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李長(zhǎng)吉副主任醫(yī)師 靜寧縣人民醫(yī)院 骨科 骨折是骨質(zhì)疏松最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，椎體壓縮性骨折最為常見(jiàn)。對(duì)于部分疼痛明顯且保守治療無(wú)效的患者，椎體成形術(shù)能夠穩(wěn)定骨折椎體、明顯緩解疼痛、糾正部分后凸畸形，使患者盡快回歸日常生活和工作，獲得非常滿意的治療效果。雖然椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后仍需加強(qiáng)護(hù)理，避免并發(fā)癥和不良反應(yīng)。 一、日常護(hù)理 1.術(shù)后1-3小時(shí) 建議平臥位，減少穿刺點(diǎn)出血和深部血腫形成風(fēng)險(xiǎn)；床上活動(dòng)下肢，防止下肢深靜脈血栓形成。 2.術(shù)后4-6小時(shí) 若無(wú)明顯異常，家屬護(hù)理下下地活動(dòng)，避免彎腰；若為腰椎骨折，建議佩戴腰圍；若為胸椎骨折，由于肋骨的支撐，可以不佩戴任何腰圍和支具。 3.術(shù)后1-4周 腰椎骨折仍建議佩戴腰圍，避免彎腰，同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，防止腰背肌肌力下降。 4.術(shù)后1月 根據(jù)疼痛情況，逐漸恢復(fù)日常生活和工作，逐漸參與低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和鍛煉。 二、術(shù)后為何仍有疼痛存在？ 椎體成形術(shù)能夠明顯緩解疼痛，有效率為60%-80%，同時(shí)與骨折部位、程度、骨水泥彌散程度、患者身體狀況等有關(guān)，對(duì)于疼痛減輕不明顯的，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)后繼續(xù)藥物治療和物理治療即可。 三、出院后是否需要復(fù)查？ 出院后若疼痛逐漸減輕或消失，可不予復(fù)查；若疼痛持續(xù)存在，或突發(fā)加重，需及時(shí)復(fù)查，明確原因。 四、出院后如何判斷再骨折？ 已消失的疼痛再次出現(xiàn)，或疼痛突然加重，翻身或起床時(shí)疼痛明顯，可能出現(xiàn)原骨折椎體或其它椎體再骨折，需及時(shí)就診明確。 五、如何降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)？ 一是繼續(xù)加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，提高骨密度和骨強(qiáng)度，從根本上預(yù)防再骨折；二是消除跌倒、扭傷、突然發(fā)力、反復(fù)咳嗽、大便干結(jié)等誘因。 六常吃鈣片為何仍出現(xiàn)椎體骨折？ 椎體壓縮性骨折根本原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，抗骨質(zhì)疏松治療為預(yù)防再骨折根本措施，但僅僅服用鈣片遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，即使長(zhǎng)時(shí)間口服鈣片也不能提高骨密度和骨強(qiáng)度，抗骨質(zhì)疏松需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下綜合治療。2019年08月30日
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邱志遠(yuǎn)主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤化療科 為什么需要補(bǔ)鈣？如何合理補(bǔ)鈣？其中學(xué)問(wèn)不少，在此小結(jié)一下，與大家分享。一、骨儲(chǔ)存量在30歲時(shí)達(dá)到頂峰如圖，人體骨儲(chǔ)存量在30歲時(shí)達(dá)到頂峰，所以30歲以前通過(guò)營(yíng)養(yǎng)和鍛煉是儲(chǔ)備骨量的最好時(shí)機(jī)。 30歲以后，骨增長(zhǎng)基本停止，隨后在不斷的骨重建（吸收病骨、不健康骨，重新建造健康新骨）過(guò)程中，每次新造的骨比吸收的骨稍為少，骨量漸漸減少。二、缺鈣的影響1．材料缺少，骨代謝向骨溶解方向加強(qiáng)；2．血鈣下降會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺分泌亢進(jìn)，甲狀旁腺素可升高血鈣，增加骨吸收。兩方面因素均可導(dǎo)致單位體積的骨量減少。所以缺鈣是骨質(zhì)疏松癥的重要原因之一。各種原因?qū)е鹿琴|(zhì)疏松，當(dāng)骨密度T值下降到-2.5時(shí)，診斷為骨質(zhì)疏松癥，而容易導(dǎo)致骨折。三、如何合理補(bǔ)鈣無(wú)論是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后、老年性和特發(fā)性），還是繼發(fā)于各種其他疾病或藥物的骨質(zhì)疏松癥，鈣劑的補(bǔ)充能減少骨丟失，是基本的輔助治療。但在臨床中，補(bǔ)鈣治療可能還不夠合理規(guī)范，合理規(guī)范補(bǔ)鈣，需要注意什么呢？1.鈣劑選擇要合理鈣劑品種繁多，按其成份可分為無(wú)機(jī)鈣和有機(jī)酸鈣。無(wú)機(jī)鈣主要有氧化鈣、碳酸鈣、磷酸氫鈣、氯化鈣、氫氧化鈣等，無(wú)機(jī)鈣的含鈣量較高，但大都溶解度低，胃腸道刺激大；有機(jī)酸鈣主要有葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣、枸櫞酸鈣等。有機(jī)酸鈣一般體溶性較好，但是鈣含量偏低。選擇鈣劑時(shí)，應(yīng)結(jié)合人群特點(diǎn)及合并癥：1)缺乏胃酸者基本不吸收無(wú)機(jī)鈣，老年人常胃酸分泌減少，因此大于 65 歲、胃酸缺乏者服用有機(jī)酸鈣如枸櫞酸鈣；2)普通人群的補(bǔ)鈣當(dāng)選含鈣量高的無(wú)機(jī)鈣如碳酸鈣；3)葡萄糖酸鈣不適用糖尿病患者；4)醋酸鈣易致血壓升高，不適用于高血壓患者和心功能不全者。