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余輝副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 是惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移。在癌癥的晚期，惡性腫瘤細(xì)胞可能會脫離原來的腫瘤部位，到達(dá)另外的組織或者器官后繼續(xù)生長，我們稱之為癌轉(zhuǎn)移。那么骨骼是除了肺臟和肝臟以外，惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，約70%-80%的惡性腫瘤患者最終會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。較容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤有，多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌，可占所有骨轉(zhuǎn)移的80%。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有什么癥狀呢？那么惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于中老年，多數(shù)為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。脊柱、骨盆、上肢骨和下肢骨等是骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后常出現(xiàn)以下這些癥狀，包括疼痛、病理性骨折，其他可能的癥狀還包括高鈣血癥、脊髓壓迫等等。如何治療呢？那么包括以下幾個方面，一個是。 骨骼的外科手術(shù)，骨骼外科手術(shù)可有效的解決癌癥骨轉(zhuǎn)移造成的骨強(qiáng)度下降，病理性骨折以及腫瘤壓迫神經(jīng)的問題，并可減輕疼痛，恢復(fù)肢體功能。局部放療也是對骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行呼吸性治療的有效方法之一，具有明顯的止疼效果。骨改良藥物也可以有效的預(yù)防骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。還有就是我們提到的局部介入的微。2021年03月04日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 56歲的王女士在單位體檢時做CT發(fā)現(xiàn)了肺部腫塊，已有3.1cm大小，從CT初步判斷，應(yīng)該可以手術(shù)切除，就在王女士慶幸能手術(shù)時，又一個壞消息傳來，骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)腰3椎體有放射性濃聚灶，很可能已經(jīng)出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。隨后肺穿刺確診腺癌，腰椎磁共振提示局部骨有異常信號，考慮骨轉(zhuǎn)移。對此，王女士很是不解，骨頭上神經(jīng)豐富，骨轉(zhuǎn)移不是應(yīng)該疼痛嗎？為何自己完全沒感覺呢？在所有的癌癥中，肺癌是很容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤之一，尤其是肺腺癌和小細(xì)胞肺癌，癌細(xì)胞容易通過血液循環(huán)，在骨組織中“安營扎寨”。比較常見的骨轉(zhuǎn)移部位依次包括肋骨、胸椎、腰椎、髂骨、股骨、肱骨等。癌癥發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移分為三種類型：1.成骨性轉(zhuǎn)移灶，前列腺癌居多，2.溶骨性為主的轉(zhuǎn)移灶，顧名思義就是骨頭被溶解破壞。3.同時具有成骨和溶骨性的混合性腫瘤轉(zhuǎn)移灶。對于肺癌來說，大多數(shù)以溶骨性為主。但在骨轉(zhuǎn)移初期，癌細(xì)胞僅僅在椎體局部增殖，對骨質(zhì)還沒有造成特別嚴(yán)重的破壞，這時候有可能沒有任何疼痛癥狀。隨著骨進(jìn)一步破壞，可能出現(xiàn)以下三種癥狀。1.疼痛早期疼痛可能較輕，間歇性發(fā)作，很多人會誤以為是頸肩腰腿疼類良性疾病到骨科就診。疼痛會逐漸從間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性，疼痛程度會逐漸加重，根據(jù)骨轉(zhuǎn)移部位的不同性質(zhì)有所差異，轉(zhuǎn)移到脊柱可表現(xiàn)為頸部、腰部、胸背部的疼痛；胸椎轉(zhuǎn)移還常伴有單側(cè)或雙側(cè)的肋間神經(jīng)痛，甚至有心前區(qū)疼痛感；在腰椎者可以表現(xiàn)出腹痛；轉(zhuǎn)移到骨盆時可出現(xiàn)臀部疼痛；轉(zhuǎn)移到股骨上端和肱骨上端時可出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛及運(yùn)動功能障礙。2.病理性骨折由于正常骨質(zhì)被癌細(xì)胞侵蝕破壞，骨頭非常脆弱，輕微外傷或無任何誘因即發(fā)生骨折，這種骨折叫病理性骨折。病理性骨折有可能是首要癥狀之一，在下肢出現(xiàn)率最高，其次是上肢，一旦發(fā)生病理性骨折，疼痛加重，腫脹明顯。當(dāng)脊柱發(fā)生病理性骨折時，很容易引起癱瘓癥狀。3.壓迫癥狀脊椎發(fā)生轉(zhuǎn)移時，腫瘤會壓迫脊髓馬尾和神經(jīng)根，出現(xiàn)各種壓迫癥狀，最初表現(xiàn)為根神經(jīng)痛，逐漸發(fā)展可能出現(xiàn)截癱，比如出現(xiàn)兩下肢感覺減退，肌力減退，行走無力，排尿排便略困難，最后完全截癱，喪失一切感覺和運(yùn)動功能。如果脊柱發(fā)生轉(zhuǎn)移，一旦壓迫脊髓的癥狀出現(xiàn)，往往難以逆轉(zhuǎn)。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有脊髓受壓風(fēng)險時，最好的辦法是及時進(jìn)行椎體成形固定手術(shù)，防止截癱。有疼痛癥狀時，局部進(jìn)行放療，殺滅局部骨組織腫瘤的侵犯，且可以達(dá)到比較好的止痛效果，同時全身使用雙磷酸鹽或地諾單抗。最重要的還是對原發(fā)病的治療，包括化療、靶向治療或免疫治療。2021年03月03日4199
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鄧雙年主治醫(yī)師 臨汾市人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 手術(shù)、化療、放療……王女士在經(jīng)歷了與肺癌的一系列艱難的斗爭之后，本來以為可以松一口氣了，沒想到前段時間突然開始腰疼，以為是腰間盤突出的老毛病犯了，就買了個按摩椅按摩，然而疼痛越來越嚴(yán)重，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是骨轉(zhuǎn)移，醫(yī)生說還好及時就醫(yī)，否則可能導(dǎo)致截癱…… 骨轉(zhuǎn)移，是癌細(xì)胞偷偷地鉆進(jìn)骨頭里，嚴(yán)重影響患者的生存期和生存質(zhì)量，而且發(fā)病率較高，平均每5個患者中就會有1個發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，是讓腫瘤患者及家屬聞之色變的一種并發(fā)癥。 為此，我們匯總了關(guān)于骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)問題，以期為患者做出正確的指導(dǎo)！ 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移就代表“無藥可救”了嗎？ “還能活多久？”——多數(shù)得知骨轉(zhuǎn)移后的患者像是被下了“死亡宣判”，普遍認(rèn)為，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移代表病情已經(jīng)到了晚期，“無藥可救”了 ，其實(shí)不然！ 骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生確實(shí)意味著生存期可能縮短，但通過積極治療，也可有效延長生存期！如乳腺癌、前列腺癌在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，仍可能有十幾年的生存期。 哪些腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？ 幾乎所有惡性腫瘤都可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，有腫瘤病史的患者都需提高警惕！ 