-
胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 王先生是肺腺癌病人，確診時(shí)因肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶無法行手術(shù)治療，值得慶幸的是基因檢測提示EGFR 19外顯子突變，于是開始靶向治療，?？颂婺峥诜荒臧?，肺部病灶控制穩(wěn)定。然而王先生近兩個(gè)月卻出現(xiàn)了頸部酸痛的癥狀，我們第一想到的會(huì)不會(huì)是頸椎有轉(zhuǎn)移了。頸椎磁共振檢查結(jié)果出來提示頸椎椎間盤突出，硬膜囊受壓，未見到轉(zhuǎn)移病變，算是虛驚一場了。惡性腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，這是癌細(xì)胞特性決定的，癌細(xì)胞容易通過血液循環(huán)進(jìn)入一些重要組織器官并安營扎寨，尤其是一些血供豐富的組織，比如骨組織。容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌等，占骨轉(zhuǎn)移瘤的80％。肺癌的總體骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率超過40%。其他腫瘤比如胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、肝癌、膀胱癌、黑色素瘤、神經(jīng)源性腫瘤等等同樣會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤。甚至有10%～30%的骨轉(zhuǎn)移癌找不到原發(fā)灶。轉(zhuǎn)移瘤最常見發(fā)生的部位是脊柱、骨盆、肋骨、股骨、肱骨，但轉(zhuǎn)移到膝、肘遠(yuǎn)段、指（趾）的部位并不常見。什么樣的疼痛應(yīng)該警惕骨轉(zhuǎn)移呢？1.首先是有惡性腫瘤病史，尤其是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等病史，即便是原發(fā)腫瘤控制良好，出現(xiàn)疼痛時(shí)也要首先排除是否存在骨轉(zhuǎn)移。對(duì)于沒有腫瘤病史的人群，出現(xiàn)某部位疼痛應(yīng)首先想到良性病變，比如骨關(guān)節(jié)退行性變或者風(fēng)濕免疫性疾病。2.逐漸加重的持續(xù)性骨痛如果沒有過度勞累或外傷等誘因的情況下，某部位骨痛由隱痛、鈍痛逐漸加重，發(fā)展到銳痛，甚至影響日常生活及睡眠，就要警惕是不是骨轉(zhuǎn)移可能，尤其是胸腰椎、肋骨、骨盆、大腿骨等部位的疼痛。3.出現(xiàn)病理性骨折正常情況下骨頭是非常堅(jiān)硬的，沒有足夠的外力不可能出現(xiàn)骨折，但腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，會(huì)破壞骨組織，骨頭會(huì)像蟲噬過一樣變得極其脆弱，輕微用力就有可能出現(xiàn)骨折，這種情況叫病理性骨折。病理性骨折好發(fā)部位是腰椎、股骨和肱骨。骨轉(zhuǎn)移如何診斷？如果存在惡性腫瘤病史，診斷骨轉(zhuǎn)移并不難，通過骨掃描就可以基本確定，有些不明顯的骨轉(zhuǎn)移灶，結(jié)合局部磁共振檢查也能診斷出來。有些病人通過PET-CT檢查也能確定是否存在骨轉(zhuǎn)移。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移性疼痛怎么辦？1.規(guī)范的使用鎮(zhèn)痛藥物，按照三階梯鎮(zhèn)痛原則和疼痛評(píng)分，選擇合適的藥物和劑量。2.對(duì)于比較局限的骨轉(zhuǎn)移灶，可以進(jìn)行局部放療，也可以考慮sr89等放射性核素內(nèi)照射的方式止痛。3.雙磷酸鹽通過作用于破骨細(xì)胞來抑制骨的吸收，減輕疼痛，比較常用的唑來膦酸、伊班膦酸。此外，還有近一兩年比較好一點(diǎn)的骨治療藥物地諾單抗，地諾單抗通過與 RANK配體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活化，從而減少骨吸收。4.對(duì)于股骨、椎體等部位可能會(huì)出現(xiàn)病理性骨折時(shí)，需要介入科或骨科及早干預(yù)，局部加固。2021年05月07日
1883
0
0
-
奚和明副主任醫(yī)師 安陽市人民醫(yī)院 腫瘤放療科 腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移是否就意味著對(duì)患者宣判進(jìn)入“終末期”了呢？約80%~90%的病人死于腫瘤并發(fā)癥，而非腫瘤本身。骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，平均每5個(gè)患者中就會(huì)有1個(gè)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，且多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。腫瘤骨轉(zhuǎn)移對(duì)患者威脅很大，不管在身體還是心理上都會(huì)產(chǎn)生很大的打擊。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是晚期腫瘤的常見并發(fā)癥，幾乎所有惡性腫瘤均可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。常見于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤等等。由于乳腺癌和前列腺癌患者中位生存期較長，因此更多的患者在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后仍會(huì)面臨治療的問題。盡管肺癌患者中位生存時(shí)間較短，由于肺癌的高發(fā)生率，但骨轉(zhuǎn)移仍是需要引起注意的問題之一。如何判斷骨轉(zhuǎn)移？是不是真的發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移？疼痛并不是評(píng)價(jià)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。病友們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)疼痛，要盡快到醫(yī)院去做X線檢查、CT檢查、MRI檢查及全身骨掃描。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后骨轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)并不是“宣判”為腫瘤終末期。對(duì)易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，應(yīng)定期進(jìn)行檢查，篩選，及時(shí)評(píng)估病情，采取有效以及最合適患者的治療方式。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后與腫瘤的性質(zhì)，大小，發(fā)生部位，惡性程度以及患者的全身情況等密切關(guān)系。腎癌，甲狀腺癌以及骨轉(zhuǎn)移發(fā)展較為緩慢，積極治療后病理性骨折能自愈。而肝癌，肺癌及其骨轉(zhuǎn)移發(fā)展較快。分化較好的腫瘤預(yù)后較好，分化差的腫瘤預(yù)后亦差。；大量研究及臨床試驗(yàn)證明，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后還會(huì)有很長的生存時(shí)間，但是由于傳統(tǒng)觀念多為消極等待。在患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨折、截癱等并發(fā)癥中煎熬直至生命終結(jié)，這種做法既無奈，也是對(duì)患者的殘忍。不管是什么腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，一定要及時(shí)診治，選擇最合適的治療方案尤為重要。針對(duì)單發(fā)或局限的骨轉(zhuǎn)移瘤，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，效果更佳。等待，觀望，錯(cuò)失最佳治療期或者形成多處轉(zhuǎn)移后，將喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。2021年04月29日1564
0
0
-
