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2023年06月28日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 01近期接診了一位失眠、焦慮、抑郁的患者。該患者系47歲的女性，近幾年被離異、破產(chǎn)、還有官司問題煩擾。她曾因失眠、焦慮、抑郁問題先后被診斷為失眠癥、焦慮癥、抑郁癥，等等。她整天活在失眠恐懼和焦慮之中，一邊覺得生活無意義，另一邊又害怕死亡，還出現(xiàn)了強(qiáng)迫的念頭和行為。她自覺身體很虛，但服補(bǔ)藥又發(fā)現(xiàn)補(bǔ)不進(jìn)去。最近1年服用阿戈美拉丁（一種抗抑郁藥）和氯硝西泮（作用比較強(qiáng)的安眠藥）治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。數(shù)月前，另有醫(yī)生給其換用米安色林（一種抗抑郁藥）治療，因不能耐受，出現(xiàn)惡心而停服。后經(jīng)人推薦到我這里做正念禪療。在治療的開始階段，該女士的注意力嚴(yán)重地固著在身體癥狀和睡眠問題上，顯得是那么的固執(zhí)，簡(jiǎn)直是九頭牛也拉不回來。在幾次治療之后，該女士出現(xiàn)了頓悟，把藥全丟了，痊愈了。下面圖片中內(nèi)容是其在QQ上與我的對(duì)話。對(duì)我觸動(dòng)挺大，故錄于此，希望對(duì)大家有所啟發(fā)。?02第一句：這么簡(jiǎn)單的幾句，我卻是繞著彎路走了將近一年許多抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、失眠癥、軀體化障礙者的情況也是如此。他們的注意力往往是深深的固著在頭腦中的念頭、負(fù)性的情緒和身體的癥狀上了，如何讓他們的注意力分配出去是治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。遺憾的是，醫(yī)患雙方似乎都不重視這一問題的解決。這也是我會(huì)讓患者練習(xí)正念，建議他們閱讀禪學(xué)故事、語錄和詩(shī)偈的原因所在。這會(huì)提高他們?cè)谥委熯^程中的領(lǐng)悟能力。第二句：老天爺還是待我不薄的，要是這藥能讓我睡著的話，我還是抱著不放我曾經(jīng)在“解憂四部曲”（分別為《學(xué)習(xí)睡覺》《走出絕望》《正念生活》和《平息戰(zhàn)斗》）和“禪療四部曲”（分別為《過禪意人生》《做自己的旁觀者》《與自己和解》和《喚醒自愈力》）中反復(fù)強(qiáng)調(diào)一個(gè)問題：要把抑郁癥、焦慮癥、失眠癥、強(qiáng)迫癥、疑病癥等心理疾病的療愈還原為生活/人生問題加以解決。遺憾的是，醫(yī)患雙方似乎都不重視之一建議。許多患者往往都在尋求“神仙”、“神藥”，結(jié)果長(zhǎng)期把自己困在“藥罐”之中。第三句：更年期就是要讓自己更上一層摟，不管是更年期也好，神經(jīng)癥也罷，只管自己做好正念就行德國(guó)精神科醫(yī)生曼弗雷德·呂茨提出：“在這個(gè)世界上，其實(shí)沒有精神分裂癥，沒有抑郁癥，沒有成癮癥——有的只是承受著各種不同痛苦現(xiàn)象的人”。存在主義心理治療家歐文D·亞隆提出：“如果我們專心思考我們活著（即我們?cè)谑澜缟洗嬖冢┻@個(gè)事實(shí)，并且盡力把那些讓人分心的、瑣屑的事物置于一邊，嘗試去認(rèn)真考慮導(dǎo)致焦慮的真正根源，我們便開始觸及某些基本主題：死亡、無意義、孤獨(dú)和自由。”作為精神/心理衛(wèi)生科醫(yī)生，我對(duì)這些觀點(diǎn)深表贊同，在診療過程中讓來訪者放下“更年期綜合征”、“神經(jīng)衰弱”、“腎虛”等文化相關(guān)性的“疾病”術(shù)語，“把自己當(dāng)正常人”，“別讓自己白痛苦了”。?03讀者們，該患者這三句話觸動(dòng)你了嗎？反正我被觸動(dòng)了。在QQ上看到這三句話的當(dāng)時(shí)，我陷入了沉默，眼眶濕潤(rùn)了，也感受到了自己作為醫(yī)生的價(jià)值和生命的意義：讓心理障礙患者活出自我，有勇氣面對(duì)死亡、孤獨(dú)、無意義、自由和限制。2023年06月27日437
