-
唐順主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 最近門診和我的很多因?yàn)閻盒阅[瘤骨轉(zhuǎn)移，在我這里接受外科手術(shù)治療，術(shù)后來(lái)門診復(fù)查的老患者聊天，發(fā)現(xiàn)了一些有趣的問(wèn)題。這些患者多數(shù)經(jīng)過(guò)原發(fā)腫瘤的治療，有的都控制的不錯(cuò)。在出現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移病灶或其他臟器轉(zhuǎn)移灶時(shí)，他們?cè)l(fā)腫瘤治療時(shí)候的主治醫(yī)生，或者親戚朋友，或者認(rèn)識(shí)的其他的熱心患者家屬們，都會(huì)給他們的治療提供一些意見(jiàn)或者建議。但是這些意見(jiàn)或者建議往往都是從自己的專業(yè)角度，或者自己的認(rèn)知水平，或者自己的親身經(jīng)歷和看到其他病人的一些經(jīng)歷中得到的。對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌做為一個(gè)獨(dú)立的疾病的認(rèn)知并不全面。這些情況往往造成患者不知道什么時(shí)候可以保守治療不需要外科手術(shù)，什么時(shí)候接受手術(shù)能迅速恢復(fù)使患者受益，治療過(guò)程中的經(jīng)歷比較坎坷，容易走各種各樣的彎路。同時(shí)可能對(duì)疾病的治療失去信心。 一個(gè)優(yōu)秀的骨轉(zhuǎn)移癌外科專家應(yīng)該全面把握骨轉(zhuǎn)移癌的綜合治療，對(duì)患者的術(shù)前，術(shù)后治療都要積極參與甚至占主導(dǎo)地位，而不僅僅是單純的外科手術(shù)治療。需要認(rèn)真反復(fù)思考的問(wèn)題是，是否需要外科手術(shù)干預(yù)，何時(shí)手術(shù)干預(yù)，手術(shù)應(yīng)該怎么做（是根治性還是姑息性），手術(shù)是否真的有把握讓患者獲益。術(shù)后還需要注意什么，預(yù)防什么。對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，患者的手術(shù)機(jī)會(huì)往往只有一次，這些問(wèn)題的思考缺一不可，沒(méi)有清晰的答案不要輕易下刀！2020年12月14日
2302
0
5
-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)溶骨性破壞，并可以給患者帶來(lái)劇烈疼痛?？刂坪冒┌Y骨轉(zhuǎn)移不僅有利于控制腫瘤的進(jìn)展，對(duì)癌痛、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量也有一定的改善。 雙膦酸鹽類藥物是治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的重要手段，作為第三代雙膦酸鹽類藥物，唑來(lái)膦酸能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，是目前抗骨吸收能力最強(qiáng)的雙膦酸鹽藥物，對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移性疼痛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)輕，已成為治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移性疼痛的主要藥物之一。 那么，在臨床上什么時(shí)候該用？什么時(shí)候停用？有哪些不良反應(yīng)呢？ 唑來(lái)膦酸使用的時(shí)機(jī) 當(dāng)出現(xiàn)以下情況推薦使用唑來(lái)膦酸： 1、骨轉(zhuǎn)移引起高鈣血癥。 2、骨轉(zhuǎn)移引起骨痛。 3、ECT異常，X線或CT或者M(jìn)RI證實(shí)骨轉(zhuǎn)移。 4、ECT異常，X線正常，但是CT或者M(jìn)RI證實(shí)骨破壞。 5、影像學(xué)診斷是骨破壞，即使沒(méi)有骨痛。 以下情況不推薦用唑來(lái)膦酸： 1、ECT異常，X線正常，CT或MRI也沒(méi)有顯示骨破壞。 2、存在骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，如乳酸脫氫酶或者堿性磷酸酶升高。 使用唑來(lái)膦酸的用法用量 中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)的4 mg唑來(lái)膦酸的為惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛適應(yīng)證。治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是4周使用一次。輔助治療是6月使用一次。 其中唑來(lái)膦酸目前的標(biāo)準(zhǔn)每4周一次是建立在經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的選擇。 在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中，根據(jù)ZOOM和OPTIMIZE-27研究，分析了4周一次和12周一次的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者唑來(lái)膦酸治療方案。 結(jié)果兩個(gè)不同給藥方案之間的療效、頜骨壞死發(fā)生率和腎功能障礙沒(méi)有明顯差異。 唑來(lái)膦酸的禁忌證 1、有嚴(yán)重房顫病史的患者不推薦。 2、對(duì)唑來(lái)膦酸或其他雙膦酸鹽類藥物過(guò)敏的患者禁用。 3、嚴(yán)重腎功能不全者不推薦。 4、孕婦及哺乳期婦女禁用。 唑來(lái)膦酸的不良反應(yīng) 1、低鈣血癥：可以每天補(bǔ)充維生素D（800IU-1200IU）和鈣（1000mg-1500mg）來(lái)預(yù)防。鈣劑和唑來(lái)膦酸不能同時(shí)使用，建議至少相隔2小時(shí)。 2、一過(guò)性急性期反應(yīng)（這時(shí)候不需要停用唑來(lái)膦酸）：表現(xiàn)為流感樣癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、流感樣癥狀等，絕大多數(shù)出現(xiàn)于用藥后3天內(nèi)。 癥狀大多數(shù)為輕到中度，一般在開(kāi)始用藥后的24-48小時(shí)會(huì)達(dá)到高峰。不過(guò)3天內(nèi)緩解。也可以進(jìn)行對(duì)癥治療（可口服布洛芬或?qū)σ阴０被?，如果還控制不住可選用依托考昔（安康信）或塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）。 3、腎功能損害。這個(gè)不良反應(yīng)很有必要詳細(xì)說(shuō)一說(shuō)。 唑來(lái)膦酸治療骨轉(zhuǎn)移，它可能會(huì)對(duì)腎臟有影響，因?yàn)檫騺?lái)膦酸是經(jīng)過(guò)腎臟代謝的。 一般來(lái)說(shuō)如果患者的肌酐水平升高得不多，一般不需要減量。但是在使用之前，我們還是需要對(duì)腎功能進(jìn)行一些預(yù)檢，看基礎(chǔ)的腎功能情況。 在治療過(guò)程中，每3-6個(gè)月一定要檢測(cè)肌酐的水平，如果肌酐升高了或者24小時(shí)尿蛋白升高了，這個(gè)時(shí)候我們可能就需要進(jìn)行延遲注射唑來(lái)膦酸，延遲注射4-8周。 