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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個(gè)話題是，在癌癥患者當(dāng)中，CT和磁共振它是如何來診斷癌癥骨轉(zhuǎn)移的？ 他們有各自有哪些缺點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)？一般來說，磁共振是可以作為排查性診斷的一個(gè)非常良好的手段，那么磁共振看到了高信號(hào)、陽陽性信號(hào)的話，它或許是病灶，它或許并不一定就是骨轉(zhuǎn)移或者病灶。 但是如果磁共振是陰性的話，那么我們基本認(rèn)為這個(gè)地方就排除了在磁共振所做的范圍以內(nèi)，同時(shí)磁共振呢，沒有輻射，所以是非常不錯(cuò)的檢查，但磁共振的等待時(shí)間比較漫長，檢查的時(shí)候聲音也比較響。 那么有時(shí)候我們看到這個(gè)磁共振上的高信號(hào)，我們不能進(jìn)行判斷的時(shí)候，我們會(huì)做增加做一個(gè)CT，那么CT這時(shí)候?qū)切缘慕Y(jié)構(gòu)呢，它有很好的顯色，但對(duì)軟組織呢，它的顯示效果就不是很好，那么結(jié)合磁共振和CT的話，對(duì)于癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷呢，是非常有利的。 如果直接做個(gè)CT，有時(shí)候還真的容易漏診，尤其是對(duì)于骨性的破壞不是那么嚴(yán)重，同時(shí)以軟組織情況為主的情況下，CT有時(shí)候會(huì)漏診的。 所以說，巧妙的使用磁共振和CT結(jié)合起來的方法，可能對(duì)癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷在臨床上面是非常實(shí)用的。 那么有不少患者2021年08月15日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 呃，為什么有一些癌癥的骨轉(zhuǎn)移啊，醫(yī)生很難做診斷。 有的醫(yī)生說是，有的醫(yī)生說不是，那么證據(jù)也缺乏，主要原因呢，有一種情況就是有癌癥病史，然后磁共振發(fā)現(xiàn)或者骨少?zèng)]有發(fā)現(xiàn)呢，骨髓腔瘤，水腫信號(hào)或者農(nóng)具，當(dāng)然CT做呢，又沒有破壞，這種情況可能是什么原因呢？第一種它可以是一種早期的癌癥，骨轉(zhuǎn)移的時(shí)候的炎癥區(qū)啊，還沒有完全破壞，但是已經(jīng)種轉(zhuǎn)移，這是一種情況。 第二種情況，如果這個(gè)地方如果放療的話，可以由放療誘發(fā)的水內(nèi)的水腫信號(hào)，它其實(shí)并不是一個(gè)癌癥骨轉(zhuǎn)移，那么還有一種情況呢，呃，可能大家不太會(huì)去考慮，就是呃，有些癌癥患者，他用化療啊，化療之后呢，這個(gè)骨髓的這個(gè)反應(yīng)和增生反應(yīng)，他局部也可以出現(xiàn)類似的啊，骨髓腔的水腫，包括啊，骨小苗的陽性，但是破壞沒有軟組腫塊，這種情況也是會(huì)存在，當(dāng)然還有碰傷的啊，外傷的這種炎癥反應(yīng)，特別在膝關(guān)節(jié)啊，這種負(fù)重關(guān)節(jié)周圍，有時(shí)候也會(huì)產(chǎn)生這種，呃，磁共振高信號(hào)，骨小苗又似乎是高信號(hào)，但是CT也沒看到，軟組織沒看到，這個(gè)時(shí)候做診斷呢，要非常的謹(jǐn)慎。 就是說如果你不能確定的話，第一呢，可以做穿刺，第二如果覺得穿刺不方便的話，或者沒有腫塊的話，可以再等待一段時(shí)間啊，可2021年07月19日1218
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 這個(gè)癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷啊，這醫(yī)生到底是怎么來進(jìn)行診斷的啊，其中有幾種方法，一種呢，看個(gè)報(bào)告啊，骨轉(zhuǎn)移了，有異常信號(hào)了，就診斷了，這是不太這個(gè)謹(jǐn)慎的方式，因?yàn)橛跋駥W(xué)醫(yī)生呢，往往這個(gè)看到一些異常信號(hào)，他要報(bào)告的，他必須寫出來的，要提示臨床醫(yī)生的。 但是提示臨床意是它不一定代表就一定是癌癥骨酸，因?yàn)橛泻芏嗟那闆r，比如炎癥反應(yīng)啊，啊，局部的一些，呃，其他的蛻變啊，包括骨折以后啊等等，它都可以，可能在磁共振上，骨上苗上都可以是這個(gè)異常信號(hào)改變的，甚至血管瘤等等都會(huì)，臨床醫(yī)生要去診斷癌癥骨轉(zhuǎn)移，但一定要自己會(huì)讀啊，這個(gè)片子啊，有時(shí)候磁共振陽性啊，這個(gè)沒辦法，這個(gè)確定的時(shí)候啊，啊，這個(gè)疑惑的時(shí)候啊，要做個(gè)CT，原因是CT本身的這個(gè)對(duì)骨性的這個(gè)結(jié)構(gòu)啊，顯示啊，會(huì)比較好，但是CT有時(shí)候會(huì)漏掉，所以磁共振其實(shí)是一個(gè)啊，排查性診斷當(dāng)中很好的辦法。 骨少苗它也是一個(gè)篩選性檢查，所以說這些檢查醫(yī)生必須要自己啊看，看了之后呢，要分析啊，出現(xiàn)如果是軟組腫塊破壞比較明確啊，病史也比較明確，那么在這種情況下才可以做一個(gè)結(jié)論，甚至有時(shí)候還是不能做結(jié)論的話，做個(gè)穿刺活檢，所以醫(yī)生啊，不僅僅要有一個(gè)臨床思路，不僅僅看報(bào)2021年07月16日1484