5)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者補(bǔ)鈣，建議選用枸櫞酸鈣，長(zhǎng)期服用一般鈣劑，如碳酸鈣，會(huì)引起血鈣和尿鈣濃度升高，會(huì)增加尿路草酸鈣結(jié)晶、結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，而枸櫞酸鈣對(duì)鈣有較強(qiáng)的絡(luò)合作用，可結(jié)合置換草酸鈣，從而形成易溶于水的絡(luò)合物，抑制結(jié)石形成。2.用量用法1)成人每日鈣攝入推薦量 800 mg；2)絕經(jīng)后婦女和老年人，每日鈣攝入推薦量為1000 mg；3)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故每日補(bǔ)充的鈣量為500-600mg。4)補(bǔ)鈣后，建議每 3 月檢測(cè)1次血鈣和尿鈣濃度，如發(fā)生高鈣血癥應(yīng)停藥，尿鈣增加需減少鈣劑劑量。5)服用鈣劑，一次大劑量頓服，不如分次服用的吸收率好，可以早晚各服用 1 次。6)碳酸鈣在酸性環(huán)境下吸收更好，碳酸鈣與食物一起服用時(shí)，由于食物刺激使胃酸分泌增多，可使鈣的吸收效率提高。7)有機(jī)鈣無(wú)需胃酸活化，不必與食物同服。8)含草酸多的蔬菜（菠菜、莧菜）減少鈣吸收，避免與鈣劑同用。3.在補(bǔ)鈣的同時(shí)，維生素 D不可缺建議每天曬太陽(yáng) 20 分鐘以上，以促進(jìn)維生素 D 的合成，幫助鈣的吸收和利用，其次，可以考慮維生素 D 補(bǔ)充劑。 四、適量運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)是無(wú)法替代的健骨措施，即使吃得再好，如果缺乏運(yùn)動(dòng)，也很難讓補(bǔ)的鈣發(fā)揮作用，每天運(yùn)動(dòng) 30 分鐘，快走、慢跑、球類運(yùn)動(dòng)都很好。五、補(bǔ)鈣食物牛奶、酸奶、奶酪、芝麻醬，豆腐。。。2019年08月14日3894
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陶惠人主任醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 脊柱外科 生活中我們經(jīng)?？吹?，有些老年人因?yàn)楣琴|(zhì)硫松很容易摔跤，且骨折的概率也比常人高。那么怎樣防治骨質(zhì)疏松呢？方法有很多，其中最簡(jiǎn)單最省錢的途徑就是曬太陽(yáng)。我們知道，維生素D對(duì)骨骼成長(zhǎng)有著非常重要的作用，它能促進(jìn)鈣磷的吸收，同時(shí)又能將鈣磷從骨骼中“動(dòng)員”出來(lái)，使得血鈣、磷達(dá)到正常值，從而促使骨骼礦物化，并不斷更新。骨骼更新了，自然也就不易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象了。人體維生素D幾乎無(wú)法通過(guò)飲食獲得，但可以靠皮膚吸收陽(yáng)光而獲得，所以適當(dāng)曬太陽(yáng)能幫助維生素D生成，從而促進(jìn)鈣質(zhì)吸收，對(duì)防治骨質(zhì)疏松很有好處。不過(guò)，曬太陽(yáng)也有講究，尤其是什么時(shí)候去曬、每天曬多長(zhǎng)時(shí)間十分關(guān)鍵?，F(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在一天當(dāng)中有兩個(gè)時(shí)間段最適合曬太陽(yáng)。第一個(gè)時(shí)間段是上午6點(diǎn)到10點(diǎn)，此時(shí)光照中的紅外線偏高，紫外線偏低，不但能讓人感到陽(yáng)光的溫暖柔和，還可以起到一定的活血化瘀的作用；第二個(gè)時(shí)間段是下午4點(diǎn)到5點(diǎn)，此時(shí)的陽(yáng)光正值紫外線中的a光束占上風(fēng)有助促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收，有利于增強(qiáng)人的體質(zhì)，從而促進(jìn)人體骨骼的正常鈣化?；诖?，骨質(zhì)疏松的老人可以在下午4點(diǎn)到5點(diǎn)的時(shí)候到戶外散步以促進(jìn)體內(nèi)骨骼的鈣化，而且要選擇較為空曠的場(chǎng)地，周圍沒(méi)有過(guò)高的建筑物阻擋太陽(yáng)光，這樣可提高身體對(duì)陽(yáng)光的吸收率在曬太陽(yáng)的時(shí)間控制上，老年人可根據(jù)每個(gè)季節(jié)光照的不同時(shí)間以及個(gè)體反應(yīng)來(lái)靈活掌握和調(diào)節(jié)。比如夏季中午的時(shí)候，光照比較強(qiáng)，此時(shí)曬太陽(yáng)的時(shí)間應(yīng)該短一些；冬季光照較弱，可適當(dāng)延長(zhǎng)曬太陽(yáng)的時(shí)間。日光浴一般從5分鐘開(kāi)始，以后可每次增加5分鐘，如果全身反應(yīng)良好，可延長(zhǎng)到1小時(shí)。需要注意的是，患有嚴(yán)重心臟病、肺結(jié)核、發(fā)燒及出血性疾病的老年人，禁止曬太陽(yáng)；如果在曬太陽(yáng)過(guò)程中出現(xiàn)惡心、眩暈等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止。2019年05月26日3188
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郭曉珍主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大家好！隨著人類壽命的延長(zhǎng)和老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐年增加，已成為人類重要的公共健康問(wèn)題。骨質(zhì)疏松患者在使用抗骨松藥物的同時(shí)，還會(huì)建議補(bǔ)充維生素D，維生素D的補(bǔ)充一般有兩種途徑，一種是口服含有維生素D成分的藥物，另一種就是曬太陽(yáng)。很多就診于內(nèi)分泌科的患者會(huì)聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)吃口服藥的同時(shí)要多曬曬太陽(yáng)的建議，那這個(gè)時(shí)候患者就有疑問(wèn)了，那這些疑問(wèn)呢我們今天就一起來(lái)聊聊。2019年04月25日8721
