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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 目前，我國糖尿病患者中血脂異常患病率高且控制現(xiàn)狀不容樂觀，導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加?！短悄虿』颊哐芾碇袊鴮＜夜沧R（2024版）》（以下簡稱“共識”）于近日正式發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了關(guān)于糖尿病患者血脂管理的最新指導(dǎo)意見。《共識》內(nèi)容詳實(shí)，涵蓋糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)和血脂異常流行病學(xué)現(xiàn)狀以及糖尿病全人群的ASCVD危險(xiǎn)分層和血脂管理流程。本文對《共識》要點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了梳理，以饗讀者。01我國糖尿病患者血脂控制現(xiàn)狀不容樂觀《共識》首先闡述了糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)，并指出了中國糖尿病患者血脂異?；疾÷实母甙l(fā)及其不盡人意的控制現(xiàn)狀，提示臨床上應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病患者的血脂管理。2型糖尿?。═2DM）患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，包括：（1）空腹和餐后高甘油三酯（TG）血癥以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；（2）血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平正?；蜉p度升高；（3）低密度脂蛋白（LDL）顆粒亞型發(fā)生改變，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒增加。1型糖尿?。═1DM）患者常與T2DM患者類似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG血癥為主，同時伴有HDL-C水平降低及sdLDL水平升高。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，T2DM患者血脂異常的比例高達(dá)67.1%；在血脂異常的T2DM患者中，知曉率和治療率分別為68.7%和55.9%，LDL-C達(dá)標(biāo)（＜2.6mmol/L）率為39.4%，非HDL-C達(dá)標(biāo)（＜3.37mmol/L）率為35.9%。02糖尿病患者的ASCVD危險(xiǎn)分層《共識》明確了糖尿病全人群的ASCVD危險(xiǎn)分層，以幫助醫(yī)生根據(jù)患者的個體差異進(jìn)行針對性的治療與管理?！豆沧R》建議根據(jù)患者病程長短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危，以便對其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估：超高危：合并ASCVD極高危：不合并ASCVD，但存在以下任一情況：≥40歲；＜40歲合并長病程[T2DM≥10年，1型糖尿?。═1DM）≥20年]；＜40歲，合并＞3個危險(xiǎn)因素a；＜40歲，合并靶器官損害b高危：＜40歲，不具備以上極高危特征a危險(xiǎn)因素包括：吸煙；高血壓；肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m2；早發(fā)冠心病家族史（男＜55歲，女＜65歲）；非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≥4.9mmol/L；脂蛋白（a）≥300mg/L；超敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L。危險(xiǎn)因素均為干預(yù)前水平。b靶器官損害包括：慢性腎臟病3b期以上[估算腎小球?yàn)V過率＜45ml/（min·1.73m2）]，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＞300mg/g），踝肱比值＜0.9，左心室收縮/舒張功能障礙。03糖尿病患者血脂干預(yù)雙重靶點(diǎn)：LDL-C和非HDL-C《共識》推薦LDL-C和非HDL-C同時作為糖尿病患者血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，這一改變有望提升糖尿病患者ASCVD預(yù)防的效果1。在以往的指南推薦中，LDL-C是血脂干預(yù)的核心靶標(biāo)，但是單純以LDL-C作為首要目標(biāo)具有一定的局限性（可能會低估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)）。Meta分析發(fā)現(xiàn)，非HDL-C降低幅度與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低幅度的相關(guān)性強(qiáng)于LDL-C降低幅度與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低幅度的相關(guān)性3，并且非HDL-C計(jì)算簡單，結(jié)果較穩(wěn)定，且受血漿TG水平影響小，因此，非HDL-C適合與LDL-C一起作為糖尿病患者的首要降脂靶點(diǎn)。