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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 常用的降脂藥物有哪些？高脂血癥經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)3個(gè)月后，血脂下降仍不理想時(shí)需要借助藥物治療，接下來(lái)和大家科普一下常見(jiàn)的降脂藥物有哪些。（一）他汀類(lèi)：阿托伐他汀?瑞舒伐他汀?匹伐他汀他汀類(lèi)藥物是臨床上常見(jiàn)的調(diào)脂藥物，是預(yù)防心血管疾病的首選。作用機(jī)制：主要通過(guò)抑制肝臟的膽固醇合成，從而達(dá)到降低血脂，穩(wěn)定斑塊，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用。在治療劑量下，他汀類(lèi)藥物對(duì)低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）的降低作用最強(qiáng)，總膽固醇（TC）次之，降甘油三酯（TG）作用很弱；高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）略有升高。用藥2周出現(xiàn)明顯療效，4~6周達(dá)高峰，長(zhǎng)期應(yīng)用可保持療效。適用范圍：高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、防治缺血性卒中等。不良反應(yīng)：偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、皮膚潮紅、頭痛、失眠等暫時(shí)性反應(yīng)。偶見(jiàn)無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后即恢復(fù)正常。偶見(jiàn)肌肉不良反應(yīng)，表現(xiàn)為肌痛、肌炎和橫紋肌溶解癥。藥物相互作用：與膽固醇吸收抑制藥（依折麥布）合用，可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用；若與貝特類(lèi)或煙酸聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)降低TG的效應(yīng)，但也能增加肌病的發(fā)生率。（二）貝特類(lèi)：苯扎貝特?非諾貝特降甘油三酯效果最好。????作用機(jī)制：貝特類(lèi)藥物通過(guò)激活相關(guān)的酶受體和脂蛋白酯酶，能降低血漿TG、極低密度脂蛋白（VLDL）、TC、LDL-C；升高HDL-C。適用范圍：高甘油三酯血癥及以甘油三酯增高為主的混合型高脂血癥。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，膽石癥，膽囊炎，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，肌肉痛、多形性紅斑。藥物相互作用：增強(qiáng)口服抗凝藥的抗凝活性；他汀類(lèi)聯(lián)合貝特：人體內(nèi)源性膽固醇主要在夜間合成，而他汀類(lèi)藥物可阻斷膽固醇的合成，所以可早上服用貝特類(lèi)，睡前服用他汀類(lèi)，這樣可避免兩類(lèi)藥血藥濃度高峰重疊，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。重度高甘油三脂血癥（TG≥5.7mmol/L）患者，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極使用主要降低TG的藥物如貝特類(lèi)。（三）膽固醇吸收抑制劑：依折麥布依折麥布，是第一個(gè)也是唯一一個(gè)膽固醇吸收抑制劑。作用機(jī)制：依折麥布通過(guò)選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，從而有效抑制腸道內(nèi)膽固醇被人體吸收的數(shù)量，從而降低血漿膽固醇水平及肝臟膽固醇儲(chǔ)量。適用范圍：高膽固醇血癥患者，尤其適用于他汀不耐受的患者。不良反應(yīng)：常見(jiàn)便秘、腹脹、噯氣等胃腸道癥狀，一般在2周左右消失。藥物相互作用：本類(lèi)藥物在腸腔內(nèi)與氫氯噻嗪、洋地黃毒苷、甲狀腺素、口服抗凝藥、脂溶性維生素（A、D、E、K）、葉酸及鐵劑等結(jié)合，影響這些藥物的吸收，應(yīng)盡量避免聯(lián)用，必要時(shí)可在服用膽固醇吸收抑制劑1h前或4h后服上述藥物。（四）PCSK9抑制劑：依洛尤單抗作用機(jī)制：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與低密度脂蛋白受體（LDLR）結(jié)合并使其降解，從而減少LDLR對(duì)血清LDL-C的清除。通過(guò)抑制PCSK9，可阻止LDLR降解，促進(jìn)LDL-C的清除。不良反應(yīng)及相互作用：臨床對(duì)PCSK9抑制劑的相關(guān)研究仍在進(jìn)行，其不良反應(yīng)、藥物相互作用仍有待深入明確。目前，常見(jiàn)不良反應(yīng)為過(guò)敏、局部注射部位反應(yīng)等。（五）調(diào)節(jié)血脂合成與代謝：普羅布考普羅布考片是調(diào)節(jié)血脂的藥，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。作用機(jī)制：主要是通過(guò)降低膽固醇合成與促進(jìn)膽固醇分解，來(lái)降低血液中的膽固醇和低密度脂蛋白。