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矯毓娟主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 醫(yī)生，您好，睡眠不好，吃氟西汀一年了，可以長(zhǎng)期吃嗎？呃，原則上來講啊。 抗抑郁、焦慮和失眠的藥啊，因?yàn)椴【褪且粋€(gè)長(zhǎng)期慢性的病，是可以長(zhǎng)期吃的，但弗西汀也有一部分病人可能吃了之后會(huì)有這種，嗯，體重稍微增加，或者說當(dāng)你有其他別的疾病，需要長(zhǎng)期服用別的藥物的時(shí)候，需要請(qǐng)專科醫(yī)生看一下藥物和藥物之間有沒有相互作用。 這個(gè)抗抑郁藥，抗焦慮藥一定哈，呃，要長(zhǎng)期吃，這個(gè)長(zhǎng)期多長(zhǎng)時(shí)間，至少是一到兩年啊，但是如果想要不吃了，一定要讓?？漆t(yī)生指導(dǎo)下啊，逐漸減量，每一次的減量時(shí)間啊，就從你開始減量到停用至少要超過半年，要不然的話復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)特別大，而且還會(huì)有各種不耐受的癥狀，所以這類的藥物是一定不能自已亂吃亂停，尤其是不能亂停啊，亂吃我們都不怕，就怕亂停，停了之后對(duì)自己身體有影響不說，可能會(huì)讓這個(gè)疾病越來越難治，因?yàn)榉捶磸?fù)復(fù)停藥導(dǎo)致的復(fù)發(fā)，可能就會(huì)使疾病本身變成難治性的啊，抑郁，難治性的焦慮，難治性的失眠。2023年06月19日52
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 增強(qiáng)免疫力呢，還有一個(gè)呃，很重要的就是合理的。 規(guī)范的呃，健康的睡眠，我們知道睡眠呢，對(duì)人呢，人體的恢復(fù)修復(fù)是很重要的，我們身體疲勞一天，我們需要我們的部隊(duì)進(jìn)行休整啊，我們需要給他營(yíng)養(yǎng)啊，我們就需要來進(jìn)行一個(gè)。 健康的睡眠，但睡眠確實(shí)也是個(gè)大問題，隨著這個(gè)日常這個(gè)呃壓力的增大的話，有時(shí)候睡眠會(huì)受到影響，我們要學(xué)會(huì)逐漸調(diào)整，不要小看睡眠，呃，健康的睡眠確實(shí)是增強(qiáng)我們免疫力的很重要的一個(gè)方面，所以呢，要有呃合理的健康的睡眠，一般呢。 建議七到八個(gè)小時(shí)，但有的人呢，天生睡眠就比較少，但只要你睡起來了以后，每天呢，呃，健健康康，舒舒服服，那就是一個(gè)好的睡眠，對(duì)健康有幫助。2023年06月13日600
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王曉丹副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 摘要：說說“睡不著”的那些事。?中國(guó)睡眠研究會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2021年全國(guó)超過3億人存在失眠問題，成年人失眠率高達(dá)38.2%。失眠已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)中最常見的疾病之一。隨著天氣逐漸悶熱，“睡不著”更困擾了不少現(xiàn)代人。在睡眠障礙專病門診中，常有病人詢問：熬夜會(huì)變傻嗎？擔(dān)心吃安眠藥，是否會(huì)上癮？睡不著，究竟該怎么辦？