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許煒主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科 1、什么是脊柱轉(zhuǎn)移癌？很少聽(tīng)說(shuō)過(guò)呀 惡性腫瘤均可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，比如大家耳熟能詳?shù)?，女性心目中除肥胖外最大的天敵乳腺癌，中年男人聞之色變的肺癌，前列腺癌，還有國(guó)內(nèi)發(fā)病率居高不下的消化道腫瘤（肝、胃、腸道等來(lái)源）都是骨轉(zhuǎn)移的擁躉，而脊柱就是骨轉(zhuǎn)移最常累及的部位，特別隨著現(xiàn)在腫瘤治療水平提升，生存時(shí)期延長(zhǎng)，給腫瘤細(xì)胞打游擊的時(shí)間更加充裕，脊柱轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率也在逐年升高，現(xiàn)僅次于肺和肝的第三大轉(zhuǎn)移療養(yǎng)圣地。近年來(lái)國(guó)內(nèi)各大腫瘤診治中心都紛紛設(shè)立骨腫瘤?？疲?jiàn)證著這一曾經(jīng)的少見(jiàn)病開(kāi)始引起人們的重視。 可以說(shuō)，國(guó)內(nèi)的腫瘤疾病譜，就是脊柱轉(zhuǎn)移癌的家系譜。內(nèi)臟腫瘤治療的血淚史，就是脊柱轉(zhuǎn)移癌發(fā)家的奮斗史。可謂此消彼長(zhǎng)，進(jìn)入了腫瘤全身慢性控制的拉鋸戰(zhàn)。 2、轉(zhuǎn)移瘤難道比原發(fā)腫瘤更要緊嗎？ 俗話說(shuō)得好：閻王好見(jiàn)，小鬼難纏。轉(zhuǎn)移瘤秉持農(nóng)村包圍城市的光榮傳統(tǒng)，牢牢把持著脊柱這一特殊要地，脊柱是護(hù)送重要腦部神經(jīng)到全身各處的骨性通道…… 3、怎樣發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤呢？有沒(méi)有特別可靠的方法？…… 4、發(fā)現(xiàn)了脊柱轉(zhuǎn)移癌哪種治療方案最好，一定得開(kāi)刀嗎？……2019年05月18日
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張海梁主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 骨轉(zhuǎn)移是晚期腎細(xì)胞癌患者第二常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率達(dá)29.5%。腎癌骨轉(zhuǎn)移不僅是預(yù)后不良的標(biāo)志，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，高達(dá)85%腎癌骨轉(zhuǎn)移患者會(huì)經(jīng)歷骨折、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件。之前的研究顯示靶向治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移療效甚微，合并骨轉(zhuǎn)移和不合并骨轉(zhuǎn)移的患者接受靶向治療后中位OS分別為14.9月和25.1月。在III期研究METEOR中，卡博替尼用于既往接受過(guò)抗血管生成治療進(jìn)展的晚期腎癌患者，對(duì)比依維莫司可以顯著改善PFS、OS和ORR?；谶@一研究結(jié)果，本研究旨在分析METEOR研究中合并骨轉(zhuǎn)移的亞組患者，探索卡博替尼對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者的療效。方法這是一國(guó)際多中心的開(kāi)放標(biāo)簽的臨床III期研究METEOR研究的探索性亞組分析。METEOR研究入組年齡大于18歲、病理證實(shí)透明細(xì)胞癌、影像有可測(cè)量靶病灶、既往接受過(guò)至少1種VEGFR TKI治療并在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的晚期RCC患者。入組患者1:1隨機(jī)接受卡博替尼或依維莫司治療，分層因素包括既往接受VEGFR TKI數(shù)量（1或≥2）以及MSKCC危險(xiǎn)因素分組。本次分析針對(duì)骨轉(zhuǎn)移亞組，由獨(dú)立數(shù)據(jù)委員會(huì)評(píng)估基線CT或MRI確認(rèn)有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。結(jié)果與依維莫司組相比，接受卡博替尼治療組基線合并骨轉(zhuǎn)移患者能夠延長(zhǎng)DFS（7.4個(gè)月對(duì)比2.7個(gè)月）、延長(zhǎng)OS（20.1個(gè)月對(duì)比12.1個(gè)月）、提高ORR（17%對(duì)比0）；合并骨轉(zhuǎn)移與內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者也得到相似的結(jié)果。且基線合并骨轉(zhuǎn)移的患者中，卡博替尼組相比依維莫司組骨轉(zhuǎn)移病灶響應(yīng)率提高（20%對(duì)比10%），骨相關(guān)標(biāo)志物（BSNP、P1NP、CTx）的變化更大。安全性數(shù)據(jù)顯示，卡博替尼組3-4級(jí)以上不良事件的發(fā)生率（73%）高于依維莫司（51%）組，但合并骨轉(zhuǎn)移病灶患者發(fā)生骨相關(guān)不良事件概率（23%）較依維莫司組略低（29%）。結(jié)論既往接受過(guò)VEGFR TKI治療進(jìn)展后的，基線合并骨轉(zhuǎn)移晚期RCC患者，二線治療卡博替尼對(duì)比依維莫司改善PFS、OS和ORR，可作為一個(gè)更優(yōu)治療選擇。2019年04月25日5000
