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2024年03月22日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 ?長期服用他汀類藥物會傷肝嗎？眾所周知，我國高血脂、冠心病等心血管疾病的發(fā)病率逐年上升。如何控制高血脂和防治心血管疾??？他汀類降脂藥仍是核心首選藥物。在內(nèi)分泌科門診，很多高膽固醇血癥患者都需要接受他汀類藥物治療。不少患者問：“聽說吃他汀會傷肝、傷腎，這是真的嗎？”“他汀一吃就得吃一輩子？”“我不想吃他汀，能不能通過控制飲食和運動來降低膽固醇？”有些患者在服用他汀類藥物一段時間后，有了新的疑慮：“我的轉(zhuǎn)氨酶升高了，是不是不能再吃他汀了？”“吃他汀會不會導(dǎo)致肝功能越來越差？”……臨床中，很多患者對于他汀類藥物存在著誤解，下面，讓我們一起認識這類常用的降脂藥。他汀類藥物的副作用有哪些？他汀類藥物最常見的副作用有兩個：一是引起轉(zhuǎn)氨酶升高；二是導(dǎo)致肌肉酸痛，伴有或不伴有肌酸激酶（反應(yīng)肌肉細胞損傷或壞死的指標）升高。此外，有些人長期服用他汀類藥物可能有血糖升高、肌酐（反應(yīng)腎功能的指標）水平升高等反應(yīng)。還有一部分人有失眠、腸胃不適等癥狀，也有少數(shù)人會出現(xiàn)皮疹等表現(xiàn)。轉(zhuǎn)氨酶升高一定有肝損傷嗎？轉(zhuǎn)氨酶升高了，這也是患者服用降脂藥時最擔心的問題。需要注意的是，轉(zhuǎn)氨酶升高并不能與肝功能損傷劃等號。雖然轉(zhuǎn)氨酶是肝功能損傷最敏感的指標，但轉(zhuǎn)氨酶升高并不一定意味著“傷肝”。他汀類藥物主要在肝臟發(fā)揮作用，通過阻斷肝細胞合成膽固醇來降低血液中的膽固醇水平。口服他汀類藥物引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，很多時候是因為肝細胞代謝活動異常，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶釋放，并不意味著肝細胞的損傷和壞死。口服他汀類藥物的患者發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的概率是很低的，平均每200個人中才會出現(xiàn)1例。1.服用他汀類藥物期間可出現(xiàn)異常的肝功能指標?氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、AST水平升高：病變——肝細胞；?膽紅素水平升高，特別是直接膽紅素。膽紅素水平比轉(zhuǎn)氨酶水平更能直接準確的反映肝臟損傷情況：病變——肝小膽管；2.他汀引起肝酶升高的發(fā)生率3.肝酶升高的機制他汀導(dǎo)致肝酶升高機制仍不清楚，可能是該藥物引起肝細胞膜結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致肝酶的滲漏，也可能與以下這些因素有關(guān)：??有觀點認為，轉(zhuǎn)氨酶的升高是肝臟合成膽固醇減少，血膽固醇水平降低的反映；大劑量他汀可引起肝細胞氧化應(yīng)激，抑制甲羥戊酸的合成導(dǎo)致中心帶肝細胞壞死；??合并脂肪肝；??同時使用可能導(dǎo)致肝酶升高藥物；??大量飲酒等。轉(zhuǎn)氨酶升高還能繼續(xù)服藥嗎？轉(zhuǎn)氨酶升高了，是不是就不能繼續(xù)服用他汀類藥物了呢？答案是否定的。因為這種升高是可逆的，減少用量、更換藥物種類，或是不采取措施，讓身體先適應(yīng)一段時間，都可以使轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)到正常水平。醫(yī)生遇到轉(zhuǎn)氨酶升高的情況時，首先會考慮患者是否有肝病，如果不是肝臟本身的問題，那么，轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限的3倍以內(nèi)時，可以不用換藥、停藥，患者只需要定期復(fù)查肝功能即可。如果1個月后，患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平更高了，也不用過于擔心，這并不意味著肝臟受到了嚴重的損害。此時醫(yī)生會考慮暫停藥物、更換藥物或者在減少用量的同時，聯(lián)合使用另一種類的降脂藥物，如抑制腸道吸收膽固醇的藥物依折麥布。氨基轉(zhuǎn)移酶升高的具體臨床處理1）無癥狀的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高：＞3倍ULN：??停藥；重新測定氨基轉(zhuǎn)移酶水平，如果仍然＞3倍ULN，應(yīng)排除是否有其他病因?qū)W因素；??排除其他因素，應(yīng)暫停給藥，每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。2）無癥狀的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高＜1.5倍ULN：??不必停用他汀藥物；??保肝藥物。3）無癥狀的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高1.5倍～3倍ULN：??他汀減半；??保肝藥物。4）肝硬化代償期、慢性肝病、非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者可以完全接受他汀類治療。如肝酶升高，參考上述意見。5.?膽紅素升高的臨床處理1）膽紅素水平升高＞2倍ULN，或有黃疸：??停藥；每周復(fù)查肝功。2）膽紅素水平升高＜2倍ULN：??他汀量減半；和/或服用降黃疸藥物，每周復(fù)查肝功。6.臨床應(yīng)用他汀類藥物的注意事項1）HPS2-THRIVE研究：中國患者肌病及肝酶升高風險明顯高于歐洲患者。