如果腎功能還是不能恢復(fù)，尤其當(dāng)血肌酐＞265umol/L，肌酐清除率小于35ml/min，唑來(lái)膦酸在這個(gè)病人身上可能就不能再使用。 在使用唑來(lái)膦酸這個(gè)藥物的過(guò)程中，要盡可能避免同時(shí)使用一些腎臟毒性的藥物，包括像用造影劑來(lái)做檢查，因?yàn)樵煊皠┍旧硪矔?huì)導(dǎo)致?lián)p傷。 4、下頜骨壞死。 唑來(lái)膦酸可能會(huì)使有些人導(dǎo)致頜骨壞死。 建議在接受唑來(lái)膦酸治療之前做牙科檢查。并且在用唑來(lái)膦酸期間避免做牙科檢查和拔牙。 對(duì)存在下頜骨壞死高風(fēng)險(xiǎn)患者（伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮質(zhì)激素、免疫缺陷、吸煙等）需要復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停雙膦酸鹽治療3-6個(gè)月后，再做口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無(wú)口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽。 頜骨壞死的發(fā)生率與用了多久的唑來(lái)膦酸有關(guān)，從治療4-12個(gè)月的1.5%可升至37-48個(gè)月的7.7%。 如果在使用唑來(lái)膦酸過(guò)程中出現(xiàn)頜骨的破壞，建議停止這個(gè)藥物。然后交給有頜骨壞死治療經(jīng)驗(yàn)的口腔醫(yī)生處理。 唑來(lái)膦酸的停藥指征 1、用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有跟唑來(lái)膦酸相關(guān)的嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 2、接受唑來(lái)膦酸治療的過(guò)程中出現(xiàn)腫瘤惡化，出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移并且危及生命。 3、臨床醫(yī)生認(rèn)為繼續(xù)用藥時(shí)沒(méi)有獲益。（注，如通過(guò)其他治療緩解了骨痛，并不是停用唑來(lái)膦酸的指征）。 唑來(lái)膦酸使用的注意事項(xiàng) 1、用藥前要檢測(cè)電解質(zhì)水平。 2、唑來(lái)膦酸可以與化療、放療、內(nèi)分泌等治療聯(lián)用。 3、長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)要每3-6個(gè)月檢測(cè)血鈣和腎功能，注意補(bǔ)充維生素D和鈣劑，注意不要和腎毒性藥物一同使用。 4、有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者、功能性食管活動(dòng)障礙者慎用。2020年12月11日4120
0
0
-
許煒主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科 我國(guó)是惡性腫瘤發(fā)病大國(guó)，每年新發(fā)癌癥病例368萬(wàn)人，占世界新發(fā)癌癥病例總數(shù)的四分之一。這些惡性腫瘤發(fā)展到一定階段，30-70%的患者轉(zhuǎn)移到脊柱，形成脊柱轉(zhuǎn)移癌。我們團(tuán)隊(duì)聚焦脊柱轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行大量研究工作，在臨床工作中患者問(wèn)的最多的問(wèn)題之一是：脊柱轉(zhuǎn)移癌可以不做手術(shù)嗎？ 首先，許教授可以明確的告訴您，脊柱轉(zhuǎn)移癌大多數(shù)是可以不做手術(shù)的！脊柱轉(zhuǎn)移癌只有在出現(xiàn)以下三種情況才需要手術(shù)治療：1.神經(jīng)壓迫、2.脊柱不穩(wěn)定；3.孤立性轉(zhuǎn)移灶。而以上三種情況僅占到脊柱轉(zhuǎn)移癌的5-10%。所以說(shuō)脊柱轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)是有指針的，并非所有脊柱轉(zhuǎn)移癌都需要手術(shù)治療。下面我們來(lái)分享一例在我門診采取保守藥物治療的肺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者的治療經(jīng)驗(yàn)。 老劉，男，66歲，愛(ài)好吸煙，30年煙齡，2020年8月因"胸背部疼痛"至醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肺癌脊柱轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為：頸2、頸7、胸2。（發(fā)現(xiàn)肺癌就是晚期。所以說(shuō)還是盡量不要抽煙，對(duì)身體有益[微笑]）。 發(fā)現(xiàn)腫瘤后，老劉做了肺部病灶穿刺活檢，病理明確診斷為：非小細(xì)胞肺癌（腺癌），基因檢測(cè)各靶點(diǎn)均為野生型。我們?yōu)槔蟿⒓怪D(zhuǎn)移病灶做了核磁共振評(píng)估，發(fā)展胸椎3處轉(zhuǎn)移病灶均無(wú)神經(jīng)壓迫和脊柱不穩(wěn)的表現(xiàn)。 考慮老劉目前脊柱轉(zhuǎn)移病灶無(wú)脊髓神經(jīng)壓迫，無(wú)脊柱不穩(wěn)定，僅表現(xiàn)為局部骨痛。所以我在門診建議他采用抑制骨轉(zhuǎn)移的藥物治療：狄諾賽麥120mg皮下1/日。同事結(jié)合全身治療：化療結(jié)合免疫治療。 患者治療三個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肺部病灶明顯縮小，脊柱轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定。頸肩部疼痛治療前為劇烈痛疼，影響睡眠，狄諾賽麥?zhǔn)褂靡淮魏?，局部疼痛即明確緩解。 經(jīng)保守治療三個(gè)月后，脊柱轉(zhuǎn)移癌控制穩(wěn)定，無(wú)神經(jīng)壓迫，無(wú)脊柱不穩(wěn)，疼痛顯著緩解，生活完全自理。 PS：脊柱轉(zhuǎn)移癌并非都需要手術(shù)，需要?？漆t(yī)生仔細(xì)評(píng)估后覺(jué)得是否手術(shù)治療。 作者簡(jiǎn)介：許煒，上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)脊柱外科訪問(wèn)學(xué)者，師從國(guó)內(nèi)著名脊柱外科專家肖建如教授十余年。任全軍骨科委員會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨與軟組織腫瘤專委會(huì)委員、上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)骨科委員會(huì)委員。致力于頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱神經(jīng)源性腫瘤的外科及綜合治療。年均門急診3000余人次，主刀手術(shù)500余臺(tái)次。獲國(guó)家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才計(jì)劃、上海市科委揚(yáng)帆計(jì)劃、上海市衛(wèi)計(jì)委青年醫(yī)師計(jì)劃等課題資助。許煒教授每周三下午專家門診（門診四樓第六診區(qū)），每周一上午骨腫瘤專病門診（門診二樓第三診區(qū)），門診地址：上海市鳳陽(yáng)路415號(hào)（長(zhǎng)征醫(yī)院門診大樓）。2020年12月11日2027
