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徐麗艷主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 來源于基因藥物匯，作者醫(yī)學(xué)部Erica 根據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年公開的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，因肺癌死亡的患者數(shù)量接近180萬，占所有因癌癥死亡的患者數(shù)量的18%。可以說，肺癌是抗癌之路上名副其實(shí)的“頭號大敵”。針對肺癌研究同樣也非常多，囊括了肺癌的方方面面，包括不同階段、不同亞型等。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科徐麗艷 2019年時(shí)，中國胸外科肺癌聯(lián)盟聯(lián)手北京醫(yī)學(xué)獎勵基金會肺癌青年專家委員會，更新了2019版《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識》（以下簡稱《共識》），其中重點(diǎn)介紹了肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病、診斷、治療及支持治療等，為患者的診療全過程提供了標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)?！豆沧R》中指出，約10%~15%的肺癌患者會診斷出骨轉(zhuǎn)移，而近50%的患者在死后尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)存在骨轉(zhuǎn)移。如何有效治療骨轉(zhuǎn)移，是改善肺癌患者生存情況的關(guān)鍵之一。骨轉(zhuǎn)移：狡猾而隱匿的肺癌轉(zhuǎn)移類型肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高，且患者生存情況并不理想。發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移的肺癌患者，中位生存時(shí)間僅為6~10個月；即使經(jīng)過治療，1年生存率也僅為40%~50%，患者生存情況并不理想。約46%的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者會并發(fā)骨相關(guān)事件，嚴(yán)重時(shí)會合并高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等嚴(yán)重事件，患者的生存期進(jìn)一步縮短。盡管惡性程度極高，但肺癌骨轉(zhuǎn)移起病隱匿，僅有約50%的患者會發(fā)生臨床癥狀。接近1/3的患者首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移癥狀，無原發(fā)癌表現(xiàn)，對于診斷有一定的迷惑性。疼痛是骨轉(zhuǎn)移最顯著的表現(xiàn)之一。骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生病理性嚴(yán)重骨痛，病灶壓迫可導(dǎo)致持續(xù)進(jìn)展的骨痛，病灶分泌的前列腺素、白介素-1、腫瘤壞死因子等疼痛介質(zhì)及腫瘤侵犯骨膜、神經(jīng)、軟組織均可導(dǎo)致劇烈疼痛。而癌癥患者的心理痛苦，也可能導(dǎo)致生理上難以緩解的持續(xù)疼痛。由于這樣的特點(diǎn)，發(fā)生了可疑的骨轉(zhuǎn)移高危表現(xiàn)的患者，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)的檢查，排除骨轉(zhuǎn)移的可能性。這些高危表現(xiàn)包括：①骨痛/骨折；②脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；③堿性磷酸酶升高；④高鈣血癥。骨轉(zhuǎn)移的治療：以全身治療為主的綜合治療方式肺癌骨轉(zhuǎn)移的主要治療目標(biāo)，在于提高生活質(zhì)量、延長生命、緩解癥狀及心理痛苦、預(yù)防或延緩病理性骨折等骨相關(guān)事件。骨轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期癥狀之一，確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，患者的疾病通常已經(jīng)發(fā)展到了全身階段，因此肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)為以全身治療為主的綜合治療方案，包括肺癌（原發(fā)?。┑南到y(tǒng)治療（化療、分子靶向治療或免疫治療）、放療、手術(shù)、止痛、雙膦酸鹽和心理支持治療。這些主要的抗腫瘤方法的適應(yīng)癥為：化療、分子靶向治療、免疫治療：多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶；鎮(zhèn)痛治療：骨痛；骨改良藥治療：診斷明確的骨轉(zhuǎn)移；放療：孤立骨轉(zhuǎn)移灶（體外放射治療），多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶（放射性核素治療），脊髓外壓迫，外周神經(jīng)腫瘤性壓迫或侵犯所致疼痛或功能障礙；手術(shù)治療：病理性骨折及脊髓壓迫固定術(shù)；介入治療：消融治療、骨成形術(shù)、近距離治療；心理治療：出現(xiàn)抑郁或焦慮的患者。01全身治療：骨轉(zhuǎn)移治療的基礎(chǔ)全身治療方案主要包括化療、分子靶向治療及免疫治療，參考晚期肺癌患者的推薦治療方案進(jìn)行選擇。作為患者數(shù)量最多、臨床研究與新藥也最多的癌種之一，肺癌的分子靶向治療發(fā)展非常迅速，獲批的藥物與療法也很多。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，標(biāo)志著肺癌患者的疾病已經(jīng)發(fā)展到了晚期，因此是否能夠有效控制患者的全身病灶，是患者生存期與生存質(zhì)量的重要決定因素之一。靶向治療靶向治療已經(jīng)成為了癌癥治療最重要的手段之一，被譽(yù)為“第四次革命”。根據(jù)指南，非小細(xì)胞肺癌患者推薦檢測的靶點(diǎn)多達(dá)12種。關(guān)免疫治療免疫治療是繼靶向治療之后又一種能夠顯著改善患者生存期與生活質(zhì)量的治療方案。如今的免疫治療早已經(jīng)不再是當(dāng)初那個“小心翼翼”地從末線開始進(jìn)行嘗試的治療方案，已經(jīng)有一部分患者可以接受PD-1抑制劑單藥作為一線免疫治療手段。如納武單抗一線單藥治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者，5年生存率可以達(dá)到16%；在PD-L1高表達(dá)的患者中，派姆單抗一線單藥治療的緩解率可以達(dá)到45.5%?；熁熍c手術(shù)、放療并稱癌癥治療的“三駕馬車”，具有無可取代的重要地位。盡管在許多情況下，靶向及免疫治療因其高緩解率而替代了化療方案，但對于絕大多數(shù)患者來說，化療仍然是一種“兜底”的治療手段。目前化療藥物的研究已經(jīng)比較成熟，因此發(fā)展較慢，很難見到如靶向藥物或免疫藥物一樣“新藥涌現(xiàn)”的盛況。但類似ADC藥物、具有一定靶向性的化療藥物的研發(fā)仍在進(jìn)行，國內(nèi)外均取得了一定的進(jìn)展。傳統(tǒng)化療藥進(jìn)入人體后發(fā)揮的抗癌效果，基本原理是阻止細(xì)胞DNA的復(fù)制或有絲分裂，如同無差別的掃地式攻擊，所有細(xì)胞都可能會受到傷害。但包括萊古比星在內(nèi)的多種新型化療藥物，就像是在導(dǎo)彈上裝了定位器，能夠更好地定位到癌細(xì)胞和病灶部位，讓盡可能多的“攻擊”都落到“實(shí)處”。盡管其靶向性可能不如靶向藥物強(qiáng)，但其不依賴驅(qū)動基因突變的特點(diǎn)，使其能夠?yàn)楦嗟幕颊邘碇委煹南Ｍ?2局部治療：協(xié)助控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀癌癥治療“三駕馬車”中的另外兩架“馬車”，手術(shù)與放療，均屬于局部治療手段。