2）中國他汀使用65歲以上老年人比例高，脂肪肝和肝炎患病率高。3）中國醫(yī)生應(yīng)關(guān)注他汀肝臟安全性并定期監(jiān)測肝功能，他汀治療過程中的監(jiān)測依據(jù)我國血脂異常防治指南。總的來說，大部分患者服用阿托伐他汀安全有效，可以長期服用，只有少部分會有肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，其中個別轉(zhuǎn)氨酶嚴重升高的才需要停藥。具體來說，就是谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶這兩個指標，如果通過檢查，在沒有其他疾病因素影響的前提下，這兩個轉(zhuǎn)氨酶指標中有一個超出了正常值上限的3倍以上，需要及時的停用他汀和復(fù)診治療。因此通常服用他汀類藥物之前會檢測肝功能，用藥后也需要定期復(fù)查，就能最大程度預(yù)防藥物傷肝的問題。服用他汀類藥物要注意什么？需要牢記“3要2不要”原則牢記3要：1)?要嚴格按照醫(yī)囑使用：阿托伐他汀常用的起始劑量為10mg，每日一次，最大劑量可以用到80mg，可在一天內(nèi)的任何時間服用，不受進餐影響。針對病情不同，使用劑量也會有所差異，應(yīng)嚴格按照遵循醫(yī)生的建議使用。如果過量使用可導(dǎo)致副作用增加，而劑量不足則可能無法達到治療效果。因此，在使用阿托伐他汀時，一定要按照醫(yī)生的建議使用合適的劑量，不要自行增減劑量。2)?要定期復(fù)查監(jiān)測長期服用阿托伐他汀的人群需要定期復(fù)查血脂、肝功能、血糖等指標，以便及時了解身體狀況，調(diào)整藥物劑量。此外，在服用阿托伐他汀期間，還應(yīng)該注意觀察自己是否有肌肉疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時就醫(yī)。一般來說，首次使用降脂藥物者，用藥4-6周復(fù)查。如血脂達標且無不良反應(yīng)，逐步改為每3-6個月復(fù)查1次。3)?要注意飲食和運動服用阿托伐他汀期間，需要保持良好的飲食習慣，控制脂肪和糖分的攝入，同時適當運動，以增強降脂效果。飲食上應(yīng)盡量少吃高脂肪、高膽固醇的食物，如肥肉、動物內(nèi)臟等；多吃蔬菜水果等富含膳食纖維的食物。同時注意一點，避免喝西柚汁或吃西柚，因為西柚里面的化學(xué)物質(zhì)會抑制阿托伐他汀的代謝，會導(dǎo)致阿托伐他汀體內(nèi)蓄積，增加藥物副作用的風險。運動方面可以根據(jù)自己的身體狀況選擇合適的運動方式，如散步、慢跑、游泳等有氧運動，以促進新陳代謝和脂肪消耗，同時能輔助藥物控制血脂水平盡快達標。牢記2不要：1)?不要害怕副作用而停藥和其他藥物一樣，阿托伐他汀也有副作用，如腹瀉、惡心、肝功能異常等，也會有嚴重的副作用，如橫紋肌溶解癥等，但是，這些嚴重副作用的發(fā)生率較低，且停藥后通常會消失。如果發(fā)生副作用，應(yīng)該及時就醫(yī)，聽取醫(yī)生的建議。2)?不要隨意聯(lián)合使用其他藥物阿托伐他汀和一些其他藥物可能會發(fā)生相互作用，如環(huán)孢素、吉非羅齊、克拉霉素、煙酸等。如果確實需要聯(lián)合使用其他藥物一塊使用，應(yīng)該先咨詢醫(yī)生或藥師的意見，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時，對于一些中藥或保健品等非處方藥的使用也要謹慎，避免與阿托伐他汀產(chǎn)生相互作用或加重副作用。對于患者來說，定期復(fù)查生化全項非常重要。一方面是要觀察藥物的治療效果如何，比如低密度脂蛋白膽固醇降了多少；另一方面則是看患者是否出現(xiàn)了前面講的副作用。一般情況下，服藥后的第一個月和第三個月，患者需要進行兩次檢查。因為副作用出現(xiàn)的高發(fā)期是第一個月，如果第三個月還沒有出現(xiàn)副作用，那么在生活方式?jīng)]有明顯改變的前提下，患者之后出現(xiàn)副作用的概率就很低了。這時每半年甚至一年復(fù)查一次生化全項即可。他汀類藥物的副作用并不可怕，只要發(fā)現(xiàn)及時，醫(yī)生有辦法應(yīng)對。到目前為止，此類藥物仍是預(yù)防心血管疾病最重要的藥物。結(jié)語總之，高血脂是心血管疾病的關(guān)鍵危險因素，只有控制血脂水平才能降低冠心病、心梗、腦梗的發(fā)病風險，而降脂是一個長期的過程，絕大多數(shù)患者需要長期服用降脂藥控制血脂水平，不能自行停藥，而服藥過程中記住上述注意事項，就能最大程度降低用藥風險，保持健康。來源???老年健康報2024年03月10日389
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何看懂血脂報告單？如何降低膽固醇？一、哪項血脂對動脈粥樣硬化、心肌梗死和腦梗塞負主要責任膽固醇，不是甘油三酯。尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）。如下圖歲月累積下的動脈血管壁里的黃色粥樣物質(zhì)（也稱動脈粥樣硬化）是膽固醇。甘油三酯與動脈粥樣硬化及心腦血管疾病關(guān)系較小，主要與胰腺炎、脂肪肝等相關(guān)。四項：總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇?？偰懝檀迹═C）總膽固醇簡單來說就是血液中所有脂蛋白所載膽固醇的總和，約80%由人體自身合成，故總膽固醇的升高受到飲食的影響較小。甘油三酯（TG）血中甘油三酯含量過高可導(dǎo)致血液黏稠。飲食中的糖類是升高甘油三酯的“主犯”，通常，對于僅甘油三酯高而膽固醇正常的患者，控制糖類包括碳水的攝入，甘油三酯就可能迅速降下來，所以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是有利于降低甘油三酯的。