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吳春根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 放射介入科 骨轉(zhuǎn)移癌為什么做介入治療好我是Vincent，我們今天給大家介紹一下骨轉(zhuǎn)移癌的病人為什么要做介入治療，其實(shí)骨轉(zhuǎn)移呢，應(yīng)該說呢，現(xiàn)在大家已經(jīng)共識呢，應(yīng)該是一個(gè)慢性的疾病啊，也就是說呢，病人可以帶瘤生存很長時(shí)間啊，但是在這個(gè)生存的期間呢，我們要求呢，必須有一個(gè)高質(zhì)量的或者痛苦少的一個(gè)生存的一個(gè)體驗(yàn)啊，不希望別人帶著很多痛苦去生活或者生活質(zhì)量比較低下的一個(gè)狀態(tài)去生活，這就不是我們?nèi)诵曰年P(guān)懷，所以我們治療的一個(gè)主要目的呢，希望他痛苦啊，少一些呃，生活質(zhì)量高一些呢，談到這個(gè)目標(biāo)之前，我們知道這個(gè)治療這個(gè)背景啊啊，我們知道不專業(yè)很多病人包括醫(yī)生已經(jīng)聽說這個(gè)這個(gè)病人已經(jīng)做骨轉(zhuǎn)移了啊，很晚期的腫瘤很晚期腫瘤呢，就可能啊，就是他們認(rèn)知這方面的或者是不同吧，他認(rèn)為。 沒有治療價(jià)值，所以呢，我們覺得呢，這是我不贊成的一個(gè)觀點(diǎn)，因?yàn)槲覀冎篮芏嗖∪思词褂辛斯寝D(zhuǎn)移它的內(nèi)臟啊，他的心肺功能干擾腎功能都還可以都不錯(cuò)，也就是表現(xiàn)為局部的骨骼的轉(zhuǎn)移啊，這些病人呢，其實(shí)呢，如果用的得當(dāng)?shù)姆椒?，?yīng)該說的病人可以一定程度上呢，可以減少這個(gè)這個(gè)轉(zhuǎn)移對他的生活質(zhì)量或者生命的影響或者傷害，因?yàn)檗D(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移呢，其實(shí)的危害呢，主2021年01月25日
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陶惠民主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 脊柱轉(zhuǎn)移瘤截癱的主要原因：1.腫瘤直接壓迫，2.椎體破壞，穩(wěn)定結(jié)構(gòu)消失。早期癥狀以疼痛為主，最后發(fā)展肢體感覺和運(yùn)動(dòng)消失，大小便沒有感覺。手術(shù)治療時(shí)機(jī)：在沒有出現(xiàn)截癱或部分癱瘓時(shí)，完全癱瘓，早期手術(shù)，還是有一定效果，截癱時(shí)機(jī)越久，效果越差。如何早期發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤會(huì)引起截癱，主要評估影像資料：1.原發(fā)腫瘤的類型，有些原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移，以成骨為主，不破壞脊柱穩(wěn)定性，癱瘓機(jī)會(huì)小一點(diǎn)，以骨破壞為主，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，容易癱瘓。2.有些轉(zhuǎn)移瘤有軟組織腫塊生長，局部脊髓直接壓迫，容易截癱。所有早期影像診斷十分重要。一旦發(fā)現(xiàn)，脊柱有機(jī)械不穩(wěn)定和軟組織壓迫脊髓，如果患者全身狀況允許，可以做分離手術(shù)，配合全身化療，靶向和免疫治療，局部立體定向放療。術(shù)后效果：1。沒有截癱患者，疼痛會(huì)減輕，2.部分癱瘓，可以恢復(fù)接近正常肌力和感覺，3.完全截癱，部分患者能恢復(fù)肌力和感覺，即使沒有恢復(fù)，也可以坐起來活動(dòng)。2021年01月13日1090
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈穎輝醫(yī)生。 今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于癌癥骨轉(zhuǎn)移以后，在哪些情況下放療可能并不是特別合適的情況？ 我們說癌癥骨轉(zhuǎn)移以后，放療是一個(gè)非常重要的治療手段，對于很多患者帶來的福音。 但是在有些情況下，其實(shí)放療可能并不會(huì)帶來好處啊，只會(huì)有壞處，比如說這個(gè)病灶沒有任何疼痛，是成骨為主的。 那么它也不形成壓迫神經(jīng)，也不形成病理性骨折，是穩(wěn)定的，這種情況下是不需要進(jìn)行放療的。 事實(shí)上，放療對癌癥骨轉(zhuǎn)移而言有兩種，一種可能是根治性的，如果刮病灶的話，而一大部分是進(jìn)行呼吸性的鎮(zhèn)痛效果的。 那么如果這個(gè)病灶在髖部或者負(fù)重區(qū)的啊，髖距或者股骨近端的話。 那么發(fā)生。 采用放療的話，有可能會(huì)導(dǎo)致病理性骨折。 如果在脊柱上面已經(jīng)壓迫脊髓，在進(jìn)行癱瘓的時(shí)候，不適合放療，因?yàn)榉暖煵荒芙鉀Q這個(gè)問題。 甚至放療有可能會(huì)造成脊髓性的啊，慢性的這個(gè)以后的這個(gè)脊髓病癱瘓情況。 當(dāng)然，如果患者已經(jīng)進(jìn)行了化療，全身狀態(tài)很差，而放療進(jìn)一步加劇他的骨髓抑制狀態(tài)，那么這種情況下放療也是不合適的。 當(dāng)然，如果對這個(gè)腫瘤本身放療根本就不敏感2021年01月06日1028
