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劉艷成主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤約占脊柱腫瘤的90%，近些年隨著人群壽命的逐漸延長，腫瘤這種慢病發(fā)病人數(shù)相應(yīng)增多，對于骨腫瘤醫(yī)生來講，如何處理轉(zhuǎn)移性腫瘤成為重要的話題。首先我們認(rèn)識到，脊柱轉(zhuǎn)移癌雖然是腫瘤進(jìn)展的晚期，但根據(jù)原發(fā)腫瘤性質(zhì)不同，對輔助放療、化療、靶向免疫治療的敏感度不同，脊柱轉(zhuǎn)移癌的轉(zhuǎn)歸可能大相徑庭?？偟墓强浦委熢瓌t是處理骨相關(guān)合并癥，如骨痛、病理性骨折、癱瘓等。天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科劉艷成脊柱轉(zhuǎn)移癌疼痛有常規(guī)藥物治療，遵循階梯觸痛、聯(lián)合除痛治療的原則，可以使用非甾體抗炎藥到阿片類藥物等。當(dāng)出現(xiàn)機(jī)械性脊柱疼痛，則考慮出現(xiàn)椎體病理性骨折，建議骨科穩(wěn)定性手術(shù)治療，常見的手術(shù)是微創(chuàng)經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)，即向椎體內(nèi)注射骨水泥，迅速穩(wěn)定椎體，通過水泥發(fā)熱進(jìn)一步滅活軸位腫瘤，達(dá)到即刻止痛，改善功能的目的。如果出現(xiàn)神經(jīng)或者脊髓壓迫的癥狀，如四肢麻木、疼痛、無力，則建議行常規(guī)開放手術(shù)治療，根據(jù)原發(fā)腫瘤的性質(zhì)，根據(jù)臨床常用的Tokuhashi評分、Tomita評分、SINS評分、NOMS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，可為患者選擇適宜的常規(guī)減壓手術(shù)或者腫瘤椎體全切根治手術(shù)等。椎體強(qiáng)化術(shù)（椎體成形術(shù)）術(shù)后注意事項(xiàng)：1，通常第二天可以佩戴護(hù)具下地；2.建議每月輸液雙磷酸鹽藥物抑制腫瘤的骨破壞；3.積極治療原發(fā)腫瘤；椎板切除減壓手術(shù)注意事項(xiàng)：1，通常術(shù)后2周拆線，每2-3天傷口換藥；2，通常拆線后可佩蒂護(hù)具坐起或者下地活動；3.建議每月輸液雙磷酸鹽藥物抑制腫瘤的骨破壞；4.積極治療原發(fā)腫瘤，否則腫瘤復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處進(jìn)展，影響治療效果；5.通常脊柱手術(shù)后脊髓和腫瘤分離，大多數(shù)腫瘤可選擇放療（除了少數(shù)不敏感）進(jìn)一步滅活腫瘤；6.不同原發(fā)腫瘤的治療進(jìn)展各異，分子水平治療如靶向藥物和免疫調(diào)節(jié)藥物是目前腫瘤治療的新熱點(diǎn)和希望。2020年10月06日
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崔云鵬副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 問：“骨轉(zhuǎn)移癌就是骨癌嗎”回答：骨癌醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)該為“骨惡性腫瘤”，而骨惡性腫瘤按照原發(fā)部位分為原發(fā)性骨惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性骨惡性腫瘤，通俗的來說，原發(fā)性骨腫瘤為“內(nèi)賊造反”--骨組織中原有成分突變形成癌細(xì)胞；而轉(zhuǎn)移性骨腫瘤為“敵軍入侵”--別處的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移而來。骨原發(fā)惡性腫瘤發(fā)生率僅為轉(zhuǎn)移性的1/30。而病理是診斷腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不經(jīng)過病理就無法確診“骨癌”和“骨轉(zhuǎn)移癌”。問：“什么人容易會得骨轉(zhuǎn)移癌？骨轉(zhuǎn)移癌容易在哪些骨頭發(fā)生？”回答：惡性腫瘤患者最終約32.5%發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移，因此患有惡性腫瘤的患者應(yīng)該定期檢查骨骼系統(tǒng)以篩查骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生。