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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，我們?cè)?，呃，這個(gè)有一位朋友問(wèn)到了，說(shuō)喹流平我們吃了差不多快兩年了，感覺(jué)睡眠還是不好，如果是入睡不夠，那有兩種可能，第一你的葵油平吃的劑量夠不夠，如果說(shuō)我已經(jīng)吃了100毫克，我還是睡不著，那說(shuō)明不行，那這個(gè)時(shí)候就考量他有沒(méi)有睡前焦慮，如果睡前焦慮我就合并一片勞拉，第二個(gè)說(shuō)我睡前不焦慮，我就是吃了克六平不行，那你就吃其他的凡二氮多類的，比如說(shuō)左匹克隆，右佐匹克隆，吃一片跟他同時(shí)吃，還有一個(gè)就是合并去做痛啊，促鏡，當(dāng)然我們還可以吃一些像褪黑素呀，啊這一類的藥也是可以的，而不盲目的一顧的加藥，好。還有一位問(wèn)的是關(guān)于抗精神病藥物。2023年05月24日
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 呃，也有的人問(wèn)，這高考前睡不著，用什么安眠藥不會(huì)引起頭昏，其實(shí)首先不要用安定類的，比如說(shuō)啊，我們叫舒了安定啊，氯硝安定啊，阿普唑侖啊，還有地西泮，我們叫做普通的安定，盡量不要用苯二氮卓類的，那這種睡眠我們用什么呢？我們用一些像扎來(lái)普隆，右佐匹克隆，佐匹克隆斯諾斯也慎重，除非你用了很長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)這個(gè)藥無(wú)所謂了，你可以用司諾斯，盡量用扎來(lái)普隆，比如說(shuō)五毫克七始，呃，右佐匹克隆1/3到1/2到一片，左匹克隆半片到一片，這些就是快速入睡，同時(shí)第二天頭暈，頭昏思睡，疲勞。 昏沉沉的感覺(jué)就比較輕，所以這叫非苯二氮卓類的鎮(zhèn)定催眠藥比較安全，當(dāng)然有人可以用一些中藥，比如說(shuō)甜夢(mèng)口服液呀，烏靈膠囊呀也可以，那還有的人酸棗仁湯啊也不錯(cuò)，那我們現(xiàn)在群里頭用的最多的是哪個(gè)藥，肯定很多家長(zhǎng)都知道。 賽地普蘭口龍粉是植物提取物，優(yōu)點(diǎn)就是第二天不頭昏，沒(méi)副作用，不延不延長(zhǎng)你的睡眠，沒(méi)有大腦混沌的感覺(jué)，睡起來(lái)精神比較好，它促進(jìn)快速入睡，它是一個(gè)植物提取物啊，我不說(shuō)了，說(shuō)多了涉嫌做廣告，注意這個(gè)賽迪普蘭口龍粉還是不說(shuō)的，如果你需要可以跟我聯(lián)系啊，這樣的那還有一個(gè)。2023年05月24日104
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姜紅峰副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 老年病科 安眠藥是一種常見(jiàn)的藥物，用于治療失眠和其他睡眠障礙。這些藥物通常是處方藥，需要醫(yī)生的建議和監(jiān)督使用。安眠藥的類型安眠藥有多種類型，包括苯二氮?類藥物、非苯二氮?類藥物、抗抑郁藥物、抗精神病藥物、褪褐色素和褪黑色素受體激動(dòng)劑。這藥物的作用方式不同，但都可以幫助人們?nèi)胨捅３炙摺Ａ硗?，還有中藥和中醫(yī)可以促進(jìn)睡眠苯二氮?類藥物屬于第二代安眠藥，是最常見(jiàn)的安眠藥，包括地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等。這些藥物通過(guò)非選擇性激活大腦中的γ-基丁酸（GABA）神經(jīng)遞質(zhì)的作用，抑制中樞神經(jīng)，幫助人們?nèi)胨?。這類藥物起效快、安全、易被患者接受、是最常用的一類安眠藥。這類藥物還有抗焦慮、肌松和抗抽搐作用。這類藥物在體內(nèi)起作用長(zhǎng)短不一。短效的三唑侖、奧沙西泮起作用維持時(shí)間短，容易出現(xiàn)過(guò)量，并且服用后患者可導(dǎo)致自殺傾向。中效的勞拉西泮、阿普唑侖，容易出現(xiàn)肌肉松弛，容易摔倒。長(zhǎng)效的氟西泮、艾司唑侖，容易出現(xiàn)體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致晨起頭昏、腦脹和嗜睡，容易摔倒而骨折。苯二氮?類藥物驟然停藥會(huì)發(fā)生戒斷綜合征，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。另外，這類藥物還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄。更重要的是長(zhǎng)期服用，會(huì)導(dǎo)致成癮或者依賴。非苯二氮?類藥物包括佐匹克隆、右佐匹克隆和唑吡坦等。這些藥物選擇性γ-基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)激動(dòng)劑。這類藥物沒(méi)有抗焦慮、肌松和抗抽搐作用。這類藥物也有影響記憶作用，長(zhǎng)期服用也會(huì)發(fā)生依賴和停藥戒斷綜合征的情況。佐匹克隆和右佐匹克隆有明顯口苦癥狀，不易被患者接受。這類藥物多屬于第三代安眠藥。第一代安眠藥譬如巴比妥類藥物、水合氯醛等。