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劉佳民醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 精神科 【定義】不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足。【癥狀】①輕者：入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐；②重則：徹夜不寐?！痉懂牎课麽t(yī)學(xué)中的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時均屬本病范疇，可參照本病辨證論治?！練v史沿革】①不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》：中稱為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所致。②直至東漢時期，張仲景豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》：對不寐的臨床證候和治法的論述，補充了陰虛火旺及虛勞病虛熱煩躁的不寐證，首創(chuàng)黃連阿膠湯及酸棗仁湯，一直沿用至今。③宋·許叔微在《普濟本事方》：中論述了肝經(jīng)血虛，魂不守舍，影響心神不安而發(fā)生不寐的病機，在服藥上提出“日午夜臥服”的觀點。④延至明代，張介賓《景岳全書·不寐》：將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型，并歸納總結(jié)了不寐的病因病機及辨證論治方法。⑤李中梓《醫(yī)宗必讀》：指出不寐的病因有氣虛、陰虛、水停、胃不和、痰滯五種，并根據(jù)病因的不同采用不同的治法。⑥戴元禮《證治要訣》：提出“年高人陽衰不寐”之論，說明不寐病因與陽虛有關(guān)。⑦秦景明《癥因脈治》：詳細(xì)描述心血虛與心氣虛所致不得臥的辨證論治?！静∫虿C】不寐每因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度及病后、年邁體虛等因素，導(dǎo)致心神不安，神不守舍。1.飲食不節(jié)：①暴飲暴食，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，而不得安寐。②濃茶、咖啡、酒之類的飲料也是造成不寐的因素。2.情志失常①情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動心神，神不安而不寐；②或由五志過極，心火內(nèi)熾，擾動心神而不寐；③或由喜笑無度，心神激動，神魂不安而不寐；④或由暴受驚恐，導(dǎo)致心虛膽怯，神魂不安，夜不能寐。3.勞逸失調(diào)①勞倦太過則傷脾，過逸少動亦致脾虛氣弱，運化不健，氣血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養(yǎng)而失眠。②或因思慮過度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；③脾傷則食少，納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安。4.病后體虛①久病血虛，年邁血少，心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐。②亦可因年邁體虛，陰陽虧虛而致不寐。③若素體陰虛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，陰衰于下，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢，火盛神動，心腎失交而神志不寧?！静∥弧坎幻虏∥恢饕谛模c肝、脾、腎關(guān)系密切?！静∫虿C】因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。①血之來源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；②受藏于肝，則肝體柔和；③統(tǒng)攝于脾，則生化不息；④調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽護于外，陰陽協(xié)調(diào)，則神志安寧。⑤思慮、勞倦傷及諸臟，精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽不入陰，每致頑固性不寐。【病理變化】不寐的病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。【病理性質(zhì)】不寐的病理性質(zhì)有虛實之分。①肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，心神不安，多屬實證。