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林紅主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)健康的需求也是進(jìn)一步的增加，各類養(yǎng)生秘笈大家都是奉為圭臬。而腫瘤則是擋在大眾追求健康路上的“攔路虎”，許多人更是“談癌色變”。如果說腫瘤是“攔路虎”，那么腫瘤轉(zhuǎn)移在老百姓眼里可能就是“史前巨獸”了，認(rèn)為“轉(zhuǎn)移”二字意味著腫瘤晚期和喪失治療價(jià)值，甚至只能被動(dòng)等待死亡。那么癌癥究竟是如何開始擴(kuò)散的？為什么會(huì)轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移了真的無藥可治了嗎？轉(zhuǎn)移了有什么表現(xiàn)以及如何治療呢？2021年05月17日
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 短短一個(gè)月間，筆者接觸到了3例甲狀腺骨轉(zhuǎn)移的病人。本來比較罕見的情形短時(shí)間內(nèi)集中出現(xiàn)，不由得讓人警覺。甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移屬于甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一種。一般來講，最長(zhǎng)常見的轉(zhuǎn)移位置是肺，而僅次于肺的便是骨轉(zhuǎn)移。不同于肺轉(zhuǎn)移，甲狀腺癌的骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)更為隱匿。原因大概有兩個(gè)，一是全身骨掃描或者骨相關(guān)的放射性檢測(cè)（CT或核磁）不是臨床中常規(guī)做的檢查，而肺CT檢查則普遍的多，所以相對(duì)而言，骨轉(zhuǎn)移灶通過常規(guī)影像學(xué)檢查而得以發(fā)現(xiàn)是極其困難的。第二個(gè)原因，早期骨轉(zhuǎn)移病灶是很難發(fā)現(xiàn)的。甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為溶骨性破壞。但是早期的很小的溶骨性病灶基本不大可能通過常規(guī)影像學(xué)檢查來發(fā)現(xiàn)。拿近期幾個(gè)骨轉(zhuǎn)移的病例來說，3個(gè)病人的轉(zhuǎn)移灶都是由于出現(xiàn)嚴(yán)重骨痛、或者出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀（疼痛、癱瘓等）后才去骨科檢查發(fā)現(xiàn)的。所以，發(fā)病隱匿且難于早期診斷是甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要特點(diǎn)。筆者近期回顧了最新及既往的關(guān)于甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)報(bào)道，其發(fā)病率占罹患甲狀腺癌所有病人的2-13%不等。導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌病理類型中，最為常見的是濾泡性甲狀腺癌，其次是甲狀腺乳頭狀癌，還包括髓樣癌，許特爾腫瘤，未分化癌等。占較大比例的，是我們平時(shí)認(rèn)為預(yù)后較好的分化型甲狀腺癌，既濾泡癌和乳頭狀癌。濾泡癌占所有甲狀腺癌中的2-5%左右。而乳頭狀癌則是基數(shù)最大的群體了。到底哪些甲狀腺癌或者哪些甲狀腺癌病人出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)比較高？這個(gè)問題還不得而知。但是相對(duì)比較確定的是，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的多不是常規(guī)類型的甲狀腺癌。拿甲狀腺乳頭狀癌而言，往往是高風(fēng)險(xiǎn)病理類型（如高細(xì)胞型，柱狀細(xì)胞型等）更易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在分子生物學(xué)檢測(cè)中，往往會(huì)表現(xiàn)為聯(lián)合基因突變。如前所述，臨床上碰到的甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移病人絕大多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)了骨相關(guān)癥狀，比如嚴(yán)重的骨痛，肢體活動(dòng)受限甚至癱瘓等。此時(shí)病人的生活質(zhì)量將收到嚴(yán)重影響。在治療上，對(duì)于單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移病灶，能爭(zhēng)取手術(shù)切除病灶的盡量選擇手術(shù)。而對(duì)于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶。或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高很難開展手術(shù)的，要盡快開始碘-131治療。碘-131在處理骨轉(zhuǎn)移病灶上還是效果顯著的。反應(yīng)好的病人可迅速緩解骨痛、縮小病灶。碘-131治療的局限是該方法屬于放療，有骨髓抑制等全身影響，所以治療劑量上存在一個(gè)極限。此外，不少骨轉(zhuǎn)移病灶在開始吸碘一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)碘耐受情況，此時(shí)碘-131便效果有限了。除了碘-131治療，目前國(guó)內(nèi)外指南還推薦靶向藥物的治療，如侖伐替尼等。該治療方法同樣效果顯著，但是弊端也很明顯，就是藥物帶來的副作用常常導(dǎo)致病人無法耐受治療。2021年05月11日11793
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 王先生是肺腺癌病人，確診時(shí)因肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶無法行手術(shù)治療，值得慶幸的是基因檢測(cè)提示EGFR 19外顯子突變，于是開始靶向治療，埃克替尼口服一年半，肺部病灶控制穩(wěn)定。然而王先生近兩個(gè)月卻出現(xiàn)了頸部酸痛的癥狀，我們第一想到的會(huì)不會(huì)是頸椎有轉(zhuǎn)移了。頸椎磁共振檢查結(jié)果出來提示頸椎椎間盤突出，硬膜囊受壓，未見到轉(zhuǎn)移病變，算是虛驚一場(chǎng)了。惡性腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，這是癌細(xì)胞特性決定的，癌細(xì)胞容易通過血液循環(huán)進(jìn)入一些重要組織器官并安營(yíng)扎寨，尤其是一些血供豐富的組織，比如骨組織。容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌等，占骨轉(zhuǎn)移瘤的80％。肺癌的總體骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率超過40%。其他腫瘤比如胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、肝癌、膀胱癌、黑色素瘤、神經(jīng)源性腫瘤等等同樣會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤。甚至有10%～30%的骨轉(zhuǎn)移癌找不到原發(fā)灶。轉(zhuǎn)移瘤最常見發(fā)生的部位是脊柱、骨盆、肋骨、股骨、肱骨，但轉(zhuǎn)移到膝、肘遠(yuǎn)段、指（趾）的部位并不常見。什么樣的疼痛應(yīng)該警惕骨轉(zhuǎn)移呢？1.首先是有惡性腫瘤病史，尤其是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等病史，即便是原發(fā)腫瘤控制良好，出現(xiàn)疼痛時(shí)也要首先排除是否存在骨轉(zhuǎn)移。對(duì)于沒有腫瘤病史的人群，出現(xiàn)某部位疼痛應(yīng)首先想到良性病變，比如骨關(guān)節(jié)退行性變或者風(fēng)濕免疫性疾病。2.逐漸加重的持續(xù)性骨痛如果沒有過度勞累或外傷等誘因的情況下，某部位骨痛由隱痛、鈍痛逐漸加重，發(fā)展到銳痛，甚至影響日常生活及睡眠，就要警惕是不是骨轉(zhuǎn)移可能，尤其是胸腰椎、肋骨、骨盆、大腿骨等部位的疼痛。3.出現(xiàn)病理性骨折正常情況下骨頭是非常堅(jiān)硬的，沒有足夠的外力不可能出現(xiàn)骨折，但腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，會(huì)破壞骨組織，骨頭會(huì)像蟲噬過一樣變得極其脆弱，輕微用力就有可能出現(xiàn)骨折，這種情況叫病理性骨折。病理性骨折好發(fā)部位是腰椎、股骨和肱骨。骨轉(zhuǎn)移如何診斷？如果存在惡性腫瘤病史，診斷骨轉(zhuǎn)移并不難，通過骨掃描就可以基本確定，有些不明顯的骨轉(zhuǎn)移灶，結(jié)合局部磁共振檢查也能診斷出來。有些病人通過PET-CT檢查也能確定是否存在骨轉(zhuǎn)移。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移性疼痛怎么辦？1.規(guī)范的使用鎮(zhèn)痛藥物，按照三階梯鎮(zhèn)痛原則和疼痛評(píng)分，選擇合適的藥物和劑量。2.對(duì)于比較局限的骨轉(zhuǎn)移灶，可以進(jìn)行局部放療，也可以考慮sr89等放射性核素內(nèi)照射的方式止痛。3.雙磷酸鹽通過作用于破骨細(xì)胞來抑制骨的吸收，減輕疼痛，比較常用的唑來膦酸、伊班膦酸。此外，還有近一兩年比較好一點(diǎn)的骨治療藥物地諾單抗，地諾單抗通過與 RANK配體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活化，從而減少骨吸收。4.對(duì)于股骨、椎體等部位可能會(huì)出現(xiàn)病理性骨折時(shí)，需要介入科或骨科及早干預(yù)，局部加固。2021年05月07日1883