這些藥物安全性低、副作用大或者服用不方便，目前在臨床上被淘汰了。只在某些麻醉領(lǐng)域還在使用。睡眠障礙除了和入睡困難有關(guān)外，還和心理問(wèn)題交織在一起，特別是焦慮、抑郁、強(qiáng)迫等心理問(wèn)題密切相關(guān)。部分抗抑郁藥物有助于睡眠，譬如曲唑酮、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等藥物。這類藥物單獨(dú)或者和苯二氮?類藥物聯(lián)用對(duì)伴有抑郁的睡眠障礙者有很好療效。這類藥物都有相對(duì)較多的副作用，需要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下服用，不建議自購(gòu)使用。有些抗精神病類藥物，譬如氯丙嗪、氯氮平、奧氮平、拉莫三嗪這類藥物有強(qiáng)大的中樞神經(jīng)抑制作用，對(duì)于頑固的失眠癥有較好的療效。這類藥物副作用大，對(duì)認(rèn)知功能和記憶功能損害大，不建議輕易使用。安眠藥的使用注意事項(xiàng)安眠藥是一種用于治療失眠的藥物，但是如果不正確使用，可能會(huì)帶來(lái)一些不良影響。以下是使用安眠藥時(shí)需要注意的事項(xiàng)：1.僅在醫(yī)生的建議下使用。安眠藥是一種處方藥，只有在醫(yī)生的建議下才能使用。不要自行購(gòu)買或使用他人的安眠藥。2.不要超過(guò)建議用量。使用安眠藥時(shí)，一定要按照醫(yī)生的建議使用，并且不要過(guò)建議用量。超量使用會(huì)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。3.不要與藥物混用。安眠藥不應(yīng)與其他藥物混用，其是酒精類藥物。這可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問(wèn)題。4.不要長(zhǎng)期使用。安眠藥不應(yīng)長(zhǎng)期使用，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致依賴性和耐藥性。5.遵循使用說(shuō)明。在使用安眠藥時(shí)，一定要遵循使用說(shuō)明，包括使用時(shí)間、劑量和注意事項(xiàng)等。6.不要在駕車或操作機(jī)器時(shí)使用。安眠藥可能會(huì)導(dǎo)致嗜睡和反應(yīng)遲鈍，因此不要在駕車或操作機(jī)器時(shí)使用。7.孕婦和哺乳期婦女應(yīng)避免使用。安眠藥可能會(huì)對(duì)胎兒和嬰兒產(chǎn)生不良影響，因此孕婦和哺乳期婦女應(yīng)避免使用?？傊褂冒裁咚帟r(shí)一定要注意安全和正確使用，遵循醫(yī)生的建議，并遵循使用說(shuō)明。如果出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，請(qǐng)立即咨詢醫(yī)生。2023年05月19日245
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侯磊主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 孕期由于體內(nèi)激素的影響，在非孕期從來(lái)不失眠的孕婦孕期會(huì)出現(xiàn)失眠，在非孕期失眠的孕婦孕期則會(huì)更嚴(yán)重。妊娠期間(尤其是晚期妊娠)的睡眠是碎片化的，其特點(diǎn)是進(jìn)入睡眠后覺(jué)醒更多，淺睡眠增多，以及深度睡眠減少。其中一些原因包括夜尿、夜間胃食管反流、焦慮、不安腿或腿部痛性痙攣、腰痛、身體受限而不能采取舒適睡姿，以及主要發(fā)生于肥胖女性的阻塞性睡眠呼吸暫停。改善睡眠的建議包括：在低刺激環(huán)境下保持有規(guī)律的睡眠計(jì)劃；睡前幾小時(shí)減少攝入液體量；午后避免攝入咖啡因；睡前至少數(shù)小時(shí)前定期鍛煉至少20分鐘；在膝蓋之間、腹部下方和背后放置枕頭，以解除腰部的壓力；避免打開(kāi)明亮的燈，因?yàn)闊艄馓習(xí)岣咔逍讯?；使用放松技巧，比如冥想；避免白天晚些時(shí)候的小睡。慢性失眠患者可獲益于針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療。孕婦應(yīng)盡量避免使用助眠藥物。如果非藥物干預(yù)不成功，且孕婦要求使用藥物治療，我們建議將褪黑素作為妊娠期入睡性失眠的一線藥物治療。應(yīng)告知孕婦，使用褪黑素對(duì)人類的妊娠、胎兒或新生兒均無(wú)毒性；不過(guò)，該藥原形可自由穿過(guò)胎盤，因此母體和胎兒的藥物水平可能相同，且關(guān)于褪黑素對(duì)妊娠影響的資料極少，潛在的風(fēng)險(xiǎn)尚不能完全確定。2023年05月18日113
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李曉巖主任醫(yī)師 河北省榮軍醫(yī)院 精神科 大家好，今天呢，給大家聊聊為什么失眠的患者還要住院治療？ 我們常常在臨床上遇到這種情況。一個(gè)失眠的患者。 去精神心理?？漆t(yī)院門診就診，醫(yī)生呢，建議住院治療，為什么這樣呢？ 因?yàn)槭呤蔷窨瞥Ｒ?jiàn)的一個(gè)臨床癥狀，它有多種心理疾病引起。那么只有把。 各種心理疾病的病因，治療好了以后失眠才能好轉(zhuǎn)。 因此說(shuō)，醫(yī)生會(huì)建議你住院接受治療。 失眠本身不是一個(gè)疾病，它是一個(gè)癥狀，就像發(fā)燒一樣，它是由各種原因引起的發(fā)熱，只有把引起發(fā)熱的原因去掉，那么發(fā)燒自然就好轉(zhuǎn)了。 所以說(shuō)我們失眠之后到?？漆t(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)建議你住院接受治療，去除病因。 然后。 解決失眠的問(wèn)題。2023年05月06日58