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楊光煦副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 骨科 全球的老齡化日益嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松及其相關(guān)的骨折在國(guó)內(nèi)外都是一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，與心肌梗死、中風(fēng)等疾病并駕齊驅(qū)，是老年人致殘致死的重要原因之一。據(jù)調(diào)查，2006年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者近7000 萬(wàn)，骨量減少者已超過(guò)2億人，而時(shí)至今日，患病人數(shù)顯然已進(jìn)一步增加。據(jù)估計(jì)，女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和；男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。其中，老年人的髖部骨折更是被稱為“人生的最后一次骨折”。在骨折后1年內(nèi)，約20%的患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降，需要長(zhǎng)期的醫(yī)療照護(hù)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療同等重要，骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。一、基礎(chǔ)措施補(bǔ)充鈣劑/維生素D有用嗎？美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）的2017年的指南指出單獨(dú)使用鈣劑或維生素D對(duì)于骨質(zhì)疏松的防治結(jié)果并不確定，然而實(shí)踐中的使用卻十分普遍，但需要注意腎結(jié)石等風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松指南組（NOGG）2017年的指南則建議鈣質(zhì)或維生素D攝入不足的人群使用相應(yīng)的補(bǔ)充劑。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)的2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南同樣建議攝入不足的人群使用相應(yīng)的補(bǔ)充劑，而我國(guó)的膳食調(diào)查顯示我國(guó)人群鈣質(zhì)和維生素D可能普遍不足，因此可以補(bǔ)充。鈣劑或維生素D不足被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松重要的發(fā)病機(jī)制之一，因此其補(bǔ)充劑也一直被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療的重要干預(yù)措施之一。這些措施被認(rèn)為能夠幫助絕經(jīng)后女性以及老年男性增加骨密度，防止骨質(zhì)疏松以及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。在醫(yī)療實(shí)踐中，為中老年人額外補(bǔ)充鈣劑或維生素D也的確是一種非常普遍的做法。然而在2017年尾，JAMA上發(fā)表的一篇文章指出補(bǔ)鈣和維生素D不能降低50歲以上社區(qū)人群骨折風(fēng)險(xiǎn)，JAMA這篇文章真的“靠譜”嗎？補(bǔ)鈣和維生素D真的沒(méi)用嗎？鈣劑/維生素D還要補(bǔ)嗎？首先，JAMA發(fā)表的這個(gè)文章是一篇meta分析，納入的是針對(duì)50歲以上的社區(qū)全人群進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）。值得注意的有兩點(diǎn)：第一，這些RCT中沒(méi)有骨密度檢查的數(shù)據(jù)，這些人群有多少是骨質(zhì)疏松人群尚不清楚，而對(duì)于骨質(zhì)疏松患者而言，單獨(dú)的補(bǔ)鈣和維生素D是不夠的，也顯然無(wú)法明顯降低其骨折風(fēng)險(xiǎn)。第二，文章中骨折的種類并未細(xì)分是骨質(zhì)疏松性（非暴力）骨折還是暴力骨折因此綜合而言，我們無(wú)法從這篇meta分析中得出確切結(jié)論“健康的非骨質(zhì)疏松老年人群補(bǔ)充鈣/維生素D無(wú)法預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折”，也就是說(shuō)，這篇文章并未顛覆“健康老年人適量補(bǔ)充鈣和維生素D可預(yù)防骨質(zhì)疏松”這一觀念。食補(bǔ)是最好的，多吃富含鈣的食物，如牛奶、乳酪等。患者就診我們首先就要先問(wèn)他們的飲食結(jié)構(gòu)，一個(gè)從來(lái)不喝牛奶的人鈣的攝入肯定是不夠的。補(bǔ)鈣和維生素D首選調(diào)整生活方式，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)均衡膳食、充足日照和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，之后才是補(bǔ)充鈣劑和維生素D。1. 調(diào)整生活方式( 1) 加強(qiáng) 營(yíng) 養(yǎng)，均 衡 膳 食: 建 議 攝 入 富 含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為 0. 8～1. 0 g /kg 體質(zhì)量，并每天攝入牛奶 300 ml 或相當(dāng)量的奶制品。