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2019年12月24日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 癌癥骨轉(zhuǎn)移很多診斷治療之中，遇到過(guò)很多醫(yī)生和患者，發(fā)現(xiàn)有些事情，可能是大家不了解的，所以恐慌或者診斷治療上出現(xiàn)偏差。如下闡述。 1. 癌癥骨轉(zhuǎn)移有些患者是有救治可能性的，可以延遲生命和治療后提高生活質(zhì)量的，而有些確實(shí)治療困難。所以需要區(qū)分不同癌癥，不同階段，不同病情，不同治療情況，科學(xué)評(píng)估分析后診斷治療 。 2. 很多癌癥患者骨掃描陽(yáng)性，或者發(fā)現(xiàn)骨頭上異常信號(hào)，有些確實(shí)是骨轉(zhuǎn)移，但臨床上發(fā)現(xiàn)很多根本就是過(guò)度診斷，實(shí)際上根本是其他問(wèn)題或影像學(xué)改變，而不是骨轉(zhuǎn)移，如何不是仔細(xì)看片子或者仔細(xì)甄別，僅僅看報(bào)告就診斷，這樣的診斷過(guò)程可能是存在瑕疵的。 3. 癌癥骨轉(zhuǎn)移中不同癌癥以預(yù)后不同，比如乳腺癌，前列腺癌，預(yù)后就很好。而肺癌，肝癌大多數(shù)預(yù)后不好。不過(guò)，目前肺癌中，部分靶向藥物有效患者骨轉(zhuǎn)移預(yù)后也很好。腎癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)后也不錯(cuò)。所以醫(yī)生需要知道不同癌癥的骨轉(zhuǎn)移，有助于判斷預(yù)后和治療策略選擇。 4. 癌癥骨轉(zhuǎn)移是一個(gè)多學(xué)科診斷和治療的疾病狀況，不能單一腫瘤醫(yī)生，骨腫瘤醫(yī)生，放療醫(yī)生，核素醫(yī)生等，必須結(jié)合所有不同專業(yè)醫(yī)生MDT模式，討論或者形成團(tuán)隊(duì)看病模式，才有助于癌癥骨轉(zhuǎn)移診斷治療更好。所以患者診斷治療前最重要是科學(xué)評(píng)估，而評(píng)估需要眾多知識(shí)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)。 5. 癌癥骨轉(zhuǎn)移不同解剖位置的治療策略選擇不同，不同臨床問(wèn)題處理的輕重緩急不同。不能一概而論，也不能權(quán)威說(shuō)了就是。確實(shí)臨床上需要辯證處理。 6. 癌癥骨轉(zhuǎn)移治療策略之中，治療順序順序的選擇極度重要，因?yàn)榕R床上主要矛盾或面臨主要問(wèn)題的時(shí)機(jī)是不同的，所以這個(gè)需要評(píng)估重點(diǎn)臨床矛盾問(wèn)題。 7. 癌癥骨轉(zhuǎn)移治療的原則，是首先全身治療，然后局部。首先無(wú)創(chuàng)，然后微創(chuàng)，之后才是手術(shù)有創(chuàng)治療。不過(guò)有時(shí)候，不能這樣選，因?yàn)橹饕芸赡苄枰苯邮中g(shù)治療 ，所以對(duì)醫(yī)生的專業(yè)和實(shí)踐要求很高。 8. 過(guò)去的對(duì)于癌癥骨轉(zhuǎn)移診斷治療的理念部分是有效的，部分正在發(fā)生重大的改變，這是由于癌癥本身全身治療和局部治療技術(shù)的進(jìn)步。 9 癌癥骨轉(zhuǎn)移診斷治療總體是復(fù)雜的，需要多科學(xué)評(píng)估，多客觀分析主要矛盾。2019年12月09日1950
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 惡性腫瘤生物學(xué)特征包括侵襲性生長(zhǎng)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。肺癌的轉(zhuǎn)移主要通過(guò)幾個(gè)步驟完成，首先腫瘤細(xì)胞通過(guò)局部的基底膜進(jìn)入血道或淋巴系統(tǒng)，通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)全身，之后在局部定植，生長(zhǎng)為新的腫瘤病灶。 骨是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10%-15%，晚期肺癌合并骨轉(zhuǎn)移的比率可以上升至30%或更高。 骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病模式以多發(fā)為主，其好發(fā)部位包括肋骨、胸椎、腰椎和盆骨等，四肢骨的骨轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(jiàn)。2019年12月04日1376
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 不少患者癌癥之后，草木皆兵，一有四肢或腰椎胸部疼痛，就以為骨轉(zhuǎn)移或者哪里不好了。往往醫(yī)院一查有點(diǎn)異常信號(hào)，一般報(bào)告書(shū)上寫(xiě)到，癌癥轉(zhuǎn)移不排除，結(jié)果嚇得要死。而實(shí)際上，很多檢查結(jié)果異常信號(hào)可能根本不是癌癥骨轉(zhuǎn)移，而僅僅是局部炎癥反應(yīng)，或者退變，或者血管瘤等。 所以，有必要知道不同檢查結(jié)果的原理和假陽(yáng)性情況，這樣減少不必要的過(guò)度恐慌。 在骨掃描中，由于骨掃描的原理是動(dòng)態(tài)成骨中的羥基磷灰石沉淀，所以假陽(yáng)性率可能高達(dá)30%多。很多骨掃描陽(yáng)性的結(jié)果并不是骨轉(zhuǎn)移。而僅僅是一次篩查結(jié)果，需要后續(xù)MRI和CT等進(jìn)一步排查或診斷的。 在MRI檢查中也存在較多假陽(yáng)性，原因是MRI檢查非常敏感，略有局部炎癥反應(yīng)就會(huì)出現(xiàn)T2和STIR信號(hào)的異常高信號(hào)。