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嚴(yán)望軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨骼就像支撐高樓大廈的鋼筋撐起我們的身體，如果鋼筋出了問題大樓會(huì)隨時(shí)面臨著倒塌的風(fēng)險(xiǎn)，我們的身體也是一樣如果我們的骨骼被癌細(xì)胞侵蝕該怎么辦？如何正確認(rèn)識(shí)“轉(zhuǎn)移性骨腫瘤”。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移到底是怎么回事？或者說，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是怎么發(fā)生的？ A：從定義上講，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是指某些原發(fā)于骨組織以外的惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移（少部分經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移）至骨組織，定植后逐漸形成新的腫瘤病灶，破壞正常骨組織，引起以疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、神經(jīng)壓迫為主要表現(xiàn)的疾病。通俗的講，某種原發(fā)惡性腫瘤，如肺癌，原本與骨骼并無直接關(guān)系。但隨著疾病進(jìn)展，部分腫瘤細(xì)胞會(huì)從肺部原發(fā)病灶脫落，進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)骨組織，隨著血管孔徑變細(xì)，血液流速變慢，腫瘤細(xì)胞會(huì)沉降下來，在骨組織表面安家，即形成了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤細(xì)胞不斷繼續(xù)增殖，骨細(xì)胞的正常微環(huán)境會(huì)遭到破壞，進(jìn)而骨組織會(huì)逐漸被腫瘤細(xì)胞蠶食。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有多高？哪些腫瘤又容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移呢？ A：從過往經(jīng)驗(yàn)來看，腫瘤骨轉(zhuǎn)移往往發(fā)生在晚期癌癥患者中，因過去醫(yī)療水平限制，這類病人大多數(shù)在確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移發(fā)生前就去世了。但隨著現(xiàn)今對(duì)各類原發(fā)腫瘤的控制越來越好，反而更多的腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。對(duì)于多數(shù)腫瘤類型，如能夠做到對(duì)骨組織的改變?cè)绨l(fā)現(xiàn)，早手術(shù)，那么隨訪下來，積極的治療對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移還是有效的；對(duì)于某些分期較晚，手術(shù)難以根治的部分原發(fā)腫瘤，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可能性比較大。甚至很多患者就是以骨轉(zhuǎn)移癥狀為首發(fā)癥狀前來就診，經(jīng)過系統(tǒng)檢查才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，所以也不排除某些腫瘤起病早期就會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，常見的惡性腫瘤中，乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，大概有60-75%，算是第一梯隊(duì)；肺癌、腎癌、肝癌、惡性黑色素瘤次之，大概有20-45%；消化道腫瘤比如胃癌、結(jié)直腸癌以及婦科腫瘤也可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生率一般在10%以內(nèi)。 Q：中軸線-脊柱是人體運(yùn)動(dòng)最重要的一環(huán)，腫瘤轉(zhuǎn)移到脊椎上的情況多嗎？ A：理論上講，癌癥患者的每一塊骨頭都有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，但統(tǒng)計(jì)下來，脊柱是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，尤其是胸椎；其次才是骨盆、四肢長(zhǎng)骨、肋骨等等。 Q：骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)是怎么樣的？ A：第一，疼痛是腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的臨床癥狀，特點(diǎn)主要是持續(xù)性的鈍痛，并且進(jìn)行性加重，夜間疼痛尤為明顯。第二，腫塊或局部腫脹，多見于四肢表淺部位，嚴(yán)重者可能影響臨近的關(guān)節(jié)活動(dòng)。第三，病理性骨折，被腫瘤侵蝕的骨組織硬度降低，輕微外傷甚至無任何誘因，就可能發(fā)生骨折，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛明顯加重，畸形，活動(dòng)障礙。第四，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤還有一類特殊癥狀：神經(jīng)壓迫，脊髓和神經(jīng)根是連接大腦和肢體的高速公路，平時(shí)在健康脊柱的保護(hù)下高效運(yùn)轉(zhuǎn)，但如果腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱，椎骨遭到破壞，坍塌變形，便可能壓迫到周圍的脊髓或神經(jīng)根，神經(jīng)根受壓會(huì)引起其所支配區(qū)域疼痛、麻木、無力；而脊髓受壓，則會(huì)引起受壓平面以下軀干、肢體感覺減退，肌力下降，大小便異常，也就是常說的癱瘓。 Q：如何診斷骨轉(zhuǎn)移？去醫(yī)院需要做哪些檢查？ A：診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要結(jié)合患者腫瘤病史，臨床癥狀，體征，開具合適的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，少數(shù)難以確診的患者，可能需要接受穿刺活檢做病理檢查。有惡性腫瘤病史的患者，如果出現(xiàn)上述某一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀，一定要及時(shí)就診，醫(yī)生經(jīng)過詢問病史，體檢，懷疑骨轉(zhuǎn)移的話，需進(jìn)一步作影像學(xué)檢查，根據(jù)情況可能需要做X線平片，CT，磁共振，骨掃描，PET-CT，（這些檢查各有側(cè)重：X線會(huì)做一個(gè)初步快速的判斷，可以發(fā)現(xiàn)病理性骨折，明顯的骨質(zhì)破壞，但敏感性較低；CT和磁共振能夠發(fā)現(xiàn)更早期的轉(zhuǎn)移病灶，磁共振在判斷脊柱轉(zhuǎn)移癌是否壓迫神經(jīng)上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)；骨掃描能夠早期篩查全身骨轉(zhuǎn)移，PET-CT則能顯示全身臟器及骨轉(zhuǎn)移情況，利于對(duì)患者做出全面評(píng)估。）