付來華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 骨科 許多惡性腫瘤都可以發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，臨床常見的五種癌癥骨轉(zhuǎn)移病例中，肺癌最易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移！ 骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生集中在晚期肺癌，而轉(zhuǎn)移部位多位于中軸骨：脊柱、骨盆、肋骨、胸骨、肩胛骨等！骨作為人體的框架結(jié)構(gòu)、如同一座高樓大廈！1.骨轉(zhuǎn)移后強(qiáng)度的下降、引起力學(xué)和機(jī)械功能障礙，也就是患者行動(dòng)不便、疼痛的發(fā)生；2.主體結(jié)構(gòu)的損傷、引起骨髓造血功能障礙，貧血及營養(yǎng)不良等；3.在脊柱部位的轉(zhuǎn)移、引起脊髓神經(jīng)的損傷，如同電路毀損后的各類電子設(shè)備障礙，脊髓受損傷因節(jié)段和位置的高低，引起四肢功能障礙、麻木無力、大小便障礙、胃腸道功能的異常、截癱及截癱并發(fā)癥 出現(xiàn)；4.骨轉(zhuǎn)移所致的骨相關(guān)事件：骨質(zhì)疏松、力學(xué)障礙，長骨及關(guān)節(jié)部位的病理性骨折等！ 治療：晚期癌癥的化療、靶向及綜合治療是其必不可少的手段！放療作為癌癥骨轉(zhuǎn)移疼痛治療行之有效，但是在病變累及脊髓和神經(jīng)部位時(shí)、放療劑量受限，同時(shí)受限于病灶的數(shù)量！核素治療也是可選擇的手段！外科手術(shù)是其有效的治療手段，但不是全部適合。單發(fā)的孤立轉(zhuǎn)移灶可通過外科手術(shù)根治性切除；寡轉(zhuǎn)移合并癥狀及體征者、手術(shù)積極干預(yù)，以改善功能和生活質(zhì)量為主；多發(fā)的轉(zhuǎn)移合并不全癱患者，伴有其他并發(fā)癥，及早以最小的代價(jià)通過外科干預(yù)獲益！ 預(yù)防：骨轉(zhuǎn)移關(guān)鍵在于預(yù)防和早期識(shí)別。1.定期體檢，對(duì)遂診醫(yī)囑的執(zhí)行依存性要好。全身骨現(xiàn)象、更好一點(diǎn)全身PET-CT，費(fèi)用高視情況而定；2.抽血檢查也很關(guān)鍵，腫瘤標(biāo)記物、血鈣、堿性磷酸酶等往往會(huì)有早期的提示作用；3.對(duì)發(fā)生于多部位的骨痛、夜間痛，休息狀態(tài)不能緩解者，更要警惕！4.其他如：健康的飲食、良好的生活習(xí)慣、常做深呼吸鍛煉，以及調(diào)整心態(tài)等方面都很關(guān)鍵！ 胸椎轉(zhuǎn)移合并不全癱換 手術(shù)徹底減壓后，術(shù)后1周，下地行走！2021年04月26日2548
0
3
-
康曜主治醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 骨科 骨轉(zhuǎn)移性腫瘤是指原發(fā)惡性腫瘤通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到骨骼所產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤，臨床上多發(fā)生于脊柱、骨盆和長骨，常見的原發(fā)性病灶有乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、肺癌和腎癌。 骨轉(zhuǎn)移性腫瘤高發(fā)年齡為50-70歲。以往對(duì)骨轉(zhuǎn)移性腫瘤治療的觀點(diǎn)比較消極，悲觀?，F(xiàn)在由于醫(yī)療科學(xué)的進(jìn)步，治療觀念也發(fā)生了改變。如在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)切除局部轉(zhuǎn)移病灶，解除脊髓壓迫，促使神經(jīng)恢復(fù)功能，同時(shí)解除或緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量。例如轉(zhuǎn)移到髖部、脊柱的病人，這樣的患者通常存在高危的病理性骨折或脊髓壓迫，此時(shí)經(jīng)過評(píng)估可以做微創(chuàng)手術(shù)，這樣不僅緩解病人的疼痛，同時(shí)也解除了過去需要長期臥床的痛苦。 對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，病人常伴有劇烈的疼痛，除了WHO提倡的三階梯療法外，體外放射治療也是常用的治療性鎮(zhèn)痛方法，對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤止痛效果可靠，同時(shí)可延長病人的生存期。 化療或靶向、免疫以及內(nèi)分泌等全身治療在骨轉(zhuǎn)移癌中居于中心地位，無論如何均應(yīng)該堅(jiān)持全身治療，這樣有助于提高患者的生存概率。 除此之外，值得注意的是，如果骨轉(zhuǎn)移病灶為單發(fā)病灶，原發(fā)病灶已完全切除且局部未復(fù)發(fā)，全身治療響應(yīng)好的病人，對(duì)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行整塊或廣泛切除是可以是治愈性的。 然而對(duì)于體質(zhì)非常差的晚期病人，這種病人往往對(duì)放化療以及手術(shù)無法耐受，此時(shí)應(yīng)以鎮(zhèn)痛、中醫(yī)調(diào)理以及對(duì)癥方法比較合適。2021年04月16日1011
0
1
-
嚴(yán)望軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨骼就像支撐高樓大廈的鋼筋撐起我們的身體，如果鋼筋出了問題大樓會(huì)隨時(shí)面臨著倒塌的風(fēng)險(xiǎn)，我們的身體也是一樣如果我們的骨骼被癌細(xì)胞侵蝕該怎么辦？如何正確認(rèn)識(shí)“轉(zhuǎn)移性骨腫瘤”。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移到底是怎么回事？或者說，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是怎么發(fā)生的？ A：從定義上講，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是指某些原發(fā)于骨組織以外的惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移（少部分經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移）至骨組織，定植后逐漸形成新的腫瘤病灶，破壞正常骨組織，引起以疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、神經(jīng)壓迫為主要表現(xiàn)的疾病。通俗的講，某種原發(fā)惡性腫瘤，如肺癌，原本與骨骼并無直接關(guān)系。但隨著疾病進(jìn)展，部分腫瘤細(xì)胞會(huì)從肺部原發(fā)病灶脫落，進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)骨組織，隨著血管孔徑變細(xì)，血液流速變慢，腫瘤細(xì)胞會(huì)沉降下來，在骨組織表面安家，即形成了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤細(xì)胞不斷繼續(xù)增殖，骨細(xì)胞的正常微環(huán)境會(huì)遭到破壞，進(jìn)而骨組織會(huì)逐漸被腫瘤細(xì)胞蠶食。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有多高？哪些腫瘤又容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移呢？ A：從過往經(jīng)驗(yàn)來看，腫瘤骨轉(zhuǎn)移往往發(fā)生在晚期癌癥患者中，因過去醫(yī)療水平限制，這類病人大多數(shù)在確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移發(fā)生前就去世了。但隨著現(xiàn)今對(duì)各類原發(fā)腫瘤的控制越來越好，反而更多的腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。對(duì)于多數(shù)腫瘤類型，如能夠做到對(duì)骨組織的改變早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)，那么隨訪下來，積極的治療對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移還是有效的；對(duì)于某些分期較晚，手術(shù)難以根治的部分原發(fā)腫瘤，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可能性比較大。