對(duì)甘油三酯的影響小，有顯著抗氧化的作用，能抑制泡沫細(xì)胞的形成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，消退已形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。適用范圍：對(duì)高膽固醇，家族性的高血脂癥，皮膚黃色瘤的減輕有一定效果。不良反應(yīng)：需要注意，普羅布考不但會(huì)降低低密度脂蛋白膽固醇，還會(huì)降低好的高密度脂蛋白膽固醇，可能會(huì)出現(xiàn)心律失常的副作用。另外，低血鉀患者禁用。（六）煙酸類(lèi)：煙酸緩釋片?阿昔莫司煙酸類(lèi)藥物屬于B族維生素，當(dāng)用量超過(guò)其作為維生素的劑量時(shí)，有明顯的降脂作用。作用機(jī)制：煙酸類(lèi)藥物大劑量時(shí)，具有降低TC、LDL-C和TG，以及升高HDL-C的作用。適用范圍：高甘油三酯血癥和混合性高血脂癥患者不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是顏面潮紅，其他不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹、肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等，慢性活動(dòng)性肝病、活動(dòng)性消化性潰瘍和嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用。（七）高純度魚(yú)油：ω-3型脂肪酸作用機(jī)制：ω-3脂肪酸通過(guò)減少TG合成與分泌、促進(jìn)腸道排泄甘油三脂，對(duì)與甘油三酯的調(diào)節(jié)是很重要的。但對(duì)于魚(yú)油制劑，其純度非常重要，只有高純度的魚(yú)油，才能夠有效的降低甘油三酯。不良反應(yīng)：常見(jiàn)消化道癥狀，包括輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，輕度肌酸激酶升高；出血傾向等。（八）中藥制劑：血脂康膠囊這類(lèi)藥物主要起效成分是紅曲，紅曲是天然洛伐他汀的來(lái)源。因此，這類(lèi)藥物調(diào)節(jié)血脂的作用機(jī)理與他汀類(lèi)藥物類(lèi)似，但作用效果較弱，但副作用發(fā)生率也更低。總結(jié)：我們降血脂的目標(biāo)是使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低、總膽固醇（TC）降低、甘油三酯（TG）降低以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高。1.主要降低膽固醇的藥物：他汀類(lèi)和依折麥布。2.主要降低甘油三酯藥物：貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)和高純度魚(yú)油-ω-3脂肪酸。3.降低混合型高脂血癥的藥物：他汀類(lèi)、貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)。來(lái)源河北醫(yī)大一醫(yī)院內(nèi)分泌科2023年12月02日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 這位朋友問(wèn)，怎么能讓甘油三酯恢復(fù)正常？甘油三酯升高是目前很常見(jiàn)的一種高脂血癥的類(lèi)型，這種血脂的異常最常見(jiàn)的原因是飲食的原因，當(dāng)然跟運(yùn)動(dòng)也有關(guān)系，遺傳飲食的因素，如何讓它恢復(fù)正常？第一，認(rèn)真的大力度的低脂飲食在這個(gè)里面呢？我具體說(shuō)一下，第一類(lèi)應(yīng)該減少的是。 油脂類(lèi)食物。 主要指的是動(dòng)物油、植物油、肥肉油，湯要大大的減少，特別是現(xiàn)在咱們?cè)谕膺叧燥堃煌霚?，只要你想這個(gè)湯它涼下來(lái)，上面能打工。 這個(gè)油就相當(dāng)多了，還有肥肉，大家都能看到，植物油也增加甘油三酯，這是。 油脂類(lèi)食物，第二類(lèi)就是淀粉類(lèi)食物。 饅頭米飯吃的多了之后也會(huì)變成甘油三酯，和肚子里面也會(huì)變成甘油三酯，所以你油水吃的少了，但是主食吃的過(guò)多，也不容易把甘油三酯降下來(lái)。 第三類(lèi)酒精。 好多男同志愛(ài)喝酒，酒是糧食，精到身體里邊照樣會(huì)是干脆吃狗的。 這是飲食上三個(gè)方面。 油脂類(lèi)食物、淀粉類(lèi)食物和酒精是最常見(jiàn)的。第二個(gè)方面，運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)這個(gè)。 得消耗啊，再把脂肪變成肌肉，這方面要先體健去做去啊，也非常重要。飲食和運(yùn)動(dòng)之外就是藥物，我們有一些藥物可以是肝腰三酯，立竿見(jiàn)影。 降下來(lái)或者是很高的話(huà)，2023年11月27日144
