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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 腦卒中在發(fā)病的半年之內(nèi)是肢體功能恢復(fù)的最佳時期，中風患者的功能恢復(fù)主要發(fā)生在病后六個月內(nèi)，尤其是頭三個月內(nèi)，臨床上不能夠忽視，盡早地進行康復(fù)治療?？祻?fù)治療在中風發(fā)病后前3個月療效最為顯著，如果不早期康復(fù)，肢體的運動可能會出現(xiàn)異常行走模式，即誤用綜合征或者是廢用綜合癥等等形成，如果延遲康復(fù)，常常事倍功半，不能達到預(yù)期的康復(fù)目標，而腦卒中的早期康復(fù)治療可以最大程度地減少殘疾對正常生活的一個影響。臨床上根據(jù)實際情況：1、一般發(fā)病后2周以內(nèi)的急性期，其中發(fā)病后1周之內(nèi)，特別是24小時以內(nèi)，病情變化較大，稱之中風急性期早期或中風超早期，病情變化較大，亦是救治的關(guān)鍵時期。臨床以急救治療為主，重在挽救生命，最大限度減少疾病對身體造成損傷。2、從發(fā)病后3周到半年進入康復(fù)期，以康復(fù)為主。其中發(fā)病后2-4周之間中風痙攣期， 此期的主要表現(xiàn)是聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、緊張性反射、肌張力增高和痙攣狀態(tài)。發(fā)病后5周-6個月則進入相對恢復(fù)期。此期的主要表現(xiàn)是分離運動、精細運動和速度運動。大多數(shù)中風患者，采用補氣活血、化痰息風通絡(luò)等方法治療，在此期內(nèi)被治愈；只有少數(shù)患者進入后遺癥期。相對于急性期，恢復(fù)期病情相對穩(wěn)定，一般患者會從神經(jīng)內(nèi)科或者從ICU轉(zhuǎn)到康復(fù)科。這期重點是康復(fù)治療為主，針對患者的功能障礙進行相應(yīng)的康復(fù)治療，包括運動療法、作業(yè)療法，還有言語、吞咽等治療；3、發(fā)病后6個月以上未痊愈，則進入后遺癥期，仍有運動障礙、感覺障礙、言語障礙、共濟障礙、認知障礙等。此期相對已經(jīng)過了康復(fù)的黃金時間，但是目前研究發(fā)現(xiàn)其實仍有恢復(fù)可能，所以此類患者也應(yīng)該進一步采用補氣活血治療，積極進行康復(fù)訓(xùn)練。重要信息：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)》。2020年06月24日
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林源副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學科 腦卒中（俗稱中風）是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，死亡率和致殘率都很高，是目前人類疾病死亡的3大病因之一。腦卒中，臨床上又叫腦血管意外。是由腦血管堵塞或破裂引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或因其死亡的臨床癥候群。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類。常見的臨床特征包括：運動功能障礙（癱瘓），感覺功能障礙，言語障礙，認知障礙，吞咽障礙，平衡和協(xié)調(diào)運動障礙，心理障礙等。早期有效的康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦卒中患者受損的功能（如感覺、運動、語言、認知和心理功能等），減輕殘疾的程度，預(yù)防腦卒中后可能發(fā)生的并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等），提高患者的日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活的能力，提高生活質(zhì)量。研究證明在腦卒中存活患者中，進行積極的康復(fù)治療，可使90%的患者重新恢復(fù)步行和生活自理能力，30%的存活患者恢復(fù)一些較輕的工作。不進行康復(fù)治療，則上述兩方面能力恢復(fù)的分別只有6%和5%。因此卒中后康復(fù)非常重要。