0
0
-
沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 癌癥骨轉(zhuǎn)移以后的患者疼痛，其實(shí)有時(shí)候是非常疼痛。 啊，有的時(shí)候誘發(fā)了患者非常的恐懼感。 那么如果這個(gè)疼痛是由于骨頭被破壞，可能會(huì)造成病情骨折的話，這個(gè)時(shí)候你要找一個(gè)骨腫瘤醫(yī)生來(lái)給你做手術(shù)。 如果這種疼痛是由于刺激神經(jīng)，那么可能啊，神經(jīng)阻滯，或者是進(jìn)行啊，這個(gè)減壓啊，那么來(lái)解決問(wèn)題。 如果這個(gè)疼痛是由腫瘤本身誘發(fā)的原因，那么腫瘤被化療、放療或者治療以后啊，它也可以緩解疼痛。 有些疼痛可能是反應(yīng)性引起的關(guān)節(jié)疼痛或者滑膜炎癥，這時(shí)候只要吃一些消炎鎮(zhèn)痛藥就可以了。 一般情況下，我們說(shuō)對(duì)于癌癥的骨轉(zhuǎn)移當(dāng)中啊，這個(gè)在鎮(zhèn)痛方面藥物的話呢，一般采用三階梯的治療方案，第一類是消炎鎮(zhèn)痛類藥物，第二類是嗎啡類藥物，當(dāng)然更嚴(yán)更加厲害的藥物的話，那么可能用一些芬太尼啊這些啊，更加這個(gè)具有啊鎮(zhèn)痛作用的啊，一些麻醉類藥物。 那么當(dāng)然在治療方面還可以進(jìn)行手術(shù)放療啊，包括核素的治療啊，包括局部的介入治療等等，骨水泥治療等等。 所以說(shuō)癌癥骨轉(zhuǎn)移的疼痛，要首先區(qū)分出它的原因，然后才能夠有針對(duì)性的啊，進(jìn)行治療。2020年12月03日1447
0
11
-
2020年11月26日1402
0
0
-
許煒主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科 最近的熱播劇《三十而已》，女主之一銷售王漫妮為了能等到VIP客戶，整天不喝水，還時(shí)常憋尿，透支體力，結(jié)果因?yàn)閯×已匆l(fā)腎絞痛昏倒在出租屋里。上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科許煒上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科許煒上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科許煒上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科許煒上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科許煒實(shí)際上，劇烈的腰痛可比電視劇里表現(xiàn)得更加“慘烈”，這種腰痛有可能是——腎癌脊柱轉(zhuǎn)移。一、腎癌和腎癌脊柱轉(zhuǎn)移的發(fā)病情況如何呢？腎癌占腎臟惡性腫瘤的90%。我國(guó)腎癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，近幾年增加明顯。當(dāng)腎臟上的腫瘤細(xì)胞隨著血液循環(huán)到骨骼上時(shí)，極有可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，脊柱是最常見(jiàn)的骨轉(zhuǎn)移部位。即使是早期腎癌手術(shù)治療后仍有20-30%的患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。二、腎癌骨轉(zhuǎn)移有哪些癥狀？如果患者有腎癌病史，最近又出現(xiàn)以下幾個(gè)癥狀，別單純認(rèn)為是自己身上“零件”老化、休息休息或者理療一下就能好，一定多留一份心眼。1.疼痛：是最常見(jiàn)、最顯著的表現(xiàn)。開(kāi)始為間歇性、輕度疼痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇烈疼痛，夜間痛是脊柱轉(zhuǎn)移癌比較具有特異性的癥狀，常常需服用止痛藥才能緩解疼痛。有時(shí)候腎癌脊柱轉(zhuǎn)移引起的腰痛與腰椎間盤突出引起的腰痛相類似，因此遇到腰痛，不可掉以輕心。2.神經(jīng)功能障礙：如肢體麻木、無(wú)力、走路困難，大小便障礙、甚至癱瘓等。3.病理性骨折與畸形：輕微外傷即造成骨折，發(fā)生在四肢的骨腫瘤較為明顯。而脊柱腫瘤，則可引起椎體壓縮性骨折、脊柱側(cè)凸、后凸等畸形。三、該做什么檢查才可以發(fā)現(xiàn)腎癌脊柱轉(zhuǎn)移呢？1.X線、CT、MRI（核磁共振）：對(duì)發(fā)現(xiàn)腎癌脊柱轉(zhuǎn)移、手術(shù)方案的確定及預(yù)后評(píng)價(jià)起著至關(guān)重要的作用。2.全身骨掃描（ECT）及PET/CT：在轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷中更具有顯著作用。3.病理學(xué)檢查：如穿刺活檢、切開(kāi)活檢及術(shù)后病理檢查。是腎癌脊柱轉(zhuǎn)移最后確診的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”。四、確診了腎癌脊柱轉(zhuǎn)移該怎么治療呢？最新版腎癌骨轉(zhuǎn)移專家共識(shí)(2020版)指出： 腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)是改善或緩解癥狀改善生存質(zhì)量和盡可能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。在全身系統(tǒng)治療如抗血管生成靶向藥物、免疫治療藥物、雙磷酸鹽類和地諾單抗等治療的基礎(chǔ)上，給予局部干預(yù)（如手術(shù)或放療）。一、具有以下情況的腎癌脊柱轉(zhuǎn)移需要手術(shù)治療：①神經(jīng)或脊髓受壓，出現(xiàn)神經(jīng)受壓疼痛或脊髓功能進(jìn)行性減退；②有或?qū)l(fā)生脊柱不穩(wěn)定，如壓縮性骨折；③有非手術(shù)治療無(wú)效的嚴(yán)重的頑固性疼痛；④經(jīng)放療后腫瘤仍進(jìn)行性增大；⑤需明確病理診斷。腎癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后，手術(shù)的目的是為了解除神經(jīng)和脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱不穩(wěn)定性，幫助患者盡快恢復(fù)活動(dòng)功能，達(dá)到生活自理，提高生活質(zhì)量。二、抗血管生成靶向藥物治療：腎癌骨轉(zhuǎn)移一線治療可選用酪氨酸激酶抑制劑( TKI)，如卡博替尼、舒尼替尼和培唑帕尼。三、免疫治療Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，程序性細(xì)胞死亡蛋白1(PD－1)抑制劑納武單抗(Nivolumab)可延長(zhǎng)腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間。四、雙膦酸鹽和地舒單抗治療有研究表明，唑來(lái)膦酸可降低骨轉(zhuǎn)移瘤患者SRE（骨不良相關(guān)事件）的發(fā)生率和延緩SRE的發(fā)生時(shí)間。唑來(lái)膦酸可增加放射敏感性而提高放療效果。與唑來(lái)膦酸比較，地舒單抗對(duì)腎臟的不良反應(yīng)較低，可用于腎功能不全患者或可能造成腎損傷的治療方案。五、放射治療傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腎癌對(duì)于放療不敏感，常規(guī)分割放療對(duì)于腎癌療效有限。