甚至很多患者就是以骨轉(zhuǎn)移癥狀為首發(fā)癥狀前來就診，經(jīng)過系統(tǒng)檢查才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，所以也不排除某些腫瘤起病早期就會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，常見的惡性腫瘤中，乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，大概有60-75%，算是第一梯隊(duì)；肺癌、腎癌、肝癌、惡性黑色素瘤次之，大概有20-45%；消化道腫瘤比如胃癌、結(jié)直腸癌以及婦科腫瘤也可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生率一般在10%以內(nèi)。 Q：中軸線-脊柱是人體運(yùn)動(dòng)最重要的一環(huán)，腫瘤轉(zhuǎn)移到脊椎上的情況多嗎？ A：理論上講，癌癥患者的每一塊骨頭都有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，但統(tǒng)計(jì)下來，脊柱是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，尤其是胸椎；其次才是骨盆、四肢長骨、肋骨等等。 Q：骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)是怎么樣的？ A：第一，疼痛是腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的臨床癥狀，特點(diǎn)主要是持續(xù)性的鈍痛，并且進(jìn)行性加重，夜間疼痛尤為明顯。第二，腫塊或局部腫脹，多見于四肢表淺部位，嚴(yán)重者可能影響臨近的關(guān)節(jié)活動(dòng)。第三，病理性骨折，被腫瘤侵蝕的骨組織硬度降低，輕微外傷甚至無任何誘因，就可能發(fā)生骨折，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛明顯加重，畸形，活動(dòng)障礙。第四，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤還有一類特殊癥狀：神經(jīng)壓迫，脊髓和神經(jīng)根是連接大腦和肢體的高速公路，平時(shí)在健康脊柱的保護(hù)下高效運(yùn)轉(zhuǎn)，但如果腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱，椎骨遭到破壞，坍塌變形，便可能壓迫到周圍的脊髓或神經(jīng)根，神經(jīng)根受壓會(huì)引起其所支配區(qū)域疼痛、麻木、無力；而脊髓受壓，則會(huì)引起受壓平面以下軀干、肢體感覺減退，肌力下降，大小便異常，也就是常說的癱瘓。 Q：如何診斷骨轉(zhuǎn)移？去醫(yī)院需要做哪些檢查？ A：診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要結(jié)合患者腫瘤病史，臨床癥狀，體征，開具合適的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，少數(shù)難以確診的患者，可能需要接受穿刺活檢做病理檢查。有惡性腫瘤病史的患者，如果出現(xiàn)上述某一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀，一定要及時(shí)就診，醫(yī)生經(jīng)過詢問病史，體檢，懷疑骨轉(zhuǎn)移的話，需進(jìn)一步作影像學(xué)檢查，根據(jù)情況可能需要做X線平片，CT，磁共振，骨掃描，PET-CT，（這些檢查各有側(cè)重：X線會(huì)做一個(gè)初步快速的判斷，可以發(fā)現(xiàn)病理性骨折，明顯的骨質(zhì)破壞，但敏感性較低；CT和磁共振能夠發(fā)現(xiàn)更早期的轉(zhuǎn)移病灶，磁共振在判斷脊柱轉(zhuǎn)移癌是否壓迫神經(jīng)上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢；骨掃描能夠早期篩查全身骨轉(zhuǎn)移，PET-CT則能顯示全身臟器及骨轉(zhuǎn)移情況，利于對(duì)患者做出全面評(píng)估。）做這些檢查的同時(shí)，抽血化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物，血鈣，堿性磷酸酶等也可以輔助診斷。經(jīng)過這些檢查，大多數(shù)患者都可以確診是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，極少數(shù)不典型病灶可能需要進(jìn)一步做穿刺活檢，等待病理檢查確定。 Q：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有哪些信號(hào)？平時(shí)患者該如何提防？ A：骨轉(zhuǎn)移早期癥狀可能只有疼痛，而且往往癥狀較輕，容易被忽視，很多老年人可能會(huì)認(rèn)為，這個(gè)年齡，出現(xiàn)腰腿痛很正常，但骨轉(zhuǎn)移的疼痛有它自己的特點(diǎn)，往往沒有過量活動(dòng)，不良姿勢等誘因，疼痛持續(xù)天數(shù)更久，夜間入睡期間反而更痛，如果有這些特點(diǎn)，希望患者要警覺，要防微杜漸，及時(shí)就診；對(duì)于前面提到的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤，即便患者沒有出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，我們也建議治療開始的5年內(nèi)，每年做骨掃描篩查，以便能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 Q：很多患者聽到骨轉(zhuǎn)移就非常害怕，認(rèn)為是癌癥疾病晚期的表現(xiàn)，也認(rèn)為離死亡不遠(yuǎn)了，事實(shí)真的是這樣嗎？ A：這大可不必，首先宏觀上講，即便確診了骨轉(zhuǎn)移，目前針對(duì)原發(fā)腫瘤治療的藥物越來越多，治療效果也越來越好，腫瘤患者生存期的延長都是有確切的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的；另一方面，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶，我們也可以綜合運(yùn)用藥物、放療、微創(chuàng)介入、開放手術(shù)等治療手段，切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量，甚至已經(jīng)癱瘓的病人，經(jīng)過我們及時(shí)的手術(shù)治療，重新恢復(fù)站立行走能力的例子也是不勝枚舉。所以，要科學(xué)面對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，既不能滿不在乎，諱疾忌醫(yī)，導(dǎo)致延誤病情，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；也不能心灰意冷，萬念俱灰，要相信醫(yī)生，相信我們能夠給你生活的勇氣和底氣，讓你重拾信心與尊嚴(yán)。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移如何治療？ A：好的，除了針對(duì)原發(fā)病灶的放化療、靶向、免疫治療，我剛才提到腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療方法有很多，藥物、放療，微創(chuàng)介入，開放手術(shù)治療性藥物主要包括兩大類，一類是雙膦酸鹽，如唑來膦酸、伊班膦酸鈉等等，還有一類新藥地舒單抗，能夠抑制骨破壞進(jìn)程，一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該馬上應(yīng)用；另外是針對(duì)骨痛的止痛藥物，我們會(huì)根據(jù)疼痛評(píng)分按照階梯給藥的原則開給患者。放療是骨轉(zhuǎn)移的治療的重要一環(huán)，早期的骨轉(zhuǎn)移首選立體定向放射治療。目前的微創(chuàng)介入方法有很多，一方面在CT或B超引導(dǎo)下，將探頭精準(zhǔn)置入骨轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)，通過射頻、微波等物理方法殺滅腫瘤，另一類是通過微創(chuàng)穿刺，在腫瘤形成的骨缺損處注入骨水泥，重塑骨骼的穩(wěn)定性。