第五節(jié)：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療原則大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療原則，那么下兩講，我再為大家講解具體的手術(shù)方式和治療目的。在我們醫(yī)院的骨與軟組織腫瘤外科，每年都要給大量的乳腺癌及其他癌癥的骨轉(zhuǎn)移病人，進(jìn)行手術(shù)治療。那么，什么樣的骨轉(zhuǎn)移病人需要給骨頭做手術(shù)？這個(gè)問(wèn)題的引申意思就是：并不是所有骨轉(zhuǎn)移病人都需要做手術(shù)，也不是所有病人都能耐受手術(shù)的，因?yàn)楫吘故中g(shù)是一種有創(chuàng)治療，對(duì)人體是有一定打擊的。那么，給骨頭做手術(shù)目的是什么？手術(shù)能不能根治骨頭上面的骨轉(zhuǎn)移？如果能根治，手術(shù)怎么做？如果不能根治，為什么還要做手術(shù)？做完手術(shù)是不是就萬(wàn)事大吉，不需要其他的治療了？有的患者恐懼手術(shù)，經(jīng)常問(wèn)我有什么辦法，能讓我不做手術(shù)？那么這一講，我作為骨與軟組織腫瘤外科的醫(yī)生，來(lái)逐一為大家講解這些話題。那么我們首先來(lái)看，如果發(fā)生骨轉(zhuǎn)移了，能不能通過(guò)手術(shù)進(jìn)行根治呢？這種骨轉(zhuǎn)移，多數(shù)都是全身多發(fā)的，但是也有少數(shù)一些病例，是單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移，一個(gè)病灶叫單發(fā)，一個(gè)以上就叫多發(fā)。就是說(shuō)，乳腺的相關(guān)治療結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)全身206塊骨頭上，只有一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，而且全身臟器也沒(méi)有轉(zhuǎn)移，就是單發(fā)病灶，又叫寡轉(zhuǎn)移。這種寡轉(zhuǎn)移的病灶，如果發(fā)現(xiàn)得早，癌細(xì)胞在當(dāng)?shù)貏倓偮淠_，還沒(méi)有在局部擴(kuò)散開(kāi)來(lái)，那么根治的可能性就非常大。比如我們見(jiàn)過(guò)股骨近端，也就是大腿近端的寡轉(zhuǎn)移，它還被困在骨頭內(nèi)，他招募的破骨細(xì)胞還沒(méi)有幫助他突破骨頭的限制，這個(gè)時(shí)候，我們給患者做一個(gè)腫瘤假體置換，徹底切除股骨近端的瘤段骨，把他老窩端掉，術(shù)后輔助以局部放療，就獲得一個(gè)根治；再比如，有患者腰椎第三椎體內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)寡轉(zhuǎn)移，他也是剛剛發(fā)生，還沒(méi)來(lái)得及突破骨頭的包圍，就被全身骨顯像發(fā)現(xiàn)了，那么我們做一個(gè)全椎體切除+3D打印的全椎體重建，術(shù)后輔助放化療，最后患者得到根治。但是如果一個(gè)寡轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)的晚，雖然身上只有一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，但是它已經(jīng)突破了骨頭的限制，在局部已經(jīng)擴(kuò)散了，那么根治的難度就會(huì)增加很多，他需要我們對(duì)腫瘤進(jìn)行擴(kuò)大切除，除了切除病骨，還要把和骨頭相連的、受到腫瘤細(xì)胞污染的軟組織一并切除，爭(zhēng)取獲得一個(gè)無(wú)瘤的、良好的外科邊界，就是所謂“拔出蘿卜帶出泥”。強(qiáng)調(diào)一遍：你不但要把骨頭拿掉，周?chē)荒[瘤污染了的軟組織，也要盡可能切除，不然這里面有種子細(xì)胞，就有可能再?gòu)?fù)發(fā)。和上一種情況比，根治的可能性就小很多了。那么，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移一般還是多發(fā)的比較多。剛才說(shuō)了，一個(gè)以上就叫多發(fā)。這種病人呢，不管發(fā)生在哪個(gè)部位，我們都按照它并發(fā)癥的情況來(lái)確定治療方案。如果骨轉(zhuǎn)移病灶，已經(jīng)發(fā)生了病理性骨折，之前我們講過(guò)病理性骨折的概念，如果患者能夠耐受手術(shù)和麻醉，盡量手術(shù)治療，因?yàn)椴±硇怨钦垡粋€(gè)最大的特點(diǎn)就是它長(zhǎng)不上，因?yàn)楣钦鄱硕擞心[瘤，所以它不能愈合，那么骨折不愈合會(huì)有什么問(wèn)題呢？就是疼痛、功能障礙、脊髓壓迫，最終降低患者生存期質(zhì)量以及引起后續(xù)的并發(fā)癥，比如：長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡、肺內(nèi)感染等問(wèn)題。手術(shù)的目的，不是徹底根除腫瘤，因?yàn)樗砩鲜嵌喟l(fā)的，你切了這個(gè)，切不完那個(gè)，所以這種手術(shù)不能根治腫瘤，而是一種姑息性手術(shù)，目的就是解除疼痛和最大程度恢復(fù)功能。