【“睡不著”是病嗎】作為人類進(jìn)化過程中保留下來的重要生理活動(dòng)之一，睡覺是人體調(diào)節(jié)自身生理機(jī)能、修復(fù)機(jī)體、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、維持內(nèi)分泌穩(wěn)定和增強(qiáng)免疫力等生理功能的重要基礎(chǔ)。2019年《Science》雜志曾連發(fā)兩文揭示“熬夜變傻”的科學(xué)依據(jù)。例如，記憶是在睡眠的過程中進(jìn)行整理和存儲(chǔ)的，因而在缺乏睡眠的情況下，記憶存儲(chǔ)和鞏固相關(guān)蛋白質(zhì)不能合成，大腦便不能存儲(chǔ)信息并形成長(zhǎng)期記憶。2021年《JAMA》雜志也曾發(fā)文證實(shí)，大腦高速運(yùn)轉(zhuǎn)消耗能量產(chǎn)生的大量代謝廢物和神經(jīng)毒性蛋白，只有在夜間深睡眠時(shí)才能被清除。換句話說，大家常在起床后感到身心疲憊、頭昏腦漲，長(zhǎng)期以來記憶力下降就是深度睡眠不足的原因。此外，睡眠不足還會(huì)導(dǎo)致免疫力下降，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，而氧化應(yīng)激則被認(rèn)為是炎癥、衰老，以及包括癌癥在內(nèi)的慢性疾病的主要誘發(fā)因素之一。睡得不好，是不是還會(huì)覺得心情不好？因?yàn)樗吆徒箲]、抑郁情緒在大腦中具有重疊的神經(jīng)環(huán)路，所以睡眠不足也會(huì)導(dǎo)致緊張害怕、煩躁易怒、專注力以及抗壓力下降。睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)精神疾病、心血管疾病、代謝性疾病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。還有病人疑惑：既然睡眠這么重要，只要晚上睡不著，就是病了嗎？其實(shí)，失眠分為短期失眠和慢性失眠。偶爾發(fā)生短期失眠，不必過度焦慮，只要適時(shí)自我調(diào)整，恢復(fù)正常作息習(xí)慣即可，也可以進(jìn)行失眠認(rèn)知行為治療（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，CBTI）或安神助眠藥物幫助我們?nèi)胨?，慢慢待睡眠恢?fù)。超過3個(gè)月的慢性失眠，就需要進(jìn)行長(zhǎng)期藥物調(diào)理了，同時(shí)配合進(jìn)行失眠認(rèn)知行為治療（CBTI）治療。至于失眠者該采取哪種治療方式，還需要由睡眠?？漆t(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況，比如：過往病史、患者失眠的原因及病情嚴(yán)重程度、相關(guān)的輔助檢查結(jié)果等信息，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后，再制定包括藥物治療、心理治療和物理調(diào)控等內(nèi)容的個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案。【安眠藥該怎么吃】臨床門診中，經(jīng)常有病人問：“醫(yī)生，我經(jīng)常吃安眠藥，是否會(huì)上癮？以后不吃藥就睡不著了？”……不少人對(duì)安眠藥存在誤解，認(rèn)為安眠藥應(yīng)該立刻生效，讓人迅速入睡。同時(shí)，對(duì)于服用安眠藥的患者來說，長(zhǎng)期服用安眠類藥物是否會(huì)造成藥物成癮也是一大困惑。長(zhǎng)期以來，針對(duì)安眠藥物的一種常見觀點(diǎn)是：如果長(zhǎng)期使用安眠藥物會(huì)療效減退或藥物依賴。