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胡財(cái)喜主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒科 失眠是指經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，時(shí)睡時(shí)醒，或醒而不能再睡，甚至徹夜不睡，醒后常見(jiàn)神疲乏力，頭暈頭痛，心悸健忘，心神不寧，多夢(mèng)的一種臨床常見(jiàn)病癥。由于外感或內(nèi)傷等病因，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)，心神不安而成本病。失眠在古代醫(yī)籍中稱為“不得眠”、“目不瞑”，亦有稱為“不得臥”者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)癥、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、貧血、更年期綜合征以及某些精神疾病中凡是有失眠表現(xiàn)者，均可參考本病進(jìn)行辨證治療。本文擬對(duì)劉老治療失眠八法進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，以期能更好地指導(dǎo)臨床治療。1清瀉心火法若邪氣內(nèi)擾心宮，甚至阻礙心神入歸之道，心神游弋于外而不能歸藏靜翕，則可導(dǎo)致實(shí)證失眠。劉老認(rèn)為：就臨床所見(jiàn)，火為失眠的最常見(jiàn)病因，這是因?yàn)樗弑臼莿?dòng)轉(zhuǎn)靜、陽(yáng)轉(zhuǎn)陰、開(kāi)轉(zhuǎn)翕的過(guò)程，需要收斂、需要平靜，是為陰氣用事。而火為躁動(dòng)、為開(kāi)散，故體內(nèi)有火最易導(dǎo)致失眠。癥見(jiàn)：失眠，心中煩亂，急躁易怒，頭痛頭暈，甚或熱盛動(dòng)風(fēng)而見(jiàn)振掉、麻木、偏癱，大便干燥，小便短黃，舌紅苔黃，脈滑，治宜清瀉心火，苦寒直折，方用黃連解毒湯。兼大便不通者，用梔子金花湯，即于黃連解毒方中再加大黃通腑瀉熱。兼有血壓高者，劉老則于黃連解毒方中加入自擬三草降壓湯。三草者，龍膽草、夏枯草、益母草是也。其中夏枯草清肝散結(jié)；龍膽草清瀉肝經(jīng)之火；益母草為厥陰血分之圣藥，性善行走，能行血通經(jīng)；重用芍藥，和營(yíng)斂陰，緩急解痙；使以甘草調(diào)和諸藥。同時(shí)，在治療高血壓病的過(guò)程中，劉老十分重視調(diào)治病人的睡眠，保證病人獲得比較充足的休息，以助于恢復(fù)血壓。臨證時(shí)根據(jù)不同情況，分別配合應(yīng)用半夏秫米湯、溫膽湯、黃連阿膠雞子黃湯等方。其中半夏能交通陰陽(yáng)，是治療失眠的佳品，但用量須大，當(dāng)用15－20ｇ。若能與夏枯草相伍，更有妙意，半夏稟夏氣方生，喜陽(yáng)而惡陰；夏枯草至夏則枯，喜陰而惡陽(yáng)，二藥性異，交通陰陽(yáng)，陽(yáng)得以入陰，陰得以守神，故能起到安神催眠的作用。又若兼見(jiàn)陰血不足者，劉老則轉(zhuǎn)方用朱砂安神丸。方中用黃連、朱砂清瀉心火，重鎮(zhèn)安神，用當(dāng)歸、生地養(yǎng)血制火，甘草緩火之急。朱砂臨睡沖服，多可獲覆杯而臥之效。然朱砂含有汞毒，不可多服，更不可久服，臨證當(dāng)須謹(jǐn)記之。2清宣郁熱法若無(wú)形邪熱郁于胸膈，蘊(yùn)郁心胸，擾亂心神則致失眠，《傷寒論》中所謂“虛煩不得眠”是也，多伴見(jiàn)心胸?zé)?，舌紅、苔薄黃或黃膩，脈數(shù)等，治宜清宣郁熱，方用梔子豉湯加減。方中梔子苦寒清熱，但因其體輕而上行，清中有宣，與芩、連苦降直折不同。凡火熱郁而煩者，非梔子不能清，所以丹梔逍遙散及越鞠丸的火郁都用梔子而不用其它。豆豉氣輕昧薄，既能宣熱透表，又可和降胃氣，宣中有降，善開(kāi)火郁，同梔子合用治療火郁虛煩甚為合拍。劉老指出：辨此證重在抓住心胸中煩悶不寧、舌紅苔黃的主癥。但梔子豉湯在臨床中較少單獨(dú)使用，劉老多采用古今接軌、經(jīng)時(shí)結(jié)合的方法，將本方與其它方劑聯(lián)合運(yùn)用，或僅于它方中加入梔子一味清熱寧心，除煩安神，每收佳效。3滋腎清心法蓋心主火在上，腎主水在下，在正常情況下，心火下降，腎水上升，水火既濟(jì)，得以維持人體水火、陰陽(yáng)之平衡。若水虧于下，火炎于上，水不得上濟(jì)，火不得下降，心腎無(wú)以交通，而致失眠。癥見(jiàn)：不得臥寐而心中煩，口干口渴，舌紅絳、苔黃，脈數(shù)或脈洪大，此由腎水虧于下、心火亢于上所致。陰虧火旺，故心神不安，不得臥，治用黃連阿膠湯瀉南補(bǔ)北、滋陰清火。劉老指出：本方是治療少陰陰虛火旺，心腎不交，水火失濟(jì)之名方。