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）由于低密度脂蛋白更容易沉積在血管內(nèi)壁，引起動脈粥樣硬化，所以又被稱作“壞”膽固醇。低密度脂蛋白的升高是影響動脈粥樣硬化的主因，所以臨床上也主要用低密度脂蛋白膽固醇的值來評估動脈粥樣硬化心血管疾病的風險。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高密度脂蛋白被看作是“好”膽固醇，高密度脂蛋白可以減少膽固醇在血管壁沉積，通常來說，略高于檢查推薦范圍是理想的狀態(tài)。二、怎么閱讀血脂報告化驗單上的上下箭頭往往和醫(yī)生說的出入很大，大家經(jīng)常體會到明明化驗單上說甘油三酯（TG）高，醫(yī)生卻不以為然；明明化驗單上沒說低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高，醫(yī)生卻說不合格。以核心指標低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為例，其化驗單上的正常范圍僅針對低危心血管風險的青年人。真正適當?shù)哪繕朔秶怯刹∪怂幍男难茱L險程度決定的。三、如何進行心腦血管風險分層？注：ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管?。籄CS，急性冠狀動脈綜合征；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；a其他危險因素包括：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)≥28kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史。ASCVD包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、心肌梗死病史、穩(wěn)定性冠心病、冠狀動脈血管重建術(shù)后、動脈粥樣硬化源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、外周動脈疾?。≒AD）或血管重建術(shù)后等。四、怎么降膽固醇？（1）先確立目標：在大多數(shù)情況下根據(jù)病人的心血管風險分層，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為目標確定降膽固醇目標。大多數(shù)情況下總膽固醇（TC）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）是與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相稱的。因此先確立目標（參考圖1），有了目標再談怎么降。（2）用什么藥降膽固醇：首選他汀，其它也包括膽固醇吸收抑制劑依折麥布，和PCSK9抑制劑，以及中成藥如脂必泰、脂必妥和血脂康等。必要時上述藥物可以進行不同組合，因為它們的作用機制不同。推薦順序，參考臨床試驗的證據(jù)、指南的推薦強度、性價比，依次是他汀、依折麥布、前述中成藥和依洛尤單抗。其它藥物均不推薦。（3）是單用他汀，用什么劑量他汀，還是聯(lián)合降膽固醇？根據(jù)病人現(xiàn)在的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平和目標水平的差距，決定需要選用何種強度的降膽固醇藥物或組合。（4）什么是中等強度他汀和高強度他?。褐械葟姸人≈赴⑼蟹ニ?0mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，或氟伐他汀緩釋片80mg每天等。高強度他汀指阿托伐他汀40mg每天及以上，瑞舒伐他汀20mg每天及以上。（5）2019ＣＣＥＰ建議的真正意義？以明確被診斷為心腦血管疾病的病人為例，其１０年心血管風險分級至少是極高危，甚至部分反復(fù)發(fā)生心腦血管疾病的病人會被列為超高危。那低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）就分別是1.8mmol/L和1.４mmol/L。國人平均低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在2.8-3.0mmol/L。以1.8mmol/L為目標，需要下降35%－40%，平均需要至少中強度他汀，對于效果欠佳的一半病人是需要增加到高強度他汀或依折麥布的。而東亞人群多不耐受高強度他汀，那說明對于這部分病人至少一半是需要聯(lián)用依折麥布的。以1.４mmol/L為目標，需要下降超過50%，這意味著應(yīng)用高強度他汀或中強度他汀聯(lián)用依折麥布仍會接近一半的病人不能達標。說明在這組病人有一半可能需要應(yīng)用ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤單抗。（6）不用他汀，用其它降膽固醇藥有沒有心血管保護作用？理論上是有的。目前學(xué)界較為認可“膽固醇學(xué)說”，即認為降膽固醇而取得心血管保護作用來自于降膽固醇本身，而非他汀這類特殊的藥物。但目前主要的大型的臨床試驗均是在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上取得的，因此他汀作為基石是勿容置疑的。（7）他汀是不是副作用很大？現(xiàn)用他汀在常用中強度劑量下副作用均不大。主要副作用是肝酶升高和肌肉無力、疼痛或肌酶升高等。發(fā)生率均不到5%。而且一是可以監(jiān)測，二是在停藥后可逆。這些副作用與正作用比起來是微不足道。正作用是每降低1%的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），心腦血管風險降低1%。（8）服用他汀后什么時候監(jiān)測？