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，其中手術(shù)推薦用于治療孤立骨轉(zhuǎn)移灶，放射治療也是有效的局部治療手段。放射治療在減輕或消除癥狀、改善患者生活質(zhì)量并延長生存期方面，放療的應(yīng)用具有重要的意義。相關(guān)的研究認(rèn)為，使用放療治療骨轉(zhuǎn)移病灶，對于疼痛這一癥狀表現(xiàn)的緩解率接近80%，還可以顯著降低患者發(fā)生病理性骨折和脊髓壓迫的風(fēng)險(xiǎn)。骨轉(zhuǎn)移的放療分為體外放射治療和放射性核素治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情、病灶數(shù)量等進(jìn)行合理選擇。手術(shù)治療除了緩解癥狀、預(yù)防或治療骨折等改善患者生存質(zhì)量、避免并發(fā)癥、延長患者生存期等目的以外，手術(shù)治療還可以獲得患者的骨轉(zhuǎn)移病灶，用于組織學(xué)診斷，以進(jìn)一步指導(dǎo)內(nèi)科治療。除此以外，值得重要的一點(diǎn)在于，預(yù)防性的手術(shù)、如預(yù)防性內(nèi)固定治療，比起一些對于已經(jīng)發(fā)生的癥狀、如骨折的治療藥簡單和安全，成功率也更高。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)指征、醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)時(shí)，患者不應(yīng)該因?yàn)槲窇质中g(shù)而錯失機(jī)會。03其它治療方案：提升患者生活質(zhì)量除了上述全身治療和局部治療方案，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者還應(yīng)當(dāng)重視的治療方案包括鎮(zhèn)痛治療、骨改良藥治療、心理及營養(yǎng)支持治療等。對于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重疼痛的患者，鎮(zhèn)痛治療能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量；不論是否已經(jīng)發(fā)生了相應(yīng)的癥狀，只要時(shí)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，使用骨改良藥治療均可在預(yù)防骨相關(guān)癥狀方面獲益。心理與營養(yǎng)支持治療同樣是多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。有研究表明，在癌癥患者中發(fā)生心理痛苦的比例超過35%，嚴(yán)重時(shí)可能會發(fā)展為焦慮抑郁障礙，甚至表現(xiàn)為身體癥狀。一名優(yōu)秀的心理精神科醫(yī)生，能夠正確評估患者的心理精神癥狀，有針對性地進(jìn)行干預(yù)，改善患者的心理精神痛苦，對于提升患者的生活質(zhì)量有重要的意義。營養(yǎng)支持治療是所有治療方案的基礎(chǔ)。約40%~80%的癌癥患者存在營養(yǎng)不良的狀態(tài)，約20%~40%的患者死于營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良已經(jīng)成為了晚期癌癥患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡的最主要原因之一。腫瘤本身對于機(jī)體營養(yǎng)的消耗極大，抗腫瘤治療又會對患者的消化和代謝能力造成一定的損傷，因此專業(yè)的營養(yǎng)支持治療能夠?yàn)榛颊呖拱┨峁┯辛Φ膸椭?。小結(jié) 由于骨轉(zhuǎn)移的特殊性，其早期癥狀容易被忽視，早期診斷存在一定的困難，因此肺癌患者、尤其是高危轉(zhuǎn)移患者更應(yīng)該提高警惕，重視可疑的癥狀，及時(shí)與醫(yī)生或其它醫(yī)療專業(yè)人士聯(lián)系，定期復(fù)查，將轉(zhuǎn)移扼殺在搖籃里。 但骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)癥狀時(shí)通常已經(jīng)有了比較明確的病灶，此時(shí)，如何選擇一種合適、有效的治療方案，就成了患者和家屬必須面對的難題。 到那時(shí)，患者一定要相信醫(yī)生、配合醫(yī)生，抓住機(jī)會，讓治療手段發(fā)揮它最大的效果。2021年01月29日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇慧醫(yī)生今天跟大家分享的一個話題是癌癥患者如果出現(xiàn)了腰痛，怎么辦。 癌癥患者出現(xiàn)腰痛之后啊，其實(shí)患者是很緊張的他非常擔(dān)心是不是骨轉(zhuǎn)移了。 有些患者就回避這個問題。 其實(shí)啊癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移在脊柱上腰椎胸椎是最常見的包括骨盆上面，所以如果你是個癌癥患者出現(xiàn)了腰痛，建議做一個核磁共振。 為什么，因?yàn)楹舜殴舱窨梢赃M(jìn)行排查性的診斷，也就是說，如果磁共振是陰性的就可以排除骨轉(zhuǎn)移了，如果他是陽性的，他未必就是。 所以說，如果發(fā)生。 腰痛的時(shí)候請注意，做個核磁共振。 但是也不用那么擔(dān)心，因?yàn)楹芏嗲闆r下，雖然帶有癌癥的這個帽子在那邊，但是其實(shí)很多腰痛是退變性腰痛，他并不一定是骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移的概率總體來講，在癌癥當(dāng)中患者當(dāng)中其實(shí)并不是特別高。 好的，今天的話題就分享到這里謝謝你。2021年01月05日799
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的申穎輝醫(yī)生。 今天我跟大家分享的一個話題是關(guān)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移以后，在治療情況下，你如何評估它是穩(wěn)定的，還是治療效果比較好的，還是治療效果不是特別好？ 我們說從幾個方面來看，第一，如果乳腺癌的癌癥指標(biāo)在不停的飆升，證明腫瘤控制不好。 如果局部原來一個乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移是成骨性的，現(xiàn)在變成軟組腫塊越來越大，破骨越來越大，同時(shí)局部疼痛，甚至夜間疼痛，它往往代表不好。如果這個病灶原來是破骨性的，現(xiàn)在變成骨性的，越來越不疼痛了，活動越來越好了，那恭喜你，可能它是越來越好的情況。 所以說對于乳腺癌的這個骨轉(zhuǎn)移以后如何評估，其實(shí)是這樣來評估的，當(dāng)然如果病灶在增多，出現(xiàn)新的病灶，往往預(yù)示著不好。 如果病灶反復(fù)不動，仍然是老樣子，往往證明全身治療是有效的。 好的，今天就給大家分享這么一個小的知識點(diǎn)，謝謝觀看。2021年01月05日1281
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈一慧一生，今天我跟大家分享的一個話題是關(guān)于。 癌癥的骨轉(zhuǎn)移以后有哪些誤區(qū)。 第一個很大的誤區(qū)，是很多患者或者醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為癌癥只要發(fā)生骨轉(zhuǎn)移就是晚期了就是沒救了，咱們放棄吧，不是的。 實(shí)際上，有很多患者即使發(fā)生骨轉(zhuǎn)移以后其預(yù)估還是非常不錯的，比如像前列腺癌腺乳腺癌，甚至包括腎癌，有部分的肺癌有甚至部分的肝癌，他股轉(zhuǎn)以后，其實(shí)綠化還可以的，所以這是一個很大的誤區(qū)。 第二個誤區(qū)是很多患者看到一個磁共振啊，發(fā)現(xiàn)有著異常信號往往報(bào)告上樹啊。 骨轉(zhuǎn)移，不排除把他嚇?biāo)懒?，其?shí)啊骨轉(zhuǎn)移之后，可能這個磁共振發(fā)現(xiàn)的異常信號未必就是骨轉(zhuǎn)移骨掃描他也未必就是個骨，這個骨轉(zhuǎn)移，因?yàn)樗募訇栃月屎芨甙?，所以鼓手們的假陽性率高達(dá)30%-40%他是個篩選性檢查，所以你不要那么緊張。 當(dāng)然我們說對于癌癥骨轉(zhuǎn)移以后是不是都要化療，是不是都要手術(shù)是不是都要放療，其實(shí)也不是這樣的，它的治療的策略其實(shí)是比較復(fù)雜的，它需要多學(xué)科的醫(yī)生MDT的討論才能夠給她更好的治療。 那么對于癌癥骨轉(zhuǎn)移以后的出現(xiàn)的這些情況，事實(shí)上他的整個過程的評估治療都是非常復(fù)雜的2021年01月05日1149