( 2) 充 足 日 照: 建 議 上 午 11: 00 到 下 午3: 00間，盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下曬 15 ～30 min ( 取決于日照時(shí)間、緯度、季節(jié)等因素) ，每周兩次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素 D 的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。但需注意避免強(qiáng)烈陽(yáng)光照射，以防灼傷皮膚。( 3) 規(guī)律運(yùn)動(dòng): 建議進(jìn)行有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。運(yùn)動(dòng)可改善機(jī)體敏捷性、力量、姿勢(shì)及平衡等，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)還有助于增加骨密度。適合于骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)包括負(fù)重運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)，推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉力量練習(xí)，以減少跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。肌肉力量練習(xí)包括重量訓(xùn)練，其他抗阻運(yùn)動(dòng)及行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒。骨質(zhì)疏松癥患者開(kāi)始新的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前應(yīng)咨詢臨床醫(yī)生，進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。( 4) 戒煙。( 5) 限酒。( 6) 避免過(guò)量飲用咖啡。( 7) 避免過(guò)量飲用碳酸飲料。( 8) 盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。2.骨健康基本補(bǔ)充劑( 1) 鈣劑: 充足的鈣攝入對(duì)獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。2013 版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量建議，成人每日鈣推薦攝入量為 800 mg( 元素鈣) ，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1 000～1 200 mg盡可能通過(guò)飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時(shí)，可給予鈣劑補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)居民每日膳食約攝入元素鈣400 mg，故尚需補(bǔ)充元素鈣約500～600 mg /d。鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性。碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，常見(jiàn)不良反應(yīng)為上腹不適和便秘等。枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑。補(bǔ)充鈣劑需適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用，目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。( 2) 維生素 D: 充足的維生素 D 可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素 D 不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素 D 可降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素 D 不足還會(huì)影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。在我國(guó)維生素 D 不足狀況普遍存在，7 個(gè)省份的調(diào)查報(bào)告顯示:55 歲以上女性血清 25OHD 平均濃度為 18 μg /L，61. 0%絕經(jīng)后女性存在維生素 D 缺乏。2013版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量建議，成 人 推 薦 維 生 素 D 攝 入 量 為 400 IU( 10 μg) /d; 65 歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素 D 缺乏，推薦攝入量為600 IU ( 15 μg) /d; 可耐受最高攝入量為2 000 IU( 50 μg) /d，劑量可為 800 ～ 1 200 IU/d。對(duì)于日光暴露不足和老年人等維生素 D 缺乏的高危人群，建議酌情檢測(cè)血清 25OHD 水平，以了解患者維生素 D 的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)維生素 D 的補(bǔ)充。有研究建議老年人血清 25OHD 水平應(yīng)達(dá)到或高于75 nmol /L ( 30 μg /L) ，以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)用維生素D 制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣濃度。不推薦使用活性維生素 D 糾正維生素 D 缺乏，不建議 1 年單次較大劑量普通維生素 D 的補(bǔ)充。二、抗骨質(zhì)疏松藥物臨床注意問(wèn)題1. 關(guān)于療程的建議抗骨質(zhì)疏松藥物治療的成功標(biāo)志是骨密度保持穩(wěn)定或增加，而且沒(méi)有新發(fā)骨折或骨折進(jìn)展的證據(jù)。