一般在首次服用后4-6周左右監(jiān)測血脂、肝功、肌酶。如無問題，以后半年一次就行。（9）飲食管理對膽固醇影響大嗎？影響既大也不大。整體通過腸道吸收的膽固醇占血液中總膽固醇的20%-30%，更多的是體內(nèi)自身合成的。而且也做不到完全不攝入，而且隨著攝入減少，吸收率會增高。因此建議避免大油大肉，但無需完全素食，適可而止。五、什么時候降甘油三酯（TG）？目前認為甘油三酯也是心腦血管疾病的危險因素，但沒有膽固醇重要。目前更多的證據(jù)來自于流行病學(xué)，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示高甘油三酯有較差的心血管預(yù)后。但沒有高質(zhì)量的干預(yù)研究顯示降甘油三酯能帶來心血管保護。在亞組分析和小規(guī)模研究中有獲益的證據(jù)。因此大家看下面的流程圖，只有甘油三酯大于5.6mmol/L時才會被積極處理，因為這時胰腺炎風險高。而在1.7mmol/L-2.3mmol/L僅建議生活方式改變。在2.3mmol/L-5.6mmol/L時紅圈部分顯示只有當?shù)兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）達標時，才能繼續(xù)往下走流程，否則不是加用降甘油三酯藥物，而是繼續(xù)加大他汀或是聯(lián)用其它降膽固醇的藥物。六、用什么藥降甘油三酯？貝特類如非諾貝特或部分有證據(jù)的魚油（EPA）。如需要與他汀合用，目前指南較認可非諾貝特和EPA。尤其是后者，主要理由是聯(lián)用后肝損害的風險較低。來源康享薈專家端邊波2024年03月07日597
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2024年03月05日88
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 2023年11月14日他汀之父遠藤章博士迎來了90歲生日。他發(fā)現(xiàn)的他汀改變了心血管疾病的自然史，延長了無數(shù)患者的生命。他汀是過去幾十年全世界應(yīng)用最廣泛的心臟病藥物，然而臨床應(yīng)用仍然非常不足，尤其是國內(nèi)。1971年，遠藤章推測真菌不僅含有抗生素而且含有膽固醇代謝的抑制物。他篩選了超過六千次真菌培養(yǎng)才發(fā)現(xiàn)一次陽性結(jié)果。這種物質(zhì)稱為compactin（mevastatin），是第一種被發(fā)現(xiàn)的他汀。他汀是降脂治療的金標準，顯著改善心血管預(yù)后。對于94000例患者心血管病一級預(yù)防的薈萃分析顯示，應(yīng)用他?。悍侵滤佬约毙怨诿}綜合征風險降低38%，心血管死亡風險降低20%，全因死亡率降低11%，非致死性卒中風險降低17%，不穩(wěn)定性心絞痛降低25%，嚴重心血管事件降低26%。他汀應(yīng)用對于心血管病二級預(yù)防的效果更確切，全因死亡率降低22%，心血管病死亡率降低31%，急性冠脈綜合征降低38%，需要冠脈血運重建降低44%，腦血管事件降低25%。血清低密度脂蛋白膽固醇每降低1mmol/L，嚴重心血管事件第一年降低12%，第三年降低20%，第五年降低23%，第七年降低29%。低密度脂蛋白水平升高對于年輕人危害更大。這說明應(yīng)該盡早控制低密度脂蛋白膽固醇。更強的他汀治療可進一步降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險24%，全因死亡率進一步降低10%。因此應(yīng)用他汀降低低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)遵循下列原則：越低越好；越久越好；越早越好。他汀不耐受的問題實際上他汀是耐受性最好的心臟病藥物之一。然而，由于很多醫(yī)生和患者缺乏認識，反他汀運動一直伴隨著他汀的應(yīng)用，媒體喜歡報道他汀的副作用，然而很多都是虛假的。一項研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上關(guān)于他汀的信息22.5%是錯誤的，這導(dǎo)致研究的受試者中60%建議他們的親戚不要用他汀。這項研究還顯示如果提供了正確的信息，以及如何應(yīng)對他汀可能的副作用（罕間）會顯著改善依從性。沒有副作用的藥物也不會有作用。拒絕應(yīng)用他汀的主要原因是擔心不耐受，然而90%不耐受的病例都是drucebo（或nocebo）效應(yīng)，簡單地說就是如果不知道自己服用了他汀就不會出現(xiàn)自己認為的副作用。對于176項臨床研究四百多萬例患者的薈萃分析顯示，全世界他汀不耐受率為9.1%，如果用推薦的定義診斷，則僅為5.9%-7%。換言之，他汀不耐受大多數(shù)都是過度診斷，93%的患者沒有任何安全性問題。如果排除drucebo效應(yīng)以及增加不耐受的危險因素，則98%的病例可以應(yīng)用他汀。最常報道的他汀副作用有：他汀相關(guān)的肌肉癥狀（嚴重病例＜0.1%），一過性肝酶升高（多數(shù)病例在持續(xù)用藥4-8周以后恢復(fù)正常），以及新發(fā)糖尿?。ㄋ淼男难塬@益比糖尿病風險高5倍）。對于肌肉癥狀風險高（例如用藥很多，與他汀有相互作用），糖尿病風險高，或者已經(jīng)有糖尿病的患者，可以應(yīng)用匹伐他汀。單用他汀僅有四分之一到三分之一的患者低密度脂蛋白膽固醇可以達標，因此目前更多應(yīng)用強化降脂聯(lián)合治療。根據(jù)治療目標（根據(jù)患者具體的心血管風險和基礎(chǔ)低密度脂蛋白膽固醇水平確定），選擇合適的降脂強度。聯(lián)合治療低密度脂蛋白膽固醇可降低85%以上（最大劑量他汀+依折麥布+bempedoicacid+PCSK9靶向治療）。因此，大多數(shù)患者的低密度脂蛋白膽固醇目標是可以達到的。不依從他汀治療是獨立的心血管疾病危險因素不依從他汀治療（或降脂治療）以及不能達到治療目標在臨床中很常見。