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錢國偉副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 骨轉(zhuǎn)移瘤是臨床最常見的轉(zhuǎn)移性腫瘤之一，骨骼是僅次于肺、肝之后的排在第三位的常見轉(zhuǎn)移部位。骨轉(zhuǎn)移瘤最常見的上皮組織來源的原發(fā)腫瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、鼻咽癌、肝癌，及一些原發(fā)灶不明癌等。骨轉(zhuǎn)移瘤常見的間葉組織來源的原發(fā)腫瘤包括尤文肉瘤，未分化肉瘤，滑膜肉瘤，普通骨肉瘤，間葉性軟骨肉瘤等。但總體上來講，上皮組織來源的惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率要高于間葉組織來源的惡性腫瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生的部位：主要發(fā)生于中軸骨及富有紅骨髓的部位，最常累及脊柱，骨盆，肋骨，肩胛骨，胸骨，股骨，肱骨和顱骨。骨轉(zhuǎn)移病灶的骨質(zhì)破壞形式包括：溶骨性，成骨性或混合性。①骨轉(zhuǎn)移瘤的常用實驗室檢查指標(biāo)：1.血清堿性磷酸酶（ALP）：骨轉(zhuǎn)移時常升高。2.血清鈣離子（Ca2+）：骨轉(zhuǎn)移可以合并Ca2+升高，甚至一些病人合并頑固的高鈣血癥。3.血清溶骨代謝標(biāo)志物：I型膠原羧基末端肽（ICTP），I型膠原N末端肽（NTX），I型膠原α1羧基末端肽（CTX），骨唾液蛋白（BSP）。4.血清成骨代謝標(biāo)志物：I型溶膠原N末端肽（PINP），骨特異性堿性磷酸酶（BALP）。5. 尿液I型膠原N末端肽（nNTX）。文獻(xiàn)報道：NTX，BALP及nNTX與骨轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后有關(guān)，一般數(shù)值越高，預(yù)后越差。②骨轉(zhuǎn)移瘤的常用影像學(xué)檢查1. X線：主要用于評估四肢長骨病灶，尤其時觀察骨皮質(zhì)的連續(xù)性，但靈敏度較低，難以發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移病灶。2. CT：較X線靈敏度高，對全身骨病灶都有較好的評估價值，對骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)都可以有很好的評價，但對骨髓和軟組織病灶顯示不佳。3. MR（磁共振）：具有較高的靈敏度和特異性，彌補(bǔ)了CT的缺陷對于骨髓病灶及軟組織病灶的評估更有優(yōu)勢，還可以顯示ECT無法顯示的早期病灶，對錐體病灶的評估有其優(yōu)越性，可以清楚地顯示病灶是否突入椎管，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。4. ECT（骨掃描）：目前臨床推薦的骨轉(zhuǎn)移首選的篩查手段，尤其對成骨性轉(zhuǎn)移具有獨(dú)特優(yōu)勢。5. PET-CT：也是骨轉(zhuǎn)移篩查手段之一，其特異性和靈敏性比ECT更高，但價格也更貴。所有的影像學(xué)檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上需要相互結(jié)合使用，從而彌補(bǔ)各自缺點(diǎn)達(dá)到全面評估病情的目的。③骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：穿刺活檢-病理學(xué)檢查現(xiàn)階段的腫瘤治療強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)治療，所以很多骨轉(zhuǎn)移灶穿刺標(biāo)本也需要做基因檢測，尤其是肺癌，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移標(biāo)本，但是骨活檢標(biāo)本需要選擇合理的脫鈣方法才能減少對組織的損害，保持抗原的完整性。介紹4種比較好的脫鈣法：（1）EDTA螯合脫鈣法：使用螯合劑類脫鈣劑EDTA與羥基磷灰石結(jié)晶的外層鈣結(jié)合，形成可溶性的非離子化合物，同時又促進(jìn)晶體內(nèi)層的結(jié)合鈣向外轉(zhuǎn)移，借助這種連續(xù)性的作用使羥基磷灰石晶體逐漸溶解。（2）Rapidcal.Immuno脫鈣法：主要成分為礦物酸及緩沖液。具有螯合劑及強(qiáng)酸脫鈣劑的優(yōu)勢，脫鈣迅速有效，骨髓穿刺標(biāo)本1-2h即可達(dá)到良好脫鈣效果。突出特點(diǎn)是這種脫鈣劑中的礦物酸與緩沖液的配合，最大限度的保留了細(xì)胞的免疫原性，并保留大部分抗原表位。（3）離子電解脫鈣法：將物理化學(xué)原理和離子交換技術(shù)相結(jié)合，脫鈣過程中，把骨組織中的鈣離子從陽極轉(zhuǎn)移至陰極，從而達(dá)到脫鈣軟化目的。優(yōu)點(diǎn)是脫鈣快速，對骨組織損傷極微，可使骨病患者減少等待時間。（4）低溫—微波脫鈣法：低溫一微波脫鈣技術(shù)處理過的組織，不僅能夠切出高質(zhì)量的HE切片，而且對組織抗原損害較小，可用于免疫組化檢測，有研究結(jié)果表明，該方法還可以用于電鏡技術(shù)和原位雜交技術(shù)。