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 王先生是肺腺癌病人，確診時(shí)因肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶無法行手術(shù)治療，值得慶幸的是基因檢測提示EGFR 19外顯子突變，于是開始靶向治療，?？颂婺峥诜荒臧?，肺部病灶控制穩(wěn)定。然而王先生近兩個(gè)月卻出現(xiàn)了頸部酸痛的癥狀，我們第一想到的會(huì)不會(huì)是頸椎有轉(zhuǎn)移了。頸椎磁共振檢查結(jié)果出來提示頸椎椎間盤突出，硬膜囊受壓，未見到轉(zhuǎn)移病變，算是虛驚一場了。惡性腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，這是癌細(xì)胞特性決定的，癌細(xì)胞容易通過血液循環(huán)進(jìn)入一些重要組織器官并安營扎寨，尤其是一些血供豐富的組織，比如骨組織。容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌等，占骨轉(zhuǎn)移瘤的80％。肺癌的總體骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率超過40%。其他腫瘤比如胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、肝癌、膀胱癌、黑色素瘤、神經(jīng)源性腫瘤等等同樣會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤。甚至有10%～30%的骨轉(zhuǎn)移癌找不到原發(fā)灶。轉(zhuǎn)移瘤最常見發(fā)生的部位是脊柱、骨盆、肋骨、股骨、肱骨，但轉(zhuǎn)移到膝、肘遠(yuǎn)段、指（趾）的部位并不常見。什么樣的疼痛應(yīng)該警惕骨轉(zhuǎn)移呢？1.首先是有惡性腫瘤病史，尤其是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等病史，即便是原發(fā)腫瘤控制良好，出現(xiàn)疼痛時(shí)也要首先排除是否存在骨轉(zhuǎn)移。對(duì)于沒有腫瘤病史的人群，出現(xiàn)某部位疼痛應(yīng)首先想到良性病變，比如骨關(guān)節(jié)退行性變或者風(fēng)濕免疫性疾病。2.逐漸加重的持續(xù)性骨痛如果沒有過度勞累或外傷等誘因的情況下，某部位骨痛由隱痛、鈍痛逐漸加重，發(fā)展到銳痛，甚至影響日常生活及睡眠，就要警惕是不是骨轉(zhuǎn)移可能，尤其是胸腰椎、肋骨、骨盆、大腿骨等部位的疼痛。3.出現(xiàn)病理性骨折正常情況下骨頭是非常堅(jiān)硬的，沒有足夠的外力不可能出現(xiàn)骨折，但腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，會(huì)破壞骨組織，骨頭會(huì)像蟲噬過一樣變得極其脆弱，輕微用力就有可能出現(xiàn)骨折，這種情況叫病理性骨折。病理性骨折好發(fā)部位是腰椎、股骨和肱骨。骨轉(zhuǎn)移如何診斷？如果存在惡性腫瘤病史，診斷骨轉(zhuǎn)移并不難，通過骨掃描就可以基本確定，有些不明顯的骨轉(zhuǎn)移灶，結(jié)合局部磁共振檢查也能診斷出來。有些病人通過PET-CT檢查也能確定是否存在骨轉(zhuǎn)移。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移性疼痛怎么辦？1.規(guī)范的使用鎮(zhèn)痛藥物，按照三階梯鎮(zhèn)痛原則和疼痛評(píng)分，選擇合適的藥物和劑量。2.對(duì)于比較局限的骨轉(zhuǎn)移灶，可以進(jìn)行局部放療，也可以考慮sr89等放射性核素內(nèi)照射的方式止痛。3.雙磷酸鹽通過作用于破骨細(xì)胞來抑制骨的吸收，減輕疼痛，比較常用的唑來膦酸、伊班膦酸。此外，還有近一兩年比較好一點(diǎn)的骨治療藥物地諾單抗，地諾單抗通過與 RANK配體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活化，從而減少骨吸收。4.對(duì)于股骨、椎體等部位可能會(huì)出現(xiàn)病理性骨折時(shí)，需要介入科或骨科及早干預(yù)，局部加固。2021年05月07日1881