引起骨轉(zhuǎn)移的常見腫瘤有：乳腺癌(65%~75%)，前列腺癌(65%~75%)，甲狀腺癌(60%)，膀胱癌(40%)，肺癌(30%~40%)，腎癌(20%~25%)和惡性黑色素瘤(14%-45%)等[1]。此外，消化道腫瘤，比如胃癌、肝癌、腸癌等，同樣會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移可以預(yù)防嗎？ 藥物預(yù)防 研究表明，雙膦酸鹽可以有效降低骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。多個臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對于絕經(jīng)后的乳腺癌患者，使用雙膦酸鹽能夠降低乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，還有助于降低患者的死亡率[3]。 可見，雙膦酸鹽可在一定程度上降低乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。 定期復(fù)查 嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的復(fù)診方案進(jìn)行復(fù)查、隨訪，每年做１次骨掃描，及時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的“苗頭”，盡早進(jìn)行治療，也有希望取得較好的療效。 保持良好的生活習(xí)慣 健康的生活習(xí)慣與腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移息息相關(guān)。有證據(jù)表明，壓力、抑郁、睡眠不足、吸煙飲酒等，均會對癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用。 因此，日常生活中患者需要做到：心情舒暢，睡眠充足，戒煙戒酒，飲食均衡、營養(yǎng)。 骨轉(zhuǎn)移有哪些征兆？ 骨痛 骨轉(zhuǎn)移一般最早出現(xiàn)的癥狀是骨痛，疼痛可以是鈍性痛或間接性疼痛，疼痛程度隨著時間逐漸加重，常在夜間發(fā)作，吃止痛藥多數(shù)沒有效果。 骨痛部位與骨轉(zhuǎn)移的部位有關(guān)。轉(zhuǎn)移到脊柱，會有腰疼、胸疼、背疼、頸部疼痛；轉(zhuǎn)移到肢體關(guān)節(jié)，可有關(guān)節(jié)疼痛，如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等。 骨折 骨折是骨轉(zhuǎn)移常見的一種癥狀，很多患者也是因?yàn)楣钦劬驮\后才發(fā)現(xiàn)的骨轉(zhuǎn)移。他們常常受到較輕的外力作用，就可能發(fā)生轉(zhuǎn)移部位的骨折，多見于下肢骨折。 脊髓壓迫癥狀 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在脊髓，可能會壓迫脊髓中的神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛，麻木，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在骨盆部位，可能會壓迫膀胱、直腸，患者會出現(xiàn)大小便的異常。 腫脹、包塊 深部的骨轉(zhuǎn)移早期常不易發(fā)現(xiàn)包塊，表淺的骨轉(zhuǎn)移患者少部分能摸到或看到包塊。腫脹或包塊位置如靠近神經(jīng)，可能導(dǎo)致麻木、肌肉無力等癥狀。 全身癥狀 出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，身體狀況會變差，可能會出現(xiàn)全身乏力、消瘦、低熱、貧血等全身癥狀。 骨轉(zhuǎn)移患者生活中應(yīng)注意什么？ 使用保護(hù)支具 可以通過支具來幫助患者恢復(fù)生活自理能力，比如頸椎做個頸托，腰椎做個腰托等，以幫助患者盡可能活動不受限。 戒煙、戒酒 酒精或煙草會影響鈣、維生素 D 及性激素的吸收，直接影響骨骼細(xì)胞功能，不利于病情恢復(fù)。 保持營養(yǎng)均衡 由于轉(zhuǎn)移灶溶骨性破壞，加重了患者局部營養(yǎng)的流失，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素D和鈣，可在一定程度上增強(qiáng)骨質(zhì)。 適當(dāng)活動 適當(dāng)活動，如散步、打太極，能夠刺激骨組織的自我修復(fù)。但切忌強(qiáng)度較大的活動，如抬舉重物、力量訓(xùn)練、長跑等，也不要突然地做轉(zhuǎn)頭、彎腰等動作。 多曬太陽 多曬太陽可以促進(jìn)維生素D的產(chǎn)生，從而減輕骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的鈣代謝障礙。 寫在最后 再次提醒大家：腫瘤患者一旦出現(xiàn)腰疼、肩膀疼、腿疼，不要誤認(rèn)為是椎間盤問題或關(guān)節(jié)損傷，必須提高警惕，因?yàn)檫@很可能是骨轉(zhuǎn)移的癥狀。 參考文獻(xiàn) 1.張賀龍. 癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷和治療現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)刊, 2006, 41(3):5-5. 2.鄧娜,周珩,于灝.雙膦酸鹽在治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥中研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(04):405-407.2021年03月02日1157
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，幾乎所有癌癥到了晚期都會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，堅持常規(guī)的抗腫瘤治療固然重要，患者還必須及時啟動骨保護(hù)治療，以預(yù)防或改善可能產(chǎn)生的骨相關(guān)事件(Skeletal Related events,SREs)。青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨腫瘤科鄭炳鑫01預(yù)防和治療骨相關(guān)事件(SREs)是晚期骨轉(zhuǎn)移患者的主要治療目標(biāo)之一骨相關(guān)事件(Skeletal Related events,SREs)是指在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨病患者中，由于疾病進(jìn)展帶來的一系列骨骼并發(fā)癥總和，包括以下四種：病理性骨折、脊髓壓迫、骨骼手術(shù)和骨骼放射性治療。病理性骨折是由于惡性腫瘤細(xì)胞侵蝕骨骼導(dǎo)致的骨折。除了疼痛，這種骨折還會導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷和殘疾，是晚期癌癥患者最常見的SREs類型。脊髓壓迫是由于脊髓受到腫瘤壓迫，出現(xiàn)的一系列神經(jīng)壓迫甚至肢體癱瘓、大小便功能障礙的嚴(yán)重癥狀。骨骼手術(shù)可有效解決癌癥骨轉(zhuǎn)移造成骨強(qiáng)度下降、病理性骨折及腫瘤壓迫神經(jīng)的問題，并可減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能。它既是一種治療方式，也是一種SRE。放療是對骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行姑息性治療的有效方法，具有較明顯的止痛效果。它既是一種治療方式，也是一種SRE。骨相關(guān)事件還會引發(fā)并發(fā)癥，如骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、疼痛等癥狀，脊椎轉(zhuǎn)移甚至還可能導(dǎo)致脊髓壓迫乃至截癱1。SREs不僅降低患者的生活質(zhì)量、限制行動能力，同時還可能增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重的情況還會增加死亡風(fēng)險，縮短生存時間，對患者情緒和生活質(zhì)量帶來極大的影響。真實(shí)世界顯示，未使用骨改良藥物干預(yù)的骨轉(zhuǎn)移患者，平均每人每年會發(fā)生多次SREs，其中肺癌等實(shí)體腫瘤患者平均每人每年發(fā)生6.5次2。因此，2020年《中華腫瘤雜志》公布的一項(xiàng)骨轉(zhuǎn)移專家共識指出，預(yù)防或延緩SREs發(fā)生、改善生活質(zhì)量、恢復(fù)功能、延長生存期是骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)3。