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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。所謂“轉(zhuǎn)移”，是指惡性腫瘤在最初出現(xiàn)部位以外的位置繼續(xù)生長(zhǎng)。如果是轉(zhuǎn)移到同一臟器內(nèi)，比如肝癌轉(zhuǎn)移到肝臟其他位置，稱(chēng)之為“肝內(nèi)轉(zhuǎn)移”；如果不在同一臟器內(nèi)，稱(chēng)為“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”。這種特質(zhì)也稱(chēng)為“擴(kuò)散”，是區(qū)分良惡性腫瘤的重要標(biāo)志之一。良性腫瘤一般不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的，幾乎肯定是惡性的；從分期來(lái)說(shuō)，不論按照何種分期方法，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，幾乎意味著腫瘤已進(jìn)入晚期，早期惡性腫瘤相對(duì)較少轉(zhuǎn)移；從治療方法來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度也較大，甚至已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，可以選擇的治療方案較少。所以，不論是患者還是醫(yī)生，最不愿意看到的就是出現(xiàn)“轉(zhuǎn)移”。什么是腫瘤轉(zhuǎn)移？腫瘤轉(zhuǎn)移，從微觀層面來(lái)說(shuō)，就是惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞克服了細(xì)胞間的粘附作用，進(jìn)入了我們的循環(huán)系統(tǒng)，從原發(fā)部位，經(jīng)淋巴道，血管或體腔等途徑，到達(dá)其他部位定植且繼續(xù)生長(zhǎng)的這一過(guò)程，就是腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，就是除了一開(kāi)始長(zhǎng)腫瘤的地方外，其他地方也開(kāi)始長(zhǎng)腫瘤，這就是原來(lái)的腫瘤“轉(zhuǎn)移”了。腫瘤為什么會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移？要了解腫瘤為何會(huì)轉(zhuǎn)移，先來(lái)看看腫瘤是如何形成的：因?yàn)槟承┨囟ㄔ?，比如基因突變、外界不良因素刺激等，人體的正常細(xì)胞突變成腫瘤細(xì)胞，并不斷復(fù)制粘貼繁殖出相同的細(xì)胞，免疫系統(tǒng)沒(méi)有及時(shí)清除掉這些異常細(xì)胞，最后就形成了腫瘤。正常組織細(xì)胞分裂次數(shù)達(dá)60次左右即停止分裂，細(xì)胞增殖量與凋亡量基本維持穩(wěn)定，而腫瘤細(xì)胞是無(wú)限增殖的，且生長(zhǎng)迅速，因此需要機(jī)體提供大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，就像一粒“種子”，發(fā)芽長(zhǎng)大的過(guò)程中，需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)量巨大。為了獲得更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和更大的生存空間，腫瘤細(xì)胞將原有“土地”的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗到一定程度，就會(huì)想要去到別的更加“肥沃的土壤”開(kāi)疆拓土、謀求生路了。加上腫瘤細(xì)胞周?chē)鷽](méi)有包膜，與原組織黏在一起，分界不清。因此，腫瘤細(xì)胞可以輕而易舉地侵入原發(fā)組織其他部位，導(dǎo)致組織壞死、出血或感染，甚至造成惡病質(zhì)。等到時(shí)機(jī)成熟，腫瘤細(xì)胞就會(huì)隨人體血液系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至身體其他器官，繼續(xù)攻城略地。所以，“轉(zhuǎn)移”其實(shí)就是腫瘤養(yǎng)活自己的方式，這也是惡性腫瘤的重要特征之一。腫瘤具體轉(zhuǎn)移方式1.直接蔓延轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞在不斷增殖的過(guò)程中，會(huì)不斷的破壞和浸潤(rùn)周?chē)钠鞴俳M織。惡性腫瘤像螃蟹爪子一樣，向四面八方浸潤(rùn)到周?chē)M織中，逐步擴(kuò)大病變轉(zhuǎn)移范圍，還會(huì)影響到周?chē)M織的生長(zhǎng)狀態(tài)。比如直腸癌就很容易會(huì)侵犯到膀胱，而乳腺癌則很容易入侵到肺部?jī)?nèi)。2.淋巴轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤很常見(jiàn)的一個(gè)轉(zhuǎn)移方式，腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管，被淋巴液帶到淋巴結(jié)而生成轉(zhuǎn)移瘤。起初，淋巴結(jié)不腫大，肉眼所見(jiàn)大致正常。隨后，腫瘤細(xì)胞逐漸在淋巴結(jié)內(nèi)生長(zhǎng)始造成淋巴結(jié)的腫大而堅(jiān)硬。比較容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的是乳腺癌，一般會(huì)先轉(zhuǎn)移到同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)；肺癌則會(huì)轉(zhuǎn)移到肺門(mén)淋巴結(jié)；宮頸癌可發(fā)生宮旁及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，乳腺癌常見(jiàn)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。3.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入血管后，隨著血液循環(huán)到達(dá)全身各處，在人體各處“安營(yíng)扎寨”的過(guò)程。對(duì)于大部分侵入體靜脈的腫瘤細(xì)胞而言，常常在肺內(nèi)首先發(fā)生轉(zhuǎn)移癌。肺內(nèi)腫瘤可進(jìn)入肺靜脈，經(jīng)左心而擴(kuò)散到全身各臟器，形成全身多部位的轉(zhuǎn)移癌。椎靜脈系統(tǒng)則可以不需通過(guò)肺，而直接將各臟器的腫瘤細(xì)胞運(yùn)送到脊椎、骨盆及顱骨。血行轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有一定聯(lián)系。一般腫瘤首先在引流區(qū)域的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿淋巴管擴(kuò)散到胸導(dǎo)管時(shí)，可在左頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處流入全身血液循環(huán)，而繼發(fā)血行轉(zhuǎn)移。4.種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，也是轉(zhuǎn)移方式的一種。這個(gè)方式其實(shí)就跟播種一樣，種子走到合適的地方，想要生根發(fā)芽就在那里生根發(fā)芽。一般會(huì)發(fā)生在胸膜、腹膜以及心包等重要的位置，這種轉(zhuǎn)移一般發(fā)生的病灶比較多，但是體積多數(shù)都比較小。在常規(guī)的檢查中很難被發(fā)現(xiàn)，只有在腹腔鏡或者是手術(shù)的時(shí)候才會(huì)被發(fā)現(xiàn)，所以很容易耽誤病情的最佳治療時(shí)間。還多見(jiàn)于胃癌破壞胃壁侵及漿膜后，在腹腔和盆腔臟器表面形成廣泛的種植性轉(zhuǎn)移。腫瘤什么時(shí)候開(kāi)始轉(zhuǎn)移？