開放手術(shù)多用于較為嚴(yán)重的，出現(xiàn)病理性骨折、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)壓迫的骨轉(zhuǎn)移患者，目的是重建病灶骨的穩(wěn)定性，挽救神經(jīng)功能。而且手術(shù)完成并不是治療的結(jié)束，術(shù)后要繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用藥物、放療。 Q：有的患者會(huì)跑幾家醫(yī)院，看不同科室的專家，往往會(huì)收到不同的治療建議，站在患者和家屬的角度，該如何抉擇呢？ A：治療方法的選擇，不能看患者主觀好惡，也不能憑醫(yī)生專業(yè)所長，而是提倡多學(xué)科會(huì)診模式，也就是MDT。MDT團(tuán)隊(duì)包含骨軟組織外科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科、病理科、影像科等不同學(xué)科的專家，共同研究病例，評(píng)估病情，為患者制定最合理的治療方案。 Q：骨轉(zhuǎn)移大手術(shù)之后該怎么康復(fù)？ A：我們術(shù)后會(huì)根據(jù)不同的手術(shù)部位、手術(shù)方式、患者神經(jīng)功能，具體制定個(gè)性化的康復(fù)方案?？傮w原則是：在良好的鎮(zhèn)痛下，盡早開始康復(fù)鍛煉。早期應(yīng)避免負(fù)重，以恢復(fù)肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。后期可在保護(hù)下做輕微負(fù)重，循序漸進(jìn)。對(duì)于術(shù)前合并嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷的脊柱轉(zhuǎn)移患者，可能需要更久更復(fù)雜的康復(fù)過程。 Q：保護(hù)骨的飲食原則是怎樣的？市面上各種各樣號(hào)稱能夠補(bǔ)鈣的保健品：維生素D、魚油等這些可以去吃嗎？ A：腫瘤患者長期處于高消耗狀態(tài)，容易出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥，消瘦，乏力，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，提高免疫力和對(duì)治療的耐受力，少食多餐，多吃蔬菜水果，預(yù)防便秘。適量的戶外活動(dòng)及正常飲食已經(jīng)能夠提供足夠的維生素D和鈣質(zhì)，而保護(hù)骨頭更主要的是依靠雙膦酸鹽或地舒單抗，補(bǔ)鈣的保健品并不是必需的。2021年04月16日2728
0
8
-
吉應(yīng)征主治醫(yī)師 中國人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心 骨科 一.骨轉(zhuǎn)移的癥狀與危害 1.疼痛 局部疼痛是大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌患者的首發(fā)癥狀。根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同，相應(yīng)的癥狀也不同。如果是四肢部位的轉(zhuǎn)移，通常會(huì)表現(xiàn)為肢體的局限性疼痛，容易與運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的疼痛相混淆；轉(zhuǎn)移到脊柱時(shí)，會(huì)導(dǎo)致頸肩部或腰背部的疼痛，此時(shí)容易與頸椎病、腰椎間盤突出癥之類的退變性疾病相混淆；轉(zhuǎn)移到肋骨時(shí)，則引起胸壁固定部位的疼痛與壓痛，又容易與肋軟骨炎等疾病相混淆。從以上的描述可以看出，腫瘤導(dǎo)致的疼痛常常因誤判而延誤治療。其實(shí)，腫瘤導(dǎo)致的疼痛是有一些特異性的表現(xiàn)的。例如夜間痛，部分患者會(huì)表現(xiàn)為在睡夢中痛醒。還有部分脊柱轉(zhuǎn)移的患者會(huì)出現(xiàn)軀體姿勢改變時(shí)疼痛加重，例如翻身、起床過程中出現(xiàn)疼痛或疼痛加重。總之，有腫瘤病史，并出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者應(yīng)高度重視，及早前往醫(yī)院檢查。 2.病理性骨折 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所造成的骨的改變通?？梢苑譃槿芄切愿淖?、成骨性改變以及混合型。但是，溶骨性改變是最常見的，而且相當(dāng)多的成骨性改變最終會(huì)演變?yōu)槿芄切愿淖?。一旦出現(xiàn)溶骨性改變，早期表現(xiàn)為疼痛，而一旦腫瘤的破壞骨骼所能承受的極限，骨折也就來了，伴隨的是劇烈的疼痛和相應(yīng)部位的功能障礙。腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折與外傷性骨折所帶來的危害是完全不同的。腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折通常會(huì)造成較大的骨缺損，外傷性骨折常用的手法復(fù)位、外固定等技術(shù)通常對(duì)于病理性骨折是無濟(jì)于事的，手術(shù)常常難以避免。即使進(jìn)行手術(shù)治療，常規(guī)的植骨也難以讓骨折斷端愈合，常常要用到假體置換，不僅手術(shù)創(chuàng)傷大，而且會(huì)給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，腫瘤骨破壞的早期處理對(duì)于預(yù)防病理性骨折是極為關(guān)鍵的。 3.高鈣血癥 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨，造成溶骨性破壞，會(huì)將骨骼中的鈣釋放出來，造成血清中鈣離子濃度大于2.75mmol/L。高鈣血癥不僅會(huì)在檢查單中表現(xiàn)，也有可能引起厭食、惡心、乏力、肌肉疲勞等癥狀。 4.神經(jīng)壓迫 脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位之一。脊柱作為人體的中軸骨，不僅有支撐軀干的功能，而且其形成的堅(jiān)硬的骨性管道保護(hù)著脆弱的脊髓和脊神經(jīng)。因此，腫瘤發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后容易引起神經(jīng)壓迫癥狀。脊神經(jīng)壓迫產(chǎn)生的癥狀與頸椎病、腰椎間盤突出引起的神經(jīng)根壓迫相似，多表現(xiàn)為相應(yīng)肢體的放射痛、感覺麻木、肢體無力、肌肉萎縮等。脊髓作為中樞神經(jīng)，一旦出現(xiàn)壓迫，則表現(xiàn)為相應(yīng)損傷節(jié)段下方的軀干及肢體的運(yùn)動(dòng)感覺障礙、大小便失禁、性功能障礙甚至癱瘓?；颊咭坏┏霈F(xiàn)癱瘓，相關(guān)的并發(fā)癥就接踵而至了，例如壓瘡、墜積性肺炎、膀胱炎、下肢靜脈血栓等，相當(dāng)多的患者最終是由于癱瘓后的并發(fā)癥而走掉的。除了生理上帶來的痛苦外，患者一旦出現(xiàn)癱瘓，就基本喪失了自理能力、連走出家門曬曬太陽、甚至控制大小便都成為奢望，同時(shí)也為患者的家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。所幸的是，惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移帶來的脊髓損傷通常是進(jìn)展相對(duì)較為緩慢的過程，在這一過程中，脊髓會(huì)有調(diào)整和耐受的過程，不少患者在MRI診斷中發(fā)現(xiàn)有脊髓壓迫時(shí)，并未出現(xiàn)相應(yīng)的明顯癥狀，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取合理的干預(yù)手段，可以避免部分患者最終出現(xiàn)癱瘓。但是，患者一旦出現(xiàn)雙下肢無力、麻木、大小便難解，就說明脊髓壓迫已經(jīng)比較嚴(yán)重，如果近期不進(jìn)行及時(shí)處理，則會(huì)出現(xiàn)不可逆的癱瘓。 三. 骨轉(zhuǎn)移的治療手段 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的不同病理類型、不同部位、不同分期、不同癥狀，都有不同的治療策略。 1.