骨轉(zhuǎn)移是指非原發(fā)性骨腫瘤的癌癥(區(qū)別于原發(fā)性的骨腫瘤如骨肉瘤、軟骨肉瘤及骨巨細(xì)胞瘤等)，主要經(jīng)血液循環(huán)，在骨（四肢骨、脊柱、骨盆以及顱骨等）上形成轉(zhuǎn)移灶的疾病狀態(tài)。既可以作為初發(fā)癥狀在初診時被發(fā)現(xiàn)，也可以在原發(fā)腫瘤治療過程中或者之后出現(xiàn)。隨著癌癥治療技術(shù)的提高，癌癥病人生存期顯著延長后，在抗癌過程中新發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的患者比例在逐年增加。同時更高生存預(yù)期，也意味著腫瘤患者對生活質(zhì)量和骨相關(guān)事件（骨痛、骨折、神經(jīng)壓迫）有著更高的的要求。1概述骨轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤最常見的形式，好發(fā)于中老年，40-60歲多見，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌為最多。部分原發(fā)腫瘤隱蔽，1/3患者查不出原發(fā)灶。其發(fā)生率高，50%以上癌癥病人發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，50%患者表現(xiàn)有臨床癥狀。實體瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率：在肺癌患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為30-40%；晚期乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為65-75%；前列腺患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為65-90%。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，包括出現(xiàn)骨疼痛、骨損傷以及骨相關(guān)事件（skeletalrelatedevent，SRE）。骨相關(guān)事件主要包括：骨痛的重新出現(xiàn)或加劇，病理性骨折椎體壓縮、變形，脊髓壓迫(SCC)，骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)，骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展，高鈣血癥。一旦出現(xiàn)病理性骨折或者瀕臨病理性骨折、脊髓壓迫，就需要骨腫瘤外科專業(yè)團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù)處理。目前，缺少特別好的專門針對四肢骨轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后和生存期的評估系統(tǒng)。對于惡性腫瘤四肢骨轉(zhuǎn)移患者，可采用Katagiri評分系統(tǒng)預(yù)測患者生存期，指導(dǎo)制定治療方案。Katagiri評分系統(tǒng)對原發(fā)腫瘤部位、內(nèi)臟或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、ECOG評分、前期化療、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移5個方面分別賦值并進(jìn)行累加，根據(jù)累計得分情況，評估骨轉(zhuǎn)移瘤患者生存期、指導(dǎo)治療。評分大于或等于7分的患者，6個月的生存率為27%，1年的生存率為6%，2年的生存率為2%；評分4-6分的患者，6個月的生存率為74%，1年的生存率為49%，2年的生存率為28%；評分小于或等于3分的患者，6個月的生存率為98%，1年的生存率為91%，2年的生存率為78%。另外根據(jù)腫瘤瘤種，Karnofsky評分,內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分級，能夠?qū)怪D(zhuǎn)移癌進(jìn)行預(yù)后評估，A級中位生存期約為4年，B級約為2年，C級約為1年，D級不足1年。當(dāng)然，所有轉(zhuǎn)移癌越早治療，其預(yù)后越好；積極的治療模式能夠帶來更高的生存預(yù)期和更好的生活質(zhì)量。2骨轉(zhuǎn)移癌的診斷骨轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠：臨床癥狀（疼痛，病理性骨折的鑒別），腫瘤病史（部分無明確腫瘤病史），輔助檢查（X線檢查，MRI檢查，骨掃描，PET/CT檢查），以及病理活檢明確診斷。目前中國抗癌協(xié)會已發(fā)布了《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識》，具有比較好的指導(dǎo)意義。其中，骨掃描是骨轉(zhuǎn)移篩查的重要手段，惡性腫瘤患者檢查時一旦出現(xiàn)多發(fā)濃聚灶則提示腫瘤骨轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷應(yīng)滿足以下兩個條件之一：（1）經(jīng)組織病理學(xué)或神經(jīng)病理學(xué)確診的惡性腫瘤，或者有活組織檢查或神經(jīng)病理學(xué)證據(jù)顯示惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移；（2）X射線或MR或CT掃描或ECT,PET-CT結(jié)果顯示惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。同時，骨轉(zhuǎn)移癌的診斷和治療也需要多學(xué)科MDT團(tuán)隊的合作，MDT團(tuán)隊一般由骨腫瘤專業(yè)醫(yī)師或者腫瘤專業(yè)醫(yī)師發(fā)起，由病理科、放射影像科、放療科、麻醉手術(shù)室以及原發(fā)病灶所歸屬的外科共同參與組成。3骨轉(zhuǎn)移癌的治療目的和方式骨轉(zhuǎn)移癌的治療目的是緩解疼痛，提高生存質(zhì)量和有限延長生存期，即提高骨轉(zhuǎn)移癌患者的有效生命，避免或減輕痛苦，保留盡可能多的功能和自主生活能力，在盡可能長的時期內(nèi)，保留盡可能高的生存質(zhì)量。