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 這個(gè)不少患者呢，這個(gè)有癌癥病史，然后肋骨上可能骨少描是個(gè)陽性，那就懷疑會(huì)有個(gè)報(bào)告說這個(gè)地方是不是肋骨的這個(gè)骨轉(zhuǎn)移啊，那么這個(gè)情況臨床上非常多見，但是很多患者其實(shí)并不是啊，有的是咳嗽咳多了，這個(gè)骨折了啊，有的是這個(gè)肋骨有機(jī)骨質(zhì)疏松啊形成的，也有是一些這個(gè)早期的，呃，骨轉(zhuǎn)移的情況，那在片子上我們會(huì)怎么來判斷這個(gè)問題呢？首先如果這個(gè)在骨掃描上農(nóng)具亮度非常高，或者pet CT上面的代謝非常高，那我們要高度懷疑，但是最主要的是一般在CT上面，就是在胸部的CT上面，我們看這個(gè)肋骨上有沒有皮質(zhì)的破壞，有的時(shí)候明顯這個(gè)骨折它在愈合當(dāng)中，它可能就是呃，骨傷陽性，并且CD也可以陽性，有的時(shí)候看到軟組腫塊很明確，破壞很明確，那這個(gè)時(shí)候肯定能診斷，但是更多的時(shí)候是不能確診。 就是說他其實(shí)雖然懷疑他，但是在那股上又沒看到破壞，或者是看到一些小的一些啊，陳骨洋改變，這個(gè)時(shí)候就很難判斷啊，因?yàn)樗赡艽_實(shí)啊，不是一個(gè)股轉(zhuǎn)移，但也可以是股轉(zhuǎn)移的早期表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候就比較尷尬，那么如果按照股轉(zhuǎn)移來算的話，那么問題就來了，就是說這個(gè)患者可能有很多治療就進(jìn)行不下去，他的方案完全不同，那么像肺癌這或者像有些乳腺癌，他他可能如2021年05月06日1723
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 癌癥轉(zhuǎn)移如何早期發(fā)現(xiàn)依舊是目前醫(yī)學(xué)難點(diǎn)，沒有有效的檢測指標(biāo)。轉(zhuǎn)移的初始階段沒有癥狀，也就是說既沒有主觀的不適，也沒有可靠的早期檢查工具。但是，如果轉(zhuǎn)移灶變大后，可以通過客觀的檢查工具發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。這就是為何癌癥患者手術(shù)后，化療結(jié)束后也要定期復(fù)查的原因。就是盡可能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，及早干預(yù)。不少轉(zhuǎn)移灶是影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)早于患者的主觀感受。以胃腸癌術(shù)后舉例，哪些指標(biāo)可以對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶有提示意義呢？首先腫瘤標(biāo)志物，常用的CEA，CA199，CA125等，如果患者術(shù)前這些指標(biāo)異常，治療后恢復(fù)正常水平，但是在復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)重新異常，要引起重視。雖然不能依據(jù)此判斷復(fù)發(fā)，但是有復(fù)發(fā)的苗頭，要及時(shí)完善影像學(xué)檢查（增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI，必要時(shí)考慮全身PET/CT）。尤其是腫瘤標(biāo)志物連續(xù)升高的時(shí)候。常用的腫瘤標(biāo)志物，僅供參考其次，注意復(fù)查的結(jié)果和術(shù)前的，以及上一次復(fù)查對(duì)比。如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)的病灶，也要引起注意。在病灶很小的時(shí)候，小于1cm甚至小于5mm，目前的檢查手段很難明確是否轉(zhuǎn)移。但是，如果上次復(fù)查沒有，這次出現(xiàn)，要警惕復(fù)發(fā)。但不能認(rèn)為新發(fā)的病灶就是復(fù)發(fā)病灶。比如，肺部炎癥形成的結(jié)節(jié)，或者化療后肝臟損傷形成的結(jié)節(jié)，或者腹膜后小淋巴結(jié)，這些不能認(rèn)為是復(fù)發(fā)。對(duì)于有無有效手段控制或者避免轉(zhuǎn)移，目前還沒有類似特效藥。但是，可以通過多種方式降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：首先，規(guī)范化的治療很重要，從疾病確診開始，就要進(jìn)入正確的治療策略或者合理的治療路線，“方向不對(duì)，再努力也效果有限”，用在癌癥治療一樣符合。有了合理的治療方向，就要把每一個(gè)具體的治療階段都完成好，結(jié)果一般不會(huì)錯(cuò)。手術(shù)根治度要好，手術(shù)范圍合理，術(shù)后輔助治療方案合理，用藥合理，都會(huì)影響預(yù)后；其次，再次強(qiáng)調(diào)術(shù)后復(fù)查重要性。有時(shí)候治療很科學(xué)合理，但是依然不能避免復(fù)發(fā)。但是，我們能做的就是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)處理，把不利因素降到最低。再者，患者本人也要改變不好的飲食和生活習(xí)慣，調(diào)整心態(tài)，積極面對(duì)，適當(dāng)鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，對(duì)于降低復(fù)發(fā)也是很有幫助。2021年05月03日1780