SANTORINI研究顯示高危和極高?；颊?，僅有20.1%達到了2019年ESC/EAS指南的目標值（高?；颊邇H24%，極高?；颊邇H18.6%）。而且，高達21.8%的患者沒有用任何降脂治療?；谀壳翱杉暗淖C據(jù)，不依從他汀的治療（可能的原因是他汀副作用，缺乏患者教育和無效交流導(dǎo)致的患者不依從，以及醫(yī)生的惰性）是獨立的心血管病危險因素。一項近35萬動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的他汀治療研究顯示與依從的患者相比，依從性下降死亡風險增加8%-30%。另一項5萬多急性冠脈綜合征患者的研究顯示第一年20%的受試者不依從他汀治療。這導(dǎo)致總死亡率增加71%，心血管死亡率增加62%。一項系統(tǒng)回顧提示缺乏他汀治療依從性動脈粥樣硬化性心血管疾病風險增加5倍，全因死亡率增加2.5倍，而不持續(xù)治療增加心血管病風險1.7倍，死亡率增加5倍。遠藤章博士發(fā)現(xiàn)的他汀是醫(yī)學(xué)的革命性進步，是降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險和延長壽命的最有效治療措施。然而其應(yīng)用不足?；颊吆歪t(yī)生應(yīng)該提高對于心血管疾病患者應(yīng)用他汀重要性的認識，同時應(yīng)該提高對于如何應(yīng)對他汀不耐受的認識。參考文獻：Celebratingthe90thbirthdayofthescientistwhodiscoveredstatins:AkiraEndo.EuropeanHeartJournal2024;45:647-650.擴展閱讀：對他汀的誤解如此之深2024年03月02日750
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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 1為什么說他汀是最重要的降膽固醇藥物？目前我國臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。其中他汀類藥物具有最充分的隨機臨床研究證據(jù)，可以顯著改善患者預(yù)后。研究顯示，低密度脂蛋白（LDL-C）降低1mmol/L，第1年內(nèi)心梗、腦梗與心血管死亡風險降低約10%，2年后降低約16%，3年后降低約20%，此后治療每延長1年，這些嚴重事件風險進一步降低1.5%，治療5年后風險降低20%～25%。貝特類與煙酸類藥物一直廣泛應(yīng)用于臨床。近年來多項隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，貝特類與煙酸類藥物雖可對血脂譜產(chǎn)生有益影響，卻未能顯著減少主要心血管終點事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者甘油三酯（TG）嚴重升高或患者不能耐受他汀治療。2高血壓患者需要服用他汀嗎？高血壓患者是否需要服用他汀，取決于患者具體情況：已經(jīng)發(fā)生冠心?。òㄐ墓＃?、腦梗死、頸動脈或下肢動脈狹窄超過50%，無論血脂水平如何，均應(yīng)服用他汀，并將LDL-C降至1.8mmol/L以下；沒有上述疾病的患者，需要了解患者是否存在其他心血管危險因素：如果高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），且LDL-C超過2.6mmol/L，應(yīng)該服用他汀；如果高血壓患者有吸煙的習慣或者合并高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，也要按照上述標準決定是否用藥；如果高血壓患者同時存在上述三種危險因素：即年齡超過45歲（男性）或55歲（女性）、HDL-C降低、吸煙，都應(yīng)該服用他汀。由上可見，多數(shù)高血壓患者需要應(yīng)用他汀治療，具體到每個人是否需要用藥需個體化決策。3查出頸動脈斑塊需要用他汀嗎？這個問題無法一概而論，應(yīng)結(jié)合患者的頸動脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險因素以及LDL-C水平綜合考慮。若頸動脈斑塊導(dǎo)致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同【均屬于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）】，應(yīng)該立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8mmol/L以下。若頸動脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險因素。有以下幾種情況：已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動脈有無明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應(yīng)服用他汀將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；年齡≥40歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治療；慢性腎?。á笃诨颌羝冢┣襆DL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治療；存在高血壓或其他危險因素且LDL-C＞3.4mmol/L，建議應(yīng)用他汀治療將LDL-C降至＜3.4mmol/L。以上是一種簡單的判定方法，在臨床上還應(yīng)全面分析患者其他情況綜合判斷。