做這些檢查的同時(shí)，抽血化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物，血鈣，堿性磷酸酶等也可以輔助診斷。經(jīng)過這些檢查，大多數(shù)患者都可以確診是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，極少數(shù)不典型病灶可能需要進(jìn)一步做穿刺活檢，等待病理檢查確定。 Q：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有哪些信號(hào)？平時(shí)患者該如何提防？ A：骨轉(zhuǎn)移早期癥狀可能只有疼痛，而且往往癥狀較輕，容易被忽視，很多老年人可能會(huì)認(rèn)為，這個(gè)年齡，出現(xiàn)腰腿痛很正常，但骨轉(zhuǎn)移的疼痛有它自己的特點(diǎn)，往往沒有過量活動(dòng)，不良姿勢(shì)等誘因，疼痛持續(xù)天數(shù)更久，夜間入睡期間反而更痛，如果有這些特點(diǎn)，希望患者要警覺，要防微杜漸，及時(shí)就診；對(duì)于前面提到的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤，即便患者沒有出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，我們也建議治療開始的5年內(nèi)，每年做骨掃描篩查，以便能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 Q：很多患者聽到骨轉(zhuǎn)移就非常害怕，認(rèn)為是癌癥疾病晚期的表現(xiàn)，也認(rèn)為離死亡不遠(yuǎn)了，事實(shí)真的是這樣嗎？ A：這大可不必，首先宏觀上講，即便確診了骨轉(zhuǎn)移，目前針對(duì)原發(fā)腫瘤治療的藥物越來越多，治療效果也越來越好，腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)都是有確切的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的；另一方面，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶，我們也可以綜合運(yùn)用藥物、放療、微創(chuàng)介入、開放手術(shù)等治療手段，切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量，甚至已經(jīng)癱瘓的病人，經(jīng)過我們及時(shí)的手術(shù)治療，重新恢復(fù)站立行走能力的例子也是不勝枚舉。所以，要科學(xué)面對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，既不能滿不在乎，諱疾忌醫(yī)，導(dǎo)致延誤病情，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；也不能心灰意冷，萬念俱灰，要相信醫(yī)生，相信我們能夠給你生活的勇氣和底氣，讓你重拾信心與尊嚴(yán)。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移如何治療？ A：好的，除了針對(duì)原發(fā)病灶的放化療、靶向、免疫治療，我剛才提到腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療方法有很多，藥物、放療，微創(chuàng)介入，開放手術(shù)治療性藥物主要包括兩大類，一類是雙膦酸鹽，如唑來膦酸、伊班膦酸鈉等等，還有一類新藥地舒單抗，能夠抑制骨破壞進(jìn)程，一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該馬上應(yīng)用；另外是針對(duì)骨痛的止痛藥物，我們會(huì)根據(jù)疼痛評(píng)分按照階梯給藥的原則開給患者。放療是骨轉(zhuǎn)移的治療的重要一環(huán)，早期的骨轉(zhuǎn)移首選立體定向放射治療。目前的微創(chuàng)介入方法有很多，一方面在CT或B超引導(dǎo)下，將探頭精準(zhǔn)置入骨轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)，通過射頻、微波等物理方法殺滅腫瘤，另一類是通過微創(chuàng)穿刺，在腫瘤形成的骨缺損處注入骨水泥，重塑骨骼的穩(wěn)定性。開放手術(shù)多用于較為嚴(yán)重的，出現(xiàn)病理性骨折、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)壓迫的骨轉(zhuǎn)移患者，目的是重建病灶骨的穩(wěn)定性，挽救神經(jīng)功能。而且手術(shù)完成并不是治療的結(jié)束，術(shù)后要繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用藥物、放療。 Q：有的患者會(huì)跑幾家醫(yī)院，看不同科室的專家，往往會(huì)收到不同的治療建議，站在患者和家屬的角度，該如何抉擇呢？ A：治療方法的選擇，不能看患者主觀好惡，也不能憑醫(yī)生專業(yè)所長(zhǎng)，而是提倡多學(xué)科會(huì)診模式，也就是MDT。MDT團(tuán)隊(duì)包含骨軟組織外科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科、病理科、影像科等不同學(xué)科的專家，共同研究病例，評(píng)估病情，為患者制定最合理的治療方案。 Q：骨轉(zhuǎn)移大手術(shù)之后該怎么康復(fù)？ A：我們術(shù)后會(huì)根據(jù)不同的手術(shù)部位、手術(shù)方式、患者神經(jīng)功能，具體制定個(gè)性化的康復(fù)方案?？傮w原則是：在良好的鎮(zhèn)痛下，盡早開始康復(fù)鍛煉。早期應(yīng)避免負(fù)重，以恢復(fù)肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。后期可在保護(hù)下做輕微負(fù)重，循序漸進(jìn)。對(duì)于術(shù)前合并嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷的脊柱轉(zhuǎn)移患者，可能需要更久更復(fù)雜的康復(fù)過程。 Q：保護(hù)骨的飲食原則是怎樣的？市面上各種各樣號(hào)稱能夠補(bǔ)鈣的保健品：維生素D、魚油等這些可以去吃嗎？ A：腫瘤患者長(zhǎng)期處于高消耗狀態(tài)，容易出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥，消瘦，乏力，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，提高免疫力和對(duì)治療的耐受力，少食多餐，多吃蔬菜水果，預(yù)防便秘。適量的戶外活動(dòng)及正常飲食已經(jīng)能夠提供足夠的維生素D和鈣質(zhì)，而保護(hù)骨頭更主要的是依靠雙膦酸鹽或地舒單抗，補(bǔ)鈣的保健品并不是必需的。2021年04月16日2728
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石磊副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 放療科 原發(fā)性肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。2019年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示：肺癌發(fā)病率和死亡率居眾癌之首，且其發(fā)病隱匿，確診時(shí)約30%出現(xiàn)轉(zhuǎn)移（IV期），骨轉(zhuǎn)移是主要的血行轉(zhuǎn)移部位之一。在原發(fā)病的系統(tǒng)治療基礎(chǔ)之上，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，減少或延緩骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥及骨相關(guān)事件的發(fā)生，將有助于提高患者的生活質(zhì)量。 肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率30%-40%，研究顯示甚至有50%的肺癌患者死后尸解發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后患者的中位生存時(shí)間會(huì)縮短。肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。46%的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者并發(fā)骨相關(guān)不良事件SRE，如高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等并發(fā)癥，患者的生存時(shí)間將進(jìn)一步縮短。 