但SBRT（立體定向放療）分割次數(shù)少，單次劑量高，療效顯著優(yōu)于常規(guī)分割放療。SBRT治療1-4周后骨痛明顯緩解，疼痛控制率為52%-89%。結(jié)語(yǔ)：腎癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，尤其是出現(xiàn)SRE（骨不良相關(guān)事件）后，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間，經(jīng)MDT（多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)）診療和全程管理，在全身系統(tǒng)性藥物治療基礎(chǔ)上，在合適的時(shí)機(jī)加用局部治療(手術(shù)、SBRT和消融)，可較好改善患者生存質(zhì)量，甚至延長(zhǎng)生存時(shí)間。作者簡(jiǎn)介：許煒，上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)脊柱外科訪問(wèn)學(xué)者，師從國(guó)內(nèi)著名脊柱外科專家肖建如教授十余年。任全軍骨科委員會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨與軟組織腫瘤專委會(huì)委員、上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)骨科委員會(huì)委員。致力于頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱神經(jīng)源性腫瘤的外科及綜合治療。年均門急診3000余人次，主刀手術(shù)500余臺(tái)次。獲國(guó)家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才計(jì)劃、上海市科委揚(yáng)帆計(jì)劃、上海市衛(wèi)計(jì)委青年醫(yī)師計(jì)劃等課題資助。許煒教授每周三下午專家門診（門診四樓第六診區(qū)），每周一上午骨腫瘤專病門診（門診二樓第三診區(qū)），門診地址：上海市鳳陽(yáng)路415號(hào)（長(zhǎng)征醫(yī)院門診大樓）。2020年11月25日3383
0
1
-
許煒主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科 一位年輕女士的困惑患者王女士，四十二歲，五年前行乳腺癌根治術(shù)，此后按療程行全身化療、內(nèi)分泌治療，并定期復(fù)查，一直沒(méi)有復(fù)發(fā)。然而，今年3月開(kāi)始，常女士感到難以忍受的胸背部疼痛，并伴有左下肢的疼痛，勉強(qiáng)可以走路，但走路和起床時(shí)胸背痛明顯加重。常女士隨后進(jìn)行了全身核素骨掃描和脊柱核磁共振（MRI）檢查，檢查結(jié)果顯示第12胸椎存在壓縮性骨折，脊髓神經(jīng)壓迫，診斷為：乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移。王女士輾轉(zhuǎn)找到我的門診，急切地詢問(wèn)上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科許煒上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科許煒一、什么是乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移？乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，已成為亞洲女性的“第一殺手”。脊柱轉(zhuǎn)移屬于骨轉(zhuǎn)移的一種，而骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的形式之一。乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，50~85%的乳腺癌患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多造成劇烈疼痛、神經(jīng)功能損害（如癱瘓）、肢體功能障礙（如病理性骨折）等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。二、乳腺癌患者，身體出現(xiàn)什么信號(hào)需要警惕脊柱轉(zhuǎn)移？1、疼痛：乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者往往表現(xiàn)為疼痛，往往發(fā)生在頸背、胸背、腰背部等部位，疼痛早期呈現(xiàn)間斷性、輕微疼痛，逐漸發(fā)展為持續(xù)性、劇烈疼痛。另外，疼痛夜間加重也是發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)之一。2、神經(jīng)壓迫癥狀：乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移后，脊柱穩(wěn)定性被破壞，腫瘤壓迫神經(jīng)，如果壓迫脊髓會(huì)造成四肢肌力減退、行走困難、癱瘓、大小便功能障礙等；如果腫瘤壓迫神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛麻木，例如手上的疼痛麻木，或者腿部的疼痛麻木。3、全身癥狀：因晚期腫瘤消耗會(huì)造成消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等情況。三、乳腺癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移了，還有救嗎？隨著醫(yī)學(xué)研究和診療手段的進(jìn)步，乳腺癌等惡性腫瘤的綜合治療方案越來(lái)越規(guī)范、治療方法的選擇越來(lái)越合理，所以治療的預(yù)后較以往明顯改善。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在發(fā)達(dá)國(guó)家乳腺癌5年生存率約為85%-90%。而我國(guó)主要大城市5年生存率約為70%。因此，得了乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移，不要害怕，尋求規(guī)范合理的治療，很多患者可以獲得良好的生活質(zhì)量和較長(zhǎng)的生存期。四、乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移什么情況下需要手術(shù)治療？1、頑固性疼痛，夜間痛明顯，止痛藥物難以控制，活動(dòng)后明顯加重。2、脊柱被腫瘤破壞，脊柱發(fā)生不穩(wěn)，患者運(yùn)動(dòng)受限，或者出現(xiàn)明顯的活動(dòng)后疼痛。3、脊髓神經(jīng)受壓，出現(xiàn)下肢放電樣疼痛、走路沒(méi)有力氣、癱瘓、大小便障礙等4、脊柱單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，可以通過(guò)手術(shù)徹底切除。五、乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移手術(shù)方式有哪些？可以做微創(chuàng)手術(shù)嗎？1、 對(duì)于局限于單個(gè)椎體內(nèi)部的轉(zhuǎn)移病灶，可以行完整整塊切除（En bloc切除）重建2、 對(duì)于累及范圍廣，脊髓受壓明顯的轉(zhuǎn)移病灶，可以行分塊大部分切除（Separate 手術(shù)）重建，術(shù)后輔助立體定向放療。3、對(duì)于乳腺癌轉(zhuǎn)移到脊柱的早期病例，僅有骨破壞，沒(méi)有神經(jīng)壓迫的患者，可以采用微創(chuàng)射頻消融和骨水泥加固腫瘤，此類患者為局麻手術(shù)，不需要全身麻醉。