對于具體的血脂管理目標(biāo)值，《共識》提出根據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的不同個體化設(shè)定（表1）。表1.糖尿病患者血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值推薦建議04糖尿病患者的降脂治療策略《共識》強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)作為糖尿病合并血脂異常患者基礎(chǔ)治療的重要性，并對糖尿病患者的降脂策略給予了明確建議。生活方式生活方式干預(yù)是所有糖尿病患者血脂管理的基礎(chǔ)。無論合并哪種類型的血脂異常，健康均衡的膳食均需貫穿生活方式干預(yù)始終。控制TC和LDL-C，需在合理膳食基礎(chǔ)上，規(guī)律運(yùn)動和控制體重；升高HDL-C應(yīng)重視戒煙；降低TG則需限酒、規(guī)律運(yùn)動和控制體重。藥物治療《共識》指出，僅通過生活方式干預(yù)往往難以降脂達(dá)標(biāo)，建議在生活方式干預(yù)的同時啟動藥物治療，以盡早使降脂靶點(diǎn)達(dá)標(biāo)，減少ASCVD事件。降膽固醇藥物治療策略降膽固醇藥物根據(jù)機(jī)制可分為三大類，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑。此外，臨床上尚有其他降膽固醇藥物，如血脂康、膽汁酸螯合劑、普羅布考、脂必泰、多廿烷醇等。《共識》對糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程進(jìn)行了細(xì)化（圖1），推薦中等強(qiáng)度他汀類藥物作為糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)的起始治療藥物。中等強(qiáng)度他汀類藥物治療4~6周內(nèi)如LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑治療?！豆沧R》對臨床常用降膽固醇藥物的種類、用法和不良反應(yīng)亦進(jìn)行了總結(jié)（表2）。降TG治療策略和降低Lp（a）的治療策略：降TG的藥物主要有貝特類藥物、高純度ω?3脂肪酸a或煙酸類藥物；降低Lp（a）的新藥主要包括載脂蛋白（a）反義寡核苷酸（Pelacarsen）和載脂蛋白（a）小干擾RNA?！豆沧R》結(jié)合當(dāng)下最新循證證據(jù)，對糖尿病合并血脂異?；颊叩慕礣G治療策略和降低Lp（a）的治療策略也進(jìn)行了更新，本文不再贅述。05糖尿病特殊人群的降脂治療值得一提的是，《共識》對糖尿病特殊人群的血脂管理提供了詳盡的指導(dǎo)，再次強(qiáng)調(diào)了個體化治療的重要性。兒童與青少年兒童與青少年糖尿病患者理想的血脂水平為LDL-C＜2.6mmolHDL-C＞0.9mmol/L，TG＜1.7mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。干預(yù)措施以低脂與高纖維飲食、規(guī)律運(yùn)動、保持理想體重及保持充足睡眠等健康生活方式及優(yōu)化血糖控制為基礎(chǔ)。降脂藥物在兒童和青少年中使用的長期安全性證據(jù)有限。75歲及以上老年人75歲及以上的糖尿病患者均為ASCVD極高危患者，建議進(jìn)行積極的降脂治療，可考慮中等劑量他汀類聯(lián)合非他汀類藥物作為強(qiáng)化降脂治療的手段。用藥過程中加強(qiáng)對肝腎功能、肌肉損害等不良反應(yīng)的監(jiān)測。合并慢性腎臟?。–KD）CKD患者使用他汀類藥物時，需要根據(jù)分期進(jìn)行劑量調(diào)整（表3），CKD患者使用膽固醇吸收抑制劑和PCSK9抑制劑不需要調(diào)整劑量。合并代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）對于糖尿病合并MAFLD患者，降脂治療方案因患者的肝功能狀態(tài)而異（表4）。合并妊娠妊娠期的血脂管理重點(diǎn)是篩查，以及飲食管理、合理運(yùn)動、戒煙酒等生活方式改變，并將血糖控制在適宜范圍，降脂藥物的選擇非常有限。對嚴(yán)重高TG（＞5.6mmol/L）合并妊娠患者，ω-3脂肪酸、胰島素和肝素會相對安全。06結(jié)語我國糖尿病患者人數(shù)居世界之首，有效管理糖尿病患者的血脂異常、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)對于實(shí)施健康中國戰(zhàn)略具有深遠(yuǎn)意義?！豆沧R》基于最新循證證據(jù)，為中國糖尿病患者血脂管理提供了一個全面的指導(dǎo)框架。期望臨床醫(yī)生可以深入理解共識的指導(dǎo)意見，在臨床實(shí)踐中做出更合理的決策，以進(jìn)一步優(yōu)化糖尿病患者的血脂管理，改善糖尿病患者的心血管結(jié)局。參考文獻(xiàn)：《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》中華糖尿病雜志,2024,16(4):383-4032024年06月02日