腦卒中開始的時機一般主張在病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)。生命體征穩(wěn)定48小時后，原發(fā)神經(jīng)病學疾患無加重或有改善的情況下可以開始進行康復(fù)治療（腦出血患者、大面積腦梗死腦水腫程度相對較重，一般在發(fā)病后1~2周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療）。對伴有嚴重的并發(fā)癥，如血壓過高等，在治療原發(fā)病的同時，積極治療并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時后方可逐步進行康復(fù)治療。腦卒中的康復(fù)分期一般分早期、恢復(fù)期及后期（后遺癥期）康復(fù)三個階段。 早期康復(fù)是指發(fā)病急性期開始的康復(fù)治療，最重要的是預(yù)防腦卒中再發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生，患者及其家屬需要學習參與康復(fù)。這個階段病人多在臥床，偏癱肢體處于軟癱狀態(tài)?？祻?fù)治療主要是：通過被動活動和主動參與，以促進癱瘓肢體肌張力的恢復(fù)和誘發(fā)主動活動出現(xiàn)；通過正確的肢體擺放和體位轉(zhuǎn)換(翻身)，預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿道和呼吸道感染等。同時，偏癱側(cè)冷熱、機械刷擦等各種感覺刺激和心理疏導(dǎo)以及相關(guān)的康復(fù)治療(如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等)，有助于受損功能的改善。 恢復(fù)期的康復(fù)這個階段患者偏癱肢體的肌張力大多已經(jīng)增高（肢體變僵硬），因此治療上除繼續(xù)預(yù)防并發(fā)癥以外，重要的是抑制肌張力的過度增高，促進主動活動、功能性運動恢復(fù)，并與日常生活活動相結(jié)合。必要時可通過矯形器等來抑制異常的肌張力。根據(jù)病人功能障礙情況還可進行作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療。腦卒中偏癱運動功能訓(xùn)練的重點在于正常運動模式和運動控制能力的恢復(fù)。 后期（后遺癥期）的康復(fù)指患者經(jīng)過一段時間專業(yè)康復(fù)及學習后，病情穩(wěn)定，可以自主進行康復(fù)訓(xùn)練或功能恢復(fù)達到極限，可以回社區(qū)或家庭繼續(xù)維持性康復(fù)治療。關(guān)于卒中康復(fù)需要強調(diào)的幾個問題1.預(yù)防再卒中與康復(fù)同等重要，必須早期明確原因，積極去除及控制危險因素。2.在病情平穩(wěn)、保證安全情況下，盡早開始康復(fù)治療。3.康復(fù)治療要循序漸進，強調(diào)患者的主動參與及家屬的積極配合，并注意訓(xùn)練與日常生活相結(jié)合。4.早期床上體位擺放及變換非常重要。5.決定病人最終恢復(fù)到什么狀態(tài)，除了早期及時規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)治療，最重要的是卒中發(fā)生的部位、面積和類型。2020年06月06日8072
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肖湘主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學科 原創(chuàng)麟貅吞咽與營養(yǎng)導(dǎo)讀 吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽 喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。廣義的吞咽障礙應(yīng)包含 認知和精神心理等方面問題引起的行為異常而導(dǎo)致的 吞咽和進食問題即攝食吞咽障礙。 此操適用于口咽期吞咽障礙的患者。01操前活動1.顏面部肌群按摩用雙手拇指，在兩側(cè)臉頰，顳頜關(guān)節(jié)做環(huán)形放松按摩2-3min2.咽部肌群按摩頭稍向后仰，用大拇指和食指，在喉結(jié)兩側(cè)，兩到三公分處作環(huán)形按摩2-3min3.前后點頭把頭盡量向前伸停留3秒，再向后仰停留3秒4.