②心脾兩虛，氣血不足，或由心膽氣虛，或由心腎不交，水火不濟，心神失養(yǎng)，神不安寧，多屬虛證；③但久病可表現(xiàn)為虛實兼夾，或為瘀血所致?！静C轉(zhuǎn)化】不寐失治誤治可發(fā)生病機轉(zhuǎn)化①肝郁化火證病情加重，火熱傷陰耗氣，則由實轉(zhuǎn)虛；②心脾兩虛者，飲食不當(dāng)，更傷脾胃，使氣血愈虛，食積內(nèi)停，而見虛實夾雜；③溫燥太過，易致陰虛火旺；④屬心腎不交者，可進一步發(fā)展為心火獨亢，腎水更虛之證?！驹\斷與鑒別診斷】（一）診斷1.輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2.常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。3.本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后體虛等病史。實驗室檢查：多導(dǎo)睡眠圖、腦電圖等有助于本病的診斷。（二）鑒別診斷1.一過性失眠：在日常生活中常見，可因一時性情志不舒、生活環(huán)境改變，或因飲用濃茶、咖啡和服用藥物等引起。一般有明顯誘因，且病程不長。一過性失眠不屬病態(tài)，也不需任何治療，可通過身體自然調(diào)節(jié)而復(fù)常。2.生理性少寐：多見于老年人，雖少寐早醒，而無明顯痛苦，屬生理現(xiàn)象。【辨證論治】1.肝火擾心臨床表現(xiàn)：不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤；舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。證機概要：肝郁化火，上擾心神。治法：疏肝瀉熱，鎮(zhèn)心安神。代表方：龍膽瀉肝湯。本方組成：由龍膽草、黃芩、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、柴胡、生地黃、梔子、生甘草組成。加減配伍：①若胸悶脅脹，善嘆息者：加香附、郁金、佛手；②若肝膽實火，肝火上炎之重癥出現(xiàn)頭痛欲裂、大便秘結(jié)：可服當(dāng)歸龍薈丸。2.痰熱擾心臨床表現(xiàn)：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴頭重，目眩；舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。治法：清化痰熱，和中安神。代表方：黃連溫膽湯。本方組成：由黃連、竹茹、枳實、半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成。加減配伍：①若心悸動驚惕不安：加琥珀、珍珠母、朱砂；②若痰熱盛，痰火上擾心神徹夜不眠，大便秘結(jié)不通者：加大黃或用礞石滾痰丸。3.心脾兩虛臨床表現(xiàn)：不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦?，面色少華，四肢倦怠，腹脹便溏；舌淡苔薄，脈細(xì)無力。證機概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。治法：補益心脾，養(yǎng)血安神。代表方：歸脾湯。本方組成：由人參、黃芪、白術(shù)、茯神、酸棗仁、龍眼肉、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗組成。加減配伍：①若心血不足較甚者：加熟地黃、白芍、阿膠；②若不寐較重：加柏子仁、五味子、夜交藤、合歡皮；③若夜夢紛紜，時醒時寐：加肉桂、黃連；④如兼脘悶納差，苔滑膩：加二陳湯；⑤兼腹瀉者：減當(dāng)歸加蒼術(shù)、白術(shù)之類。4.心腎不交臨床表現(xiàn)：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機概要：腎水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎。治法：滋陰降火，交通心腎。代表方：六味地黃丸合用交泰丸。組成：①六味地黃丸：由熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓組成；②交泰丸：由黃連、肉桂組成。前者滋陰補腎；后者清心降火，引火歸原。加減配伍：①若心陰不足為主者：可用天王補心丹；②若心煩不寐，徹夜不眠者：加朱砂、磁石、龍骨、龍齒。5.心膽氣虛臨床表現(xiàn)：虛煩不寐，膽怯心悸，觸事易驚，終日惕惕，伴氣短自汗，倦怠乏力；舌淡，脈弦細(xì)。證機概要：心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。代表方：安神定志丸合用酸棗仁湯。組成：①安神定志丸：由人參、石菖蒲、龍齒、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志組成；②酸棗仁湯：由酸棗仁、知母、川芎、茯苓、甘草組成。前方益氣、鎮(zhèn)驚、安神；后方養(yǎng)血清熱除煩。