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沈成興主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 結(jié)束了周圍的專家門診，分享今天的坐診故事?，F(xiàn)如今老百姓對自身健康的關(guān)注越來越重視，幾乎每人每年都有一份體檢報(bào)告，報(bào)告里面每條項(xiàng)目都有一個正常參考值，但是這種正常參考值并非對每個患者而言都是恰當(dāng)。今天早來干什么？主要來看高血壓，呃，最近血壓好像有點(diǎn)上升了，就是比情好像高了一點(diǎn)，以前呢，吃的藥控制什么好，我量量看。 血壓收縮壓和受縮壓都比較高，看來控制的確不佳，嗯，血脂怎么樣，血脂以前呢每年都體檢，但是呢，基本上應(yīng)該在臨界狀態(tài)，臨界狀態(tài)就是有時候高一點(diǎn)點(diǎn)，有時呢又低一點(diǎn)，就認(rèn)為警常，就沒吃藥，基本上就就吃藥了，就是覺得有正常范圍，近期的化驗(yàn)有沒有吧，有所就這么我來看一下哦，這是去年底的化驗(yàn)，總膽固醇是6.18，低密度脂蛋白4.8，在我的眼里還是相當(dāng)高的啊，從影響的角度來看，你這個血脂水平應(yīng)當(dāng)在2.6以上，起碼的如果有動脈硬化，那么控制控制在B點(diǎn)發(fā)的作用比較合適啊啊，我們以為是這個血脂呢，在這個這個指標(biāo)內(nèi)呢就可以，所以呢一直不當(dāng)一回事，就是今天的老帥哥，他化驗(yàn)里面有一個低密組織蛋白，是4.08。 他認(rèn)為這是一個臨界值，無需吃藥。而實(shí)際上，對他而言，他的血脂治療應(yīng)當(dāng)控制在2.6或者1.2024年03月25日249
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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 《社區(qū)成人血脂管理中國專家共識（2024年）》正式發(fā)佈啦！????????大量流行病學(xué)研究和降脂治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)高膽固醇/低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血癥與ASCVD具有因果關(guān)係，且高LDL-C血癥的暴露時長與終生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，LDL-C的絕對降幅及維持降低的時間與ASCVD發(fā)生率、致殘率和死亡率的下降呈線性正相關(guān)。降脂藥物，如他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑以及PCSK9抑制劑單用或聯(lián)合應(yīng)用，可使得LDL-C水平下降30%~85%，且隨著LDL-C降低幅度增大ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)降低。因此，臨床指南均建議嚴(yán)格控制LDL-C水平，並使其長期維持達(dá)標(biāo)管理。20世紀(jì)90年代以來，歐美國家經(jīng)年齡校正的人群缺血性心臟病的死亡率逐年下降，相較1999年，2019年降低了約52%，其中以他汀類藥物為基礎(chǔ)的降脂治療率大幅提升是極其重要的原因。早在2013年的調(diào)查結(jié)果表明，美國ASCVD患者他汀類藥物的治療率已達(dá)58.1%。近30年來我國血脂異?；疾÷曙@著升高，已成為我國ASCVD疾病負(fù)擔(dān)迅猛上升的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素之一。2018年我國成人血脂異?？偦疾÷蕿?5.6%。盡管已經(jīng)頒布多個臨床指南，但我國居民血脂異常的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率仍不甚理想。China-PEACE研究中共納入了35~75歲的社區(qū)居民231萬余人，其結(jié)果顯示其中血脂異常者佔(zhàn)33.8%，ASCVD患者及其高危者分別佔(zhàn)3.2%和10.2%，而依從指南接受降脂藥物治療者分別僅佔(zhàn)14.1%和4.5%。由此可見，目前我國血脂異常的臨床管理仍面臨著巨大挑戰(zhàn)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用舉足輕重。必須廣泛動員起來，每一位醫(yī)務(wù)工作者，尤其是社區(qū)/基層醫(yī)師積極行動起來，著力提高我國成人血脂異常的檢出率、治療率和達(dá)標(biāo)率，並大大提升我國居民對降脂治療的接受度和依從性，從而切實(shí)提高血脂達(dá)標(biāo)率，才能有效改善全體國民的心血管健康水平，早日迎來中國心腦血管疾病發(fā)病率和致死率下降的拐點(diǎn)。2024年12月31日88
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夏成雨主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 神經(jīng)外科 由于生活條件的改善，我在門診發(fā)現(xiàn)攝入過多油脂的人很多，過去我們一家人幾個月可能只食用了1—2升油，現(xiàn)在一個月就可能食用了好幾升油，過多油脂進(jìn)入血管，導(dǎo)致心腦血管堵塞，發(fā)生的過程緩慢，非常容易被忽視，甚至出現(xiàn)頭暈頭昏、偶爾的手腳麻木都有可能被誤認(rèn)為頸椎病或者沒休息好。1.高血脂的危害：長期高血脂會導(dǎo)致血管壁加速老化，血管彈性下降、高血壓的發(fā)生，尤其是重要的心腦血管出現(xiàn)老化堵塞，會導(dǎo)致心梗，腦梗塞或腦出血。2.瘦子同樣會發(fā)生高血脂！3.