對(duì)于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標(biāo)是骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)值維持在或低于絕經(jīng)前婦女水平?；颊咴谥委熎陂g如發(fā)生再次骨折或顯著的骨量丟失，則需考慮換藥或評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因; 如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風(fēng)險(xiǎn)高。除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停止應(yīng)用，療效就會(huì)快速下降，雙膦酸鹽類藥物停用后，其抗骨質(zhì)疏松性骨折的作用可能會(huì)保持?jǐn)?shù)年。另外，由于雙膦酸鹽類藥物治療超過(guò)5 年的獲益證據(jù)有限，而且使用超過(guò) 5 年，可能會(huì)增加罕見(jiàn)不良反應(yīng) ( 如下頜骨壞死或非典型股骨骨折)的風(fēng)險(xiǎn)，建議雙膦酸鹽治療 3～5 年后需考慮藥物假期。目前建議口服雙膦酸鹽治療 5 年，靜脈雙膦酸鹽治療 3 年，應(yīng)對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，如為低風(fēng)險(xiǎn)，可考慮實(shí)施藥物假期停用雙膦酸鹽; 如骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物 ( 如特立帕肽或雷洛昔芬)特立帕肽療程不應(yīng)超過(guò)兩年?？构琴|(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個(gè)體化，所有治療應(yīng)至少堅(jiān)持 1 年，在最初 3～5 年治療期后，應(yīng)該全面評(píng)估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平等。如患者治療期間身高仍下降，則須進(jìn)行胸腰椎 X 線攝片檢查。2. 關(guān)于骨折后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物骨質(zhì)疏松性骨折后應(yīng)重視積極給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑等。迄今很多證據(jù)表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類藥物，對(duì)骨折愈合無(wú)明顯不良影響。骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)建議開(kāi)展骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)管理項(xiàng)目，促進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合診治骨質(zhì)疏松性骨折，及時(shí)合理使用治療骨質(zhì)疏松癥的藥物，以降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。3. 抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合和序貫治療骨質(zhì)疏松癥如同其他慢性疾病一樣，不僅要長(zhǎng)期、個(gè)體化治療，也需藥物聯(lián)合或序貫治療。甲狀旁腺素類似物等骨形成促進(jìn)劑獲準(zhǔn)使用后，藥物的序貫或聯(lián)合治療更為普遍。目前已有的骨質(zhì)疏松聯(lián)合治療方案，大多以骨密度變化為終點(diǎn)，其抗骨折療效，尚有待進(jìn)一步研究?？傮w來(lái)說(shuō)，聯(lián)合使用骨質(zhì)疏松癥治療藥物，應(yīng)評(píng)價(jià)潛在的不良反應(yīng)和治療獲益，此外，還應(yīng)充分考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響。聯(lián)合治療方案包括同時(shí)聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案。根據(jù)藥物作用機(jī)制和特點(diǎn)，對(duì)聯(lián)合用藥暫做以下建議。( 1) 同時(shí)聯(lián)合方案: 鈣劑及維生素 D 作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物。個(gè)別情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)合使用，如絕經(jīng)后婦女短期使用小劑量雌/孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素與雙膦酸鹽短期聯(lián)合使用。聯(lián)合使用甲狀旁腺素類似物等骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，可增加骨密度，改善骨轉(zhuǎn)換水平，但缺少對(duì)骨折療效的證據(jù)，考慮到治療的成本和獲益，通常不推薦。僅用于骨吸收抑制劑治療失敗，或多次骨折需積極給予強(qiáng)有效治療時(shí)。( 2) 序貫聯(lián)合方案: 尚無(wú)明確證據(jù)指出禁忌各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用。特別是如下情況要考慮藥物序貫治療: ①某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過(guò)長(zhǎng)或存在不良反應(yīng)時(shí); ②骨形成促進(jìn)劑( PTH 類似物) 的推薦療程僅為 18 ～ 24 個(gè)月，此類藥物停藥后應(yīng)序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進(jìn)劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進(jìn)劑所取得的療效。