總的來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤細(xì)胞最終都會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是對(duì)于不同的患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的時(shí)間不盡相同，短則數(shù)月長(zhǎng)則半年。通常，腫瘤在長(zhǎng)到1-2厘米的時(shí)候，就已經(jīng)具備了轉(zhuǎn)移的能力。當(dāng)腫瘤細(xì)胞過(guò)度集中于機(jī)體的有限微環(huán)境時(shí)，這些細(xì)胞就會(huì)啟動(dòng)一組特定的基因，并開(kāi)始形成類(lèi)似于血管的結(jié)構(gòu)，來(lái)營(yíng)養(yǎng)自身的生長(zhǎng)，從而促進(jìn)癌癥的轉(zhuǎn)移。當(dāng)腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)出來(lái)有利于自己生長(zhǎng)的毛細(xì)血管以后，腫瘤對(duì)于身體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收會(huì)變得十分迅速，這個(gè)時(shí)候是腫瘤生長(zhǎng)速度最快的時(shí)候，也是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的時(shí)刻。腫瘤轉(zhuǎn)移到各個(gè)部位的癥狀腫瘤轉(zhuǎn)移到不同的部位，會(huì)有不同的表現(xiàn)，這取決于轉(zhuǎn)移腫瘤大小、位置等等骨轉(zhuǎn)移腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者可能會(huì)有骨痛、病理性骨折，如果損傷神經(jīng)還會(huì)有一些壓迫癥狀，表現(xiàn)為感覺(jué)減退、根性神經(jīng)痛、大小便失常，甚至有麻痹、癱瘓等。更嚴(yán)重的可能出現(xiàn)全身癥狀，比如引起貧血、乏力、食欲下降、營(yíng)養(yǎng)不良等。由于腫瘤不斷地破壞人體骨骼，易引發(fā)高血鈣。后期病人因全身虛弱需長(zhǎng)期臥床也會(huì)出現(xiàn)肺不張、血栓、壓瘡等癥狀。腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移的癥狀，主要是看腦轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)什么部位，因?yàn)椴煌牟课?，表現(xiàn)出的癥狀是不同的，比如轉(zhuǎn)移到顳葉部位，就有可能會(huì)出現(xiàn)精神癥狀或者癲癇發(fā)作。如果轉(zhuǎn)移到枕葉，就會(huì)出現(xiàn)視力下降等癥狀。如果轉(zhuǎn)移到額葉，有可能會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等癥狀。如果轉(zhuǎn)移到頂葉，就會(huì)出現(xiàn)體象障礙或者古茨曼綜合征等癥狀。如果轉(zhuǎn)移到小腦，就有可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙等。如果轉(zhuǎn)移到腦干，有可能會(huì)出意識(shí)障礙等癥狀。肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移早期無(wú)明顯癥狀，等到肺部病變比較廣泛，會(huì)出現(xiàn)干咳，痰中帶血，但是這些信號(hào)常常會(huì)被患者忽略，以為是感冒等。隨著病情加重，患者可能會(huì)出現(xiàn)大量胸腔積液，當(dāng)肺上腔靜脈受壓的時(shí)候還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難等情況，也可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的發(fā)熱。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)侵害到胸膜或者是鄰近組織的時(shí)候，肺轉(zhuǎn)移的癥狀就和原發(fā)性支氣管肺癌的癥狀相似，會(huì)出現(xiàn)胸痛胸悶氣急等問(wèn)題。肝轉(zhuǎn)移肝臟是最常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移器官，尤其以結(jié)直腸癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、膽囊癌等惡性腫瘤最為多見(jiàn)。轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)較小時(shí)，一般并沒(méi)有臨床癥狀，常在影像學(xué)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，甚至少數(shù)診斷為轉(zhuǎn)移性肝癌的患者找不到肝外的原發(fā)病灶。隨著轉(zhuǎn)移病灶的增大，可以出現(xiàn)上腹部或者是肝區(qū)不適或隱痛，病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、體重下降等。體格檢查時(shí)可以觸及腫大的肝臟，或者觸及堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。晚期患者可以出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水等，腫瘤標(biāo)志物可以出現(xiàn)較為明顯的升高，但是甲胎蛋白檢測(cè)常為陰性。繼發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性肝癌，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的情況選擇不同的治療方案。部分轉(zhuǎn)移性肝癌也能夠進(jìn)行手術(shù)處理，對(duì)于改善生存期也是具有顯著效果的。如何預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題邱醫(yī)生要說(shuō)的只有4個(gè)字：定期復(fù)查。從前面的相關(guān)部位轉(zhuǎn)移癥狀來(lái)看，大部分腫瘤在轉(zhuǎn)移初期，并沒(méi)有什么特殊的癥狀。因此對(duì)于患者而言，確實(shí)很難發(fā)現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。所以，如何預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移？準(zhǔn)時(shí)定期復(fù)查非常重要。不論是手術(shù)切除之后，還是化療、靶向、免疫等治療期間，都要按照醫(yī)囑，定期復(fù)查。不要因?yàn)椤白约焊杏X(jué)良好”，就隨意更改復(fù)查時(shí)間，甚至不復(fù)查。對(duì)于術(shù)后在家休養(yǎng)的患者，定期復(fù)查可以幫助患者及時(shí)了解身體變化情況，防止復(fù)發(fā)；對(duì)于在家口服化療藥物或者靶向治療藥物的患者，定期復(fù)查可以幫助監(jiān)管不良反應(yīng)發(fā)生情況，防止出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而得不到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與治療。一般在術(shù)后的2~3年復(fù)查的頻次會(huì)高一些，之后的復(fù)查頻次就可以酌情降低，具體情況視醫(yī)囑而定。臨床上腫瘤切除術(shù)后5年沒(méi)有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，認(rèn)為腫瘤已被治愈，因此惡性腫瘤術(shù)后2年內(nèi)需要密切隨訪，3-6月一次，5年后每年復(fù)查一次即可，總的來(lái)說(shuō)還是要遵醫(yī)囑。復(fù)查具體查哪些？請(qǐng)點(diǎn)擊下方鏈接：鏈接：患者總結(jié)腫瘤復(fù)查項(xiàng)目--簡(jiǎn)單易懂最后的最后，即使出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，也不要害怕，現(xiàn)在有很多的治療手段。我相信，很多人在聽(tīng)到“癌癥轉(zhuǎn)移了”這句話時(shí)，心情就如同被宣判了死刑一樣。但腫瘤轉(zhuǎn)移不等于沒(méi)救了，只要治療規(guī)范合理，再加上日常養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣等，即使腫瘤轉(zhuǎn)移了，生存期一樣也能延長(zhǎng)。2020年01月21日