本中心骨轉(zhuǎn)移病灶穿刺活檢病例分享：本中心依托上海市第六人民醫(yī)院骨科（國家臨床重點(diǎn)?？疲┖徒槿胗跋窨疲▏遗R床重點(diǎn)專科）兩大平臺，常年開展各類復(fù)雜疑難骨病灶的精準(zhǔn)穿刺活檢，骨活檢病例數(shù)在上海市常年位居前三。1）肝癌胸骨轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢檢：2）乳腺癌頸椎轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢：3）肺癌肋骨轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢:4）肺癌腰椎轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢：5）肺癌髖臼轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢：6）肺癌骶骨轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢：7）.乳腺癌骨盆轉(zhuǎn)移的穿刺活檢：8） 乳腺癌坐骨轉(zhuǎn)移穿刺活檢：參考文獻(xiàn)1.2016日本骨轉(zhuǎn)移癌的診斷和治療指南2.2014版乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病診療專家共識3.2019版肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識4.范軍振，呂亞莉，宋欣等，骨組織脫鈣技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展 診斷病理學(xué)雜志 2017,5:24(5)咨詢信息：如果有骨病灶活檢方面需求，可以好地夫平臺咨詢我。世上行路本艱難，人生漫長孰能無病，但有家人，朋友和醫(yī)護(hù)的共同陪伴，請堅信我們一定能夠乘長風(fēng)破萬里浪，高掛云帆在滄海中勇往前行，請為你愛的人和愛你的人加油！?。?/a>2019年05月25日
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2016年02月04日6766
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高社干主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 流行病學(xué)鑒別椎體骨轉(zhuǎn)移：最常見的原發(fā)腫瘤是肺癌、乳腺癌和前列腺癌。其最常見的發(fā)病年齡為40～65歲，與該年齡組腫瘤的高發(fā)病率相關(guān)。男性的發(fā)病率高于女性，這與美國的男性前列腺癌發(fā)病率高于女性乳腺癌的發(fā)病率相關(guān)。脊柱骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的部位與體積相關(guān)，胸椎的發(fā)生率為60%，腰骶椎的發(fā)生率為30%，頸椎的發(fā)生率為10%。多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤為孤立性的，多發(fā)性的脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率為35%。在一項前瞻性的研究中，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)率為20%。在過去的20年中，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI技術(shù)的進(jìn)步，脊柱轉(zhuǎn)移瘤早期診斷技術(shù)已獲得相當(dāng)程度的提高。椎體骨結(jié)核：近年來，由于人口的增長和流動性增加、耐藥結(jié)核比例升高、HIV的傳播流行，全球結(jié)核疫情成惡化趨勢，結(jié)核病發(fā)病率已明顯上升。中國是結(jié)核高疫情國家，80%患者在農(nóng)村。脊柱骨結(jié)核是最常見的激發(fā)于肺結(jié)核的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，多發(fā)于青壯年，是引起后凸畸形、截癱的常見原因，殘極率高，治療難度大。其中，胸椎發(fā)生率高達(dá)39.6％左右，尤其兒童居多。由于胸腔負(fù)壓、縱隔臟器搏動、胸廓出口毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜和胸椎生理性后凸等因素，胸椎結(jié)核易形成椎旁和它處流注膿腫，胸椎旁側(cè)膿腫范圍通常較為廣泛，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為86.5％~98.5％。上位胸椎膿腫可在胸廓上口部壓迫食管、氣管造成吞咽困難與呼吸困難。中段胸椎膿腫可沿肋間或局部向體表突出，還可形成張力性膿腫，穿破入肺（約10.9%），膿腫和死骨可咳出或穿入肺臟（3.3％），也可向后突入椎管而出現(xiàn)脊髓壓迫癥。下位胸椎及胸腰椎結(jié)核膿腫可在腰上三角區(qū)和腰下三角區(qū)突出體表，也可沿腰大肌流注髂窩，繼而下降到大腿部。