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 骨組織是各種癌癥轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官，僅次于肺和肝。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，多數(shù)患者最直接的感受就是：痛！痛！痛！更多患者活動(dòng)的時(shí)候痛，休息的時(shí)候痛，白天痛，晚上更痛。轉(zhuǎn)移的癌進(jìn)一步長(zhǎng)大后還會(huì)導(dǎo)致病理性骨折，讓患者承受更大的痛苦，更會(huì)導(dǎo)致治療的難度增加。許多患者一聽(tīng)到骨轉(zhuǎn)移便自暴自棄，選擇依靠止痛藥度日，因此錯(cuò)過(guò)治療控制骨轉(zhuǎn)移的最佳時(shí)期。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移，早發(fā)現(xiàn)、早治療才是“王道”。1.骨轉(zhuǎn)移有什么早期癥狀？骨轉(zhuǎn)移早期具有隱匿性，患者很難察覺(jué)，僅僅表現(xiàn)為輕微的疼痛或不適。然而，若疼痛或不適以夜間為主，或明顯夜間比之白天疼痛加重，就要警惕起來(lái)，及時(shí)到三甲醫(yī)院檢查。很多患者直到骨折才發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，為時(shí)晚矣！定期復(fù)查是最好的辦法。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者，應(yīng)堅(jiān)持每年做１次骨掃描或PET-CT。 2. 什么是骨轉(zhuǎn)移的階梯式治療？對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的治療大體分為以下幾個(gè)階段：預(yù)防--藥物控制--微創(chuàng)手術(shù)--挽救性手術(shù)預(yù)防：對(duì)于任何疾病來(lái)說(shuō)，預(yù)防永遠(yuǎn)是最重要的一環(huán)。對(duì)原發(fā)腫瘤的治療和控制，最重要永遠(yuǎn)是的預(yù)防手段。無(wú)論手術(shù)切除、放療、化療、免疫療法、靶向藥物都可以通過(guò)控制原發(fā)病灶的方式實(shí)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防。此外，焦慮抑郁可影響人的免疫力，所以保持積極樂(lè)觀的心態(tài)是必要的*—*。藥物控制：有許多藥物被認(rèn)為有助于控制已發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移進(jìn)一步惡化。其中，最經(jīng)典的要數(shù)雙膦酸鹽（用于各類骨疾患及鈣代謝性疾病的一類新藥物。能特異的與骨質(zhì)中的羥膦灰石結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性，從而抑制骨質(zhì)吸收）。比如，NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）最新發(fā)布的權(quán)威指南里也提出，對(duì)于早期骨轉(zhuǎn)移癌，建議用雙膦酸鹽進(jìn)行早期干預(yù)。微創(chuàng)手術(shù)：若藥物控制不佳，患者往往需要接受進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)很高（如胸腰椎、骨盆、股骨等）及疼痛難以忍受的患者，微創(chuàng)手術(shù)是他們的最佳選擇。各類消融手術(shù)后骨水泥填塞可以有效控制疼痛，延后骨折的發(fā)生。甚至有時(shí)只需一個(gè)幾毫米的針眼就可以得以實(shí)現(xiàn)。挽救性手術(shù)：對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)后進(jìn)一步進(jìn)展和錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)的患者。截肢、關(guān)節(jié)置換等創(chuàng)傷巨大的挽救性手術(shù)則是守衛(wèi)患者生命的最后一道防線。總結(jié)一下，骨轉(zhuǎn)移≠晚期，但只有積極的治療才可以延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量！2019年01月14日8649
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劉建湘主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 骨科 骨轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)惡性腫瘤（癌或肉瘤）通過(guò)血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到骨骼產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤，通常來(lái)說(shuō)癌來(lái)源多見(jiàn)，以通過(guò)血液轉(zhuǎn)移為主。過(guò)去認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移瘤屬于晚期腫瘤，覺(jué)得已無(wú)外科治療意義，導(dǎo)致病人非常痛苦，生活質(zhì)量極差，嚴(yán)重影響病人及家屬的心情。隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的進(jìn)展，在很多情況下通過(guò)外科手術(shù)治療可以緩解病人痛苦，提高生活質(zhì)量，在某些情況下能夠延長(zhǎng)病人生命甚至治愈腫瘤，一、為什么會(huì)發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶脫落，進(jìn)入周圍淋巴管和血管，播散到遠(yuǎn)隔部位，附著于血管內(nèi)皮并進(jìn)入組織，在該組織內(nèi)形成病灶。二、骨轉(zhuǎn)移瘤有什么危害腫瘤直接破壞骨組織可以導(dǎo)致疼痛，骨強(qiáng)度下降、運(yùn)動(dòng)功能受損，甚至發(fā)生病理性骨折，發(fā)生于脊柱的轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)可以導(dǎo)致癱瘓。