骨轉(zhuǎn)移的類型 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移按病變特征可分為以下三種類型：成骨型、溶骨型和混合型。成骨型骨轉(zhuǎn)移常見于前列腺癌、膀胱癌，約占骨轉(zhuǎn)移的10%。溶骨型骨轉(zhuǎn)移占70%，常見于肺癌和乳腺癌。溶骨型病變?yōu)橹鞯墓寝D(zhuǎn)移患者發(fā)生高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等幾率高。 肺癌骨轉(zhuǎn)移主要是破骨細(xì)胞活躍導(dǎo)致的骨吸收，大多表現(xiàn)為溶骨型病變。肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨后釋放出可溶性介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分泌骨溶解的介質(zhì)，從而形成了惡性循環(huán)。應(yīng)用抑制破骨細(xì)胞活性的藥物，如雙膦酸鹽等可顯著降低惡性骨轉(zhuǎn)移瘤病灶內(nèi)的破骨活動(dòng)，降低由此引起的高鈣血癥和高尿鈣癥。 如何確診 1. 高危因素 原發(fā)肺癌病史的患者出現(xiàn)以下列任何情況均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群，需進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移相關(guān)檢查：①骨痛/骨折；②脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；③堿性磷酸酶升高；④高鈣血癥。 2. 診斷方法 對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的肺癌病人推薦病人進(jìn)行以下檢查：放射性核素骨掃描（ECT）檢查或PET-CT檢查，ECT檢查陽性的部位行X線平片、CT及/或MRI檢查 3. 血常規(guī)、肌酐、肝功能、電解質(zhì)、血清鈣等生化指標(biāo)檢查 臨床表現(xiàn) 肺癌骨轉(zhuǎn)移常伴有嚴(yán)重骨痛及骨相關(guān)事件（病理性骨折、脊髓壓迫、 高鈣血癥等），明顯影響患者睡眠、情緒、日常生活能力。 1. 骨痛 骨轉(zhuǎn)移最主要的臨床癥狀。隨著腫瘤增大導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)的壓力＞6.67kPa時(shí)出現(xiàn)骨痛，且隨病情進(jìn)展逐漸加重。腫瘤分泌的前列腺素、IL-2、TNF等疼痛介質(zhì)及腫瘤侵犯骨膜、神經(jīng)、軟組織均可導(dǎo)致劇烈疼痛。 2. 病理性骨折 可以為肺癌骨轉(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀。約1/3患者以骨轉(zhuǎn)移癌伴病理性骨折為首發(fā)癥狀而無原發(fā)癌表現(xiàn)。在此前，患者可全無自覺癥狀，甚至帶瘤生存數(shù)月至數(shù)年。 3. 高鈣血癥 是肺癌骨轉(zhuǎn)移的致死原因之一。肺癌骨轉(zhuǎn)移晚期還可出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、低熱。 4. 相關(guān)心理痛苦 肺癌患者相關(guān)心理痛苦在臨床工作中被嚴(yán)重低估，患者常常表現(xiàn)為焦慮、抑郁、失望及孤獨(dú)等。因此，患者需要安全感、愛與被愛、理解和自尊等。如果這些需求得不到充分理解和較好的滿足，就不可能獲得疼痛及其他癥狀全身心的緩解。 治療方案 治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命、緩解癥狀及心理痛苦、預(yù)防或處理病理性骨折、解除神經(jīng)壓迫等骨相關(guān)事件。肺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時(shí)即為全身性疾病，應(yīng)采取以全身治療為主的綜合治療方式，治療原則：以全身治療為主，其中化療、分子靶向治療可作為肺癌的抗腫瘤治療方式。合理的局部治療可以更好的控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，其中手術(shù)是治療孤立骨轉(zhuǎn)移灶的積極手段，而放射治療也是有效的局部治療手段。雙膦酸鹽可以預(yù)防和延緩SRE的發(fā)生。對(duì)癥止痛治療可明顯改善患者的生活質(zhì)量。 主要治療方法及適應(yīng)癥： 化療及分子靶向治療：多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶 放療：孤立骨轉(zhuǎn)移灶（體外放射治療）、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶（放射性核素治療，并非優(yōu)先選擇，適應(yīng)癥嚴(yán)格）、脊髓外壓迫、外周神經(jīng)腫瘤性壓迫或侵犯所致疼痛或功能障礙 手術(shù)：病理性骨折及脊髓壓迫固定術(shù) 鎮(zhèn)痛藥：骨痛 雙膦酸鹽：診斷明確的骨轉(zhuǎn)移 心理治療：出現(xiàn)抑郁或焦慮的患者2021年04月03日1143
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許宋鋒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 骨科 一、骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后患者的復(fù)查和隨訪，如何處理在門診或腫瘤患者復(fù)查中時(shí)有發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌患者.中軸骨是骨轉(zhuǎn)移癌最常見的部位,具體地說就是 脊柱和骨盆以及四肢骨長(zhǎng)骨的骨干.脊柱出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌,轉(zhuǎn)移灶的腫塊逐漸增大,可引起病灶周圍部位的疼痛,壓迫神經(jīng)根會(huì)引起神經(jīng)根性疼痛,壓迫脊髓可以導(dǎo)致 四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙及二便障礙。對(duì)于發(fā)現(xiàn)骨異常、需要進(jìn)一步確診的患者，建議就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善全身骨掃描（SPECT）檢查，必要時(shí)骨病變穿刺活檢。如果骨掃描發(fā)現(xiàn)異常（僅代表骨代謝異常，不一定就是骨轉(zhuǎn)移），也可以規(guī)律復(fù)查。如果短期出現(xiàn)新的骨代謝異常，需要高度懷疑骨轉(zhuǎn)移，下一步就需要骨病變穿刺活檢明確診斷。也可以通過我們醫(yī)院官方網(wǎng)站的在線問診平臺(tái)咨詢骨科，制定下一步的診療方案。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復(fù)查病人，首選網(wǎng)絡(luò)就診，以減少長(zhǎng)途奔波、人員流動(dòng)和反復(fù)就診，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。建議患者選擇就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善X片、CT、MRI等檢查，并將結(jié)果電話或網(wǎng)絡(luò)告知主管醫(yī)師。二、如何警惕是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移代表正常的骨組織已經(jīng)被疾病的組織破壞而且取代了。骨轉(zhuǎn)移按照病變特異可以分為三種：溶骨型、成骨型跟混合型。骨轉(zhuǎn)移的常見部位有中軸骨（脊柱骨盆）、肋骨跟下支骨干骺端，尤其特別是中軸骨最好發(fā)，這與該部位血供特點(diǎn)有關(guān)。 骨轉(zhuǎn)移首先出現(xiàn)的是疼痛，骨轉(zhuǎn)移的部位由于骨質(zhì)破壞會(huì)感到一定的疼痛，剛開始的時(shí)候可以沒有明顯癥狀或者是間歇性的疼痛。發(fā)展到最后往往成為病人不能忍受的癌疼。由于相關(guān)的疾病對(duì)正常的骨骼破壞是進(jìn)行性的并且在逐漸的加重，所以轉(zhuǎn)移部位的疼痛也是在逐漸的加劇。臨床上面有時(shí)會(huì)遇到某個(gè)部位骨頭痛來進(jìn)行檢查的，結(jié)果就是相關(guān)疾病的病變。有相關(guān)疾病的病史，出現(xiàn)骨持續(xù)性的疼痛，如果已經(jīng)知道有原發(fā)性疾病的病史，出現(xiàn)了某一部位的骨頭并且持續(xù)性的疼痛，那么就需要警惕有出現(xiàn)骨頭轉(zhuǎn)移的這一可能。