如果少陰腎水虧虛，心火無(wú)制而上炎，就會(huì)導(dǎo)致心腎不交，水火失濟(jì)的病理狀態(tài)，這種病理狀態(tài)所產(chǎn)生的最常見(jiàn)病證就是“心中煩，不得臥”。心煩不得臥寐，是說(shuō)心煩之證為重而并非一般，其舌脈的特點(diǎn)是：舌質(zhì)紅絳少苔或光絳無(wú)苔，甚則舌尖紅赤起刺狀如楊梅，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)等。方中芩、連苦寒以瀉心火；雞子黃、阿膠血肉有情之品以滋腎水；芍藥與芩、連相配，酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃、阿膠相配，酸甘化液以滋陰，同時(shí)還能斂熱安神以和陰陽(yáng)。因而全方具有滋陰瀉火，交通心腎之功。在臨床運(yùn)用本方時(shí)，一定要注意煎服方法：一是阿膠烊化后兌入湯藥中；二是雞子黃不可與藥同煎，應(yīng)當(dāng)?shù)却プ疑詻鰰r(shí)納入湯中，攪令相得服之。若遵此方法服用本方，臨床必收佳效。4滋陰清熱利水法本型因陰虛熱擾，陽(yáng)不入陰，故見(jiàn)心煩不得眠，此外，由于水熱結(jié)于下焦，故尚有口渴，小便不利，舌紅少苔，脈數(shù)等，治用豬苓湯育陰清熱利水。本方用豬苳淡滲利水，又能入腎以清熱，茯苓健脾滲濕，又能入心以寧神；滑石清熱以利六腑之邪，澤瀉利水而滋陰精之虛。此方在清熱利水中，妙在加阿膠血肉有情之品，取其味厚以滋補(bǔ)少陰。由此可見(jiàn)，此方為少陰陰虛有熱而水邪不解者設(shè)，同時(shí)火清陰充，故神得安居靜翕，睡眠恢復(fù)正常。本證與黃連阿膠湯證、梔子豉湯證雖然都有心煩不寐一證，但本證屬少陰陰虛，水熱互結(jié)證，故以咳而嘔渴，小便不利，舌紅苔水滑，脈細(xì)數(shù)而弦為辨；黃連阿膠湯屬腎水不足不能上濟(jì)于心，心火偏亢的陰虛火旺證，故以舌質(zhì)紅絳，苔凈而光，口燥咽干，脈細(xì)數(shù)，小便色赤為辨；梔子湯證乃屬郁熱留擾胸膈，故以反復(fù)顛倒，心中懊惱，煩郁特甚而使人無(wú)可奈何為辨證要點(diǎn)。此等病機(jī)不同之處，臨床當(dāng)須明辨之。5清化痰熱法若宿食停滯，積濕生痰，因痰生熱，痰熱上擾，則不寐心煩，多寐易醒，伴見(jiàn)胸悶痰多，頭重目弦，口苦惡食，噯氣吞酸，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等，治宜清化痰熱，寧心安神，方用溫膽湯加味。本方原載《千金要方》，方由半夏、竹茹、生姜、枳實(shí)、橘皮、茯苓、甘草組成，功能清膽和胃，除痰止嘔。用以治療膽虛痰熱上擾，虛煩不寐，驚悸口苦等癥。此方素為歷代醫(yī)家所推祟，遂又派生出十味溫膽湯等多個(gè)名方。劉老運(yùn)用此方得心應(yīng)手，其加減變化有出神入化之妙。其于痰熱內(nèi)盛，見(jiàn)舌苔黃膩而脈滑者，多用柴芩溫膽湯，或加黛蛤散、滑石清熱滌痰。對(duì)于心血虛少，舌淡脈弱者，則喜用歸芎溫膽湯，更加合歡、酸棗仁養(yǎng)血寧神。兼有胃氣不和者，則重用半夏，酌加秫米，仿《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯之意。由于辨證精確，立法穩(wěn)妥，故用之效如桴鼓。6益氣養(yǎng)血法若勞心過(guò)度，傷心耗血；或婦女崩漏日久，產(chǎn)后失血；病后體虛，或行大手術(shù)后，以及老年人氣虛血少等等，均能導(dǎo)致氣血不足，無(wú)以奉養(yǎng)心神而致不寐。正如《景岳全書·不寐》中說(shuō)：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)血之不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！眲⒗险J(rèn)為：此種類型主要與心、肝、脾三臟有關(guān)。其中，以肝血不足為主者用酸棗仁湯，肝血足則魂歸于肝而夜寐得安。劉老認(rèn)為：此證由于肝血不足，血燥生熱，熱擾于心，故心煩而不得眠。由于肝血不足所出現(xiàn)的心煩而名曰虛煩，所以它與梔子豉湯“火郁”之虛煩不眠則大相徑庭，不能同日而語(yǔ)。劉老尤其指出：治療失眠不寐之證，動(dòng)手便用酸棗仁湯，服之無(wú)效而反歸咎于仲景，殊不知失眠一證，心火上炎者有之，火郁懊惱者有之，痰郁火結(jié)者亦有之，而執(zhí)酸棗仁湯一御萬(wàn)變，則吾不知其可也。如果老年人氣血兩虛，心脾不足，營(yíng)衛(wèi)之行澀，而陰陽(yáng)水火不能相交，所致精神昏昏，而夜反不能睡，切其脈緩軟無(wú)力，舌質(zhì)淡嫩的，可用歸脾湯加減，送服珍珠粉0.6克。多服幾劑，可望見(jiàn)功。或用珍珠母、龍齒、人參、沉香、遠(yuǎn)志、炙甘草、茯神、夜交藤、夜合花、炒棗仁，共研細(xì)末，煉蜜為丸，每日早、晚各服一次，而有安神定志，交通心腎的作用。若心之陰血不足，劉老則用天王補(bǔ)心丹加減治之。本方用生地、玄參、天冬、麥冬以滋心陰之虛；丹參涼血清心；柏子仁潤(rùn)心定志；獲神、遠(yuǎn)志安神養(yǎng)心；酸冬仁、五味子斂陰潛陽(yáng)；當(dāng)歸補(bǔ)血；黨參益氣；朱砂鎮(zhèn)心而有靈；桔梗載藥以滋心陰。諸藥合用，共奏其功。