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 骨是肺癌轉(zhuǎn)移常見好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率大約為10%~15%。肺癌骨轉(zhuǎn)移后患者的中位生存時(shí)間僅為6個月-10個月，經(jīng)過治療后1年生存率也僅為40%-50%[1]。由骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件(SREs)，如骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等會顯著縮短肺癌患者的生存期，有研究顯示生存時(shí)間可縮短一半[1]。因此對于骨轉(zhuǎn)移的早發(fā)現(xiàn)、早治療迫在眉睫。肺癌骨轉(zhuǎn)移治療流程一.肺癌為什么會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移呢？近幾年來，肺癌在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得的成績，讓晚期肺癌患者的生存狀況得到了顯著改善。但肺癌患者活得越久，腫瘤局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率也隨之增加。其中，骨骼是肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位。骨轉(zhuǎn)移的定義是“原發(fā)于骨組織以外的惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨組織引起的以骨損害”。骨組織雖然堅(jiān)硬，但是它仍然為組織器官，需要血液供應(yīng)營養(yǎng)?？拱┕芗?康愛管家，我們一起抗癌，治愈癌癥不是夢。如果循環(huán)系統(tǒng)中出現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞隨著血液流到骨頭上，骨組織即使再堅(jiān)硬也無法避免轉(zhuǎn)移。二.骨轉(zhuǎn)移的兩大主要癥狀：骨痛和病理性骨折雖然肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移將大大影響患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間，但臨床上大約有一半的骨轉(zhuǎn)移是沒有癥狀的，這也提示了我們規(guī)律的全面復(fù)查的必要性。而在有癥狀的骨轉(zhuǎn)移中，最常見的就是骨痛，其次可能出現(xiàn)病理性骨折，病理性骨折的表現(xiàn)和外傷等導(dǎo)致的骨折十分類似，有些患者表現(xiàn)為脊髓壓迫的癥狀，比如類似腰椎間盤突出的表現(xiàn)、下肢的不適甚至大小便功能的障礙。還有就是可能在血生化檢查中出現(xiàn)血鈣增高等表現(xiàn)。三.易轉(zhuǎn)移的部位：脊柱和軀干骨肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位一般和原發(fā)癌的病理類型有關(guān)，肺腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次為小細(xì)胞肺癌和鱗癌。肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。曾認(rèn)識的一位患者，首次檢查就已經(jīng)發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)的主要表現(xiàn)是腿痛、走路困難，頸部和軀干脊椎骨有明顯疼痛。四.需要做哪些檢查才能診斷骨轉(zhuǎn)移呢？最佳的確診手段是活檢，骨轉(zhuǎn)移的病灶也不例外，其次包含了核醫(yī)學(xué)的檢查及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查。1.骨活檢：病理學(xué)是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但不是所有的骨轉(zhuǎn)移瘤患者均需要骨活檢。如果肺癌診斷明確，且全身多發(fā)骨破壞病灶，骨活檢為非必須操作；如果肺癌診斷明確，但僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，則應(yīng)積極進(jìn)行活檢。2.放射性核素骨掃描（ECT）：具有靈敏度高、全身骨組織一次成像不易漏診的優(yōu)點(diǎn)；但除了骨轉(zhuǎn)移瘤之外的其他骨病變也可以出現(xiàn)核素濃聚，呈現(xiàn)出假陽性，因此ECT是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法，但不作為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷依據(jù)。3.X線掃描：X線是常規(guī)的骨科檢查方法，但X線平片檢測早期骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度低，難以發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移灶。X線平片有一定的特異性，其操作簡單、費(fèi)用低廉，仍是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要輔助診斷工具。4.CT：CT較常規(guī)X線平片檢測骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度高，是對骨轉(zhuǎn)移的診斷、骨質(zhì)破壞程度評價(jià)較實(shí)用的工具。它可更精確地顯示骨質(zhì)破壞及其周圍軟組織腫塊；CT對全身ECT檢查陽性而X線平片陰性、有局部癥狀、疑有骨轉(zhuǎn)移、MRI禁忌的患者較有價(jià)值。而對于骨皮質(zhì)的早期轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移骨髓質(zhì)的浸潤，CT診斷的敏感性較低。5.PET-CT：PET-CT可以較靈敏的顯示骨髓微轉(zhuǎn)移灶，早期診斷骨轉(zhuǎn)移病變。PET-CT可以同時(shí)檢查全身器官、淋巴結(jié)以及軟組織，以全面評估腫瘤病變范圍。PET-CT在診斷骨轉(zhuǎn)移及全面評估腫瘤病情有特殊優(yōu)勢，但檢查費(fèi)用昂貴。6.磁共振檢查（MRI）：MRI對于骨轉(zhuǎn)移的診斷有較高的敏感性和特異性，尤其適用于檢測脊柱的轉(zhuǎn)移灶，伴有神經(jīng)癥狀的患者。當(dāng)懷疑骨轉(zhuǎn)移，全身骨顯像和X線平片仍不能確定時(shí)，可行MRI檢查提供診斷證據(jù)?？拱┕芗?康愛管家，我們一起抗癌，治愈癌癥不是夢。MRI對骨髓腔內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移灶有很高的靈敏度，是評價(jià)骨轉(zhuǎn)移骨髓內(nèi)浸潤的首選工具。但操作時(shí)間較長，對于伴隨有骨相關(guān)時(shí)間的患者在進(jìn)行檢查的時(shí)候可增加患者痛苦。實(shí)驗(yàn)室檢查就是我們通常所說的抽血化驗(yàn)，提示骨轉(zhuǎn)移的指標(biāo)有血鈣的水平、堿性磷酸酶的水平等，但是這兩個指標(biāo)的異常改變因素太多，需要專業(yè)醫(yī)生結(jié)合臨床及其他輔助檢查來判讀。也就是說單個指標(biāo)的升高并不能說明就是骨轉(zhuǎn)移。五.如何判斷的確發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移呢？目前我國的專家共識對肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩條：1.