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盛佳鈺主任醫(yī)師 上海岳陽(yáng)醫(yī)院 乳腺病科 怎么會(huì)想到要聊一聊乳腺癌術(shù)后骨疼痛的問(wèn)題？主要是因?yàn)?，近日我的一?年前手術(shù)的三陰性乳腺癌患者因骨痛來(lái)就診，被確診為骨轉(zhuǎn)移。其實(shí)，乳腺癌術(shù)后患者出現(xiàn)骨疼痛比例還是很高的，如何能快速、準(zhǔn)確地判斷是轉(zhuǎn)移疼痛還是骨質(zhì)疏松、椎間盤(pán)突出癥等普通骨病引起的疼痛？我的這位乳腺癌患者確診骨轉(zhuǎn)移的經(jīng)過(guò)其實(shí)很有代表性。 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移其實(shí)就是癌細(xì)胞通過(guò)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到了骨骼里面了，并且在骨骼局部生長(zhǎng)，造成了骨破壞，腫瘤侵犯骨膜或者是形成病理性骨折的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)了劇烈疼痛的癥狀，脊椎轉(zhuǎn)移的時(shí)候癌腫可以突入髓腔或者是形成了病理性壓縮性骨折癥狀，最終壓迫脊髓而出現(xiàn)了截癱癥狀。 骨轉(zhuǎn)移的診斷，問(wèn)診是第一步，也特別關(guān)鍵。其實(shí)，此位患者就診時(shí)我只問(wèn)了3個(gè)問(wèn)題： 1.疼痛的部位是哪里？能不能明確指出來(lái)？ 2.疼痛持續(xù)了有多久？有沒(méi)有一點(diǎn)點(diǎn)加重？ 3.一天里什么時(shí)候最痛？平躺會(huì)不會(huì)減輕？這三個(gè)問(wèn)題包含了乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛與普通骨病疼痛的3個(gè)鑒別要點(diǎn)： 1. 疼痛部位相對(duì)固定：骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于脊椎骨、盆骨和股骨，而四肢遠(yuǎn)端近手足掌跖骨以及肘部和膝蓋部位就很少會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移疼痛部位一般比較固定，就是骨轉(zhuǎn)移灶的部位。詢(xún)問(wèn)患者，往往都能明確指出疼痛部位。而普通疼痛有時(shí)痛點(diǎn)并不是病變的地方，比如腰椎間盤(pán)突出有時(shí)表現(xiàn)為下肢疼痛，腰椎局部反而不痛。而骨質(zhì)疏松引起的骨痛往往無(wú)明確固定點(diǎn)，患者常主訴“渾身疼痛”。 2. 疼痛逐漸加重：由于癌癥病情的進(jìn)展，骨轉(zhuǎn)移疼痛會(huì)逐漸加重，按照疼痛評(píng)分，剛開(kāi)始可能2-3分，隨著時(shí)間推移，一般1-2個(gè)月后，疼痛會(huì)逐漸增加到5-6分，甚至10分持續(xù)存在。骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛往往比較劇烈，口服非甾體類(lèi)止痛藥物無(wú)法緩解，需要強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，比如嗎啡、羥考酮、芬太尼等麻醉藥物才能止痛。而普通疼痛不會(huì)再?zèng)]有任何誘因的情況下出現(xiàn)這么明顯的疼痛加重，而且疼痛可以是間斷性，不會(huì)這么持續(xù)不斷的存在，一般口服非甾體類(lèi)藥物即可減輕。 3. 疼痛夜間更重：骨轉(zhuǎn)移性疼痛白天由于注意力分散可能疼痛相對(duì)較輕，而夜深人靜的時(shí)候疼痛比較重。很多患者主訴“越睡越痛”，所以有些住院病人臨睡前需要肌注嗎啡或者口服嗎啡來(lái)控制夜間這種爆發(fā)疼痛。而腰肌勞損、椎間盤(pán)突出等疾病引起的疼痛往往是活動(dòng)性疼痛，夜晚休息后疼痛會(huì)明顯減輕。 再回到我的這位患者，她已經(jīng)疼痛持續(xù)2個(gè)多月了，起初以為是做家務(wù)勞累引起的，未于重視，自行使用止痛膏藥后疼痛無(wú)明顯緩解，特別是夜晚平臥時(shí)疼痛最明顯，影像睡眠，明確指出第5-6胸椎部位為疼痛點(diǎn)。臨床診斷高度懷疑乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。于是，我給予患者骨ECT掃描檢查，提示：胸椎、骨盆異常放射性濃聚灶。加做胸椎及骨盆增強(qiáng)MRI后，提示：第5、6、7胸椎、骨盆轉(zhuǎn)移。 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛與普通骨病疼痛臨床常有混淆，癌癥病史患者，一旦出現(xiàn)大腿骨、腰部或者后背部疼痛，需要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)臨床癥狀，并及時(shí)做骨掃描或者局部的磁共振檢查明確。好在，我的這位患者很快就確診了骨轉(zhuǎn)移，并及時(shí)進(jìn)行了相關(guān)抗腫瘤治療，疼痛得以緩解。2020年01月09日6186
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2020年1月8日周三。祝您新的一年身體健康、萬(wàn)事如意！開(kāi)卷有益！歡迎您來(lái)到《聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第241期！知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。沒(méi)有天生的專(zhuān)家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升，只爭(zhēng)朝夕、不負(fù)韶華 上圖：2020年1月8日周三，膝肩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)及康復(fù)專(zhuān)家高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科住院部病房為為肩關(guān)節(jié)疼痛肩袖損傷的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題：“高主任您好！肩關(guān)節(jié)疼痛原因之有可能是甲狀腺癌導(dǎo)致的骨轉(zhuǎn)移么？” 這是一個(gè)非常好的問(wèn)題。 在臨床上做過(guò)甲狀腺癌手術(shù)的患者很多都會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛。 他山之石，可以攻玉。今天我們分享一個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上的頸肩痛的病例。 Manu Kaushik、Sunu Philip和Ramachandra Kolachalam醫(yī)生在2018年8月的JAMA Surgery美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志外科學(xué)雜志上提供了一個(gè)頸肩痛的病例。值得我們學(xué)習(xí)。 一名56的男性患者初見(jiàn)頸部和肩膀處疼痛3周。該患者沒(méi)有受傷史。該患者訴有感覺(jué)異常及疼痛從頸肩放射到右上臂，但是并沒(méi)有力量減退。語(yǔ)言沒(méi)有障礙。吞咽沒(méi)有障礙。之前沒(méi)有其他重大疾病，之前也沒(méi)做過(guò)任何手術(shù)。 體格檢查發(fā)現(xiàn)該患者頸椎后側(cè)中線脊柱處壓痛。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)力弱、沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感覺(jué)缺失。