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移上面兩種情況都是相對(duì)極端的情況，就是最好的情況和最差的情況，其實(shí)在我們醫(yī)院由于對(duì)這類(lèi)病人進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，往往可以很早發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，即便是多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，也經(jīng)常是采用積極的手術(shù)治療，防止出現(xiàn)病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件。在通過(guò)密切復(fù)查全身骨顯像，有一些多發(fā)的病人，如果發(fā)生在承重部位的骨轉(zhuǎn)移，比如：脊柱、股骨近端、膝關(guān)節(jié)周?chē)?，我們一般在他發(fā)生病理性骨折之前，提前手術(shù)干預(yù)。這樣的好處是患者不必遭受病理性骨折的打擊，另外這時(shí)候患者身體狀態(tài)好，手術(shù)的耐受性好，并發(fā)癥自然也就少很多。所以禹醫(yī)生提醒各位，我和腫瘤打了這么多年交道了，就是早發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵。千萬(wàn)不要諱疾忌醫(yī)?！犊藏悹柾饪茖W(xué)》當(dāng)中這樣講述骨轉(zhuǎn)移骨科的治療意義：“適當(dāng)?shù)摹惫强浦委煼浅Ｖ匾！斑m當(dāng)?shù)摹崩斫猓鶕?jù)專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)學(xué)不等于數(shù)學(xué)，所以患者切忌自己判斷病情，到醫(yī)院后要聯(lián)合骨與軟組織腫瘤外科、化療科、放療科、麻醉科、介入科等多學(xué)科會(huì)診。骨轉(zhuǎn)移并不可怕，我國(guó)的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療之南，專(zhuān)家達(dá)成的共識(shí)就是骨轉(zhuǎn)移本身不會(huì)危及患者生命，只要處理得當(dāng)，不出現(xiàn)并發(fā)癥就好。所以乳腺癌的患者，記住，您一定要交一個(gè)骨科醫(yī)生朋友，讓他來(lái)為您的健康保駕護(hù)航。這一講呢，我給大家講的是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的總論，那么下兩講我們來(lái)為大家講解，發(fā)生在四肢和發(fā)生在脊柱部位的骨轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行手術(shù)治療。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康

1.缺鈣。生活中有人腿突然在夜間抽筋有可能是缺鈣導(dǎo)致的。肌肉在發(fā)生收縮之前，會(huì)產(chǎn)生一些生理變化，此時(shí)要靠鈣來(lái)興奮肌肉，只有鈣在正常的范圍內(nèi)，才可以正常興奮、收縮肌肉，才可以讓我們的肢體產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。所以鈣對(duì)于身體而言是非常重要的。正常情況下，血清鈣濃度是2.25-2.75mmol/L，倘若血清鈣濃度低于2mmol/L，就會(huì)表現(xiàn)出神經(jīng)的肌肉興奮性增強(qiáng)，小腿抽搐，甚至?xí)新槟尽⑨槾谈?。?duì)于一些老年人、更年期的女性、哺乳期的女性就得注意了，身體的機(jī)能在下降，內(nèi)分泌功能紊亂，鈣調(diào)節(jié)激素水平下降，很可能會(huì)引發(fā)腿抽筋。除了缺鈣以外，還有一些比較常見(jiàn)的因素會(huì)導(dǎo)致腿抽筋，并非都是缺鈣所致。2.過(guò)度勞累。在白天工作久站、走路太多，就會(huì)感覺(jué)肌肉酸痛；這都是因?yàn)榧∪鉀](méi)有得到充分放松，處于一種疲勞的狀態(tài)，肌肉內(nèi)的代謝廢物沒(méi)有排除所致。當(dāng)夜間相對(duì)白天的氣溫也要低一些，若是晚上睡覺(jué)的時(shí)候，沒(méi)有蓋好被子，把腿暴露在冷環(huán)境中，最易導(dǎo)致血管痙攣，激發(fā)代謝產(chǎn)物聚集的小腿肌肉而產(chǎn)生抽搐；類(lèi)似我們小時(shí)候在雪地里玩耍時(shí)，冷得發(fā)抖一樣。3.惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。特別是一些癌癥中期的人，比如肝癌、肺癌、甲狀腺癌、癌骨轉(zhuǎn)移等，在早期的時(shí)候表現(xiàn)出倦怠、無(wú)力、食欲減退、體重減輕，逐漸會(huì)表現(xiàn)出各種疼痛，夜間肢體抽搐、抽筋。4.甲狀腺疾病。甲狀腺是人體的一個(gè)重要器官，主要起著對(duì)人體的激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，往往容易發(fā)生問(wèn)題，但又容易被忽視。比如甲狀腺炎、甲亢、甲狀腺囊腫等，都會(huì)造成身體的多系統(tǒng)、多器官出現(xiàn)問(wèn)題，同樣最典型的癥狀是，夜間出現(xiàn)腿抽筋、疼痛水腫等。