加減配伍：①若心肝血虛，驚悸汗出者：重用人參，加白芍、當(dāng)歸、黃芪；②若木不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者：加柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)；③若心悸甚驚惕不安者：加生龍骨、生牡蠣、朱砂。【辨治備要】（一）辨證要點1.辨受病臟腑：由于受累臟腑不同，臨床表現(xiàn)的兼證亦各有差別，不寐主要病位在心，但肝膽脾胃腎等臟腑若出現(xiàn)陰陽氣血失調(diào)，亦可擾動心神而發(fā)不寐。①若兼有急躁易怒多為肝火內(nèi)擾；②若有不思飲食、腹脹、便溏、面色少華多為脾虛不運；③若有腰酸、心煩、心悸、頭暈、健忘多為腎陰虛，心腎不交；④噯腐吞酸多為胃氣不和。2.辨病情輕重久暫：①輕者：僅有少眠或不眠，病程短，舌苔膩、脈弦滑數(shù)多見，以實證為主。②重者：徹夜不眠，病程長，易反復(fù)發(fā)作，舌苔較薄，脈沉細(xì)無力，多以虛證為主。3.辨證結(jié)合臨床輔助檢查：詳細(xì)詢問病史，患者除失眠外的其他癥狀和陽性體征對疾病的診斷有重要的指導(dǎo)意義。必要時做相關(guān)檢查，排除如腫瘤疼痛、呼吸衰竭、心力衰竭、骨折等引起不寐的器質(zhì)性病變。不寐的確診可采用多導(dǎo)睡眠圖來判斷：①測定其平均睡眠潛伏期時間延長大于30分鐘；②測定實際睡眠時間減少，小于6.5小時/夜；③測定覺醒時間增多，大于30分鐘/夜。（二）治法方藥治則：治療以補虛瀉實，調(diào)整陰陽為原則；治法：安神定志是本證的基本治法。①實證：宜清心瀉火，清火化痰，清肝瀉熱；②虛證：宜補益心脾，滋陰降火，益氣鎮(zhèn)驚。1.辨證基礎(chǔ)上佐以安神之品：加減配伍：不寐臨床主要癥狀為睡眠障礙，其主要病因為心失所養(yǎng)，心神不安，故無論是何證型的不寐均應(yīng)佐以安神定志之品，如茯神、柏子仁、珍珠母、龍齒、夜交藤、遠(yuǎn)志、合歡皮等。注意事項：要在辨證的基礎(chǔ)上，實證應(yīng)瀉其有余，或清肝火，或消痰熱，或瀉心火；虛證應(yīng)補其不足，或補益氣血或健脾補肝益腎。2.調(diào)整陰陽氣血：病機：不寐的病機為臟腑陰陽失調(diào)，氣血不和，用藥上注重調(diào)整陰陽，補虛瀉實，使陰陽達(dá)到平衡，陰平陽秘，氣血調(diào)和，臟腑功能恢復(fù)正常，陰交于陽，則睡眠改善。3.心理治療：意義：對于情志不調(diào)所致不寐，在治療上應(yīng)給予患者心理指導(dǎo)，使其放松緊張或焦慮情緒，保持心情舒暢以調(diào)達(dá)氣機。因此心理指導(dǎo)對不寐的治療起著舉足輕重的作用?！九R證要點】1.注意調(diào)整臟腑氣血陰陽的平衡。①補益心脾，應(yīng)佐以少量醒脾運脾藥，以防礙脾；②交通心腎，用引火歸原的肉桂，其量宜輕；③益氣鎮(zhèn)驚，常需健脾，慎用滋陰之劑；④疏肝瀉火，注意養(yǎng)血柔肝，以體現(xiàn)“體陰用陽”之意。“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實”，使氣血調(diào)和，陰平陽秘，臟腑功能得以恢復(fù)。2.強調(diào)在辨證論治基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜之法。安神方法：有養(yǎng)血安神、清心安神、育陰安神、益氣安神、鎮(zhèn)驚安神、安神定志等不同，可隨證選用。同時消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢。3.活血化瘀法的應(yīng)用。長期頑固性不寐，臨床多方治療效果不佳，伴有心煩，舌質(zhì)偏暗，有瘀點者，依據(jù)古訓(xùn)“頑疾多瘀血”的觀點，可從瘀論治，常選用血府逐瘀湯加減?！绢A(yù)防調(diào)護】預(yù)防：不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實際的預(yù)防意義。積極進行心理情志調(diào)整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對待睡眠，反而能較好地入睡。調(diào)護：①失眠患者的護理，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，從事適當(dāng)?shù)捏w力活動或體育鍛煉，增強體質(zhì)，持之以恒，促進身心健康。②養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。晚餐要清淡，不宜過飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。③睡前避免從事緊張和興奮的活動，養(yǎng)成定時就寢的習(xí)慣。④要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。