左顧右盼頭向左轉(zhuǎn)90o停留3秒，在向右轉(zhuǎn)90o停留3秒5.旋肩舒頸雙手置兩側(cè)肩部，掌心向下。兩臂先由后向前再由前向后旋轉(zhuǎn)二十至三十次6.放眼觀景眼球順時針，逆時針轉(zhuǎn)動，閉上眼睛3s，睜開眼睛看向遠方02唇部運動1.展唇運動把牙齒露出來發(fā)“i”音，維持3s，重復(fù)3次2.圓唇運動將唇聚攏，發(fā)“wu”音，維持3s，重復(fù)3次，3.閉唇運動將唇閉合，緊緊用雙唇把壓舌板夾住，堅持3秒4.圓展交替運動“wu”音與“i”音交替進行，各3次5.唇齒接觸運動上齒咬住下唇內(nèi)側(cè)，維持3s，重復(fù)三次03舌部運動1. 舌尖前伸后縮：舌尖充分的向前伸，維持三秒。再向舌根部回縮，盡量縮至最短，維持三秒2. 舌尖丄舔上唇：舌尖獨立充分的上舔到唇邊緣，維持三秒3.舌尖下舔下頜舌尖和兩側(cè)充分向下舔到下頜中部，維持3秒4.舌尖上下舔齒齦舌尖向上舔上牙內(nèi)側(cè)齒，維持三秒。向下舔下牙內(nèi)側(cè)齒齦，維持三秒5.舌尖左舔嘴角舌尖充分向左舔到左嘴角，并維持三秒6.舌尖右舔嘴角舌尖充分向右舔到右嘴角，并維持三秒7.舌尖丄舔硬腭舌尖能輕松自如地從上齒齦掃到軟硬腭交界處，重復(fù)三次，8.舌尖頂左頰將舌尖頂住左頰部，左手食指抵住舌尖，維持三秒9.舌尖頂右頰將舌尖頂住右頰部，右手食指抵住舌尖，維持三秒04腮部運動1.鼓腮閉唇，像吹氣球一樣鼓起腮部，維持三秒，2.嘬腮聚攏嘴唇，向內(nèi)吸氣，維持三秒，05下頜運動1.張口運動將嘴巴張開至最大限度，發(fā)“a”音，維持三秒2.叩齒運動上下牙齒互相敲打三秒3.下頜向左運動下頜不動，下頜充分左移動，保持三秒4.下頜向右移動上頜不動，下頜充分向右移動，保持三秒06聲門上吞咽法：聲門上吞咽法：此法可產(chǎn)生咽鼓管充氣效應(yīng)，可能導(dǎo)致心臟猝死、心律失常，有冠心病的患者禁用。方法：深吸一口氣屏住氣，保持屏氣狀態(tài)，同時做空吞咽動作（1~2次），吞咽后立即咳嗽。07門德爾松手法門德爾松手法：此法延長了吞咽時呼吸暫停時間，對于有呼吸系統(tǒng)疾病和呼吸運動不協(xié)調(diào)的患者禁用。方法：對喉部可以上抬的患者，當吞咽唾液時，讓患者感覺有喉上抬，同時保持喉上抬數(shù)秒。放松，經(jīng)鼻深吸一口氣，緩慢經(jīng)口呼出，身體自然放松2020年05月28日3837
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李海峰主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 問：什么是吞咽困難？ 答：正常的吞咽是一個流暢的動態(tài)連續(xù)過程，由相關(guān)肌肉和關(guān)節(jié)、神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成的。如果食物從口腔輸送到胃的過程發(fā)生障礙，稱為吞咽困難。 問：吞咽困難有何表現(xiàn)？是不是指食物咽不下去？ 答：不僅如此，可以表現(xiàn)為喝水嗆咳、吃東西慢、咀嚼食物差、舌頭運送差、喉部有梗阻感、反流、進食易疲勞、吞咽疼痛、嗓音異常、口干、流涎、食欲下降、體重減輕等，其中喝水嗆咳最常見。 問：吞咽困難有什么危險性？經(jīng)常發(fā)生嗆咳會有什么后果？ 答：吞咽困難可通過各方面來影響患者的日常生活。經(jīng)常嗆咳使得食物通過聲門誤吸入呼吸道，引起吸入性肺炎、甚至威脅生命。還可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、消瘦、口干、脫水等。長期不能經(jīng)口進食會影響病人的心情，因此，如果不是嚴重的營養(yǎng)不良或/和誤吸入氣道，盡可能不插鼻飼管或行胃造瘺手術(shù)，以免打擊病人的康復(fù)信心。 問：一般而言，什么疾病會引起吞咽困難？ 答：常見于腦血管意外后。一般的常見病包括： 1）腦卒中、腦外傷； 2）頭、頸腫瘤：如口腔癌、口咽癌和舌癌手術(shù)后、全喉切除術(shù)后、喉部分切除術(shù)后、食管癌術(shù)后吻合口狹窄、鼻咽癌放療后等； 3）帕金森病、多發(fā)性硬化、肌萎縮側(cè)索硬化、癡呆、腦炎、腦膜炎； 4）胃食管反流病、非特異性食管炎； 5）因鼻飼管、氣管插管、氣管切開、鎮(zhèn)靜劑使用等可使一般住院病人（包括ICU病人）吞咽困難發(fā)生率增加； 6）兒童腦癱、唐氏綜合癥、口腔感覺和運動障礙等也會導(dǎo)致流口水、吞咽困難； 7）老年人、長期臥床者。 