比如有肺部的疾病，近段時(shí)間出現(xiàn)了胸背部持續(xù)性的疼痛，并且有一種加重的趨勢(shì)，那么就需要警惕有可能是有骨轉(zhuǎn)移。這個(gè)時(shí)候需要做個(gè)CT看一看是否身體的骨頭是否有問題。如果CT沒有任何的問題，也不能排除沒有轉(zhuǎn)移。因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移早期CT是看不見得，做ECT或者是PETCT可以提前的發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的病灶，比常規(guī)的要早2-3個(gè)月左右發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移破壞了骨頭，所以非常的脆，非常容易斷。除了局部性的疼痛之外，不小心一碰或許就會(huì)出現(xiàn)骨折，從而加劇疼痛。骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨頭被吃掉，細(xì)胞在局部不斷地生長(zhǎng)起來，形成了軟組織腫塊，又是一個(gè)疾病的卵巢。所以摸起來除了疼痛之外，還有包塊，這個(gè)時(shí)候也需要警惕骨轉(zhuǎn)移。其實(shí)骨轉(zhuǎn)移的部位，由于正常的骨組織被疾病組織破壞并且取代，而疾病的細(xì)胞又是不斷的增殖，所以很多骨轉(zhuǎn)移的部位都是可以見到軟組織腫塊影。如果腫塊位于淺表位置還可以摸得到。另外，疾病組織對(duì)正常的骨組織侵蝕還會(huì)導(dǎo)致正常的骨結(jié)構(gòu)破壞、變得薄弱，所以在正常的外力作用之下就可以發(fā)生骨折，則稱為病理學(xué)的骨折。骨轉(zhuǎn)移除了疼痛、病理性的骨折，脊柱的轉(zhuǎn)移或許還很有可能出現(xiàn)壓迫脊髓神經(jīng)根出現(xiàn)感覺的障礙、肌力減弱等相關(guān)的癥狀，部分還有高鈣血癥的這一現(xiàn)象。三、骨轉(zhuǎn)移確診后，如何處理所謂的骨轉(zhuǎn)移，主要是指惡性腫瘤的癌細(xì)胞通過血液循環(huán)等途徑經(jīng)過游走、擴(kuò)散、種植到某些部位的骨組織上，形成骨轉(zhuǎn)移癌。腫瘤侵犯骨膜或形成病理性骨折時(shí)可產(chǎn)生劇烈疼痛，脊椎轉(zhuǎn)移時(shí)癌腫可突入髓腔或形成病理性壓縮性骨折，最終壓迫脊髓并引發(fā)截癱。當(dāng)就像骨轉(zhuǎn)移都是癌癥晚期同樣，人們往往認(rèn)為一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移也就意味著生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)的階段，已經(jīng)無藥可醫(yī)。有些人甚至對(duì)治療有抵觸情緒，對(duì)生命喪失了信心。研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移雖然是癌癥的晚期階段，但并不是生命的終末期。根據(jù)不同的癌癥，骨轉(zhuǎn)移的生存期也存在著巨大的差異。例如，乳腺癌患者即使發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，大多數(shù)患者也能存活2年以上;而前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移患者生存期更可以達(dá)到3年以上;而肺癌的患者一旦發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，預(yù)后則一般較差。 因此，即使發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，也應(yīng)該堅(jiān)持樹立正確的治療觀念，努力提高生存質(zhì)量，讓生命活得更精彩。骨轉(zhuǎn)移癌治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛、恢復(fù)功能、改善生活質(zhì)量、預(yù)防和治療骨相關(guān)事件、控制腫瘤、延長(zhǎng)生存期。關(guān)鍵在于及早確診骨轉(zhuǎn)移、治療規(guī)范化很重要。首先要強(qiáng)調(diào)以全身治療為主，主要是腫瘤內(nèi)科治療和止痛治療，聯(lián)合應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物治療，合理的局部治療(手術(shù)、放療)也可以更好控制骨轉(zhuǎn)移癥狀。在生活中避免過度的活動(dòng)和減少過度的運(yùn)動(dòng)，必要的時(shí)候可以佩戴支具保護(hù)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位。對(duì)于骨痛的患者，應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)有效的止痛治療，緩解患者的疼痛，提高生存質(zhì)量。對(duì)于即將或者已經(jīng)發(fā)生病理骨折的患者，外科手術(shù)也是一種較為可取的治療方式，可以幫助患者緩解疼痛，恢復(fù)肢體功能。病變影響臨近的關(guān)節(jié)或內(nèi)固定不能提供早期和完全的負(fù)重時(shí)，就應(yīng)采取腫瘤切除和關(guān)節(jié)成形術(shù)進(jìn)行重建，有利于早期恢復(fù)功能。通過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，可以延長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移癌患者的生命、緩解癥狀、提高生存質(zhì)量、預(yù)防或處理病理骨折、解除神經(jīng)壓迫四、骨轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)和方案選擇骨轉(zhuǎn)移癌治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛、恢復(fù)功能、改善生活質(zhì)量、預(yù)防和治療骨相關(guān)事件、控制腫瘤、延長(zhǎng)生存期。關(guān)鍵在于及早確診骨轉(zhuǎn)移、治療規(guī)范化很重要。首先要強(qiáng)調(diào)以全身治療為主，主要是腫瘤內(nèi)科治療和止痛治療，聯(lián)合應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物治療，合理的局部治療（手術(shù)、放療）也可以更好控制骨轉(zhuǎn)移癥狀。在生活中避免過度的活動(dòng)和減少過度的運(yùn)動(dòng)，必要的時(shí)候可以佩戴支具保護(hù)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位。對(duì)于骨痛的患者，應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)有效的止痛治療，緩解患者的疼痛，提高生存質(zhì)量。骨轉(zhuǎn)移癌治療關(guān)鍵在于及早確診、規(guī)范治療2021年04月02日1984
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吉應(yīng)征主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心 骨科 一.骨轉(zhuǎn)移的癥狀與危害 1.疼痛 局部疼痛是大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌患者的首發(fā)癥狀。根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同，相應(yīng)的癥狀也不同。如果是四肢部位的轉(zhuǎn)移，通常會(huì)表現(xiàn)為肢體的局限性疼痛，容易與運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的疼痛相混淆；轉(zhuǎn)移到脊柱時(shí)，會(huì)導(dǎo)致頸肩部或腰背部的疼痛，此時(shí)容易與頸椎病、腰椎間盤突出癥之類的退變性疾病相混淆；轉(zhuǎn)移到肋骨時(shí)，則引起胸壁固定部位的疼痛與壓痛，又容易與肋軟骨炎等疾病相混淆。從以上的描述可以看出，腫瘤導(dǎo)致的疼痛常常因誤判而延誤治療。其實(shí)，腫瘤導(dǎo)致的疼痛是有一些特異性的表現(xiàn)的。例如夜間痛，部分患者會(huì)表現(xiàn)為在睡夢(mèng)中痛醒。還有部分脊柱轉(zhuǎn)移的患者會(huì)出現(xiàn)軀體姿勢(shì)改變時(shí)疼痛加重，例如翻身、起床過程中出現(xiàn)疼痛或疼痛加重?？傊心[瘤病史，并出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者應(yīng)高度重視，及早前往醫(yī)院檢查。 