7疏肝清熱法本證多因惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣郁化火，上擾心神，而則心煩不寐，伴見(jiàn)：性情急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)等，此證多見(jiàn)于女性患者，治宜丹梔逍遙散調(diào)暢肝氣，補(bǔ)益脾土，兼以清熱。劉老指出：婦人善懷而肝氣常郁，氣有余便是火，火灼肝陰，而使氣郁熱結(jié)，則陰血為之不足。夫氣血者，陰與陽(yáng)也。氣血不調(diào)，則陰陽(yáng)乖戾，心肝血燥，則神魂不安，而失眠少寐證則油然而生。本方以柴胡疏肝而開(kāi)郁，理氣以宣熱；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血平肝而潤(rùn)燥；丹皮、梔子清三焦浮游之火，平肝涼血以制陽(yáng)亢；白術(shù)、茯苓健脾利濕，以安神魂；薄荷升清陽(yáng)以透木郁，煨姜健胃氣以化濁陰。此方疏肝解郁，補(bǔ)血清熱，培土伐木，調(diào)和陰陽(yáng)，通利三焦，而交通心腎，故治月經(jīng)不調(diào)，氣血陰陽(yáng)不和之失眠等證而效如桴鼓也。8溫補(bǔ)心陽(yáng)法本型在臨床上比較少見(jiàn)，系由心陽(yáng)虧虛，神明不安所致。張景岳所謂陰寒大制元陽(yáng)，“陽(yáng)為陰抑，則神索不安，是以不寐”，正說(shuō)明了這一機(jī)理。戴元禮也提到“陽(yáng)衰不寐”。癥見(jiàn)失眠、驚悸不安、胸悶，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)等，治宜溫補(bǔ)心陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神，方用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。方中桂枝合甘草，辛甘以扶心陽(yáng)之虛；生姜配大棗，補(bǔ)中益氣兼和營(yíng)衛(wèi)；龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)心神，定其驚狂。夫胸陽(yáng)不振，則陰霾內(nèi)生，痰濁之邪可以迷心，故用蜀漆之辛劫痰以開(kāi)竅。劉老還特別指出：治療失眠要注意標(biāo)本結(jié)合的原則，必伏其所主，掌握根本原因，從本治療，治其所起之因，則無(wú)有不酣睡者。針對(duì)病因治療，則近期效果好而遠(yuǎn)期效果亦佳。不過(guò)，在治本的同時(shí)，醫(yī)者也應(yīng)該兼治其標(biāo)，也就是斟酌使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。劉老在臨床上較多地使用：酸棗仁、夜交藤、合歡皮、合歡花、龍骨、牡蠣、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、遠(yuǎn)志等。這些藥物能夠直接作用于心神，引心神入歸其宅，故治療失眠能取得較好的療效。如此標(biāo)本結(jié)合，效果更佳。此外就臨床所見(jiàn)，失眠有時(shí)只是作為某種疾病的一個(gè)癥狀出現(xiàn)，這時(shí)只需治療主要的疾病，而不必刻意治療失眠，待主要疾病痊愈，失眠這一癥狀也多會(huì)隨之消失。例如身痛、瘙癢證等疾病，患者往往因?yàn)樘弁椿蝠W而睡眠不安，此時(shí)只要治其疼痛或瘙癢即可，痛止、癢罷，則能安眠。9病案舉例孫某，女，60歲。1994年1月4日初診。患者近日因情志不遂而心煩不寧，坐立不安，整夜不能入寐，白晝則體膚作痛，甚則皮肉瞷動(dòng)。胸脅苦滿，口苦，頭眩，周身乏力，小便赤澀，大便干結(jié)。舌絳，苔白膩，脈沉弦。辨為肝郁化火，痰熱擾心之證。治以疏肝清熱，化痰安神之法。疏方：柴胡18g，黃芩10g，半夏20g梔子10g，陳皮10g，竹茹20g枳實(shí)10g，炙甘草10g，黨參10g龍骨30g，牡蠣30g，生姜8g天竺黃12g，豆豉10g，大棗12枚服藥七劑，心煩、口苦、頭眩癥減，每夜能睡四小時(shí)，惟覺(jué)皮膚熱痛，二便少，舌苔白，脈沉，守方再進(jìn)五劑，煩止寐安，諸癥霍然。按語(yǔ)：《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇云：“氣至陽(yáng)而起，至陰而止”，“夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰?！毖匀酥幻屡c營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)的循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)，陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤。今之治不寐一證，多從心神論治，鮮從氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)角度考慮。殊不知少陽(yáng)為營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，喜條達(dá)惡抑郁，若情志抑郁不遂，使少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)不達(dá)，則陽(yáng)不入陰而導(dǎo)致不寐，可伴有口苦、頭眩、胸脅痞滿、脈弦等肝膽氣機(jī)不利之證。又氣郁日久，必化火傷陰，煉津成痰，痰火上擾心胸，而使不寐加重，煩躁不寧。本案出現(xiàn)肌膚疼痛、瞤動(dòng)，乃氣火交阻，痰熱內(nèi)擾有動(dòng)風(fēng)之象，治療宗“火郁發(fā)之”、“木郁達(dá)之”的原則，以疏肝開(kāi)郁為大法，兼以清火化痰，重鎮(zhèn)安神為佐，本方由小柴胡湯、梔子豉湯、溫膽湯三方加減而成。用小柴胡湯以疏利肝膽氣機(jī)，梔子豉湯則清熱除煩，溫膽湯而化痰安神。俾樞轉(zhuǎn)氣活，熱退痰化，則一身之氣機(jī)通利，營(yíng)衛(wèi)氣血相貫如環(huán)，陽(yáng)入于陰，神斂于心肝則人自寐也。2023年04月26日85