其治療方式主要有：1.手術(shù)治療；2.放射治療；3.化學(xué)治療；4.生物靶向治療；5.中醫(yī)中藥治療。手術(shù)治療是骨轉(zhuǎn)移癌中比較確切而且療效客觀的治療方式，其原則是：1.患者一般情況可耐受手術(shù)；2.頑固性疼痛，病變進(jìn)展，止痛藥物及放療效果不佳；3.病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期＞3月；4.原發(fā)腫瘤已根治或廣泛切除；僅發(fā)現(xiàn)單個（數(shù)個）寡轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)視其為原發(fā)惡性腫瘤，做到根治。其中，四肢長骨轉(zhuǎn)移癌手術(shù)適應(yīng)癥主要依據(jù)Mirel氏評分，該評分總分12分，評分參考依據(jù)是腫瘤部位、疼痛嚴(yán)重程度、病變的骨質(zhì)破壞性質(zhì)以及病變的骨質(zhì)破壞大小，小于或等于7分表明病理性骨折風(fēng)險較低（＜4%）；8分時骨折風(fēng)險為15%，而9分時骨折風(fēng)險達(dá)到33%；當(dāng)評分大于9分時應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定。脊柱轉(zhuǎn)移癌依據(jù)的是Tomita脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的評分系統(tǒng)，評分參考依據(jù)的是原發(fā)腫瘤的生長速度、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移癌的根治可能性以及骨轉(zhuǎn)移癌的病灶數(shù)目，5分及以下則需要手術(shù)治療，6-7分則需要根據(jù)病情個性化選擇，8分及以上則姑息性治療。根據(jù)上海市第十人民醫(yī)院的病歷系統(tǒng)統(tǒng)計，2017年1月至2022年2月，近5年惡性腫瘤患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為12.5%；好發(fā)部位依次為脊柱、骨盆、肋骨和四肢；原發(fā)腫瘤依次為結(jié)直腸癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌和腎癌。發(fā)生于四肢的轉(zhuǎn)移癌中，約有28.5%（Mirels評分≥9）需要手術(shù)干預(yù)；發(fā)生于脊柱的轉(zhuǎn)移癌中，約有35.7%（Tomita評分≥8）需要手術(shù)干預(yù)。而實際的得到外科手術(shù)干預(yù)的患者不足500例，因此為進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)期，亟需提高患者、臨床一線醫(yī)師的骨轉(zhuǎn)移癌外科治療認(rèn)知水平。應(yīng)當(dāng)建立骨轉(zhuǎn)移癌學(xué)科群，推動MDT聯(lián)合門診、手術(shù)治療、輔助治療和臨床隨訪。4骨轉(zhuǎn)移癌的外科精準(zhǔn)微創(chuàng)治療和個性化功能重建腫瘤患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，提示腫瘤處于末期，需要更加精準(zhǔn)的微創(chuàng)化治療，減少手術(shù)的并發(fā)癥，快速、科學(xué)的保存和恢復(fù)患者的自主生活能力。骨轉(zhuǎn)移癌的外科精準(zhǔn)微創(chuàng)治療和個性化功能重建包括：四肢轉(zhuǎn)移癌髓內(nèi)釘技術(shù)；脊柱轉(zhuǎn)移癌椎體成形術(shù)；射頻消融/冷凍外科治療；脊柱轉(zhuǎn)移微創(chuàng)分離手術(shù)+立體定向放療技術(shù)。微創(chuàng)髓內(nèi)釘技術(shù)，優(yōu)點是能夠解決疼痛及活動障礙，病理性骨折或者瀕臨病理性骨折。早期即刻可活動，下肢拄拐行走。手術(shù)切口小，手術(shù)打擊小，術(shù)后恢復(fù)快，不影響正常放化療。骨水泥填充椎體成形，優(yōu)點是解決疼痛及活動障礙，壓縮性病理性椎體骨折適用。早期即刻活動，腰托固定。無手術(shù)切口，術(shù)后恢復(fù)快，不影響正常放化療。脊柱轉(zhuǎn)移癌雜交分離手術(shù)序貫立體定向放療技術(shù)，是目前放療技術(shù)進(jìn)步下，尤其是立體定向放療技術(shù)進(jìn)步下，解除脊柱骨轉(zhuǎn)移癌脊髓壓迫的重要治療手段。它能夠迅速解決疼痛、神經(jīng)壓迫及活動障礙，降低下肢癱瘓、大小便失禁等嚴(yán)重傷殘癥狀的發(fā)生，且固定牢靠，可早期活動。射頻消融/冷凍微創(chuàng)治療骨轉(zhuǎn)移癌，能夠微創(chuàng)處理病灶，可單獨使用也可聯(lián)合外科手術(shù)。手術(shù)打擊小，恢復(fù)快。個性化假體-精準(zhǔn)重建骨轉(zhuǎn)移癌骨缺損，是目前3D打印技術(shù)等人工假體鑄造技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的代表產(chǎn)物，能夠在腫瘤全切根治術(shù)下進(jìn)行假體重建，精準(zhǔn)匹配，有效提高患者術(shù)后運動功能。5總結(jié)骨轉(zhuǎn)移癌應(yīng)當(dāng)早期診斷，早期治療。轉(zhuǎn)移不能作為終結(jié)治療的理由，單發(fā)或者寡轉(zhuǎn)移灶應(yīng)當(dāng)采取根治的治療方式和目的。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的的手術(shù)治療至關(guān)重要，同時需堅持MDT團(tuán)隊綜合治療。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療價值還會繼續(xù)提高。腫瘤骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制研究、臨床防治需要基礎(chǔ)和臨床研究的結(jié)合與轉(zhuǎn)化。