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 瑞金骨腫瘤精品課程，歡迎你我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈慧醫(yī)生。 今天呢，我給大家分享一個(gè)病例，這個(gè)病例呢，是關(guān)于乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移的一個(gè)病例情況。 那么這個(gè)病人呢，是一個(gè)乳腺癌，那么在治療當(dāng)中呢，它的ERPR都是陽性，Her to也是陽性，這種情況預(yù)示著這個(gè)患者預(yù)后是比較好，有一些藥物可以控制的，但是在治療當(dāng)中呢患者發(fā)生了全身性的轉(zhuǎn)移，那么他可以在顱骨上轉(zhuǎn)移就是顱骨上轉(zhuǎn)移，但不是顱腦內(nèi)的實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)移。 那么也有這個(gè)骨的轉(zhuǎn)移骨的轉(zhuǎn)移病灶。 那么這樣一個(gè)患者，其實(shí)他是個(gè)多部位的骨轉(zhuǎn)移，那么我們預(yù)計(jì)他的生活的這個(gè)生存的時(shí)間是比較漫長，因?yàn)橐话銇碇v乳腺癌骨轉(zhuǎn)以后生活的呃，整個(gè)的呃，時(shí)間應(yīng)該是要達(dá)到三到四年以上。 那么這個(gè)病人怎么辦，我們看到在腰椎的地方啊，543211的位置有一個(gè)病灶，那么這個(gè)患者在床上呢，起不來很痛苦，那怎么辦。 那這個(gè)病人呢，我們給他做了一個(gè)很簡單的手術(shù)，做一個(gè)。 分離的啊，脊柱的手術(shù)，同時(shí)呢在里面做一些消融，那么這樣的話呢，讓病狀呢，能夠收到減壓。 這個(gè)手術(shù)沒有輸血兩個(gè)小時(shí)不到就結(jié)束了，那么患者在進(jìn)行全身治療之后呢，其他的病灶轉(zhuǎn)移灶2021年01月05日2531
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張國鋒副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同。⑴ 第1代：氯膦酸二鈉，在30年前進(jìn)入臨床使用。氯膦酸二鈉目前有靜脈、口服2種制劑可供選擇。雙膦酸鹽口服制劑方便在家用藥，也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使用。臨床上也可以先采用靜脈滴注氯膦酸二鈉400 mg/d，連用3 d，而后口服氯膦酸二鈉1 600 mg/d，每3-4周作為1個(gè)周期的用法。氯膦酸二鈉主要經(jīng)腎臟清除，因此，在氯膦酸二鈉治療過程中一定要維持足夠的水分?jǐn)z入。氯膦酸二鈉膠囊應(yīng)整粒吞服。任何情況下不能將氯膦酸鹽與含有鈣或其他二價(jià)陽離子的牛奶、食物或藥物同服，因?yàn)樗鼈儠?huì)減少氯膦酸鹽的吸收。⑵ 第2代：帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉。這些藥物抑制骨吸收的體外活性作用要強(qiáng)于第1代藥物。用量和用法：帕米膦酸鹽靜脈滴注，每次60-90 mg，輸注時(shí)間不短于2 h，每3-4周用藥1次。⑶ 第3代：唑來膦酸、伊班膦酸，作用強(qiáng)度和療效比第2代進(jìn)一步提高。唑來膦酸鹽4 mg，靜脈注射大于15 min，每3-4 周注射1次。伊班膦酸鹽6 mg，靜脈注射大于2 小時(shí)，每3-4周注射1次。伊班膦酸負(fù)荷劑量：可快速緩解伴有嚴(yán)重疼痛的轉(zhuǎn)移性骨痛病人，使用方法：6 mg/d，連續(xù)3 d靜脈注射，以后每3-4 周常規(guī)使用6 mg/次。伊班膦酸目前在國外有靜脈滴注、口服2種制劑可供選擇。靜脈滴注6 mg伊班膦酸和口服50 mg伊班膦酸療效相當(dāng)。而口服制劑可方便在家用藥，也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使用。2021年01月02日1154
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王鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 放療科 以射波刀為代表的放射外科技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有其獨(dú)特的優(yōu)勢：1.實(shí)施的是大分割短療程，通常3-5次，一周內(nèi)完成治療，節(jié)省患者入院時(shí)間，基本上不影響藥物綜合治療。2.每次使用的分割劑量較高，不受組織病理敏感性差異的限制。3.因?yàn)榭梢詫?shí)行非共面多射野照射，腫瘤靶區(qū)外的等劑量曲線像洋蔥皮一樣快速跌落，對正常組織影響少，可以在給予腫瘤高劑量照射的同時(shí)，更好的保護(hù)脊髓。4.具有圖像引導(dǎo)功能，治療期間可以進(jìn)行脊柱精準(zhǔn)追蹤，及時(shí)糾正誤差，實(shí)施精準(zhǔn)照射。該患者為肝癌第1，3腰椎轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重疼痛，需口服奧施康定止痛。接受射波刀治療后疼痛癥狀明顯改善，5天后疼痛癥狀基本消失，停用止痛藥物?；颊呱钯|(zhì)量得到了明顯改善，由于治療周期僅一周，非常短，未影響患者藥物綜合治療。3月后復(fù)查PET，椎體轉(zhuǎn)移瘤SUV值降至正常。2021年12月28日1536