觸診沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、沒(méi)有觸及腫塊。 X片發(fā)現(xiàn)有氣管偏移。于是做了頸椎胸椎的CT和磁共振。 上圖：胸部冠狀位CT影像。 上圖：頸椎胸椎矢狀位MRI影像。 這是個(gè)什么診斷呢？ 1、是轉(zhuǎn)移性肺癌么？ 2、是創(chuàng)傷性椎體骨折么？ 3、是甲狀腺腫引起的神經(jīng)壓迫癥狀么？ 4、椎體病理性骨折么？ 診斷： 轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌導(dǎo)致的椎體病理性骨折。 由于沒(méi)有外傷史，所以看到第一胸椎椎體骨折影像就要考慮病理性骨折。 該患者進(jìn)行了甲狀腺穿刺。頸椎骨折不穩(wěn)定。進(jìn)行了后側(cè)脊柱融合手術(shù)同時(shí)骨頭取病理。 甲狀腺組織和第一胸椎椎體的組織示甲狀腺乳頭狀癌。 4周后，對(duì)該患者進(jìn)行了甲狀腺全切手術(shù)和總有間室淋巴結(jié)切除術(shù)。 上圖：切除了的甲狀腺。 這個(gè)病例告訴我們肩膀疼痛的患者有時(shí)要看看有沒(méi)有甲狀腺癌的可能。 “借問(wèn)肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢(xún)！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/ 謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專(zhuān)家參考文獻(xiàn)Manu Kaushik，Sunu Philip，Ramachandra Kolachalam.A Visit to the Emergency Department With Neck and Shoulder Pain.JAMA Surg.2018.關(guān)鍵詞：甲狀腺癌 骨轉(zhuǎn)移 肩膀疼痛 原因 頸肩痛 高緒仁 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 中國(guó) 江蘇 徐州 肩關(guān)節(jié)專(zhuān)家 聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2020年01月08日5142
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梁月有主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 讓協(xié)議簡(jiǎn)單看病不難，好大夫在線腎癌骨轉(zhuǎn)移有哪些癥狀，如何治療量越有中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師。 腎癌骨轉(zhuǎn)移有哪些癥狀，如何治療。 故轉(zhuǎn)移是腎來(lái)掩飾轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)的部位。 多發(fā)生在幾股入股盆骨。 可實(shí)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛或者病理性骨折的癥狀。 椎骨轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的障礙。 生癌出現(xiàn)，故轉(zhuǎn)移的治療效果比較差，必須要根據(jù)不同的個(gè)體的病情來(lái)制定不同系統(tǒng)的方案。 切除腎臟，然后病癥可以提高免疫治療以及靶向治療的療效。 對(duì)于年紀(jì)比較輕的或轉(zhuǎn)移病灶比較少，盡量先更甚的切除在護(hù)理藥物的治療。 藥物的治療，一般選用靶向以及免疫治療。 磷酸鹽類(lèi)的藥物可以抑制骨質(zhì)的破壞，并有骨寡轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生病理性骨折或者城鎮(zhèn)故轉(zhuǎn)移病灶呢，有互助危險(xiǎn)的。 只要病人身體條件許可的情況下，應(yīng)該積極地使轉(zhuǎn)移病灶的切除。 專(zhuān)家提示，腎癌骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛或病理性骨折的癥狀，椎骨轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可導(dǎo)致肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，腎癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的治療效果較差，必須根據(jù)不同個(gè)體的病情制定不同系統(tǒng)方案切除腎臟原發(fā)灶可提高免疫治療及靶向治療的療效。2019年12月23日1939
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潘恒主治醫(yī)師 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 約80%~90%的病人死于腫瘤并發(fā)癥，而非腫瘤本身。骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥之一，平均每5個(gè)患者中就會(huì)有1個(gè)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，且多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。腫瘤骨轉(zhuǎn)移對(duì)患者威脅很大，不管在身體還是心理上都會(huì)產(chǎn)生很大的打擊。骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀最早出現(xiàn)的癥狀是疼痛，疼痛可以是鈍性痛或間接性疼痛，常見(jiàn)表現(xiàn)是骨痛，疼痛程度隨著時(shí)間逐漸加重，夜間疼痛為主。腫瘤骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致病理性骨折、高鈣血癥，脊髓壓迫等并發(fā)癥。有些患者受輕微外力作用就會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移部位骨折（病理性骨折），若出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，還可能會(huì)破壞脊髓、神經(jīng)，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致截段性癱瘓。哪些癌癥易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是晚期腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，幾乎所有惡性腫瘤均可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌等等。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率：前列腺癌65-75%、乳腺癌65-75%、甲狀腺癌60%、肺癌30-40%、腎癌20-25%。如何判斷骨轉(zhuǎn)移？是不是真的發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移？疼痛并不是評(píng)價(jià)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。病友們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)疼痛，要盡快到醫(yī)院去做全身骨掃描、CT檢查、MRI檢查；臨床上，將PET/CT和CT檢查二者進(jìn)行組合檢查，能夠較早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。對(duì)僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移灶MRI有很高的靈敏度，能準(zhǔn)確顯示侵犯部位、范圍及周?chē)浗M織情況，并可以多平面成像，有助于探尋其他較易行穿刺活檢部位的轉(zhuǎn)移灶。