參考文獻(xiàn)：1、ColemanRE.Metastaticbonedisease:clinicalfeatures,pathophysiologyandtreatmentstrategies.CancerTreatRev.2001;27(3):165-176.2、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療中國專家共識[J].中德臨床腫瘤學(xué)雜志（英文版）,2010,9(1):1-12.3、KatagiriH,OkadaR,TakagiT,TakahashiM,MurataH,HaradaH,etal.Newprognosticfactorsandscoringsystemforpatientswithskeletalmetastasis.Cancermedicine.2014;3(5):1359-67.4、BollenLaurens,vanderLindenYvetteM,PondaagWillemetal.Prognosticfactorsassociatedwithsurvivalinpatientswithsymptomaticspinalbonemetastases:aretrospectivecohortstudyof1,043patients.[J].NeuroOncol,2014,16:991-8.5、MirelsH.Metastaticdiseaseinlongbones:Aproposedscoringsystemfordiagnosingimpendingpathologicfractures.1989.ClinOrthopRelatRes.2003Oct;(415Suppl):S4-13.6、白振華,李甲振,張巖,等.骨水泥填充在脊柱前列腺癌轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2020,28(3):278-280.7、朱小軍,盧金昌,唐清連,等.小切口徒手置釘微創(chuàng)分離手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤[J].中華骨科雜志,2020,40(17):1135-1143.專家介紹張春林教授博士主任醫(yī)師博士生導(dǎo)師骨科行政副主任，骨腫瘤科主任，骨與軟組腫瘤診療中心主任上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人，上海市浦江人才、上海市科委專家?guī)斐蓡T?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨腫瘤學(xué)組委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會肢體腫瘤分會副主任委員，中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會四肢學(xué)組副組長，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會常委；獲“上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才”、“上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院百人計劃”等多項榮譽；主編專著1部，主譯專著1部，參編中英文專著5部。先后主持國家自然科學(xué)基金4項（其中3項面上基金），市科委課題2項，院校級課題10項，發(fā)表論文80余篇/SCI收錄32篇；榮獲上海市醫(yī)學(xué)科技獎、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院泰禾卓越教育獎；主持完成國家級繼續(xù)教育項目7項，授權(quán)國家發(fā)明專利3項。張春林主任曾長期在上海市第六人民醫(yī)院骨科工作，任副主任醫(yī)師、帶組教授、骨科教研組組長，同時兼任上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科執(zhí)行主任。之后人才引進(jìn)到上海市第十人民醫(yī)院骨科工作。于2007/8-2008/2,2010/8-2011/8兩次赴美國哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院及華盛頓中心醫(yī)院進(jìn)行交流訪問，師從美國哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院骨科FrancisJ.Hornicek教授及美國著名骨科專家MartinMalawer教授，學(xué)習(xí)世界先進(jìn)的骨科診療手術(shù)技術(shù)。學(xué)術(shù)任職1.上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人2.中華醫(yī)學(xué)會骨腫瘤學(xué)組委員3.國際保肢學(xué)會會員(ISOLSmembership)4.《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》編委5.SCI雜志《InternationalOrthopaedics》等審稿專家6.中國醫(yī)師協(xié)會骨腫瘤工作組委員7.上海市醫(yī)學(xué)會骨科專科委員會骨腫瘤學(xué)組委員8.上海市肉瘤專業(yè)委員會委員9.美國骨腫瘤學(xué)會會員（MSTSmembership)10.上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨科創(chuàng)傷學(xué)組副組長主要成就1.上海市浦江人才計劃（特殊急需人才類）2013年2.美國華盛頓中心醫(yī)院優(yōu)秀Fellow（2011年度）3.上海交大醫(yī)學(xué)院百人計劃（2007年度）4.上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃（2005-2008年度）5.主譯專著1部，參編中英文專著5部。6.主持國家自然科學(xué)基金課題3項，市科委課題2項，院校級課題9項7.發(fā)表論文六十余篇，其中SCI文章25篇。獲得3項國家發(fā)明專利8.榮獲上海市醫(yī)學(xué)科技獎、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院卓越教育獎等9.