三、哪些腫瘤容易轉(zhuǎn)移到骨骨轉(zhuǎn)移瘤在成人惡性骨腫瘤中占第一位，大部分為癌，小部分為肉瘤。最常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤是：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、子宮癌、肝癌、胃癌、膀胱癌。癌。四、骨轉(zhuǎn)移瘤一般都發(fā)生在哪些骨頭其中脊柱、骨盆、股骨、肋骨等是最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移部位，脊柱最為常見(jiàn)各部位發(fā)病率：脊柱：腰椎最常見(jiàn)，其次是胸椎、頸椎和骶椎下肢：股骨上端約占80%、膝部以下10%;上肢：肱骨上端及肩胛骨80%、肘部以下10%。五、骨轉(zhuǎn)移瘤能治嗎對(duì)于單發(fā)的轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)灶能夠控制，可以把轉(zhuǎn)移的腫瘤當(dāng)成原發(fā)腫瘤一樣處理，能取得較好的效果對(duì)于原發(fā)病灶無(wú)法控制或多發(fā)的廣泛轉(zhuǎn)移，通過(guò)合適的方法可以減輕痛苦，改善生活質(zhì)量六、骨轉(zhuǎn)移瘤需要做什么檢查1、X線：可以顯示骨轉(zhuǎn)移病灶的形態(tài)、病變性質(zhì)、病理性骨折；但是特異性差、敏感性低。2、CT：骨及軟組織、血管、神經(jīng)等情況顯示清楚；但是掃描范圍局限，對(duì)髓腔內(nèi)骨髓浸潤(rùn)靈敏度不高，易漏診。3、MRI：髓內(nèi)破壞敏感度高，清楚顯示神經(jīng)受壓情況，明確軟組織腫塊及周圍關(guān)系，但是特異性稍差，有時(shí)不易區(qū)分良惡性。4、ECT：明確多發(fā)病灶，靈敏度較高，早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀病灶；但是特異性不強(qiáng)。在腫瘤隨診中是重要的篩查手段。5、PET-CT：較骨掃描更敏感，特異性很高，可以查找原發(fā)灶，對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷有很大的優(yōu)勢(shì)，缺點(diǎn)是費(fèi)用較高。6、穿刺活檢：可以得到明確的病理診斷，有利于制定合適的治療方案，是非常重要和十分必要的，有時(shí)還需要切開(kāi)活檢。七、骨轉(zhuǎn)移瘤有什么臨床特點(diǎn)1、發(fā)病年齡為中年以上，男女均等；約一半左右有原發(fā)病史，通常病史較短，呈進(jìn)行性加重。15%---20%因病理骨折就診。有部分病人沒(méi)有原發(fā)腫瘤病史，發(fā)現(xiàn)時(shí)就是轉(zhuǎn)移瘤。 2、早期表現(xiàn)：主要是局部疼痛，一般無(wú)全身癥狀，有原發(fā)病史的可以在定期復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移灶。3、晚期表現(xiàn)：消瘦，食欲差，偶可發(fā)熱，貧血，骨折。八、骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生病理性骨折有什么危害：疼痛加重，運(yùn)動(dòng)功能喪失，導(dǎo)致個(gè)人活動(dòng)能力喪失；長(zhǎng)期臥床、影響進(jìn)食、不能自行個(gè)人清潔、生活不能自理，病人情緒消極，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。九、骨轉(zhuǎn)移瘤怎么診斷1、診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷較為復(fù)雜，需要通過(guò)病史、影像、ECT或PET-CT綜合考慮，最終需行穿刺甚至切開(kāi)活檢明確病理診斷。2、原發(fā)灶檢查約30％患者無(wú)法找到原發(fā)灶，通常依好發(fā)部位，完善乳腺檢查；肺部X線、CT；腹部、甲狀腺、前列腺B超，婦科檢查，消化道檢查，PET-CT等。 十、骨轉(zhuǎn)移瘤為什么要進(jìn)行外科治療1、目的緩解癥狀、預(yù)防和處理病理性骨折、延長(zhǎng)生命、解除神經(jīng)壓迫、提高生活質(zhì)量。對(duì)于部分病人，處理得當(dāng)也可以達(dá)到治愈的目的。2、外科治療需要考慮的因素腫瘤局部情況、局部癥狀、病理種類、原發(fā)灶情況、是否多發(fā)轉(zhuǎn)移灶、預(yù)計(jì)生存時(shí)間、全身情況、病人及家屬心理狀態(tài)、其他 治療的效果以及經(jīng)濟(jì)情況。十一、什么因素會(huì)影響骨轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后原發(fā)癌預(yù)后較好的：比如分化好的甲狀腺、前列腺癌，對(duì)激素或化療敏感的乳腺癌以及透明細(xì)胞腎癌、結(jié)直腸的效果較好原發(fā)癌可根治的預(yù)后較好；單發(fā)骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后較好；原發(fā)與轉(zhuǎn)移灶之間超過(guò)三年的預(yù)后較好；早期發(fā)現(xiàn)的一般效果較好十二、骨轉(zhuǎn)移瘤有哪些外科手術(shù)方式骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療包括微創(chuàng)手術(shù)治療以及常規(guī)手術(shù)治療。 微創(chuàng)手術(shù)治療：在局麻下進(jìn)行，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低有效地緩解疼痛，恢復(fù)患者活動(dòng)能力。多處骨轉(zhuǎn)移、一般情況較差患者尤其適用。包括：經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、后凸成形術(shù)（PKP）、骨成形術(shù)、介入治療（微波治療、高強(qiáng)度超聲、激光、射頻消融、冷凍消融）等。