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王鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 放療科 對脊柱轉(zhuǎn)移瘤實(shí)施放療非常具有挑戰(zhàn)。這是因?yàn)槟[瘤往往貼近脊髓，照射靶區(qū)往往成甜甜圈、C字型或者馬蹄型。而射波刀放射外科技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有其獨(dú)特的優(yōu)勢：①射波刀放射外科技術(shù)往往采用大分割短療程，通常3-5次，在一周內(nèi)完成治療。這樣節(jié)省了患者入院時(shí)間，基本上不影響藥物綜合治療的進(jìn)行。②射波刀放射外科每次使用的分割劑量較高，治療效果不受腫瘤本身組織病理放射敏感性差異的限制。因此特別適合放射抵抗的腫瘤，比如黑色素瘤等。③射波刀放射外科技術(shù)可以實(shí)行非共面、幾十個(gè)甚至上百個(gè)照射野的聚焦照射，產(chǎn)生的照射形狀在三維形態(tài)上與腫瘤形狀精確吻合，而腫瘤靶區(qū)之外的等劑量曲線像洋蔥皮一樣快速跌落，減少了周圍正常組織的受照劑量，可以在給予腫瘤高劑量照射的同時(shí)更好的保護(hù)脊髓。④射波刀放射外科設(shè)備具有高精度圖像引導(dǎo)功能（XsightSpine追蹤軟件），治療期間可以進(jìn)行實(shí)時(shí)而精準(zhǔn)的脊柱追蹤，及時(shí)糾正誤差，實(shí)施精準(zhǔn)照射。該患者診斷為軟組組織肉瘤，轉(zhuǎn)移到多個(gè)胸段椎體（胸5-8），常規(guī)外放療后腫瘤增大，壓迫了胸7-8水平的脊髓，導(dǎo)致雙下肢無力和胸7水平以下感覺減退。之后實(shí)施了射波刀大分割放射外科治療。照射后1月半病人癥狀改善，復(fù)查磁共振顯示腫瘤對脊髓的壓迫明顯減輕。圖2胸段椎體多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，在胸7-8椎體水平轉(zhuǎn)移瘤壓迫脊髓，實(shí)施射波刀大分割放射外科治療。A：射波刀治療前增強(qiáng)磁共振顯示脊髓受壓嚴(yán)重。B：射波刀治療后1個(gè)半月，復(fù)查增強(qiáng)磁共振顯示腫瘤明顯縮小，脊髓不再受壓。2021年12月27日1927
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王鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 放療科 有40％的腫瘤患者在整個(gè)疾病進(jìn)展過程中會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。其中10％至20％會(huì)伴有脊髓壓迫。既往常規(guī)放療治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤只是起到一個(gè)姑息止痛的作用，兩年總生存率為10％至20％。近年來，MRI和PET/CT的常規(guī)使用增加了脊柱轉(zhuǎn)移瘤的檢測敏感性。隨著抗腫瘤藥物的進(jìn)步，特別是靶向及免疫治療新藥的研發(fā)，患者的總生存期延長，治療效果不斷突破了之前的瓶頸。脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療目的也賦予了更大的含義，包括維持或改善神經(jīng)功能，控制局部腫瘤，保持機(jī)械穩(wěn)定，減輕疼痛和改善生活質(zhì)量。隨著立體定向放射外科技術(shù)的發(fā)展，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療模式也迎來了巨大的轉(zhuǎn)變。在過去，Tomita和Tokuhashi評分系統(tǒng)均依靠組織學(xué)來預(yù)測生存從而幫助脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療策略選擇。隨著全身治療的迅速發(fā)展，單純的腫瘤組織學(xué)不再能夠預(yù)測生存。例如，在黑色素瘤的治療中，單一的PD-1抑制劑Nivolumab與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，其生存率提高了2倍以上。更值得注意的是，高效的局部治療方式又極大地提高了許多腫瘤的預(yù)期生存。因此必須對這些評分系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，以反映生存的重大變化，并且重新評估局部治療對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的積極治療作用，從而篩選適合放射外科或手術(shù)等局部治療的患者。