三、中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)骨質(zhì)疏松之名，按骨質(zhì)疏松癥主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中相近的病癥有骨痿，見(jiàn)于沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，或僅感覺(jué)腰背酸軟無(wú)力的骨質(zhì)疏松患者( “腰背不舉，骨枯而髓減”) ; 骨痹，癥見(jiàn) “腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重難舉”的患者。根據(jù)中醫(yī)藥 “腎主骨”，“脾主肌肉”及 “氣血不通則痛”的理論，治療骨質(zhì)疏松癥以補(bǔ)腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法。中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主，經(jīng)臨床證明有效的中成藥可按病情選用?？赡芨纳票静∽C侯的，且藥物有效成分較明確的中成藥主要包括骨碎補(bǔ)總黃酮，淫羊藿苷和人工虎骨粉 。此外，中藥古方青娥丸、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸及 CFDA 批準(zhǔn)具有改善骨質(zhì)疏松癥侯的中成藥臨床上均可根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則運(yùn)用。根據(jù) 2015 年 12 月 CFDA 發(fā)布的 《中藥新藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》，中藥可以與鈣劑和維生素 D 聯(lián)用。近年來(lái)，有關(guān)服用含有補(bǔ)骨質(zhì)成分的中藥制劑導(dǎo)致肝損傷的報(bào)告較多，故建議有肝病的骨質(zhì)疏松癥患者禁用該類制劑。四、康復(fù)治療針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療主要包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等。1. 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)單實(shí)用，不僅可增強(qiáng)肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，還可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)等，發(fā)揮綜合防治作用。運(yùn)動(dòng)療法需遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持的原則。治療性運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)( 如慢跑、游泳) 、抗阻運(yùn)動(dòng) ( 如負(fù)重練習(xí)) 、沖擊性運(yùn)動(dòng) ( 如體操、跳繩) 、振動(dòng)運(yùn)動(dòng) ( 如全身振動(dòng)訓(xùn)練) 等。我國(guó)傳統(tǒng)健身方法太極拳等可增加髖部及腰椎骨密度，增強(qiáng)肌肉力量，改善韌帶及肌肉、肌腱的柔韌性，提高本體感覺(jué)，加強(qiáng)平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)鍛煉要注意少做軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。骨質(zhì)疏松性骨折早期應(yīng)在保證骨折斷端穩(wěn)定性的前提下，加強(qiáng)骨折鄰近關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)( 如關(guān)節(jié)屈伸等) 及骨折周圍肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等，以預(yù)防肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮及廢用性骨質(zhì)疏松; 后期應(yīng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)及平衡協(xié)調(diào)與核心肌力訓(xùn)練為主。2. 物理因子治療脈沖電磁場(chǎng)、體外沖擊波、全身振動(dòng)、紫外線等物理因子治療可增加骨量; 超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等治療可減輕疼痛; 對(duì)骨質(zhì)疏松骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強(qiáng)度脈沖超聲波、體外沖擊波等治療以促進(jìn)骨折愈合。神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等治療可增強(qiáng)肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。聯(lián)合治療方式與治療劑量需依據(jù)患者病情與自身耐受程度選擇。3. 作業(yè)療法作業(yè)療法以針對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)宣教為主，包括指導(dǎo)患者正確的姿勢(shì)，改變不良生活習(xí)慣，提高安全性。作業(yè)療法還可分散患者注意力，減少對(duì)疼痛的關(guān)注，緩解由骨質(zhì)疏松癥引起的焦慮、抑郁等不利情緒。4. 康復(fù)工程行動(dòng)不便者可選用拐杖、助行架等輔助器具，以提高行動(dòng)能力，減少跌倒發(fā)生。