4他汀需要吃多長時間？服用他汀后膽固醇會明顯降低，這種情況下應(yīng)該繼續(xù)服藥，不能停藥。因為停藥后膽固醇會重新升高，心臟或腦血管的粥樣斑塊將會繼續(xù)加重。只要沒有明顯不良反應(yīng)，絕大多數(shù)人需要長期吃下去，不能擅自停藥。實際上，多數(shù)心血管疾病如高血壓、冠心病等都需要終身服藥，因為目前尚沒有根治這些疾病的辦法。有些虛假廣告聲稱能夠根治高血壓、冠心病等等，這是騙人的，不能相信。5長期吃他汀，膽固醇會不會降得太低？他汀可以顯著降低LDL-C水平，預(yù)防新發(fā)斑塊，并避免已有的動脈斑塊進一步增大；還能使粥樣斑塊變得更穩(wěn)定，不易破裂（斑塊破裂是發(fā)生急性心梗和腦梗的主要原因）。因而對于已經(jīng)發(fā)生冠心病和腦梗死的患者，長期服用他汀非常重要。這些患者的LDL-C需要降低到1.8mmol/L以下。血脂化驗單上的所謂正常值沒有意義，不要理會它，更不要自行停藥。擅自停藥可以顯著增加發(fā)生心肌梗死和腦梗死的危險。即便冠心病患者LDL-C水平已經(jīng)低于目標值，仍應(yīng)接受他汀治療。這些患者宜選用較低治療強度的他汀。治療過程中若LDL-C降低到1mmol/L以下，可以進一步減小他汀劑量。但是只要沒有不良反應(yīng)，所有患者均應(yīng)長期服用他汀治療。關(guān)于LDL-C最低可以降到多少，目前還沒有一致意見。現(xiàn)有研究顯示，將膽固醇降得更低一些，發(fā)生心腦血管疾病的危險就更低。目前尚沒有發(fā)現(xiàn)把膽固醇降到很低的水平會有不利影響，并且服用中等劑量的他汀不會使膽固醇降到太低的水平，因而不必擔心這個問題。當服用他汀把膽固醇降到理想范圍內(nèi)之后，繼續(xù)服用藥物會不會使膽固醇進一步降低？不會的，常規(guī)劑量他汀沒有這么強的作用，因而這種顧慮是不必要的。6聯(lián)合用藥的注意事項不合理的聯(lián)合用藥可能增加他汀類藥物肝損害和肌肉損害的風險。臨床上，心血管病患者常同時應(yīng)用多種藥物，因而需注意這些藥物對于他汀代謝的影響，以降低他汀不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。避免聯(lián)合使用的藥物：吉非貝齊與洛伐他?。患秦慅R與普伐他汀；吉非貝齊與辛伐他汀。聯(lián)用時需要限制劑量的他?。号c胺碘酮合用：洛伐他汀≤40mg/日，辛伐他汀≤20mg/日；與氨氯地平合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20mg/日；與地爾硫卓合用：洛伐他汀≤20mg/日，辛伐他汀≤10mg/日；與決奈達隆合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤10mg/日；與雷諾嗪合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20mg/日；與替格瑞洛合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤40mg/日；與維拉帕米合用：洛伐他汀≤20mg/日，辛伐他汀≤10mg/日。7怕他汀有不良反應(yīng)，用其他藥物降脂行不行？不行，除非確認有嚴重不良反應(yīng)而不能繼續(xù)使用他汀治療。雖然目前臨床應(yīng)用的降脂藥還有很多種，但其療效均不如他汀可靠。客觀地講，目前沒有任何藥物能夠代替他汀。少數(shù)人應(yīng)用他汀治療后的確可以出現(xiàn)某些不良反應(yīng)，例如肝功能異常、肌肉疼痛等，但絕大多數(shù)情況下這些不良反應(yīng)都比較輕微，在醫(yī)生指導(dǎo)下都能夠解決。只有極少數(shù)人不能耐受他汀治療。8他汀治療會升高血糖嗎？是的?，F(xiàn)有研究顯示，長期應(yīng)用他汀類藥物治療可能會增加新發(fā)糖尿病風險。應(yīng)用大劑量他汀治療時對糖代謝的影響進一步增加。這種不良反應(yīng)是他汀類藥物的類效應(yīng)，與應(yīng)用何種他汀無直接關(guān)系。需要指出的是，對于確診冠心病、腦卒中和外周動脈疾病的患者以及具有多種心血管病危險因素者，應(yīng)用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠期預(yù)后的有益作用遠超過因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應(yīng)因為過度擔憂這一不良反應(yīng)而影響他汀類藥物的合理應(yīng)用。在臨床上，無論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應(yīng)證就一定要積極應(yīng)用。對于這些患者，更應(yīng)加強生活方式干預(yù)，特別是要囑咐患者加強飲食控制與合理運動并控制體重，以降低新發(fā)糖尿病風險。若他汀治療過程中出現(xiàn)血糖增高，可對其進行相應(yīng)的非藥物或藥物治療。9肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？對于轉(zhuǎn)氨酶輕中度異常的患者，臨床醫(yī)生往往拒絕為其應(yīng)用他汀治療。這種做法是不盡合理的。對于肝功能異常的患者，應(yīng)鑒別其具體病因。若是由活動性肝炎等嚴重肝病所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，不應(yīng)啟動他汀治療。但在臨床上，引起轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高的最常見原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明確因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積），此類患者應(yīng)用他汀治療不僅安全有效，還能改善肝臟功能。