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呂從改副主任醫(yī)師 石家莊市婦幼保健院 內(nèi)科 我曾多次說(shuō)過(guò)，確診冠心?。òㄐ慕g痛、心肌梗死）、腦梗、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%的病人，一定要嚴(yán)格控制膽固醇，把低密度脂蛋白膽固醇（簡(jiǎn)稱(chēng)LDL-C）降到1.8mmol/L以下；其他病人如糖尿病、高血壓患者，最好把低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下；即便沒(méi)有任何心腦血管病或高血壓與糖尿病，也要盡量把低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下。一些醫(yī)院化驗(yàn)單上標(biāo)有正常值范圍，把低密度脂蛋白膽固醇的正常上限標(biāo)記為4.1mmol/L甚至更高，這是一種過(guò)時(shí)的做法。千萬(wàn)不要看到自己的血脂化驗(yàn)單上沒(méi)有向上的箭頭就以為膽固醇不高。為什么如此重視膽固醇？因?yàn)槟懝檀际切纬蓜?dòng)脈粥樣硬化斑塊的原料，沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有粥樣斑塊，也就很難發(fā)生心梗、腦梗等嚴(yán)重疾病。積極控制膽固醇可以顯著降低這些疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，低密度脂蛋白膽固醇降低1mmol/L，發(fā)生心梗腦梗以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低23%，所以控制好膽固醇具有極為重要的意義。有些人發(fā)現(xiàn)膽固醇增高，用藥治療后不能降到前面所說(shuō)的水平，怎么辦？首先，檢討自己是不是改掉了不健康的生活習(xí)慣，例如吃得太多（特別是吃動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等食物太多）、運(yùn)動(dòng)太少、肥胖、經(jīng)常大量喝酒……，如果存在這些情況一定要積極糾正，這樣可以使膽固醇有所降低，也可以減少降脂藥的用量。其次，對(duì)于需要藥物治療的患者，所用的藥物是否正確？目前降脂藥很多，他汀是最有效的降膽固醇藥物。只要膽固醇增高并且需要藥物治療，一定首先選用他汀。有些人擔(dān)心他汀的副作用，試圖用一些保健品、中成藥或者偏方治療，這些方法的效果都不肯定，不要因此延誤病情。切記切記：他汀是降脂藥，更是預(yù)防心腦血管病的"神器"，是保命藥，不是毒藥?。?！第三，已經(jīng)應(yīng)用他汀治療的患者有沒(méi)有堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥？有些人吃幾天、停幾天，想起來(lái)就吃、想不起來(lái)就不吃，這樣的話(huà)難以把膽固醇控制好。他汀一定要堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。第四，需要用藥治療的患者應(yīng)該首先選擇常規(guī)劑量他汀，例如阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀10mg，氟伐他汀40-80mg，匹伐他汀2-4mg，辛伐他汀20mg等。如果經(jīng)過(guò)上述劑量他汀治療后膽固醇不能達(dá)到前述的目標(biāo)值，不要隨意增加他汀劑量，應(yīng)該及時(shí)的聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。增加他汀劑量可以明顯增加副作用的發(fā)生率，但降膽固醇作用卻增加很少。聯(lián)合應(yīng)用依折麥布不會(huì)顯著增加副作用，但降膽固醇作用卻大大增強(qiáng)。目前國(guó)內(nèi)還有一類(lèi)新藥，叫做PCSK-9抑制劑（例如依洛優(yōu)單抗），這類(lèi)藥物具有更強(qiáng)大的降膽固醇作用，可以使低密度脂蛋白膽固醇降低50%以上。但是此類(lèi)藥物價(jià)格較貴，所以一般用于經(jīng)過(guò)他汀和依折麥布聯(lián)合治療后膽固醇仍然不能得到滿(mǎn)意控制的病人。不管怎么講，我們一定要積極控制膽固醇，這是防治心腦血管病最有效的措施之一。(關(guān)注健康，關(guān)注呂醫(yī)生)2023年11月25日386
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 曙光初現(xiàn)——DNA編輯降低LDL的首次有前景的結(jié)果第一項(xiàng)旨在降低低密度脂蛋白膽固醇的基因療法的人體研究顯示，該療法對(duì)一小部分雜合子家族性高膽固醇血癥(HeFH)患者有效。雖然最高劑量組的4名患者中有1名在接受治療的第二天發(fā)生了心肌梗死，但研究人員有足夠的信心繼續(xù)進(jìn)行下一階段的研究。開(kāi)發(fā)這種療法的VerveTherapeutics公司的首席科學(xué)官、醫(yī)學(xué)博士AndrewBellinger指出：HEART-1試驗(yàn)首次證明了體內(nèi)DNA編輯的概念。我們發(fā)現(xiàn)LDL和PCSK9蛋白呈劑量依賴(lài)性降低。HEART-1研究是VERVE-101的1b期試驗(yàn)，VERVE-101是一種基于CRISPR的基因編輯機(jī)制，旨在使導(dǎo)致膽固醇升高的肝臟基因PCSK9失活。在米國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AmericanHeartAssociation)的年度科學(xué)會(huì)議上，Bellinger博士表示：人類(lèi)遺傳學(xué)表明，關(guān)閉肝臟中的膽固醇升高基因PCSK9將持久地降低LDL膽固醇。脂質(zhì)納米粒Bellinger博士指出：VERVE-101被設(shè)計(jì)為專(zhuān)門(mén)治療雜合子家族性高膽固醇血癥（heterozygousfamilialhypercholesterolemia,HeFH）的單療程治療。Bellinger博士解釋了這種通過(guò)靜脈輸注的療法與主導(dǎo)基因治療平臺(tái)的腺相關(guān)病毒載體有何不同。他解釋道：這是一種包裹著兩個(gè)RNA納米顆粒的脂質(zhì)納米顆粒，它們被肝臟中的肝細(xì)胞通過(guò)LDL受體從血液中攝取。