原發(fā)病灶治療 針對(duì)原發(fā)病灶的治療始終是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的基礎(chǔ)，通過綜合治療的手段降低原發(fā)病灶活性、抑制腫瘤細(xì)胞的遷移侵襲能力、減輕腫瘤負(fù)荷才能避免頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳、轉(zhuǎn)移病灶不斷出現(xiàn)的窘境。 2.抑制骨溶解治療 根據(jù)目前的研究結(jié)果，無論是否有癥狀，一旦影像學(xué)證實(shí)存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移，那么抑制骨溶解的藥物就必須抓緊時(shí)間使用了。目前抑制骨溶解的藥物主要有兩大類，一類是雙膦酸鹽類藥物，包括唑來膦酸、伊班膦酸、因卡膦酸等藥物，另外一類是2018年入選第一批臨床急需境外新藥名單的狄諾塞麥。這類藥物可以抑制腫瘤對(duì)骨骼的破壞，延長骨轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生癥狀（骨相關(guān)事件）的時(shí)間，對(duì)于部分患者還會(huì)減輕骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛。 3.外科治療 對(duì)于已經(jīng)或即將發(fā)生病理性骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫的患者以及保守治療無法緩解癥狀的患者，就必須要采取外科手術(shù)治療了。外科治療無疑是緩解癥狀、解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)骨骼穩(wěn)定、減輕腫瘤負(fù)荷最為直接、有效的措施。對(duì)于腫瘤孤立性轉(zhuǎn)移的患者，采取根治性的手術(shù)治療，將轉(zhuǎn)移灶完整切除甚至可以延長患者生存期。除此之外，外科手術(shù)對(duì)于進(jìn)一步診斷和指導(dǎo)下一步治療也有重要意義。眾所周知，惡性腫瘤在人體內(nèi)也會(huì)隨著時(shí)間的延長而發(fā)生變化，這些變化會(huì)讓腫瘤細(xì)胞對(duì)之前的化療以及靶向治療產(chǎn)生耐藥和抵抗。而外科醫(yī)生可以獲取到足量的最新的腫瘤組織，通過進(jìn)一步病理學(xué)檢查以及基因檢測等手段，為之后的治療提供方向和依據(jù)。以往，大家都會(huì)擔(dān)心手術(shù)本身對(duì)患者身體的打擊，現(xiàn)在，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)化成為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)的發(fā)展趨勢，經(jīng)皮穿刺活檢、經(jīng)皮椎體成形、經(jīng)皮內(nèi)固定、射頻消融、微波消融、分離手術(shù)等技術(shù)和術(shù)式都是骨腫瘤外科醫(yī)生的武器。外科醫(yī)生會(huì)在充分評(píng)估患者全身狀況的前提下，采取最適合的手術(shù)方案。 4.外照射治療 近些年，放療技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，以往一些傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上對(duì)放療不敏感的腫瘤類型，在SBRT、SRS等放療技術(shù)出現(xiàn)后，也能夠取得不錯(cuò)的治療效果。尤其是對(duì)于無病理性骨折的疼痛緩解效果較好。 5.內(nèi)照射治療 對(duì)于廣泛骨轉(zhuǎn)移并引起多發(fā)疼痛的患者，以往除了鎮(zhèn)痛藥物，醫(yī)生就束手無策了。目前，通過注射放射性核素進(jìn)行內(nèi)照射治療可以取得良好的效果。例如，較為常用的鍶-89，對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的廣泛性骨痛效果良好，并且能夠維持?jǐn)?shù)月到半年的時(shí)間，改善患者生存質(zhì)量。 6.放射性粒子植入 顧名思義，這一治療方式就是將帶有放射性的粒子植入到轉(zhuǎn)移灶周圍，持續(xù)的發(fā)出射線，殺傷腫瘤，也是目前經(jīng)常采用的治療方式之一。 四. 骨轉(zhuǎn)移患者生活中有什么治療手段 首先，要想戰(zhàn)勝敵人，就要了解敵人，我們也要做到戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生不必產(chǎn)生過多的心理負(fù)擔(dān)，但是，仍然要重視自身平時(shí)發(fā)生的一些變化，對(duì)于一些早期的癥狀要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)檢查，及時(shí)處理，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。 骨轉(zhuǎn)移患者一般處于癌癥晚期，身體消耗大，要保證足夠的飲食營養(yǎng)攝入，改善患者一般狀況，提高機(jī)體抵抗力。比如肉類、蛋類、牛奶等高蛋白的食物，由于患者行動(dòng)不便長期臥床，要多吃菠菜、胡蘿卜等粗纖維食物以促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止便秘。對(duì)于在使用雙磷酸鹽或狄諾塞麥的患者，適量補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D、多曬太陽都有助于促進(jìn)骨質(zhì)的重構(gòu)，補(bǔ)充骨鈣的流失。 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，如果骨質(zhì)破壞比較明顯，即將或已經(jīng)發(fā)生病理性骨折，則必須避免劇烈活動(dòng)、長時(shí)間持重，必要時(shí)應(yīng)用外固定支具進(jìn)行制動(dòng)。 正確的對(duì)待疼痛，遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物，減少心理壓力和負(fù)擔(dān)，保持抗癌信心。積極配合醫(yī)生的治療，可以控制癥狀發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。2021年03月30日11766
0
4
-
余輝副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 是惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移。在癌癥的晚期，惡性腫瘤細(xì)胞可能會(huì)脫離原來的腫瘤部位，到達(dá)另外的組織或者器官后繼續(xù)生長，我們稱之為癌轉(zhuǎn)移。那么骨骼是除了肺臟和肝臟以外，惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，約70%-80%的惡性腫瘤患者最終會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。較容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤有，多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌，可占所有骨轉(zhuǎn)移的80%。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有什么癥狀呢？那么惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于中老年，多數(shù)為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。脊柱、骨盆、上肢骨和下肢骨等是骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后常出現(xiàn)以下這些癥狀，包括疼痛、病理性骨折，其他可能的癥狀還包括高鈣血癥、脊髓壓迫等等。如何治療呢？那么包括以下幾個(gè)方面，一個(gè)是。 骨骼的外科手術(shù)，骨骼外科手術(shù)可有效的解決癌癥骨轉(zhuǎn)移造成的骨強(qiáng)度下降，病理性骨折以及腫瘤壓迫神經(jīng)的問題，并可減輕疼痛，恢復(fù)肢體功能。局部放療也是對(duì)骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行呼吸性治療的有效方法之一，具有明顯的止疼效果。骨改良藥物也可以有效的預(yù)防骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。還有就是我們提到的局部介入的微。2021年03月04日1515
4
12
-