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南，不伴有肝臟損害其他證據(jù)的單純性輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高（其中絕大多數(shù)屬于非酒精性脂肪肝）并非應(yīng)用他汀的禁忌證。相反，由于非酒精性脂肪肝與動脈粥樣硬化性心血管疾病具有許多共同的病理生理機制，如胰島素抵抗、氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂代謝紊亂和脂質(zhì)過氧化等，應(yīng)用他汀治療不僅不會加重肝臟損害，反而具有潛在治療作用。在臨床實踐中，從安全的角度上來說，不應(yīng)將轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀的依據(jù)。若患者沒有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高和（或）凝血酶原時間延長等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，應(yīng)積極充分地使用他汀治療。此類患者在他汀治療過程中應(yīng)加強監(jiān)測，在服藥4~8周后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶水平，只要后者無進行性升高（≥3倍正常上限），則應(yīng)繼續(xù)用藥。10應(yīng)用他汀治療時如何規(guī)避肌肉不良反應(yīng)？概括來講，高齡、女性、體形瘦小、亞裔這4類患者在接受他汀治療時發(fā)生肌肉不良反應(yīng)的風險增高，這在日常臨床工作應(yīng)引起注意。由于遺傳學(xué)背景不同，我國人群對于他汀的耐受性較差，這一點在2013年美國成人降膽固醇治療指南中也有述及。HPS2-THRIVE研究（共納入25673例受試者，其中我國患者10932例）表明，在同等劑量他汀治療時，我國患者發(fā)生肌病的風險是歐洲患者的10倍。因此，在確定他汀治療劑量時，必須充分考慮到我國與歐美人種的差異，而不應(yīng)盲從他國指南。在并存其他疾病時，患者對于他汀的耐受性也可能降低，進而增加肌肉不良反應(yīng)的風險。例如急性感染、甲狀腺功能減退、嚴重肝腎功能減退、嚴重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)、糖尿病、接受大型手術(shù)等患者，應(yīng)用他汀治療時也應(yīng)加強監(jiān)測，必要時減小劑量甚至暫停用藥。其中甲狀腺功能減退最值得關(guān)注。我國人群，特別是中年患者中，臨床型或亞臨床型甲狀腺功能減退較為常見，由于不重視該病的篩查，很多患者不能得到及時診斷。對于準備啟動他汀治療的患者，應(yīng)該將甲狀腺功能檢查作為必要的評估項目之一。確診甲狀腺功能減退者應(yīng)首先進行治療，糾正甲狀腺功能后再啟動他汀治療。藥物之間相互作用是另一個值得關(guān)注的問題。多種常用藥物會對他汀的藥代動力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響，如鈣拮抗劑、卡維地洛、格列奈類、胺碘酮、普羅帕酮、酮康唑、氟康唑、紅霉素和吉非羅奇等。在應(yīng)用他汀時，應(yīng)盡量避免合并使用上述藥物，必須合用時應(yīng)評估是否需要調(diào)整他汀的種類或劑量。11安裝心臟支架后為啥還要吃他?。堪惭b支架的目的是將原本狹窄或閉塞的冠狀動脈重新開通，使血流重新通暢，從而緩解心肌缺血。但這只是通過物理或機械手段解決了冠狀動脈狹窄的問題，對于形成動脈粥樣斑塊的根本機制并未產(chǎn)生影響。很多患者常存在多處動脈的多個斑塊，安裝支架只能解決一處或少數(shù)幾處已經(jīng)發(fā)生嚴重狹窄或閉塞的血管問題，對其他部位的斑塊沒有任何作用。若不加強預(yù)防，其他斑塊還會繼續(xù)增長，并形成新的缺血病變，同樣可以引起嚴重后果。因此，安裝支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要繼續(xù)應(yīng)用他汀、阿司匹林等藥物長期治療。安裝支架后繼續(xù)服用他汀有助于把膽固醇維持在較低的水平，避免冠狀動脈再形成新的斑塊，對于維持安裝支架部位血管的通暢也有很大幫助。12老年人使用他汀的注意事項有哪些？要考慮到患者肝腎功能狀態(tài)、并存其他疾病情況、合并用藥情況、以及患者的預(yù)期壽命。由于許多老年患者常常應(yīng)用多種藥物，因此需要充分重視藥物之間的相互作用。例如老年心血管病患者常用的維拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反應(yīng)的風險，必要時應(yīng)更換藥物、減小劑量并加強監(jiān)測。與此同時，應(yīng)根據(jù)患者具體病情全面評估治療方案，優(yōu)先保證療效確切、且能夠改善預(yù)后的藥物，而停用或緩用那些療效不確切或僅能改善癥狀的藥物。大量飲酒與飲用大量西柚汁也可能增加他汀不良反應(yīng)風險，需盡量避免。嚴重感染、創(chuàng)傷或接受大型手術(shù)治療期間對他汀的耐受性更差，必要時應(yīng)考慮減量。高齡老人中甲狀腺功能減退患病率很高，此類患者對于他汀的耐受性更差，因此應(yīng)用他汀前應(yīng)注意檢查甲狀腺功能，必要時予以藥物治療。高齡老年患者較少發(fā)生嚴重的高膽固醇血癥，其主要原因是飲食攝入膽固醇量減少、肝臟合成膽固醇能力減弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤為如此。因而多數(shù)患者經(jīng)過較低劑量的他汀治療即可使血脂達標。