NOMS評估系統(tǒng)（圖1）是目前放射治療技術(shù)下對脊柱轉(zhuǎn)移癌治療方案選擇的唯一評價(jià)體系，設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)是包括疼痛科，介入科，放射治療科，神經(jīng)外科，腫瘤內(nèi)科等多個(gè)學(xué)科在內(nèi)的多學(xué)科診治模式[1-2]。該系統(tǒng)主要包括如下4方面的主要內(nèi)容：神經(jīng)功能指神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及硬膜或脊髓受壓程度（MESCC評分）[3]；腫瘤學(xué)特征指腫瘤本身的放射敏感性；穩(wěn)定性即脊柱不穩(wěn)定評分（SINS評分）考慮了對生物力學(xué)脊柱完整性等多個(gè)因素，如位置、疼痛、病變特征、脊柱放射線排列、椎體塌陷程度和后外側(cè)脊柱元素受累程度[4-5]；全身狀況主要指腫瘤負(fù)荷、患者一般狀態(tài)、后續(xù)藥物治療、可否耐受手術(shù)及伴隨疾病的情況。該評估系統(tǒng)體現(xiàn)了腫瘤生物學(xué)、分子標(biāo)記物和臨床治療之間復(fù)雜的相互關(guān)系，醫(yī)生需對患者的上述四方面因素進(jìn)行綜合評價(jià)，結(jié)合患者預(yù)期生存情況，才能選擇并制定合適的治療策略。對脊柱轉(zhuǎn)移瘤實(shí)施放療非常具有挑戰(zhàn)。這是因?yàn)槟[瘤往往貼近脊髓，照射靶區(qū)往往成甜甜圈、C字型或者馬蹄型。而射波刀放射外科技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有其獨(dú)特的優(yōu)勢：①射波刀放射外科技術(shù)往往采用大分割短療程，通常3-5次，在一周內(nèi)完成治療。這樣節(jié)省了患者入院時(shí)間，基本上不影響藥物綜合治療的進(jìn)行。②射波刀放射外科每次使用的分割劑量較高，治療效果不受腫瘤本身組織病理放射敏感性差異的限制。因此特別適合放射抵抗的腫瘤，比如黑色素瘤等。③射波刀放射外科技術(shù)可以實(shí)行非共面、幾十個(gè)甚至上百個(gè)照射野的聚焦照射，產(chǎn)生的照射形狀在三維形態(tài)上與腫瘤形狀精確吻合，而腫瘤靶區(qū)之外的等劑量曲線像洋蔥皮一樣快速跌落，減少了周圍正常組織的受照劑量，可以在給予腫瘤高劑量照射的同時(shí)更好的保護(hù)脊髓。④射波刀放射外科設(shè)備具有高精度圖像引導(dǎo)功能（XsightSpine追蹤軟件），治療期間可以進(jìn)行實(shí)時(shí)而精準(zhǔn)的脊柱追蹤，及時(shí)糾正誤差，實(shí)施精準(zhǔn)照射。如圖2所示，軟組組織肉瘤轉(zhuǎn)移到多個(gè)胸段椎體（胸5-8），外放療后腫瘤增大，壓迫了胸7-8水平的脊髓，導(dǎo)致雙下肢無力和胸7水平以下感覺減退。之后實(shí)施了射波刀大分割放射外科治療，處方劑量為28Gy/5Fx（每次5.6Gy,連續(xù)照射5次）。照射后1月半病人癥狀改善，復(fù)查磁共振顯示腫瘤對脊髓的壓迫明顯減輕。圖2胸段椎體多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，在胸7-8椎體水平轉(zhuǎn)移瘤壓迫脊髓，實(shí)施射波刀大分割放射外科治療。A：射波刀治療前增強(qiáng)磁共振顯示脊髓受壓嚴(yán)重。B：射波刀治療后1個(gè)半月，復(fù)查增強(qiáng)磁共振顯示腫瘤明顯縮小，脊髓不再受壓。伴有轉(zhuǎn)移性硬膜外脊髓壓迫(MESCC)患者正是放射外科的最大獲益人群。MESCC是指椎管內(nèi)的脊髓受壓偏離了正常的解剖位置。根據(jù)椎管內(nèi)不同結(jié)構(gòu)受壓的情況，Bilsky及其同事開發(fā)并驗(yàn)證了一個(gè)六點(diǎn)分級系統(tǒng)來定義MESCC,一旦脊髓受壓就定義為2，3級（圖3）。治療的主要目的是恢復(fù)神經(jīng)功能，緩解疼痛，維持和重建脊柱穩(wěn)定性。對于高級別ESCC的放射抵抗腫瘤，就算在全切手術(shù)后進(jìn)行了常規(guī)外放療（cEBRT），術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)70％[6]。而放射外科可以對耐射線的腫瘤組織實(shí)施高劑量照射，1年的局部控制率可高達(dá)90%以上[7-8]。如果在手術(shù)達(dá)到脊髓減壓和穩(wěn)定的目標(biāo)后再加入放射外科治療，腫瘤最后的控制情況仍取決于腫瘤對放射外科治療的反應(yīng)，而不是腫瘤切除的程度。分離手術(shù)就是在此基礎(chǔ)上提出的一個(gè)全新概念。通過手術(shù)將椎管內(nèi)前方硬膜與椎體后緣進(jìn)行分離，而不進(jìn)行腫瘤的整塊或分塊切除，盡量降低手術(shù)的創(chuàng)傷性，再采用放射外科治療獲得滿意的腫瘤局部控制率。手術(shù)的目的轉(zhuǎn)變?yōu)槭鼓[瘤與脊髓間保持一定的間隙從而安全的實(shí)施放射外科治療[9-12]。分離手術(shù)是一種腹側(cè)入路技術(shù)，利用后外側(cè)入路切除神經(jīng)根、后縱韌帶以及腹側(cè)硬膜外的病灶，但不嘗試切除受到腫瘤浸潤的椎體或椎旁病灶，因此很少進(jìn)行脊柱重建。所有患者均進(jìn)行后外側(cè)螺釘固定，可以實(shí)現(xiàn)硬膜囊周邊的減壓和重建，從而可以對殘留病灶進(jìn)行大劑量放射外科照射。