02把握骨轉(zhuǎn)移確診后3個月的黃金治療時間 越早治療越多獲益ESMO指南工作組建議在骨轉(zhuǎn)移診斷后應(yīng)立即開始骨改良藥物治療，以延緩骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的首次和隨后的骨相關(guān)事件4。一項(xiàng)回顧性研究納入2008年1月至2015年3月MarketSacn數(shù)據(jù)庫中47000余例病例，分析顯示，約30-40%的實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者在確診后三個月內(nèi)至少發(fā)生一次骨相關(guān)事件。不同實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者三個月內(nèi)SRE發(fā)生率略有不同，肺癌、乳腺癌和前列腺癌分別達(dá)到41%，30%和23%5。另一項(xiàng)關(guān)鍵研究表明，骨轉(zhuǎn)移確診后3個月以內(nèi)啟動預(yù)防治療的患者SRE發(fā)生率僅4%，3個月以后啟動治療的發(fā)生率是42.3%，兩者相差10倍6。如果患者發(fā)生過至少一種SREs，那么他發(fā)生其他SREs的風(fēng)險將成倍增加7，大大降低了患者的生活質(zhì)量和功能，因此骨轉(zhuǎn)移后盡早治療是有效預(yù)防SREs的關(guān)鍵。03創(chuàng)新機(jī)制的骨靶向藥物帶來更多生存獲益目前全球各大指南和專家推薦的骨保護(hù)藥物主要有地舒單抗和雙膦酸鹽8-10。雙膦酸鹽類藥物為骨吸收抑制劑，是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)，臨床可用于骨質(zhì)疏松癥、高鈣血癥、骨痛及骨相關(guān)事件（SREs）等。常用的雙膦酸鹽包括唑來膦酸等，唑來膦酸具有一定的腎臟毒性，隨著治療時間的延長，腎臟毒性會逐漸加重，可能會導(dǎo)致治療的中斷。地舒單抗（安加維）是目前首個且唯一的骨靶向藥——RANKL抑制劑。2020年11月，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)了地舒單抗用于預(yù)防實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤中的SREs。為什么要抑制RANKL呢？首先要了解一下RANKL是什么。我們的骨骼里面有兩種重要的細(xì)胞，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)新骨形成，破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨分解與吸收。RANKL是由成骨細(xì)胞分泌的蛋白，可與破骨細(xì)胞前體、成熟的破骨細(xì)胞表面的RANK受體結(jié)合。二者結(jié)合可以啟動和誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的分化與成熟，發(fā)揮骨吸收作用。正常情況下，兩者維持著動態(tài)平衡。腫瘤細(xì)胞會促進(jìn)成骨細(xì)胞過度釋放RANKL，加速了骨質(zhì)的溶解，釋放促成腫瘤細(xì)胞生長的細(xì)胞因子。這一惡性循環(huán)的過程不僅加速了骨質(zhì)破壞的過程，還促進(jìn)了骨轉(zhuǎn)移瘤的進(jìn)一步增殖。地舒單抗通過與RANKL結(jié)合，從而阻斷RANKL激活破骨細(xì)胞及其前體表面的受體RANK，抑制破骨細(xì)胞的形成、功能和存活，達(dá)到抑制腫瘤生長和減少骨質(zhì)破壞的目的。多項(xiàng)研究證實(shí)，相比唑來膦酸，地舒單抗能夠有效延緩患者首次和隨后發(fā)生SREs的時間，降低SREs的發(fā)生風(fēng)險11、12。同時地舒單抗組也能顯著延緩中重度疼痛的出現(xiàn)，在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中推遲了9.7個月13，在去勢抵抗型前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中推遲了8.3個月14，在其他實(shí)體瘤組中推遲了5.6個月。安全性方面，地舒單抗組的腎臟損害、急性期反應(yīng)、疼痛等相關(guān)不良反應(yīng)低于唑來膦酸組。尤其對于腎功能有損傷的患者，地舒單抗不通過腎臟代謝，治療無需減量，從而最大化治療獲益。04即使更換抗腫瘤治療方案，骨改良藥物建議繼續(xù)持續(xù)規(guī)律使用根據(jù)地舒單抗注射液的藥代動力學(xué)研究，地舒單抗需要每28天注射一次，以更好地預(yù)防SREs15。一項(xiàng)納入60例接受地舒單抗治療的患者的回顧性、隊列研究研究表明，每隔31-56天皮下注射一次地舒單抗的患者相比每隔27-30天皮下注射一次的患者，SREs發(fā)生率翻倍16。此外，專家指出，骨改良藥物治療應(yīng)和分類治療原則指導(dǎo)下抗腫瘤治療聯(lián)合使用，即使在骨以外病灶進(jìn)展而更換抗腫瘤治療方案的時候，仍然維持。目前，關(guān)于在單個或少數(shù)骨轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)獲得良好控制的前提下是否可停用骨改良藥物，依據(jù)尚不充分。05總結(jié)腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)提升對SREs的重視。很簡單，記住六個字：及早，規(guī)律，長期。一旦確診骨轉(zhuǎn)移應(yīng)盡早治療，并持續(xù)規(guī)律用藥，對骨骼進(jìn)行全程保護(hù)，從而擁有更長的生存期和更高的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1.路陽.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報, 2005, 20(006):16-16.2.Alison Stopecka, et al, JOURNAL OF MEDICAL ECONOMICS, 2020, VOL. 23, NO. 1,37-473.中國結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移多學(xué)科綜合治療專家共識(2020版)[J].中華腫瘤雜志,2020,42(06):433-437.4.Coleman R, et al. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii124-37.5.Debajyoti Bhowmik, et al.Curr Med Res Opin . 2019 Mar;35(3):513-523.6.Yunpeng Yang, YuxiangMa, et al. Chin J Cancer.2016; 35: 40.7.Kaminski et al. J Clin Onco 2004,90: Abstract 857.8.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨腫瘤學(xué)組.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2010,02(2):65-73.9.江澤飛,陳佳藝,牛曉輝,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(4):241-247.10.Coleman R, Hadji P, Body J-J, et al.Annals of Oncology. 2020;31(12):1650-1663.11.Stopeck AT,Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.12.FizaziK,Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.13.Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.14.FizaziK, Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.15.安加維(地舒單抗注射液)說明書.16.Kettle JK,et al. J Oncol Pharm Pract. 2018;24(5):343-347.2021年02月16日12842