早期骨轉(zhuǎn)移：MRI敏感性 100%，CT敏感性 62.9%X線敏感性 48.1%。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后骨轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)并不是“宣判”為腫瘤終末期。對(duì)易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，應(yīng)定期進(jìn)行檢查，篩選，及時(shí)評(píng)估病情，采取有效以及最合適患者的治療方式。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后與腫瘤的性質(zhì)，大小，發(fā)生部位，惡性程度以及患者的全身情況等密切關(guān)系。腎癌，甲狀腺癌及其骨轉(zhuǎn)移發(fā)展較為緩慢，積極治療后病理性骨折能自愈。而肝癌，肺癌及其骨轉(zhuǎn)移發(fā)展較快。分化較好的腫瘤預(yù)后較好，分化差的腫瘤預(yù)后亦差。大量研究及臨床試驗(yàn)證明，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后還會(huì)有很長(zhǎng)的生存時(shí)間，但是由于傳統(tǒng)觀念多為消極等待。在患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨折、截癱等并發(fā)癥中煎熬直至生命終結(jié)，這種做法既無(wú)奈，也是對(duì)患者的殘忍。不管是什么腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，一定要及時(shí)診治，選擇最合適的治療方案尤為重要。針對(duì)單發(fā)或局限的骨轉(zhuǎn)移瘤，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，效果更佳。等待，觀望，錯(cuò)失最佳治療期或者形成多處轉(zhuǎn)移后，將喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。骨轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)介入治療1、近距離放射治療目的：1.是控制疼痛;2.是減少病理性骨折的危險(xiǎn)。經(jīng)皮穿刺近距離放射治療后，照射部位局部止痛有效率達(dá)90％以上，其中疼痛完全緩解率35.4％，部分緩解率58.1%％。脊椎、股骨等負(fù)重部分骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性、壓縮性骨折的危險(xiǎn)約30％，脊椎骨轉(zhuǎn)移壓縮性骨折可導(dǎo)致脊髓壓迫及截癱，病人一旦出現(xiàn)該并發(fā)病，其生存質(zhì)量明顯降低，生存時(shí)間明顯縮短。及時(shí)對(duì)負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行近距離放射治療，可減低病理性骨折的危險(xiǎn)。大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移病人，即使是晚期癌癥病人，都可以耐受局部近距離放射治療。2、骨水泥治療：骨水泥是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的一種衍生技術(shù)，比較適用于承重骨溶性轉(zhuǎn)移及非承重骨伴有疼痛的轉(zhuǎn)移瘤。在轉(zhuǎn)移的骨腫瘤中注入骨水泥，起支撐作用，并具有控制疼痛及遏制腫瘤的作用，特別是對(duì)椎體骨，可防止腫瘤骨破壞后對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫。國(guó)內(nèi)報(bào)告總有效率達(dá)90%以上。3.骨轉(zhuǎn)移瘤消融治療：射頻消融的原理是利用高頻突變電流使周?chē)M織離子震動(dòng)生熱，利用高溫使蛋白變性達(dá)到治療目的一種新型方法。達(dá)到治療功率后腫瘤細(xì)胞會(huì)發(fā)生蛋白變性和凝固壞死，隨之死亡，而且還能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，使腫瘤細(xì)胞死亡，從而達(dá)到治療腫瘤、緩解骨痛的目的。4.骨的放射性同位素治療骨的放射性同位素治療是將親骨性強(qiáng)，能發(fā)射β射線且半衰期適宜的放射線物質(zhì)注入體內(nèi)，使骨轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)高度選擇性的放射性核素濃聚，利用該核素不斷發(fā)射的β射線對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行照射，達(dá)到止痛和殺死腫瘤細(xì)胞的作用。目前常用的有89Sr，對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌患者姑息治療鎮(zhèn)痛效果明顯，而且對(duì)部分患者有消退腫瘤的作用。89Sr（鍶）在骨轉(zhuǎn)移癌的攝取量是正常骨的2～25倍。89Sr的物理半衰期長(zhǎng)，至少可滯留在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)100d，因而極大部分的輻射效應(yīng)在此期間達(dá)到，所以療效較好。保護(hù)骨的飲食原則1、保證鈣的攝入成年人的推薦鈣攝入量是每天 800 毫克，50 歲以上要增加到每天 1000 毫克。我國(guó)居民膳食中的鈣攝入量平均在 400 毫克左右，所以對(duì)于大部分人來(lái)說(shuō)，補(bǔ) 400～600 毫克鈣是合適的。2、保證維生素D的攝入一般成年人每天 200 IU，60 歲以上老年人推薦 400～800 IU。適當(dāng)吃一些動(dòng)物的肝、蛋黃、海魚(yú)、蘑菇等，添加了維生素 D 的牛奶、豆?jié){等也不錯(cuò)。別忘了從日光中獲得維生素 D——每天至少戶(hù)外活動(dòng)半小時(shí)。發(fā)生維生素 D 不足或缺乏時(shí)，需在醫(yī)生指導(dǎo)下口服維生素 D 制劑。3、保證蛋白質(zhì)的攝入奶制品、魚(yú)類(lèi)和肉是主要的蛋白質(zhì)來(lái)源，同時(shí)常吃大豆及豆制品也是好選擇。當(dāng)然，也不要忘了低鹽飲食和戒煙戒酒。不止是吃鈣片，在飲食上，要適當(dāng)吃些魚(yú)類(lèi)、禽畜肉和蛋類(lèi)，每天喝上 300 毫升牛奶也是很推薦的。2019年12月05日3785
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湯小東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 骨轉(zhuǎn)移瘤，因?yàn)樗脑l(fā)部位不在骨骼，癥狀可以說(shuō)是多種多樣的，很多是涉及了原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)。但是通常來(lái)說(shuō)骨轉(zhuǎn)移瘤是以局部的骨痛為主要表現(xiàn)，還有一部分病人則是出現(xiàn)了病理骨折之后才到醫(yī)院來(lái)就診，因此，中老年的這種人群以及曾經(jīng)患這種惡性腫瘤的病人，要特別注意，如果身上哪塊出現(xiàn)一些不明原因的疼痛以及導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，甚至一些脊柱上的轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，有可能影響患者的肢體的活動(dòng)、行走、感覺(jué)等問(wèn)題的時(shí)候，我們要高度懷疑有沒(méi)有骨轉(zhuǎn)移瘤問(wèn)題的存在。2019年10月23日2005