在不伴有神經(jīng)功能障礙的無癥狀性ESCC患者中，分離手術(shù)在某種意義上可以作為新輔助治療手段，之后再進(jìn)行根治性放射外科治療。在伴有進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙癥狀的ESCC患者中，分離手術(shù)仍是進(jìn)行脊髓快速減壓、恢復(fù)神經(jīng)功能的主要治療手段。隨著腫瘤患者生存期延長，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率將進(jìn)一步增加。目前總的治療趨勢是盡量降低外科手術(shù)的創(chuàng)傷，傾向于采用侵入性較小而同樣有效的技術(shù)，例如單純的放射外科或者放射外科與手術(shù)的聯(lián)合治療模式。有必要建立處方劑量和靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)。國際脊柱放射外科聯(lián)合會(huì)已經(jīng)發(fā)布了有關(guān)術(shù)前SRS和術(shù)后SRS靶區(qū)定義的共識指南，并提出了放射外科治療后影像學(xué)評估（包括DCE-MRI序列）的標(biāo)準(zhǔn)?？偠灾?，在過去的20年中，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療模式已發(fā)生了顯著的變化，為患者提供了安全有效的治療選擇。這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)正在不斷完善，并有可能被推廣到原發(fā)性脊柱腫瘤中，對脊柱腫瘤患者產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。參考文獻(xiàn)【1】Laufer I, Rubin DG, Lis E, et al. 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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 癌癥具有侵襲、擴(kuò)散的能力，癌細(xì)胞勢必會(huì)從腫瘤原發(fā)灶脫離在其它部位形成新的病灶。骨骼以外的惡性腫瘤通過血液、淋巴液導(dǎo)致骨骼以疼痛、骨折等癥狀為臨床表現(xiàn)的病灶，稱之為骨轉(zhuǎn)移。腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率非常高，平均5個(gè)癌癥病人可能就有1個(gè)人最終發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，尤其是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌等。肺癌骨轉(zhuǎn)移在30%—40%左右，以小細(xì)胞肺癌、肺腺癌為多，肺鱗癌相對少一些。肺腺癌占肺癌的35%—40%，與肺鱗癌同屬于非小細(xì)胞肺癌，治療方法同小細(xì)胞肺癌有所不同。大約70%的肺癌骨轉(zhuǎn)移都會(huì)出現(xiàn)疼痛，初發(fā)時(shí)多是酸困感，與骨轉(zhuǎn)移部位對應(yīng)。脊椎、尤其腰椎多見，其次有骨盆、股骨、肋骨、肩胛骨等，也有顱骨轉(zhuǎn)移的情況。隨著腫瘤增大疼痛也多會(huì)隨之加重。但是疼痛的原因有很多種，肺癌病人出現(xiàn)疼痛未必就是骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移也不一定都有疼痛，一些病人沒有明顯外力，骨折了，一查轉(zhuǎn)移瘤所致，甚至有些病人以骨折而后診斷為肺癌！病理性骨折是肺癌骨轉(zhuǎn)移第二大相關(guān)癥狀。脊椎內(nèi)有脊髓，脊髓從椎間孔發(fā)出許多脊神經(jīng)，有支配感覺的，有支配運(yùn)動(dòng)的，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在脊椎骨時(shí)，可能對這些脊神經(jīng)造成壓迫導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀。比如壓迫腰神經(jīng)支致下肢放射性疼痛，同椎間盤突出一樣的癥狀，壓迫馬尾神經(jīng)致排尿排便困難等。肺癌骨轉(zhuǎn)移要做哪些檢查呢？骨核素掃描，大約一千塊左右。造影劑以靜脈注射到體內(nèi)，骨代謝活躍的部位造影劑濃聚，利用濃度差而判斷。骨核素掃描敏感性非常高，但是特異性非常差，外傷、骨關(guān)節(jié)炎也可能有造影劑濃聚。PET—CT除了有核素掃描的功能，還有CT斷層的功能，功能性影像檢查，敏感性、特異性都比較高，但是很費(fèi)錢！磁共振診斷骨轉(zhuǎn)移有很多優(yōu)勢，骨轉(zhuǎn)移很早時(shí)就可以診斷出來，但是也有很多局限性，比如體內(nèi)有金屬異物就不能做磁共振，檢查時(shí)間長等。骨轉(zhuǎn)移不能以堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶升高以及核素掃描來判斷，需要以影像學(xué)檢查診斷，包括X線片、CT，必要時(shí)還需病理活檢。肺癌骨轉(zhuǎn)移治療目的不再是治愈，而是提高生命質(zhì)量、延長生命、緩解癥狀、預(yù)防或延緩病理性骨折。