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奚和明副主任醫(yī)師 安陽市人民醫(yī)院 腫瘤放療科 腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移是否就意味著對(duì)患者宣判進(jìn)入“終末期”了呢？約80%~90%的病人死于腫瘤并發(fā)癥，而非腫瘤本身。骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，平均每5個(gè)患者中就會(huì)有1個(gè)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，且多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。腫瘤骨轉(zhuǎn)移對(duì)患者威脅很大，不管在身體還是心理上都會(huì)產(chǎn)生很大的打擊。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是晚期腫瘤的常見并發(fā)癥，幾乎所有惡性腫瘤均可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。常見于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤等等。由于乳腺癌和前列腺癌患者中位生存期較長，因此更多的患者在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后仍會(huì)面臨治療的問題。盡管肺癌患者中位生存時(shí)間較短，由于肺癌的高發(fā)生率，但骨轉(zhuǎn)移仍是需要引起注意的問題之一。如何判斷骨轉(zhuǎn)移？是不是真的發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移？疼痛并不是評(píng)價(jià)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。病友們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)疼痛，要盡快到醫(yī)院去做X線檢查、CT檢查、MRI檢查及全身骨掃描。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后骨轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)并不是“宣判”為腫瘤終末期。對(duì)易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，應(yīng)定期進(jìn)行檢查，篩選，及時(shí)評(píng)估病情，采取有效以及最合適患者的治療方式。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后與腫瘤的性質(zhì)，大小，發(fā)生部位，惡性程度以及患者的全身情況等密切關(guān)系。腎癌，甲狀腺癌以及骨轉(zhuǎn)移發(fā)展較為緩慢，積極治療后病理性骨折能自愈。而肝癌，肺癌及其骨轉(zhuǎn)移發(fā)展較快。分化較好的腫瘤預(yù)后較好，分化差的腫瘤預(yù)后亦差。；大量研究及臨床試驗(yàn)證明，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后還會(huì)有很長的生存時(shí)間，但是由于傳統(tǒng)觀念多為消極等待。在患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨折、截癱等并發(fā)癥中煎熬直至生命終結(jié)，這種做法既無奈，也是對(duì)患者的殘忍。不管是什么腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，一定要及時(shí)診治，選擇最合適的治療方案尤為重要。針對(duì)單發(fā)或局限的骨轉(zhuǎn)移瘤，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，效果更佳。等待，觀望，錯(cuò)失最佳治療期或者形成多處轉(zhuǎn)移后，將喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。2021年04月29日1564