主辦了七屆全國性骨腫瘤保肢重建高峰論壇及四屆創(chuàng)傷修復(fù)高級研討會10.主編《腓骨移植重建外科技術(shù)》11.主譯《骨與軟組織腫瘤外科學(xué)》12.參編了中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會的多項指南門診信息周一下午13：30-17：00專家門診（5105室）周四上午8：00-11：30特需門診（5408室）門診地址：上海市延長中路301號門診部交通路線：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院骨科位于上海市延長中路301號（地鐵1號線延長路站4號口出）門診預(yù)約電話：021-66302905網(wǎng)上預(yù)約：www.shdsyy.com.cn好大夫網(wǎng)址：http://bdsjw.cn/doctor/75131.htmlE-mail:shzhangchunlin@163.com互聯(lián)網(wǎng)門診：張春林教授團(tuán)隊每周一8：00-20：00每周三8：00-20：00

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里繼續(xù)和大家聊一聊關(guān)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)話題。我們回顧一下前面講過的一個知識點，就是乳腺癌細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移之后是怎么破壞或者說溶解周圍骨頭的？就是招募很多破骨細(xì)胞，來幫助它進(jìn)行溶骨。我之前打過一個比方，就是骨頭像一棵大樹，這些破骨細(xì)胞就像是白蟻一樣，蠶食著大樹。那么我們想一想，如果你不把這些白蟻清除掉，你給大樹施再多的化肥是不是也沒有用？所以，只有通過噴灑農(nóng)藥，將泛濫的白蟻清除掉，樹才能存活。骨頭好比就是一棵樹，破骨細(xì)胞好比就是白蟻，那么，在體內(nèi)有沒有用來除蟻的農(nóng)藥的？這種藥，就是治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的非常有效的藥物----雙磷酸鹽類藥物。雙膦酸鹽類藥物用于治療骨質(zhì)疏松癥,同時可以治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥和骨痛癥等。骨破壞也是各種實體瘤(如乳腺癌)和造血系統(tǒng)惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，可引起高鈣血癥和骨痛等。什么原因？我反復(fù)講過，就是癌細(xì)胞招募的破骨細(xì)胞，把骨頭蠶食的。而雙膦酸鹽恰恰可以抑制成熟破骨細(xì)胞的功能，甚至直接殺傷破骨細(xì)胞。這種藥吃進(jìn)人體之后，會迅速的沉積到骨頭里面，破骨細(xì)胞在吃骨頭的同時，也就把這種藥物吃進(jìn)肚子里面了，但是這種東西會導(dǎo)致破骨細(xì)胞嚴(yán)重的消化不良，甚至死亡。因此可以用于治療骨質(zhì)疏松癥和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。骨質(zhì)疏松癥是什么回事？本質(zhì)上，也是由于各種原因，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生了過多的破骨細(xì)胞，說白了就是白蟻泛濫了，大樹被白蟻蠶食了。所以骨質(zhì)疏松病人骨頭特別脆，特別容易骨折。用雙磷酸鹽殺死破骨細(xì)胞，就可以治療骨質(zhì)疏松。那么我們再重新整理一下，應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物有什么作用？第一，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的病灶周圍骨頭破骨細(xì)胞溶解后，鈣質(zhì)釋放入血，會引起高鈣血癥，而殺滅了破骨細(xì)胞，自然就解決了這個問題，所以第一個適應(yīng)癥是治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的高鈣血癥；第二，破骨細(xì)胞不斷地蠶食骨頭，導(dǎo)致骨頭強度下降，極容易發(fā)生骨相關(guān)事件：病理性骨折、骨折塊壓迫脊髓、骨頭疼痛等，所以第二個適應(yīng)癥是治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的骨相關(guān)事件。目前在國內(nèi)，治療指南當(dāng)中非常明確的指出：目前在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中使用雙膦酸鹽的主要目的正是降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率。而且指南指出：臨床研究證實，雙膦酸鹽類藥物可以有效治療乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移。英國國家臨床推薦治療方案研究所（NICE）的建議，這類藥物目前正被廣泛用于治療晚期乳腺癌的骨并發(fā)癥。而隨后的臨床研究證明，雙膦酸鹽可以預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE。所以乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，如果預(yù)期生存時間大于或等于3個月，且血肌酐低于30mg/L，在治療病情所需的化療藥物和激素治療的同時，應(yīng)及時給予雙膦酸鹽治療。我想上述問題不難理解了吧？在這里要穿插一個重要的知識點，也是在臨床工作中被問到比較多的一個問題，這個問題也是一個比較難以回答的問題：“如果ECT顯示異常，但是X線、CT、MRI檢查骨頭正常，或者僅僅有堿性磷酸酶或乳酸脫氫酶升高，能不能使用雙磷酸鹽？”換一種說法，就是有的患者乳腺癌發(fā)現(xiàn)得早，根治手術(shù)及時，但是她擔(dān)心在手術(shù)之前內(nèi)里面有少量的種子細(xì)胞已經(jīng)在手術(shù)之前逃跑了，為了防止骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生，我能不能預(yù)防性的使用雙磷酸鹽？