常規(guī)手術(shù)：包括病灶刮除加骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)，單純內(nèi)固定（術(shù)后放療），瘤段切除加人工假體置換術(shù)，脊髓減壓加前/后路內(nèi)固定，全脊柱整塊切除以及在必要時(shí)使用截肢術(shù)（非常規(guī)）。病例1、肺癌右股骨近端轉(zhuǎn)移，行射頻消融+腫瘤切刮+骨水泥填充鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者疼痛消失，恢復(fù)行走功能，與疾病抗?fàn)幍男判拇鬄樵鰪?qiáng)2、第四腰椎轉(zhuǎn)移瘤（宮頸癌）并壓迫脊髓，行徹底的手術(shù)全脊柱整塊切除術(shù)，術(shù)后八年多一直未復(fù)發(fā)，可以從事輕度體力活動(dòng)，可以說(shuō)達(dá)到了治愈的效果。3、多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移，微創(chuàng)結(jié)合脊柱內(nèi)固定。合適的手術(shù)方式使病人疼痛消失，恢復(fù)了行走功能。2018年12月04日5168
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趙暉主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 2018年1月趙暉主任醫(yī)師在114名醫(yī)導(dǎo)航談骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療和管理http://www.114-91.com/shmc_expert_video_view.jsp?id=140趙暉主任與疼痛科徐永明主任共同探討骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療和管理采訪嘉賓：上海第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科：趙暉主任疼痛科：徐永明主任轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診時(shí)間：周二上午趙暉主任：特需門診：周五上午，專家門診：周四上午徐永明主任：專家門診：周四上午、下午癌痛的治療和管理主持人：趙主任，您好！很高興又見(jiàn)到您，您已經(jīng)是我們的老朋友了。今天又有一位您的同事來(lái)參加我們的節(jié)目，能為我們的觀眾朋友們介紹下嗎？答：趙暉：主持人，您好！觀眾朋友們，大家好！很高興能再次來(lái)到114上海熱線，我是上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的趙暉。今天我請(qǐng)到了我們轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診的一位專家和我一起來(lái)，這位是上海市第六人民醫(yī)院疼痛科的徐永明主任，他長(zhǎng)期從事疼痛學(xué)基礎(chǔ)研究、臨床診斷和治療，擅長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起神經(jīng)病理性疼痛的治療及微創(chuàng)介入治療，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。徐永明：觀眾朋友們，大家好。很高興能和大家在這里交流。一問(wèn)：趙主任，您是骨轉(zhuǎn)移癌治療的專家，之前也和我們分享了很多您治療的經(jīng)驗(yàn)。我聽(tīng)說(shuō)骨轉(zhuǎn)移癌患者往往會(huì)有劇烈的疼痛，是這樣的嗎？趙主任答：是這樣的，疼痛相信大家都體驗(yàn)過(guò)，疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛作為第5生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標(biāo)。骨轉(zhuǎn)移癌患者中60%以上都是以疼痛為首發(fā)癥狀而來(lái)就診的，骨轉(zhuǎn)移癌患者的疼痛發(fā)生率超過(guò)80％，其中1/3的患者為重度疼痛。骨轉(zhuǎn)移癌引起的疼痛早期多呈間歇性，常表現(xiàn)為鈍痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，夜間疼痛更明顯，運(yùn)動(dòng)勞累后可加劇，常伴有痛覺(jué)過(guò)敏。二問(wèn)：聽(tīng)您這么一說(shuō)，疼痛是骨轉(zhuǎn)移患者非常常見(jiàn)的癥狀，那骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和我們普通人說(shuō)的疼痛是一樣的嗎？趙主任答：是一樣的，但又不完全一樣。骨轉(zhuǎn)移是腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼引起的，患者得了腫瘤而引發(fā)的疼痛有一個(gè)專用的名詞，叫癌痛。癌痛包括腫瘤相關(guān)引起的疼痛：如腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織或腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致；治療相關(guān)引起的疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放療或化療后產(chǎn)生；非腫瘤引起的疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛，比如長(zhǎng)期臥床引起的靜脈血栓。與普通疼痛相比，癌痛比較劇烈、持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)、疼痛原因復(fù)雜、常伴有心理影響。癌痛會(huì)嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，癌痛患者會(huì)變得非常緊張、焦慮，會(huì)有失眠、抑郁、情緒低落，甚至絕望，可能會(huì)造成治療中斷。 在我們轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診經(jīng)常會(huì)遇到癌痛的患者，有些患者認(rèn)為，癌痛是正常的，腫瘤治好了，自然就不痛了。