有可能并不是骨轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移病灶，所以有時(shí)候需要CT進(jìn)行驗(yàn)證骨小梁的破壞是否存在的情況。 在PET-CT中陽(yáng)性表現(xiàn)中炎癥或局部代謝增高有時(shí)候也是有一些不是癌癥骨轉(zhuǎn)移的情況。必須看到明確破壞和軟組織腫瘤，才可以確診。 所以在癌癥骨轉(zhuǎn)移檢查出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果或者懷疑癌癥骨轉(zhuǎn)移時(shí)候，需要詢問(wèn)專業(yè)會(huì)讀片的骨腫瘤醫(yī)生，真的是癌癥骨轉(zhuǎn)移嗎？不要過(guò)度恐慌，因?yàn)榭赡芨揪筒皇前┌Y骨轉(zhuǎn)移。2019年12月03日5233
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李峻嶺主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 惡性腫瘤生物學(xué)特征包括侵襲性生長(zhǎng)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。肺癌的轉(zhuǎn)移主要通過(guò)幾個(gè)步驟完成，首先腫瘤細(xì)胞通過(guò)局部的基底膜進(jìn)入血道或淋巴系統(tǒng)，通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)全身，之后在局部定植，生長(zhǎng)為新的腫瘤病灶。骨是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10%-15%，晚期肺癌合并骨轉(zhuǎn)移的比率可以上升至30%或更高。骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病模式以多發(fā)為主，其好發(fā)部位包括肋骨、胸椎、腰椎和盆骨等，四肢骨的骨轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(jiàn)。那么當(dāng)出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)呢？2019年11月26日4547
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錢(qián)國(guó)偉副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 骨轉(zhuǎn)移瘤是臨床最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性腫瘤之一，骨骼是僅次于肺、肝之后的排在第三位的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位。骨轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)的上皮組織來(lái)源的原發(fā)腫瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、鼻咽癌、肝癌，及一些原發(fā)灶不明癌等。骨轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)的間葉組織來(lái)源的原發(fā)腫瘤包括尤文肉瘤，未分化肉瘤，滑膜肉瘤，普通骨肉瘤，間葉性軟骨肉瘤等。但總體上來(lái)講，上皮組織來(lái)源的惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率要高于間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生的部位：主要發(fā)生于中軸骨及富有紅骨髓的部位，最常累及脊柱，骨盆，肋骨，肩胛骨，胸骨，股骨，肱骨和顱骨。骨轉(zhuǎn)移病灶的骨質(zhì)破壞形式包括：溶骨性，成骨性或混合性。①骨轉(zhuǎn)移瘤的常用實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：1.血清堿性磷酸酶（ALP）：骨轉(zhuǎn)移時(shí)常升高。2.血清鈣離子（Ca2+）：骨轉(zhuǎn)移可以合并Ca2+升高，甚至一些病人合并頑固的高鈣血癥。3.血清溶骨代謝標(biāo)志物：I型膠原羧基末端肽（ICTP），I型膠原N末端肽（NTX），I型膠原α1羧基末端肽（CTX），骨唾液蛋白（BSP）。4.血清成骨代謝標(biāo)志物：I型溶膠原N末端肽（PINP），骨特異性堿性磷酸酶（BALP）。5. 尿液I型膠原N末端肽（nNTX）。文獻(xiàn)報(bào)道：NTX，BALP及nNTX與骨轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后有關(guān)，一般數(shù)值越高，預(yù)后越差。②骨轉(zhuǎn)移瘤的常用影像學(xué)檢查1. X線：主要用于評(píng)估四肢長(zhǎng)骨病灶，尤其時(shí)觀察骨皮質(zhì)的連續(xù)性，但靈敏度較低，難以發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移病灶。2. CT：較X線靈敏度高，對(duì)全身骨病灶都有較好的評(píng)估價(jià)值，對(duì)骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)都可以有很好的評(píng)價(jià)，但對(duì)骨髓和軟組織病灶顯示不佳。