舉個例子，冬天過去了，春暖花開了，地里冬眠的蟲子也復(fù)蘇了，那么能不能在大樹沒有被蟲子侵犯之前，提前在樹干上噴灑農(nóng)藥，進(jìn)行預(yù)防呢？目前，醫(yī)學(xué)界當(dāng)下有研究提示，雙膦酸鹽可能有預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用，并可能有潛在的預(yù)防內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的作用，但雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的臨床研究仍在進(jìn)行中。理論上，禹醫(yī)生幫您分析一下，如果在腫瘤細(xì)胞到達(dá)骨頭之前，就給骨頭使用這種藥物，那么即使腫瘤細(xì)胞落在骨頭上，由于沒有生存空間，它也長不大，甚至很快就餓死了。但是這種猜想國際上各國學(xué)者也都認(rèn)識到了，那么事實上采用這種方法有沒有效果？有沒有副作用？是副作用大于正作用，還是正作用大于副作用？這不能靠理論推演，他需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。證據(jù)，是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。和經(jīng)驗醫(yī)學(xué)不同，循證醫(yī)學(xué)尊重大樣本，多中心的臨床證據(jù)。關(guān)于雙磷酸鹽能不能用于預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的治療，其相關(guān)的臨床研究在國際上正在進(jìn)行。所以目前我國的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療指南對于沒有骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)證據(jù)的患者，以及出現(xiàn)骨外轉(zhuǎn)移但沒有骨轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，目前均不推薦使用雙膦酸鹽。雙膦酸鹽類藥物不是保健品，不能作為保健使用。那么，雙磷酸鹽類這種藥具體怎么使用呢？再說明這個問題之前，必須提前闡述一個問題，就是隨著科技的發(fā)展，雙磷酸鹽類藥物也在迭代更新，治療效果越來越好，副作用也越來越小。第一代雙磷酸鹽藥物在30多年前就開始使用，到現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第三代了。目前，骨與軟組織腫瘤外科當(dāng)中，治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的藥物，根據(jù)指南推薦主要是使用第三代藥物，這類藥物具體包括兩種藥：唑來膦酸那，和伊班膦酸鈉。關(guān)于用量和用法為了方便大家記憶，我在接診病人的時候，都是這樣告訴她：這兩種藥任選其一，一個月打一次，連續(xù)用1年，1年以后根據(jù)情況再制定方案；唑來膦酸鹽4mg/一次，伊班膦酸鹽6mg/一次，容易記憶吧？當(dāng)然了，住院之后具體怎么用藥，還需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)生根據(jù)您的病情及身體狀況來制定。剛才我們講過，這個藥可以用來治療老年人的骨質(zhì)疏松癥。很多乳腺癌老年患者、化療后患者、激素治療后，特別容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，因此這些病人要定期檢測骨密度，如果骨密度降低，也應(yīng)該使用雙磷酸鹽類藥物。但是用量和骨轉(zhuǎn)移不一樣，可以根據(jù)病情3-6個月使用一次。這種藥為什么要住院使用呢？使用之前要抽血化驗檢查電解質(zhì)情況，特別是血鈣。雙磷酸鹽可以治療高鈣血癥，因為它抑制破骨細(xì)胞，但是如果破骨細(xì)胞抑制過度了，就可能導(dǎo)致全身大量的破骨細(xì)胞不工作了，就會引起一過性的低鈣血癥。低鈣血癥最常見的并發(fā)癥就是抽搐。所以呢，長期使用的話，每天應(yīng)常規(guī)補充鈣劑500mg和維生素D3400-800U。另外，雙磷酸鹽一個少見的并發(fā)癥是頜骨壞死情況，因此用藥前要檢查口腔健康狀況、不要做口腔操作。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識，保護(hù)您及家人的健康

剛剛有一個患者網(wǎng)絡(luò)咨詢，他化療完了以后雙下肢麻木，他懷疑是藥物引起的神經(jīng)損傷，問我怎么處理？的確，肺癌的有些藥物是有明確的神經(jīng)損傷的，比如說白蛋白結(jié)合紫杉醇。藥物引起的神經(jīng)損傷，其實臨床上處理起來是比較困難的，可以使用甲鈷胺片口服減緩傷害，但是只要化療藥物的持續(xù)使用，那么這神經(jīng)毒性一般來講都會持續(xù)加重的。一直要等到患者末次化療后3~6個月的時間才會慢慢的緩解。作為臨床醫(yī)生，第一次聽到患者說下肢麻木，其實擔(dān)心的不是藥物的不良反應(yīng)，而是腰椎轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫。肺癌其實出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的概率是非常大的，如果一旦患者出現(xiàn)了腰椎轉(zhuǎn)移并且壓迫了神經(jīng)的話呢，往往會表現(xiàn)為單側(cè)下肢或者雙側(cè)下肢的一個麻木的情況。如果醫(yī)生不能盡早的發(fā)現(xiàn)這一問題，患者很容易會引起截癱，如果患者一旦癱瘓的話，往往會對生活失去了信心，那么后面的生存期會非常非常的短。所以在這里呢，建議大家如果發(fā)現(xiàn)了下肢麻木的話，一定要關(guān)注有沒有腰痛的情況，必要的情況下一定要做一個腰椎磁共振排除腰椎轉(zhuǎn)移的問題。