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甘霖主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 乳腺科 導(dǎo)讀 骨骼是惡性腫瘤最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位之一，且多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，它的發(fā)病率在女性腫瘤中居第一位，在晚期乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%-75%，而首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27-50%。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件及生活質(zhì)量降低是常見(jiàn)并發(fā)癥。骨轉(zhuǎn)移后1年骨折發(fā)生率22%～52%。 （一）骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn) 骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)。最常見(jiàn)的癥狀就是疼痛，很多骨轉(zhuǎn)移患者會(huì)在病程中出現(xiàn)顯著地疼痛，疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度各不相同。如肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移引起后背部正中或病變部位疼痛，而四肢或軀干的骨轉(zhuǎn)移引起該部位的局限性疼痛。 骨轉(zhuǎn)移雖然不會(huì)直接威脅生命，但如腫瘤轉(zhuǎn)移到身體承重骨如頸椎、胸椎、腰椎等部位則可造成癱瘓的嚴(yán)重后果。因此對(duì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)及時(shí)治療。 骨轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀為逐漸加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神經(jīng)壓迫，甚至出現(xiàn)高鈣血癥。 （二）骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位 骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端，發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。最容易骨轉(zhuǎn)移的位置依次是：胯骨部位、脊椎部位、胸部肋骨部位、肩胛骨部位、腿部關(guān)節(jié)部位。 （三）骨轉(zhuǎn)移的檢查方式 （1）骨ECT（骨掃描）是骨轉(zhuǎn)移的初步篩選手段。 （2）X光片是骨轉(zhuǎn)移最常用的診斷手段。 （3）CT掃描也是骨轉(zhuǎn)移的主要診斷手段，較X光片更早更清楚顯示骨轉(zhuǎn)移情況。 （4）MRI可發(fā)現(xiàn)早期的骨轉(zhuǎn)移灶，并可清楚顯示骨周?chē)浗M織的情況，這一點(diǎn)要優(yōu)于CT。 （5）PET（派特）可發(fā)現(xiàn)早期的骨轉(zhuǎn)移灶。 （6）骨活檢是骨轉(zhuǎn)移確診手段，但在我國(guó)不常用。 要準(zhǔn)確診斷骨質(zhì)疏松，建議做骨密度檢查，無(wú)論是絕經(jīng)前接受OFS+AI治療，還是絕經(jīng)后只接受AI治療的患者，都推薦在內(nèi)分泌治療之前進(jìn)行骨密度檢測(cè)，來(lái)記錄一下骨密度的初始狀態(tài)。 （四）骨轉(zhuǎn)移治療方案 （1）全身治療為主，其中化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的基本藥物治療；雙膦酸鹽類(lèi)可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。 合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段。 （2）疾病進(jìn)展緩慢、激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療。 如果ER和PR陰性、術(shù)后無(wú)病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)反應(yīng)者應(yīng)首選化療。 （3）Her-2過(guò)表達(dá)的患者可以考慮單用或聯(lián)合使用曲妥株單抗治療。 （4）放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用是緩解骨疼痛，降低病理性骨折的危險(xiǎn)。主要適應(yīng)癥有： 有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能。 選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。 值得注意的是，放療緩解骨痛的顯效需要一定的時(shí)間，因此對(duì)于在放射治療明顯顯效前的病人以及放射治療不能完全控制疼痛的病人，仍然需要根據(jù)病人的疼痛程度使用止痛藥以及必要的雙膦酸鹽治療，可以使用負(fù)荷劑量。 （5）骨轉(zhuǎn)移外科治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量。骨科技術(shù)的進(jìn)步能夠使癌癥骨轉(zhuǎn)移患者最大限度地解決對(duì)神經(jīng)的壓迫、減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能，從而改善患者生活質(zhì)量。方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。 （6）骨轉(zhuǎn)移的止痛藥物治療。止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則，即首選口服及無(wú)創(chuàng)給藥途徑，按階梯給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥及注意細(xì)節(jié)。 （7）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽治療。雙膦酸鹽可治療高鈣血癥及骨痛，亦可治療和預(yù)防骨相關(guān)事件。骨相關(guān)事件包括病理性骨折、脊髓壓迫。 第一代氯屈膦酸鹽、第二代帕米膦酸鹽和第三代唑來(lái)膦酸和伊班膦酸鹽都具有治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用。第三代雙膦酸鹽唑來(lái)膦酸和伊班膦酸具有療效更好、毒性更低和使用更方便的優(yōu)點(diǎn)。 為防治乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移，患者通常需要使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物，但一些患者用藥后會(huì)出現(xiàn)頜骨壞死。德國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)因此發(fā)布提醒，乳腺癌患者需特別注意牙齒健康，接受雙膦酸鹽治療前建議行下頜骨X片檢查。 （8）骨轉(zhuǎn)移以后要及時(shí)補(bǔ)充鈣，這時(shí)候鈣片、海帶、海苔一類(lèi)的含鈣高的食物，都是不錯(cuò)的選擇，鈣是骨質(zhì)的主要成分，骨質(zhì)受損，就應(yīng)該及時(shí)的補(bǔ)充（可以每天口服鈣爾奇D兩粒）。 （9）飲食和情緒控制在采用合理治療方案的同時(shí)，一定切記，抗癌最終依靠的是患者自身身體的抵抗力，因此一定要注意飲食，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，保證免疫力。同時(shí)要保持積極、樂(lè)觀的精神狀態(tài)，也是至關(guān)重要的,癌癥的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。 骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后 在發(fā)現(xiàn)時(shí)，首先不要恐慌，應(yīng)該盡快確診、選擇適合的治療方案。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，癌癥正在逐漸從惡性疾病變成慢性疾病，通過(guò)合理的治療、患者的配合和積極的心態(tài)、以及家人的鼓勵(lì)和支持，患者能夠獲得較好的生存預(yù)期和生存質(zhì)量。 骨轉(zhuǎn)移不合并其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，生存期相對(duì)較長(zhǎng)，所以大家要充滿(mǎn)信心！2019年10月08日4492