5.下肢動(dòng)脈閉塞、硬化。這種情況主要表現(xiàn)在血管上，即是下肢的血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管閉塞，血流不暢引發(fā)。主要見(jiàn)于兩種疾?。禾悄虿『拖轮珓?dòng)脈閉塞綜合癥。①糖尿病有一種并發(fā)癥，叫做糖尿病壞疽，它主要是下肢的動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腿部的供血不足，產(chǎn)生代謝物的堆積，會(huì)頻繁夜間出現(xiàn)抽筋。②下肢動(dòng)脈閉塞綜合癥，一般多見(jiàn)于男性的吸煙者，血管有斑塊閉塞，引發(fā)肌肉缺血產(chǎn)生痙攣；起病的時(shí)候小腿段發(fā)涼、怕冷、麻木、酸痛；在行走的時(shí)候，走不遠(yuǎn)，走上幾百米，就想蹲下來(lái)休息一下，才能繼續(xù)前行；若是發(fā)展嚴(yán)重一點(diǎn)，會(huì)產(chǎn)生靜息痛，特別是夜間會(huì)明顯出現(xiàn)小腿肌肉抽筋。

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解怎么診斷骨轉(zhuǎn)移，以及怎么能早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。那么如何診斷骨轉(zhuǎn)移呢？其實(shí)來(lái)我門(mén)診的患者，最關(guān)心的問(wèn)題是“怎么能夠早期診斷是否出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移？”。根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南》，骨放射性核素顯像，又叫全身骨顯像，也就是通常所說(shuō)的ECT，是骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法。那么用ECT作為篩查，這是什么原理呢？首先明白腫瘤細(xì)胞繁殖的快，所以它營(yíng)養(yǎng)消耗多，吃得多，自然代謝的多，它比一般細(xì)胞能吃能喝。ECT對(duì)人體206塊骨骼的篩查，正是利用這一點(diǎn)，給人體注射一種放射性核素，這種物質(zhì)能快速沉積到人體206塊骨頭上，代謝旺盛的細(xì)胞吸收的就多一些，而正常的骨和軟骨細(xì)胞代謝緩慢，吸收的自然少很多，說(shuō)白了就利用腫瘤細(xì)胞吃的核素比普通細(xì)胞多，所以在之后的成像上面，有轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的部位，會(huì)出現(xiàn)核素的濃聚現(xiàn)象。它的做大好處是可以早期發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移還沒(méi)有完全破壞骨骼時(shí)就可發(fā)現(xiàn)，比X線早發(fā)現(xiàn)3-6個(gè)月。另外就是檢查全面，一次性檢查全身206塊骨頭全部顯像，就是不會(huì)漏掉。那么是不是患有乳腺癌的所有病人都需要進(jìn)行定期檢查呢？在這里我要消除大家一個(gè)恐懼啊，我們說(shuō)乳腺癌是所有癌癥當(dāng)中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的，但并不是說(shuō)所有乳腺癌都會(huì)骨轉(zhuǎn)移，所以也要由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行評(píng)估骨轉(zhuǎn)移的可能性，進(jìn)而進(jìn)行篩查。我們還是來(lái)看一下指南是怎么規(guī)定的：《乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南》：第一：骨ECT檢查推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨疼痛、骨折、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷。疼痛、病理性骨折和高鈣血癥之前都講過(guò)，堿性磷酸酶升高是怎么回事呢？堿性磷酸酶（ALP或AKP）是廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤(pán)等組織，所以當(dāng)骨轉(zhuǎn)移破壞骨頭后，堿性磷酸酶就會(huì)釋放入血，所以乳腺癌病人如果堿性磷酸酶居高不下，就要及時(shí)檢查ECT。但是注意啊，堿性磷酸酶在肝臟等臟器當(dāng)中也存在，其他組臟器出現(xiàn)問(wèn)題也會(huì)干擾這個(gè)值的變化，所以不能說(shuō)這個(gè)酶高，就一定是骨轉(zhuǎn)移。出門(mén)診的時(shí)候經(jīng)常有患者拿著化驗(yàn)單問(wèn)我，“乳腺癌患者堿性磷酸酶升高了，是不是骨轉(zhuǎn)移了？”我就告訴她不要緊張，這個(gè)值只適用于初步篩查，果然進(jìn)一步檢查后，排除骨轉(zhuǎn)移了。但是，這個(gè)值高，一定要檢查ECT，這是指南規(guī)定的。第二：乳腺癌分期高于T3N1M0患者進(jìn)一步行常規(guī)分期檢查。這有一個(gè)概念，什么叫分期檢查？