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 患者陳某，中年男性青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨腫瘤科鄭炳鑫主訴：間歇性腰痛2月余現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性腰痛，癥狀逐漸加重，平素?zé)o低熱、盜汗，無排尿費(fèi)力及肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無頭暈、暈厥，無尿頻、尿急、尿痛。為進(jìn)一步診治來我院泌尿外科就診，組織病理學(xué)檢查（右腎腫物穿刺）意見為透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌?；颊咦园l(fā)病來，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。診療經(jīng)過：入院后完善術(shù)前檢查，于泌尿外科行腎癌根治手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。胸腰交界區(qū)MR平掃：T12椎體及雙側(cè)附件骨溶骨性骨質(zhì)破壞，呈片狀長T1稍長T2信號影，鄰近椎管內(nèi)見軟組織腫塊，脊髓受壓，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。PET-CT提示T12為孤立性病灶，未見其他臟器轉(zhuǎn)移跡象。后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。目前診斷：胸椎轉(zhuǎn)移癌（T12） 腎癌術(shù)后術(shù)前討論：因?yàn)槟I癌經(jīng)過腎癌根治后是一種可以長期生存的腫瘤，尤其是目前腫瘤內(nèi)科治療藥物的發(fā)展日新月異，經(jīng)過靶向藥物的治療后，腎癌患者的生存時間大大提高，原發(fā)病灶切除后，孤立性脊柱轉(zhuǎn)移病灶成為身體里面唯一的腫瘤病灶，而腎癌對放療不敏感，所以局部殘留腫瘤的徹底切除對于全身腫瘤的控制和局部復(fù)發(fā)的預(yù)防顯得尤為重要。手術(shù)方案：因此，我們決定施行單純后路的胸椎T12全脊椎（enbloc）切除，利用人工椎體+釘棒系統(tǒng)重建脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后恢復(fù)：患者恢復(fù)良好，疼痛緩解，早期即可下地活動。病例小結(jié)：孤立性腎癌骨轉(zhuǎn)移患者在綜合治療的情況下能夠長期生存，為了使孤立的脊柱轉(zhuǎn)移灶得到長久的局部控制，最佳的手術(shù)治療方案是整塊切除?！究破諘r間】 隨著癌癥治療效果越來越好，患者生存時間越來越長，不少癌癥患者都會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。以往觀念中癌癥一旦骨轉(zhuǎn)移基本就放棄治療，現(xiàn)在由于癌癥綜合治療的進(jìn)步，癌癥骨轉(zhuǎn)移的患者通過積極的外科介入治療，取得了較好的治療效果并提高了生活質(zhì)量。 對于癌癥骨轉(zhuǎn)移患者，有些需要先手術(shù)，有的暫時不需要手術(shù)而需要放療或全身治療化療、靶向藥物等。而對于需要手術(shù)的患者，應(yīng)該選擇哪一種手術(shù)方案也需要根據(jù)具體病情來決定。 總體而言，癌癥骨轉(zhuǎn)移患者需要到專業(yè)的骨腫瘤?？崎T診就診，經(jīng)過科學(xué)、正確的評估，選擇最合理的治療方案。2021年02月09日1035
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趙增輝副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 骨科 晚期癌癥，似乎越來越年輕化…… 小美，38歲女性，當(dāng)同齡人都在美美容、購購物的時候，她卻正在遭受乳腺癌的折磨。在乳腺癌切除術(shù)后沒多久就出現(xiàn)脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移，腰痛的無法站立，只能臥床。患者入院后，我們通過綜合評估，予以經(jīng)皮微創(chuàng)的多椎體的骨水泥強(qiáng)化術(shù)。局麻下完成，術(shù)后患者腰背痛明顯緩解，術(shù)后即刻站立行走，第二日便出院。當(dāng)她穿上自己心愛的衣服，自由行走去呼吸外面的空氣的時候，誰能說命運(yùn)不可以抗?fàn)幠亍Ｉ倘欢虝?，但每天也可活的精彩?；颊哂跋駥W(xué)資料如下： 林兮，40歲女性，她擁有一個幸福完美的家庭。因?yàn)檠慈ンw檢發(fā)現(xiàn)肺癌伴脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移，已錯過了最佳治療時機(jī)。同樣地，我們分次予以多椎體的骨水泥強(qiáng)化術(shù)，術(shù)后患者腰背痛明顯緩解。在靶向藥物的加持下，大半年過去了，患者依然能有一個不錯的生活質(zhì)量，仍然可以陪伴愛人和孩子。患者影像學(xué)資料如下： 老楊，61歲男性，前列腺癌伴全身多處轉(zhuǎn)移，胸6椎體水平脊髓受壓?；颊哐惩?、下肢麻木，無法站立和行走，整日臥床似乎靜靜等待生命的終結(jié)。家人沒有放棄治療的希望，找到了我們。通過系統(tǒng)評分，患者預(yù)期生命在半年以上，予以有限減壓固定和骨水泥強(qiáng)化術(shù)。術(shù)后患者下肢麻木癥狀明顯改善，腰痛明顯緩解，終于可以下床行走，重燃起生的渴望?；颊哂跋駥W(xué)資料如下： 病來如山倒，生活有時候真的很苦澀。盧某，55歲男性，肺癌多發(fā)成骨轉(zhuǎn)移。胸背痛明顯，無法平臥，整日只能坐著，連睡覺都只能坐著，異常痛苦。他可能一輩子也沒想到有一天躺著睡覺都會成為一種奢侈。同樣地，我們予以疼痛部位多椎體骨水泥注射，術(shù)后患者疼痛盡管沒有完全緩解，至少可平躺睡覺了。患者影像學(xué)資料如下： 對于原發(fā)腫瘤控制良好的單發(fā)轉(zhuǎn)移，我們可以采取更為徹底的腫瘤切除方式—Enbloc切除，達(dá)到腫瘤良好的局部控制。典型病例如下： 對于脊髓壓迫致癱瘓的轉(zhuǎn)移瘤患者，通過腫瘤部分切除減壓，能達(dá)到良好改善神經(jīng)功能和疼痛，提高生存質(zhì)量。典型病例如下： 劃重點(diǎn)：什么是轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤，有什么危害？ 50-70%的惡性腫瘤都會出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，最常見的有乳腺癌、肺癌、血液系統(tǒng)腫瘤、前列腺癌、腎癌。而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的往往是轉(zhuǎn)移灶引起的病理性骨折、癱瘓、疼痛等，一旦解決了上述問題，患者帶瘤生存的質(zhì)量將大大提高。因此，就算是晚期腫瘤患者，理應(yīng)該得到積極、合理的治療，提高生存質(zhì)量。而且隨著治療手段的增多，譬如靶向治療、生物治療、立體定向放療等，部分腫瘤患者的生存期得到了極大的延長，甚至可以達(dá)到臨床治愈。 劃重點(diǎn)：對于轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤，我們怎么處理。 對于一個脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者，我們首先會采取一系列的評分系統(tǒng)對于生存期、脊髓壓迫、機(jī)械穩(wěn)定性、臨床癥狀等進(jìn)行綜合評價，然后采取從保守、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、有限切除減壓固定到根治性切除重建的階梯式治療，達(dá)到緩解疼痛、改善和保護(hù)神經(jīng)功能、維持和重建脊柱穩(wěn)定性、提高生存質(zhì)量及延長生存期的目的。 誰不愿好好活著呢，可是命運(yùn)弄人，但誰也不應(yīng)該放棄生的希望。把握當(dāng)下，努力過好每一天。就算是晚期腫瘤，也不應(yīng)該放棄，也應(yīng)該得到合理的治療，讓疼痛緩解，讓生存質(zhì)量提高。命運(yùn)，誰也抵抗不了；醫(yī)者，有時候也無法解救生命，但至少可以提供幫助。是的，我們愿意幫助您！ （文中姓名均為化名；所有的影像學(xué)資料均來自我們自己的病例，若轉(zhuǎn)載請注明出處） 作者：趙增輝，副教授，副主任醫(yī)師 門診時間：每周三上午2021年02月02日993