事實(shí)上能有效證明這個(gè)觀點(diǎn)的證據(jù)并不多，并且多數(shù)研究持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間僅有8周，并不能充分證明服用長(zhǎng)期安眠類藥物會(huì)形成藥物依賴。另外，有新證據(jù)表明，不是每位服用安眠藥的患者都會(huì)遇到藥物療效減退和藥物依賴的問題。如果不是曾有過或現(xiàn)在存在成癮或有成癮傾向，失眠患者是很難對(duì)安眠類藥物成癮或產(chǎn)生藥物依賴的。所以，安眠藥可以說是拯救失眠患者的靈丹妙藥，并且只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，規(guī)范服用安眠藥，大家大可放心，是不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴和藥物成癮的。“醫(yī)生，吃一片安眠藥，沒睡著可以再吃一片嗎？”那么，安眠藥究竟該怎么吃？首先，在治療期間，如果需要服用其他藥物，一定要及時(shí)告知醫(yī)師正在服用安眠藥的名稱和使用的劑量。部分安眠藥容易與其他藥物產(chǎn)生相互作用，輕則引起其他藥物療效下降，重則引起安眠藥中毒的不良反應(yīng)。此外，安眠藥的最佳服用時(shí)間應(yīng)該是睡前躺在床上時(shí)，再服用安眠藥，以達(dá)到增強(qiáng)藥物的治療效果和減少神經(jīng)抑制的目的。這里需要注意的是，特別是起效比較快的非苯二氮?類藥物，服用后20分鐘左右即可入睡。曾有人服藥后又起床洗漱，就發(fā)生過在洗手間因藥效發(fā)作而睡著的情況。因此，一定要在睡前所有準(zhǔn)備事項(xiàng)完成后，上床后再服用安眠藥。最后，服用安眠藥時(shí)，一定要遵醫(yī)囑，足量用藥。有的患者擔(dān)心安眠藥的副作用，常常自行減量或服服停停，從而導(dǎo)致失眠情況也反反復(fù)復(fù)，長(zhǎng)期不愈。現(xiàn)在臨床上所常用的安眠藥都已經(jīng)通過藥監(jiān)部門嚴(yán)格把關(guān)，某些副作用大、易成癮的藥物已經(jīng)不被使用或被嚴(yán)格限制使用了。即使自己感覺到失眠情況好轉(zhuǎn)，也應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院復(fù)診，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，逐漸減藥或換藥，不可突然停藥，否則會(huì)嚴(yán)重影響治療效果。【如何擁有高質(zhì)量睡眠】除了安眠藥，對(duì)于失眠，我們還有一些非藥物治療方法，比如：心理行為治療、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、催眠療法和物理調(diào)控治療等。非藥物治療方法具有無依賴性、副作用小、療效好等特點(diǎn)。目前，失眠認(rèn)知行為治療（CBTI）是治療成人慢性失眠最主要的非藥物治療方法，包括睡眠限制、刺激控制、睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知療法、放松技術(shù)等內(nèi)容。治療過程持續(xù)6—8周，就可以達(dá)到提高大約70%—80%患者的睡眠質(zhì)量，并且療效可以維持6—12個(gè)月。失眠認(rèn)知行為治療（CBTI）主要是通過對(duì)患者的非適應(yīng)性不良睡眠行為及不合理或不切實(shí)際的認(rèn)知觀念進(jìn)行糾正，從而達(dá)到消除睡不踏實(shí)、減輕焦慮抑郁情緒、重新養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣的目的。通過與失眠藥物的聯(lián)合使用，不僅不會(huì)導(dǎo)致藥物依賴和成癮，還可以讓患者在藥物的短期幫助下，成功減藥后仍長(zhǎng)期維持良好的睡眠狀態(tài)。日常生活中，怎樣才能擁有高質(zhì)量睡眠？