【小結(jié)】病因病機：不寐多為情志所傷，飲食不節(jié)，勞倦思慮過度，久病，年邁體虛等因素引起的臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病。病位：主要在心，涉及肝、脾、腎；病理性質(zhì)：有虛有實，且虛多實少。a.實證者：多因肝郁化火，痰熱內(nèi)擾證，引起心神不安所致，治當(dāng)清肝瀉火，清熱化痰，佐以寧心安神；b.虛證者：多由心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，心膽氣虛，引起心神失常所致，治當(dāng)補益心脾，滋陰清熱，交通心腎，益氣鎮(zhèn)驚，佐以養(yǎng)心安神。應(yīng)重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生?！久t(yī)經(jīng)驗】病因病機：路志正從脾胃論治不寐。路氏治療不寐主要從五臟藏神的理論著手，尤重視脾胃對五神的影響。認(rèn)為從病因病機上看，主要有虛、實和虛實夾雜三種情況：①虛者：為脾虛不運，心肝血虛，神失所養(yǎng)，不寐由生；②實者或因氣滯，或因濕痰阻，影響脾胃氣機，擾動心神而不寐；③虛實夾雜，多為脾胃虛弱、氣血不足與氣滯、食滯、濕濁、痰熱等邪實并存。辨證分型：主要有脾胃虛弱血不養(yǎng)心、脾虛不運痰濕阻滯、脾虛濕阻痰熱擾心、胃腑不和心神不寧等。治法：臨證常以健脾益氣養(yǎng)心、化痰降濁、和胃溫膽寧心等法調(diào)理中州，以達(dá)到安神的目的。【古籍摘要】①《靈樞·邪客》：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者，何氣使然？……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑。黃帝曰：善。治之奈何？伯高曰：補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”②《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜臥遂不疏散，每至五更隨氣上升而發(fā)躁，便不成寐，此宜快脾發(fā)郁，清痰抑火之法也?！雹邸夺t(yī)效秘傳·不得眠》：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠。熱病邪熱盛，神不清，故不眠。新瘥后，陰氣未復(fù)，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又為邪入表也?！雹堋夺t(yī)學(xué)心悟·不得臥》：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之；有心血空虛臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之；有風(fēng)寒邪熱傳心，或暑熱乘心，以致躁擾不安者，清之而神自定；有寒氣在內(nèi)而神不安者，溫之而神自藏；有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之；有濕痰壅遏神不安者，其證嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導(dǎo)去其痰，其臥立安?！?/a>2024年11月02日
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李貽奎主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 綜合科 失眠是多發(fā)病，雖可視為單一癥狀，但是從中醫(yī)辯證看，其病位主要在心，與肝、脾、肺、腎及六腑，膽、胃、大、小腸、膀胱均存在密切關(guān)系，因此五臟六腑的功能變化都有可能導(dǎo)致失眠。失眠病因病機復(fù)雜，即便仔細(xì)辯證也存在難以奏效的問題，以我個人門診為例，面對失眠患者總是治好的少，治不好的多。今有46歲女性患者，以其有腹脹之證，辯證為肝胃不和，治療后效果明顯?；颊呤譂M意，作為醫(yī)生也非常的感到高興和自豪，與各位老師朋友們共勉提高。首診：2024年10月16日晚，一名來自貴州黔西南州的中年女性患者來我院特需門診就診。患者主訴為：失眠已持續(xù)4個月。她每天晚上10點上床，服用右佐匹克隆片后大約半小時入睡，但夜間醒來2-3次，每次間隔約2小時。同時伴有尿頻、足跟痛、腹脹、上熱下寒等癥狀。此外，患者月經(jīng)紊亂，經(jīng)查激素水平偏低，正服用地屈孕酮進行調(diào)理。中醫(yī)辯證：患者存在入睡困難和易醒等癥狀，并伴有腹脹。舌象表現(xiàn)為淡紅色舌體大，有齒痕，苔膩，舌下脈絡(luò)中度瘀張。脈象沉，結(jié)合患者體型偏胖，綜合判斷為“肝胃不和、痰濕內(nèi)蘊”。治療：疏肝和胃，健脾化濕，寧心安神，方劑：柴胡加龍骨牡蠣湯加減方藥組成：柴胡9g，黃芩12g，清半夏12g，龍骨15g（先煎），煅牡蠣15g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，黃連6g，肉桂3g，黨參12g，黃芪15g，麩炒薏苡仁15g，鹽車前子10g（包煎）。