4、對(duì)于乳腺癌轉(zhuǎn)移到脊柱，造成脊髓壓迫和脊柱不穩(wěn)定患者，我們采用微創(chuàng)入路置入內(nèi)固定并解除神經(jīng)壓迫，手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)減少60%，患者術(shù)后可快速恢復(fù)行動(dòng)能力。六、乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移術(shù)后，還需要進(jìn)行哪些輔助治療？乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移需要遵循“以手術(shù)為主的全身綜合治療”的原則，外科手術(shù)可以重建脊柱穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫，幫助患者迅速恢復(fù)行動(dòng)功能，達(dá)到生活自理。另一方面，乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移后還需要全身治療進(jìn)一步控制腫瘤的發(fā)展，以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的目的。1. 激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，而HER2過(guò)表達(dá)的患者應(yīng)考慮含曲妥珠單抗的治療方案。3. 全身化療：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，如ER和PR均陰性、術(shù)后無(wú)病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)反應(yīng)者應(yīng)考慮化療。推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉類、卡倍他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱。4. 放射治療：局部放療可以作為外科手術(shù)治療的補(bǔ)充手段，提高局部控制率。立體定向放射治療等特殊的高度適形放射治療技術(shù)，較傳統(tǒng)放射治療的優(yōu)勢(shì)在于：可提供迅速跌落劑量分布，達(dá)到更好地保護(hù)鄰近轉(zhuǎn)移灶的關(guān)鍵器官的作用。因骨轉(zhuǎn)移病灶帶來(lái)的癥狀或功能障礙。5. 抑制骨破壞藥物：乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后必須規(guī)律使用抑制骨轉(zhuǎn)移藥物治療，目前有兩類藥物可以選擇：“雙膦酸鹽藥物 靜脈滴注 1次/月”或者“蒂諾塞麥 120mg 皮下 1次/月”。抑制骨破壞藥物對(duì)于患者骨轉(zhuǎn)移性疼痛，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)展都具有良好的抑制作用。7. 飲食和情緒控制：注意飲食，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，保證免疫力。同時(shí)要保持積極、樂(lè)觀的精神狀態(tài)，也是至關(guān)重要的，乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。作者簡(jiǎn)介：許煒，上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)脊柱外科訪問(wèn)學(xué)者，師從國(guó)內(nèi)著名脊柱外科專家肖建如教授十余年。任全軍骨科委員會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨與軟組織腫瘤專委會(huì)委員、上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)骨科委員會(huì)委員。致力于頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱神經(jīng)源性腫瘤的外科及綜合治療。年均門急診3000余人次，主刀手術(shù)500余臺(tái)次。獲國(guó)家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才計(jì)劃、上海市科委揚(yáng)帆計(jì)劃、上海市衛(wèi)計(jì)委青年醫(yī)師計(jì)劃等課題資助。許煒教授每周三下午專家門診（門診四樓第六診區(qū)），每周一上午骨腫瘤專病門診（門診二樓第三診區(qū)），門診地址：上海市鳳陽(yáng)路415號(hào)（長(zhǎng)征醫(yī)院門診大樓）。2020年11月24日6389
0
1
-
許煒主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科 讓我們首先介紹一個(gè)真實(shí)的病例：J阿姨是一位資深的眼科醫(yī)生，2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺有一個(gè)病灶，病理確診肺癌！J阿姨如晴天霹靂，冷靜下來(lái)，規(guī)范就醫(yī)：因病灶靠近肺門且體積較大，不建議手術(shù)治療。根據(jù)病理和基因檢測(cè)結(jié)果，規(guī)律口服靶向藥物奧西替尼，肺部病灶控制理想。但3個(gè)月前，J阿姨出現(xiàn)了腰背部疼痛，并且夜間痛得更厲害，雙下肢也出現(xiàn)了“放電樣”疼痛，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：脊柱腰2椎體破壞，考慮肺癌轉(zhuǎn)移！這下J阿姨和家人徹底慌了：肺癌發(fā)生了脊柱轉(zhuǎn)移，我還有救嗎？上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤外科許煒副主任醫(yī)師：像上述J阿姨的病情，只要就診及時(shí)，不僅有救！而且辦法很多！肺癌，是我國(guó)及世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。文獻(xiàn)報(bào)道，約30%-70%的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，其中5%-10%的患者會(huì)發(fā)生脊髓壓迫。肺癌脊柱轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致局部疼痛、 高鈣血癥、 脊柱不穩(wěn)、 椎體病理性骨折、 脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀， 進(jìn)而引起神經(jīng)功能障礙甚至癱瘓， 嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量， 加速死亡進(jìn)程。 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方式很多， 外科治療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療不可缺少且非常重要的手段。 脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療的目的在于緩解疼痛、 重建脊柱穩(wěn)定性、 改善神經(jīng)功能、 控制局部腫瘤病灶， 提高患者生存質(zhì)量，為患者接受放療、化療以及免疫治療等其他治療手段提供條件，甚至延長(zhǎng)生命，意義重大！