要注意良好的生活作息習(xí)慣的養(yǎng)成，比如：不熬夜，避免過度勞累；早晨不要睡懶覺，養(yǎng)成按時(shí)起床的習(xí)慣，白天盡量減少睡眠時(shí)間，晚上盡量不要睡得太晚；在白天要釋放壓力，適當(dāng)進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，才能更好地促進(jìn)睡眠；晚餐也不要吃得太飽或太油膩，避免辛辣刺激性食物；睡前不宜過度興奮或焦慮，不宜玩手機(jī)等電子產(chǎn)品；睡眠環(huán)境要保持安靜、舒適、適宜的溫度和濕度；避免強(qiáng)光照射，可以選擇在臥室使用遮光窗簾或眼罩。此外，保持良好的心態(tài)，日常生活中避免過度緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。人的一生中有1/3的時(shí)間都在睡眠中度過，希望大家都能擁有一個(gè)高質(zhì)量的睡眠，享受五彩繽紛的人生體驗(yàn)。（作者系上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生、博士）2023年06月11日1865
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石勁松主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 嗯，這個(gè)問題是媽媽長(zhǎng)期失眠，吃艾斯唑倫很多年，已經(jīng)依賴，還有什么藥比這個(gè)藥副作用小的嗎？啊是這樣，這種鎮(zhèn)靜催眠藥呢，咱們長(zhǎng)期服用的話，就會(huì)有這種藥物的依賴性，嗯，再一個(gè)就是說效果呢，可能也是越來越差的啊。 呃，您目親這種情況呢，建議您還是帶他去醫(yī)院做一些檢查，因?yàn)殚L(zhǎng)期這種失眠的人呢，嗯，可能都會(huì)合并一些焦慮或者抑郁方面的問題，您單純吃這種針灸催眠藥呢，效果肯定是效果不好的，如果說呃確實(shí)合并這種焦慮方面的問題，咱們要同時(shí)啊服用這種抗焦慮抗抑郁的藥，然后配合著吃一些鎮(zhèn)灸催眠的藥啊，效果可能會(huì)好一些。 嗯，至于您說這個(gè)艾斯唑侖，有沒有其他的藥比的副作用小的嗎？啊，當(dāng)然可能會(huì)有了啊，但是對(duì)每個(gè)人來說反應(yīng)不一樣啊，嗯，是剛才我也說了，是藥都可能會(huì)有一些的副作用，呃，每個(gè)人吃了以后反應(yīng)都不一樣，大部分人吃了都沒有什么太多的副作用，可能有些人吃了就會(huì)有副作用，嗯，再有就是鎮(zhèn)靜催眠藥長(zhǎng)期吃都會(huì)有這種依賴，效果也越來越差，所以呢，嗯，建議您還是先去醫(yī)院咱們做一些檢查評(píng)估啊，看看您這個(gè)母親是不是有焦慮育方面的問題。 如果是有的話，咱們要吃上抗焦慮抗郁的藥。2023年05月26日109
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好啊，另一個(gè)問題，說孩子14周歲難入睡，睡不踏實(shí)，白天不精神已經(jīng)有兩三年了，如何能睡好？呃，我認(rèn)為啊，如果是睡不踏實(shí)，難以入睡，那你就吃一點(diǎn)賽迪普蘭恐龍粉，或者吃一點(diǎn)扎來普隆，或者吃一點(diǎn)右佐匹克隆，或者佐匹克隆，這幾種都是可以選擇的，我覺得谷維素和褪黑素就算了，就不要吃了，我說的這些都是有實(shí)證證據(jù)，這有臨床證據(jù)證實(shí)它是效果不錯(cuò)的啊，這樣的是可以的，睡不踏實(shí)啊，說明他的睡眠節(jié)律還是不穩(wěn)定啊，就是快眼洞到這個(gè)非快眼洞這個(gè)深睡難以入睡，所以它是深睡眠不夠，所以覺睡不踏實(shí)，甚至也有入睡困難，所以可以用于我剛說這些藥，歡迎你單獨(dú)的來問我。2023年05月24日94
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