他汀的種類與劑量的選擇需要個體化，從小劑量開始用藥，在監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶的前提下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌肉無力、肌肉疼痛、肌肉酸軟、肌肉僵直、運動時或運動不久后肌肉痙攣等癥狀時需及時就診，并及時復(fù)查血清肌酸激酶水平，與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別。由于現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗中較少包括80歲以上的高齡老年患者，其降脂療效與安全性尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，對于這一人群應(yīng)采取較為謹慎的干預(yù)策略：既要對所存在的血脂異常進行干預(yù)，又不提倡使用大劑量他汀類藥物。同時，在治療過程中應(yīng)加強不良反應(yīng)監(jiān)測，對于特別是體重較輕的女性患者尤應(yīng)如此。2024年02月14日318
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謝非副主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是西安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科的謝飛醫(yī)生，今天我們來聊聊打針降血脂的事兒。 我們對于部分患者，如果他使用高強度他汀，聯(lián)合使用降血脂藥物不能讓我們的血脂達標，或者患者存在嚴重的冠心病，這時候我們就要將口服降血脂藥物改為打針降血脂。 我們現(xiàn)在說的打針降維值，其實就是一般我們說的PCSK9EG，它目前臨床上實時使用藥物包括伊六油單抗，阿西利油單抗，包括去年才上市的英克斯蘭納。 這三類藥物，其實它們的藥理作用一樣，他們最終效果也都差不多，但是他們主要區(qū)別在于他們的使用頻次上。 伊度油單抗和阿西硫單抗一般每兩周注射一次，需要長期注射英克斯坦鈉，它使用更方便，每半年注射一次，每年只能注射2次。 但他們都極大的提高了我們的治療效果，對部分患者來說，他們會達到更良好的治療效果，同時因為這類藥物有特殊的適應(yīng)癥，而且他們的費用相對較高，所以我們一定會有選擇的對部分患者使用該類藥物，也請大家不要盲目的一窩蜂都去打針來降血脂，一定要根據(jù)自己的病情選擇合適的治療方案。2024年02月02日21
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武蘇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 他汀類藥物是治療兒童家族性高膽固醇血癥（FH）患者的首選藥物，他汀除了能通過劑量依賴方式降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平外，還被證實能夠促進內(nèi)皮細胞發(fā)揮作用，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度及抑制血栓生成反應(yīng)，從而降低罹患冠狀動脈疾病、中風以及外周血管疾病的發(fā)病率。經(jīng)過大樣本的臨床研究，他汀類被證實可降低心血管疾病的發(fā)生率及病死率，延長有心血管疾病并發(fā)癥的FH患者的生存時間，并被證明是安全和有良好耐受性的藥劑。那使用他汀類藥物有哪些注意事項呢？目前的研究證實他汀類藥物在FH患兒中的使用是有效而且安全的，推薦適用于8歲（部分國家＞6歲）以上雜合子FH患兒以及已經(jīng)確診的任何年齡段純合子FH患兒。根據(jù)國外對于FH患兒他汀類藥物治療的研究結(jié)果以及國內(nèi)成人降脂的治療經(jīng)驗，一般認為阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀都可以優(yōu)先選擇。請看他汀類藥物配伍禁忌：抗排異的藥物，如環(huán)孢菌素；抗真菌類藥物；大環(huán)內(nèi)酯類的藥物，如紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素；抗心率失常的藥物，如胺碘酮；貝特類藥物；不能兩種他汀同時服用。在秋冬季節(jié)，兒童支原體感染常見，兒童家族性高膽固醇血癥患者尤其需要注意大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)抗生素的使用問題。兒童家族性高膽固醇血癥患兒服藥期間飲食要清淡，控制膽固醇的攝入，避免高油脂，高熱量食物，例如油炸類，碳酸飲料等。他汀類藥物勿與葡萄汁，西柚汁同時食用。目前的臨床研究表明他汀類對兒童FH患者治療效果好，且有很好的安全性和耐受性，目前研究并未發(fā)現(xiàn)其對兒童的生長發(fā)育有顯著的不良影響。少數(shù)研究報道他汀類藥物的不良反應(yīng)，如消化道癥狀、疲乏和頭痛，但是沒有嚴重不良反應(yīng)?？紤]到他汀類對對兒童和青少年的可能的肝功能和肌肉安全性問題，使用期間應(yīng)長期監(jiān)測。長期服用他汀類藥物需定期醫(yī)院復(fù)查血脂，肝功能，血糖，肌酶。得了家族性高膽固醇血癥不可怕，一起來積極治療與定期監(jiān)測，給孩子一個可期待的未來。【參考文獻】他汀類藥物在兒童家族性高膽固醇血癥治療中的研究進展.2017,35(7),553-557.門診時間：每周三下午遺傳代謝門診。地址：南京市兒童醫(yī)院廣州路院區(qū)1號樓5樓內(nèi)分泌遺傳代謝科。2024年01月19日231
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