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 前言住院收治中年男性，術(shù)前考慮慢性粒細(xì)胞白血病累及脊柱，考慮發(fā)病率較低，規(guī)范治療尤為重要，本章帶你走進(jìn)血液病累及骨骼系統(tǒng)，獻(xiàn)給有需要的人！血液系統(tǒng)惡性腫瘤最常見的診斷是多發(fā)性骨髓瘤，其次是慢性粒細(xì)胞性白血病，急性骨髓性白血病，淋巴瘤。主要癥狀為病理性骨折引起的機(jī)械性軸痛，其次為放射性疼痛。進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，表現(xiàn)為硬膜外腫塊或壓迫性脊髓病合并病理性骨折導(dǎo)致的脊髓壓迫。血液系統(tǒng)惡性腫瘤可能引起與疾病進(jìn)展或治療后果有關(guān)的各種脊柱問題。保守療法和姑息療法是治療這些病變的主要方法。然而，對于病理性骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性損害的病例，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。繼發(fā)性骨腫瘤起源于多種器官。前列腺癌、乳腺癌、肺癌、腎癌和甲狀腺癌占所有骨轉(zhuǎn)移的80% 。血液系統(tǒng)惡性腫瘤雖然發(fā)病率低于實(shí)體惡性腫瘤，但也常常影響骨骼系統(tǒng)。在這些骨骼事件中，脊柱是最常受累的部位之一。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤累及脊柱的病例中，患者表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)，包括骨痛綜合征、病理性骨折、復(fù)發(fā)性感染或神經(jīng)系統(tǒng)損傷。這些并發(fā)癥使血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者進(jìn)入脊柱外科，除了血液系統(tǒng)疾病的初級治療外，脊柱病變通常還需要手術(shù)、化療、放療等多種治療策略。大量文獻(xiàn)報道實(shí)體腫瘤的脊柱轉(zhuǎn)移，但對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的脊柱轉(zhuǎn)移卻知之甚少。血液系統(tǒng)惡性腫瘤的主要診斷依次為多發(fā)性骨髓瘤、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性骨髓性白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、急性淋巴性白血病和其他。臨床表現(xiàn)分為軸性疼痛、放射性疼痛、四肢無力合并感覺異常三種類型。最常見的癥狀為機(jī)械性軸性疼痛，其次為放射性疼痛和四肢無力。病理性脊柱病理性骨折是引起軸性疼痛的主要原因，大多數(shù)病理性骨折與多發(fā)性骨髓瘤有關(guān)。放射性疼痛由潛在的退行性脊柱病變和藥物性神經(jīng)病變引起。許多惡性腫瘤患者發(fā)生骨骼侵犯，脊柱是最常見的侵犯骨骼部位。多達(dá)70% 的癌癥患者有脊柱轉(zhuǎn)移，多達(dá)10% 的患者出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移的癥狀。脊髓轉(zhuǎn)移通常來自乳腺、肺、腎、前列腺和甲狀腺。然而，血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，如骨髓瘤和淋巴瘤，也經(jīng)常涉及脊柱和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)展。它們的臨床表現(xiàn)與實(shí)性腫瘤有很大的不同。與侵犯病灶區(qū)的實(shí)體癌相比，血液系統(tǒng)惡性腫瘤由于其造血和淋巴起源而廣泛侵犯骨骼系統(tǒng)，更易發(fā)生椎管內(nèi)和硬膜外腫塊。脊柱受累的血液系統(tǒng)惡性腫瘤有多種臨床表現(xiàn)。雖然確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)很少，但是在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，臨床醫(yī)生經(jīng)常會遇到各種各樣的癥狀，從非特異性疼痛到神經(jīng)根病、脊髓病、腫瘤細(xì)胞直接參與神經(jīng)系統(tǒng)損害。軸性疼痛可以由多種原因引起，包括骨溶解、骨髓浸潤、神經(jīng)系統(tǒng)受累，或上述機(jī)械力的聯(lián)合作用。骨溶解通常發(fā)生在多發(fā)性骨髓瘤，但也有報道在非霍奇金淋巴瘤，毛細(xì)胞白血病和慢性髓系疾病的局限性病例。骨溶解可能導(dǎo)致骨折和骨骼不穩(wěn)定。惡性細(xì)胞侵入骨髓，使固定容積內(nèi)的造血基質(zhì)擴(kuò)張，造成骨內(nèi)壓升高和血液供應(yīng)減少，從而產(chǎn)生疼痛。沒有神經(jīng)功能缺陷的脊柱腫瘤浸潤性疼痛患者可以接受類固醇治療、椎體成形術(shù)、化療和/或放射治療。放射性疼痛與血液系統(tǒng)惡性腫瘤有關(guān)，是由腫瘤塊或骨折碎片和化療藥物引起的周圍神經(jīng)病刺激神經(jīng)根所致。許多患者年齡較大，可發(fā)生非血液源性的脊柱神經(jīng)病變。髓外硬膜外腫塊或骨折碎片可引起神經(jīng)功能缺損。患者表現(xiàn)為不同程度的 Frankel A級至E級癱瘓，脊髓受累的骨髓瘤最常見的非手術(shù)治療方法是放療和/或化療的結(jié)合。當(dāng)患者在壓迫性病變的情況下出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定或神經(jīng)功能缺陷時，考慮手術(shù)干預(yù)。手術(shù)策略通常是充分減壓的神經(jīng)元和/或穩(wěn)定脊柱。通過前路或后路固定的穩(wěn)定也可以為那些計劃進(jìn)行非手術(shù)治療以控制疾病進(jìn)展的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者提供支持。根據(jù)病人的不穩(wěn)定程度、神經(jīng)元受壓程度和整體健康狀況，有多種手術(shù)選擇。手術(shù)治療可以改善神經(jīng)功能和生活質(zhì)量！2021年01月31日1171
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致乳腺、前列腺、肺和腎實(shí)體腫瘤發(fā)病的主要原因。轉(zhuǎn)移到骨骼與一系列廣泛的并發(fā)癥，包括骨折，脊髓壓迫，高鈣血癥和增加骨痛。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科劉斌骨骼是許多實(shí)體腫瘤(特別是乳腺癌和前列腺癌)最常見的轉(zhuǎn)移部位。癌細(xì)胞向骨骼擴(kuò)散與一系列的疾病并發(fā)癥有關(guān)，即骨骼相關(guān)事件，包括病理性骨折、脊髓受壓、嚴(yán)重骨痛和高鈣血癥。SREs 導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降，并給醫(yī)療系統(tǒng)帶來相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在乳腺癌中，大約75% 的晚期乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)骨骼轉(zhuǎn)移。盡管乳腺癌的治療有所改善，但在骨轉(zhuǎn)移的發(fā)展階段，乳腺癌目前是無法治愈的，因此診斷為骨轉(zhuǎn)移后的中位生存時間在12至53個月之間。前列腺癌是第二常見的男性癌癥，2018年報告了130萬病例。主要是由于治療方法的改進(jìn)，84% 的前列腺癌患者能存活10年或更長時間。高達(dá)80% 的晚期前列腺癌患者觀察到骨骼轉(zhuǎn)移。與乳腺癌引起的混合骨溶解和成骨表型的骨病變不同，前列腺癌的病變主要是骨硬化。前列腺癌骨病變中的新骨沉積具有不尋常的結(jié)構(gòu)，比正常骨更脆弱，導(dǎo)致骨折和 SREs 的增加。前列腺癌骨病變內(nèi)的骨吸收率也有所增加。肺癌也轉(zhuǎn)移到骨骼，肺癌的亞型是初診時的關(guān)鍵，因此小細(xì)胞亞型在診斷時與鱗狀細(xì)胞腫瘤相比，骨骼受累的發(fā)生率最高。在尸檢時，所有四種亞型肺癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30% 。肺癌引起的骨轉(zhuǎn)移主要是溶骨性的。與乳腺癌和前列腺癌的轉(zhuǎn)移相比，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生存時間相對較短，大多數(shù)患者在12至18個月內(nèi)死亡，5年生存率僅為10-20% 。腎細(xì)胞癌占所有腎臟惡性腫瘤的80-90% ，5年生存率約45% 。腎細(xì)胞癌的細(xì)胞分裂包括透明細(xì)胞、乳頭狀細(xì)胞和嫌色細(xì)胞，其中透明細(xì)胞病變最為常見。盡管腎癌早期發(fā)現(xiàn)時，腎切除術(shù)是可以高度治愈的，但仍有20% 至50% 的患者(取決于參考人群和文獻(xiàn)來源)存在局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。三分之一的患者在腎切除術(shù)后的疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病，因此，總的來說，大多數(shù)被診斷為腎細(xì)胞癌的患者將發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。