而患有乳腺癌、肺癌、前列腺癌的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移癌的風(fēng)險(xiǎn)相對最高。骨轉(zhuǎn)移癌好發(fā)于脊柱、骨盆和股骨。問：“骨轉(zhuǎn)移癌有哪些臨床表現(xiàn)？”回答：骨轉(zhuǎn)移癌和大部分惡性腫瘤一樣，早期可能并沒有特異的臨床表現(xiàn)，因此“百度就醫(yī)”生搬硬套來確診骨轉(zhuǎn)移癌萬萬不可取。要想早期診斷一定要經(jīng)過正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而大部分患者隨著疾病進(jìn)展會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)：疼痛、腫塊、病理性骨折、高鈣血癥、神經(jīng)壓迫甚至截癱等，其中疼痛為最常見的癥狀。問：“骨轉(zhuǎn)移癌有哪些治療方法？”回答：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤在診斷明確之后，應(yīng)及時(shí)采用綜合治療。原發(fā)性腫瘤病變的治療是整個治療中的主要環(huán)節(jié)，而其他治療方法包括：鎮(zhèn)痛治療、雙磷酸鹽護(hù)骨治療、放射治療和手術(shù)治療。值得注意的是，藥物治療方面，化學(xué)藥物治療要根據(jù)原發(fā)病病理和免疫組化進(jìn)行治療方案制定。此外雙磷酸鹽是臨床上常用的治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤的常用藥物之一，其主要具有抗骨吸收和抗骨腫瘤進(jìn)展的雙重作用。問：“哪些骨轉(zhuǎn)移癌患者需要手術(shù)治療”回答：手術(shù)是治療骨轉(zhuǎn)移癌的主要方法之一，目的主要是維持或恢復(fù)骨骼的完整性，從而緩解患者的癥狀，提高生存質(zhì)量。目前在手術(shù)方式的選擇上以微創(chuàng)為主，盡量減少對患者造成的創(chuàng)傷，這樣有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，減少對后續(xù)治療的干擾。但是需要指出，并不是所有的骨轉(zhuǎn)移癌都需要手術(shù)治療，由于不同部位骨轉(zhuǎn)移癌處理原則不盡相同，在發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，患者應(yīng)及時(shí)到骨腫瘤專科就診，尋求專家的建議以及注意事項(xiàng)。2020年09月03日2692
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吳春根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 放射介入科 甲狀腺癌呢，呃，骨轉(zhuǎn)移呢，還是一個比較難處理的一個問題，因?yàn)榇蠹叶贾肋@個甲狀腺癌呢，它這個雖然惡性程度不高，但是應(yīng)極其頑強(qiáng)，所以對付這種作瘤呢，我們希望必須呢，一擊擊中，必須要一級把所有的病灶能盡量消滅掉，即使你留了一個兩個細(xì)胞，它可能在菌中還會原易復(fù)發(fā)，所以呢，最后甲狀腺癌無轉(zhuǎn)移，我們必須要下穩(wěn)藥，下狠手，比如說這個病，這個病例，我們正來看上面這個圖啊，這這個東西是之前我們做過治療的，這個髂骨和髂骨和這個骶骨折區(qū)域的腫瘤完全消滅，但是呢，它這個區(qū)域呢，這個區(qū)域就靠近腰部神經(jīng)的地方的，看磁宮經(jīng)組看的非常清楚，這個腫瘤是白白的一個腫瘤在這兒，這個腫瘤啊，它特點(diǎn)就是僅靠這個柱骨神經(jīng)旁邊，所以它的右下肢已經(jīng)受壓下壓迫，這個行種不變了，這腫感覺還有運(yùn)乳功能的喪失，所以呢，所以對付這種腫瘤呢，我們這次治療的選擇。 方案呢，也就是我們用藥比較冷，我們可以看看我們這個做的過程，所以我們看一下全是顯示腫瘤以后呢，然后這個區(qū)域呢，釋放了大量的化化藥，找到腫瘤這個部位后，在局部釋放大療化療藥物，然后再用射頻高溫消毒這個區(qū)域，但這個區(qū)域的高溫呢，還要注意保護(hù)神經(jīng)，就因?yàn)樗o貼的這個腫骨神經(jīng)這個區(qū)腫瘤，2020年08月14日951