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嚴(yán)望軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨骼就像支撐高樓大廈的鋼筋撐起我們的身體，如果鋼筋出了問題大樓會(huì)隨時(shí)面臨著倒塌的風(fēng)險(xiǎn)，我們的身體也是一樣如果我們的骨骼被癌細(xì)胞侵蝕該怎么辦？如何正確認(rèn)識(shí)“轉(zhuǎn)移性骨腫瘤”。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移到底是怎么回事？或者說，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是怎么發(fā)生的？ A：從定義上講，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是指某些原發(fā)于骨組織以外的惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移（少部分經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移）至骨組織，定植后逐漸形成新的腫瘤病灶，破壞正常骨組織，引起以疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、神經(jīng)壓迫為主要表現(xiàn)的疾病。通俗的講，某種原發(fā)惡性腫瘤，如肺癌，原本與骨骼并無直接關(guān)系。但隨著疾病進(jìn)展，部分腫瘤細(xì)胞會(huì)從肺部原發(fā)病灶脫落，進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)骨組織，隨著血管孔徑變細(xì)，血液流速變慢，腫瘤細(xì)胞會(huì)沉降下來，在骨組織表面安家，即形成了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤細(xì)胞不斷繼續(xù)增殖，骨細(xì)胞的正常微環(huán)境會(huì)遭到破壞，進(jìn)而骨組織會(huì)逐漸被腫瘤細(xì)胞蠶食。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有多高？哪些腫瘤又容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移呢？ A：從過往經(jīng)驗(yàn)來看，腫瘤骨轉(zhuǎn)移往往發(fā)生在晚期癌癥患者中，因過去醫(yī)療水平限制，這類病人大多數(shù)在確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移發(fā)生前就去世了。但隨著現(xiàn)今對(duì)各類原發(fā)腫瘤的控制越來越好，反而更多的腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。對(duì)于多數(shù)腫瘤類型，如能夠做到對(duì)骨組織的改變?cè)绨l(fā)現(xiàn)，早手術(shù)，那么隨訪下來，積極的治療對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移還是有效的；對(duì)于某些分期較晚，手術(shù)難以根治的部分原發(fā)腫瘤，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可能性比較大。甚至很多患者就是以骨轉(zhuǎn)移癥狀為首發(fā)癥狀前來就診，經(jīng)過系統(tǒng)檢查才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，所以也不排除某些腫瘤起病早期就會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，常見的惡性腫瘤中，乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，大概有60-75%，算是第一梯隊(duì)；肺癌、腎癌、肝癌、惡性黑色素瘤次之，大概有20-45%；消化道腫瘤比如胃癌、結(jié)直腸癌以及婦科腫瘤也可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生率一般在10%以內(nèi)。 Q：中軸線-脊柱是人體運(yùn)動(dòng)最重要的一環(huán)，腫瘤轉(zhuǎn)移到脊椎上的情況多嗎？ A：理論上講，癌癥患者的每一塊骨頭都有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，但統(tǒng)計(jì)下來，脊柱是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，尤其是胸椎；其次才是骨盆、四肢長骨、肋骨等等。 Q：骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)是怎么樣的？ A：第一，疼痛是腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的臨床癥狀，特點(diǎn)主要是持續(xù)性的鈍痛，并且進(jìn)行性加重，夜間疼痛尤為明顯。第二，腫塊或局部腫脹，多見于四肢表淺部位，嚴(yán)重者可能影響臨近的關(guān)節(jié)活動(dòng)。第三，病理性骨折，被腫瘤侵蝕的骨組織硬度降低，輕微外傷甚至無任何誘因，就可能發(fā)生骨折，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛明顯加重，畸形，活動(dòng)障礙。第四，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤還有一類特殊癥狀：神經(jīng)壓迫，脊髓和神經(jīng)根是連接大腦和肢體的高速公路，平時(shí)在健康脊柱的保護(hù)下高效運(yùn)轉(zhuǎn)，但如果腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱，椎骨遭到破壞，坍塌變形，便可能壓迫到周圍的脊髓或神經(jīng)根，神經(jīng)根受壓會(huì)引起其所支配區(qū)域疼痛、麻木、無力；而脊髓受壓，則會(huì)引起受壓平面以下軀干、肢體感覺減退，肌力下降，大小便異常，也就是常說的癱瘓。 Q：如何診斷骨轉(zhuǎn)移？去醫(yī)院需要做哪些檢查？ A：診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要結(jié)合患者腫瘤病史，臨床癥狀，體征，開具合適的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，少數(shù)難以確診的患者，可能需要接受穿刺活檢做病理檢查。有惡性腫瘤病史的患者，如果出現(xiàn)上述某一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀，一定要及時(shí)就診，醫(yī)生經(jīng)過詢問病史，體檢，懷疑骨轉(zhuǎn)移的話，需進(jìn)一步作影像學(xué)檢查，根據(jù)情況可能需要做X線平片，CT，磁共振，骨掃描，PET-CT，（這些檢查各有側(cè)重：X線會(huì)做一個(gè)初步快速的判斷，可以發(fā)現(xiàn)病理性骨折，明顯的骨質(zhì)破壞，但敏感性較低；CT和磁共振能夠發(fā)現(xiàn)更早期的轉(zhuǎn)移病灶，磁共振在判斷脊柱轉(zhuǎn)移癌是否壓迫神經(jīng)上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢；骨掃描能夠早期篩查全身骨轉(zhuǎn)移，PET-CT則能顯示全身臟器及骨轉(zhuǎn)移情況，利于對(duì)患者做出全面評(píng)估。）做這些檢查的同時(shí)，抽血化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物，血鈣，堿性磷酸酶等也可以輔助診斷。經(jīng)過這些檢查，大多數(shù)患者都可以確診是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，極少數(shù)不典型病灶可能需要進(jìn)一步做穿刺活檢，等待病理檢查確定。 Q：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有哪些信號(hào)？平時(shí)患者該如何提防？ A：骨轉(zhuǎn)移早期癥狀可能只有疼痛，而且往往癥狀較輕，容易被忽視，很多老年人可能會(huì)認(rèn)為，這個(gè)年齡，出現(xiàn)腰腿痛很正常，但骨轉(zhuǎn)移的疼痛有它自己的特點(diǎn)，往往沒有過量活動(dòng)，不良姿勢等誘因，疼痛持續(xù)天數(shù)更久，夜間入睡期間反而更痛，如果有這些特點(diǎn)，希望患者要警覺，要防微杜漸，及時(shí)就診；對(duì)于前面提到的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤，即便患者沒有出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，我們也建議治療開始的5年內(nèi)，每年做骨掃描篩查，以便能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 Q：很多患者聽到骨轉(zhuǎn)移就非常害怕，認(rèn)為是癌癥疾病晚期的表現(xiàn)，也認(rèn)為離死亡不遠(yuǎn)了，事實(shí)真的是這樣嗎？ A：這大可不必，首先宏觀上講，即便確診了骨轉(zhuǎn)移，目前針對(duì)原發(fā)腫瘤治療的藥物越來越多，治療效果也越來越好，腫瘤患者生存期的延長都是有確切的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的；另一方面，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶，我們也可以綜合運(yùn)用藥物、放療、微創(chuàng)介入、開放手術(shù)等治療手段，切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量，甚至已經(jīng)癱瘓的病人，經(jīng)過我們及時(shí)的手術(shù)治療，重新恢復(fù)站立行走能力的例子也是不勝枚舉。