鄧雙年主治醫(yī)師 臨汾市人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 手術(shù)、化療、放療……王女士在經(jīng)歷了與肺癌的一系列艱難的斗爭之后，本來以為可以松一口氣了，沒想到前段時(shí)間突然開始腰疼，以為是腰間盤突出的老毛病犯了，就買了個(gè)按摩椅按摩，然而疼痛越來越嚴(yán)重，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是骨轉(zhuǎn)移，醫(yī)生說還好及時(shí)就醫(yī)，否則可能導(dǎo)致截癱…… 骨轉(zhuǎn)移，是癌細(xì)胞偷偷地鉆進(jìn)骨頭里，嚴(yán)重影響患者的生存期和生存質(zhì)量，而且發(fā)病率較高，平均每5個(gè)患者中就會(huì)有1個(gè)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，是讓腫瘤患者及家屬聞之色變的一種并發(fā)癥。 為此，我們匯總了關(guān)于骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)問題，以期為患者做出正確的指導(dǎo)！ 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移就代表“無藥可救”了嗎？ “還能活多久？”——多數(shù)得知骨轉(zhuǎn)移后的患者像是被下了“死亡宣判”，普遍認(rèn)為，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移代表病情已經(jīng)到了晚期，“無藥可救”了 ，其實(shí)不然！ 骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生確實(shí)意味著生存期可能縮短，但通過積極治療，也可有效延長生存期！如乳腺癌、前列腺癌在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，仍可能有十幾年的生存期。 哪些腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？ 幾乎所有惡性腫瘤都可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，有腫瘤病史的患者都需提高警惕！ 引起骨轉(zhuǎn)移的常見腫瘤有：乳腺癌(65%~75%)，前列腺癌(65%~75%)，甲狀腺癌(60%)，膀胱癌(40%)，肺癌(30%~40%)，腎癌(20%~25%)和惡性黑色素瘤(14%-45%)等[1]。此外，消化道腫瘤，比如胃癌、肝癌、腸癌等，同樣會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移可以預(yù)防嗎？ 藥物預(yù)防 研究表明，雙膦酸鹽可以有效降低骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于絕經(jīng)后的乳腺癌患者，使用雙膦酸鹽能夠降低乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，還有助于降低患者的死亡率[3]。 可見，雙膦酸鹽可在一定程度上降低乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。 定期復(fù)查 嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的復(fù)診方案進(jìn)行復(fù)查、隨訪，每年做１次骨掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的“苗頭”，盡早進(jìn)行治療，也有希望取得較好的療效。 保持良好的生活習(xí)慣 健康的生活習(xí)慣與腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移息息相關(guān)。有證據(jù)表明，壓力、抑郁、睡眠不足、吸煙飲酒等，均會(huì)對(duì)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用。 因此，日常生活中患者需要做到：心情舒暢，睡眠充足，戒煙戒酒，飲食均衡、營養(yǎng)。 骨轉(zhuǎn)移有哪些征兆？ 骨痛 骨轉(zhuǎn)移一般最早出現(xiàn)的癥狀是骨痛，疼痛可以是鈍性痛或間接性疼痛，疼痛程度隨著時(shí)間逐漸加重，常在夜間發(fā)作，吃止痛藥多數(shù)沒有效果。 骨痛部位與骨轉(zhuǎn)移的部位有關(guān)。轉(zhuǎn)移到脊柱，會(huì)有腰疼、胸疼、背疼、頸部疼痛；轉(zhuǎn)移到肢體關(guān)節(jié)，可有關(guān)節(jié)疼痛，如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等。 骨折 骨折是骨轉(zhuǎn)移常見的一種癥狀，很多患者也是因?yàn)楣钦劬驮\后才發(fā)現(xiàn)的骨轉(zhuǎn)移。他們常常受到較輕的外力作用，就可能發(fā)生轉(zhuǎn)移部位的骨折，多見于下肢骨折。 脊髓壓迫癥狀 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在脊髓，可能會(huì)壓迫脊髓中的神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛，麻木，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在骨盆部位，可能會(huì)壓迫膀胱、直腸，患者會(huì)出現(xiàn)大小便的異常。 腫脹、包塊 深部的骨轉(zhuǎn)移早期常不易發(fā)現(xiàn)包塊，表淺的骨轉(zhuǎn)移患者少部分能摸到或看到包塊。腫脹或包塊位置如靠近神經(jīng)，可能導(dǎo)致麻木、肌肉無力等癥狀。 全身癥狀 出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，身體狀況會(huì)變差，可能會(huì)出現(xiàn)全身乏力、消瘦、低熱、貧血等全身癥狀。 骨轉(zhuǎn)移患者生活中應(yīng)注意什么？ 使用保護(hù)支具 可以通過支具來幫助患者恢復(fù)生活自理能力，比如頸椎做個(gè)頸托，腰椎做個(gè)腰托等，以幫助患者盡可能活動(dòng)不受限。 戒煙、戒酒 酒精或煙草會(huì)影響鈣、維生素 D 及性激素的吸收，直接影響骨骼細(xì)胞功能，不利于病情恢復(fù)。 保持營養(yǎng)均衡 由于轉(zhuǎn)移灶溶骨性破壞，加重了患者局部營養(yǎng)的流失，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素D和鈣，可在一定程度上增強(qiáng)骨質(zhì)。 適當(dāng)活動(dòng) 適當(dāng)活動(dòng)，如散步、打太極，能夠刺激骨組織的自我修復(fù)。但切忌強(qiáng)度較大的活動(dòng)，如抬舉重物、力量訓(xùn)練、長跑等，也不要突然地做轉(zhuǎn)頭、彎腰等動(dòng)作。 多曬太陽 多曬太陽可以促進(jìn)維生素D的產(chǎn)生，從而減輕骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的鈣代謝障礙。 寫在最后 再次提醒大家：腫瘤患者一旦出現(xiàn)腰疼、肩膀疼、腿疼，不要誤認(rèn)為是椎間盤問題或關(guān)節(jié)損傷，必須提高警惕，因?yàn)檫@很可能是骨轉(zhuǎn)移的癥狀。 參考文獻(xiàn) 1.張賀龍. 癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷和治療現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)刊, 2006, 41(3):5-5. 2.鄧娜,周珩,于灝.雙膦酸鹽在治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥中研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(04):405-407.2021年03月02日1156
0
0
-
鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，幾乎所有癌癥到了晚期都會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，堅(jiān)持常規(guī)的抗腫瘤治療固然重要，患者還必須及時(shí)啟動(dòng)骨保護(hù)治療，以預(yù)防或改善可能產(chǎn)生的骨相關(guān)事件(Skeletal Related events,SREs)。青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨腫瘤科鄭炳鑫01預(yù)防和治療骨相關(guān)事件(SREs)是晚期骨轉(zhuǎn)移患者的主要治療目標(biāo)之一骨相關(guān)事件(Skeletal Related events,SREs)是指在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨病患者中，由于疾病進(jìn)展帶來的一系列骨骼并發(fā)癥總和，包括以下四種：病理性骨折、脊髓壓迫、骨骼手術(shù)和骨骼放射性治療。病理性骨折是由于惡性腫瘤細(xì)胞侵蝕骨骼導(dǎo)致的骨折。除了疼痛，這種骨折還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷和殘疾，是晚期癌癥患者最常見的SREs類型。脊髓壓迫是由于脊髓受到腫瘤壓迫，出現(xiàn)的一系列神經(jīng)壓迫甚至肢體癱瘓、大小便功能障礙的嚴(yán)重癥狀。骨骼手術(shù)可有效解決癌癥骨轉(zhuǎn)移造成骨強(qiáng)度下降、病理性骨折及腫瘤壓迫神經(jīng)的問題，并可減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能。它既是一種治療方式，也是一種SRE。放療是對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行姑息性治療的有效方法，具有較明顯的止痛效果。它既是一種治療方式，也是一種SRE。骨相關(guān)事件還會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，如骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、疼痛等癥狀，脊椎轉(zhuǎn)移甚至還可能導(dǎo)致脊髓壓迫乃至截癱1。SREs不僅降低患者的生活質(zhì)量、限制行動(dòng)能力，同時(shí)還可能增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重的情況還會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，縮短生存時(shí)間，對(duì)患者情緒和生活質(zhì)量帶來極大的影響。真實(shí)世界顯示，未使用骨改良藥物干預(yù)的骨轉(zhuǎn)移患者，平均每人每年會(huì)發(fā)生多次SREs，其中肺癌等實(shí)體腫瘤患者平均每人每年發(fā)生6.5次2。因此，2020年《中華腫瘤雜志》公布的一項(xiàng)骨轉(zhuǎn)移專家共識(shí)指出，預(yù)防或延緩SREs發(fā)生、改善生活質(zhì)量、恢復(fù)功能、延長生存期是骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)3。02把握骨轉(zhuǎn)移確診后3個(gè)月的黃金治療時(shí)間 越早治療越多獲益ESMO指南工作組建議在骨轉(zhuǎn)移診斷后應(yīng)立即開始骨改良藥物治療，以延緩骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的首次和隨后的骨相關(guān)事件4。一項(xiàng)回顧性研究納入2008年1月至2015年3月MarketSacn數(shù)據(jù)庫中47000余例病例，分析顯示，約30-40%的實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者在確診后三個(gè)月內(nèi)至少發(fā)生一次骨相關(guān)事件。不同實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者三個(gè)月內(nèi)SRE發(fā)生率略有不同，肺癌、乳腺癌和前列腺癌分別達(dá)到41%，30%和23%5。另一項(xiàng)關(guān)鍵研究表明，骨轉(zhuǎn)移確診后3個(gè)月以內(nèi)啟動(dòng)預(yù)防治療的患者SRE發(fā)生率僅4%，3個(gè)月以后啟動(dòng)治療的發(fā)生率是42.3%，兩者相差10倍6。如果患者發(fā)生過至少一種SREs，那么他發(fā)生其他SREs的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增加7，大大降低了患者的生活質(zhì)量和功能，因此骨轉(zhuǎn)移后盡早治療是有效預(yù)防SREs的關(guān)鍵。03創(chuàng)新機(jī)制的骨靶向藥物帶來更多生存獲益目前全球各大指南和專家推薦的骨保護(hù)藥物主要有地舒單抗和雙膦酸鹽8-10。雙膦酸鹽類藥物為骨吸收抑制劑，是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)，臨床可用于骨質(zhì)疏松癥、高鈣血癥、骨痛及骨相關(guān)事件（SREs）等。常用的雙膦酸鹽包括唑來膦酸等，唑來膦酸具有一定的腎臟毒性，隨著治療時(shí)間的延長，腎臟毒性會(huì)逐漸加重，可能會(huì)導(dǎo)致治療的中斷。地舒單抗（安加維）是目前首個(gè)且唯一的骨靶向藥——RANKL抑制劑。2020年11月，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)了地舒單抗用于預(yù)防實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤中的SREs。為什么要抑制RANKL呢？首先要了解一下RANKL是什么。我們的骨骼里面有兩種重要的細(xì)胞，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)新骨形成，破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨分解與吸收。RANKL是由成骨細(xì)胞分泌的蛋白，可與破骨細(xì)胞前體、成熟的破骨細(xì)胞表面的RANK受體結(jié)合。二者結(jié)合可以啟動(dòng)和誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的分化與成熟，發(fā)揮骨吸收作用。正常情況下，兩者維持著動(dòng)態(tài)平衡。腫瘤細(xì)胞會(huì)促進(jìn)成骨細(xì)胞過度釋放RANKL，加速了骨質(zhì)的溶解，釋放促成腫瘤細(xì)胞生長的細(xì)胞因子。這一惡性循環(huán)的過程不僅加速了骨質(zhì)破壞的過程，還促進(jìn)了骨轉(zhuǎn)移瘤的進(jìn)一步增殖。地舒單抗通過與RANKL結(jié)合，從而阻斷RANKL激活破骨細(xì)胞及其前體表面的受體RANK，抑制破骨細(xì)胞的形成、功能和存活，達(dá)到抑制腫瘤生長和減少骨質(zhì)破壞的目的。多項(xiàng)研究證實(shí)，相比唑來膦酸，地舒單抗能夠有效延緩患者首次和隨后發(fā)生SREs的時(shí)間，降低SREs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)11、12。同時(shí)地舒單抗組也能顯著延緩中重度疼痛的出現(xiàn)，在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中推遲了9.7個(gè)月13，在去勢抵抗型前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中推遲了8.3個(gè)月14，在其他實(shí)體瘤組中推遲了5.6個(gè)月。安全性方面，地舒單抗組的腎臟損害、急性期反應(yīng)、疼痛等相關(guān)不良反應(yīng)低于唑來膦酸組。尤其對(duì)于腎功能有損傷的患者，地舒單抗不通過腎臟代謝，治療無需減量，從而最大化治療獲益。04即使更換抗腫瘤治療方案，骨改良藥物建議繼續(xù)持續(xù)規(guī)律使用根據(jù)地舒單抗注射液的藥代動(dòng)力學(xué)研究，地舒單抗需要每28天注射一次，以更好地預(yù)防SREs15。一項(xiàng)納入60例接受地舒單抗治療的患者的回顧性、隊(duì)列研究研究表明，每隔31-56天皮下注射一次地舒單抗的患者相比每隔27-30天皮下注射一次的患者，SREs發(fā)生率翻倍16。此外，專家指出，骨改良藥物治療應(yīng)和分類治療原則指導(dǎo)下抗腫瘤治療聯(lián)合使用，即使在骨以外病灶進(jìn)展而更換抗腫瘤治療方案的時(shí)候，仍然維持。目前，關(guān)于在單個(gè)或少數(shù)骨轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)獲得良好控制的前提下是否可停用骨改良藥物，依據(jù)尚不充分。05總結(jié)腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)提升對(duì)SREs的重視。