他們很抵觸止痛藥物的使用，只有當(dāng)疼痛劇烈時(shí)才會(huì)偶爾用止痛藥。長(zhǎng)期癌痛會(huì)嚴(yán)重影響患者及家人的生活質(zhì)量，患者會(huì)吃不好，睡不好，嚴(yán)重影響情緒，出現(xiàn)憤怒、疲憊、厭世等不良情緒，甚至對(duì)治療產(chǎn)生抵觸情緒，想要放棄治療。不過(guò)大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)我們整合門診的綜合治療，疼痛會(huì)有較好地控制，這也是為什么我們整合門診的專家團(tuán)隊(duì)中有疼痛專家的原因。三問(wèn)：聽(tīng)您這么一說(shuō)癌痛的危害確實(shí)很大，我聽(tīng)說(shuō)疼痛也分類的，徐主任，是這樣的嗎？徐主任答：是這樣的，疼痛可以根據(jù)持續(xù)時(shí)間分類，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是短期存在，少于2個(gè)月，多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用，如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等，是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助；慢性疼痛多持續(xù)3個(gè)月或以上，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度常呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)。疼痛也可以根據(jù)疼痛發(fā)生的病理生理學(xué)分類，可分為：軀體性疼痛，能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛；內(nèi)臟性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛；神經(jīng)病理性疼痛：外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起，可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。四問(wèn)：那骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛是哪一類的呢？又有些什么特點(diǎn)呢？趙主任答：骨轉(zhuǎn)移癌引起癌痛的原因包括：由于腫瘤細(xì)胞介導(dǎo)的化學(xué)物質(zhì)刺激、腫瘤直接浸潤(rùn)或蔓延至神經(jīng)豐富的骨膜、腫瘤機(jī)械性壓迫引起骨組織變薄而導(dǎo)致骨構(gòu)不穩(wěn)定、腫瘤從骨組織擴(kuò)散到鄰近的神經(jīng)組織或大的轉(zhuǎn)移灶使皮質(zhì)張力明顯增加等。骨轉(zhuǎn)移癌引起的疼痛是最為復(fù)雜的疼痛綜合癥, 包括穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛，表現(xiàn)為鈍痛，多表現(xiàn)為慢性疼痛，往往阿片類藥物治療有效；但骨轉(zhuǎn)移癌還有自發(fā)性的爆發(fā)痛和與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的事件性疼痛等急性疼痛, 阿片藥物難以控制這種類型的疼痛。所以骨轉(zhuǎn)移癌的癌痛治療需要正規(guī)治療。五問(wèn)：那骨轉(zhuǎn)移癌的癌痛應(yīng)該怎么正規(guī)治療呢？趙主任答：癌痛規(guī)范化治療原則包括口服給藥、按時(shí)給藥而不是疼痛時(shí)才給藥 、按三階梯原則給藥、用藥劑量個(gè)體化，以無(wú)痛為目的，不應(yīng)對(duì)藥量限制過(guò)嚴(yán)、嚴(yán)密觀察用藥后的變化并及時(shí)調(diào)整藥物劑量，把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低，常用的癌痛治療方法主要包括以下幾類。1.鎮(zhèn)痛藥物：具有給藥方便、有效、可控性強(qiáng)、安全有效等特點(diǎn)，為首選方法。主要采用口服或無(wú)創(chuàng)性給藥方法，其中以嗎啡為代表的阿片類藥物是癌痛治療的基礎(chǔ)用藥，同時(shí)輔以其他藥物，如非甾體類鎮(zhèn)痛藥（如塞來(lái)昔布）、激素（如地塞米松）、抗驚厥藥物（如卡馬西平）、吩噻嗪類藥物（如異丙嗪）等，協(xié)助止痛的同時(shí)減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。2.手術(shù)治療：主要是通過(guò)手術(shù)破壞疼痛相關(guān)的外周神經(jīng)以控制疼痛，包括介入手術(shù)、神經(jīng)阻滯術(shù)等。3.其他方法：包括心理療法、抗焦慮和抗抑郁治療等。無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)是否有疼痛，需要按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，維持有效的血藥濃度，能提高機(jī)體耐受性，且更安全有效，所需要的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。相反，長(zhǎng)期得不到有效鎮(zhèn)痛治療的癌痛，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為痛覺(jué)敏感和異常疼痛等難治性疼痛。癌痛不僅是患者需要面對(duì)的，也是患者全家應(yīng)該一起去面對(duì)，因?yàn)椴⊥?，許多患者功能損失，生活能力下降。需要家人的照顧，所以如何面對(duì)并積極處理疾病非常重要。在考慮癌痛的時(shí)候，病因?qū)颊吖倘恢匾?，但是了解病因、區(qū)分病因后給予積極的治療，包括對(duì)患者全身心的關(guān)愛(ài)與照顧，在整體治療里面是十分重要的。 