肺癌診斷明確+骨活檢診斷2.肺癌診斷明確+典型的骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)也就是說上述的檢查結(jié)果出來后再根據(jù)這兩條診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生就可以確認(rèn)患者是否發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移。六.三大方法專治骨轉(zhuǎn)移首先我們需要明確的是肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，不論是單個骨轉(zhuǎn)移還是全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移都是肺癌的晚期，治療的目的主要是提高生活質(zhì)量，延長生命以及緩解癥狀。目前主要的治療手段可以分為三大類：第一類是針對腫瘤的治療，因?yàn)榧词故寝D(zhuǎn)移至骨的腫瘤細(xì)胞依然是肺癌細(xì)胞，所以針對肺癌的治療也能控制骨轉(zhuǎn)移。具體到肺癌的包括靶向治療，化療，放療以及免疫治療。骨轉(zhuǎn)移的放療與化療應(yīng)該如何選擇？一般對放療在肺癌的治療還是有一些偏頗，因?yàn)榭傆X得放療副作用大，只是一個局部治療，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)同步放化療實(shí)際上對肺癌本身也是一個很好的選擇。首先，對肺癌本身就是原發(fā)灶進(jìn)行同步放化療；其次，對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行相應(yīng)的放療，比如從縱隔里面進(jìn)行放療能有效緩解病情；再者，如果病人已經(jīng)有骨頭轉(zhuǎn)移，對轉(zhuǎn)移部位的放療是一個相當(dāng)好的選擇。第二類治療是針對癥狀的治療，結(jié)合骨轉(zhuǎn)移的癥狀，包括了止痛治療（藥物、介入以及手術(shù)止痛），骨轉(zhuǎn)移部位的放療，放射性核素治療，手術(shù)治療（病理性骨折以及脊髓壓迫的固定術(shù)），介入治療（消融術(shù)、骨成形術(shù)以及近距離放射治療），骨改良藥物（雙磷酸鹽、地諾單抗）治療。一至三代的雙膦酸鹽可用于治療骨轉(zhuǎn)移肺癌骨轉(zhuǎn)移一般建議使用一至三代的雙膦酸鹽進(jìn)行治療，唑來膦酸在體外可抑制破骨細(xì)胞活動，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡。還可以通過與骨的結(jié)合阻斷破骨細(xì)胞對礦化骨和軟骨的吸收。唑來膦酸還可抑制因腫瘤產(chǎn)生的多種刺激因子誘發(fā)的破骨細(xì)胞活性增加和骨鈣的釋放。研究證明雙膦酸鹽用于治療骨轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為9個月-18個月，也就是說經(jīng)過治療后，肺癌骨轉(zhuǎn)移的生存期已經(jīng)增加了一倍。因此，除非不能耐受該類藥物的不良反應(yīng)或出現(xiàn)禁忌證，推薦至少應(yīng)持續(xù)用藥9個月以上，并根據(jù)患者獲益情況考慮是否長期用藥。注意：在使用唑來膦酸化療的過程中，要盡可能避免同時(shí)使用一些腎臟毒性的藥物，包括像用造影劑來做檢查，因?yàn)樵煊皠┍旧硪矔?dǎo)致?lián)p傷。一般來說如果病人的肌酐水平還比較好，是＜3mg/100ml的話，不伴有24小時(shí)尿蛋白升高的情況下，一般不需要藥物減量。肺癌骨轉(zhuǎn)的靶向藥：地諾單抗地諾單抗是一種有獨(dú)特作用機(jī)制的骨吸收抑制劑，其特異性靶向核因子κB受體活化因子配體（rRANKL），抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。地諾單抗可用于實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移骨相關(guān)事件的預(yù)防、患骨巨細(xì)胞瘤后不可切除或手術(shù)切除可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，以及雙磷酸鹽耐藥的惡性腫瘤的高鈣血癥。目前NCCN指南及ESMO指南中均推薦地諾單抗可用于肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療，地諾單抗2019年在中國上市。鎮(zhèn)痛藥物對于肺癌骨轉(zhuǎn)移患者疼痛藥物治療應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥三階梯止痛治療指導(dǎo)原則。肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛患者藥物止痛治療遵循口服給藥、按階梯給藥、按時(shí)給藥、個體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)五大基本原則。第三類是其他治療，包括心理治療等內(nèi)容。一旦一個患者是因?yàn)榉伟┎⑶页霈F(xiàn)骨轉(zhuǎn)移了，說明這個病人的狀況已經(jīng)是到了臨床分期第四期，這時(shí)往往病人及其家屬對于疾病恢復(fù)的信心會掉入一個低谷。抗癌管家-康愛管家，我們一起抗癌，治愈癌癥不是夢。此時(shí)就要從多方面去進(jìn)行處理。除上述醫(yī)療方面的支持外，患者本人也應(yīng)該提高對肺癌骨轉(zhuǎn)移的認(rèn)識，做好對于此類慢性疾病長期對抗的準(zhǔn)備。七.日常生活中應(yīng)該注意些什么？避免抽煙酗酒過量酒精或煙草使得鈣、維生素D及性激素減少，直接影響骨骼細(xì)胞功能，不利于病情恢復(fù)。注意保持營養(yǎng)均衡蛋白質(zhì)、鈣和維生素D等攝入不足，會讓骨質(zhì)變脆，骨轉(zhuǎn)移病人由于轉(zhuǎn)移灶溶骨性破壞更容易加重局部營養(yǎng)物質(zhì)的流失，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)對于骨轉(zhuǎn)移病人是很重要的。避免攝入過量鹽分過量的鹽促進(jìn)鈣流失、影響骨細(xì)胞功能。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動活動的肌肉可以刺激骨組織的自我修復(fù)。定期曬太陽體內(nèi)80%～90%的維生素D的生成，依靠皮膚接受紫外線照射，曬太陽少致其不足。維生素D是維持體內(nèi)鈣代謝平衡的重要元素，能減輕肺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的鈣代謝障礙。肺癌骨轉(zhuǎn)移得到有效控制其實(shí)并不是奇跡，配合醫(yī)生及時(shí)檢查治療的同時(shí)，與有相似情況的覓友們交流病情，根據(jù)每一個具體的情況尋找合理的解決方案。2020年12月15日12456
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許煒主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨科 一位年輕女士的困惑患者王女士，四十二歲，五年前行乳腺癌根治術(shù)，此后按療程行全身化療、內(nèi)分泌治療，并定期復(fù)查，一直沒有復(fù)發(fā)。然而，今年3月開始，常女士感到難以忍受的胸背部疼痛，并伴有左下肢的疼痛，勉強(qiáng)可以走路，但走路和起床時(shí)胸背痛明顯加重。常女士隨后進(jìn)行了全身核素骨掃描和脊柱核磁共振（MRI）檢查，檢查結(jié)果顯示第12胸椎存在壓縮性骨折，脊髓神經(jīng)壓迫，診斷為：乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移。王女士輾轉(zhuǎn)找到我的門診，急切地詢問上海長征醫(yī)院骨科許煒上海長征醫(yī)院骨科許煒一、什么是乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移？乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，已成為亞洲女性的“第一殺手”。