骨改良藥物常被人們稱為“骨轉(zhuǎn)針”，有兩類，一是雙膦酸鹽類和某“單抗”，單抗上市很短，數(shù)據(jù)顯示很優(yōu)秀。雙膦酸鹽稱為“骨轉(zhuǎn)針”能逆轉(zhuǎn)腫瘤嗎？不能，雙膦酸鹽類藥物是抑制骨破壞細(xì)胞的活性，對腫瘤是沒有作用的。注射雙膦酸鹽可使骨破壞部位鈣化、纖維化，延緩骨破壞進(jìn)程！雙膦酸鹽也并不是一直有效，如“唑來”膦酸持續(xù)2年作用也可能就不行了，還要注意它們的不良反應(yīng)，比如腎功、下頜骨要注意?？鼓[瘤是治療肺癌骨轉(zhuǎn)移最有效的措施，很可能把骨轉(zhuǎn)移灶治療“消失”?；驒z測若有驅(qū)動(dòng)基因陽性，也有相應(yīng)的靶向治療則首選靶向治療，其次考慮化療、或聯(lián)合抗血管生成藥物、或免疫治療，或者聯(lián)合治療。骨轉(zhuǎn)移局部治療有放療，包括外放療和內(nèi)放療，還有介入、手術(shù)等辦法。局部治療方法選擇多要評估全身狀況，根據(jù)具體情況、治療目的而定。2020年12月17日3847
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 骨是肺癌轉(zhuǎn)移常見好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率大約為10%~15%。肺癌骨轉(zhuǎn)移后患者的中位生存時(shí)間僅為6個(gè)月-10個(gè)月，經(jīng)過治療后1年生存率也僅為40%-50%[1]。由骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件(SREs)，如骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等會(huì)顯著縮短肺癌患者的生存期，有研究顯示生存時(shí)間可縮短一半[1]。因此對于骨轉(zhuǎn)移的早發(fā)現(xiàn)、早治療迫在眉睫。肺癌骨轉(zhuǎn)移治療流程一.肺癌為什么會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移呢？近幾年來，肺癌在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得的成績，讓晚期肺癌患者的生存狀況得到了顯著改善。但肺癌患者活得越久，腫瘤局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率也隨之增加。其中，骨骼是肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位。骨轉(zhuǎn)移的定義是“原發(fā)于骨組織以外的惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨組織引起的以骨損害”。骨組織雖然堅(jiān)硬，但是它仍然為組織器官，需要血液供應(yīng)營養(yǎng)?？拱┕芗?康愛管家，我們一起抗癌，治愈癌癥不是夢。如果循環(huán)系統(tǒng)中出現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞隨著血液流到骨頭上，骨組織即使再堅(jiān)硬也無法避免轉(zhuǎn)移。二.骨轉(zhuǎn)移的兩大主要癥狀：骨痛和病理性骨折雖然肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移將大大影響患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間，但臨床上大約有一半的骨轉(zhuǎn)移是沒有癥狀的，這也提示了我們規(guī)律的全面復(fù)查的必要性。而在有癥狀的骨轉(zhuǎn)移中，最常見的就是骨痛，其次可能出現(xiàn)病理性骨折，病理性骨折的表現(xiàn)和外傷等導(dǎo)致的骨折十分類似，有些患者表現(xiàn)為脊髓壓迫的癥狀，比如類似腰椎間盤突出的表現(xiàn)、下肢的不適甚至大小便功能的障礙。還有就是可能在血生化檢查中出現(xiàn)血鈣增高等表現(xiàn)。三.易轉(zhuǎn)移的部位：脊柱和軀干骨肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位一般和原發(fā)癌的病理類型有關(guān)，肺腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次為小細(xì)胞肺癌和鱗癌。肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。曾認(rèn)識的一位患者，首次檢查就已經(jīng)發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)的主要表現(xiàn)是腿痛、走路困難，頸部和軀干脊椎骨有明顯疼痛。四.需要做哪些檢查才能診斷骨轉(zhuǎn)移呢？最佳的確診手段是活檢，骨轉(zhuǎn)移的病灶也不例外，其次包含了核醫(yī)學(xué)的檢查及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查。1.骨活檢：病理學(xué)是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但不是所有的骨轉(zhuǎn)移瘤患者均需要骨活檢。如果肺癌診斷明確，且全身多發(fā)骨破壞病灶，骨活檢為非必須操作；如果肺癌診斷明確，但僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，則應(yīng)積極進(jìn)行活檢。