂性的阿托伐他汀對(duì)肝臟的影響通常比親水性的瑞舒伐他汀更大。對(duì)于一些服用阿托伐他汀后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高問(wèn)題而需要停藥的患者，可以考慮進(jìn)行保肝治療，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后嘗試使用瑞舒伐他汀、普伐他汀等其他藥物。這些藥物可能對(duì)肝功能的影響較小。在考慮更換藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用，并定期監(jiān)測(cè)肝功能。有些患者即使轉(zhuǎn)換至瑞舒伐他汀，仍可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，這種情況下，應(yīng)考慮其他降脂藥物方案，如PCSK9抑制劑或膽固醇吸收抑制劑，作為替代他汀類(lèi)藥物進(jìn)行降脂治療的選擇。4、藥物相互作用影響藥物代謝酶CYP3A4在藥物代謝中扮演著重要角色，許多藥物都會(huì)經(jīng)過(guò)這個(gè)酶進(jìn)行代謝，其中包括阿托伐他汀。當(dāng)服用阿托伐他汀時(shí)，同時(shí)服用CYP3A4的強(qiáng)抑制劑（如利托那韋、伊曲康唑、紅霉素、克拉霉素等）會(huì)導(dǎo)致他汀類(lèi)藥物血藥濃度顯著升高，增加用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，只有約10%經(jīng)過(guò)肝藥酶代謝的瑞舒伐他汀，藥物之間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，對(duì)于那些服用阿托伐他汀并可能存在藥物相互作用的情況，考慮轉(zhuǎn)換至瑞舒伐他汀可能降低藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。然而，這種藥物轉(zhuǎn)換決策應(yīng)在專(zhuān)業(yè)人員綜合考慮藥物和患者情況后做出，不建議患者自行切換藥物?？傊?，他汀類(lèi)藥物是一類(lèi)可以降低膽固醇水平的藥物，對(duì)于預(yù)防心腦血管疾病至關(guān)重要。然而，在使用過(guò)程中需要警惕兩種嚴(yán)重的不良反應(yīng)。首先是肝功能異常，表現(xiàn)為肝氨酶升高。若轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值3倍，需要停藥。其次是肌肉損傷，可能導(dǎo)致肌肉疼痛和橫紋肌溶解。監(jiān)測(cè)肌酸肌酶（CK）水平，若超過(guò)初始值10倍或正常值5倍，需停藥。這兩種不良反應(yīng)雖然罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。因此，在使用他汀類(lèi)藥物時(shí)，務(wù)必注意并及時(shí)監(jiān)測(cè)這些不良反應(yīng)，確保用藥安全。2024年05月20日862
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