問：當有人進食出現(xiàn)不適時，怎么判斷是否有吞咽困難？ 答：采取坐正，喝下30毫升常溫水，計算所需時間和嗆咳情況。如果結(jié)果是3、4、5級，一定要看醫(yī)生進一步檢查。 分級 表現(xiàn) 吞咽情況 1級（優(yōu)） 能1次飲完，無嗆咳、停頓 正常 2級（良） 分2次以上飲完，但無嗆咳、停頓 可疑 3級（中） 能1次飲完，但有嗆咳 吞咽困難 4級（可） 分2次以上飲完，但有嗆咳 5級（差） 頻繁嗆咳，全部飲完有困難 問：吞咽困難的治療方法有哪些？ 答：吞咽困難要盡早開始康復(fù)治療，其中減少嗆咳和誤吸是關(guān)鍵！ 1）聲帶喉部按摩：左右按摩喉部聲帶處，并稍用力上抬舌骨； 2）冰刺激：用冰棉簽刺激舌頭、腭弓、咽后壁； 3）氣道保護訓(xùn)練：讓病人深吸氣，然后屏氣吞口水，吞咽后立即咳嗽； 4）口顏面運動訓(xùn)練：讓病人做抿唇、攏唇、鼓腮、咂唇、示齒等動作； 5）舌功能訓(xùn)練：讓病人把舌頭向前、后、左、右伸出來，可以用壓舌板加點阻力； 6）吸舌器訓(xùn)練：讓病人張口，擠壓吸舌器的球囊，吸住舌頭、內(nèi)臉頰向外牽拉； 7）咀嚼訓(xùn)練：讓病人一張一合地咬壓舌板或者咬膠； 8）呼吸訓(xùn)練：吹哨子、吹蠟燭、吹呼吸器； 9）口肌訓(xùn)練：針對流口水、吃東西不好的孩子可以進行口肌訓(xùn)練，如吹泡泡、加長吸管等。 10）吞咽姿勢改變：可以讓病人低頭、仰頭、轉(zhuǎn)頭吞咽； 11）吞咽電刺激：進行舌骨下及面部電刺激，同時進行屏氣吞咽。 問：吞咽困難病人進食需要注意哪些方面？ 答：吞咽困難病人的進食注意事項包括： 1） 進食模式：吸氣→屏氣→吞咽→咳嗽的模式進食； 2） 食物的性狀：最好是糊狀食物、半固體食物；如果需要進食液體，用凝固粉加稠到適合的粘稠度； 食物的種類：青菜、肉類、水果等，最好是攪碎成糊狀（如酸奶狀）； 一天最少要吃5-6餐，每餐入量約250-350毫升； 3） 進食前：清嗓，確保口腔及咽部無口水、痰液等； 4） 進食時：每一口量控制在5毫升；每口食物吞完后先清喉嚨，再做空吞咽（單純吞口水）； 5） 進食后：要把口腔及咽部的殘留食物清潔干凈； 6） 進食前要休息好，進食過程不可以聊天；如發(fā)生嗆咳、嘔吐應(yīng)停止進食，以免發(fā)生意外。2020年04月18日1962
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魏禮洲副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦卒中病人七成致殘 一直以來，腦卒中因其“高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率”被視為重要的公共衛(wèi)生問題。有統(tǒng)計顯示，我國近七成的腦卒中患者會出現(xiàn)各類的功能障礙甚至殘疾，而這一人群的康復(fù)治療卻尚未得到足夠的關(guān)注。 腦卒中俗稱中風，包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等一系列腦血管病。據(jù)統(tǒng)計：我國每年新發(fā)腦中風近200萬人，每年死于腦血管病約150萬人；存活的患者約有（包括已痊愈者）600—700萬；而存活者約75％致殘，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達41％。而偏癱、吞咽困難、語言障礙、認知障礙、血管性癡呆等是最常見的腦卒中后遺癥。 “腦卒中后遺癥治療目前唯一有效的方法就是綜合康復(fù)治療?！痹缙?、正規(guī)、全面的康復(fù)治療，不僅能夠最大程度地恢復(fù)患者的肢體功能、語言功能，而且能夠最大程度地提高患者的日常生活能力，減輕家人護理負擔，最大限度地恢復(fù)工作能力，最終能夠正常地回歸家庭、回歸社會。 但是，針對腦卒中患者的康復(fù)治療，普通社會大眾還存在著眾多誤區(qū)。黃妃鳳提出，對腦卒中患者而言，不僅要讓他們活著，而且要有尊嚴地生活，卒中后患者康復(fù)“盲區(qū)”同樣需要被關(guān)注。 康復(fù)治療是腦卒中后遺癥唯一有效方法 有病了就要打針吃藥才能治好， 治療中風偏癱、不會說話、不能吃飯最好的辦法就是打針吃藥，這是大部分老百姓的基本認識。甚至包括一些大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、急診科、神經(jīng)外科的醫(yī)生、護士都是這樣認為的。 