當(dāng)然對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌患者止痛藥物的使用應(yīng)該是在綜合治療的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行的。正如我們之前幾期中介紹的，針對(duì)原發(fā)腫瘤的全身治療，局部的放療、介入手術(shù)或者開(kāi)放性手術(shù)也是需要考慮。我還想強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，骨轉(zhuǎn)移患者可能發(fā)生骨相關(guān)事件，例如病理性骨折，脊髓壓迫綜合癥，都可能引起嚴(yán)重的疼痛，而為緩解疼痛進(jìn)行的放療和骨手術(shù)也是骨相關(guān)事件的一種。六問(wèn)：剛提起了三階梯止痛原則，什么是三階梯止痛原則？趙主任答：三階梯止痛原則是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。第一階梯輕度疼痛給予非阿片類（非甾類抗炎藥）加減輔助止痛藥。非阿片類藥物主要包括阿司匹林、撲熱息痛等。第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。 弱阿片類藥物包括可待因、曲馬多等。第一、二階梯藥物在使用時(shí)，鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”，即一定的劑量后，增量不能增效；第三階梯代表藥物沒(méi)有“天花板效應(yīng)”。第三階梯重度疼痛給予阿片類藥物加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。阿片類藥物主要包括嗎啡、羥考酮、芬太尼等。在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。我還想提醒一下，目前有一類阿片類和非甾體消炎藥的復(fù)合制劑，例如泰勒寧，這類藥物相對(duì)阿片類藥物容易獲得，但是由于非甾體消炎藥有“天花板效應(yīng)”，如果大劑量使用可能無(wú)法得到阿片類藥物的效果，還可能引起嚴(yán)重的副作用。七問(wèn)：我一直覺(jué)得疼痛是蠻主觀的感受，那醫(yī)生是怎么判斷患者疼痛的程度的呢？徐主任答：您說(shuō)的非常正確，疼痛是一種主觀感受，由于疼痛的感受個(gè)體差異很大，對(duì)疼痛性質(zhì)的認(rèn)知也會(huì)隨著其本人的經(jīng)驗(yàn)、語(yǔ)言表達(dá)而大有不同。疼痛的表現(xiàn)形式變化繁多，正確地認(rèn)識(shí)疼痛、了解疼痛，才能有效地控制疼痛。疼痛評(píng)估是控制癌癥疼痛最關(guān)鍵的一步，治療開(kāi)始前必須對(duì)疼痛做好詳盡又全面的評(píng)估，通過(guò)評(píng)估醫(yī)生可以了解疼痛的分類、性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、范圍，為臨床治療方法提供參考依據(jù)。包括1.疼痛的部位：哪里有疼痛，如腹部、胳膊、胸部等，也可用手直接在身上指出；2.疼痛的性質(zhì)：刀割樣、刺痛、鈍痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣痛、麻木痛等；3.疼痛程度：目前學(xué)界認(rèn)可的方法是利用疼痛視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）、疼痛數(shù)字模擬量表（Numerical Rating Scale，NRS）或者疼痛語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（Verbal Rating Scale，VRS），NRS評(píng)估法：0：無(wú)痛；1-3：輕度疼痛（睡眠不受影響）；4-6：中度疼痛（睡眠受影響）；7-10重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠），從0級(jí)：沒(méi)有疼痛到10級(jí)：疼得死去活來(lái)。很多患者的表面看不出有多疼，但是患者表述我已經(jīng)疼到了10級(jí)，那我們也要尊重他，我們要分析患者為什么說(shuō)自己痛到了10級(jí)，要給與整體的評(píng)估后再通過(guò)積極的治療來(lái)改善病人的這種狀態(tài)。如果是心理因素應(yīng)當(dāng)給予患者相關(guān)的心理疏導(dǎo)與支持甚至用一些藥物。只有這樣經(jīng)過(guò)整體的治療才能有效的緩解病痛。因此在考量一個(gè)患者疼痛的時(shí)候，既要考慮身體本身疼痛的原因，還要考慮癌痛給患者帶來(lái)的心理壓力。八問(wèn)：徐主任，能不能再為我們講解下癌痛的介入治療，和我們分享下成功的病例？徐主任答：大約 10% 伴有疼痛的癌癥患者無(wú)法通過(guò)口服或注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療。介入技術(shù)（神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)給藥）可以有效控制常規(guī)策略無(wú)法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛，該技術(shù)一般以單一療法進(jìn)行或與其他系統(tǒng)性療法結(jié)合。從口服到硬脊膜外或持續(xù)皮下給藥，嗎啡的藥效和副作用均得到有效改善。脊髓阿片類藥物主要通過(guò)與膠狀質(zhì)的μ受體結(jié)合發(fā)揮作用，可以通過(guò)硬脊膜外途徑給藥或鞘內(nèi)經(jīng)皮導(dǎo)管、植入性抽運(yùn)器途徑給藥。脊髓途徑可以降低阿片類藥物的用藥劑量。如果阿片類藥物通過(guò)硬脊膜外途徑給藥，20%～40% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果；如果采用囊內(nèi)途徑給藥，10% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果。阿片類藥物的鞘內(nèi)給藥需要考慮患者疼痛的解剖位置：頭頸部、上下肢、軀干。完全植入性系統(tǒng)可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但定位比較復(fù)雜。