所以，要科學(xué)面對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，既不能滿不在乎，諱疾忌醫(yī)，導(dǎo)致延誤病情，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；也不能心灰意冷，萬念俱灰，要相信醫(yī)生，相信我們能夠給你生活的勇氣和底氣，讓你重拾信心與尊嚴(yán)。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移如何治療？ A：好的，除了針對(duì)原發(fā)病灶的放化療、靶向、免疫治療，我剛才提到腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療方法有很多，藥物、放療，微創(chuàng)介入，開放手術(shù)治療性藥物主要包括兩大類，一類是雙膦酸鹽，如唑來膦酸、伊班膦酸鈉等等，還有一類新藥地舒單抗，能夠抑制骨破壞進(jìn)程，一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該馬上應(yīng)用；另外是針對(duì)骨痛的止痛藥物，我們會(huì)根據(jù)疼痛評(píng)分按照階梯給藥的原則開給患者。放療是骨轉(zhuǎn)移的治療的重要一環(huán)，早期的骨轉(zhuǎn)移首選立體定向放射治療。目前的微創(chuàng)介入方法有很多，一方面在CT或B超引導(dǎo)下，將探頭精準(zhǔn)置入骨轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)，通過射頻、微波等物理方法殺滅腫瘤，另一類是通過微創(chuàng)穿刺，在腫瘤形成的骨缺損處注入骨水泥，重塑骨骼的穩(wěn)定性。開放手術(shù)多用于較為嚴(yán)重的，出現(xiàn)病理性骨折、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)壓迫的骨轉(zhuǎn)移患者，目的是重建病灶骨的穩(wěn)定性，挽救神經(jīng)功能。而且手術(shù)完成并不是治療的結(jié)束，術(shù)后要繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用藥物、放療。 Q：有的患者會(huì)跑幾家醫(yī)院，看不同科室的專家，往往會(huì)收到不同的治療建議，站在患者和家屬的角度，該如何抉擇呢？ A：治療方法的選擇，不能看患者主觀好惡，也不能憑醫(yī)生專業(yè)所長，而是提倡多學(xué)科會(huì)診模式，也就是MDT。MDT團(tuán)隊(duì)包含骨軟組織外科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科、病理科、影像科等不同學(xué)科的專家，共同研究病例，評(píng)估病情，為患者制定最合理的治療方案。 Q：骨轉(zhuǎn)移大手術(shù)之后該怎么康復(fù)？ A：我們術(shù)后會(huì)根據(jù)不同的手術(shù)部位、手術(shù)方式、患者神經(jīng)功能，具體制定個(gè)性化的康復(fù)方案。總體原則是：在良好的鎮(zhèn)痛下，盡早開始康復(fù)鍛煉。早期應(yīng)避免負(fù)重，以恢復(fù)肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。后期可在保護(hù)下做輕微負(fù)重，循序漸進(jìn)。對(duì)于術(shù)前合并嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷的脊柱轉(zhuǎn)移患者，可能需要更久更復(fù)雜的康復(fù)過程。 Q：保護(hù)骨的飲食原則是怎樣的？市面上各種各樣號(hào)稱能夠補(bǔ)鈣的保健品：維生素D、魚油等這些可以去吃嗎？ A：腫瘤患者長期處于高消耗狀態(tài)，容易出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥，消瘦，乏力，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，提高免疫力和對(duì)治療的耐受力，少食多餐，多吃蔬菜水果，預(yù)防便秘。適量的戶外活動(dòng)及正常飲食已經(jīng)能夠提供足夠的維生素D和鈣質(zhì)，而保護(hù)骨頭更主要的是依靠雙膦酸鹽或地舒單抗，補(bǔ)鈣的保健品并不是必需的。2021年04月16日2728