一、肺癌脊柱轉(zhuǎn)移什么情況下需要手術(shù)治療？1、頑固性疼痛，夜間痛明顯，止痛藥物難以控制，活動(dòng)后明顯加重。 2、脊柱被腫瘤破壞，脊柱發(fā)生不穩(wěn)。 3、脊髓神經(jīng)受壓，出現(xiàn)下肢放電樣疼痛、走路沒(méi)有力氣、大小便困難等。 4、單發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移，手術(shù)可以徹底切除腫瘤。 二、肺癌脊柱轉(zhuǎn)移手術(shù)應(yīng)該怎么做？能不能做微創(chuàng)手術(shù)？ 1、對(duì)于局限于單個(gè)椎體內(nèi)部的轉(zhuǎn)移病灶，可以行完整整塊切除（En bloc切除）重建。 2、對(duì)于累及范圍廣，脊髓受壓明顯的轉(zhuǎn)移病灶，可以行分塊大部分切除（Separate 手術(shù)）重建，術(shù)后輔助立體定向放療。3、對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移病灶尚未壓迫神經(jīng)，我們可以選擇微創(chuàng)下射頻消融殺滅腫瘤，同時(shí)注入骨水泥加固椎體，不需要全身麻醉。 4、對(duì)于脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)壓迫患者，我們可以進(jìn)行微創(chuàng)入路置釘固定并解除神經(jīng)壓迫，手術(shù)創(chuàng)傷比傳統(tǒng)手術(shù)減少60%，術(shù)后可迅速恢復(fù)活動(dòng)能力。 三、肺癌脊柱轉(zhuǎn)移如果需要手術(shù)，術(shù)前需要注意什么？1、吸煙患者，建議戒煙至少2周改善肺部功能。 2、服用利血平類（如北京降壓0號(hào)）降壓藥物、阿司匹林等抗凝藥，停藥1周，減少術(shù)中出血。 3、正在口服靶向藥物患者，術(shù)前停用1周、術(shù)后停用2周。四、肺癌脊柱轉(zhuǎn)移手術(shù)后，后續(xù)還需要哪些輔助治療？肺癌脊柱轉(zhuǎn)移的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療，通過(guò)手術(shù)可以解除神經(jīng)壓迫并重建脊柱穩(wěn)定性，幫助患者迅速恢復(fù)行走能力，達(dá)到生活自理，提高生活質(zhì)量。手術(shù)后進(jìn)一步還需要全身綜合治療，共同控制肺癌進(jìn)展、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。1、靶向藥物治療：EGFR突變陽(yáng)性，建議服用吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼等；ALK融合基因陽(yáng)性，建議服用阿來(lái)替尼、克唑替尼等；ROS1融合基因陽(yáng)性，建議服用克唑替尼 2、免疫治療：PD-L1表達(dá)陽(yáng)性，單藥使用帕博利珠單抗等 3、細(xì)胞毒類化療：鉑類藥物、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇、多西他賽等 4、抑制骨溶解破壞藥物：雙磷酸鹽類藥物有唑來(lái)膦酸、英卡磷酸二鈉、伊班膦酸鈉等；RANKLE靶向抑制劑：地舒單抗（安加維） 5、脊柱立體定向放療：術(shù)后切口愈合良好（一般術(shù)后3-6周）作者簡(jiǎn)介：許煒，上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)脊柱外科訪問(wèn)學(xué)者，師從國(guó)內(nèi)著名脊柱外科專家肖建如教授十余年。任全軍骨科委員會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨與軟組織腫瘤專委會(huì)委員、上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)骨科委員會(huì)委員。致力于頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱神經(jīng)源性腫瘤的外科及綜合治療。年均門急診3000余人次，主刀手術(shù)500余臺(tái)次。獲國(guó)家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才計(jì)劃、上海市科委揚(yáng)帆計(jì)劃、上海市衛(wèi)計(jì)委青年醫(yī)師計(jì)劃等課題資助。許煒教授每周三下午專家門診（門診四樓第六診區(qū)），每周一上午骨腫瘤專病門診（門診二樓第三診區(qū)），門診地址：上海市鳳陽(yáng)路415號(hào)（長(zhǎng)征醫(yī)院門診大樓）。2020年11月24日4333
0
0
-
周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 骨轉(zhuǎn)移是腫瘤常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一，以肺癌、食管癌、前列腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌常見(jiàn)，脊柱、骨盆和長(zhǎng)骨干骺端是骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，臨床表現(xiàn)常見(jiàn)有疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、活動(dòng)障礙/受限、骨髓抑制及脊柱不穩(wěn)和脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀等。雙膦酸鹽類藥物為骨吸收抑制劑與骨溶解抑制劑，其為焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞功能而抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換率、增加骨量，進(jìn)而提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體及髖部等部位骨折風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞、抑制溶骨活動(dòng)，進(jìn)而阻止腫瘤轉(zhuǎn)移引起的溶骨型病變、減少骨吸收、減輕骨痛；阻止腫瘤細(xì)胞由G2期和M期向S期轉(zhuǎn)換，延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞在放療敏感的細(xì)胞周期的時(shí)段，可增強(qiáng)骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療的敏感性；可抑制腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和骨基質(zhì)的粘附性，阻斷腫瘤細(xì)胞釋放破壞骨質(zhì)釋放的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，并可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。那么，在腫瘤治療中，雙膦酸鹽類藥物如何使用呢？一.雙膦酸鹽類藥物在腫瘤治療中的選用雙膦酸鹽類藥物根據(jù)上市時(shí)間或作用強(qiáng)度，可分為3代，又根據(jù)R2側(cè)鏈?zhǔn)欠窈?，而分為不含氮類藥物和含氮類藥物，臨床可用于惡性高鈣血癥、溶骨性骨轉(zhuǎn)移所致疼痛、預(yù)防溶骨性骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤骨?。