這些介入技術(shù)并不適合感染、凝血障礙或生存期短的患者。九問(wèn)：如果止痛效果不佳怎么辦？趙主任答：如果止痛效果不佳，可考慮1）改變給藥途徑：對(duì)于無(wú)法經(jīng)口服給藥的患者，可以改成經(jīng)口腔粘膜、鼻粘膜、直腸粘膜和經(jīng)皮膚給藥，皮下或肌肉注射給藥，靜脈或椎管內(nèi)給藥等。2）病人自控鎮(zhèn)痛：病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）是通過(guò)一個(gè)特殊的注射泵在持續(xù)給藥的基礎(chǔ)上，病人可以根據(jù)疼痛感受自行追加藥量，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛；給藥的途徑包括靜脈、皮下、硬膜外腔或神經(jīng)鞘內(nèi)。醫(yī)生根據(jù)病人的情況，決定藥物濃度，設(shè)定PCA泵的負(fù)荷劑量和持續(xù)劑量，設(shè)定沖擊量和鎖定時(shí)間；病人根據(jù)疼痛感受，按壓給藥的旋鈕，追加給藥，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛。3）阿片類藥物輪換：慮更換另一種制劑，其主要目的是增加藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物的副作用。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)一種阿片類藥物耐受，經(jīng)過(guò)更換其他藥物后，再應(yīng)用該藥物仍然會(huì)有鎮(zhèn)痛效果。更換新的藥物需要按照等效劑量重新滴定；應(yīng)用一段時(shí)間后，還可以再更換其他藥物，此過(guò)程為阿片類藥物輪換。另外，如果伴有以下類型的癌痛應(yīng)該注意：癌性神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)考慮聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥物。以阿片類藥物為基礎(chǔ)，輔助鎮(zhèn)痛藥物以抗驚厥藥物和（或）抗抑郁藥物為首選，必要時(shí)可增加非甾體類藥物或類固醇激素。骨轉(zhuǎn)移性癌痛可以使用姑息性放療和微創(chuàng)介入治療，以及雙膦酸鹽/地諾單抗、放療等聯(lián)合治療。我們正在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，是針對(duì)正在接受阿片類藥物治療不佳的骨轉(zhuǎn)移癌癌痛患者，是一項(xiàng)全球18個(gè)國(guó)家開(kāi)展。藥物是針對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的單克隆抗體，臨床前研究和臨床研究均顯示對(duì)癌癥疼痛有鎮(zhèn)痛療效。我們還準(zhǔn)備在明年開(kāi)展椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的治療。如果有患者有需要可來(lái)我們每周二上午的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診咨詢。十問(wèn)：今天市六醫(yī)院的專家為我們講解了很多關(guān)于癌痛的知識(shí)，最后各位專家再為我們患者講兩句。徐主任答：癌痛是骨轉(zhuǎn)移患者常見(jiàn)的癥狀，需要對(duì)癌痛有正確的認(rèn)知才能夠正確對(duì)待與處理癌痛。雖然癌痛是痛苦的，但是通過(guò)正規(guī)的治療，大多數(shù)的癌痛都能得到控制。趙主任答：骨轉(zhuǎn)移引起的癌痛需要多學(xué)科的綜合治療，積極的全身和局部治療，再加上正規(guī)的止痛治療，希望能為癌痛患者帶來(lái)無(wú)痛的春天。2018年02月08日9043
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近有患者朋友咨詢我，說(shuō)自己肺癌手術(shù)后有幾年了，最近感覺(jué)左腳的腳底板疼痛，是不是肺癌發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移到了腳部？這個(gè)問(wèn)題使我想起了四年前的一個(gè)患者朋友遇到的相同的問(wèn)題，那位朋友是左下肺占位做的左下肺葉切除術(shù)，病理是IIb期的肺腺癌，術(shù)后做了輔助化療，之后就定期的復(fù)查，在手術(shù)后三年的時(shí)候，也是感覺(jué)一側(cè)足部疼痛，當(dāng)時(shí)很緊張，我給他做了一個(gè)骨掃描，結(jié)果在疼的那側(cè)足骨確實(shí)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)“黑點(diǎn)”，不過(guò)達(dá)不到診斷為骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，更像一個(gè)慢性的損傷性的改變，我請(qǐng)骨科專家給一起會(huì)診，骨科醫(yī)生檢查一番后認(rèn)為這個(gè)像是勞損性的改變，如果不放心，可以再做個(gè)核磁，核磁的結(jié)果也沒(méi)有看到明確的骨轉(zhuǎn)移，建議患者平時(shí)活動(dòng)量別太大了，暫時(shí)休息一個(gè)月，觀察下腳疼的癥狀，他休息一段時(shí)間后就逐漸的緩解了，這一晃又四年過(guò)去了，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，證實(shí)腳部當(dāng)時(shí)那個(gè)不考慮轉(zhuǎn)移。那么，在肺癌手術(shù)后腳部骨骼有沒(méi)有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移呢？ 我們說(shuō)骨轉(zhuǎn)移是肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，全身所有的骨骼都有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，但最常見(jiàn)的是脊柱，骨盆，股骨等中軸骨和長(zhǎng)骨，臨床很少見(jiàn)手和腳的骨骼發(fā)生轉(zhuǎn)移，也就是說(shuō)雖然有這個(gè)可能，但確實(shí)手和腳骨骼發(fā)生肺癌骨轉(zhuǎn)移的幾率比較小。