分期是描述癌的一種方式，例如腫瘤的位置、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、對(duì)身體其他的器官的功能有無(wú)影響。醫(yī)生需要根據(jù)診斷性檢查的結(jié)果來(lái)明確分期，根據(jù)不同分期制定治療方案，根據(jù)不同患者的分期制定一個(gè)比較貼合的治療方案。T3N1M0就是根據(jù)乳腺癌分析方案來(lái)制定的，T3：大于5cm，N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)，M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌處于這種狀態(tài)的，骨轉(zhuǎn)移可能性較大，所以要進(jìn)行ECT檢查。第三：骨ECT檢查也可選擇性地用于乳腺癌患者的常規(guī)分期檢查。但也不是說(shuō)只有達(dá)到這種分期才進(jìn)行ECT，也要結(jié)合癥狀和化驗(yàn)指標(biāo)。第四：那么ECT檢查這么方便，發(fā)現(xiàn)病灶又早，那患者是不是拿著個(gè)檢查當(dāng)常規(guī)檢查呢？比如隔三個(gè)月久復(fù)查一個(gè)，就像門(mén)診復(fù)查彩超一樣？目前，ECT不作為常規(guī)檢查，更不能作為乳腺癌疾病的體檢掃查。我們要知道，骨顯像畢竟是往體內(nèi)打放射性核素，如果過(guò)檢查頻率過(guò)高，對(duì)人體還是有傷害的。放射性核素是有一定的危害的。骨轉(zhuǎn)移是一個(gè)相對(duì)較慢的過(guò)程，種子細(xì)胞的形成到種植，擴(kuò)散，骨破壞需要一個(gè)過(guò)程，不是幾個(gè)星期或1個(gè)月就出現(xiàn)的，因此過(guò)于密集的核素追蹤意義不大。PET-CT不能作為常規(guī)檢查手段。那么，如果ECT檢查發(fā)現(xiàn)某一個(gè)部位的骨組織核素濃聚，就高度懷疑這個(gè)位置有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，但是ECT也有一個(gè)問(wèn)題，就是很多骨代謝異常的疾病也會(huì)出現(xiàn)核素濃聚，比如骨髓炎、骨折等，所以這時(shí)候就需要對(duì)這一個(gè)部位進(jìn)一步檢查。主要是X線、CT加MRI。注意一點(diǎn)啊，這三項(xiàng)檢查不能相互替代，都要做。因?yàn)樗麄兊某上裨聿灰粯樱o醫(yī)生提供的信息也不一樣。X線主要評(píng)估病變范圍，CT+三維重建從斷層水平判斷骨骼累計(jì)范圍，評(píng)估骨骼穩(wěn)定性，MRI分析周?chē)浗M織侵犯情況。這些檢查拿到后，需要骨科、放療科、乳腺外科等多學(xué)科會(huì)診。金標(biāo)準(zhǔn)是病理檢查，但是是不是所有病人都需要做病理？多發(fā)的病灶不建議做病理穿刺結(jié)合病史，ECT，基本可以確診；很多病灶里面找不到腫瘤細(xì)胞，病理檢查只能看見(jiàn)破骨細(xì)胞。寡轉(zhuǎn)移如果有根治的可能性，術(shù)前做病理穿刺什么是寡轉(zhuǎn)移；乳腺癌骨轉(zhuǎn)移一個(gè)病灶叫單發(fā)骨轉(zhuǎn)移，或寡轉(zhuǎn)移，一個(gè)以上就叫多發(fā)。寡轉(zhuǎn)移有通過(guò)手術(shù)根治的可能性，完整切除病骨及周?chē)磺址傅能浗M織，有徹底治愈使得患者進(jìn)入無(wú)瘤生存的狀態(tài)。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康。

本文大約2300字，包含4篇國(guó)內(nèi)高水平雜志學(xué)術(shù)論文數(shù)據(jù)，閱讀時(shí)間大約5-10分鐘。如果不喜歡讀數(shù)據(jù)，可以直接看最后面的建議！什么是全身骨掃描???全身骨顯像，又稱(chēng)為全身骨掃描，是鑒別惡性腫瘤是否存在骨轉(zhuǎn)移的常用方法。在檢查時(shí)，常需要注射一種叫做99mTc的核素標(biāo)記的藥物，然后在數(shù)小時(shí)后進(jìn)行拍攝，?檢查骨質(zhì)對(duì)于放射性核素的吸收情況。如果某處骨骼吸收濃集了更多的核素信號(hào)，也就是代謝性明顯增高，就可能提示有骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。???這是一種具有放射性的檢查方法，使用的是短半衰期核素99mTc，其半衰期為6小時(shí)，注入患者體內(nèi)后隨著時(shí)間會(huì)很快衰減。常規(guī)注射量25mci，輻射劑量約為4.2mSv，甚至低于常規(guī)胸部CT的劑量。所以對(duì)于接受了骨掃描檢查的患者來(lái)講，不要擔(dān)心檢查對(duì)自己有很大的“傷害”。????不同的是，做過(guò)CT的患者，其本身不會(huì)再含有輻射，也就是說(shuō)患者不會(huì)再影響其他人。但是做過(guò)骨掃描的患者就不一樣了，身體內(nèi)部的核素代謝需要一個(gè)過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中身體會(huì)“散發(fā)”出去一定劑量的輻射，對(duì)周?chē)巳涸斐捎绊憽＿@也是很多人懼怕骨掃描的重要原因。????那么，這種輻射有多大呢？患者和周?chē)巳簯?yīng)該怎么辦呢？???