然后基于A(yíng)-to-G的編輯蛋白和引導(dǎo)mRNA蛋白一起在肝臟中發(fā)現(xiàn)PCSK9基因。在PCSK9基因的一個(gè)位置上的單一DNA堿基改變能夠關(guān)閉這些肝細(xì)胞中PCSK9的產(chǎn)生。Bellinger博士介紹了在開(kāi)放標(biāo)簽的單次遞增劑量研究中，前10例患者接受治療的中期結(jié)果?；颊甙行院团裕挲g18~75歲，HeFH患者，已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，盡管接受了最大耐受劑量的降脂治療，但高膽固醇血癥仍未得到控制。他們接受了四種不同的劑量：三名患者分別接受了0.1、0.3和0.45mg/kg；1例患者口服0.6mg/kg。Bellinger博士指出：在4周時(shí)，所有給藥組的血液PCSK9水平都有所下降，但在兩個(gè)最高的組中下降最明顯。0.45mg/kg組2例患者分別下降59%和84%。0.6mg/kg組中唯一的患者減少了47%。對(duì)于1例患者的84%降幅，Bellinger博士表示：大約85%的PCSK9來(lái)自肝臟。這些數(shù)據(jù)表明，我們已經(jīng)成功地使這個(gè)個(gè)體肝臟中幾乎每一個(gè)肝細(xì)胞的PCSK9基因的兩個(gè)拷貝的單個(gè)堿基對(duì)發(fā)生了改變。這些獲益延續(xù)到LDL膽固醇指標(biāo)，最大劑量的患者分別降低了39%、48%和55%。安全的結(jié)果2例患者發(fā)生嚴(yán)重心血管(CV)事件。0.3mg/kg組1例患者在接受輸注后5周死于心臟停搏。0.45mg/kg組的1例患者在接受輸注后1d發(fā)生心肌梗死，4周后發(fā)生非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(nonsustainedventriculartachycardia,NSVT)。一個(gè)獨(dú)立的審查小組確定，心血管事件與高?；颊叩慕Y(jié)局一致，與治療沒(méi)有直接關(guān)系。研究者指出：在接受大劑量治療的患者中觀(guān)察到肝轉(zhuǎn)氨酶增加。它是短暫的、無(wú)癥狀的，很快就會(huì)消退。下一步包括在下一個(gè)劑量遞增階段僅采用0.45mg/kg和0.6mg/kg劑量，并在2024年納入一個(gè)擴(kuò)展隊(duì)列，計(jì)劃在2025年啟動(dòng)一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照2期試驗(yàn)。加州大學(xué)洛杉磯分校的女性心血管疾病專(zhuān)家、醫(yī)學(xué)博士KarolWatson指出：基因療法的前景是“革命性的”，但證明安全性是向前發(fā)展的關(guān)鍵。你在永遠(yuǎn)改變基因組。安全性將是最重要的，特別是因?yàn)槟壳坝邪踩行У慕抵呗?。這可能是一項(xiàng)革命性的策略，但我們必須確保它的安全性。今年早些時(shí)候的一項(xiàng)多國(guó)和地區(qū)研究對(duì)基于PCSK9的基因編輯的致病后果提出了警告。作者單位：中國(guó)臺(tái)灣省桃園林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院干細(xì)胞與轉(zhuǎn)化腫瘤研究所；中國(guó)臺(tái)灣省臺(tái)北市中央研究院細(xì)胞與生物研究所桃園市，中國(guó)臺(tái)灣省有人擔(dān)心基因編輯，這是一項(xiàng)顯示基因組編輯的非典型非同源靶效應(yīng)的全基因組分析。當(dāng)然，這與我們今天聽(tīng)到的策略非常不同，但是，我們必須再次確認(rèn)這是安全的。盡管研究中兩個(gè)最高劑量組的樣本量較小，研究人員有理由繼續(xù)前進(jìn)。Watson博士指出：我認(rèn)為臨床前的數(shù)據(jù)支持向前發(fā)展，但接下來(lái)的研究還需要仔細(xì)審查，這是一種預(yù)防性治療；第一個(gè)原則是不造成傷害。、附1：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的正常血液檢查結(jié)果（參考范圍）如下:成人<130毫克/分升兒童<110毫克/分升附2：家族性高膽固醇血癥(Familialhypercholesterolemia,FH)是一種常染色體顯性遺傳病，可導(dǎo)致總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDLc)嚴(yán)重升高。家族性高膽固醇血癥的體征和癥狀純合子型FH兒童純合子型FH的癥狀和體征包括：符合缺血性心臟病、外周血管疾病、腦血管疾病或主動(dòng)脈瓣狹窄的癥狀關(guān)節(jié)癥狀，如肌腱炎或關(guān)節(jié)痛異常皮損，如出生時(shí)或幼兒期的皮膚黃色瘤(如平面性黃色瘤、結(jié)節(jié)性黃色瘤；后來(lái)，腱黃瘤)可出現(xiàn)角膜弧線(xiàn)，有時(shí)呈環(huán)狀可能有主動(dòng)脈瓣狹窄雜音大多數(shù)純合子型FH患者在成年期不能存活超過(guò)30歲，除非采用非常規(guī)方法治療，如肝移植、LDL單采術(shù)或回腸旁路手術(shù)，以顯著降低其LDL水平。雜合子型FH患有雜合子FH的兒童不會(huì)出現(xiàn)與冠心病(CHD)相關(guān)的癥狀，而且大多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)肌腱黃色瘤或角膜弧度。然而，父母一方可能有嚴(yán)重的高膽固醇血癥，并且可能有早發(fā)冠心病(CAD)的個(gè)人史或家族史。