2.放射性核素骨掃描（ECT）：具有靈敏度高、全身骨組織一次成像不易漏診的優(yōu)點(diǎn)；但除了骨轉(zhuǎn)移瘤之外的其他骨病變也可以出現(xiàn)核素濃聚，呈現(xiàn)出假陽性，因此ECT是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法，但不作為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷依據(jù)。3.X線掃描：X線是常規(guī)的骨科檢查方法，但X線平片檢測早期骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度低，難以發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移灶。X線平片有一定的特異性，其操作簡單、費(fèi)用低廉，仍是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要輔助診斷工具。4.CT：CT較常規(guī)X線平片檢測骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度高，是對骨轉(zhuǎn)移的診斷、骨質(zhì)破壞程度評價(jià)較實(shí)用的工具。它可更精確地顯示骨質(zhì)破壞及其周圍軟組織腫塊；CT對全身ECT檢查陽性而X線平片陰性、有局部癥狀、疑有骨轉(zhuǎn)移、MRI禁忌的患者較有價(jià)值。而對于骨皮質(zhì)的早期轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移骨髓質(zhì)的浸潤，CT診斷的敏感性較低。5.PET-CT：PET-CT可以較靈敏的顯示骨髓微轉(zhuǎn)移灶，早期診斷骨轉(zhuǎn)移病變。PET-CT可以同時(shí)檢查全身器官、淋巴結(jié)以及軟組織，以全面評估腫瘤病變范圍。PET-CT在診斷骨轉(zhuǎn)移及全面評估腫瘤病情有特殊優(yōu)勢，但檢查費(fèi)用昂貴。6.磁共振檢查（MRI）：MRI對于骨轉(zhuǎn)移的診斷有較高的敏感性和特異性，尤其適用于檢測脊柱的轉(zhuǎn)移灶，伴有神經(jīng)癥狀的患者。當(dāng)懷疑骨轉(zhuǎn)移，全身骨顯像和X線平片仍不能確定時(shí)，可行MRI檢查提供診斷證據(jù)?？拱┕芗?康愛管家，我們一起抗癌，治愈癌癥不是夢。MRI對骨髓腔內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移灶有很高的靈敏度，是評價(jià)骨轉(zhuǎn)移骨髓內(nèi)浸潤的首選工具。但操作時(shí)間較長，對于伴隨有骨相關(guān)時(shí)間的患者在進(jìn)行檢查的時(shí)候可增加患者痛苦。實(shí)驗(yàn)室檢查就是我們通常所說的抽血化驗(yàn)，提示骨轉(zhuǎn)移的指標(biāo)有血鈣的水平、堿性磷酸酶的水平等，但是這兩個(gè)指標(biāo)的異常改變因素太多，需要專業(yè)醫(yī)生結(jié)合臨床及其他輔助檢查來判讀。也就是說單個(gè)指標(biāo)的升高并不能說明就是骨轉(zhuǎn)移。五.如何判斷的確發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移呢？目前我國的專家共識對肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩條：1.肺癌診斷明確+骨活檢診斷2.肺癌診斷明確+典型的骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)也就是說上述的檢查結(jié)果出來后再根據(jù)這兩條診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生就可以確認(rèn)患者是否發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移。六.三大方法專治骨轉(zhuǎn)移首先我們需要明確的是肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，不論是單個(gè)骨轉(zhuǎn)移還是全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移都是肺癌的晚期，治療的目的主要是提高生活質(zhì)量，延長生命以及緩解癥狀。目前主要的治療手段可以分為三大類：第一類是針對腫瘤的治療，因?yàn)榧词故寝D(zhuǎn)移至骨的腫瘤細(xì)胞依然是肺癌細(xì)胞，所以針對肺癌的治療也能控制骨轉(zhuǎn)移。具體到肺癌的包括靶向治療，化療，放療以及免疫治療。骨轉(zhuǎn)移的放療與化療應(yīng)該如何選擇？一般對放療在肺癌的治療還是有一些偏頗，因?yàn)榭傆X得放療副作用大，只是一個(gè)局部治療，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)同步放化療實(shí)際上對肺癌本身也是一個(gè)很好的選擇。首先，對肺癌本身就是原發(fā)灶進(jìn)行同步放化療；其次，對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行相應(yīng)的放療，比如從縱隔里面進(jìn)行放療能有效緩解病情；再者，如果病人已經(jīng)有骨頭轉(zhuǎn)移，對轉(zhuǎn)移部位的放療是一個(gè)相當(dāng)好的選擇。