此外，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)沫h(huán)境改造如將樓梯改為坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨質(zhì)疏松性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢(shì)，預(yù)防再次骨折等?？傊?，骨質(zhì)疏松癥是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多種組織、器官，需要綜合防治。在常規(guī)藥物、手術(shù)等治療的同時(shí)，積極、規(guī)范、綜合的康復(fù)治療除可改善骨強(qiáng)度、降低骨折發(fā)生外，還可促進(jìn)患者生活、工作能力的恢復(fù)。五、防治骨質(zhì)疏松癥難點(diǎn)1、就診率低“老百姓知道得了這個(gè)病，沒(méi)有癥狀，不來(lái)看病。骨質(zhì)疏松就診率低的現(xiàn)狀。雖然近20年來(lái)大城市骨質(zhì)疏松癥的檢出率和就診率已經(jīng)明顯提高，但我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診療率在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間存在顯著差異，整體的診治率較低。2、患者依從性差“骨質(zhì)疏松跟高血壓、糖尿病同為慢性病，需要長(zhǎng)期治療。骨質(zhì)疏松藥物治療至少需要堅(jiān)持1年，比如口服二膦酸鹽一年，一周一次；靜脈二膦酸鹽一年一針。有些患者來(lái)看過(guò)一次就不來(lái)了，依從性差是很大的問(wèn)題，國(guó)外也存在這個(gè)問(wèn)題?！焙芏嗷颊邔?duì)骨質(zhì)疏松癥危害的認(rèn)識(shí)度低，堅(jiān)持治療的積極性不夠，時(shí)間愈久，愈易忽視。3、治療見(jiàn)效慢“骨質(zhì)疏松不同于高血壓，高血壓吃藥后很快就能降下來(lái)，骨質(zhì)疏松治療后往往不能立竿見(jiàn)影，短期內(nèi)可能看不到明顯的改善，一般要1年才有骨密度的提高，預(yù)防骨質(zhì)疏松有可能需要3年才能見(jiàn)效。”4、治療手段較為單一骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。目前骨質(zhì)疏松治療藥物主要包括骨吸收抑制劑（二膦酸鹽、降鈣素等）、骨形成促進(jìn)劑（特林帕特等），可供醫(yī)務(wù)人員和患者選擇的治療藥物種類不多，特別是骨形成促進(jìn)劑種類較少，且有些藥物價(jià)格昂貴。2019年04月21日2887
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 老年人骨質(zhì)疏松以后呢，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腰痛，但是每個(gè)人腰痛的情況不同，我們要特別注意，首先我們要鑒別一下這種腰痛到底是什么來(lái)源的那有些人可能是肌肉勞損造成的，有些人可能是焦慮本身的一些退行性變?cè)斐傻?，還有一部分是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松所造成的腰椎壓縮性骨折所形成的那有些人說(shuō)了我沒(méi)有受到外傷，是不是就沒(méi)有所謂的腰椎壓縮性骨折呢。 其實(shí)也不是這樣，很多腰椎性壓縮性骨折呢，它是一個(gè)漸進(jìn)發(fā)生的事沒(méi)有呃，一時(shí)的這個(gè)隱匿性的只有在拍片的時(shí)候才可以發(fā)現(xiàn)，尤其是重度的骨質(zhì)疏松患者特別要注意這一點(diǎn)。 那一旦出現(xiàn)腰痛，以后我們還是建議老人家到醫(yī)院去啊，拍個(gè)片看一下到底呃腰痛的原因是因?yàn)槲覀兦懊嫣岬降倪@三種原因中的哪一種，如果是骨質(zhì)疏松造成的呢，還是要積極的進(jìn)行治療。2019年04月19日3025
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 重度的骨質(zhì)疏松患者，因?yàn)槿淼墓琴|(zhì)量骨強(qiáng)度啊，比正常人要差很多，所以在翻身的時(shí)候要特別注意啊，因?yàn)榉磉@個(gè)動(dòng)作的時(shí)候影響最大的一個(gè)部位就是我們的腰椎，所以很多重度骨質(zhì)疏松的患者在翻身的時(shí)候，如果不小心就可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)腰椎壓縮性骨折的問(wèn)題。 所以在翻身的時(shí)候呢，我們是建議重度骨質(zhì)疏松的患者啊。 先由平臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，側(cè)臥位以后呢，然后以雙手雙手支撐的床面，然后上半身先起身，然后雙腿。 搭下床邊，然后利用這個(gè)雙腿的重力啊，和上肢的一個(gè)支撐，使得整個(gè)身體垂直起來(lái)啊，然后坐在床邊，然后再協(xié)助。 這個(gè)輔助的抓住其他的一些東西，然后站立起來(lái)。2019年04月19日3330
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 我們說(shuō)一下骨質(zhì)疏松治療過(guò)程中的一些注意事項(xiàng)，那么第一個(gè)就是單純補(bǔ)鈣肯定是不行的，因?yàn)槲覀兊拟}的代謝和調(diào)節(jié)是有多途徑多各方面影響的，比如說(shuō)呃，鈣吃到我們的肚子里能不能被吸收吸收以后能不能被利用，利用以后能不能不溶解能不能不會(huì)被呃，這個(gè)。 胃腸道系統(tǒng)或者泌尿系統(tǒng)排出體外，這個(gè)都是需要很多因素的影響。 第二個(gè)呢，是要注意多鍛煉啊，運(yùn)動(dòng)和曬太陽(yáng)是。 治療骨質(zhì)疏松的一個(gè)非趁的一個(gè)輔助措施單純補(bǔ)充很多原料和藥物不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的話，那效果也不會(huì)好，第三個(gè)呢，是要進(jìn)行一個(gè)多方面多因素的藥物治療，而不是單純從某個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，這就如同水桶效應(yīng)，某一個(gè)。 呃，木板比較短，就會(huì)影響到整體的治療效果。2019年04月19日8622