近年來，骨轉(zhuǎn)移治療取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，如使用雙膦酸鹽抗再吸收藥物和抗 rankl 抗體治療 Denosumab 治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，這些改善了患者生存率。骨穩(wěn)態(tài)是通過幾種細(xì)胞類型的作用來維持的，最明顯的是成骨細(xì)胞和骨吸收破骨細(xì)胞。多種細(xì)胞因子和生長因子調(diào)節(jié)這一過程。特別是，前破骨細(xì)胞被激活成為活躍的破骨細(xì)胞，以響應(yīng)巨噬細(xì)胞集落刺激因子(MCSF)和核因子 b 配體受體激活劑(RANKL)的作用。破骨細(xì)胞活化是由 RANKL 與核因子 b 受體激活劑(RANK)結(jié)合而觸發(fā)的。還有其他的生長因子介導(dǎo)破骨細(xì)胞的活化，包括白細(xì)胞介素11(IL-11) ，前列腺素 e2和甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白(PTHrP)。轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞改變了成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活化的平衡，從而改變了正常的骨內(nèi)環(huán)境。乳腺癌和肺癌，以及腎細(xì)胞癌，主要刺激骨質(zhì)降解(破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移) ，而前列腺癌主要是骨形成(成骨細(xì)胞)。盡管前列腺癌主要是骨形成性的，但是它也會增加骨折的風(fēng)險，因?yàn)樾律墓穷^比正常的骨頭有一個不尋常的弱結(jié)構(gòu)。溶骨性轉(zhuǎn)移:轉(zhuǎn)移性乳腺癌、肺癌或腎細(xì)胞癌細(xì)胞到達(dá)骨后分泌 PTHrP，PTHrP 作用于成骨細(xì)胞，引起 RANKL 釋放增加，RANKL 拮抗劑 osteogerin (OPG)表達(dá)減少。PTHrP 并不是轉(zhuǎn)移性乳腺癌細(xì)胞釋放的唯一生長因子，這種生長因子在 RANKL、 wnt 家族成員、轉(zhuǎn)化生長因子 (tgf)、內(nèi)皮素 -1(ET-1)和骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bmp)中也起關(guān)鍵作用。RANKL 表達(dá)的增加和 OPG 表達(dá)的減少導(dǎo)致破骨細(xì)胞的活化和隨之而來的骨基質(zhì)的降解。骨質(zhì)降解釋放被困住的生長因子，這些生長因子會作用于癌細(xì)胞，刺激癌細(xì)胞的增殖，從而導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的“惡性循環(huán)”。骨轉(zhuǎn)換涉及到骨吸收破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的作用。這兩種細(xì)胞的作用確保了正常的骨內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和持續(xù)的骨轉(zhuǎn)換。成熟的成骨細(xì)胞來源于間充質(zhì)干細(xì)胞，而成熟的活性破骨細(xì)胞來源于單核細(xì)胞。傳入的轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞打亂了這種平衡并改變了骨轉(zhuǎn)換。溶骨性癌(乳腺癌、肺癌和腎細(xì)胞癌)分泌生長因子和細(xì)胞因子(包括 PTHrP) ，這些因子和細(xì)胞因子作用于成骨細(xì)胞，增加 RANKL 的表達(dá)和分泌，同時減少 RANKL 誘騙受體 OPG 的分泌。其作用是增加 RANKL 與 RANK 在破骨細(xì)胞前體上的結(jié)合并促進(jìn)其活化。成熟的、活躍的破骨細(xì)胞降解骨骼，釋放被困住的生長因子，這些生長因子作用于轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞，促進(jìn)其增殖，形成破壞骨骼的“惡性循環(huán)”。成骨細(xì)胞癌(前列腺癌)通過釋放生長因子和細(xì)胞因子(如 BMP 和 tgf)來促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化，從而刺激骨的形成。骨轉(zhuǎn)換引起骨沉積物中 TRACP-5b、 CTN 和 NTX 等骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的釋放，以及 PINP、 PICP 和 BALP 的釋放。該系統(tǒng)是目前治療雙磷酸鹽(靶向破骨細(xì)胞)和去甲單抗(結(jié)合和抑制 RANKL)的目標(biāo)。轉(zhuǎn)移性乳腺癌細(xì)胞廣泛改變細(xì)胞外基質(zhì)(ECM) ，以逃離原發(fā)腫瘤(外滲) ，在血液中循環(huán)，并最終擴(kuò)散到骨骼。為了達(dá)到這個目的，它們積極分泌大量的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和 ECM 重塑的調(diào)節(jié)因子?；|(zhì)金屬蛋白酶家族在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中的不同調(diào)控超出了本文的范圍，然而，它在其他地方已經(jīng)被廣泛地審查了[29,30]。除了細(xì)胞外基質(zhì)的修飾外，轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞還分泌其他關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，在多種癌癥類型中發(fā)揮作用。骨橋蛋白(OPN)就是這樣一種調(diào)節(jié)因子，在前列腺癌和乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移中起著重要作用。OPN (或分泌型磷酸化蛋白 -1)通過與 v3整合素和 CD44結(jié)合，在乳腺癌和前列腺癌的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散以及藥物敏感性中發(fā)揮關(guān)鍵作用。OPN 是這些癌癥類型中有希望的治療干預(yù)靶點(diǎn)。成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移:前列腺癌骨轉(zhuǎn)移可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞和溶骨細(xì)胞的損傷，其中成骨細(xì)胞表型更為常見。有證據(jù)表明，大多數(shù)在乳腺癌中起作用的腫瘤衍生生長因子也是前列腺癌信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的一部分。成骨細(xì)胞損傷源于癌癥引起的信號通過骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bmp)、成纖維細(xì)胞生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子 導(dǎo)致成骨細(xì)胞活化。骨形態(tài)發(fā)生蛋白 -2、-4、-6和-7在骨轉(zhuǎn)移瘤中表達(dá)增強(qiáng)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化。除了轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞通過自分泌或旁分泌信號傳送事件與骨微環(huán)境廣泛相互作用外，在轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞自身內(nèi)部也發(fā)現(xiàn)了一些基因改變，這些改變解釋了它們的轉(zhuǎn)移表型?，F(xiàn)在將討論這些問題。治療乳腺癌或前列腺癌引起的骨轉(zhuǎn)移，目前涉及使用抗再吸收劑，如雙膦酸鹽(即唑來膦酸)、 Denosumab和(就前列腺癌而言)223鐳 ，這些藥物已成為用于減輕 SREs 對癌癥患者的影響的治療的核心部分。二磷酸鹽類藥物包括“非含氮”二磷酸鹽(羥乙膦酸鹽和氯膦酸鹽)和“含氮”二磷酸鹽(利塞膦酸鹽、唑來膦酸鹽、阿侖膦酸鹽和依班膦酸鹽)。二膦酸鹽的化學(xué)結(jié)構(gòu)，包括一個 P-C-P 基團(tuán)(而不是 P-O-P 基團(tuán)) ，確保他們迅速攝取骨?？