成人雜合子FH的癥狀和體征包括：重度高膽固醇血癥可追溯至兒童期既往無(wú)急性冠脈事件的癥狀符合缺血性心臟病，尤其是存在其他心血管危險(xiǎn)因素(尤其是吸煙)的情況下。復(fù)發(fā)性跟腱炎或關(guān)節(jié)炎主訴的過(guò)去或現(xiàn)在癥狀如果雜合子FH不接受治療，60%以上患者將在30歲之前發(fā)生肌腱黃色瘤(跟腱、掌指指伸肌腱)黃斑瘤家族性高膽固醇血癥的診斷純合子和雜合子FH的診斷主要是基于在沒(méi)有繼發(fā)性高膽固醇血癥的情況下發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重LDLc升高。如果LDLc水平大于330mg/dL，或者如果LDLc水平高于第95百分位數(shù)的患者存在肌腱黃色瘤，則可能做出雜合子FH的診斷。只有通過(guò)基因或受體分析才能做出明確診斷。然而，血清甘油三酯水平的大幅增加應(yīng)增加另一種血脂紊亂的可能性。測(cè)試FH患者的脂質(zhì)分析結(jié)果如下：純合子FH：膽固醇水平嚴(yán)重升高(總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平>600mg/dL)；甘油三酯水平在參考范圍內(nèi)雜合子FH:LDLc水平升高通常大于250mg/dL；在20歲以下的患者中，LDLc水平高于200mg/dL高度提示雜合子FH，或者可能是家族配體缺陷型apoB-100；在成人中，LDL水平高于290~300mg/dL提示雜合子FHLDL受體分析可用于識(shí)別特異性L(fǎng)DL受體缺陷，LDL受體或apoB-100研究可幫助區(qū)分雜合型FH和類(lèi)似的家族性apoB-100缺陷綜合征。2013年8月，歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(EuropeanAtherosclerosisSociety,EAS)發(fā)布了篩查和治療雜合子FH的共識(shí)聲明。篩查雜合子FH的建議包括以下患者:一名被診斷為FH的家庭成員；成人血漿膽固醇≥8mmol/L(≥310mg/dL)；1名兒童血漿膽固醇≥6mmol/L(≥230mg/dL)；過(guò)早冠心??；腱黃瘤；或心臟性猝死管理FH治療的目標(biāo)是降低CHD或類(lèi)似CHD的疾病(如頸動(dòng)脈疾病、糖尿病、外周動(dòng)脈疾病)的風(fēng)險(xiǎn)。罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別如下:高危：冠心病或相當(dāng)于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)(10年風(fēng)險(xiǎn)>20%)中高危：有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)10-20%)中危：有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)10%)風(fēng)險(xiǎn)較低：0-1個(gè)危險(xiǎn)因素純合子型的FH以下是用于純合子FH的管理：改變生活方式：建議心血管獲益大劑量的3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類(lèi))聯(lián)合膽汁酸螯合劑、依折麥布和煙酸抗前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(抗pcsk9)單克隆抗體(如依洛尤單抗(evolocumab)和alirocumab)可作為飲食療法和其他降低LDL療法的輔助治療Evinacumab或洛美他派用于重癥病例(接受或不接受LDL分離術(shù))LDL分離，用于選擇性清除含有apo-B的脂蛋白(當(dāng)LDL受體缺失或無(wú)功能時(shí))絕經(jīng)后婦女的雌激素替代療法以下是用于治療純合子FH的手術(shù)：門(mén)腔靜脈吻合術(shù)肝移植(很少)純合子和雜合子FH的研究性治療包括普羅布考(可使純合子和雜合子FH患者的皮膚和肌腱黃色瘤消退，但對(duì)減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)長(zhǎng)期益處)和基因治療。雜合子型的FH以下是用于管理雜合子FH的方法：生活方式調(diào)整，包括飲食(限制飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇)；體重管理；有氧/塑身運(yùn)動(dòng)HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類(lèi))(如辛伐他汀，阿托伐他汀，或瑞舒伐他汀)和一種或多種其他LDL降低藥物，或抗前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(抗pcsk9)單克隆抗體(如依洛尤單抗(evolocumab)和alirocumab)可作為飲食療法和其他降低LDL療法的輔助治療在最大耐受劑量他汀類(lèi)藥物治療的基礎(chǔ)上加用三磷酸腺苷-檸檬酸裂合酶(ACL)抑制劑(如bempedoicacid)或膽汁酸螯合劑或Ezetimibe或煙酸絕經(jīng)后婦女的雌激素替代療法對(duì)以下患者考慮LDL單采術(shù)：常規(guī)治療不能將低密度脂蛋白膽固醇水平降低至200mg/dL以下的冠心病患者無(wú)冠心病但低密度脂蛋白膽固醇水平大于300mg/dL的人群2013年EAS關(guān)于雜合子型FH治療的共識(shí)聲明包括以下建議：低密度脂蛋白的目標(biāo)是<3.5mmol/L(<135mg/dL)；低密度脂蛋白的目標(biāo)是<2.5mmol/L(<100mg/dL)；和低密度脂蛋白的目標(biāo)是<1.8mmol/L(<70mg/dL)。2023年11月23日49