脊柱轉(zhuǎn)移屬于骨轉(zhuǎn)移的一種，而骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最常見轉(zhuǎn)移的形式之一。乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高。美國癌癥協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，50~85%的乳腺癌患者會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多造成劇烈疼痛、神經(jīng)功能損害（如癱瘓）、肢體功能障礙（如病理性骨折）等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。二、乳腺癌患者，身體出現(xiàn)什么信號需要警惕脊柱轉(zhuǎn)移？1、疼痛：乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者往往表現(xiàn)為疼痛，往往發(fā)生在頸背、胸背、腰背部等部位，疼痛早期呈現(xiàn)間斷性、輕微疼痛，逐漸發(fā)展為持續(xù)性、劇烈疼痛。另外，疼痛夜間加重也是發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)之一。2、神經(jīng)壓迫癥狀：乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移后，脊柱穩(wěn)定性被破壞，腫瘤壓迫神經(jīng)，如果壓迫脊髓會造成四肢肌力減退、行走困難、癱瘓、大小便功能障礙等；如果腫瘤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛麻木，例如手上的疼痛麻木，或者腿部的疼痛麻木。3、全身癥狀：因晚期腫瘤消耗會造成消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等情況。三、乳腺癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移了，還有救嗎？隨著醫(yī)學(xué)研究和診療手段的進(jìn)步，乳腺癌等惡性腫瘤的綜合治療方案越來越規(guī)范、治療方法的選擇越來越合理，所以治療的預(yù)后較以往明顯改善。美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在發(fā)達(dá)國家乳腺癌5年生存率約為85%-90%。而我國主要大城市5年生存率約為70%。因此，得了乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移，不要害怕，尋求規(guī)范合理的治療，很多患者可以獲得良好的生活質(zhì)量和較長的生存期。四、乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移什么情況下需要手術(shù)治療？1、頑固性疼痛，夜間痛明顯，止痛藥物難以控制，活動后明顯加重。2、脊柱被腫瘤破壞，脊柱發(fā)生不穩(wěn)，患者運(yùn)動受限，或者出現(xiàn)明顯的活動后疼痛。3、脊髓神經(jīng)受壓，出現(xiàn)下肢放電樣疼痛、走路沒有力氣、癱瘓、大小便障礙等4、脊柱單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，可以通過手術(shù)徹底切除。五、乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移手術(shù)方式有哪些？可以做微創(chuàng)手術(shù)嗎？1、 對于局限于單個椎體內(nèi)部的轉(zhuǎn)移病灶，可以行完整整塊切除（En bloc切除）重建2、 對于累及范圍廣，脊髓受壓明顯的轉(zhuǎn)移病灶，可以行分塊大部分切除（Separate 手術(shù)）重建，術(shù)后輔助立體定向放療。3、對于乳腺癌轉(zhuǎn)移到脊柱的早期病例，僅有骨破壞，沒有神經(jīng)壓迫的患者，可以采用微創(chuàng)射頻消融和骨水泥加固腫瘤，此類患者為局麻手術(shù)，不需要全身麻醉。4、對于乳腺癌轉(zhuǎn)移到脊柱，造成脊髓壓迫和脊柱不穩(wěn)定患者，我們采用微創(chuàng)入路置入內(nèi)固定并解除神經(jīng)壓迫，手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)減少60%，患者術(shù)后可快速恢復(fù)行動能力。六、乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移術(shù)后，還需要進(jìn)行哪些輔助治療？乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移需要遵循“以手術(shù)為主的全身綜合治療”的原則，外科手術(shù)可以重建脊柱穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫，幫助患者迅速恢復(fù)行動功能，達(dá)到生活自理。另一方面，乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移后還需要全身治療進(jìn)一步控制腫瘤的發(fā)展，以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量和延長生存期的目的。1. 激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，而HER2過表達(dá)的患者應(yīng)考慮含曲妥珠單抗的治療方案。3. 全身化療：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如ER和PR均陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者應(yīng)考慮化療。推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉類、卡倍他濱、長春瑞濱、吉西他濱。4. 放射治療：局部放療可以作為外科手術(shù)治療的補(bǔ)充手段，提高局部控制率。立體定向放射治療等特殊的高度適形放射治療技術(shù)，較傳統(tǒng)放射治療的優(yōu)勢在于：可提供迅速跌落劑量分布，達(dá)到更好地保護(hù)鄰近轉(zhuǎn)移灶的關(guān)鍵器官的作用。因骨轉(zhuǎn)移病灶帶來的癥狀或功能障礙。5. 抑制骨破壞藥物：乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后必須規(guī)律使用抑制骨轉(zhuǎn)移藥物治療，目前有兩類藥物可以選擇：“雙膦酸鹽藥物 靜脈滴注 1次/月”或者“蒂諾塞麥 120mg 皮下 1次/月”。抑制骨破壞藥物對于患者骨轉(zhuǎn)移性疼痛，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)展都具有良好的抑制作用。7. 飲食和情緒控制：注意飲食，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，保證免疫力。同時(shí)要保持積極、樂觀的精神狀態(tài)，也是至關(guān)重要的，乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。作者簡介：許煒，上海長征醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)脊柱外科訪問學(xué)者，師從國內(nèi)著名脊柱外科專家肖建如教授十余年。任全軍骨科委員會青年委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會骨與軟組織腫瘤專委會委員、上海市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會骨科委員會委員。致力于頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱神經(jīng)源性腫瘤的外科及綜合治療。年均門急診3000余人次，主刀手術(shù)500余臺次。獲國家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才計(jì)劃、上海市科委揚(yáng)帆計(jì)劃、上海市衛(wèi)計(jì)委青年醫(yī)師計(jì)劃等課題資助。許煒教授每周三下午專家門診（門診四樓第六診區(qū)），每周一上午骨腫瘤專病門診（門診二樓第三診區(qū)），門診地址：上海市鳳陽路415號（長征醫(yī)院門診大樓）。2020年11月24日6389