2.病理性骨折 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所造成的骨的改變通?？梢苑譃槿芄切愿淖?、成骨性改變以及混合型。但是，溶骨性改變是最常見的，而且相當(dāng)多的成骨性改變最終會(huì)演變?yōu)槿芄切愿淖?。一旦出現(xiàn)溶骨性改變，早期表現(xiàn)為疼痛，而一旦腫瘤的破壞骨骼所能承受的極限，骨折也就來了，伴隨的是劇烈的疼痛和相應(yīng)部位的功能障礙。腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折與外傷性骨折所帶來的危害是完全不同的。腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折通常會(huì)造成較大的骨缺損，外傷性骨折常用的手法復(fù)位、外固定等技術(shù)通常對(duì)于病理性骨折是無濟(jì)于事的，手術(shù)常常難以避免。即使進(jìn)行手術(shù)治療，常規(guī)的植骨也難以讓骨折斷端愈合，常常要用到假體置換，不僅手術(shù)創(chuàng)傷大，而且會(huì)給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，腫瘤骨破壞的早期處理對(duì)于預(yù)防病理性骨折是極為關(guān)鍵的。 3.高鈣血癥 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨，造成溶骨性破壞，會(huì)將骨骼中的鈣釋放出來，造成血清中鈣離子濃度大于2.75mmol/L。高鈣血癥不僅會(huì)在檢查單中表現(xiàn)，也有可能引起厭食、惡心、乏力、肌肉疲勞等癥狀。 4.神經(jīng)壓迫 脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位之一。脊柱作為人體的中軸骨，不僅有支撐軀干的功能，而且其形成的堅(jiān)硬的骨性管道保護(hù)著脆弱的脊髓和脊神經(jīng)。因此，腫瘤發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后容易引起神經(jīng)壓迫癥狀。脊神經(jīng)壓迫產(chǎn)生的癥狀與頸椎病、腰椎間盤突出引起的神經(jīng)根壓迫相似，多表現(xiàn)為相應(yīng)肢體的放射痛、感覺麻木、肢體無力、肌肉萎縮等。脊髓作為中樞神經(jīng)，一旦出現(xiàn)壓迫，則表現(xiàn)為相應(yīng)損傷節(jié)段下方的軀干及肢體的運(yùn)動(dòng)感覺障礙、大小便失禁、性功能障礙甚至癱瘓?；颊咭坏┏霈F(xiàn)癱瘓，相關(guān)的并發(fā)癥就接踵而至了，例如壓瘡、墜積性肺炎、膀胱炎、下肢靜脈血栓等，相當(dāng)多的患者最終是由于癱瘓后的并發(fā)癥而走掉的。除了生理上帶來的痛苦外，患者一旦出現(xiàn)癱瘓，就基本喪失了自理能力、連走出家門曬曬太陽、甚至控制大小便都成為奢望，同時(shí)也為患者的家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。所幸的是，惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移帶來的脊髓損傷通常是進(jìn)展相對(duì)較為緩慢的過程，在這一過程中，脊髓會(huì)有調(diào)整和耐受的過程，不少患者在MRI診斷中發(fā)現(xiàn)有脊髓壓迫時(shí)，并未出現(xiàn)相應(yīng)的明顯癥狀，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取合理的干預(yù)手段，可以避免部分患者最終出現(xiàn)癱瘓。但是，患者一旦出現(xiàn)雙下肢無力、麻木、大小便難解，就說明脊髓壓迫已經(jīng)比較嚴(yán)重，如果近期不進(jìn)行及時(shí)處理，則會(huì)出現(xiàn)不可逆的癱瘓。 三. 骨轉(zhuǎn)移的治療手段 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的不同病理類型、不同部位、不同分期、不同癥狀，都有不同的治療策略。 1.原發(fā)病灶治療 針對(duì)原發(fā)病灶的治療始終是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的基礎(chǔ)，通過綜合治療的手段降低原發(fā)病灶活性、抑制腫瘤細(xì)胞的遷移侵襲能力、減輕腫瘤負(fù)荷才能避免頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳、轉(zhuǎn)移病灶不斷出現(xiàn)的窘境。 2.抑制骨溶解治療 根據(jù)目前的研究結(jié)果，無論是否有癥狀，一旦影像學(xué)證實(shí)存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移，那么抑制骨溶解的藥物就必須抓緊時(shí)間使用了。目前抑制骨溶解的藥物主要有兩大類，一類是雙膦酸鹽類藥物，包括唑來膦酸、伊班膦酸、因卡膦酸等藥物，另外一類是2018年入選第一批臨床急需境外新藥名單的狄諾塞麥。這類藥物可以抑制腫瘤對(duì)骨骼的破壞，延長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生癥狀（骨相關(guān)事件）的時(shí)間，對(duì)于部分患者還會(huì)減輕骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛。 3.外科治療 對(duì)于已經(jīng)或即將發(fā)生病理性骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫的患者以及保守治療無法緩解癥狀的患者，就必須要采取外科手術(shù)治療了。外科治療無疑是緩解癥狀、解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)骨骼穩(wěn)定、減輕腫瘤負(fù)荷最為直接、有效的措施。對(duì)于腫瘤孤立性轉(zhuǎn)移的患者，采取根治性的手術(shù)治療，將轉(zhuǎn)移灶完整切除甚至可以延長(zhǎng)患者生存期。除此之外，外科手術(shù)對(duì)于進(jìn)一步診斷和指導(dǎo)下一步治療也有重要意義。眾所周知，惡性腫瘤在人體內(nèi)也會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生變化，這些變化會(huì)讓腫瘤細(xì)胞對(duì)之前的化療以及靶向治療產(chǎn)生耐藥和抵抗。而外科醫(yī)生可以獲取到足量的最新的腫瘤組織，通過進(jìn)一步病理學(xué)檢查以及基因檢測(cè)等手段，為之后的治療提供方向和依據(jù)。以往，大家都會(huì)擔(dān)心手術(shù)本身對(duì)患者身體的打擊，現(xiàn)在，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)化成為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，經(jīng)皮穿刺活檢、經(jīng)皮椎體成形、經(jīng)皮內(nèi)固定、射頻消融、微波消融、分離手術(shù)等技術(shù)和術(shù)式都是骨腫瘤外科醫(yī)生的武器。外科醫(yī)生會(huì)在充分評(píng)估患者全身狀況的前提下，采取最適合的手術(shù)方案。 4.外照射治療 近些年，放療技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，以往一些傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上對(duì)放療不敏感的腫瘤類型，在SBRT、SRS等放療技術(shù)出現(xiàn)后，也能夠取得不錯(cuò)的治療效果。尤其是對(duì)于無病理性骨折的疼痛緩解效果較好。 5.內(nèi)照射治療 對(duì)于廣泛骨轉(zhuǎn)移并引起多發(fā)疼痛的患者，以往除了鎮(zhèn)痛藥物，醫(yī)生就束手無策了。目前，通過注射放射性核素進(jìn)行內(nèi)照射治療可以取得良好的效果。例如，較為常用的鍶-89，對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的廣泛性骨痛效果良好，并且能夠維持?jǐn)?shù)月到半年的時(shí)間，改善患者生存質(zhì)量。 6.放射性粒子植入 顧名思義，這一治療方式就是將帶有放射性的粒子植入到轉(zhuǎn)移灶周圍，持續(xù)的發(fā)出射線，殺傷腫瘤，也是目前經(jīng)常采用的治療方式之一。 四. 骨轉(zhuǎn)移患者生活中有什么治療手段 首先，要想戰(zhàn)勝敵人，就要了解敵人，我們也要做到戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生不必產(chǎn)生過多的心理負(fù)擔(dān)，但是，仍然要重視自身平時(shí)發(fā)生的一些變化，對(duì)于一些早期的癥狀要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)檢查，及時(shí)處理，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。 