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 有不少患者詢問，癌癥術(shù)后或化療后做了骨掃描，結(jié)果報(bào)告給出的“哪里哪里骨頭濃聚表現(xiàn)，不能排除骨轉(zhuǎn)移”，把患者或家屬嚇得半死，睡覺不好，也吃不好，總覺得天要塌下來了。門診看病中醫(yī)生也很難或很少說是不是癌癥骨轉(zhuǎn)移診斷，因?yàn)楫吘褂袝r(shí)候臨床診斷也確實(shí)有一些不確定性。于是患者和家屬更加焦慮不安。從骨掃描檢查的原理看，我們就會(huì)知道很多癌癥患者骨掃描出現(xiàn)一些濃聚陽性表現(xiàn)，可能并不是骨轉(zhuǎn)移。骨掃描檢查的原理是：局部存在成骨的羥基磷灰石的沉淀，就會(huì)出現(xiàn)局部陽性濃聚表現(xiàn)。一般而言，在癌癥骨轉(zhuǎn)移中，往往伴隨著破骨和成骨同時(shí)出現(xiàn)，其中破骨是不會(huì)骨掃描濃聚的，而是在破骨時(shí)候的成骨表現(xiàn)是骨掃描濃聚的主要原因。那么在骨折或損傷或局部炎癥或退變中，是否因?yàn)楣堑男迯?fù)過程成骨，也會(huì)造成骨掃描陽性嗎？答案是肯定的。在這些局部動(dòng)態(tài)的成骨的羥基磷灰石沉淀的過程中，骨掃描都是陽性濃聚的。這在乳腺癌患者中尤其常見，因?yàn)槿橄侔┗颊叽嬖诠琴|(zhì)疏松表現(xiàn)，同時(shí)偶爾會(huì)出現(xiàn)局部的肋骨微骨折或脊柱椎體的微骨折之類的，然后出現(xiàn)成骨的修復(fù)過程中，就會(huì)出現(xiàn)骨掃描陽性。在年紀(jì)偏大的患者中，本來腰痛或脊柱位置有些炎癥或退變后的修復(fù)過程，就會(huì)出現(xiàn)骨掃描濃聚陽性表現(xiàn)。有些患者近期摔倒過，也會(huì)局部出現(xiàn)骨掃描陽性的表現(xiàn)，但是這些不是癌癥骨轉(zhuǎn)移的骨掃描陽性表現(xiàn)。一般骨掃描濃聚的程度不高，同時(shí)局部不會(huì)出現(xiàn)軟組織腫瘤或破壞的表現(xiàn)，就可能不是骨轉(zhuǎn)移。在骨掃描陽性中，大約可能存在30-40%的假陽性概率。有人問，那為何癌癥患者還要做骨掃描檢查呢？因?yàn)楣菕呙枋且环N良好的癌癥骨轉(zhuǎn)移的全身篩查的檢查，一次檢查就可以迅速定位某些局部是否存在問題。一般臨床上會(huì)再進(jìn)一步局部位置做MRI或CT檢查進(jìn)行確診是否存在骨轉(zhuǎn)移的診斷可能性。實(shí)際上很多醫(yī)生對(duì)影像學(xué)的解讀能力遠(yuǎn)不如放射科醫(yī)生，但是放射科醫(yī)生卻沒有臨床資料作為輔助診斷的支持，所以在閱讀各種影像學(xué)資料的時(shí)候需要有影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤醫(yī)生閱讀各種癌癥骨轉(zhuǎn)移的原始的影像學(xué)片子，如MRI、CT、PET-CT、X片、骨掃描等。只有這樣的診斷過程才是合理科學(xué)且相對(duì)靠譜的。在癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷過程中，這是最關(guān)鍵的，否則一個(gè)簡單的骨掃描診斷報(bào)告“不能排除骨轉(zhuǎn)移”就會(huì)嚇到很多患者或家屬，而且因?yàn)檫@種診斷錯(cuò)誤或不合理，而導(dǎo)致后續(xù)的治療策略的失敗或失誤，則會(huì)造成更加嚴(yán)重的后果。所以癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷，確實(shí)一種非常關(guān)鍵的臨床診治要點(diǎn)。骨掃描是一種良好的檢查手段，但是僅憑骨掃描濃聚或陽性結(jié)果就貿(mào)然做出癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷，就有些武斷和偏離臨床基本的邏輯了。所以癌癥患者或家屬需要找找有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤醫(yī)生，幫助進(jìn)行診斷和隨訪。2021年04月05日3963
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 較大實(shí)質(zhì)性肺癌的骨轉(zhuǎn)移幾率約30%左右。全身骨掃描（BS）和PET-CT是診斷骨轉(zhuǎn)移的兩種重要方法。PET-CT雖然較全省骨掃描昂貴，但是比全身骨掃描準(zhǔn)確。上表可見，全身骨掃描聯(lián)合普通CT兩種檢查找出骨轉(zhuǎn)移的成功率79%。PET-CT單一檢查找出骨轉(zhuǎn)移的成功率92%。所以，較大實(shí)質(zhì)性肺癌的骨轉(zhuǎn)移檢查選擇PET-CT好于全身骨掃描。上述結(jié)論和我在臨床實(shí)踐中的結(jié)論一致。而且PET可以發(fā)現(xiàn)骨頭以外其它臟器的轉(zhuǎn)移灶更好。PET對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷效果不如核磁共振，這是PET美中不足之處。2021年03月04日2669
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號(hào)
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