用法：取七劑，每日1劑，分兩次服。二診：已停服右佐匹克隆片，躺下后可較快入睡（半小時），夜間2-3點仍會醒來一次，醒后可以再次入睡。夜尿頻已痊愈，足跟痛有所減輕，但腹脹未見改善。方藥：首診處方去炒薏苡仁、鹽車前子，加黃柏12g，當(dāng)歸6g。取二十八劑，每日1劑，分兩次服。關(guān)于開藥時間的考慮：患者遠(yuǎn)道就診，來往不易，與患者說明此失眠可能與肝胃不和有關(guān)，服用中草藥治療，如中藥對癥3-5日即可見效，因此不宜開藥時間過長，如開藥時間過久，一周無效時，再服可能性也不大。建議服用兩周后調(diào)方，或者一周，復(fù)診后如服藥后對癥，為減少來京不便，下次可根據(jù)治療效果多開幾周。首次用藥以2周為宜?；颊弑硎就馕业目捶?，因往來不便要求先開一周的藥，在京暫住一周，一周后再過來調(diào)方?；颊叻靡恢芎笮Ч黠@，因此再調(diào)方后服用4周，4周后停藥。2024年10月23日診后整理2024年10月25日1936
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2024年10月20日168
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毛巧玲主任醫(yī)師 渭南市精神衛(wèi)生中心 心身科 就回答按著回答，對，嗯，對。 啊，請問醫(yī)生用喹硫平治療失眠，每天一次50mg，能長期服用嗎？啊，就是我剛才說的就是這個失眠有很多是一個多學(xué)科的問題，其中精神科也是其中的一個問題，焦慮抑郁，包括躁狂都會出現(xiàn)分裂癥，都會出現(xiàn)睡眠的問題，那么奎流型它是一個情感穩(wěn)定地，它有一定的鎮(zhèn)靜作用，如果把它用作改善情緒，就是有些比較頑固性的焦慮啊，或者頑固性的失眠的，頑固性的抑郁的話，可能在合并的時候會用快流型50mg啊，用的鎮(zhèn)靜作用可能會呃比較好一點，也相對是安全的啊，可以長期的服用，如果你那個抑郁情緒持續(xù)的時間比較久，必須用藥物維持才能穩(wěn)定，這個是50mg是相對比較安全的，可以。2024年10月10日79
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，另外一朋友問到了，說睡眠不好怎么辦？晚上5粒啊，100mg的喹硫平，兩粒碳酸鋰，嗯，哇，那你這個劑量吃的蠻大的，武力100mg，那就是500mg了，我不知道你指的睡眠不好是指入睡困難呢，還是容易醒，因為我們知道睡眠不好啊，其實包括三個維度，第一個呢就是入睡困難，第二個就是一醒和早醒，我們稱之為維持困難，那還有一個就是多夢，一多夢和夢魘啊，如果要第4個就是日間功能下降，疲勞困倦，如果你是吃了500mg的喹6瓶，入睡還是睡不著，我建議你啊，減量而不是加量，因為我們以前講過，喹柳瓶當(dāng)它在400mg以上，它優(yōu)先作用于多巴胺，但是在100五甚至200mg以下，它優(yōu)先拮抗的是主胺受體，而拮抗主胺受體才發(fā)揮它鎮(zhèn)定催眠的效能。所以很多朋友說。 在我的門診上說我吃了四百五百都睡不著，主任你給我減藥，我能睡著嗎？我說咱們今天晚上看一看，你睡前加一片兒勞拉，也許他就好了，過了幾天他來了，他說誒，頭一天不管用，他說這幾天好多了，誒這個我就覺得挺奇怪，為啥簡藥反倒睡著呢？我說這有它的藥理作用，因為小劑量200mg以下優(yōu)先拮抗這個主胺受體，而拮抗主胺受體是喹流平發(fā)揮鎮(zhèn)定催眠作用的一個機制，而在5粒以上，尤2024年10月03日82
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付東升主任醫(yī)師 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科 在此分享一個家傳用藥經(jīng)驗：治療失眠、抑郁、更年期綜合征、神經(jīng)癥，竹茹劑量可用至60～90g，甚至可以用到120g，經(jīng)多年臨床觀察效果很好，而且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。治療神經(jīng)癥，痰火和心肝陰虛火旺、心脾兩虛是常見病機，常用方劑有歸脾湯、溫膽湯、交泰丸、黃連阿膠湯、天王補心丹等。比較常用的清心火、痰火的藥有生地黃、黃連，效果較明顯，但是如果劑量較大多有副作用，生地黃易致腹瀉，黃連苦寒容易傷胃氣。但是竹茹就有明顯不同，可以加大劑量到60～90g，甚至可以用到120g，效果很明顯，幾乎沒有不良反應(yīng)。病案劉某某，男，19歲，遼寧沈陽人，2024年9月6日初診?；颊咧髟V為失眠4年，加重5天?；颊咂剿丶痹暌着?，抗壓能力較弱，常因外部環(huán)境變化導(dǎo)致多年的頑固性失眠，近期因?qū)W習(xí)壓力導(dǎo)致失眠加重?？淘\：入睡困難，易醒，醒后不易入睡，夢多，大便不成形，舌苔白膩，左寸脈弦細(xì)。處方：溫膽湯、菖蒲郁金湯加減。