骨轉(zhuǎn)移患者一般處于癌癥晚期，身體消耗大，要保證足夠的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入，改善患者一般狀況，提高機(jī)體抵抗力。比如肉類、蛋類、牛奶等高蛋白的食物，由于患者行動(dòng)不便長(zhǎng)期臥床，要多吃菠菜、胡蘿卜等粗纖維食物以促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止便秘。對(duì)于在使用雙磷酸鹽或狄諾塞麥的患者，適量補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D、多曬太陽都有助于促進(jìn)骨質(zhì)的重構(gòu)，補(bǔ)充骨鈣的流失。 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，如果骨質(zhì)破壞比較明顯，即將或已經(jīng)發(fā)生病理性骨折，則必須避免劇烈活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間持重，必要時(shí)應(yīng)用外固定支具進(jìn)行制動(dòng)。 正確的對(duì)待疼痛，遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物，減少心理壓力和負(fù)擔(dān)，保持抗癌信心。積極配合醫(yī)生的治療，可以控制癥狀發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。2021年03月30日11766
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余輝副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 是惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移。在癌癥的晚期，惡性腫瘤細(xì)胞可能會(huì)脫離原來的腫瘤部位，到達(dá)另外的組織或者器官后繼續(xù)生長(zhǎng)，我們稱之為癌轉(zhuǎn)移。那么骨骼是除了肺臟和肝臟以外，惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，約70%-80%的惡性腫瘤患者最終會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。較容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤有，多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌，可占所有骨轉(zhuǎn)移的80%。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有什么癥狀呢？那么惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于中老年，多數(shù)為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。脊柱、骨盆、上肢骨和下肢骨等是骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后常出現(xiàn)以下這些癥狀，包括疼痛、病理性骨折，其他可能的癥狀還包括高鈣血癥、脊髓壓迫等等。如何治療呢？那么包括以下幾個(gè)方面，一個(gè)是。 骨骼的外科手術(shù)，骨骼外科手術(shù)可有效的解決癌癥骨轉(zhuǎn)移造成的骨強(qiáng)度下降，病理性骨折以及腫瘤壓迫神經(jīng)的問題，并可減輕疼痛，恢復(fù)肢體功能。局部放療也是對(duì)骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行呼吸性治療的有效方法之一，具有明顯的止疼效果。骨改良藥物也可以有效的預(yù)防骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。還有就是我們提到的局部介入的微。2021年03月04日1515
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 56歲的王女士在單位體檢時(shí)做CT發(fā)現(xiàn)了肺部腫塊，已有3.1cm大小，從CT初步判斷，應(yīng)該可以手術(shù)切除，就在王女士慶幸能手術(shù)時(shí)，又一個(gè)壞消息傳來，骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)腰3椎體有放射性濃聚灶，很可能已經(jīng)出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。隨后肺穿刺確診腺癌，腰椎磁共振提示局部骨有異常信號(hào)，考慮骨轉(zhuǎn)移。對(duì)此，王女士很是不解，骨頭上神經(jīng)豐富，骨轉(zhuǎn)移不是應(yīng)該疼痛嗎？為何自己完全沒感覺呢？在所有的癌癥中，肺癌是很容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤之一，尤其是肺腺癌和小細(xì)胞肺癌，癌細(xì)胞容易通過血液循環(huán)，在骨組織中“安營(yíng)扎寨”。比較常見的骨轉(zhuǎn)移部位依次包括肋骨、胸椎、腰椎、髂骨、股骨、肱骨等。癌癥發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移分為三種類型：1.成骨性轉(zhuǎn)移灶，前列腺癌居多，2.溶骨性為主的轉(zhuǎn)移灶，顧名思義就是骨頭被溶解破壞。3.同時(shí)具有成骨和溶骨性的混合性腫瘤轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于肺癌來說，大多數(shù)以溶骨性為主。但在骨轉(zhuǎn)移初期，癌細(xì)胞僅僅在椎體局部增殖，對(duì)骨質(zhì)還沒有造成特別嚴(yán)重的破壞，這時(shí)候有可能沒有任何疼痛癥狀。隨著骨進(jìn)一步破壞，可能出現(xiàn)以下三種癥狀。1.疼痛早期疼痛可能較輕，間歇性發(fā)作，很多人會(huì)誤以為是頸肩腰腿疼類良性疾病到骨科就診。疼痛會(huì)逐漸從間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性，疼痛程度會(huì)逐漸加重，根據(jù)骨轉(zhuǎn)移部位的不同性質(zhì)有所差異，轉(zhuǎn)移到脊柱可表現(xiàn)為頸部、腰部、胸背部的疼痛；胸椎轉(zhuǎn)移還常伴有單側(cè)或雙側(cè)的肋間神經(jīng)痛，甚至有心前區(qū)疼痛感；在腰椎者可以表現(xiàn)出腹痛；轉(zhuǎn)移到骨盆時(shí)可出現(xiàn)臀部疼痛；轉(zhuǎn)移到股骨上端和肱骨上端時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙。2.病理性骨折由于正常骨質(zhì)被癌細(xì)胞侵蝕破壞，骨頭非常脆弱，輕微外傷或無任何誘因即發(fā)生骨折，這種骨折叫病理性骨折。病理性骨折有可能是首要癥狀之一，在下肢出現(xiàn)率最高，其次是上肢，一旦發(fā)生病理性骨折，疼痛加重，腫脹明顯。當(dāng)脊柱發(fā)生病理性骨折時(shí)，很容易引起癱瘓癥狀。3.壓迫癥狀脊椎發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，腫瘤會(huì)壓迫脊髓馬尾和神經(jīng)根，出現(xiàn)各種壓迫癥狀，最初表現(xiàn)為根神經(jīng)痛，逐漸發(fā)展可能出現(xiàn)截癱，比如出現(xiàn)兩下肢感覺減退，肌力減退，行走無力，排尿排便略困難，最后完全截癱，喪失一切感覺和運(yùn)動(dòng)功能。如果脊柱發(fā)生轉(zhuǎn)移，一旦壓迫脊髓的癥狀出現(xiàn)，往往難以逆轉(zhuǎn)。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有脊髓受壓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，最好的辦法是及時(shí)進(jìn)行椎體成形固定手術(shù)，防止截癱。有疼痛癥狀時(shí)，局部進(jìn)行放療，殺滅局部骨組織腫瘤的侵犯，且可以達(dá)到比較好的止痛效果，同時(shí)全身使用雙磷酸鹽或地諾單抗。最重要的還是對(duì)原發(fā)病的治療，包括化療、靶向治療或免疫治療。2021年03月03日4197