如何降低血脂：改變不良飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)（少油飲食）+必要的降血脂藥物少吃油膩食物，如煎炸食品、高湯等。（可以吃雞肉，鴨肉，魚肉，瘦肉，牛肉等，但不要喝骨頭湯，雞湯等）。少吃紅燒的肉類，因?yàn)楹土扛?。通俗的說就是：吃瘦肉，不喝葷湯！不吃或盡量不吃隱性血脂高的蔬菜：如肉末茄子，還有各種葷湯下面條，湯里全是油。如羊肉湯、老母雞湯。葷湯主要成分是油脂，并無多少營養(yǎng)！血管如同水管一樣，其內(nèi)流動更多的油類必然增加其堵塞的速度。但油類又是人體必需的營養(yǎng)，因此必須合理攝入油類。建議盡量使用植物油，減少動物油攝入。由于晚餐后活動少或不活動，因此晚餐盡可能清淡，最好不要晚餐進(jìn)食雞湯、骨頭湯等湯類食物。定期檢查血脂。尤其注意血脂檢查中低密度脂蛋白水平（LDL），對于有腦?；蚋呶ｏL(fēng)險(xiǎn)人群，其低密度脂蛋白水平宜在1.8mmol/L水平以下，不能只看到血脂檢查結(jié)果提示正常。因?yàn)槠胀ㄕＨ说兔芏戎鞍渍Ｋ绞?-4.0mmol/L（不同化驗(yàn)室參考范圍可能不同）.（很多頭暈患者門診問他血脂是否正常，很肯定的說不高，等讓他把化驗(yàn)單拿出來看看，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)都是高的或處于正常高限！）降脂藥物首選他汀類，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。單純甘油三脂高，首選貝特類藥物，如非諾貝特。補(bǔ)充說明：根據(jù)國內(nèi)外最新指南意見：血脂異常危險(xiǎn)分層以及低密度脂蛋白（LDL-C）目標(biāo)值極高?！続SCVDa；嚴(yán)重慢性腎臟病】:＜1.4mmol/L，已經(jīng)接受最大耐受劑量他汀治療的患者，若2年內(nèi)再發(fā)心血管事件，＜1.0mmol/L；高?！綥DL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L＜2.6mmol/L；糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC＜7.2mmol/L且年齡≥40歲；?高血壓+2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素b?；慢性腎臟病等】：＜1.8mmol/L中?！緹o高血壓，2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素b；高血壓+1項(xiàng)危險(xiǎn)因素b】＜2.6mmol/L低?！緹o高血壓，0~1項(xiàng)危險(xiǎn)因素b；高血壓，無危險(xiǎn)因素b】＜3.1mmol/L注；a.ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病），包括急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等；b.危險(xiǎn)因素有吸煙；年齡（男性＞45歲、女性＞55歲）；HDL-C＜1.0mmol/L；肥胖；ASCVD家族史。其他危險(xiǎn)因素：大量飲酒、冠狀動脈鈣化，頸動脈斑塊4.降血脂藥物服用多長時間？如果是合并有腦梗塞或者有慢性頭暈頭痛癥狀，建議至少服用半年。之后在改變不良飲食習(xí)慣基礎(chǔ)上，停藥2周后復(fù)查血脂，如果血脂不高，也無癥狀，可以不再服用降血脂藥物，繼續(xù)保持健康飲食習(xí)慣，定期監(jiān)測血脂即可。服藥一月后復(fù)查血脂仍然偏高，需要反思自己的不良飲食習(xí)慣是否糾正到位了。5.有的人喜歡油膩食物，檢查血脂在正常范圍也會出現(xiàn)頭暈頭痛甚至磁共振檢查出現(xiàn)腦梗塞或腦缺血灶血脂檢查是在禁食后8小時以上空腹抽血化驗(yàn)的，如果病人機(jī)體對血脂代謝清除能力強(qiáng)的話，空腹檢查可以血脂在正常參考范圍之內(nèi)，但平時血管內(nèi)血脂增高。最典型的例子是我曾經(jīng)門診接診一位50歲左右女病人，不胖，空腹血脂檢查也不高，有頭暈癥狀，仔細(xì)詢問，她說自己兒子是殺豬匠，她經(jīng)常吃豬下水，這原因就找到了。實(shí)際是她自身對血脂清除能力較強(qiáng)，導(dǎo)致在早晨抽血那個時間段血脂正常，但平時血管內(nèi)血脂濃度高。6.單純甘油三脂偏高需注意控制體重，體重逐漸降低到達(dá)標(biāo)｛男性合理體重為身高（cm）減去100=公斤數(shù)，女性理想體重是身高減去105｝減少含有淀粉或糖類飲食，比如米飯、面條，糖果、甜點(diǎn)等，這些食物過量會在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為甘油三酯。如感覺饑餓，可以適當(dāng)增加蛋白質(zhì)飲食，如牛奶，純瘦肉。7.為什么有的人進(jìn)行大血管超聲或者頭頸部CT動脈血管成像顯示正常，卻有腦缺血癥狀？這是現(xiàn)有檢查只能直接反映大血管通暢程度，不能顯示腦內(nèi)小血管通暢程度。腦內(nèi)小血管如果堵塞，可以在頭顱磁共振上發(fā)現(xiàn)散在點(diǎn)狀缺血灶，也可以無明顯缺血灶；可以有頭痛、頭暈頭昏、記憶力減退等癥狀，早期也可以沒有明顯癥狀（這就是容易被忽視的原因）。附病例1：48歲，女，無三高，無明顯頭暈等癥狀，體檢頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)缺血灶，MRA顯示顱內(nèi)大血管通暢，頸動脈無斑塊及狹窄。詢問平時最近幾年早上喜歡油炸食品，如煎餃子，糍糕等，另外孩子上中學(xué)，為加強(qiáng)營養(yǎng)，紅燒排骨、米粉肉等葷菜偏多。