其實對腦梗塞來說，在得病6小時內(nèi)還可以行溶栓治療，如果腦血管堵塞造成大腦細胞如果持續(xù)缺血超過6個小時，就會發(fā)生不可逆性的壞死，目前還沒有任何藥物能夠救活這些腦細胞，打針吃藥是沒有任何效果的。當然急性期的一些藥物，如脫水藥、抗血小板聚集的藥物、調(diào)血脂的藥物，對防止患者再次發(fā)病、穩(wěn)定病情是有效的，也是必須的；而腦出血根本就沒有藥物可以治的。康復(fù)治療是目前對中風偏癱、失語、吞咽障礙等后遺癥唯一有效的方法，這已經(jīng)經(jīng)過了臨床的證實。而在國外，病人得了中風7天后就要轉(zhuǎn)到醫(yī)院康復(fù)科進行康復(fù)治療，這種做法已經(jīng)普及。 康復(fù)治療越早越好 正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練開始得越早，康復(fù)效果越好。研究表明，如果在恢復(fù)早期能得到正確的康復(fù)指導(dǎo)，得到正確的、積極的功能訓(xùn)練等康復(fù)治療，可以使本來會喪失生活自理和行走能力的患者中80%以上恢復(fù)生活自理能力，90%以上重新獲得比較好的行走能力。 不論腦出血還是腦梗塞病人，只要病情平穩(wěn)后，康復(fù)訓(xùn)練即可開始。即便是大面積腦出血、重度腦梗死及偏癱合并嚴重肺部感染的昏迷不醒患者也可以進行諸如偏癱肢體位置的正確擺放、體位的被動變換、關(guān)節(jié)的被動活動等康復(fù)治療，以預(yù)防褥瘡，避免或減少今后痙攣的發(fā)生，消除“廢用綜合征”出現(xiàn)的可能，大大縮短住院日，減少治療費。為以后全面的功能康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。一般來講，腦梗塞患者只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48 小時后即可進行，康復(fù)量由小到大，循序漸進。大多數(shù)腦出血康復(fù)可在病后7—4 天開始進行。 康復(fù)治療必須科學精確，在康復(fù)治療中，仍然存在著一些誤區(qū)：康復(fù)治療很簡單，就是活動胳膊、拉拉腿；中風偏癱就是肌無力，可以通過在家或去健身房自個練握力器或拉力器來恢復(fù)肌力和功能；或者是不講究方法，方法不對盲目地自己用功刻苦鍛煉；不注重基本動作的訓(xùn)練，強行練走路或爬樓梯；下地走路越早，恢復(fù)就越快等。 其實康復(fù)訓(xùn)練是一個嚴肅的科學的過程?？祻?fù)訓(xùn)練必須在經(jīng)過康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師以及康復(fù)護士等專業(yè)人員指導(dǎo)下，根據(jù)每個患者的具體情況來具體分析、然后制定有針對性的治療方案，由治療師按步驟一步一步地進行訓(xùn)練，具體可以精確到每一塊肌肉。每一個動作的訓(xùn)練，都不是隨意的。很多患者不聽醫(yī)囑，都出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛、肩手綜合征、痙攣、“劃圈”步態(tài)等錯誤運動模式的固化等問題。 另外，一些患者在醫(yī)院里訓(xùn)練時，能如質(zhì)如量地配合醫(yī)生完成各項訓(xùn)練項目，但回到家中就忘了所教的，未能把康復(fù)動作貫徹于日常生活中。其實在醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練的時間畢竟有限，而功能障礙的恢復(fù)過程又是緩慢的，需要較長時間的反復(fù)訓(xùn)練、反復(fù)刺激才能使功能恢復(fù)到一個相當?shù)某潭?。這一矛盾的解決只有靠患者把康復(fù)訓(xùn)練動作貫徹于日常生活中，形成習慣，才有可能加快和鞏固康復(fù)效果。 在患者康復(fù)過程中，家庭和家屬擔當著十分重要的角色。提供康復(fù)醫(yī)療、訓(xùn)練和服務(wù)的不僅需要專業(yè)的康復(fù)工作者，還包括社區(qū)的力量、患者及其家屬。一方面家庭的溫馨、家人的親情以及督促訓(xùn)練是偏癱患者戰(zhàn)勝殘疾最有力的支持；另一方面偏癱患者的穿衣、進食、如廁等日常生活能力的訓(xùn)練在家庭中不僅可行，而且極有成效。2020年03月24日1398
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