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胡財(cái)喜主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒科 失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，失眠在人群中的發(fā)病率為30%～35%。經(jīng)方經(jīng)過(guò)千百年臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，對(duì)后世疾病防治有著重要的指導(dǎo)意義。何慶勇是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，何師堅(jiān)持方證辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療失眠，在臨床中療效顯著。今天將何慶勇教授治療失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。失眠的病因病機(jī)失眠中醫(yī)學(xué)稱其為“不寐”“不得臥”“不得眠”等，失眠受飲食不節(jié)、先天不足、情志內(nèi)傷、勞逸失調(diào)、病久體虛等多種因素影響。何師認(rèn)為失眠的病機(jī)為虛實(shí)夾雜，主要包括陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛、火旺、痰濁、熱蘊(yùn)、氣血郁滯等，導(dǎo)致心神失養(yǎng)或心神不寧，最終引起失眠。失眠的病位主要在心，涉及肝、肺、脾、胃、腎等臟。心為君主之官，主神明，若心陰不足，神明失養(yǎng)或心火熾盛，擾亂心神皆可導(dǎo)致失眠、心悸、煩躁等病癥，重則影響其他臟腑；肝藏血，若肝血不足，血不能養(yǎng)心則失眠，或情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，血行無(wú)力而郁滯脈中，不通則痛導(dǎo)致失眠；肺朝百脈，主治節(jié)，傷寒發(fā)汗過(guò)多或熱病后期，余熱傷及心肺之陰津，心陰不足導(dǎo)致失眠；脾胃為氣血化生之源，若脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)氣血不足，心無(wú)所養(yǎng)，或內(nèi)生水飲、痰濕等實(shí)邪，濁邪不降，上沖于心而引起失眠；腎為水，心為火，若腎水不足，心腎不交則陰陽(yáng)不和，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)失眠。經(jīng)方辨治失眠九法滋陰降火，交通心腎法黃連阿膠湯《傷寒論注》曰：“此病發(fā)于陰，熱在于里?！彼伢w陰虛，病發(fā)于少陰，雖感邪不久，然陰虛則邪易化熱。腎陰本不足，腎水不能上濟(jì)心火，心火擾神而致失眠。臨床表現(xiàn)：失眠，心煩，形體偏瘦，精神萎靡，口干舌燥，舌紅少苔，甚則裂紋，脈微細(xì)或弦細(xì)。辨證治法：辨為陰虛火旺，心腎不交證；治則為滋陰降火，交通心腎；治療方用黃連阿膠湯，藥物組成：黃連12～15g，黃芩6～9g，阿膠珠9～12g，雞子黃二枚，白芍6～9g。方解：黃連苦寒；黃芩苦平主諸熱，瀉火除煩；阿膠珠甘平，主心腹，滋養(yǎng)心腎之陰；雞子黃補(bǔ)陰血，解熱毒；白芍與阿膠珠、雞子黃合用滋養(yǎng)腎水，與黃芩、黃連配伍降心火。何師認(rèn)為運(yùn)用本方有2個(gè)要點(diǎn)：①雞子黃不可缺失；②雞子黃不能夠被溏心雞蛋替代，否則功效銳減或無(wú)效。臨證加減：若腰酸痛，小便多，耳鳴，盜汗，可合用六味地黃丸；若心煩，失眠，心悸甚則怔忡，可合用交泰丸；若小便赤熱，咽喉腫痛，口舌生瘡，可合用導(dǎo)赤散。養(yǎng)血柔肝，清熱安神法酸棗仁湯《金匱要略正義》曰：“肝陰有虧，相火躁動(dòng)，沖激上焦?！彼伢w勞累過(guò)度或情志不暢，久而陰血內(nèi)耗，肝血不足，血不養(yǎng)心，虛久化熱而致失眠。臨床表現(xiàn)：失眠心悸，煩躁不安，眩暈，易疲乏，脾氣急，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證治法：辨為肝血不足，虛熱擾神證；治則為養(yǎng)血柔肝，清熱安神；治療方用酸棗仁湯，藥物組成：酸棗仁60～90g，知母、茯苓、川芎各10～20g，生甘草5～10g。方解：酸棗仁入肝經(jīng)，滋補(bǔ)肝陰；知母苦寒，滋陰清熱生津；茯苓寧心止悸，養(yǎng)魂安神；川芎入肝經(jīng)，疏肝理氣；生甘草調(diào)和諸藥，兼有補(bǔ)中、清熱之效。