小編呂醫(yī)生，查閱了多篇醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)論文，給大家一些建議。1.患者周?chē)椛涞降子卸啻螅????????????2019年，《中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志》發(fā)表了國(guó)家癌癥中心的一篇學(xué)術(shù)論文。該論文研究的主要內(nèi)容就是骨掃描患者周?chē)妮椛渌健????作者對(duì)367例中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院全身骨顯像的患者進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量其不同時(shí)間及不同距離處的周?chē)鷦┝慨?dāng)量率，分析周?chē)鷦┝慨?dāng)量率隨時(shí)間及距離的變化規(guī)律，估算周?chē)煌嚯x處的劑量水平，評(píng)估周?chē)藛T的輻射劑量。???結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者周?chē)椛鋭┝侩S時(shí)間快速衰減，如圖所示，從患者注射99Tcm藥物后10個(gè)小時(shí)，患者1米距離的輻射量已經(jīng)降至初始的5%左右，在24小時(shí)后，患者1米距離的輻射劑量已經(jīng)不到初始劑量的1%。如果按照此時(shí)的0.4μSv/小時(shí)計(jì)算，一年的總量約3.5mSv。（1mSv=1000μSv）???自然界中的輻射是廣泛存在的，那么人在自然界中每年可以受到多少輻射呢？我國(guó)高本底地區(qū)大約是3.7mSv/年，世界最高的地區(qū)自然輻射甚至達(dá)到120mSv/年，全球平均值大約是2.4mSv/年，而做一次增強(qiáng)CT的輻射量大約是10mSv。????????所以，骨顯像患者會(huì)對(duì)周?chē)藛T造成一定的照射，尤其是在剛剛注射藥物之后。但是在24小時(shí)之后，周?chē)?米之外的輻射劑量已經(jīng)接近于自然界本底正常水平。??2.對(duì)周?chē)巳旱挠绊懙降子卸啻螅???????????根據(jù)GB18871-2002中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》，涉及放射工作人員的職業(yè)照射水平，年平均有效照射劑量不超過(guò)20mSv。而對(duì)于正常健康人群，建議額外年輻射劑量不超過(guò)1mSv。?????2016年，《齊魯護(hù)理雜志》發(fā)表了西南醫(yī)院的一篇學(xué)術(shù)論文。主要內(nèi)容是骨掃描檢查患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理人員的輻射。???以女性為主的護(hù)理人員隊(duì)伍，面臨著生育、哺乳等問(wèn)題，對(duì)放射性核素的輻射問(wèn)題尤為關(guān)注。研究者對(duì)數(shù)十名經(jīng)過(guò)骨掃描檢查的患者周邊環(huán)境進(jìn)行了輻射的監(jiān)測(cè)。?????研究表明，患者接受放射性核素藥物99Tcm－MDP?注射后對(duì)周?chē)妮椛鋭┝侩S距離的增加迅速降低，相對(duì)較高的輻射劑量主要集中在?0.5米以?xún)?nèi)。以非放射工作的護(hù)理人員為例，相關(guān)于健康人群的標(biāo)準(zhǔn)，即如果達(dá)到每年接受額外輻射1mSv的話，需要接觸多少骨掃描病人呢？???在患者給藥后24小時(shí)，距離患者0.5米以?xún)?nèi)，要達(dá)到公眾允許接受年劑量最高量，要累計(jì)接觸?334小時(shí)。如果按接觸每3個(gè)患者5分鐘時(shí)間推算，1年中要接觸4013?例這樣的患者才達(dá)到最高值。???????所以，患者給藥后24小時(shí)，周?chē)?.5米的距離，已經(jīng)非常安全了。如果能在1米之外與患者溝通，那就更不用擔(dān)心輻射了。3.如何可以更快降低輻射水平？???????????????患者做骨掃描的當(dāng)天，尤其是2小時(shí)內(nèi)，周?chē)椛溥€是相對(duì)比較高的。如何更快地降低輻射呢？????2020年，《國(guó)際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一篇研究論文，作者對(duì)99Tcm-MDP全身骨顯像的51例受檢者進(jìn)行了研究。所有受檢者注射藥物后，立即飲水1000毫升后，在半小時(shí)內(nèi)有無(wú)排尿分為排尿組（n=39）和未排尿組（n=12），檢測(cè)注射藥物后0.5、1、2、3、4、6h時(shí)受檢者腹部和頭部水平距離0.5、1、2、4、6m處的輻射劑量當(dāng)量率和累積劑量當(dāng)量。???研究發(fā)現(xiàn)，飲水1000毫升在半小時(shí)內(nèi)排尿組受檢者的輻射劑量當(dāng)量率小于未排尿組。????也就是說(shuō)，多飲水，多排尿，可以加快輻射藥物的代謝排出。????另一篇2020年《中華護(hù)理雜志的》的論文，是來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的研究。????