隨著腫瘤病人生存期的延長，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會亦隨之增加。30%~80%的癌癥患者在病程發(fā)展的不同時期會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中大多數(shù)來自乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主。其好發(fā)部位依次為：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆;腺癌以胸部及骨盆轉(zhuǎn)移為主。癌癥患者的疼痛70%是由骨轉(zhuǎn)移引起的。骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生在全身任何部位的骨組織，以椎體骨、骨盆骨、肋骨多見。臨床上65%~75%的病人表現(xiàn)為持續(xù)性的疼痛和活動障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折，甚至截癱。這樣的晚期病人大多在內(nèi)科接受全身化療、抗骨轉(zhuǎn)移的藥物以及同位素等治療。其實，放射治療是骨轉(zhuǎn)移的主要治療手段，見效快、費用低。更重要的目的是緩解疼痛，減少病理性骨折的發(fā)生。在病人的癥狀得到明顯的改善后，再酌情接受相應(yīng)的治療。骨轉(zhuǎn)移晚期以放療治療的效果最好，對于孤立性骨轉(zhuǎn)移灶，在肺部病灶經(jīng)化學(xué)治療控制、穩(wěn)定后，可給予大劑量、短療程的放射治療，起到緩解疼痛并殺滅癌細(xì)胞、控制病灶發(fā)展的作用，防止病理性骨折。大量臨床試驗證明雖然放療取得了很好的止痛效果，但常導(dǎo)致骨髓抑制，引起血液的毒性反應(yīng)而成為病人順利治療的阻礙，疼痛癥狀可得到有效緩解，止痛的總有效率達(dá)80%以上。約有2.3%的患者以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)的肺癌癥狀，約30%~40%的進(jìn)展期患者會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。許多并發(fā)癥也與骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，如嚴(yán)重骨痛、病理性骨折、高鈣血癥和行為能力降低等。如果出現(xiàn)不明原因的骨痛應(yīng)該予以重視，不應(yīng)僅僅認(rèn)為是扭傷或椎間盤突出等常見病，而應(yīng)進(jìn)行正確、全面的相關(guān)檢查，避免耽誤了病情的正確診斷，延誤了最佳治療時機(jī)。

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移后脊柱的手術(shù)治療。目前，手術(shù)治療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的主要方法之一，不僅是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，也包括肺癌、腎癌、甲狀腺癌等在內(nèi)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期與原發(fā)腫瘤的惡性程度密切相關(guān)，乳腺癌預(yù)后較好，肺癌和肝癌相對較差。骨與軟組織腫瘤外科醫(yī)師需要全面評估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的狀況，一定要聯(lián)合腫瘤的綜合治療措施，實施手術(shù)有一個前提，就是預(yù)期壽命要大于三個月。手術(shù)可以有效改善患者神經(jīng)功能、緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱，提高患者的生活質(zhì)量。乳腺癌脊柱骨轉(zhuǎn)移患者手術(shù)主要解決哪些問題呢？或者換一種方式思考，就是什么樣的病人需要對脊柱進(jìn)行手術(shù)治療呢？這也是我在出門診的時候，經(jīng)常被患者及家屬問到的問題，因為患者在面對是否要進(jìn)行手術(shù)時，往往都迫切的想知道如果接受了這個手術(shù)，能給她解決什么樣的問題？一是盡可能多的切除腫瘤：有一些病例，發(fā)現(xiàn)得早，病灶處于局限性，甚至有根治的可能性，可以采用腫瘤整塊手術(shù)切除，我們叫en-bloc手術(shù)，這種手術(shù)完全在骨轉(zhuǎn)移病灶外進(jìn)行操作，包括腫瘤、假包膜、反應(yīng)區(qū)以及周圍部分正常組織全部切除。簡單說就是不但要切除腫瘤，同時把可能帶有種子細(xì)胞的組織爭取全部切除干凈。有的發(fā)現(xiàn)早期的病人，甚至可以獲得根治。但是不得不承認(rèn)，很多情況下腫瘤無法全部切除干凈。二是要通過手術(shù)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。脊柱主要有支撐和保護(hù)作用。脊柱支撐著我們的軀干，讓我們的內(nèi)臟不受擠壓，同時，椎管內(nèi)的脊髓也同樣需要脊柱為它撐起空間。如果脊柱因為骨轉(zhuǎn)移的破壞，喪失了其原有的穩(wěn)定性，那么我們的內(nèi)臟，特別是椎管內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)會受到擠壓而出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。比如，一旦受損的脊柱發(fā)生病理性骨折，骨折塊和產(chǎn)生的血腫向后突入椎管內(nèi)，就有可能壓迫脊髓產(chǎn)生問題，我就接診過這樣的病人，有一個進(jìn)行放療的病人，治療期間突然出現(xiàn)胸骨平面以下的截癱，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)是病灶壓迫了脊髓而產(chǎn)生的問題。對乳腺癌在脊柱的骨轉(zhuǎn)移病灶施行廣泛切除后，由于將病椎及其周圍軟組織大范圍切除，需要對脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)行重建。常用的方法有骨移植(包括自體或異體骨移植)、骨水泥、鈦網(wǎng)、人工椎體、釘板、釘棒等內(nèi)固定。重建的目的在于獲得即刻穩(wěn)定，讓患者減少臥床時間，盡早下床活動，緩解疼痛，提高生存質(zhì)量，所以在臨床上骨水泥最為常用。骨移植主要用于預(yù)期壽命較長的患者，因為患者術(shù)后常采取放化療，會影響植骨融合的速度。盡量用異體骨，不要取自體髂骨進(jìn)行移植，因為弄不好會把種子細(xì)胞帶到髂骨里面來。