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 （一） 癌癥骨轉(zhuǎn)移最大的誤區(qū)很多年來，很多患者或醫(yī)生都認(rèn)為癌癥骨轉(zhuǎn)移是晚期沒救了，所以就放棄治療了。癌癥骨轉(zhuǎn)移患者是具有救治可能性，不少患者經(jīng)過治療后可以延長生命和治療后提高生活質(zhì)量，某些患者甚至生存超過10以上的。當(dāng)然有些癌癥骨轉(zhuǎn)移患者確實(shí)治療困難且預(yù)后很差。需要區(qū)分不同癌癥，病情不同階段，不同治療手段，科學(xué)評估分析可以確定是否還有救，所以不要輕易放棄治療。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科沈宇輝（二）癌癥骨轉(zhuǎn)移最常見誤區(qū)很多癌癥患者骨掃描陽性，或者發(fā)現(xiàn)骨頭上MRI異常信號，就認(rèn)為診斷一定是骨轉(zhuǎn)移。但事實(shí)上，骨掃描在診斷癌癥骨轉(zhuǎn)移中是一種篩選性檢查，假陽性率高達(dá)30-40%，就是可能30-40%的骨掃描陽性結(jié)果可能不是癌癥骨轉(zhuǎn)移。所以骨掃描后需要進(jìn)一步的MRI或CT檢查確認(rèn)是否可以診斷癌癥骨轉(zhuǎn)移。MRI也存在假陽性較高的現(xiàn)象，信號異常并不代表一定就是癌癥骨轉(zhuǎn)移。所以醫(yī)生診斷癌癥骨轉(zhuǎn)移要慎重。（三）癌癥骨轉(zhuǎn)移最令人困惑的誤區(qū)癌癥骨轉(zhuǎn)移中不同癌癥以預(yù)后不同，比如乳腺癌，前列腺癌，預(yù)后就很好。肺癌，肝癌的骨轉(zhuǎn)移大多數(shù)預(yù)后不好。不過肺癌中靶向藥物治療有效患者骨轉(zhuǎn)移預(yù)后也很好。腎癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)后也不錯。相同癌癥中骨轉(zhuǎn)移預(yù)后也不同，比如乳腺癌中三陰性的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移相對預(yù)后差，而ER和PR陽性的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)后相對好。比如同樣肝癌，有些肝癌的骨轉(zhuǎn)移患者僅僅骨轉(zhuǎn)移而無肺部或腦部等轉(zhuǎn)移而預(yù)后好，而有些肝癌骨轉(zhuǎn)移就全身轉(zhuǎn)移預(yù)后差。（四）癌癥骨轉(zhuǎn)移找醫(yī)生看病的誤區(qū)癌癥骨轉(zhuǎn)移是一個多學(xué)科診斷和治療的疾病，不能由找單一醫(yī)生就診，一般需要同時(shí)找腫瘤醫(yī)生、骨腫瘤醫(yī)生、放療醫(yī)生、核素醫(yī)生、外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生等。癌癥骨轉(zhuǎn)移就診必須結(jié)合不同專業(yè)醫(yī)多學(xué)科診斷的模式，才有助于癌癥骨轉(zhuǎn)移診斷和治療更好更科學(xué)。（五）癌癥骨轉(zhuǎn)移治療過程中的誤區(qū)可能人們會認(rèn)為同一種癌癥骨轉(zhuǎn)移治療是一樣的，或者同一個部位的癌癥骨轉(zhuǎn)移治療師一樣的。而實(shí)際上癌癥骨轉(zhuǎn)移的每個患者都可能是存在不同的。癌癥骨轉(zhuǎn)移不同解剖位置的治療策略選擇不同，不同臨床問題處理的輕重緩急不同。癌癥骨轉(zhuǎn)移治療策略之中，治療順序順序的選擇極度重要，因?yàn)榕R床上主要矛盾或面臨主要問題的時(shí)機(jī)是不同的，所以這個需要評估重點(diǎn)臨床矛盾問題。 癌癥骨轉(zhuǎn)移治療的原則，是首先全身治療，然后局部。首先無創(chuàng)，然后微創(chuàng)，之后才是手術(shù)有創(chuàng)治療。不過有時(shí)候，不能這樣選，因?yàn)橹饕芸赡苄枰苯邮中g(shù)治療，所以對醫(yī)生的專業(yè)和實(shí)踐要求很高。2020年10月08日2132
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崔云鵬副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 問：“骨轉(zhuǎn)移癌就是骨癌嗎”回答：骨癌醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)該為“骨惡性腫瘤”，而骨惡性腫瘤按照原發(fā)部位分為原發(fā)性骨惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性骨惡性腫瘤，通俗的來說，原發(fā)性骨腫瘤為“內(nèi)賊造反”--骨組織中原有成分突變形成癌細(xì)胞；而轉(zhuǎn)移性骨腫瘤為“敵軍入侵”--別處的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移而來。骨原發(fā)惡性腫瘤發(fā)生率僅為轉(zhuǎn)移性的1/30。而病理是診斷腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不經(jīng)過病理就無法確診“骨癌”和“骨轉(zhuǎn)移癌”。問：“什么人容易會得骨轉(zhuǎn)移癌？骨轉(zhuǎn)移癌容易在哪些骨頭發(fā)生？”回答：惡性腫瘤患者最終約32.5%發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移，因此患有惡性腫瘤的患者應(yīng)該定期檢查骨骼系統(tǒng)以篩查骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生。而患有乳腺癌、肺癌、前列腺癌的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移癌的風(fēng)險(xiǎn)相對最高。骨轉(zhuǎn)移癌好發(fā)于脊柱、骨盆和股骨。問：“骨轉(zhuǎn)移癌有哪些臨床表現(xiàn)？”回答：骨轉(zhuǎn)移癌和大部分惡性腫瘤一樣，早期可能并沒有特異的臨床表現(xiàn)，因此“百度就醫(yī)”生搬硬套來確診骨轉(zhuǎn)移癌萬萬不可取。要想早期診斷一定要經(jīng)過正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而大部分患者隨著疾病進(jìn)展會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)：疼痛、腫塊、病理性骨折、高鈣血癥、神經(jīng)壓迫甚至截癱等，其中疼痛為最常見的癥狀。問：“骨轉(zhuǎn)移癌有哪些治療方法？”回答：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤在診斷明確之后，應(yīng)及時(shí)采用綜合治療。原發(fā)性腫瘤病變的治療是整個治療中的主要環(huán)節(jié)，而其他治療方法包括：鎮(zhèn)痛治療、雙磷酸鹽護(hù)骨治療、放射治療和手術(shù)治療。值得注意的是，藥物治療方面，化學(xué)藥物治療要根據(jù)原發(fā)病病理和免疫組化進(jìn)行治療方案制定。此外雙磷酸鹽是臨床上常用的治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤的常用藥物之一，其主要具有抗骨吸收和抗骨腫瘤進(jìn)展的雙重作用。問：“哪些骨轉(zhuǎn)移癌患者需要手術(shù)治療”回答：手術(shù)是治療骨轉(zhuǎn)移癌的主要方法之一，目的主要是維持或恢復(fù)骨骼的完整性，從而緩解患者的癥狀，提高生存質(zhì)量。目前在手術(shù)方式的選擇上以微創(chuàng)為主，盡量減少對患者造成的創(chuàng)傷，這樣有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，減少對后續(xù)治療的干擾。但是需要指出，并不是所有的骨轉(zhuǎn)移癌都需要手術(shù)治療，由于不同部位骨轉(zhuǎn)移癌處理原則不盡相同，在發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，患者應(yīng)及時(shí)到骨腫瘤?？凭驮\，尋求專家的建議以及注意事項(xiàng)。2020年09月03日2691