該研究將60例住院骨顯像患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，前者于注射骨顯像劑前1h開(kāi)始飲水1000ml，后者予注射骨顯像劑后2h飲水1000ml，均1h內(nèi)飲完。采用輻射劑量?jī)x分別測(cè)量注射顯像劑后0.5h、1h、2h、3h、6h、12h、24h的7個(gè)時(shí)間點(diǎn)，距受檢者正面0.5m、1m、2m、3m處4個(gè)距離點(diǎn)的周?chē)鷦┝慨?dāng)量率；比較2組周?chē)鷦┝慨?dāng)量率降為2.5?μSv/h時(shí)所需時(shí)間及距離。???結(jié)果顯示在注射顯像劑后0.5h、1h、2h、3h、6h的5個(gè)時(shí)間點(diǎn)、距受檢者0.5m、1m、2m、3m處，試驗(yàn)組的周?chē)鷦┝慨?dāng)量率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，減少了周?chē)鷦┝慨?dāng)量率降低為2.5?μSv/h所需的時(shí)間和距離。兩組圖像質(zhì)量均比較滿意，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。???????研究結(jié)論告訴我們：骨顯像受檢者在注射前1h飲水1000ml可以在保證顯像質(zhì)量的前提下，加快顯像劑的排泄，降低注射后6h內(nèi)的周?chē)鷦┝慨?dāng)量率。護(hù)理人員可利用測(cè)量結(jié)果來(lái)指導(dǎo)患者、家屬及公眾的放射防護(hù)。???4.小編的建議！????????????全身骨掃描是判斷腫瘤是否存在骨轉(zhuǎn)移的常用檢查方法，是否需要檢查聽(tīng)從主管醫(yī)生的建議。骨掃描的輻射劑量并不高于增強(qiáng)CT，對(duì)個(gè)人的影響并不可怕。做完CT的患者不會(huì)向周?chē)l(fā)輻射，但骨掃描則不同。骨掃描使用的藥物是有一定輻射的，在注射后6小時(shí)內(nèi)患者周?chē)椛鋭┝枯^高，但隨著時(shí)間會(huì)快速衰減，在24小時(shí)后患者周?chē)?.5-1米的輻射劑量已經(jīng)基本接近正常。建議患者在注射藥物前或者注射后立即飲水1000毫升，并在半小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排尿?？梢约涌焖幬锏拇x，減少輻射的劑量。輻射防護(hù)主要分為時(shí)間防護(hù)、距離防護(hù)。也就是檢查后時(shí)間越久、距離患者越遠(yuǎn)、接觸時(shí)間越短、輻射量就越低。不能脫離劑量談危害。由于不同的人群日常工作生活環(huán)境不同，可以采用不同的防護(hù)方法。如下：1）孕婦、尤其是孕早期，盡量避免接觸骨掃描患者，36小時(shí)后正常接觸更為安全。2）哺乳期女性、嬰幼兒，24小時(shí)后接觸較為安全，接觸距離保持在1米之外。36小時(shí)后可以正常接觸。3）成年人陪護(hù)者或患者家屬，建議在6小時(shí)之內(nèi)保持1米以上距離。如患者確需近距離照顧，建議減少每次近距離接觸的時(shí)間。4）核醫(yī)學(xué)科從事放射工作醫(yī)護(hù)人員，按照防護(hù)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范操作。5）普通門(mén)診和病房醫(yī)護(hù)人員，由于缺乏專(zhuān)業(yè)放射人員配備的防護(hù)措施，且日常接觸患者數(shù)量太多。建議24小時(shí)內(nèi)不接觸骨掃描患者，24-36小時(shí)接觸時(shí)保持1米之外距離。36小時(shí)后可以正常接觸診療。6）做過(guò)骨掃描的患者，要主動(dòng)認(rèn)識(shí)到輻射對(duì)周?chē)巳旱牟涣加绊?，在骨掃描?6小時(shí)內(nèi)不要去找醫(yī)護(hù)人員近距離咨詢(xún)問(wèn)題，如果需要很多檢查化驗(yàn)時(shí)，把骨掃描預(yù)約到所有檢查之后進(jìn)行。在乘坐電梯、公交地鐵時(shí)，遇到孕婦、嬰幼兒等特殊人群要主動(dòng)避開(kāi)距離。?點(diǎn)擊關(guān)注“乳腺科呂鵬威”微信公眾號(hào)做最靠譜的學(xué)術(shù)型科普！讓每一篇文章都有據(jù)可循！公眾號(hào)：乳腺科呂鵬威鄭大一附院乳腺外科副主任，新浪微博@乳腺科呂鵬威，抖音@呂鵬威。139篇原創(chuàng)內(nèi)容

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我來(lái)給大家講解，乳腺癌細(xì)胞發(fā)生骨轉(zhuǎn)移之后，對(duì)人體有什么危害。乳腺癌細(xì)胞對(duì)骨頭的這種溶骨性破壞，會(huì)對(duì)人體造成什么危害呢？骨頭對(duì)于人體來(lái)講，主要的作用之一就是起到支撐作用。支撐和保護(hù)。那么這種被破壞了之后的骨頭，他的骨頭的強(qiáng)度毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)下降。就極容易引起病理性骨折。什么叫病理性骨折呢？就是在一些繼發(fā)性疾病，基礎(chǔ)之上出現(xiàn)的脆性骨折。我們可以這樣理解，如果骨頭是一棵茁壯成長(zhǎng)的大樹(shù)的話，你想象一下這個(gè)大樹(shù)呢，它的樹(shù)干呢很結(jié)實(shí)，可以經(jīng)得住風(fēng)雨。