附例2：女，34歲，內(nèi)科醫(yī)生（我的一個同事愛人），頭暈檢查頭顱磁共振彌散發(fā)現(xiàn)腦干一個病灶，咨詢我，實(shí)際是腦干急性梗塞，幸運(yùn)的是范圍很小。其實(shí)她過去2年體檢均顯示有高血脂，未引起重視。附例3：男性，48歲，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)有腦梗塞灶，我讓他檢查空腹血脂，報(bào)告單顯示血脂很高，我問他已經(jīng)在服用降血脂藥物了，為啥早上9點(diǎn)多的空腹血脂還這么高，昨晚吃大葷了？患者告訴我，昨晚只是在外面下了一碗素面，再追問發(fā)現(xiàn)是羊肉湯下面條！不同患者要求的血脂控制目標(biāo)是不同的，由于門診發(fā)現(xiàn)大量患者只注意有無上升箭頭，不注意血脂具體數(shù)值，因此我聯(lián)系了我院信息科和檢驗(yàn)科同事，特意在血脂化驗(yàn)單上加上這一分層血脂控制度目標(biāo)值（上方化驗(yàn)但內(nèi)紅框部分）2023年09月19日3146
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張好好主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 患者男性，18歲，初始體重114kg，BMI40.4kg/m2，屬于嚴(yán)重肥胖并伴有胰島素抵抗，高尿酸血癥，高脂血癥，脂肪肝，肝功能受損。通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科肥胖門診非藥物生活方式干預(yù)-營養(yǎng)減重81天，體重下降16.9kg，其中脂肪量下降12.5kg，體脂率下降6%，內(nèi)臟脂肪面積下降59.9平方厘米。干預(yù)后患者體重減輕14.8%，減脂量占減重比例74.0%，BMI下降6kg/m2，每千克體重的基礎(chǔ)代謝率提高1.8kcal，身體評分從過及格線到70.5分！隨著肥胖的改善，患者之前的超標(biāo)的血脂三項(xiàng)、尿酸、肝功能都恢復(fù)正常，空腹血糖從6.8mmol/L下降至5.9mmol/L。患者目前正在第四個月的干預(yù)中，正朝著健康體重的目標(biāo)繼續(xù)邁進(jìn)?；颊吒惺埽褐帮嬍持赜椭佧}，通過減重期間張好好教授和營養(yǎng)師的悉心指導(dǎo)，現(xiàn)在養(yǎng)成了良好的飲食習(xí)慣和健康的生活方式，而且減重期間的飽腹感和輕松度都很好。減重后精神狀態(tài)好多了，整個人也更輕松。以下視頻是患者自述…2023年08月04日651
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 “血脂高”是現(xiàn)如今社會一個十分常見的問題。據(jù)我個人不全面的觀察，30歲以上的人群，不少的人血脂都有點(diǎn)問題。同時，幾乎所有人也都明白，血脂高不是啥好事，容易得心腦血管病。那么，發(fā)現(xiàn)了血脂高怎么辦？很多人都知道阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀等他汀類藥物可以降低血脂。血脂高了就需要服用他汀嗎？體育運(yùn)動是血壓增高或血脂增高的一線治療！該科學(xué)聲明強(qiáng)調(diào)：對于輕度血壓增高或血脂增高，體育運(yùn)動是首選一線治療。對于明顯血壓增高或血脂增高，或者合并其他心血管疾病高危因素的人群，建議在體育運(yùn)動的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療。推薦體育運(yùn)動與其他改善生活方式相結(jié)合，如健康飲食、減肥、戒煙戒酒等。吳川杰說實(shí)際上，體育運(yùn)動的好處不僅僅是對血脂有降低作用，SAMMPRIS研究的亞族分析表明，對于顱內(nèi)動脈狹窄的患者，體育運(yùn)動是減少卒中復(fù)發(fā)的最有效措施。具體參見：今天我們來聊點(diǎn)比吃藥更重要的事情……（點(diǎn)擊即可跳轉(zhuǎn)查看）。我們也都明白，體育運(yùn)動絕對不僅僅對血脂、對腦血管有益處。體育運(yùn)動可以減少各種腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以降低心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等多種疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。那么，如何運(yùn)動才能達(dá)到最佳的效果？體育運(yùn)動需要多大的強(qiáng)度和頻率呢？點(diǎn)擊這里即可跳轉(zhuǎn)查看。2023年06月28日1014
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 加了好多遍了。 血脂高怎么調(diào)理好啊？前面說過了，我們的血脂呢，有血脂譜，最主要的包括甘油三酯哈，甘油三酯主要跟飲食有關(guān)，那么還有膽固醇，低密度脂蛋白，這三個呢都是壞的，只有我們的高密度脂蛋白是好的哈。 好的呢，我們又沒有辦法去提它，所以啊，只能任其發(fā)展哈，那它高了更好，它低了，我們又沒有辦法去生它哈，所以我們現(xiàn)在臨床當(dāng)中，哎，最主要的就是控制這三個壞的，三個壞的血脂，那么如果是甘油三酯高的話，那首先要控制飲食，跟飲食密切相關(guān)哈，啊，那么如果。 這個呃，膽固醇和低密度高的話，那就得用他汀這一類的藥物，但是如果略微的輕微的升高，還是可以通過運(yùn)動呀，這個減脂啊，減重啊等等啊，實(shí)現(xiàn)不用藥，如果說你改變了生活方式，血脂還高，那就得用降脂藥了。2023年06月06日28