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 他汀類(lèi)藥物之所以如此廣泛的應(yīng)用，那么它的安全性和有效性一定是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的，也就是說(shuō)對(duì)于大部分來(lái)人來(lái)說(shuō)，服用他汀也是很安全，那么對(duì)于小部分人來(lái)講的話(huà)呢，他可能會(huì)首先大知道的，他可能會(huì)影響肝功能啊，有一些患者他服用了他汀之后呢，可能會(huì)引起肝酶的升高，那么當(dāng)他升高的一定限度，如果是輕微的波動(dòng)，我們覺(jué)得也還OK啊，就權(quán)衡利弊也還OK。 但是如果它引起了明顯的肝功能的改變，那么我們這個(gè)時(shí)候就要斟酌了，好吧，這是第一個(gè)常見(jiàn)的，那么第二個(gè)是什么呢？第二它可能會(huì)影響到肌肉啊，它會(huì)引起一些肌細(xì)胞的肌肉細(xì)胞的損傷，那么比如說(shuō)導(dǎo)致計(jì)算機(jī)冷壓壓這一類(lèi)指標(biāo)的上升，也是如果他輕微的波動(dòng)，我們覺(jué)得可以容忍，如果他感變的非常明顯，而且有一些人呢，他會(huì)出現(xiàn)。 明顯的癥狀，肌肉雖然不痛啊，走路都覺(jué)得很難受，那這時(shí)候我們就給它進(jìn)行一個(gè)調(diào)整，那第三個(gè)呢，其實(shí)大家可能還會(huì)忽視一下啊，就他汀他會(huì)影響到血糖啊，有的人還挺敏感，我有一位朋友啊，他就是服用他汀之后呢，他的血糖就會(huì)上升，這個(gè)呢，當(dāng)然也沒(méi)有那么高的比例，但是呃，我們還是要關(guān)注一下，呃，所以呢，對(duì)于初次服用他汀，也就是你以前從來(lái)沒(méi)吃過(guò)這個(gè)藥，那么今天陳醫(yī)生給你處方這個(gè)2023年11月15日135
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 啊，陳生你好，女性40歲，低密度脂蛋白膽固醇3.65，膽固總膽固醇6.14，需要吃他汀嗎？沒(méi)有高血壓高血糖。 呃，這種情況之下的話(huà)，你40歲相對(duì)還比較年輕啊，如果不合并其他情況的話(huà)，如果來(lái)看我，找我看病，我可能會(huì)首先建議你還是做一個(gè)生活方式的調(diào)整，呃，如果是我們經(jīng)過(guò)一個(gè)。 比較下了下決心的，然后少吃多動(dòng)之后依然不能夠改善，或者說(shuō)毫無(wú)起色，那我們這時(shí)候再啟動(dòng)藥物的質(zhì)量，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)太難動(dòng)，講個(gè)故事。2023年11月13日62
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 每月打一次的“降脂針”，您了解嗎？眾所周知，血脂異常［尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高］是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）最重要的危險(xiǎn)因素，通過(guò)嚴(yán)格降脂（尤其是降低LDL-C），可以顯著降低心血管不良事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)。他汀類(lèi)藥物不僅降脂效果好，還具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定及逆轉(zhuǎn)斑塊等多重作用，是目前臨床的首選降脂藥物。近年來(lái)，隨著“PCSK9抑制劑”（也即我們所說(shuō)的“降脂針”）的橫空出世，給降脂治療提供了一種全新的選擇。說(shuō)到這里，也許您要問(wèn)了，“降脂針”屬于哪類(lèi)藥物？它與“他汀類(lèi)藥物”有何區(qū)別？應(yīng)當(dāng)如何選擇？下面，我們就從幾個(gè)方面來(lái)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題。一、PCSK9抑制劑簡(jiǎn)介血液中的膽固醇（主要指LDL-C）主要由肝臟合成，而多余膽固醇的降解也主要在肝臟進(jìn)行。在肝細(xì)胞表面分布著許多低密度脂蛋白受體（LDL-C受體），該受體能夠與循環(huán)回到肝臟的LDL-C結(jié)合，將其分解為膽汁酸，然后經(jīng)腸道排出體外，而PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）是一種肝臟合成的蛋白酶，這種酶能夠與LDL-C受體結(jié)合，然后一起被肝細(xì)胞的溶酶體吞噬降解，致使LDL受體的數(shù)量減少。PCSK9抑制劑是一種單克隆抗體型的新型降脂藥物，可與PCSK9結(jié)合并使之失去活性，由此使得肝臟LDL受體數(shù)量增加，對(duì)LDL-C的分解能力顯著增強(qiáng)，從而發(fā)揮強(qiáng)大的降脂（尤其是降低LDL-C）作用。二、他汀類(lèi)藥物與PCSK9抑制劑的比較作為一種單抗類(lèi)新型降脂藥物，PCSK9抑制劑在很多方面與他汀類(lèi)藥物有所不同，比較如下：1.作用機(jī)制他汀類(lèi)藥物是通過(guò)抑制肝內(nèi)膽固醇的合成來(lái)降低LDL-C的水平，而PCSK9抑制劑則是通過(guò)抑制PCSK9的活性來(lái)提升低密度脂蛋白受體的數(shù)量，增強(qiáng)后者對(duì)LDL-C的分解來(lái)降低血脂的。