3. MR（磁共振）：具有較高的靈敏度和特異性，彌補(bǔ)了CT的缺陷對(duì)于骨髓病灶及軟組織病灶的評(píng)估更有優(yōu)勢(shì)，還可以顯示ECT無(wú)法顯示的早期病灶，對(duì)錐體病灶的評(píng)估有其優(yōu)越性，可以清楚地顯示病灶是否突入椎管，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。4. ECT（骨掃描）：目前臨床推薦的骨轉(zhuǎn)移首選的篩查手段，尤其對(duì)成骨性轉(zhuǎn)移具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。5. PET-CT：也是骨轉(zhuǎn)移篩查手段之一，其特異性和靈敏性比ECT更高，但價(jià)格也更貴。所有的影像學(xué)檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上需要相互結(jié)合使用，從而彌補(bǔ)各自缺點(diǎn)達(dá)到全面評(píng)估病情的目的。③骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：穿刺活檢-病理學(xué)檢查現(xiàn)階段的腫瘤治療強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)治療，所以很多骨轉(zhuǎn)移灶穿刺標(biāo)本也需要做基因檢測(cè)，尤其是肺癌，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移標(biāo)本，但是骨活檢標(biāo)本需要選擇合理的脫鈣方法才能減少對(duì)組織的損害，保持抗原的完整性。介紹4種比較好的脫鈣法：（1）EDTA螯合脫鈣法：使用螯合劑類脫鈣劑EDTA與羥基磷灰石結(jié)晶的外層鈣結(jié)合，形成可溶性的非離子化合物，同時(shí)又促進(jìn)晶體內(nèi)層的結(jié)合鈣向外轉(zhuǎn)移，借助這種連續(xù)性的作用使羥基磷灰石晶體逐漸溶解。（2）Rapidcal.Immuno脫鈣法：主要成分為礦物酸及緩沖液。具有螯合劑及強(qiáng)酸脫鈣劑的優(yōu)勢(shì)，脫鈣迅速有效，骨髓穿刺標(biāo)本1-2h即可達(dá)到良好脫鈣效果。突出特點(diǎn)是這種脫鈣劑中的礦物酸與緩沖液的配合，最大限度的保留了細(xì)胞的免疫原性，并保留大部分抗原表位。（3）離子電解脫鈣法：將物理化學(xué)原理和離子交換技術(shù)相結(jié)合，脫鈣過(guò)程中，把骨組織中的鈣離子從陽(yáng)極轉(zhuǎn)移至陰極，從而達(dá)到脫鈣軟化目的。優(yōu)點(diǎn)是脫鈣快速，對(duì)骨組織損傷極微，可使骨病患者減少等待時(shí)間。（4）低溫—微波脫鈣法：低溫一微波脫鈣技術(shù)處理過(guò)的組織，不僅能夠切出高質(zhì)量的HE切片，而且對(duì)組織抗原損害較小，可用于免疫組化檢測(cè)，有研究結(jié)果表明，該方法還可以用于電鏡技術(shù)和原位雜交技術(shù)。本中心骨轉(zhuǎn)移病灶穿刺活檢病例分享：本中心依托上海市第六人民醫(yī)院骨科（國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲┖徒槿胗跋窨疲▏?guó)家臨床重點(diǎn)專科）兩大平臺(tái)，常年開(kāi)展各類復(fù)雜疑難骨病灶的精準(zhǔn)穿刺活檢，骨活檢病例數(shù)在上海市常年位居前三。1）肝癌胸骨轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢檢：2）乳腺癌頸椎轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢：3）肺癌肋骨轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢:4）肺癌腰椎轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢：5）肺癌髖臼轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢：6）肺癌骶骨轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢：7）.乳腺癌骨盆轉(zhuǎn)移的穿刺活檢：8） 乳腺癌坐骨轉(zhuǎn)移穿刺活檢：參考文獻(xiàn)1.2016日本骨轉(zhuǎn)移癌的診斷和治療指南2.2014版乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病診療專家共識(shí)3.2019版肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)4.范軍振，呂亞莉，宋欣等，骨組織脫鈣技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展 診斷病理學(xué)雜志 2017,5:24(5)咨詢信息：如果有骨病灶活檢方面需求，可以好地夫平臺(tái)咨詢我。世上行路本艱難，人生漫長(zhǎng)孰能無(wú)病，但有家人，朋友和醫(yī)護(hù)的共同陪伴，請(qǐng)堅(jiān)信我們一定能夠乘長(zhǎng)風(fēng)破萬(wàn)里浪，高掛云帆在滄海中勇往前行，請(qǐng)為你愛(ài)的人和愛(ài)你的人加油?。?！2019年05月25日4214
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號(hào)
劉建湘醫(yī)生的科普號(hào)
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孫慎友醫(yī)生
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張春銀醫(yī)生的科普號(hào)
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