诜p磷酸鹽后，大約50% 的劑量由腎臟排出，其余的雙磷酸鹽被骨骼吸收，導(dǎo)致有效藥物濃度高達(dá)1000毫米，在間吸收。雙膦酸鹽目前用于治療乳腺癌和前列腺癌的轉(zhuǎn)移，以及多發(fā)性骨髓瘤的治療。雙膦酸鹽誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡從而減少破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨破壞。在最近對大型國際隨機(jī) III 期 AZURE 試驗(yàn)數(shù)據(jù)的薈萃分析中，觀察了在治療 II/III 期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療中加入雙膦酸鹽，觀察到加入雙膦酸鹽可改善絕經(jīng)后婦女的 DFS 和 IDFS (HRDFS = 0.82,95% CI = 0.67-1.00; HRIDFS = 0.78,95% CI = 0.64-0.94)。盡管如此，二磷酸鹽并非沒有副作用，最明顯的是頜骨壞死(ONJ)。雖然雙膦酸鹽的作用主要是誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，但越來越多的證據(jù)表明，雙膦酸鹽也可能阻止成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的凋亡，并促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖。其他治療骨轉(zhuǎn)移的方法包括人源化的抗 rankl 單克隆抗體制劑 Denosumab 。在乳腺癌和前列腺癌中，觀察到在阻止第一次 SREs 的發(fā)展方面，denosumab 優(yōu)于唑來膦酸，而且 denosumab 目前在臨床上用于治療乳腺癌和前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移。Denosumab 可以防止破骨細(xì)胞成熟(與誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡的雙膦酸鹽不同) ，并可以減少骨吸收。到目前為止，還沒有關(guān)于雷諾素單抗對成骨細(xì)胞的影響的報道。Denosumab 的副作用與二膦酸鹽類藥物相似，即: 疲勞，惡心，腹瀉和頜骨壞死，后者是同樣罕見的并發(fā)癥。2021年01月30日1127
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徐麗艷主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 來源于基因藥物匯，作者醫(yī)學(xué)部Erica 根據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年公開的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，因肺癌死亡的患者數(shù)量接近180萬，占所有因癌癥死亡的患者數(shù)量的18%?？梢哉f，肺癌是抗癌之路上名副其實(shí)的“頭號大敵”。針對肺癌研究同樣也非常多，囊括了肺癌的方方面面，包括不同階段、不同亞型等。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科徐麗艷 2019年時，中國胸外科肺癌聯(lián)盟聯(lián)手北京醫(yī)學(xué)獎勵基金會肺癌青年專家委員會，更新了2019版《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識》（以下簡稱《共識》），其中重點(diǎn)介紹了肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病、診斷、治療及支持治療等，為患者的診療全過程提供了標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)?！豆沧R》中指出，約10%~15%的肺癌患者會診斷出骨轉(zhuǎn)移，而近50%的患者在死后尸檢時才發(fā)現(xiàn)存在骨轉(zhuǎn)移。如何有效治療骨轉(zhuǎn)移，是改善肺癌患者生存情況的關(guān)鍵之一。骨轉(zhuǎn)移：狡猾而隱匿的肺癌轉(zhuǎn)移類型肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高，且患者生存情況并不理想。發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移的肺癌患者，中位生存時間僅為6~10個月；即使經(jīng)過治療，1年生存率也僅為40%~50%，患者生存情況并不理想。約46%的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者會并發(fā)骨相關(guān)事件，嚴(yán)重時會合并高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等嚴(yán)重事件，患者的生存期進(jìn)一步縮短。盡管惡性程度極高，但肺癌骨轉(zhuǎn)移起病隱匿，僅有約50%的患者會發(fā)生臨床癥狀。接近1/3的患者首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移癥狀，無原發(fā)癌表現(xiàn)，對于診斷有一定的迷惑性。疼痛是骨轉(zhuǎn)移最顯著的表現(xiàn)之一。骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生病理性嚴(yán)重骨痛，病灶壓迫可導(dǎo)致持續(xù)進(jìn)展的骨痛，病灶分泌的前列腺素、白介素-1、腫瘤壞死因子等疼痛介質(zhì)及腫瘤侵犯骨膜、神經(jīng)、軟組織均可導(dǎo)致劇烈疼痛。而癌癥患者的心理痛苦，也可能導(dǎo)致生理上難以緩解的持續(xù)疼痛。由于這樣的特點(diǎn)，發(fā)生了可疑的骨轉(zhuǎn)移高危表現(xiàn)的患者，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)的檢查，排除骨轉(zhuǎn)移的可能性。這些高危表現(xiàn)包括：①骨痛/骨折；②脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；③堿性磷酸酶升高；④高鈣血癥。骨轉(zhuǎn)移的治療：以全身治療為主的綜合治療方式肺癌骨轉(zhuǎn)移的主要治療目標(biāo)，在于提高生活質(zhì)量、延長生命、緩解癥狀及心理痛苦、預(yù)防或延緩病理性骨折等骨相關(guān)事件。骨轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期癥狀之一，確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移時，患者的疾病通常已經(jīng)發(fā)展到了全身階段，因此肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)為以全身治療為主的綜合治療方案，包括肺癌（原發(fā)?。┑南到y(tǒng)治療（化療、分子靶向治療或免疫治療）、放療、手術(shù)、止痛、雙膦酸鹽和心理支持治療。這些主要的抗腫瘤方法的適應(yīng)癥為：化療、分子靶向治療、免疫治療：多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶；鎮(zhèn)痛治療：骨痛；骨改良藥治療：診斷明確的骨轉(zhuǎn)移；放療：孤立骨轉(zhuǎn)移灶（體外放射治療），多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶（放射性核素治療），脊髓外壓迫，外周神經(jīng)腫瘤性壓迫或侵犯所致疼痛或功能障礙；手術(shù)治療：病理性骨折及脊髓壓迫固定術(shù)；介入治療：消融治療、骨成形術(shù)、近距離治療；心理治療：出現(xiàn)抑郁或焦慮的患者。01全身治療：骨轉(zhuǎn)移治療的基礎(chǔ)全身治療方案主要包括化療、分子靶向治療及免疫治療，參考晚期肺癌患者的推薦治療方案進(jìn)行選擇。作為患者數(shù)量最多、臨床研究與新藥也最多的癌種之一，肺癌的分子靶向治療發(fā)展非常迅速，獲批的藥物與療法也很多。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，標(biāo)志著肺癌患者的疾病已經(jīng)發(fā)展到了晚期，因此是否能夠有效控制患者的全身病灶，是患者生存期與生存質(zhì)量的重要決定因素之一。靶向治療靶向治療已經(jīng)成為了癌癥治療最重要的手段之一，被譽(yù)為“第四次革命”。根據(jù)指南，非小細(xì)胞肺癌患者推薦檢測的靶點(diǎn)多達(dá)12種。關(guān)免疫治療免疫治療是繼靶向治療之后又一種能夠顯著改善患者生存期與生活質(zhì)量的治療方案。