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黃穩(wěn)定副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨骼是腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma,RCC）最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一，臨床研究結(jié)果顯示，在腎細(xì)胞癌所有的轉(zhuǎn)移部位中，骨轉(zhuǎn)移占20%-25%，其中尤以脊柱轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)。腎癌骨轉(zhuǎn)移約71%為溶骨性病變，18%為成骨性病變，11%為混合性病變。骨轉(zhuǎn)移后可導(dǎo)致骨相關(guān)事件（skeletal-related events,SREs），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于腎細(xì)胞癌通常會(huì)形成高度血管化的溶骨性轉(zhuǎn)移，因此，腎細(xì)胞癌患者的SREs發(fā)生率很高。研究表明，腎細(xì)胞癌患者骨轉(zhuǎn)移后發(fā)生SRE上的概率高于乳腺癌、骨髓瘤、前列腺癌等惡性腫瘤。哪些人是腎癌骨轉(zhuǎn)移的高危因素呢？腎癌患者具有以下任何一項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群：①肌肉或骨骼疼痛癥狀；②堿性磷酸酶升高；③患者體能狀態(tài)評(píng)分＞0分（ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）；④腫瘤的臨床分期≥III期。那么，確診腎癌骨轉(zhuǎn)移/脊柱轉(zhuǎn)移后該該放棄嗎？如果治療，該怎么辦呢？其實(shí)確診腎癌骨轉(zhuǎn)移后并沒(méi)那么可怕，因?yàn)槟I癌的總體預(yù)后比較好，很多腎癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，在恰當(dāng)?shù)闹委煴ＷC下仍能生存5-10年，甚至更長(zhǎng)，所以要對(duì)自己和醫(yī)生有信心。①原則：腎癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)以?xún)?nèi)科為主的綜合治療。15年前，以高劑量IL-2、IFN-α、吉西他濱、5-Fu等作為一線治療方案來(lái)治療轉(zhuǎn)移性腎癌，但是化療的有效率較低，目前主要作為轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌患者的一線治療方案，對(duì)于透明細(xì)胞癌患者已基本不再采用。2005年起FDA（美國(guó)食藥監(jiān)局）陸續(xù)批準(zhǔn)了8種靶向治療藥物用于轉(zhuǎn)移性腎癌的一線或二線治療。主要包括三類(lèi)：A：絡(luò)氨酸激酶抑制劑（TKI）：索拉菲尼、舒尼替尼、帕唑帕尼及厄洛替尼等；B：哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTOR）:依維莫司、替西羅莫司等；C：?jiǎn)慰诡?lèi)：貝伐珠單抗等。目前靶向治療已經(jīng)成為轉(zhuǎn)移性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇，已經(jīng)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，但具體的應(yīng)用則需要遵循“個(gè)體化治療原則”—既要結(jié)合病理診斷結(jié)果，又要結(jié)合腫瘤的具體分期、全身的功能狀態(tài)。所以具體的治療方案，仍然需要在經(jīng)治醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。②鎮(zhèn)痛藥物治療。藥物鎮(zhèn)痛是緩解腎癌骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛的主要方法之一，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用需要遵循WHO癌癥治療的基本原則，即按照階梯治療的原則和順序用藥。③骨改良藥物的治療。2012年ASCO年會(huì)將雙膦酸鹽類(lèi)藥物的定義修改為骨改良藥（bone-modifying agent,BMA），其作用為：治療高鈣血癥、緩解骨質(zhì)破壞引起的疼痛，因而，雙膦酸鹽類(lèi)藥物具有預(yù)防或延緩腎癌骨轉(zhuǎn)移引起的SREs。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的雙膦酸鹽類(lèi)藥物為第三代的唑來(lái)膦酸，也是臨床首選的骨改良藥物。2010年和2011年，美國(guó)FDA和歐洲EMA（藥品管理局）先后批準(zhǔn)了地諾單抗用于實(shí)體瘤伴骨轉(zhuǎn)移的治療。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，其臨床治療效果要優(yōu)于雙膦酸鹽類(lèi)藥物，目前已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用?？上驳氖牵覈?guó)經(jīng)過(guò)數(shù)年的努力，中國(guó)食藥監(jiān)局已經(jīng)批準(zhǔn)了該藥在中國(guó)上市，這對(duì)廣大骨轉(zhuǎn)移患者而言真是一大福音。④局部放療。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腎癌骨轉(zhuǎn)移對(duì)放療并不敏感，但隨著放療技術(shù)的提高，尤其是SRS/SBRT技術(shù)的出現(xiàn)，這一觀點(diǎn)逐步得到改變，該技術(shù)使得放療的有效率得到明顯的提高。放療的目的是緩解骨痛、恢復(fù)功能、防止局部病灶的進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致病理性骨折和脊髓壓迫。但是需要指出的是，放療僅為局部治療，并不能代替全身治療，且放療本身也會(huì)引起骨折，因此放療后需要密切觀察。⑤手術(shù)治療。由于腎癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性改變，容易引起病理性骨折或脊髓壓迫，從而造成患者功能障礙，往往這個(gè)時(shí)候需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于可切除的原發(fā)病灶或已被切除的原發(fā)病灶伴孤立性骨轉(zhuǎn)移病灶的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療，因?yàn)檠芯勘砻?，孤立性骨轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除后的預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)的患者。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)病理型骨折或脊髓壓迫癥狀且符合下列3個(gè)條件的患者應(yīng)首選手術(shù)治療：A預(yù)計(jì)患者生存期＞3個(gè)月；B全身狀態(tài)良好；C術(shù)后能夠改善患者的生活質(zhì)量，有助于患者接受放療、化療、靶向治療及護(hù)理等。⑥手術(shù)+放療。由于孤立性骨轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(jiàn)，對(duì)于大部分患者而言，無(wú)法做到完整的病灶切除，因此通常需要術(shù)后輔助放療、靶向治療等。研究證實(shí)，外科手術(shù)輔助放、化療比單純放、化療對(duì)于改善患者生存質(zhì)量、甚至延長(zhǎng)生存期有著更好的療效。2019年07月23日6413