簡(jiǎn)單地講，前者是減少膽固醇合成，后者是促進(jìn)膽固醇分解。2.給藥途徑及藥效長(zhǎng)短他汀類(lèi)是口服給藥，半衰期相對(duì)較短，需要每天一次服藥；PCSK9抑制劑是皮下注射給藥，藥效持久，阿利西尤單抗每2周注射1次，依洛尤單抗每2周或者每個(gè)月注射一次，而新近在我國(guó)上市的英克司蘭（Inclisiran），半年打一針即可。3.降脂效果不同的他汀類(lèi)藥物降脂強(qiáng)度不同，并且與用藥劑量有關(guān)，為了安全起見(jiàn)，臨床上一般應(yīng)用中低劑量(即常規(guī)劑量)的他汀類(lèi)藥物(如阿托伐他汀10~20mg/日，或瑞舒伐他J5~10mg/日)治療，可使LDL-C降低25%~50%。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如今對(duì)心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群的LDL-C控制目標(biāo)越來(lái)越嚴(yán)格，要求將LDL-C控制在1.8mmol/L，甚至1.4mmol/L以下，PCSK9抑制劑可使LDL-C水平降低60%～70%，其強(qiáng)大的降脂效力，為血脂控制達(dá)標(biāo)提供了有力的保障。PCSK9抑制劑既可以單用，也可與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用。4.不良反應(yīng)他汀類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)有轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉酸痛等等，發(fā)生率在0.5%～5%。PCSK9抑制劑類(lèi)副作用小，不會(huì)引起肝腎及肌肉損傷，其常見(jiàn)不良反應(yīng)是在注射部位出現(xiàn)紅斑、疼痛、淤青，因而安全性更勝一籌。5.價(jià)格PCSK9抑制劑價(jià)格比較貴，依洛尤單抗和阿利西尤單抗1000多元一針，盡管已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，但報(bào)銷(xiāo)后每支仍需自付數(shù)百元。新近在我國(guó)上市的半年打一針的英克司蘭，將近1萬(wàn)元一支，目前尚未納入醫(yī)保。相比之下，他汀類(lèi)藥物則要便宜的多，因而藥物的可及性更強(qiáng)。6.適用人群他汀類(lèi)藥物療效肯定、性?xún)r(jià)比高，適用于絕大多數(shù)高血脂患者。臨床上，PCSK9抑制劑主要用于他汀類(lèi)藥物療效欠佳、使用最大耐受劑量后LDL-C仍不能控制達(dá)標(biāo)的患者或是對(duì)他汀類(lèi)藥物不能耐受的患者，當(dāng)然前提是患者的經(jīng)濟(jì)條件允許?？傮w而言，PCSK9抑制劑的降脂強(qiáng)度、用藥安全性、用藥間隔時(shí)間等方面都有明顯的優(yōu)勢(shì)，最大的缺點(diǎn)是費(fèi)用較高。如果患者對(duì)他汀類(lèi)藥物不耐受或是用最大耐受劑量的他汀類(lèi)仍不足以使血脂（主要指LDL-C）控制達(dá)標(biāo)，可以嘗試注射PCSK9抑制劑這種長(zhǎng)效的強(qiáng)力降脂藥物。來(lái)源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2023年11月12日608
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 ??高脂血癥是體內(nèi)脂類(lèi)代謝紊亂，導(dǎo)致血脂水平增高的一種疾病。與遺傳、營(yíng)養(yǎng)、飲食、藥物等因素有關(guān)，增高后易引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化造成心腦血管疾病，如：急性心肌梗死、腦卒中等，嚴(yán)重危害人類(lèi)身體健康。一、血脂包括哪些？高密度脂蛋白（HDL-C）低密度脂蛋白（LDL-C）總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）二、為什么血脂會(huì)有好壞分？好血脂???高密度脂蛋白，這個(gè)數(shù)值高了不用吃任何藥物，因?yàn)樗茄艿摹扒宓婪颉?，一直在幫助人體打掃血管內(nèi)的垃圾。壞血脂低密度脂蛋白增高，會(huì)促進(jìn)血管內(nèi)皮炎癥損傷，使低密度脂蛋白沉積到血管壁內(nèi)膜下，此時(shí)各種炎性因子進(jìn)入到內(nèi)膜下，將低密度脂蛋白清除，留下泡沫細(xì)胞，也就是殘留的垃圾，會(huì)堆積到血管內(nèi)皮下，形成動(dòng)脈粥樣硬化從而引起急性血栓，導(dǎo)致心梗、腦梗等疾病。三、高脂血癥是如何診斷的？四、高脂血癥對(duì)身體有哪些影響？1.早晨起床后無(wú)精打采、頭暈；2.陣發(fā)性視物模糊；3.午飯后犯困；4.活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶氣短。五、高脂血癥的治療藥物治療1.他汀類(lèi)藥物：常用的藥物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等，此類(lèi)藥物可降低膽固醇、低密度脂蛋白的水平，還可穩(wěn)定斑塊或使斑塊縮小，從而減輕缺血性腦卒中、心肌梗死的發(fā)生。2.腸道膽固醇吸收抑制劑：常用的藥物有依折麥布，能夠抑制飲食及膽汁中膽固醇的吸收。3.膽酸螯合劑：常用的藥物有考來(lái)烯胺，能阻斷膽酸的肝腸循環(huán)。促進(jìn)膽汁隨糞便排出，減少膽固醇的吸收。治療原發(fā)疾病??治療導(dǎo)致血脂增高的甲減、腎功能不全繼發(fā)的疾病。七、要穩(wěn)定血脂，保持三個(gè)好習(xí)慣管住嘴在飲食上要保持清淡、低鹽、低脂，每天吃一份蔬菜如：西紅柿、黃瓜、西蘭花等能夠幫助調(diào)節(jié)血脂，每天喝2000-2500ml水有助于稀釋血液。邁開(kāi)腿適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能夠促進(jìn)體內(nèi)新陳代謝，降低血脂的同時(shí)還能增強(qiáng)抵抗力，增加血管彈性，延緩衰老2023年11月11日386