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李永光副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 脂質(zhì)異常血癥定義：參照2012年美國國家膽固醇教育計(jì)劃（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）發(fā)布的診斷界值［7 8］，建議總膽固醇臨界值為4.39mmol/L（170mg/dl）~（200mg/dl），≥5.17mmol/L為高值；LDL C臨界值為2.84mmol/L（110mg/dl）~（130mg/dl），≥3.36mmol/L為高值；HDL C臨界值為1.03mmol/L（40mg/dl）~1.16mmol/L（45mg/dl），為低值。9歲及以下兒童甘油三酯臨界值為0.84mmol/L（75mg/dl）~<1.12mmol/L（100mg/dl），≥1.12mmol/L為高值；10歲及以上兒童甘油三酯臨界值為1.01mmol/L（90mg/dl）~（130mg/dl），≥1.46mmol/L為高值。非HDL C（non HDL C）臨界值為3.10mmol/L（120mg/dl）~（145mg/dl），≥3.74mmol/L為高值。谷固醇≥0.024mmol/L（1mg/dl）為升高［9］。血清脂蛋白a濃度≥72nmol/L（30mg/dl）為升高［1］。連續(xù)2次空腹所測血脂各成分高于或低于上述界值即定義為脂質(zhì)異常血癥。?簡單病因分類：根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性脂質(zhì)異常血癥即遺傳性脂質(zhì)異常血癥，由于單基因或多基因缺陷使參與脂蛋白代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)的酶、受體或載脂蛋白功能發(fā)生改變。根據(jù)變異基因和表型分為多個型（表1），兒童以FH和家族性混合性高脂蛋白血癥常見［10］。繼發(fā)性脂質(zhì)異常血癥指繼發(fā)于不良生活方式、藥物及一些全身性疾病，是兒童常見的脂質(zhì)異常血癥病因。?如何篩查：早期診斷和治療是改善FH等患兒臨床預(yù)后的重要措施［12］。尚無2歲以下兒童大規(guī)模開展血脂篩查的報(bào)道。兒童早期的脂質(zhì)異常血癥與早發(fā)心血管病相關(guān)，而部分遺傳性脂質(zhì)異常血癥可晚至青春期后發(fā)病，建議對2~8歲和12~16歲的兒童在出現(xiàn)以下高危因素時進(jìn)行血脂篩查，包括：（1）一級或二級親屬中女性<65歲或男性<55歲有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、冠狀動脈搭橋術(shù)、支架植入、血管成形術(shù)、猝死；（2）父母有總膽固醇≥6.21mmol/L（240mg/dl）或已知的脂質(zhì)異常血癥病史；（3）患兒有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓；（4）患兒有糖尿病、高血壓，體質(zhì)指數(shù)≥P9（52~8歲）或P8（512~16歲）或有吸煙行為；（5）患兒有1個中危或高危條件，中危條件包括冠狀動脈瘤已消退的川崎病、慢性全身炎癥疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、川崎病合并退化性冠狀動脈瘤、腎病綜合征、人類免疫缺陷病毒感染；高危條件包括1和2型糖尿病、慢性腎臟病、終末期腎病和腎移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、川崎病目前伴有冠狀動脈瘤［7］。每6~12個月復(fù)查血脂1次。由于兒童在9~11歲時血脂水平相對穩(wěn)定，因此建議9~11歲兒童進(jìn)行常規(guī)血脂篩查［5］，檢測非空腹血脂計(jì)算non HDL C，若位于高值和（或）HDL C位于低值，則需測空腹血脂。檢測空腹血脂時，若LDL C位于高值和（或）non HDL C位于高值和（或）HDL C位于低值和（或）甘油三酯位于相應(yīng)年齡高值，則需再次測空腹血脂（間隔2周并在3個月內(nèi)完成）。每年監(jiān)測血脂1次。由于血脂檢測結(jié)果受多種因素影響，建議按臨床血脂測定建議的要求開展血脂檢測［15］。另外，一旦發(fā)現(xiàn)FH患兒，應(yīng)盡可能開展針對FH患兒一級親屬的級聯(lián)式篩查。?臨床如何診斷：脂質(zhì)異常血癥診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，遺傳性脂質(zhì)異常血癥需要綜合家族史、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)和生化檢測等進(jìn)行臨床診斷。1.FH：建議在排除繼發(fā)性脂質(zhì)異常血癥的基礎(chǔ)上，連續(xù)2次檢測空腹LDL C≥4.91mmol/L（190mg/dl），或LDL C≥3.62mmol/L（140mg/dl）伴FH家族史或早發(fā)心血管病家族史（二級親屬）可臨床診斷FH。當(dāng)LDL C≥12.93mmol/L（500mg/dl）需考慮HoFH［16 17］。2.谷固醇血癥：建議同時滿足以下3條即可作出臨床診斷，（1）皮膚或腱黃瘤；（2）血谷固醇≥0.024mmol/L（1mg/dl）；（3）排除FH和腦腱黃瘤?。?］。（三）遺傳學(xué)診斷不良飲食和生活方式相關(guān)的脂質(zhì)異常血癥通常LDL C（140mg/dl）［16］。