胸椎結(jié)核同其他脊柱結(jié)核一樣好發(fā)于椎體，以破壞脊柱的前、中柱為主，又由于其本身存在的生理性后凸，應(yīng)力集中在椎體的前側(cè), 負(fù)重后造成椎體塌陷，導(dǎo)致后凸畸形十分明顯。臨床表現(xiàn)鑒別椎體骨轉(zhuǎn)移：骨骼相關(guān)并發(fā)癥通常是在脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生后的3～6周內(nèi)發(fā)生。疼痛是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生于95%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，且通常出現(xiàn)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤神經(jīng)損害之前。通常，疼痛發(fā)生于頸部和背部，且常有夜間疼痛的特點(diǎn)。疼痛的發(fā)生是由于腫瘤突破了痛覺感受器較少的骨髓，而侵及骨膜及其周圍。由力學(xué)不穩(wěn)定而誘發(fā)的疼痛多是由于脊髓壓迫、椎體塌陷和病理性骨折引起。疼痛也可表現(xiàn)為根性疼痛，表現(xiàn)為皮節(jié)分布區(qū)放射樣疼痛。疼痛通常在神經(jīng)損害前平均7個月發(fā)生。椎體骨結(jié)核：起病隱匿，兒童居多，常表現(xiàn)為胸背部持續(xù)疼痛，可向胸部、腹部放射。逐漸出現(xiàn)胸椎后凸畸形，脊髓受壓者可出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力、行走不穩(wěn)，二便障礙，甚至截癱。同時伴有納差、乏力和低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀。上胸椎結(jié)核由于膿腫壓迫食管、氣管，可出現(xiàn)吞咽困難與呼吸困難。伴有胸腔積液者可有咳嗽、胸悶、呼吸困難。體征包括：胸椎后凸或側(cè)凸畸形，局部壓痛、叩痛，脊髓壓迫癥者出現(xiàn)病變部位以下的感覺障礙、下肢肌力減弱、腱反射亢進(jìn)及病理征陽性。上胸椎結(jié)核可有頸部膿腫及頸椎活動受限，下胸椎結(jié)核可有腰上三角膿腫、腰椎活動受限。兒童首診原因以脊柱后凸畸形(34.8％)多見；常見癥狀以下肢癥狀(50.7％)多見，包括下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等；常見體征以后凸畸形(92.8％)多見，可伴有有盜汗、低熱、納差、消瘦、夜啼等全身癥狀。影像學(xué)鑒別椎體骨轉(zhuǎn)移：1. X線檢查：早期平片易漏診，只有當(dāng)骨轉(zhuǎn)移灶達(dá)1～1.5 cm以上，且脫鈣達(dá)50%～75%，松質(zhì)骨破壞達(dá)30%～50%時X線檢查才能觀察到。同位素骨掃描：是探查骨轉(zhuǎn)移高度敏感的方法,可以早于X線檢查6個月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。2. CT圖像能早期觀察到脊柱輕微的骨破壞、小的軟組織腫塊及椎體形態(tài)、椎管受壓征象，CT表現(xiàn)與X線一樣分為溶骨型、成骨性和混合型，來源與肺臟、腎臟和胃腸道的惡性腫瘤常為溶骨性破壞，而來源于乳腺和前列腺則常為成骨性改變。3. 磁共振檢查：敏感性為93%，特異性為97%，通過T1、T2加權(quán)像，可從三維空間通觀脊柱、脊髓、神經(jīng)和軟組織受累的情況，對了解病變?nèi)埠椭笇?dǎo)治療提供重要幫助。4. 正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（positron emission tomography,PET）：顯像能在形態(tài)學(xué)變化之前發(fā)現(xiàn)代謝功能異常，有助于發(fā)現(xiàn)一般手段難以發(fā)現(xiàn)的微小原發(fā)灶和軟組織轉(zhuǎn)移灶，F(xiàn)DG(18F氟代脫氧葡萄糖)PET被認(rèn)為在描述鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移在腫瘤分期方面比骨顯像更敏感。明確診斷尚需行活檢。椎體骨結(jié)核：1．B超檢查可發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫、腰大肌膿腫、胸腔積液；2．X線檢查可顯示活動性肺結(jié)核，椎體硬化、破壞、椎間隙狹窄、融合，椎旁影增寬，胸椎后凸或側(cè)凸畸形。但由于肋骨的影響，胸椎結(jié)核顯示不如頸椎和腰椎結(jié)核清晰；3．CT檢查可見椎體及附件骨質(zhì)破壞、硬化，椎間盤破壞、椎間隙變窄，死骨形成，椎旁膿腫，椎管內(nèi)膿腫或死骨壓迫脊髓。CT對于術(shù)前評估椎體的破壞程度，指導(dǎo)術(shù)中椎體切除范圍及病椎是否置釘具有不可替代的地位；4．MRI對于胸椎結(jié)核的早期診斷具有重要意義?？梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)椎體的炎性水腫、破壞，椎間盤的破壞，椎旁及椎管內(nèi)膿腫，清晰地顯示脊髓受壓，還可早期發(fā)現(xiàn)附件結(jié)核。但MRI對死骨大小、范圍的顯示不如CT清晰。總結(jié)：椎體骨轉(zhuǎn)移：多為老年人，無結(jié)核接觸史，無肺或其他結(jié)核。疼痛多明顯，夜間更重，健康情況多不佳。無死骨，無反應(yīng)性骨質(zhì)致密，椎旁陰影多為圓形，椎間隙正常。有時可找到原發(fā)癌腫，休息及抗結(jié)核治療后無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重。椎體骨結(jié)核：年齡多為兒童或成年，有結(jié)核接觸史，有肺或其他結(jié)核，疼痛多不明顯，夜間不甚疼痛，健康狀況尚可。無死骨，有反應(yīng)性骨質(zhì)致密，椎旁陰影多為梭形，椎間隙狹窄或消失，無原發(fā)癌腫。休息及抗結(jié)核治療后漸好轉(zhuǎn)。2014年02月06日8911