很簡單，記住六個(gè)字：及早，規(guī)律，長期。一旦確診骨轉(zhuǎn)移應(yīng)盡早治療，并持續(xù)規(guī)律用藥，對(duì)骨骼進(jìn)行全程保護(hù)，從而擁有更長的生存期和更高的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1.路陽.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào), 2005, 20(006):16-16.2.Alison Stopecka, et al, JOURNAL OF MEDICAL ECONOMICS, 2020, VOL. 23, NO. 1,37-473.中國結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)(2020版)[J].中華腫瘤雜志,2020,42(06):433-437.4.Coleman R, et al. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii124-37.5.Debajyoti Bhowmik, et al.Curr Med Res Opin . 2019 Mar;35(3):513-523.6.Yunpeng Yang, YuxiangMa, et al. Chin J Cancer.2016; 35: 40.7.Kaminski et al. J Clin Onco 2004,90: Abstract 857.8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2010,02(2):65-73.9.江澤飛,陳佳藝,牛曉輝,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(4):241-247.10.Coleman R, Hadji P, Body J-J, et al.Annals of Oncology. 2020;31(12):1650-1663.11.Stopeck AT,Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.12.FizaziK,Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.13.Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.14.FizaziK, Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.15.安加維(地舒單抗注射液)說明書.16.Kettle JK,et al. J Oncol Pharm Pract. 2018;24(5):343-347.2021年02月16日12840
0
13
-
趙增輝副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 骨科 晚期癌癥，似乎越來越年輕化…… 小美，38歲女性，當(dāng)同齡人都在美美容、購購物的時(shí)候，她卻正在遭受乳腺癌的折磨。在乳腺癌切除術(shù)后沒多久就出現(xiàn)脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移，腰痛的無法站立，只能臥床?；颊呷朐汉?，我們通過綜合評(píng)估，予以經(jīng)皮微創(chuàng)的多椎體的骨水泥強(qiáng)化術(shù)。局麻下完成，術(shù)后患者腰背痛明顯緩解，術(shù)后即刻站立行走，第二日便出院。當(dāng)她穿上自己心愛的衣服，自由行走去呼吸外面的空氣的時(shí)候，誰能說命運(yùn)不可以抗?fàn)幠?。生命固然短暫，但每天也可活的精彩。患者影像學(xué)資料如下： 林兮，40歲女性，她擁有一個(gè)幸福完美的家庭。因?yàn)檠慈ンw檢發(fā)現(xiàn)肺癌伴脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移，已錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。同樣地，我們分次予以多椎體的骨水泥強(qiáng)化術(shù)，術(shù)后患者腰背痛明顯緩解。在靶向藥物的加持下，大半年過去了，患者依然能有一個(gè)不錯(cuò)的生活質(zhì)量，仍然可以陪伴愛人和孩子?；颊哂跋駥W(xué)資料如下： 老楊，61歲男性，前列腺癌伴全身多處轉(zhuǎn)移，胸6椎體水平脊髓受壓?；颊哐惩?、下肢麻木，無法站立和行走，整日臥床似乎靜靜等待生命的終結(jié)。家人沒有放棄治療的希望，找到了我們。通過系統(tǒng)評(píng)分，患者預(yù)期生命在半年以上，予以有限減壓固定和骨水泥強(qiáng)化術(shù)。術(shù)后患者下肢麻木癥狀明顯改善，腰痛明顯緩解，終于可以下床行走，重燃起生的渴望?；颊哂跋駥W(xué)資料如下： 病來如山倒，生活有時(shí)候真的很苦澀。盧某，55歲男性，肺癌多發(fā)成骨轉(zhuǎn)移。胸背痛明顯，無法平臥，整日只能坐著，連睡覺都只能坐著，異常痛苦。他可能一輩子也沒想到有一天躺著睡覺都會(huì)成為一種奢侈。同樣地，我們予以疼痛部位多椎體骨水泥注射，術(shù)后患者疼痛盡管沒有完全緩解，至少可平躺睡覺了。患者影像學(xué)資料如下： 對(duì)于原發(fā)腫瘤控制良好的單發(fā)轉(zhuǎn)移，我們可以采取更為徹底的腫瘤切除方式—Enbloc切除，達(dá)到腫瘤良好的局部控制。典型病例如下： 對(duì)于脊髓壓迫致癱瘓的轉(zhuǎn)移瘤患者，通過腫瘤部分切除減壓，能達(dá)到良好改善神經(jīng)功能和疼痛，提高生存質(zhì)量。典型病例如下： 劃重點(diǎn)：什么是轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤，有什么危害？ 50-70%的惡性腫瘤都會(huì)出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，最常見的有乳腺癌、肺癌、血液系統(tǒng)腫瘤、前列腺癌、腎癌。而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的往往是轉(zhuǎn)移灶引起的病理性骨折、癱瘓、疼痛等，一旦解決了上述問題，患者帶瘤生存的質(zhì)量將大大提高。因此，就算是晚期腫瘤患者，理應(yīng)該得到積極、合理的治療，提高生存質(zhì)量。而且隨著治療手段的增多，譬如靶向治療、生物治療、立體定向放療等，部分腫瘤患者的生存期得到了極大的延長，甚至可以達(dá)到臨床治愈。 劃重點(diǎn)：對(duì)于轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤，我們怎么處理。 對(duì)于一個(gè)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者，我們首先會(huì)采取一系列的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于生存期、脊髓壓迫、機(jī)械穩(wěn)定性、臨床癥狀等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，然后采取從保守、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、有限切除減壓固定到根治性切除重建的階梯式治療，達(dá)到緩解疼痛、改善和保護(hù)神經(jīng)功能、維持和重建脊柱穩(wěn)定性、提高生存質(zhì)量及延長生存期的目的。 誰不愿好好活著呢，可是命運(yùn)弄人，但誰也不應(yīng)該放棄生的希望。把握當(dāng)下，努力過好每一天。就算是晚期腫瘤，也不應(yīng)該放棄，也應(yīng)該得到合理的治療，讓疼痛緩解，讓生存質(zhì)量提高。命運(yùn)，誰也抵抗不了；醫(yī)者，有時(shí)候也無法解救生命，但至少可以提供幫助。是的，我們愿意幫助您！ （文中姓名均為化名；所有的影像學(xué)資料均來自我們自己的病例，若轉(zhuǎn)載請注明出處） 作者：趙增輝，副教授，副主任醫(yī)師 門診時(shí)間：每周三上午2021年02月02日993
0
0
骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號(hào)
董培醫(yī)生的科普號(hào)
董培 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
泌尿外科
6300粉絲25.9萬閱讀
曾輝醫(yī)生的科普號(hào)
曾輝 主任醫(yī)師
武漢市第六醫(yī)院
腫瘤科
2207粉絲794.6萬閱讀
余輝醫(yī)生的科普號(hào)
余輝 副主任醫(yī)師
江蘇省腫瘤醫(yī)院
介入治療科
741粉絲2.7萬閱讀