在排除繼發(fā)性病因的前提下，若兒童的LDL C持續(xù)≥4.91mmol/L（190mg/dl）或甘油三酯≥5.65mmol/L（500mg/dl）應(yīng)高度懷疑遺傳性脂質(zhì)異常血癥［8，11，18］。作為遺傳病，檢測到相關(guān)基因致病性變異是診斷的重要依據(jù)。由于檢測方法的覆蓋度和有限的已知致病基因報(bào)道，20%~40%臨床診斷為FH的患兒未能發(fā)現(xiàn)致病性基因變異［19］。因此，基因檢測陰性并不能完全排除遺傳性脂質(zhì)異常血癥。?如何干預(yù)：對于兒童脂質(zhì)異常血癥，根據(jù)不同類型，治療選擇有較大差異（表2）。對于LDL C≥6.46mmol/L（250mg/dl）和（或）甘油三酯≥5.65mmol/L（500mg/dl）的中至重度脂質(zhì)異常血癥患兒，通常需飲食聯(lián)合藥物干預(yù)才能達(dá)到治療目標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診至相關(guān)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診治［5］。（一）生活方式干預(yù)健康科學(xué)的生活方式是脂質(zhì)異常血癥治療的基礎(chǔ)。建議每天連續(xù)靜坐時間不超過2h和中高強(qiáng)度運(yùn)動至少1h，同時將體質(zhì)指數(shù)控制在P85以下。對于以LDL C升高為主有致心血管病變風(fēng)險(xiǎn)的患兒，進(jìn)行中高強(qiáng)度運(yùn)動前需先完善心血管評估。吸煙作為動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故對任何類型的脂質(zhì)異常血癥患兒均需避免主動和被動吸煙［5，15］。（二）膳食干預(yù)為首要治療措施，是最經(jīng)濟(jì)和安全的降脂方法。1.以膽固醇升高為主的遺傳性脂質(zhì)異常血癥：由于脂類對大腦發(fā)育起重要作用，對于嬰兒不建議低脂飲食［5］。膳食干預(yù)根據(jù)血脂水平不同分為第1套和第2套膳食方案。第1套膳食方案為總脂肪產(chǎn)熱占總熱量25%~30%，飽和脂肪酸攝入占總熱量的8%~10%，膽固醇攝入。第2套膳食方案要求飽和脂肪酸攝入<總熱量的7%，膽固醇攝入［5，15］。2.以甘油三酯升高為主的遺傳性脂質(zhì)異常血癥：嚴(yán)格的低脂飲食作為一線治療手段，并發(fā)胰腺炎腹痛嚴(yán)重時暫時禁食，腹痛緩解后給予低脂肪的腸內(nèi)營養(yǎng)，在甘油三酯（1000mg/dl）且不伴腹痛情況下可調(diào)整為低脂飲食，依據(jù)耐受情況逐步過渡到總脂肪產(chǎn)熱<總熱量10%~15%，飲食干預(yù)以甘油三酯（500mg/dl）為目標(biāo)［13］。3.谷固醇血癥：應(yīng)嚴(yán)格限制植物固醇的攝入，同時也需限制膽固醇的攝入。研究表明多數(shù)患兒通過嚴(yán)格的膳食干預(yù)可將血脂控制在正常范圍［9，12］。摘自：兒童脂質(zhì)異常血癥診治專家共識（2022）2023年05月24日312
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 我國動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）負(fù)擔(dān)不斷上升，血脂管理刻不容緩。近期，我國發(fā)布《中國血脂管理指南（2023年）》，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，全面提升我國血脂管理水平，推進(jìn)ASCVD防治。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。指南仍推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值，并且趨于達(dá)到更嚴(yán)格的LDL-C控制目標(biāo)，尤其是對于ASCVD超高危和極高?；颊摺Ｐ掳嬷改显凇吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年修訂版）》基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新：?由于人群血脂合適水平隨ASCVD危險(xiǎn)分層的級別不同而異，在沒有危險(xiǎn)因素的人群中，所謂“正?！钡腖DL-C水平對ASCVD超（極）高?；颊叨詣t屬明顯升高。因此，專家委員會決定將“血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”。?推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或（和）PCSK9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略。?血脂異常和動脈粥樣硬化開始于兒童，血脂需從兒童時期開始管理。新版指南涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議。ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估>>>>要點(diǎn)提示：（1）ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。（2）推薦采用基于我國人群長期隊(duì)列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）對＜55歲且ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評估。