第二類治療是針對癥狀的治療，結(jié)合骨轉(zhuǎn)移的癥狀，包括了止痛治療（藥物、介入以及手術(shù)止痛），骨轉(zhuǎn)移部位的放療，放射性核素治療，手術(shù)治療（病理性骨折以及脊髓壓迫的固定術(shù)），介入治療（消融術(shù)、骨成形術(shù)以及近距離放射治療），骨改良藥物（雙磷酸鹽、地諾單抗）治療。一至三代的雙膦酸鹽可用于治療骨轉(zhuǎn)移肺癌骨轉(zhuǎn)移一般建議使用一至三代的雙膦酸鹽進(jìn)行治療，唑來膦酸在體外可抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡。還可以通過與骨的結(jié)合阻斷破骨細(xì)胞對礦化骨和軟骨的吸收。唑來膦酸還可抑制因腫瘤產(chǎn)生的多種刺激因子誘發(fā)的破骨細(xì)胞活性增加和骨鈣的釋放。研究證明雙膦酸鹽用于治療骨轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為9個(gè)月-18個(gè)月，也就是說經(jīng)過治療后，肺癌骨轉(zhuǎn)移的生存期已經(jīng)增加了一倍。因此，除非不能耐受該類藥物的不良反應(yīng)或出現(xiàn)禁忌證，推薦至少應(yīng)持續(xù)用藥9個(gè)月以上，并根據(jù)患者獲益情況考慮是否長期用藥。注意：在使用唑來膦酸化療的過程中，要盡可能避免同時(shí)使用一些腎臟毒性的藥物，包括像用造影劑來做檢查，因?yàn)樵煊皠┍旧硪矔?huì)導(dǎo)致?lián)p傷。一般來說如果病人的肌酐水平還比較好，是＜3mg/100ml的話，不伴有24小時(shí)尿蛋白升高的情況下，一般不需要藥物減量。肺癌骨轉(zhuǎn)的靶向藥：地諾單抗地諾單抗是一種有獨(dú)特作用機(jī)制的骨吸收抑制劑，其特異性靶向核因子κB受體活化因子配體（rRANKL），抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。地諾單抗可用于實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移骨相關(guān)事件的預(yù)防、患骨巨細(xì)胞瘤后不可切除或手術(shù)切除可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，以及雙磷酸鹽耐藥的惡性腫瘤的高鈣血癥。目前NCCN指南及ESMO指南中均推薦地諾單抗可用于肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療，地諾單抗2019年在中國上市。鎮(zhèn)痛藥物對于肺癌骨轉(zhuǎn)移患者疼痛藥物治療應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥三階梯止痛治療指導(dǎo)原則。肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛患者藥物止痛治療遵循口服給藥、按階梯給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)五大基本原則。第三類是其他治療，包括心理治療等內(nèi)容。一旦一個(gè)患者是因?yàn)榉伟┎⑶页霈F(xiàn)骨轉(zhuǎn)移了，說明這個(gè)病人的狀況已經(jīng)是到了臨床分期第四期，這時(shí)往往病人及其家屬對于疾病恢復(fù)的信心會(huì)掉入一個(gè)低谷。抗癌管家-康愛管家，我們一起抗癌，治愈癌癥不是夢。此時(shí)就要從多方面去進(jìn)行處理。除上述醫(yī)療方面的支持外，患者本人也應(yīng)該提高對肺癌骨轉(zhuǎn)移的認(rèn)識，做好對于此類慢性疾病長期對抗的準(zhǔn)備。七.日常生活中應(yīng)該注意些什么？避免抽煙酗酒過量酒精或煙草使得鈣、維生素D及性激素減少，直接影響骨骼細(xì)胞功能，不利于病情恢復(fù)。注意保持營養(yǎng)均衡蛋白質(zhì)、鈣和維生素D等攝入不足，會(huì)讓骨質(zhì)變脆，骨轉(zhuǎn)移病人由于轉(zhuǎn)移灶溶骨性破壞更容易加重局部營養(yǎng)物質(zhì)的流失，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)對于骨轉(zhuǎn)移病人是很重要的。避免攝入過量鹽分過量的鹽促進(jìn)鈣流失、影響骨細(xì)胞功能。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)活動(dòng)的肌肉可以刺激骨組織的自我修復(fù)。定期曬太陽體內(nèi)80%～90%的維生素D的生成，依靠皮膚接受紫外線照射，曬太陽少致其不足。維生素D是維持體內(nèi)鈣代謝平衡的重要元素，能減輕肺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的鈣代謝障礙。肺癌骨轉(zhuǎn)移得到有效控制其實(shí)并不是奇跡，配合醫(yī)生及時(shí)檢查治療的同時(shí)，與有相似情況的覓友們交流病情，根據(jù)每一個(gè)具體的情況尋找合理的解決方案。2020年12月15日12456
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