何師認(rèn)為運(yùn)用本方有3個(gè)要點(diǎn)：①酸棗仁劑量必須大；②服藥時(shí)間晚飯前1h與睡前2h服用；③若患者嚴(yán)重失眠或徹夜不眠，可改茯苓為茯神，效果更佳，無(wú)茯神時(shí)，可用茯苓配伍甘松替代。臨證加減：若潮熱盜汗，面赤，大便干，小便赤，可合用當(dāng)歸六黃湯；若心悸明顯，口干渴，疲倦健忘，面色無(wú)華者，可合用天王補(bǔ)心丹；若耳鳴，頭痛，面紅目赤，陰部癢，可合用龍膽瀉肝湯。滋養(yǎng)心肺，清退虛熱法百合知母湯《金匱要略心典》曰：“人之有百脈，猶地之有眾水?！贝瞬檎`汗后或熱病后期傷心肺陰液，治節(jié)不行，營(yíng)陰不足，陰虛內(nèi)燥，燥擾心神而致失眠。臨床癥狀：失眠，心煩，口干舌燥，口苦，小便不利，舌紅，苔薄黃，脈微數(shù)。辨證治法：辨為心肺陰虛內(nèi)熱證；治則為滋養(yǎng)心肺，清退虛熱；治療方用百合知母湯，藥物組成：百合20～30g，知母15～18g。方解：百合味甘平，入心、肺經(jīng)，安神養(yǎng)陰；知母滋陰清熱，潤(rùn)燥除煩，二藥合用清心肺中虛熱，滋養(yǎng)心肺陰液，共保心神。何師認(rèn)為百合病的主要方證為口苦，小便赤。故只要出現(xiàn)以上2個(gè)癥狀多可合用此方。臨證加減：若有呃逆、惡心嘔吐、反酸等胃氣上逆的表現(xiàn)，可合用滑石代赭湯；若出現(xiàn)口干、口渴、欲飲水，苔少，可合用瓜蔞牡蠣散；若久咳，伴有黃稠痰，咽痛可合用桔梗湯。滋陰清熱，利水滲濕法豬苓湯《傷寒論類方》曰：“咳嘔是水氣，煩渴是陰虛?！贝瞬橄吕谜?，水液代謝功能紊亂，陰液虧虛，日久化熱，進(jìn)而水熱互結(jié)，上攻心神，導(dǎo)致失眠。臨床癥狀：失眠，心煩，口干口渴，咳嗽，嘔吐，腹瀉，小便不利，舌紅，苔少或無(wú)苔，脈弦數(shù)。辨證治法：辨為陰虛內(nèi)熱，水熱互結(jié)證；治則為滋陰清熱，利水滲濕；治療方用豬苓湯，藥物組成：豬苓、茯苓、阿膠珠、澤瀉、滑石各15～20g。方解：豬苓甘平，清熱除煩利水；茯苓寧心，健脾利水；澤瀉、滑石甘寒，淡利滲濕，清熱利小便；阿膠珠滋補(bǔ)腎陰。何師運(yùn)用本方有2個(gè)要點(diǎn)：①遵循仲景本意，使用原方原量，每味藥劑量需相同；②本方不可用于汗出者，恐其利小便更傷真陰。臨證加減：若口苦，腹?jié)M，按之疼痛，大便硬結(jié)，可合用大柴胡湯；若下肢水腫或腹水，心悸，喘憋，面色黑者，可合用木防己湯；若持續(xù)頭暈，頭昏沉，耳鳴，可合用澤瀉湯。補(bǔ)脾潤(rùn)燥，養(yǎng)心安神法甘麥大棗湯《金匱要略正義》曰：“積冷結(jié)氣，郁久不開(kāi)，變?yōu)榛鸹?，故臟氣為之燥也?！贝瞬榍橹緝?nèi)傷或病久郁而化火，耗損臟陰，心陰虧損，神不內(nèi)守，導(dǎo)致失眠。臨床表現(xiàn)：失眠，焦慮，郁郁寡歡，悲傷喜哭，緊張，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。辨證治法：辨為心脾兩虛，燥擾心神證；治則為補(bǔ)脾潤(rùn)燥，養(yǎng)心安神；治療方用甘麥大棗湯，藥物組成：浮小麥90～120g，大棗20～30g，生甘草20～30g。方解：浮小麥入心經(jīng)，清虛熱，安心神；大棗、甘草補(bǔ)脾益氣。何師多年臨床體會(huì)：①浮小麥、甘草、大棗三味藥缺一不可；②浮小麥劑量必須大于90g，否則無(wú)效或療效銳減。臨證加減：若咽中有異物感，吐不出，咽不下，可合用半夏厚樸湯；若往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，喜嘔，口苦，咽干，目?？珊嫌眯〔窈鷾蝗艟窕秀?，口苦，小便赤，納差，可合用百合地黃湯。清透郁熱，寬胸除煩法梔子豉湯《注解傷寒論》曰：“今熱氣浮于上，煩擾陽(yáng)氣，故不得眠?！贝瞬楹埂⑼?、下后，表邪已去，實(shí)邪亦出，然病不愈者，因正氣已虛，胸膈仍留有郁熱，熱蘊(yùn)于里，心神不寧導(dǎo)致失眠。臨床表現(xiàn)：失眠，胸悶或胸痛，心中煩躁，坐立不安，身熱，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。辨證治法：辨為熱郁胸膈，心神不寧證；治則為清透郁熱，寬胸除煩；治療方用梔子豉湯，藥物組成：梔子15～25g，淡豆豉9～15g(后下)。方解：梔子苦寒，入心、肺二經(jīng)，清上焦胸膈郁熱，解胸中煩躁；淡豆豉辛涼入肺、胃二經(jīng)，清上焦與中焦之熱，邪在上者，輕而揚(yáng)之，淡豆豉清胃熱則邪從上出，故藥后吐，是給邪出路的表現(xiàn)。臨證加減：本方僅二味藥，稍嫌力薄。若久病后，正氣虛少，少氣懶言，則加炙甘草，意寓梔子甘草豉湯；若反酸、惡心嘔吐明顯，加生姜，取意于梔子生姜豉湯；若腹脹滿，大便干，可合用梔子厚樸湯。和解少陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神法柴胡加龍骨牡蠣湯《傷寒發(fā)微》曰：“以陽(yáng)明浮熱，上蒙腦氣，而為譫語(yǔ)，上犯心臟，而致煩驚。”此病為外感傷寒誤下后，正氣耗傷，邪氣由表入里，少陽(yáng)受邪，膽火上擾，導(dǎo)致失眠。臨床表現(xiàn)：失眠，心煩，驚悸恐懼，口苦，胸脅不適，小便不利，肢體沉重，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)或脈滑數(shù)。辨證治法：辨為邪陷少陽(yáng)，膽火擾心證；治則為和解少陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神；治療方用柴胡加龍骨牡蠣湯。