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尹一然副主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)外科 骨轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)惡性腫瘤（癌或肉瘤）通過(guò)血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到骨骼產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤，以通過(guò)血液轉(zhuǎn)移為主。幾乎所有的癌癥到最后都會(huì)侵犯到骨骼而發(fā)生所謂的骨骼轉(zhuǎn)移，最有可能轉(zhuǎn)移到骨骼的原發(fā)惡性腫瘤包括：肺癌、腎癌、前列腺癌、乳腺癌以及甲狀腺癌。還有許多其他惡性腫瘤可以轉(zhuǎn)移到骨骼，如黑色素瘤、肝癌、胃腸癌、子宮癌等。也就是說(shuō)，有腫瘤病史的人都應(yīng)該警惕骨轉(zhuǎn)移。通常，骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位依次為：胸椎、腰椎、骨盆、肋骨、股骨等。多數(shù)為溶骨性病變，少數(shù)是成骨性改變，骨轉(zhuǎn)移癌的75％來(lái)自于上述部位。在女性癌癥患者中，乳腺癌最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，并且有可能在乳腺癌治療10余年甚至更長(zhǎng)時(shí)間后才發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。在男性癌癥患者中，肺癌和前列腺癌則位居前列。那么為什么會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移呢？主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞從原發(fā)灶脫落，進(jìn)入周?chē)馨凸芎脱埽ド⒌竭h(yuǎn)隔部位，附著于血管內(nèi)皮并進(jìn)入組織，在該組織內(nèi)形成病灶。癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可以表現(xiàn)為腰椎疼痛、走路下肢疼痛、或者夜間發(fā)生骨痛表現(xiàn)等，但也可以沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)癥狀。監(jiān)測(cè)癌癥骨轉(zhuǎn)移的手段主要有CT、MRI、PET-CT、骨掃描、B超、血液內(nèi)腫瘤標(biāo)志物是否異常等。一般癌癥術(shù)后隨訪時(shí)間是3、6、12、24月。癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，并非判死刑或等死，通過(guò)骨腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)師仔細(xì)評(píng)估并制定周密的綜合治療方案，部分癌癥病人是有希望得到良好的治療并取得較好的療效的。癌癥一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨腫瘤醫(yī)生就需要對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估。評(píng)估的內(nèi)容包括患者預(yù)期生存時(shí)間、骨轉(zhuǎn)移的部位、骨轉(zhuǎn)移的數(shù)量、原發(fā)病灶是否可以切除、全身狀態(tài)、是否發(fā)生重要臟器的轉(zhuǎn)移、腫瘤治療敏感性等。盲目選擇過(guò)度醫(yī)療或過(guò)早放棄治療都是錯(cuò)誤的。目前對(duì)于各種癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移有很多方法治療，如脊柱骨轉(zhuǎn)移腫瘤切除內(nèi)固定、四肢骨轉(zhuǎn)移腫瘤刮除內(nèi)固定、四肢骨轉(zhuǎn)移腫瘤切除假體重建、局部放療、二磷酸鹽、靶向藥物、化療等。姑息性外科手術(shù)已成為治療骨轉(zhuǎn)移癌的主要方法之一。直接切除骨轉(zhuǎn)移部位的腫瘤能夠消除骨痛，減輕腫瘤對(duì)脊髓的壓迫，最大程度保留神經(jīng)功能，避免癱瘓，提高患者生存質(zhì)量，很多患者還可重新工作，大多數(shù)患者生活都能自理。雖然姑息性手術(shù)治療不能治療原發(fā)腫瘤，但是通過(guò)手術(shù)進(jìn)行減壓和固定，能起到控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。因此，發(fā)生癌癥骨轉(zhuǎn)移不能漠視癌癥骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生和發(fā)展，一定要積極治療。2019年07月18日12895
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 不少患者有過(guò)癌癥病史，一有風(fēng)吹草動(dòng)，就非常害怕，這也是人之常情，畢竟癌癥一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移確實(shí)在未來(lái)危及生命。臨床上有不少患者M(jìn)RI或骨掃描，發(fā)現(xiàn)有些異常，但卻不是癌癥骨轉(zhuǎn)移。這些情況包括炎癥，退變，血管瘤，良性病灶，軟組織損傷。。。本來(lái)這些情況也不嚇人 ，因?yàn)橛邪┌Y病史，所以經(jīng)常嚇人。如何通過(guò)檢查鑒別這些問(wèn)題呢？ 一般而言，這確實(shí)需要臨床經(jīng)驗(yàn)很豐富，而且自己會(huì)讀片的醫(yī)生，還需要醫(yī)生有正確的臨床邏輯判斷路徑。影像學(xué)之中，MRI如果發(fā)現(xiàn)有軟組織腫塊，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，STIR高信號(hào)，骨質(zhì)有破壞，就會(huì)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移。但如果椎體上，見(jiàn)到MRI信號(hào)類(lèi)似，彌漫改變，皮質(zhì)破壞不清楚，沒(méi)有軟組織腫塊。可能需要一個(gè)CT來(lái)進(jìn)一步鑒別診斷，如果CT中皮質(zhì)和松質(zhì)骨沒(méi)有破壞，出現(xiàn)珊格樣改變，可能是普通血管瘤而不是癌癥骨轉(zhuǎn)移。 如果在四肢骨中，有骨膜反應(yīng)強(qiáng)烈或增生骨膜反應(yīng)，CT邊界成骨內(nèi)部有一點(diǎn)低密度，或者完全高密度CT信號(hào)。MRI的T2和STIR信號(hào)也不高?？赡芤膊皇枪寝D(zhuǎn)移病灶，可能就是其他問(wèn)題。 如果有發(fā)熱，局部紅腫熱痛，炎癥因子高，MRI沒(méi)有軟組織腫塊，而呈現(xiàn)彌漫樣炎癥改變，可能是炎癥，而并非骨轉(zhuǎn)移。 還有關(guān)節(jié)附件一些囊性病灶，根本就是退變關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，因?yàn)镃T低信號(hào)，可能被人誤解為惡性癌癥骨轉(zhuǎn)移。 在解讀影像學(xué)檢查圖像之中，也要注意細(xì)節(jié)，骨掃描只是篩查性檢查，陽(yáng)性不代表一定是骨轉(zhuǎn)移。PET—CT檢查也存在假陽(yáng)性，或者假陰性可能。 對(duì)于有癌癥病史，發(fā)現(xiàn)病灶或異常的信號(hào)，不要驚慌，或許根本不是癌癥骨轉(zhuǎn)移。需要有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤醫(yī)生結(jié)合病史，影像學(xué)，血液檢查結(jié)果做出正確判斷。2019年07月16日5324
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