脊柱手術(shù)的第三個要點：即避免發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫，如果已經(jīng)發(fā)生壓迫，則解除神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫。我們說患者一旦產(chǎn)生截癱，直接的問題有兩個：一是讓現(xiàn)有的所有針對性的治療被迫終止，患者無法行走和搬動，放療的也不能進(jìn)行了，化療的也不能進(jìn)行了；二是患者喪失自身的活動能力，為家庭的護(hù)理帶來巨大困難。最重要的是長期臥床會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比如皮膚壓瘡，墜積性肺炎等，這些并發(fā)癥會導(dǎo)致患者死亡率極高。另外一個重要的治療目的就是緩解疼痛，無論是腫瘤對于周圍軟組織的侵襲，或者對神經(jīng)根的擠壓，還是骨折后引起的疼痛，都會嚴(yán)重降低患者在生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。因此手術(shù)治療雖然有時候不能徹底清除腫瘤，但是如果可以解除疼痛的問題，手術(shù)的意義也可以說非常重大。當(dāng)然，對于絕大多數(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移性病灶，放療通常是有效的治療措施，很多脊柱骨轉(zhuǎn)移的病人，通過放療，就可以明顯緩解疼痛，并且抑制轉(zhuǎn)移病灶對骨的破壞。但是如果發(fā)現(xiàn)病灶對放療不敏感，或者放療后出現(xiàn)神經(jīng)損傷；綜上所述呢，就是脊柱骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)目的。一般全身情況較差不能耐受開放手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，若存在難以忍受的疼痛而無神經(jīng)壓迫癥狀者可考慮行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。PVP可立即緩解疼痛，增加椎體強度，防止病理性骨折，改善生活質(zhì)量。為了防止骨水泥泄露而引發(fā)的并發(fā)癥，目前常用經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)，這種手術(shù)就是把骨水泥放到一個球囊里面，再把球囊放進(jìn)人體，防止骨水泥泄漏的危險。?總之，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療需要全局觀念和多學(xué)科的協(xié)作，首先考慮原發(fā)疾病的生物學(xué)特性、既往治療效果以及患者的全身情況，若患者全身情況較好，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療應(yīng)采取積極的外科手段，結(jié)合化療、放療、抑制骨溶解治療及靶向治療等手段才能達(dá)到緩解疼痛、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量的目的，這對于患者的原發(fā)病治療和延長生存期均具有非常重要的意義。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識，保護(hù)您及家人的健康。

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解：如何為發(fā)生在四肢的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行手術(shù)治療。對于發(fā)生在四肢的骨轉(zhuǎn)移，其實又可以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為兩種情況，一種是發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的病灶，比如：髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。這類病灶的特點是，如果發(fā)生了病理性骨折，或者在沒有發(fā)生病理性骨折之前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，重要的是做完手術(shù)之后，要盡量保留患者的關(guān)節(jié)功能，如果手術(shù)結(jié)束患者關(guān)節(jié)僵硬了，喪失了活動力，會給患者生活帶來極大不便。另外一種是發(fā)生在干部的骨轉(zhuǎn)移，也就是沒有累及關(guān)節(jié)，比如大腿的股骨干、小腿的脛腓骨、上肢的肱骨干等，這一部分的手術(shù)只要回復(fù)骨頭的連續(xù)性即可，手術(shù)難度相對要小很多。發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的骨轉(zhuǎn)移，以髖關(guān)節(jié)周圍、膝關(guān)節(jié)周圍和肩關(guān)節(jié)周圍多見，特別是髖關(guān)節(jié)周圍，這些關(guān)節(jié)的特點之一是大關(guān)節(jié)、周圍大血管密集、血運豐富，血運豐富的地方營養(yǎng)也就豐富，因此癌細(xì)胞比較習(xí)慣在這里面生長。如果累及這些關(guān)節(jié)，骨外科醫(yī)生一般采用“腫瘤假體置換”來進(jìn)行治療。就是說手術(shù)目的有這些：首先徹底切除受到腫瘤侵襲的骨組織，比如股骨頭、肱骨頭；然后根據(jù)術(shù)前核磁共振等檢查，分析出軟組織受到癌細(xì)胞侵犯的范圍，結(jié)合術(shù)中情況，將周圍被腫瘤侵犯的軟組織，肌肉等盡量切除，目的是防止術(shù)后復(fù)發(fā)，然后將人工的關(guān)節(jié)植入到體內(nèi)，代替原來的關(guān)節(jié)。這種人工關(guān)節(jié)，很多都是量身定制的，因為每個人腫瘤發(fā)生的部位不同，而且對周圍組織破壞范圍也不同，所以一些制式的假體也有，但也只能滿足一部分病例需求，很多病例都需要量身定做?，F(xiàn)在手術(shù)技術(shù)成熟，病人術(shù)后經(jīng)過一段時間的康復(fù)，絕大多數(shù)都可以恢復(fù)日常的基本生活。