竹茹120g，清半夏9g，化橘紅15g，茯苓30g，石菖蒲20g，郁金30g，遠(yuǎn)志15g，生牡蠣30g，珍珠母50g，丹參30g，首烏藤50g，百合30g，五味子10g，浮小麥120g，合歡皮30g，合歡花15g。7劑，水煎服，日二次。2024年9月13日二診：入睡明顯改善，仍易醒，醒后入睡較快，夢不多，大便不成形，舌苔白膩，左寸脈緩。主要癥狀已明顯改善，大便不成形舌苔白膩提示患者仍有脾虛濕盛證候，原方茯苓加至50g，以增強健脾祛濕之力。7劑，水煎服，日二次。付東升按：本病患者為多年頑固性失眠，因?qū)W習(xí)壓力導(dǎo)致失眠加重，因此一般的養(yǎng)心安神方案是難以奏效的，故本方以竹茹120g為君藥，以增強清膽化痰之力。溫膽湯原方以半夏為君，但因半夏有毒性，藥典對其劑量限制為9g以內(nèi)，這個劑量對失眠的治療效果大打折扣，故以大劑量竹茹代替半夏成為君藥，以治療頑固性的失眠，從患者二診的反饋來看，效果非常明顯，僅僅一周失眠就得到了明顯改善。竹茹，為禾本科植物青稈竹、大頭典竹或淡竹的莖稈的干燥中間層?！侗静菔觥罚撼笩┎幻??！端幤坊x》：專清熱痰，為寧神開郁佳品?！@悸怔忡，心煩躁亂，睡臥不寧，此皆膽胃熱痰之癥，悉能奏效?！督饏T要略》：橘皮竹茹湯中，橘皮二升，竹茹二升，大棗三十個，生姜半斤，甘草五兩，人參一兩。東漢一升為200ml，竹茹剪短壓實后，一升竹茹約30g，二升就差不多是60g。再看另一種來自竹子的藥——竹瀝?！秱浼鼻Ы鹨健分杏卸鄠€使用大劑量竹瀝的方劑，如竹瀝湯：竹瀝五升，甘草一兩，秦艽一兩，葛根一兩，黃芩一兩，麻黃一兩，防已一兩，細(xì)辛一兩，桂心一兩，干姜一兩，防風(fēng)一兩半，升麻一兩半，茯苓二兩，附子二枚，杏仁五十枚。主治兩腳痹弱，或轉(zhuǎn)筋皮肉不仁，腹脹起如腫，按之不陷，心中惡，不欲食或患冷。該疾病目前看是一種病毒腦炎的后遺癥?！秱浼鼻Ы鹨健窞樘拼鷮O思邈所著，但書中方劑主要來自漢代、兩晉、南北朝，度量衡與張仲景時期差不多。五升竹瀝就是1000ml。竹瀝來自青竹茹烘烤之后流出的液體，有清心開竅的功能，擅長治療神經(jīng)系統(tǒng)急癥，但是有明顯缺點，就是傷脾胃陽氣。從成分上來看，竹瀝與竹茹都是來自竹體的內(nèi)部，竹茹是自然干燥的竹子，竹瀝來自新鮮竹子。新鮮竹子與干燥竹子在重量上的比例大約是2:1，干燥后損失的重量主要是水分。干燥后的竹茹含有與竹瀝類似的成分，但是寒性大減，不再傷脾胃，還可以治療膽胃之火，還保有一定的開竅作用。按比例計算，1000ml竹瀝可以用來搶救顱腦疾病，干燥的竹茹按2:1劑量上限可以到500g。竹茹用60～90g，安全性是有保證的，實際上我經(jīng)常用到120g也沒有發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，且效果非常好。我曾經(jīng)用過天竺黃，但是目前天然的天竺黃很少，而且價格昂貴，一般都是人工天竺黃，還不如使用天然的大劑量竹茹。使用大劑量竹茹與大劑量生地黃的效果據(jù)我觀察是差不多的，但竹茹加量幾乎無不良反應(yīng)，生地黃就很容易造成腹瀉，出現(xiàn)膩苔。本案例的患者素有脾虛濕盛，苔白膩，大便不成形，就不適合使用生地黃，故選擇大劑量竹茹就成為非常適合的方案。竹茹的煎煮問題：竹茹體積大，蓬松，建議患者自己煎煮時用剪刀剪成小段，否則容器放不下，但是竹茹比較容易煎煮，不需要久煎。2024年09月19日934
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 服完唑吡坦為何要立即閉目等待入睡？答：唑吡坦達(dá)峰時間為30分鐘，但主觀感受催眠效應(yīng)卻要早得多，如強行頂住這一催眠效應(yīng)，后面可能就不再瞌睡。一位17歲女性，每天凌晨3～4點入睡，故服用思諾思10mg/晚，第一晚服用后5分鐘開始頭暈，躺床后又強制坐起來，思緒不清，語言混亂，出現(xiàn)斷片，20分鐘后恢復(fù)清醒，不再困倦，一直拖到凌晨5點才睡著；第二晚服用后6分鐘開始頭暈，約10～15鐘后才清醒過來，后來5點半才入睡。這位患者如果服用唑吡坦就入睡，借著頭暈的藥勁就睡過去了，正因為她沒有順勢而睡，導(dǎo)致迷糊一陣又清醒過來，多少也算休息了一會，導(dǎo)致由服藥前的3～4點入睡延遲到5點～5點半入睡。2024年09月07日757
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 勞拉西泮(Lorazepam)是由美國Wyeth公司合成的苯二氮?類精神藥，在日本由日本W(wǎng)yeth公司開發(fā)。國內(nèi)1998年從泰國進口勞拉西泮，是一種有效的抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、骨骼肌松弛藥物?？诜?～6小時達(dá)峰值，肌肉注射1～1.5小時血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為10～20小時。失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量感到不滿意，并且影響日間功能或引起軀體不適的一種主觀體驗。