那么破骨細(xì)胞是什么呢？破骨細(xì)胞就像是白蟻一樣。如果一個(gè)大樹(shù)鬧了白蟻，這個(gè)白蟻不停的蠶食這個(gè)樹(shù)干。結(jié)果是什么？就是樹(shù)干的硬度和強(qiáng)度都會(huì)下降。那么一陣風(fēng)刮過(guò)來(lái)這個(gè)樹(shù)可能就倒了。骨頭像大樹(shù)，破骨細(xì)胞就像是白蟻一樣。那大樹(shù)這個(gè)白蟻是哪來(lái)的呢？就是腫瘤細(xì)胞招來(lái)的。在這里要說(shuō)明的是，本身骨轉(zhuǎn)移它并不會(huì)導(dǎo)致患者死亡。但是骨轉(zhuǎn)移之后，導(dǎo)致骨強(qiáng)度破壞之后引發(fā)的并發(fā)癥。則有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡。那么骨頭被破壞，有什么危害呢？首先是高鈣血癥。骨頭被大量的溶解之后，里面很多的鈣離子就會(huì)釋放到血里。引發(fā)患者出現(xiàn)高鈣血癥。這是晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移后一個(gè)非常嚴(yán)重并發(fā)癥。那什么叫高鈣血癥呢？血鈣，因?yàn)檠褐械拟}離子幾乎全部存在于血漿中，所以血鈣(SerumCalcium)主要指血漿鈣。血鈣濃度比較穩(wěn)定，正常值為2.25---2.75mmol/L（9~11mg/dl）。血鈣濃度高于2.75mmol/L稱(chēng)為高鈣血癥，引起高鈣血癥的一個(gè)主要病因就是惡性腫瘤的溶骨作用?？墒股窠?jīng)、肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為乏力、表情淡漠、腱反射減弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神障礙、木僵和昏迷。另外高鈣血癥時(shí)，心肌興奮性、傳導(dǎo)性降低，高鈣血癥還會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生損害。血清鈣大于4.5mmol/L可發(fā)生高鈣血癥危象，患者易死于心臟驟停、壞死性胰腺炎和腎衰等?？梢鹧獕荷吆透鞣N心律失常，最嚴(yán)重的甚至可引起致命性心律不齊。第二個(gè)就是病理性骨折。你比方說(shuō)一個(gè)患者，他腿部發(fā)生骨折了，毫無(wú)疑問(wèn)就需要被迫的臥床進(jìn)行治療。而這種骨折和普通的骨折他有兩個(gè)區(qū)別。第一個(gè)區(qū)別。就是由于它骨頭變得不結(jié)實(shí)。低能量損傷就能引起骨折。低能量損傷的是相對(duì)于高能量損傷。高能量損傷，你比方說(shuō)車(chē)禍傷啊，或者告訴墜落傷啊。他的能量很大，對(duì)骨的打擊很大，出現(xiàn)骨折是正常的。但是病理性骨折引起骨折呢，低能量損傷就是日常生活當(dāng)中輕微的動(dòng)作都能引起的。比方說(shuō)有的病人，就在一翻身的時(shí)候出現(xiàn)了。第二個(gè)特點(diǎn)是什么呢？他這種骨折呀！由于腫瘤細(xì)胞在骨折斷端不斷的破壞，它長(zhǎng)不上。傷筋動(dòng)骨105，骨折的話，通過(guò)一段時(shí)間它自己可以愈合，但病理性骨折它就沒(méi)法愈合。一旦斷了之后，患者就會(huì)被迫臥床。其結(jié)果就是，可能會(huì)導(dǎo)致他的治療被迫終止。甚至是出現(xiàn)等等的并發(fā)癥。很多病人呢就死于臥床后引發(fā)的并發(fā)癥。還有一個(gè)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，就是骨相關(guān)事件當(dāng)中的病理性骨折引起的脊髓壓迫。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多數(shù)都會(huì)往脊柱上面轉(zhuǎn)移，比如腰椎，頸椎，胸椎等，那么脊柱里面是我們?nèi)梭w的脊髓通過(guò)，如果過(guò)病理性骨折的骨折塊壓迫了脊髓，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)截?cái)嗟纳窠?jīng)功能障礙。我就接診過(guò)這樣的病人，在住院化療期間，突然出現(xiàn)了胸骨平面以下的肢體截癱，肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)全部喪失了。核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的椎體發(fā)生了病理性骨折，脊髓嚴(yán)重受壓。就是這個(gè)病發(fā)現(xiàn)晚了，如果過(guò)早點(diǎn)處理，提前進(jìn)行綜合治療，可能就不會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)局。所以說(shuō)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移本身來(lái)講，不會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡，我只要控制的好，不出現(xiàn)上述并發(fā)癥，就完全不必過(guò)度擔(dān)心。這就好比我們說(shuō)糖尿病并不可怕，可怕的是并發(fā)癥。這是一個(gè)道理，那就骨轉(zhuǎn)移并不可怕，可怕的是并發(fā)癥。所以說(shuō)一旦出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移要積極治療。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康

脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位之一，對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤而已，除了需對(duì)原發(fā)病灶的性質(zhì)、腫瘤學(xué)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估外，仍需對(duì)脊柱骨轉(zhuǎn)移病灶的節(jié)段和穩(wěn)定性進(jìn)行判斷，是后續(xù)治療策略的依據(jù)和臨床參考。脊柱不穩(wěn)可能導(dǎo)致脊柱的機(jī)械性疼痛和畸形，脊柱腫瘤累及節(jié)段的穩(wěn)定性是判斷椎體病理性骨折引起神經(jīng)功能障礙和癱瘓的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。2010年脊柱腫瘤研究學(xué)組(TheSpineOncologyStudyGroup)創(chuàng)建了SINS(SpinalInstabilityNeoplasticScore)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)脊柱的穩(wěn)定性。表1.SINS評(píng)分量表：SINS評(píng)分系統(tǒng)主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)，共包含6個(gè)方面：腫瘤的位置、疼痛、骨破壞的類(lèi)型、有無(wú)脫位或畸形、椎體塌陷程度、后外側(cè)結(jié)構(gòu)受累程度。最低分為0分，最高分為18分，分?jǐn)?shù)越高代表越不穩(wěn)定。0~6分表示穩(wěn)定，7~12分表示潛在不穩(wěn)定，13~18分表示不穩(wěn)定。當(dāng)總分大于7分時(shí)需考慮手術(shù)治療。需要注意的是，脊柱穩(wěn)定性?xún)H僅為手術(shù)考量的一個(gè)因素，而患者是否需要手術(shù)取決于多方面，包括腫瘤性質(zhì)、預(yù)期生存、腫瘤藥物治療的有效性、患者全身耐受情況等，并且當(dāng)患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)脊髓壓迫癥狀，即使脊柱穩(wěn)定性良好也需要手術(shù)治療。因此，SINS評(píng)分只作為脊柱穩(wěn)定性判定的工具，而脊柱轉(zhuǎn)移瘤最終治療方案需綜合評(píng)估，個(gè)體化制定。

當(dāng)今社會(huì)，惡性腫瘤的發(fā)生率越來(lái)越高，已經(jīng)成為威脅人類(lèi)生命的“第一大殺手”。我國(guó)每年新增的惡性腫瘤病例數(shù)超過(guò)300萬(wàn)，隨著化療、放療、靶向藥物以及腫瘤外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，很多患者可以帶瘤長(zhǎng)期生存。因此，腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱的概率也隨之增加，幾乎所有的惡性腫瘤都有發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命。老百姓既往的觀念認(rèn)為，惡性腫瘤一旦發(fā)生了脊柱轉(zhuǎn)移，則到了比較晚期的狀態(tài)，很多人認(rèn)為“完了，沒(méi)救了”。然而，正是這種消極狀態(tài)致使脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者失去了最佳治療時(shí)機(jī)，很多患者直到截癱了才就診，往往治療效果不佳，預(yù)后差。因此，我們需要正確認(rèn)識(shí)脊柱轉(zhuǎn)移瘤，正確選擇脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方法，從而緩解疼痛、改善神經(jīng)功能、維持脊柱穩(wěn)定、最終是為了提高患者患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。那么，什么樣的脊柱轉(zhuǎn)移瘤需要手術(shù)呢？主要包括以下三個(gè)方面。1.????出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓神經(jīng)功能損害—對(duì)脊髓神經(jīng)減壓；2.????出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)—對(duì)脊柱進(jìn)行穩(wěn)定加固；3.????存在腫瘤病灶—需切除腫瘤。當(dāng)出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)，綜合評(píng)估，個(gè)體化治療：在考慮手術(shù)治療前，醫(yī)生需要對(duì)患者的全身情況、神經(jīng)功能、生存期限進(jìn)行全面評(píng)估，選擇最佳手術(shù)方式。