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鄧雙年主治醫(yī)師 臨汾市人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 手術(shù)、化療、放療……王女士在經(jīng)歷了與肺癌的一系列艱難的斗爭(zhēng)之后，本來以為可以松一口氣了，沒想到前段時(shí)間突然開始腰疼，以為是腰間盤突出的老毛病犯了，就買了個(gè)按摩椅按摩，然而疼痛越來越嚴(yán)重，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是骨轉(zhuǎn)移，醫(yī)生說還好及時(shí)就醫(yī)，否則可能導(dǎo)致截癱…… 骨轉(zhuǎn)移，是癌細(xì)胞偷偷地鉆進(jìn)骨頭里，嚴(yán)重影響患者的生存期和生存質(zhì)量，而且發(fā)病率較高，平均每5個(gè)患者中就會(huì)有1個(gè)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，是讓腫瘤患者及家屬聞之色變的一種并發(fā)癥。 為此，我們匯總了關(guān)于骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)問題，以期為患者做出正確的指導(dǎo)！ 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移就代表“無藥可救”了嗎？ “還能活多久？”——多數(shù)得知骨轉(zhuǎn)移后的患者像是被下了“死亡宣判”，普遍認(rèn)為，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移代表病情已經(jīng)到了晚期，“無藥可救”了 ，其實(shí)不然！ 骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生確實(shí)意味著生存期可能縮短，但通過積極治療，也可有效延長(zhǎng)生存期！如乳腺癌、前列腺癌在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，仍可能有十幾年的生存期。 哪些腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？ 幾乎所有惡性腫瘤都可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，有腫瘤病史的患者都需提高警惕！ 引起骨轉(zhuǎn)移的常見腫瘤有：乳腺癌(65%~75%)，前列腺癌(65%~75%)，甲狀腺癌(60%)，膀胱癌(40%)，肺癌(30%~40%)，腎癌(20%~25%)和惡性黑色素瘤(14%-45%)等[1]。此外，消化道腫瘤，比如胃癌、肝癌、腸癌等，同樣會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移可以預(yù)防嗎？ 藥物預(yù)防 研究表明，雙膦酸鹽可以有效降低骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于絕經(jīng)后的乳腺癌患者，使用雙膦酸鹽能夠降低乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，還有助于降低患者的死亡率[3]。 可見，雙膦酸鹽可在一定程度上降低乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。 定期復(fù)查 嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的復(fù)診方案進(jìn)行復(fù)查、隨訪，每年做１次骨掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的“苗頭”，盡早進(jìn)行治療，也有希望取得較好的療效。 保持良好的生活習(xí)慣 健康的生活習(xí)慣與腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移息息相關(guān)。有證據(jù)表明，壓力、抑郁、睡眠不足、吸煙飲酒等，均會(huì)對(duì)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用。 因此，日常生活中患者需要做到：心情舒暢，睡眠充足，戒煙戒酒，飲食均衡、營(yíng)養(yǎng)。 骨轉(zhuǎn)移有哪些征兆？ 骨痛 骨轉(zhuǎn)移一般最早出現(xiàn)的癥狀是骨痛，疼痛可以是鈍性痛或間接性疼痛，疼痛程度隨著時(shí)間逐漸加重，常在夜間發(fā)作，吃止痛藥多數(shù)沒有效果。 骨痛部位與骨轉(zhuǎn)移的部位有關(guān)。轉(zhuǎn)移到脊柱，會(huì)有腰疼、胸疼、背疼、頸部疼痛；轉(zhuǎn)移到肢體關(guān)節(jié)，可有關(guān)節(jié)疼痛，如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等。 骨折 骨折是骨轉(zhuǎn)移常見的一種癥狀，很多患者也是因?yàn)楣钦劬驮\后才發(fā)現(xiàn)的骨轉(zhuǎn)移。他們常常受到較輕的外力作用，就可能發(fā)生轉(zhuǎn)移部位的骨折，多見于下肢骨折。 脊髓壓迫癥狀 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在脊髓，可能會(huì)壓迫脊髓中的神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛，麻木，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在骨盆部位，可能會(huì)壓迫膀胱、直腸，患者會(huì)出現(xiàn)大小便的異常。 腫脹、包塊 深部的骨轉(zhuǎn)移早期常不易發(fā)現(xiàn)包塊，表淺的骨轉(zhuǎn)移患者少部分能摸到或看到包塊。腫脹或包塊位置如靠近神經(jīng)，可能導(dǎo)致麻木、肌肉無力等癥狀。 全身癥狀 出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，身體狀況會(huì)變差，可能會(huì)出現(xiàn)全身乏力、消瘦、低熱、貧血等全身癥狀。 骨轉(zhuǎn)移患者生活中應(yīng)注意什么？ 使用保護(hù)支具 可以通過支具來幫助患者恢復(fù)生活自理能力，比如頸椎做個(gè)頸托，腰椎做個(gè)腰托等，以幫助患者盡可能活動(dòng)不受限。 戒煙、戒酒 酒精或煙草會(huì)影響鈣、維生素 D 及性激素的吸收，直接影響骨骼細(xì)胞功能，不利于病情恢復(fù)。 保持營(yíng)養(yǎng)均衡 由于轉(zhuǎn)移灶溶骨性破壞，加重了患者局部營(yíng)養(yǎng)的流失，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素D和鈣，可在一定程度上增強(qiáng)骨質(zhì)。 適當(dāng)活動(dòng) 適當(dāng)活動(dòng)，如散步、打太極，能夠刺激骨組織的自我修復(fù)。但切忌強(qiáng)度較大的活動(dòng)，如抬舉重物、力量訓(xùn)練、長(zhǎng)跑等，也不要突然地做轉(zhuǎn)頭、彎腰等動(dòng)作。 多曬太陽 多曬太陽可以促進(jìn)維生素D的產(chǎn)生，從而減輕骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的鈣代謝障礙。 寫在最后 再次提醒大家：腫瘤患者一旦出現(xiàn)腰疼、肩膀疼、腿疼，不要誤認(rèn)為是椎間盤問題或關(guān)節(jié)損傷，必須提高警惕，因?yàn)檫@很可能是骨轉(zhuǎn)移的癥狀。 參考文獻(xiàn) 1.張賀龍. 癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷和治療現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)醫(yī)刊, 2006, 41(3):5-5. 2.鄧娜,周珩,于灝.雙膦酸鹽在治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥中研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(04):405-407.2021年03月02日1156
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號(hào)
孫慎友醫(yī)生
孫慎友 副主任醫(yī)師
臨沂市人民醫(yī)院
乳腺外科
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曾輝醫(yī)生的科普號(hào)
曾輝 主任醫(yī)師
武漢市第六醫(yī)院
腫瘤科
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向大鵬醫(yī)生的科普號(hào)
向大鵬 副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-浙江
線上診療科
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