如今的免疫治療早已經(jīng)不再是當(dāng)初那個“小心翼翼”地從末線開始進(jìn)行嘗試的治療方案，已經(jīng)有一部分患者可以接受PD-1抑制劑單藥作為一線免疫治療手段。如納武單抗一線單藥治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者，5年生存率可以達(dá)到16%；在PD-L1高表達(dá)的患者中，派姆單抗一線單藥治療的緩解率可以達(dá)到45.5%。化療化療與手術(shù)、放療并稱癌癥治療的“三駕馬車”，具有無可取代的重要地位。盡管在許多情況下，靶向及免疫治療因其高緩解率而替代了化療方案，但對于絕大多數(shù)患者來說，化療仍然是一種“兜底”的治療手段。目前化療藥物的研究已經(jīng)比較成熟，因此發(fā)展較慢，很難見到如靶向藥物或免疫藥物一樣“新藥涌現(xiàn)”的盛況。但類似ADC藥物、具有一定靶向性的化療藥物的研發(fā)仍在進(jìn)行，國內(nèi)外均取得了一定的進(jìn)展。傳統(tǒng)化療藥進(jìn)入人體后發(fā)揮的抗癌效果，基本原理是阻止細(xì)胞DNA的復(fù)制或有絲分裂，如同無差別的掃地式攻擊，所有細(xì)胞都可能會受到傷害。但包括萊古比星在內(nèi)的多種新型化療藥物，就像是在導(dǎo)彈上裝了定位器，能夠更好地定位到癌細(xì)胞和病灶部位，讓盡可能多的“攻擊”都落到“實(shí)處”。盡管其靶向性可能不如靶向藥物強(qiáng)，但其不依賴驅(qū)動基因突變的特點(diǎn)，使其能夠?yàn)楦嗟幕颊邘碇委煹南Ｍ?2局部治療：協(xié)助控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀癌癥治療“三駕馬車”中的另外兩架“馬車”，手術(shù)與放療，均屬于局部治療手段。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，其中手術(shù)推薦用于治療孤立骨轉(zhuǎn)移灶，放射治療也是有效的局部治療手段。放射治療在減輕或消除癥狀、改善患者生活質(zhì)量并延長生存期方面，放療的應(yīng)用具有重要的意義。相關(guān)的研究認(rèn)為，使用放療治療骨轉(zhuǎn)移病灶，對于疼痛這一癥狀表現(xiàn)的緩解率接近80%，還可以顯著降低患者發(fā)生病理性骨折和脊髓壓迫的風(fēng)險。骨轉(zhuǎn)移的放療分為體外放射治療和放射性核素治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情、病灶數(shù)量等進(jìn)行合理選擇。手術(shù)治療除了緩解癥狀、預(yù)防或治療骨折等改善患者生存質(zhì)量、避免并發(fā)癥、延長患者生存期等目的以外，手術(shù)治療還可以獲得患者的骨轉(zhuǎn)移病灶，用于組織學(xué)診斷，以進(jìn)一步指導(dǎo)內(nèi)科治療。除此以外，值得重要的一點(diǎn)在于，預(yù)防性的手術(shù)、如預(yù)防性內(nèi)固定治療，比起一些對于已經(jīng)發(fā)生的癥狀、如骨折的治療藥簡單和安全，成功率也更高。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)指征、醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)時，患者不應(yīng)該因?yàn)槲窇质中g(shù)而錯失機(jī)會。03其它治療方案：提升患者生活質(zhì)量除了上述全身治療和局部治療方案，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者還應(yīng)當(dāng)重視的治療方案包括鎮(zhèn)痛治療、骨改良藥治療、心理及營養(yǎng)支持治療等。對于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重疼痛的患者，鎮(zhèn)痛治療能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量；不論是否已經(jīng)發(fā)生了相應(yīng)的癥狀，只要時肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，使用骨改良藥治療均可在預(yù)防骨相關(guān)癥狀方面獲益。心理與營養(yǎng)支持治療同樣是多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。有研究表明，在癌癥患者中發(fā)生心理痛苦的比例超過35%，嚴(yán)重時可能會發(fā)展為焦慮抑郁障礙，甚至表現(xiàn)為身體癥狀。一名優(yōu)秀的心理精神科醫(yī)生，能夠正確評估患者的心理精神癥狀，有針對性地進(jìn)行干預(yù)，改善患者的心理精神痛苦，對于提升患者的生活質(zhì)量有重要的意義。營養(yǎng)支持治療是所有治療方案的基礎(chǔ)。約40%~80%的癌癥患者存在營養(yǎng)不良的狀態(tài)，約20%~40%的患者死于營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良已經(jīng)成為了晚期癌癥患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡的最主要原因之一。腫瘤本身對于機(jī)體營養(yǎng)的消耗極大，抗腫瘤治療又會對患者的消化和代謝能力造成一定的損傷，因此專業(yè)的營養(yǎng)支持治療能夠?yàn)榛颊呖拱┨峁┯辛Φ膸椭?。小結(jié) 由于骨轉(zhuǎn)移的特殊性，其早期癥狀容易被忽視，早期診斷存在一定的困難，因此肺癌患者、尤其是高危轉(zhuǎn)移患者更應(yīng)該提高警惕，重視可疑的癥狀，及時與醫(yī)生或其它醫(yī)療專業(yè)人士聯(lián)系，定期復(fù)查，將轉(zhuǎn)移扼殺在搖籃里。 但骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)癥狀時通常已經(jīng)有了比較明確的病灶，此時，如何選擇一種合適、有效的治療方案，就成了患者和家屬必須面對的難題。 到那時，患者一定要相信醫(yī)生、配合醫(yī)生，抓住機(jī)會，讓治療手段發(fā)揮它最大的效果。2021年01月29日1881
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吳春根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 放射介入科 比較困難的一個選擇，尤其是一些老弱病殘的病人，他不適合開刀，或者不適合化療等等，包括一些放療的反應(yīng)啊等等，就可能副作用比較大啊，就可以導(dǎo)致呢，這個臨床治療的選擇呢，是比較困難的，那我們剛才說了這個臨床上選擇困難呢我們我們放射介入科呃，在這個骨轉(zhuǎn)移的這個運(yùn)營群內(nèi)可以做些什么工作呢，因?yàn)槲覀冎牢覀兘槿胫委熌?，是一個微創(chuàng)的啊，是痛苦相對少的，或者是損傷小的對病人來說呢，呃就是多數(shù)可以耐受的一個治療方法，我們治療技術(shù)的目的呢，主要是三三方面第一個呢，我們可以活檢取材做病理或煮化的檢查，或者是基因檢測啊，以指導(dǎo)以后日后的用藥或者靶向藥的選擇，第二個目的呢，主要是呃加固病損的骨骼，因?yàn)槟[瘤破壞骨骼以后，它的強(qiáng)度降低，所以我們有必要把關(guān)鍵部位的骨骼呢，加固，防止出現(xiàn)惡病性骨折，或者是壓迫神經(jīng)，這些呃，嚴(yán)重的事件的發(fā)生或者延緩吧，第三個。 主要是呢，還是局部滅火腫瘤，防止啊，這個腫瘤啊，對這個寧靜的重要結(jié)構(gòu)，比如說神經(jīng)的脊髓的壓迫損傷那么進(jìn)入治療目目標(biāo)呢，應(yīng)該說根據(jù)我的方法有活檢基因檢測，有家骨骼和滅活腫瘤這三個主要的目的，然后我們期待呢，就是這三個方法做好以后呢，以便帶來更合理的一個后續(xù)治療方2021年01月25日1016
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號
馮利醫(yī)生的科普號
馮利 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
中醫(yī)科
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呂鵬威醫(yī)生的科普號
呂鵬威 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
乳腺外科
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張春銀醫(yī)生的科普號
張春銀 主任醫(yī)師
西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院
核醫(yī)學(xué)科
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