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侯昌禾副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 骨腫瘤科 什么是腫瘤 腫瘤是不正常生長的一群細(xì)胞，分為良性和惡性，其中惡性腫瘤又分為癌癥和肉瘤。 良性腫瘤一般不會危及生命，惡性腫瘤因?yàn)闀l(fā)生轉(zhuǎn)移，“跑”到其他重要的內(nèi)臟器官，而危及生命，比如惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腦，破壞腦組織就會危及生命。南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨腫瘤科侯昌禾什么是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤之所以會轉(zhuǎn)移，是因?yàn)樗募?xì)胞不只是停留在最初生長的“故鄉(xiāng)”，還會遠(yuǎn)走高飛隨著血液或淋巴流動到其他部位生根發(fā)芽。舉例子，就像蘑菇（惡性腫瘤）最初生長在墻角（比如肺部，即肺癌），但它會散播孢子（血液和淋巴腫的循環(huán)腫瘤細(xì)胞）在其他地方生長小蘑菇（比如肺癌腦轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移）。 因此，當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)一個轉(zhuǎn)移病灶的時(shí)候，就意味著惡性腫瘤已經(jīng)播散到全身了，即到了“晚期”。“晚期”就是回家等死？ “晚期”病人并不意味著只能回家等死。我們?nèi)匀豢梢詾樗麄冏鲆恍┦拢? 1. 爭取更好的生活質(zhì)量（無痛，有精神和體力，生活自理，甚至繼續(xù)工作） 2. 盡可能延長生命（比如，以往晚期肺癌生存期只有1年左右，但最新的靶向治療已經(jīng)使相當(dāng)多病人存活5年以上，個別甚至超過10年）什么是骨轉(zhuǎn)移瘤 骨骼包括脊柱（老百姓所說的龍骨），四肢骨（胳膊和腿），以及其他骨（盆骨等，老百姓所說的胯）。 骨骼堅(jiān)硬，可以支撐我們的身體，使我們能夠獲得運(yùn)動能力，脊柱骨骼還能保護(hù)脆弱的脊髓神經(jīng)。 骨骼是惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的部位之一。如果惡性腫瘤破壞了骨骼使它硬度下降，壓迫了脊髓和神經(jīng)，甚至發(fā)生了骨折，病人就會感受到劇烈疼痛，無法活動，癱瘓?jiān)诖玻笮”憷щy，痛苦而無尊嚴(yán)。同時(shí)，失去生活自理能力的病人，照顧起來非常困難，很容易發(fā)生褥瘡、肺炎、血栓等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會比惡性腫瘤本身更快的使病人失去生命。 因此，治療骨轉(zhuǎn)移瘤能：1. 爭取更好的生活質(zhì)量；2. 盡可能延長生命。如何治療骨轉(zhuǎn)移瘤 首先必須牢記：惡性腫瘤（癌癥，肉瘤）是全身性疾病，尤其是“晚期”病人，通常必須以全身性的系統(tǒng)治療做基礎(chǔ)，系統(tǒng)治療包括靶向治療（吉非替尼等），化療（多柔吡星），免疫治療（PD-1抗體）等。在系統(tǒng)治療有效的基礎(chǔ)上，再采用局部治療，包括放療（SBRT, IMRT，EBRT等），手術(shù)治療。不能僅僅看到局部腫瘤就只進(jìn)行局部治療，而忽視系統(tǒng)治療。 局部治療中，治療骨轉(zhuǎn)移瘤的目的是：①保存或恢復(fù)神經(jīng)功能; ②緩解或控制疼痛; ③提高生活質(zhì)量; 那么相應(yīng)的方法就是：①解除腫瘤對神經(jīng)的壓迫; ②恢復(fù)骨骼的穩(wěn)定性（硬度），如果已有骨折就需要接骨; ③提高生活質(zhì)量; 可用的局部治療手段包括放療和手術(shù)治療。放療還是手術(shù)？ 對于骨轉(zhuǎn)移瘤，放療原則上是優(yōu)先考慮的，因?yàn)樗鼊?chuàng)傷小，殺滅局部腫瘤效果好。特別是先進(jìn)的放療技術(shù)SBRT, IMRT等，相比較傳統(tǒng)的EBRT，能更有效的殺死局部的骨轉(zhuǎn)移瘤同時(shí)盡可能避免損傷附近的正常人體組織。但對于①已經(jīng)發(fā)生骨折或很有可能發(fā)生骨折; ②對放療敏感度不高的腫瘤重度壓迫脊髓神經(jīng)組織，這樣的情況下骨轉(zhuǎn)移瘤病灶已經(jīng)嚴(yán)重破壞骨骼或壓迫神經(jīng)脊髓，放療雖然可以殺滅腫瘤，但無法恢復(fù)骨的硬度和有效的解除神經(jīng)脊髓壓迫，所以需要做手術(shù)。手術(shù)是怎么做的？ 取決于病人需要解決什么問題。對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，如果神經(jīng)脊髓受到腫瘤組織壓迫，病人癱瘓?zhí)弁创笮”憷щy，那么需要手術(shù)切除壓迫的腫瘤，使神經(jīng)脊髓獲得解放。如果脊柱轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤破壞脊柱穩(wěn)定性，病人腰背，胸背或頸部疼痛，那么需要手術(shù)擰入螺釘，使脊柱重獲穩(wěn)定性。對于四肢的骨轉(zhuǎn)移瘤，如果腫瘤導(dǎo)致骨折或即將骨折，病人感到疼痛無法活動肢體，那么需要手術(shù)安裝鋼板螺釘髓內(nèi)針骨水泥，即用“鋼筋水泥”重建，使骨骼重新獲得足夠的硬度和穩(wěn)定性。手術(shù)之后的治療？ 術(shù)后病人需要進(jìn)行功能鍛煉，爭取恢復(fù)生活自理和盡可能好的生活質(zhì)量。有些病人術(shù)后還需要增加放療作為局部治療。同時(shí)繼續(xù)系統(tǒng)治療，如化療、靶向治療或免疫治療。小案例 某位阿叔，65歲，抽煙很多年，胸背部疼痛，2天前雙腿無力，大小便困難，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)胸椎脊柱腫瘤嚴(yán)重壓迫脊髓。那么合適的治療是？ 應(yīng)該盡快手術(shù)，切除胸椎的腫瘤，解放神經(jīng)脊髓壓迫，同時(shí)將切下來的腫瘤做病理檢測和基因檢測。手術(shù)后如果病理報(bào)告肺腺癌，基因檢測ALK融合突變，那么可以嘗試手術(shù)后口服克唑替尼做系統(tǒng)治療，同時(shí)胸椎轉(zhuǎn)移的腫瘤做SBRT放療。2020年06月09日1622
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 (一）早期診斷，早期治療由于人類生存環(huán)境的污染與破壞，癌癥的發(fā)病率在逐年上升。據(jù)有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，我國每年死于癌癥的病人將占城市人口死亡原因的第一位，也將是農(nóng)村人口死亡原因的第一位。因此，骨轉(zhuǎn)移癌將隨癌癥的增多而增多。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在綜合治療下，許多癌癥病人得到治愈和生存期延長。使得骨轉(zhuǎn)移癌得以表現(xiàn)和較早的被發(fā)現(xiàn)是骨轉(zhuǎn)移癌增多的第二個原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有1/4的惡性腫瘤病人發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，因此骨移癌是常見多發(fā)的骨科疾病?，F(xiàn)代化儀器ECT、CT、MRI、DSA不但有助于早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌，而且對病變的部大小和與周圍組織、器官的關(guān)系能清楚了解。隨著化療、放療、生物學(xué)治療和中醫(yī)中藥治療以及腫瘤外科、骨科的發(fā)展，對骨轉(zhuǎn)移癌的診斷與治療的認(rèn)識和概念有了明顯的更新，視骨轉(zhuǎn)移癌為絕癥，無法治療的悲觀觀點(diǎn)已經(jīng)過去，嶄新的外科原則，日漸成熟的手術(shù)技術(shù)，于骨科又不同于對正常骨折與疾病的處理，在許多其他有效的輔助治療的協(xié)助下，使今天的骨轉(zhuǎn)移癌病人的生存期明顯延長，生活質(zhì)量在不斷改善。