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（成人入睡潛伏期超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、總睡眠時間減少（通常少于6.5h）和睡眠質(zhì)量下降，癥狀每周至少出現(xiàn)3次，并且必須伴有日間功能障礙或日間的痛苦體驗【中國成人失眠診斷與治療指南（2023版）】。勞拉西泮片作為苯二氮?類藥物的代表，因其獨特的藥理機制而被廣泛應(yīng)用于短期失眠的干預(yù)。然而，任何藥物的應(yīng)用均需權(quán)衡利弊，勞拉西泮片亦不例外，其潛在的副作用不容忽視。（1）潛在的副作用勞拉西泮可出現(xiàn)疲勞、共濟失調(diào)、肌力減弱、惡心、胃不適、頭痛、頭暈、乏力、定向障礙、抑郁、食欲改變、睡眠障礙、激動、眼功能障礙及便秘等。偶見不安、精神紊亂、視物模糊等。大劑量用藥可出現(xiàn)無尿、皮疹、粒細(xì)胞減少。靜脈注射可引起靜脈炎、靜脈血栓形成。認(rèn)知功能受損：部分患者長期攝入勞拉西泮可能干擾腦部神經(jīng)遞質(zhì)的正常平衡，進而影響大腦的活動速率，導(dǎo)致意識模糊、記憶力減退、注意力分散等認(rèn)知功能障礙。這些癥狀可能干擾患者的日常生活，如工作、學(xué)習(xí)及社交活動。情緒穩(wěn)定性波動：藥物干預(yù)可能引發(fā)情緒反應(yīng)的變化，包括焦慮、抑郁情緒的加重或易激惹狀態(tài)的出現(xiàn)。這些情緒變化需密切監(jiān)測，以防對患者造成進一步的心理負(fù)擔(dān)。呼吸系統(tǒng)影響：勞拉西泮片可能導(dǎo)致呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸淺快或短促，進而影響睡眠質(zhì)量及整體健康狀態(tài)。肌肉張力下降：長期使用或過量使用勞拉西泮片可能引起肌肉松弛，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)肌無力或肌肉萎縮現(xiàn)象，影響患者的身體機能。成癮風(fēng)險：作為苯二氮?類藥物，勞拉西泮片具有一定的成癮性，長期連續(xù)使用可促使身體產(chǎn)生對藥物的強烈依賴?？赡苊媾R停藥困難及復(fù)發(fā)風(fēng)險，一旦停藥，患者可能遭遇包括恐慌發(fā)作、睡眠障礙、焦慮加劇、震顫、抽搐及肌肉緊張在內(nèi)的戒斷反應(yīng)，這些反應(yīng)不僅帶來身心上的極大不適，還可能嚴(yán)重干擾日常生活秩序。與其他易成癮的藥物合用時，成癮的危險性增加。因此，建議長期用藥者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減少藥物劑量，以減輕或避免戒斷癥狀的出現(xiàn)。（2）禁忌對本藥過敏者、青光眼患者、重癥肌無力患者、分娩前或分娩時禁用。警惕過敏反應(yīng)：服用勞拉西泮后，若出現(xiàn)呼吸困難、喉部或面部腫脹、皮膚紅斑、蕁麻疹等過敏癥狀，應(yīng)立即停藥并尋求醫(yī)療幫助。關(guān)注消化系統(tǒng)健康：長期用藥者需留意可能出現(xiàn)的胃痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)不適，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時停藥并咨詢醫(yī)生意見。識別精神異常信號：若在治療過程中出現(xiàn)幻覺、妄想、精神狀態(tài)混亂或情緒大幅波動等精神異常癥狀，應(yīng)立即停藥并緊急就醫(yī)。（3）藥物相互作用勞拉西泮可增強洛沙平、氯氮平的鎮(zhèn)靜作用，出現(xiàn)流涎和共濟失調(diào)較多。在服用勞拉西泮片期間，應(yīng)告知醫(yī)生所有正在使用的藥物，特別是鎮(zhèn)靜劑、安眠藥及酒精等可能產(chǎn)生相互作用的物質(zhì)。勞拉西泮與鎮(zhèn)痛藥合用，可使血藥濃度升高和過度嗜睡。勞拉西泮與避孕藥合用可降低其療效。勞拉西泮與乙胺嘧啶合用可能導(dǎo)致肝臟毒性。（4）注意事項粒細(xì)胞減少者、肝腎功能不全者、有藥物濫用和藥物依賴病史者慎用。癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。有報道稱嚴(yán)重的抑郁患者使用時，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。低蛋白血癥患者，可導(dǎo)致嗜睡、難醒。嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變患者，可加重呼吸衰竭。嚴(yán)重的急性酒精中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥：患者需嚴(yán)格按照醫(yī)生的處方劑量及用藥時間服藥，避免自行調(diào)整劑量或停藥。