（4）ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。新版指南對風(fēng)險(xiǎn)評估流程進(jìn)行了更新：（1）按是否患有ASCVD分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩類情況；（2）在已患有ASCVD的二級預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出超（極）高危的危險(xiǎn)分層；（3）在尚無ASCVD的一級預(yù)防人群中，增加慢性腎臟?。–KD）3~4期作為直接列為高危的三種情況之一。此外，新版指南強(qiáng)調(diào)，在難以確定是否啟動他汀類藥物治療時（特別是中危人群），可考慮結(jié)合ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素（如左心室肥厚、Lp(a)≥500mg/L、肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史等），患者合并有多個風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時更傾向按高危處理。血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)及血脂篩查>>>>要點(diǎn)提示：（1）LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群。（2）在臨床實(shí)踐中判斷患者LDL-C控制水平時應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C是與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點(diǎn)的血脂指標(biāo)。對于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不同人群，LDL-C的合適水平和升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，啟動降脂藥物治療的LDL-C水平和LDL-C的治療目標(biāo)也有所不同。由于中國≥18歲成人大部分為ASCVD低危人群，下表列出了適用于ASCVD低危人群的主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)。血脂異常的治療原則>>>>要點(diǎn)提示：（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。（2）根據(jù)個體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。（4）降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。（5）他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑。（6）他汀類藥物治療后TG仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療。降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大。在推薦中國心臟健康膳食模式基礎(chǔ)上，對ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下。當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，指南不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。對于他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作為起始降脂治療。當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物可替代高強(qiáng)度他汀類藥物，療效和安全性更好。指南認(rèn)為，對于超高?；颊撸?dāng)基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者，LDL-C≥4.9mmol/L；或服用他汀類藥物患者，LDL-C≥2.6mmol/L），預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達(dá)標(biāo)。注：TG：甘油三酯；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；IPE：二十碳五烯酸乙酯降脂藥物治療>>>>要點(diǎn)提示：（1）他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。（2）中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略。（3）降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢。（4）降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長期達(dá)標(biāo)理念。參考文獻(xiàn)：中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（2023年）.中國循環(huán)雜志,2023;38(3):237-271.2023年05月02日1166
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