如果骨折發(fā)生在四肢的干部，小范圍的干部骨折可以采用“鋼筋混凝土”的戰(zhàn)術(shù)，什么意思呢？把骨轉(zhuǎn)移病灶里面的癌細(xì)胞盡量刮除，然后在骨頭里面填上骨水泥，再用鋼板把兩個斷端固定在一起。鋼板起到橋接和固定的作用，骨水泥起到填充和支撐的作用。骨水泥是骨粘固劑的常用名，骨水泥是一種用于骨科手術(shù)的醫(yī)用材料，由于它的部分物理性質(zhì)以及凝固后外觀和性狀頗像建筑、裝修用的白水泥，便有了如此通俗的名稱。骨水泥本身不抗癌，但是他在凝固過程中會發(fā)熱，能把周圍癌細(xì)胞殺死，因為癌細(xì)胞都怕熱。所以恢復(fù)了病理性骨折的連續(xù)性，疼痛也就解決了，因為骨折特點四個字“不動不疼”，固定住了，骨折斷端不動了，就不疼了。當(dāng)然，骨頭的連續(xù)性恢復(fù)了，可以一定程度恢復(fù)功能。那么上肢，比如肱骨干骨折，由于上肢并不是負(fù)重的肢體，相反，它是懸吊肢體，意思是和下肢不一樣，身體的重量不會壓在上面，所以很多時候只要起到橋接固定后，疼痛就可以得到迅速緩解。這時候可以采用微創(chuàng)的髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，在髓腔內(nèi)穿入鈦合金的固定針進(jìn)行固定。當(dāng)然，并不是說下肢不能采用髓內(nèi)針，也可以采用微創(chuàng)髓內(nèi)針進(jìn)行固定，但是由于骨折斷端沒有骨水泥支撐，這種下肢髓內(nèi)釘術(shù)后患肢不要過度負(fù)重活動，以免出現(xiàn)斷釘。但是髓內(nèi)針的好處是相比于鋼板骨水泥微創(chuàng)，一些病情嚴(yán)重，體質(zhì)較弱的病人可以考慮。另外，還有一些病人，發(fā)生在骨頭干部的骨轉(zhuǎn)移病灶，發(fā)現(xiàn)的很早，還都局限在骨頭內(nèi)部，那么可以將全部病骨整段切除，然后用人工的干部假體進(jìn)行填充固定，這種假體類似于一個連接桿，連接切除后骨頭的遠(yuǎn)近兩端，兩端也是用骨水泥固定。這種假體一般都是定制型的假體。那么，有的病人，四肢骨折，來的比較晚，患者的病情已經(jīng)比較嚴(yán)重了，身體基礎(chǔ)條件不好，比如：低蛋白、貧血、心肺功能衰竭等，耐受不了大手術(shù)及麻醉，那么是不是就沒辦了了呢？我們說病理性骨折的治療，雖然不能將腫瘤全部切除，但是由于骨折疼痛，所以應(yīng)該想辦法盡量緩解疼痛。特別是根據(jù)骨折“不動不疼”的特點，想辦法固定患者的骨折斷端。我們這時候可以采用局部麻醉加上外固定架，給患者骨折的肢體固定上，同樣可以止疼，同時減輕家屬陪護(hù)的難度。另外一點，在手術(shù)結(jié)束三周左右，傷口完全愈合后，在身體能耐受的前提下，應(yīng)該對手術(shù)部位進(jìn)行放療。因為很多情況下，手術(shù)操作后是不能將所有癌細(xì)胞全部殺死的，如果不做放療，有可能出現(xiàn)局部的復(fù)發(fā)甚至擴(kuò)散。這一講我為大家講解了發(fā)生在四肢的骨轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)知識，那么下一講我為大家講解發(fā)生在脊柱上的骨轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行手術(shù)治療。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識，保護(hù)您及家人的健康

如果從指南上來講，其治療的主要目標(biāo)：①緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；②預(yù)防和治療SRE；③控制腫瘤進(jìn)展，延長患者生存期。那么，這節(jié)課是不是可以下課了呢？指南是給醫(yī)生看的，不是給患者看的。醫(yī)生治病要按照指南執(zhí)行，但不能拿著指南來給老百姓看病，看病，就要給老百姓看明白。老百姓只有把病看明白了，才知道治療的意義，才能努力配合醫(yī)生，才能建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。所以說，很多老百姓說“癌癥病人都是嚇?biāo)赖摹?，其實就是沒把病看明白，如果看明白了，你會發(fā)現(xiàn)很多病并不是你想象的那么可怕。在臨床上，是如何為發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的病人看病的呢？要先知道治療骨轉(zhuǎn)移的目的，我們就要充分明確幾個問題，這幾個問題在邏輯上是遞進(jìn)的：骨轉(zhuǎn)移能不能根治？--如果能根治，怎么治？--如果不能根治，會給患者帶來什么？--如果不能根治，是不是就要停止治療？--如果不放棄治療，明知道不能根治，為什么還要治？有一些骨轉(zhuǎn)移，是可以根治的，特別是很多“寡轉(zhuǎn)移”，通過手術(shù)治療完全可以根治。脊柱上面的EN-BLOCK治療，股骨近端的腫瘤假體置換等。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，可能不能根治。首先骨轉(zhuǎn)移不是導(dǎo)致患者死亡的原因，骨相關(guān)事件發(fā)生后，引發(fā)的并發(fā)癥才是死亡原因。比如：股骨頸導(dǎo)致的病理性骨折—臥床—墜積性肺炎—心衰等一系列并發(fā)癥。再比如：脊柱導(dǎo)致的高位截癱等？不能根治，針對避免可能會發(fā)生骨相關(guān)事件進(jìn)行治療。只要不發(fā)生并發(fā)癥，就可以延長患者生命，并且這種延長是有較高生活質(zhì)量的延長，比如當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)股骨近端溶骨性病灶，即將骨折時，可以提前干預(yù)。有限幫助。治療原則是：第一，全身治療為主，其中化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的基本藥物治療；第二，雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療SRE；第三，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段；第四，放射治療是有效的局部治療手段。