∕M）等。分類藥物名稱作用第一代.依替膦酸二鈉、氯膦酸二鈉等不含氮的雙膦酸鹽，分子結(jié)構(gòu)中側(cè)鏈?zhǔn)侵辨湡N，藥物活性和結(jié)合力相對(duì)較弱，胃腸道不良反應(yīng)大，且有抑制骨鈣化、干擾骨形成、致骨軟化或誘發(fā)骨折的可能。第二代.帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸等側(cè)鏈引入了氨基，為含氮的雙膦酸鹽，抑制骨吸收的體外活性作用強(qiáng)于第一代藥物，對(duì)骨的鈣化作用干擾小，選擇性強(qiáng)。此外，加入氮原子能提高其抗再吸收的效果。第三代.利塞膦酸、伊班膦酸、唑來(lái)膦酸等雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽，作用強(qiáng)度和療效比第二代藥物進(jìn)一步提高，有強(qiáng)效、低劑量、使用方便的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。（1）預(yù)防和治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)事件（SREs）雙膦酸鹽類藥物通過(guò)選擇性抑制破骨細(xì)胞活性、抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集、誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡、抑制破骨細(xì)胞成熟、抑制成熟破骨細(xì)胞的功能、抑制骨吸收、抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤(rùn)和粘附于骨質(zhì)等，而治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移，并減輕骨痛及由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其他骨相關(guān)事件?！斗伟┕寝D(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》中指出，雙膦酸鹽類藥物可改善腫瘤骨組織的酸性微環(huán)境，致骨溶解減少，減輕癌痛。（2）預(yù)防乳腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移《氯膦酸二鈉防治惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2020年）中指出，雙膦酸鹽類藥物可減少早期乳腺癌者術(shù)后骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，如唑來(lái)膦酸、氯膦酸二鈉。（3）抗腫瘤治療引起的骨丟失（CTIBL）CTIBL是接受抗腫瘤治療而發(fā)生的骨質(zhì)疏松或骨量減少，多見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素治療者，或其他抗腫瘤治療如化療、內(nèi)分泌治療、放療及靶向治療等。雙膦酸鹽類藥物可抗骨質(zhì)疏松與預(yù)防、減輕骨丟失，《氯膦酸二鈉防治惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2020年）中指出，接受內(nèi)分泌治療的乳腺癌和前列腺癌者（芳香化酶抑制劑治療、卵巢功能抑制或去勢(shì)、雄激素剝奪），應(yīng)定期（每1-2年）評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和給予骨密度（BMD）測(cè)定，根據(jù)結(jié)果考慮是否使用雙膦酸鹽類藥物如唑來(lái)膦酸、氯膦酸二鈉。（4）多發(fā)性骨髓瘤（MM）骨病MM特征為溶骨性骨病變，常合并嚴(yán)重骨骼并發(fā)癥，包括骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫及高鈣血癥。雙膦酸鹽類藥物可抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收，減輕骨痛，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，并改善高鈣血癥、高尿鈣癥等，推薦用于治療和預(yù)防MM?！抖喟l(fā)性骨髓瘤骨病外科治療循證醫(yī)學(xué)指南》（2018年）中指出，肌酐清除率≥30ml/min的MM者，在接受全身抗骨髓瘤治療的同時(shí)，還應(yīng)靜脈注射唑來(lái)膦酸或帕米膦酸二鈉?！堵褥⑺岫c防治惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（2020年）中指出，MM者可選用雙膦酸鹽類藥物如氯膦酸二鈉。（5）增強(qiáng)放療的敏感性《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》中指出，因雙膦酸鹽類藥物可阻止腫瘤細(xì)胞由G2期和M期向S期轉(zhuǎn)換，延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞在放療敏感的細(xì)胞周期的時(shí)段，可常規(guī)聯(lián)用雙膦酸鹽類藥物以增強(qiáng)骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療的敏感性。此外，雙膦酸鹽類藥物也可與化療、內(nèi)分泌治療、止痛藥物聯(lián)用。二.雙膦酸鹽類藥物使用的注意事項(xiàng)不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、發(fā)熱、流感樣癥狀、低鈣血癥、腎毒性、頜骨壞死（ONJ）、非典型股骨骨折（AFF）、眼部反應(yīng)等，其他有心房顫動(dòng)、肝損害、皮膚反應(yīng)、無(wú)癥狀血漿磷酸鹽水平降低等。不良反應(yīng)表現(xiàn)處理策略消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、納差、消化不良、反酸、上腹疼痛、輕度腹瀉、上腹不適等，可能會(huì)引起食管黏膜損傷和胃十二指腸潰瘍，為藥物對(duì)消化道黏膜的刺激引起，主要見(jiàn)于口服類藥物，多發(fā)生于高劑量、長(zhǎng)療程者。①空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位（站立或坐立）。避免高劑量服用。②出現(xiàn)消化道反應(yīng)后對(duì)癥治療，若仍不能緩解或減輕，可改用靜脈注射制劑。③禁用于致食管排空延遲的食管異常（狹窄或遲緩不能）、不能站立或坐直至少30min者；慎用于活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、功能性食管活動(dòng)障礙、返流性食管炎者。與非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、抗血栓藥物同用，可加重黏膜損傷。急性期反應(yīng)多見(jiàn)于含氮類藥物，主要發(fā)生于首次使用，多發(fā)生于用藥后的2-3d，臨床表現(xiàn)有骨痛、發(fā)熱、疲乏、心神不寧、心悸、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛及肌痛等流感樣癥狀，為劑量依賴性。多在用藥3d內(nèi)明顯緩解，癥狀明顯者可使用NSAIDs或其他解熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療。