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段平國主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 有些病人患有骨腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移可疑，一般得做骨掃描（bone scan）,骨掃描是一種全身性骨骼的核醫(yī)學(xué)影象檢查，它與局部骨骼的X線影象檢查不同之處是檢查前先要注射放射性藥物，等骨骼充分吸收，一般需2～3小時后再用接受放射性的 儀器(如γ照相機(jī)、ECT)探測全身骨骼放射性分布情況，若某 一骨骼對放射性的吸收異常增加或減退，即有異常濃集或稀缺現(xiàn)象，就提示該骨有病變存在。另一不同之處是在出現(xiàn)x 線所見的骨結(jié)構(gòu)密度改變之前，一定會有骨代謝的變化，而骨掃描中骨放射性吸收異常正是骨代謝的反映。因此，骨掃描比X線檢查發(fā)現(xiàn)的病灶要早，可早達(dá)3～6個月。骨掃描可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，因此對不明性質(zhì)腫塊 的患者來說，發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移性腫瘤存在，意味著所患腫塊為惡性，即已向骨骼轉(zhuǎn)移。ECT包括SPECT與 PET -CT，那么它們有什么區(qū)別呢？首先，這些它們和CT、MRI一樣，都是斷層成像，與 X-線、CR、DR 不一樣。通俗的講，CT, MRI是組織影像，看的是身體和器官的組織密度、水分密度等等。物理原理上 CT 成像靠體外 X-線穿透身體被 CT 機(jī)器探測到成像，由于骨頭、脂肪、肌肉、肝、腎等組織密度不同，X-線穿過身體以后被不同程度衰減，所以成像可以看到不同的組織。MRI的診斷基本原理是病變組織與周圍正常組織密度不一樣，或者位置、大小不一樣。而 SPECT 和 PET 都是靠注射同位素藥物到身體里面，被身體某個部位吸收，身體向外發(fā)射 gamma 射線，被 SPECT 或者 PET 相機(jī)探測到成像。要說明 PET 是發(fā)射的是正電子，但是正電子很快就湮滅，轉(zhuǎn)變?yōu)橐粚?gamma 射線。狹義的ECT，一般指SPECT，即單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描。實際上ECT（發(fā)射型計算機(jī)斷層）還包括PET（正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層），是SPECT和PET的統(tǒng)稱。SPECT 和 PET 最重要的原理是“同位素藥物被身體某個部位吸收”。身體內(nèi)異常的組織會異常吸收藥物，因此圖像可以看出病變。具體為啥藥物會被某些器官吸收，這個學(xué)科非常深奧，這里就不說了。那么 PET 與 SPECT 區(qū)別在什么地方呢? 物理上它們用不同的藥物和同位素，所以針對性也不太一樣。這兩種檢查的最大應(yīng)用都在腫瘤和心臟，SPECT 還有些其他功能影像如腎、膽、甲狀腺、胃、骨頭病、內(nèi)出血等等。但是同樣針對腫瘤它們的應(yīng)用和效果也是不同的?？偟膩碚f目前的 PET 全身腫瘤檢查用得多，SPECT 局部病變用得多。如果懷疑腫瘤和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移 PET-CT 效果好 (當(dāng)然，也要根據(jù)腫瘤類型和階段)。在沒有 PET-CT 之前，SPECT 全身骨掃描起到類似作用，但是針對的只是骨轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腦、淋巴等轉(zhuǎn)移等，骨掃描不會有好的效果。通俗的說，CT, MR 是組織影像，SPECT 和 PET-CT是功能分子影像；現(xiàn)在雖然有不少 MRI 、CT 和超聲功能影像研究，但是功能影像不是這些設(shè)備的主流功能。2011年01月24日55679
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號
劉建湘醫(yī)生的科普號
劉建湘 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
骨科
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呂鵬威醫(yī)生的科普號
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牟麗嫻醫(yī)生的科普號
牟麗嫻 醫(yī)師
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