但即使這樣，如果出現(xiàn)了不能解釋的腳部疼痛，還是從安全起見(jiàn)，需要進(jìn)一步的檢查，包括ECT骨掃描，核磁甚至PET-CT，如果確定有轉(zhuǎn)移，就要進(jìn)行規(guī)范性的治療，如果沒(méi)有轉(zhuǎn)移，就不用擔(dān)心了，心病可以解除了，定期觀察就可以了。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問(wèn)題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開(kāi)：http://bdsjw.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問(wèn)診”聯(lián)系我，也可以通過(guò)好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月19日5317
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姚偉濤主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織科 得了骨轉(zhuǎn)移癌，積極治療，可以提高病人的生存質(zhì)量骨轉(zhuǎn)移瘤的誤區(qū)在于 學(xué)術(shù)上，腫瘤轉(zhuǎn)移就是晚期。但腫瘤的種類和轉(zhuǎn)移的部位不同預(yù)后有天壤之別。甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移生活十多年不是問(wèn)題。 骨骼是人體支架，支架不穩(wěn)或倒塌產(chǎn)生劇痛或嚴(yán)重影響活動(dòng)能力，導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和活動(dòng)受限，此時(shí)單靠放療或止痛藥物治療基本無(wú)效。因此生活質(zhì)量無(wú)從談起！但是骨骼病變一般不會(huì)威脅到病人的生命，因此對(duì)骨骼的加固手術(shù)看明顯緩解病人的病痛，改善生活質(zhì)量。 現(xiàn)代骨腫瘤治療水平已與以往不可同日而語(yǔ)了。 所以，腫瘤骨轉(zhuǎn)移不是生命的晚期。骨轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)該積極治療。 本文系姚偉濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月05日3607
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 為什么腫瘤會(huì)骨轉(zhuǎn)移，還有多少患者還在被骨痛折磨，目前有那些新藥用來(lái)靶向治療骨轉(zhuǎn)移，聽(tīng)骨腫瘤科醫(yī)生為你答疑解惑。大家好，很高興和大家分享一下，骨轉(zhuǎn)移癌的基礎(chǔ)知識(shí)。骨轉(zhuǎn)移癌涉及兩個(gè)方面，骨頭，和轉(zhuǎn)移癌，我們可以把骨頭想象成一座城堡，癌細(xì)胞是正在進(jìn)攻城堡的敵人。首先，為什么會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，敵人拼命殺入城堡，占領(lǐng)城堡，毀壞它的過(guò)程。城堡完全毀壞之日，也就是患者骨折之時(shí)。其次，骨轉(zhuǎn)移的疼痛情況也有一定的規(guī)律，骨轉(zhuǎn)移的疼痛，往往出現(xiàn)在夜間，而且疼痛已經(jīng)影響到睡眠，臨床上的判定標(biāo)準(zhǔn)就是會(huì)不會(huì)疼醒。那么隨著城堡慢慢被破壞，疼痛會(huì)越來(lái)越劇烈，所以骨轉(zhuǎn)移患者的骨痛絕對(duì)不亞于骨折，這是我們特別要關(guān)注的一點(diǎn)，不要認(rèn)為患者忍耐力差，因?yàn)槭钦娴暮芴?。最后，不同類型的腫瘤，骨轉(zhuǎn)移的能力不同，像肺癌、乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤之一類敵人是特別狡猾，容易偽裝混入城堡內(nèi)部，從內(nèi)部瓦解。所以這一類患者要高度重視骨轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，如果有癥狀要及時(shí)的前往專業(yè)的骨腫瘤科就診。那么治療方面：1.針對(duì)狡猾的敵人，我們要采取方案，像乳腺癌患者采用化療、內(nèi)分泌治療，肺癌患者采用靶向治療、免疫治療，一旦抗腫瘤治療有效，那么癥狀就會(huì)減輕，骨破壞會(huì)停止。2.針對(duì)被破壞的城堡，我們要積極修復(fù)。骨改良藥物在臨床上非常常用，大家熟悉的28天一次的唑來(lái)膦酸，還有最近抗骨轉(zhuǎn)移的明星靶向藥地諾單抗。都是很好的選擇，具體的差別和優(yōu)缺點(diǎn)今后會(huì)詳細(xì)解釋。3.最不能忽視的就是疼痛癥狀，因?yàn)楣钦塾卸嗤矗寝D(zhuǎn)移就有多痛，迅速有效的止疼治療可以建立患者治療的信心，改善生活質(zhì)量。本文系高天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月31日13262
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2016年02月04日6776
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號(hào)
葉雄俊醫(yī)生的科普號(hào)
葉雄俊 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
泌尿外科
1.1萬(wàn)粉絲72.8萬(wàn)閱讀
王坤醫(yī)生的科普號(hào)
王坤 主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
乳腺腫瘤科
1.1萬(wàn)粉絲59.1萬(wàn)閱讀
孫慎友醫(yī)生
孫慎友 副主任醫(yī)師
臨沂市人民醫(yī)院
乳腺外科
4992粉絲13.8萬(wàn)閱讀