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項(xiàng)守奎主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 1958年諾貝爾獎(jiǎng)得主Alexander R. Todd教授指出，“哪里有生命，哪里就一定有磷；哪里有鈣，哪里就一定有高級(jí)生命！”由此可見(jiàn)，磷為生命之源，鈣乃生命之本。磷在食物中含量豐富，且易被腸道吸收，一般不會(huì)出現(xiàn)磷缺乏。《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》推薦成人每日鈣攝入量為800mg，50歲及以上人群每日鈣攝入量為1000-1200mg，而營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)居民每日從膳食中攝入鈣僅為400mg，因此還需要額外補(bǔ)鈣。關(guān)于補(bǔ)鈣，有4個(gè)常見(jiàn)的誤區(qū)：一、血鈣在正常范圍就不用補(bǔ)鈣？很多骨質(zhì)疏松患者會(huì)拿著化驗(yàn)單問(wèn)我：“醫(yī)生，你看我的血鈣是正常的，為什么還要補(bǔ)鈣？”鈣占我們體重1.5%-2.2%，約99%儲(chǔ)存于骨骼和牙齒中，稱為骨鈣；另外1%存在于血液中，稱為血鈣。骨鈣和血鈣會(huì)相互交換，當(dāng)血鈣降低時(shí)，骨鈣就會(huì)釋放入血，保證血鈣的正常。因此骨質(zhì)疏松患者的血鈣在正常范圍，并不代表體內(nèi)不缺鈣，也需要補(bǔ)鈣?？诜a(bǔ)鈣吸收入血后，會(huì)變成血鈣，血鈣再轉(zhuǎn)換成骨鈣，從而強(qiáng)壯骨骼。二、喝骨頭湯補(bǔ)鈣？骨頭里面的鈣是不會(huì)輕易溶出來(lái)的。有實(shí)驗(yàn)證明，在高壓鍋蒸煮兩小時(shí)之后，骨髓里面的脂肪紛紛浮出水面，但湯里面的鈣（2.2mg/100g）仍是微乎其微。加點(diǎn)醋能夠提高骨頭湯中鈣的含量（16.4mg/100g），但和牛奶中鈣的含量（74.3mg/100g）相比仍差很多。同時(shí)大量喝骨頭湯還會(huì)攝入較多的脂肪，對(duì)老年人的血糖、血壓、血脂不利，因此“喝骨頭湯補(bǔ)鈣”的想法是不靠譜的。三、補(bǔ)鈣會(huì)得腎結(jié)石？很多骨質(zhì)疏松患者擔(dān)心補(bǔ)鈣后會(huì)得腎結(jié)石，特別是已經(jīng)有腎結(jié)石的患者對(duì)補(bǔ)鈣更是疑慮重重。腎結(jié)石的成分復(fù)雜，主要為草酸鈣結(jié)石，占全部腎結(jié)石的70%-80%。草酸鈣結(jié)石的形成，主要取決于草酸的濃度，而不是鈣的濃度。合理的補(bǔ)鈣不僅不會(huì)得腎結(jié)石，相反還有預(yù)防腎結(jié)石形成的作用，原因是補(bǔ)鈣治療過(guò)程中腸道內(nèi)多余未吸收的鈣與食物中的草酸成分結(jié)合形成不吸收的草酸鈣, 直接排出體外，阻止草酸被腸道吸收，從而減少體內(nèi)草酸的濃度，降低草酸鈣腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。四、骨質(zhì)疏松補(bǔ)鈣就行了?有的患者認(rèn)為骨質(zhì)疏松就是缺鈣，只要補(bǔ)鈣就行了。的確，補(bǔ)鈣是治療骨質(zhì)疏松的基石，但單單補(bǔ)鈣還不夠，還需要補(bǔ)充維生素D幫助鈣的吸收，使用抗骨質(zhì)疏松藥物（如雙膦酸鹽）提高骨密度，并且輔以康復(fù)治療。只有多措并舉，多藥聯(lián)用，骨質(zhì)疏松的治療才能取得良好療效。避開(kāi)補(bǔ)鈣上的4個(gè)誤區(qū)后，補(bǔ)鈣還有4個(gè)“最”：一、最佳補(bǔ)鈣時(shí)間——臨睡前補(bǔ)鈣的最佳時(shí)間是在睡覺(jué)前、兩餐之間。注意要距離睡覺(jué)有一段的時(shí)間，最好是晚飯后休息半小時(shí)即可，因?yàn)檠}濃度在后半夜和早晨最低，最適合補(bǔ)鈣。補(bǔ)鈣時(shí)，尤其是服用鈣制劑時(shí)需要多喝水，增加鈣質(zhì)的溶解度，提高吸收率。二、最好的補(bǔ)鈣藥——運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以增加機(jī)體敏捷性、力量、姿勢(shì)及平衡等，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)還有助于增加骨密度、骨質(zhì)量，預(yù)防骨質(zhì)疏松。建議每天運(yùn)動(dòng)半小時(shí)到一小時(shí)，可根據(jù)自己的身體承受能力選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒。對(duì)于老年人和骨質(zhì)疏松患者，不推薦高強(qiáng)度、爆發(fā)力的運(yùn)動(dòng)。三、最便宜的補(bǔ)鈣助手——曬太陽(yáng)曬太陽(yáng)可以幫助人體獲得維生素D，而維生素D可以幫助人體吸收鈣。建議上午11:00到下午3:00間，盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下曬15-30分鐘，每周兩次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素Ｄ的合成。盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果，但需注意避免強(qiáng)烈陽(yáng)光照射，以防灼傷皮膚。四、最好的補(bǔ)鈣推薦品——牛奶補(bǔ)鈣的最佳食物莫過(guò)于牛奶。牛奶鈣含量豐富，又容易吸收，除了正常飲食以外，可每天喝半斤牛奶或一杯酸奶。骨質(zhì)疏松患者需要走出補(bǔ)鈣的誤區(qū)，科學(xué)補(bǔ)鈣，綜合治療，長(zhǎng)期堅(jiān)持，方能強(qiáng)健骨骼，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，享受高質(zhì)量生活！2019年03月05日3873
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