低鈣血癥雙膦酸鹽類藥物為破骨細(xì)胞骨再吸收抑制劑，可使血清鈣水平下降，危險(xiǎn)因素為維生素D缺乏、腎功能不全、甲狀旁腺功能減退、低鎂血癥等?？诜苿┩ǔＳ陂_(kāi)始治療的兩個(gè)星期后發(fā)生，注射制劑通常在幾天內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)有口周感覺(jué)異常、手足痙攣抽搐、QT間期延長(zhǎng)、全身乏力、酸麻等。用藥期間補(bǔ)充適量維生素D和鈣劑，治療初期和治療期間監(jiān)測(cè)血鈣變化。低鈣血癥者慎用。腎毒性可致腎功能受損，唑來(lái)膦酸報(bào)道最多，大多數(shù)為1級(jí)-2級(jí)且有可逆性，多見(jiàn)于大劑量藥物快速輸注時(shí)（一般指時(shí)間≤15min）。危險(xiǎn)因素有年齡>65歲、合并使用NSAIDs、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、接受含順鉑方案治療者等。血清肌酐清除率<60mL/min發(fā)生急性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加。腎功能損害者慎用，肌酐清除率＜35ml/min者禁用。靜脈使用充分水化，靜脈輸注唑來(lái)膦酸應(yīng)不少于15min，伊班膦酸鈉靜脈輸注時(shí)間不少于2h。避免與有腎功能損害的藥物如NSAIDs、增強(qiáng)對(duì)比劑等聯(lián)用。頜骨壞死（ONJ）罕見(jiàn)，主要見(jiàn)于大劑量注射后，及有嚴(yán)重口腔疾病者如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。ONJ主要累及下頜骨，部分僅累及上頜骨，臨床主要表現(xiàn)有疼痛、牙齒松動(dòng)、脫落、牙齦腫脹、牙槽骨暴露等，進(jìn)而反復(fù)口腔感染、根尖周圍炎、間斷或持續(xù)排膿，甚至形成口腔瘺管。拔牙、植牙、牙周疾病及口腔感染是ONJ的主要危險(xiǎn)因素。①保持良好的口腔衛(wèi)生狀態(tài)。②用藥期間，及時(shí)處理口腔感染，盡量避免侵入性口腔科操作。③有ONJ高風(fēng)險(xiǎn)者（伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮質(zhì)激素、免疫缺陷、吸煙等）需復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停3-6個(gè)月后，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月若無(wú)口腔特殊情況，可恢復(fù)使用。④患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)者，不建議使用。骨軟化者禁用。非典型股骨骨折（AFF）AFF是在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子以下到股骨髁上之間的骨折，可能與長(zhǎng)期使用（通常3年以上，中位治療時(shí)間7年）有關(guān)。長(zhǎng)期使用者（3年以上），若出現(xiàn)大腿或腹股溝部位疼痛，需進(jìn)行檢查以明確是否存在AFF。一旦發(fā)生AFF，應(yīng)立即停用。眼部反應(yīng)可發(fā)生于靜脈注射或大劑量給藥時(shí)。最常見(jiàn)非特異性結(jié)膜炎，其他有眼瞼水腫、視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎、眼眶周圍水腫、腦神經(jīng)麻痹和眼瞼下垂等，葡萄膜炎和鞏膜炎是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。非特異性結(jié)膜炎可根據(jù)情況選擇局部用NSAIDs治療。葡萄膜炎和鞏膜炎一旦發(fā)生，需停用藥物。2020年10月20日5375
0
1
-
劉艷成主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤約占脊柱腫瘤的90%，近些年隨著人群壽命的逐漸延長(zhǎng)，腫瘤這種慢病發(fā)病人數(shù)相應(yīng)增多，對(duì)于骨腫瘤醫(yī)生來(lái)講，如何處理轉(zhuǎn)移性腫瘤成為重要的話題。首先我們認(rèn)識(shí)到，脊柱轉(zhuǎn)移癌雖然是腫瘤進(jìn)展的晚期，但根據(jù)原發(fā)腫瘤性質(zhì)不同，對(duì)輔助放療、化療、靶向免疫治療的敏感度不同，脊柱轉(zhuǎn)移癌的轉(zhuǎn)歸可能大相徑庭。總的骨科治療原則是處理骨相關(guān)合并癥，如骨痛、病理性骨折、癱瘓等。天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科劉艷成脊柱轉(zhuǎn)移癌疼痛有常規(guī)藥物治療，遵循階梯觸痛、聯(lián)合除痛治療的原則，可以使用非甾體抗炎藥到阿片類藥物等。當(dāng)出現(xiàn)機(jī)械性脊柱疼痛，則考慮出現(xiàn)椎體病理性骨折，建議骨科穩(wěn)定性手術(shù)治療，常見(jiàn)的手術(shù)是微創(chuàng)經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)，即向椎體內(nèi)注射骨水泥，迅速穩(wěn)定椎體，通過(guò)水泥發(fā)熱進(jìn)一步滅活軸位腫瘤，達(dá)到即刻止痛，改善功能的目的。如果出現(xiàn)神經(jīng)或者脊髓壓迫的癥狀，如四肢麻木、疼痛、無(wú)力，則建議行常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療，根據(jù)原發(fā)腫瘤的性質(zhì)，根據(jù)臨床常用的Tokuhashi評(píng)分、Tomita評(píng)分、SINS評(píng)分、NOMS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，可為患者選擇適宜的常規(guī)減壓手術(shù)或者腫瘤椎體全切根治手術(shù)等。椎體強(qiáng)化術(shù)（椎體成形術(shù)）術(shù)后注意事項(xiàng)：1，通常第二天可以佩戴護(hù)具下地；2.建議每月輸液雙磷酸鹽藥物抑制腫瘤的骨破壞；3.積極治療原發(fā)腫瘤；椎板切除減壓手術(shù)注意事項(xiàng)：1，通常術(shù)后2周拆線，每2-3天傷口換藥；2，通常拆線后可佩蒂護(hù)具坐起或者下地活動(dòng)；3.建議每月輸液雙磷酸鹽藥物抑制腫瘤的骨破壞；4.積極治療原發(fā)腫瘤，否則腫瘤復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處進(jìn)展，影響治療效果；5.通常脊柱手術(shù)后脊髓和腫瘤分離，大多數(shù)腫瘤可選擇放療（除了少數(shù)不敏感）進(jìn)一步滅活腫瘤；6.不同原發(fā)腫瘤的治療進(jìn)展各異，分子水平治療如靶向藥物和免疫調(diào)節(jié)藥物是目前腫瘤治療的新熱點(diǎn)和希望。2020年10月06日1438
0
1
骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號(hào)
劉建湘醫(yī)生的科普號(hào)
劉建湘 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
骨科
544粉絲7105閱讀
呂鵬威醫(yī)生的科普號(hào)
呂鵬威 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
乳腺外科
4246粉絲59.9萬(wàn)閱讀
曾輝醫(yī)生的科普號(hào)
曾輝 主任醫(yī)師
武漢市第六醫(yī)院
腫瘤科
2210粉絲794.9萬(wàn)閱讀