藥物組成：柴胡18～24g，黃芩、生姜、桂枝、茯苓、生龍骨、煅牡蠣、磁石、黨參、大棗、清半夏、生大黃各6～9g。方解：柴胡苦平，通心腹，通少陽(yáng)之氣；黃芩苦寒，清少陽(yáng)之熱；清半夏、生姜和胃化痰；桂枝解表；茯苓寧心安神，利水；大黃瀉里熱；生龍骨、煅牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神；黨參、大棗補(bǔ)脾益氣，扶正祛邪。何師認(rèn)為運(yùn)用本方技巧：①因鉛丹有毒，且藥房不備，故鉛丹常用磁石替代；②生龍骨、煅牡蠣、磁石三藥缺一不可，三藥收斂神氣而鎮(zhèn)驚。臨證加減：若出現(xiàn)身痛，后背惡寒，手足寒，可合用附子湯；若出現(xiàn)舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)，肌膚甲錯(cuò)，女子月經(jīng)量多伴有血塊，可合用桂枝茯苓丸；若出現(xiàn)咳痰、嘔吐呃逆、譫語(yǔ)明顯者，可合用溫膽湯。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，滋陰潛陽(yáng)法桂枝加龍骨牡蠣湯《金匱要略淺注》曰：“腎主閉藏，肝主疏泄，失精家，過(guò)于疏泄?！贝瞬樗伢w不足，加之虛勞過(guò)度，肝腎之陰耗損太過(guò)，陰陽(yáng)本為互根互用，陰病及陽(yáng)，陰陽(yáng)不和導(dǎo)致失眠。臨床癥狀：頭暈?zāi)垦?，脫發(fā)，腹痛，遺精，夢(mèng)多，舌淡，苔薄白，脈虛或遲。辨為陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不和；治則為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，滋陰潛陽(yáng)；治療方用桂枝加龍骨牡蠣湯。藥物組成：桂枝、白芍、大棗、生姜、生龍骨、生牡蠣各12～15g，炙甘草8～10g。方解：桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生牡蠣酸甘化陰；生龍骨辛甘化陽(yáng)；二者合用固精止遺，滋陰潛陽(yáng)。何師臨床經(jīng)驗(yàn)為：必須用生龍骨、生牡蠣，生品功效主要為重鎮(zhèn)安神，而煅品則常用于收斂固澀、斂汗止血等。臨證加減：若氣虛少氣，乏力，肢體麻木，可加生黃芪，意寓黃芪桂枝五物湯；若精神萎靡，腰膝酸冷，畏寒，小便不利，可合用八味腎氣丸；若小腹疼痛，心悸，虛煩不寧，面色白，可合用小建中湯。化痰和胃，調(diào)和陰陽(yáng)法半夏秫米湯《靈樞·逆調(diào)論》曰：“胃不和則臥不安。”此為胃中痰濕壅盛，上沖于心，痰蒙心竅，清竅不開(kāi)，陽(yáng)氣痹阻，心神蒙蔽而致失眠。臨床癥狀：失眠，呃逆噯氣，形體偏胖，納差，大便黏膩，舌胖大，苔白膩，脈滑。辨證治法：辨為痰濕蘊(yùn)脾，陰陽(yáng)不和證，治則為化痰和胃，調(diào)和陰陽(yáng)；治療方用半夏秫米湯。藥物組成：清半夏30～35g，秫米40～50g。方解：清半夏甘溫，入太陰、陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)，半夏生于夏之半，能通陰陽(yáng)，燥濕和胃，降逆化痰；秫米甘溫和中，益氣健脾，養(yǎng)陰而通利大腸，李時(shí)珍說(shuō)：“秫，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽(yáng)不盛矣”。二藥并用化痰濕，補(bǔ)脾胃，開(kāi)清竅。何師運(yùn)用本方經(jīng)驗(yàn)：①因藥房不備，遵吳鞠通之意，可用薏苡仁替換秫米；②本方藥味少，功效較為單一，臨床應(yīng)注意經(jīng)方疊用。臨證加減：若腹部脹滿，納差，倦怠，大便不暢，可合用厚樸生姜半夏甘草人參湯；若伴有腹?jié)M或胃痛，喜按，喜熱飲可合用理中丸；若發(fā)熱，小便不利，口渴，水入則吐，可合用五苓散。何師認(rèn)為失眠的治療主要以調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)虛泄實(shí)為主，提出經(jīng)方九法辨治失眠。在臨床工作中，面對(duì)復(fù)雜的病情時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)記“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，分清緩急主次，結(jié)合多法共同治療失眠?！督饏T要略》曰：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之?！蓖瑫r(shí)，失眠的調(diào)護(hù)是必不可少的，良好的心情及放松的心態(tài)，生活規(guī)律，飲食合理，適度運(yùn)動(dòng)，積極配合醫(yī)師的治療可有效改善失眠?？赐旰螏熍R床治療失眠的9個(gè)方法，你是否頗有些收獲，不如精煉一下，記錄下來(lái)給身邊的人分享分享，同時(shí)與自己的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，看看是否又有所悟！2023年04月26日247
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