定期復(fù)診評估：患者應(yīng)定期復(fù)診，以便醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，并監(jiān)測藥物副作用的發(fā)生情況。（5）特殊人群用藥孕婦及哺乳期婦女禁用。12歲以下兒童應(yīng)用勞拉西泮的安全性和有效性還未確立；兒童用藥須在醫(yī)生指導(dǎo)和成人監(jiān)護下進行。老年人群勞拉西泮藥物治療時，需更加注意藥物相互作用和發(fā)生不良反應(yīng)的可能。增加老年人認(rèn)知障礙、譫妄、跌倒、骨折和車禍的風(fēng)險，使用時需謹(jǐn)慎。用藥應(yīng)從最低有效劑量開始，盡可能短期應(yīng)用或采用間歇療法，治療過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。若發(fā)生呼吸抑制、共濟失調(diào)、意識模糊、幻覺時，需立即停藥并妥善處理。慢性失眠患者長期用藥時，在維持療效的前提下推薦間歇療法。老年患者慎用，用藥前請咨詢醫(yī)生。（6）給藥方式鎮(zhèn)靜催眠藥物每晚睡前口服1次，稱為連續(xù)治療。若非每晚服用，比如每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥則稱為間歇治療。推薦間歇給藥治療的頻率為每周3~5次，“按需”服用。根據(jù)睡眠需求“按需”服藥的標(biāo)準(zhǔn)如下：預(yù)期入睡困難時，建議就寢前5~10min服用；感覺要睡不著；根據(jù)夜間睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡時，立即服用；躺了半小時還是睡不著；夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間>5h，可以服用短半衰期藥物；?還要很久才天亮，根據(jù)次日日間活動的需求于睡前服用。（7）療程建議盡可能短期使用，一般不超過4周。超過4周需重新評估，必要時變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況采用間歇治療。變更藥物指征：推薦的治療劑量無效；產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重；與治療其他疾病的藥物有相互作用；成癮的高危人群。無效/耐受、副反應(yīng)/相互作用/成癮。（8）終止治療當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病（如抑郁癥等）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，應(yīng)考慮停用勞拉西泮。長期接受失眠藥物連續(xù)治療的患者應(yīng)當(dāng)避免突然終止藥物治療，否則導(dǎo)致失眠反彈和嚴(yán)重的精神癥狀。常用的包括逐步減少用藥量（每2周減少1/4）和變更連續(xù)治療為間歇治療。（9）藥物治療無效時的處理方案當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時，應(yīng)將認(rèn)知行為干預(yù)和物理治療（TES和TMS）作為添加或替代治療手段。勞拉西泮被列為第二類精神藥品管控，門診一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；住院患者處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。勞拉西泮會引起副作用，例如嗜睡和頭暈。它還可以與其他藥物相互作用，應(yīng)謹(jǐn)慎用于有藥物濫用史的個體。如果出現(xiàn)任何副作用，請務(wù)必立即就醫(yī)。?2024年09月05日1190
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安建雄主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 疼痛與睡眠醫(yī)學(xué)中心、超快速抗抑郁中心 近日發(fā)現(xiàn)新莆田系搞圍點打援，雇傭網(wǎng)絡(luò)水軍在惡意投訴安建雄博士的同時，圍獵導(dǎo)流可憐的病人。建議需要幫助的患者移步來好大夫在線等互聯(lián)網(wǎng)平臺直接聯(lián)系我，我執(zhí)業(yè)地點：北京市航天中心醫(yī)院疼痛科；濰坊市山東第二醫(yī)科大學(xué)疼痛與睡眠醫(yī)學(xué)中心、超快速抗抑郁中心；廣州市南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦研所、疼痛與睡眠醫(yī)學(xué)中心；以及東莞、金昌、濟南、青島等安建雄博士工作室。珍惜生命，謹(jǐn)防受騙！2024年09月01日540
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