除病人已有臟器腫瘤早被切除的病史或原發(fā)腫瘤已被查出外，骨轉(zhuǎn)移癌早期診斷較為困難。當(dāng)病人來醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)生做到不延誤診斷，并及時(shí)給予治療則十分重要。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉骨轉(zhuǎn)移癌的臨床、X線表現(xiàn)，隨時(shí)警惕中、老年骨科病人中的骨轉(zhuǎn)移癌，鑒別除外原發(fā)惡性骨腫瘤、骨髓瘤、老年性骨質(zhì)疏松及陳舊性病變，縮短骨轉(zhuǎn)移癌由懷疑到明確的時(shí)間。病灶穿刺活檢是明確診斷最快最好的方法。恰當(dāng)使用多種現(xiàn)代檢查手段，查找原發(fā)灶，明確單發(fā)與多發(fā)。選擇合適的治療方法，積極進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后及時(shí)配合使用各種輔助治療同樣重要。(二）臨床及影像學(xué)表現(xiàn)許多學(xué)者報(bào)道，至少50%癌癥病人死后發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移，其中僅一半病人在臨床上出現(xiàn)癥狀，由此可見，骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過原發(fā)惡性骨腫瘤的發(fā)生率。癌和肉瘤都可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，癌轉(zhuǎn)移多見，其中乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌最多。兒童以成神經(jīng)細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移多見。骨轉(zhuǎn)移癌好發(fā)于中老年，40~60歲居多。原發(fā)灶常在骨轉(zhuǎn)移癌被診斷以后查出，或有早年被手術(shù)切除的病史。有時(shí)原發(fā)腫瘤非常隱蔽，骨轉(zhuǎn)移癌是惟一的臨床表現(xiàn)，大約有1/3病人用現(xiàn)代的儀器檢查都查不到原發(fā)腫瘤，少數(shù)病例甚至經(jīng)尸檢也查不出原發(fā)腫瘤。骨轉(zhuǎn)移癌一般是由血行播散而來，發(fā)生于成年后仍保留造血功能的紅骨髓，因?yàn)榧t骨髓能夠提供腫瘤栓子生長的適當(dāng)條件。脊柱、骨盆和長骨干酯端是好發(fā)部位。軀干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，膝、肘以遠(yuǎn)各骨少見。常見于骨盆與脊柱的另一說法是脊椎靜脈系統(tǒng)（Batson)位于硬脊膜和脊椎周圍。本身無靜脈瓣，它既與上下腔靜脈有直接關(guān)系，又能獨(dú)立成為系統(tǒng)，當(dāng)胸腔腹腔壓力增加時(shí)，就會出現(xiàn)血流緩慢、停滯或逆流，為通過的痛細(xì)胞制造停留和繁殖的機(jī)會。骨轉(zhuǎn)移癌常為多發(fā)極少為單發(fā)。病理性骨折常為骨轉(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀。在此之前，全無自覺癥狀，甚至帶瘤生存，沒有疼痛長達(dá)幾個月或幾年。疼痛開始為間歌性，后變?yōu)槌掷m(xù)性，休息和制動不能減輕，晚期需用麻醉止痛藥物。只有在癌轉(zhuǎn)移的晚期才有精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒。高鈣血癥是骨轉(zhuǎn)移癌的致死原因之一。血鈣增高的原因有：①病人極度衰弱，蛋白質(zhì)降低，血中游離鈣增高。②骨折與腫瘤病灶可以釋放鈣離子。③長期臥床脫鈣。④病灶內(nèi)類甲狀旁腺素的分泌升高，血鈣可以增高。⑤乳腺癌雌激素治療血鈣可以增高惡性高鈣血癥可以有腹痛、頑固性嘔吐、極度衰弱、嚴(yán)重脫水、速發(fā)腎衰、昏迷死亡。前列腺癌、膀胱癌和部分乳癌和肺癌的骨轉(zhuǎn)移是成骨性破壞，這些腫瘤的上皮細(xì)胞有成骨能力，腫瘤周圍的纖維基質(zhì)產(chǎn)生成骨細(xì)胞刺激因子，為骨化提供基質(zhì)；另外癌可刺激骨內(nèi)膜骨小梁產(chǎn)生新生骨，屬于對腫瘤的反應(yīng)，這種骨承受能力很差。大部分骨轉(zhuǎn)移癌為溶骨性破壞，是由破骨細(xì)胞參與完成的，破骨細(xì)胞激活因子是由腫瘤細(xì)胞和腫瘤周圍的白細(xì)胞產(chǎn)生的；另外，腫瘤細(xì)胞可迅速直接吸收骨，也可通過骨降解酶的分泌直接破壞骨。(三）影像診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的X線所見分為溶骨性、成骨性及混合性3種。前者最多，形成蟲蝕樣、穿鑿狀骨質(zhì)缺損，界限不消楚，邊緣不規(guī)則，周圍無硬化。溶骨破壞可一骨一灶、一骨多灶和多骨多灶。溶骨區(qū)內(nèi)可見殘留骨小梁、殘留骨皮質(zhì)，無骨膜反應(yīng)。少數(shù)病例有皮質(zhì)膨脹。骨轉(zhuǎn)移癌多數(shù)沒有軟組織陰影。成骨性破壞呈班點(diǎn)狀、片狀致密度增高，甚至為象牙質(zhì)樣，骨小架素亂、增厚、粗植，受累骨體積可增大?；旌闲怨寝D(zhuǎn)移兼有成骨和溶骨兩種陰影。ECT檢查對骨轉(zhuǎn)移診斷非常重要，不容易漏診。它可早期發(fā)現(xiàn)病灶，但必須除外假陽性；可以描繪病灶大小，指導(dǎo)手術(shù)，計(jì)劃切除范圍；放療過的骨可表現(xiàn)為放射性核素顯影減低區(qū)。CT、MRI可清楚顯示病灶大小范圍和與周圍組織器官的關(guān)系。原發(fā)癌的陽性實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助診斷原發(fā)癌。病理活檢很重要，可以幫助發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，指導(dǎo)治療，但有時(shí)活檢也難以對診斷做出肯定的結(jié)論。(四）治療原則對骨轉(zhuǎn)移癌應(yīng)采取積極態(tài)度進(jìn)行綜合治療。治療前應(yīng)盡力了解病人的全身狀況、年齡、病灶是單發(fā)還是多發(fā)、原發(fā)病灶是否清楚等。根據(jù)上述情況考慮選擇不同的治療方案。如病人年齡相對不大，全身情況好，單發(fā)病灶且原發(fā)瘤屬乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌病人，估計(jì)治療后可較長時(shí)間存活者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。其他治療中，放療可單獨(dú)應(yīng)用或與配合手術(shù)應(yīng)用，化療相同于原發(fā)癌的化療方案，免疫治療及中醫(yī)中藥治療可酌情應(yīng)用。骨轉(zhuǎn)移癌的治療目的是解除痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生存期。對于破壞較廣泛的肢體轉(zhuǎn)移灶，未發(fā)生骨折的可行病灶清除預(yù)防性內(nèi)固定；發(fā)生病理性骨折可行腫瘤去除和內(nèi)固定、骨水泥填充，以求術(shù)后恢復(fù)走路和使用拐杖。骨盆轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療危險(xiǎn)性大，對骶骼關(guān)節(jié)的髂骨腫瘤和骨盆環(huán)的轉(zhuǎn)移灶，可用放療，條件好者可行手術(shù)切除、骨水泥重建。對于髖臼周圍的病灶，如無手術(shù)禁忌證，為了恢復(fù)走路，可行局部切除、髖臼重建、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于穩(wěn)定性不好的脊柱腫瘤，有發(fā)生截癱可能時(shí)，可行前方腫瘤切除椎體重建與內(nèi)固定。對已發(fā)生截癱者，應(yīng)及時(shí)選擇前方病灶清除減壓、內(nèi)固定或后方椎板減壓術(shù)。2020年04月04日4021
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