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內(nèi)科 近期發(fā)表在《Scienceadvances》的一項(xiàng)研究對(duì)14萬(wàn)余人的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選以后，納入7847名他汀使用者和39235名非使用者，并針對(duì)14種國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（ICD-10）定義的疾病進(jìn)行了分析，其中2型糖尿?。═2DM）、缺鐵性貧血（IDA）和胃潰瘍（GU）滿(mǎn)足分析條件。研究者將參與者使用他汀分為三種情況：正在用（處方在3個(gè)月內(nèi)）、近期用（處方不超過(guò)12個(gè)月）、過(guò)去用（處方超過(guò)12個(gè)月）。與沒(méi)有使用他汀的人群相比，正在用/近期用/過(guò)去用他汀發(fā)生2型糖尿病的調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比分別為7.30、6.08、5.09；對(duì)于缺鐵性貧血，調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比則分別為4.84、5.01、5.04；胃潰瘍的調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.39、1.78、2.88。參考文獻(xiàn)https://www.science.org/doi/full/10.1126/sciadv.adg61942023年11月06日513
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.如果只是單純的膽固醇升高，沒(méi)有合并高血壓、冠心病、糖尿病等其它方面的心血管疾病，也沒(méi)有吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素，像這種類(lèi)型的高血脂，主要和長(zhǎng)期不健康飲食有很大關(guān)系，對(duì)于這樣的患者，如果血脂正常了，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下把他汀逐漸減量、直至停藥。比如血脂降到正常水平以后，可以把原先吃的藥量減少1/3或者1/2，一個(gè)月后復(fù)查，如果沒(méi)有問(wèn)題，可以暫時(shí)停藥。但停藥后3個(gè)月內(nèi)，必須還要再?gòu)?fù)查一次血脂，如果血脂指標(biāo)仍舊正常，可以不吃藥。之后每隔半年再?gòu)?fù)查一次血脂，如果發(fā)現(xiàn)血脂再次升高，就要把原來(lái)用的藥再吃回去。2.對(duì)于診斷明確的冠心病、心絞痛、心肌梗死、心臟支架術(shù)后、外周血管閉塞、缺血性腦血管疾病、頸動(dòng)脈狹窄＞50%的患者。需要長(zhǎng)期把低密度脂蛋白的指標(biāo)控制在1.8毫摩爾每升以下，低密度脂蛋白控制的越好，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就越低。3.因此冠心病、心絞痛、心肌梗死、心臟支架術(shù)后、外周血管閉塞、缺血性腦血管疾病、頸動(dòng)脈狹窄＞50%的患者，即使檢查結(jié)果顯示你的血脂水平正常，也是不建議減量或者停用他汀的。長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)降脂藥，可以最大限度地，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果突然停藥的話(huà)，血液中的膽固醇水平就會(huì)重新升高，動(dòng)脈粥樣斑塊也會(huì)繼續(xù)加重，心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)恢復(fù)到以前狀態(tài)，甚至?xí)摺?/a>2023年10月27日390
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高脂血癥相關(guān)科普號(hào)
張先聞醫(yī)生的科普號(hào)
張先聞 主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
腎病科
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王慧敏醫(yī)生的科普號(hào)
王慧敏 主任醫(yī)師
新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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馬欣醫(yī)生的科普號(hào)
馬欣 主任醫(yī)師
山東省公共衛(wèi)生臨床中心
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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