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 骨骼是晩期惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位,在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、腎癌、宮頸癌等惡性腫瘤中較為常見。骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨相關(guān)損害不但導(dǎo)致患者的身體功能,生活質(zhì)量降低,且會導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。 惡性腫瘤患者,一旦出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、骨髓壓迫或者及神經(jīng)根壓迫、高鈣血癥等相關(guān)癥狀等臨床表現(xiàn),應(yīng)進(jìn)一步檢查以排除骨轉(zhuǎn)移病變。對于某些高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤(如乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌等中晚期患者)可以考慮把排除骨轉(zhuǎn)移的臨床檢査作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。 主要診斷方法為影像學(xué)診斷。包括： 1.骨放射性核素掃描(ECT):是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法但不作為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷依據(jù)。 2.X平片:是檢查惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法,可以顯示骨骼局部的全貌,是骨科必需的檢査方法。Ⅹ線平片早期診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感性低,但由于X線檢查的影像空間分辨率高,應(yīng)用范圍廣泛,操作簡便,價(jià)格低廉,輻射較小,因此仍然是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要檢査方法。 3.CT:也是確診惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷方法,其診斷的靈敏度高于Ⅹ線平片,可以更好的顯示骨結(jié)構(gòu)的破壞。CT可以確診某些ECT檢查陽性而X線平片陰性患者的骨轉(zhuǎn)移病灶。對于需要骨活檢的病灶,CT引導(dǎo)下病變處穿刺活檢,可以提高骨轉(zhuǎn)移病灶穿刺活檢部位的準(zhǔn)確性及操作的安全性。 4.磁共振成像:是目前診斷骨轉(zhuǎn)移林敏度和特異度均較高的診斷方法。其顯示骨髓腔內(nèi)早期轉(zhuǎn)移灶有特殊優(yōu)勢。由于影像學(xué)檢査確診骨轉(zhuǎn)移的可靠指標(biāo)骨破壞,而MRI檢査不是判斷骨破壞的可靠方法,因此,對于MRI用于骨轉(zhuǎn)移的確診存在爭議。 5. PET-CT: PET-CT可以較靈敏的顯示骨髓微轉(zhuǎn)移灶,早期診斷骨轉(zhuǎn)移病變。 PET-CT可以同時(shí)檢查全身器官、淋巴結(jié)以及軟組織,以全面評估腫瘤病變范圍。PET-CT診斷骨轉(zhuǎn)移及全面評估腫瘤病情有特殊優(yōu)勢,但檢查費(fèi)用昂貴。 6.骨活檢:病理學(xué)是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn),但不是所有的骨轉(zhuǎn)移瘤患者均需要骨活檢。明確的癌癥診斷合并影像學(xué)典型的多發(fā)骨破壞,骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷就可以確定 7.骨代謝生化指標(biāo):是近年來探索用于骨轉(zhuǎn)移診斷及病情監(jiān)測的新方法。反映溶骨性骨代謝生化指標(biāo):I型膠原碳端肽、I型膠原氮端肽等。反映成骨性骨代謝生化指標(biāo):骨特異性堿性磷酸酶、總堿性磷酸酶等 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要同時(shí)具備以下兩項(xiàng)條件: 1.經(jīng)組織病理學(xué)彧者細(xì)胞學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤,或骨病灶穿刺活檢或細(xì)胞學(xué)診斷為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。 2.骨病灶經(jīng)Ⅹ線平片,或MRI掃描,或CT,或 PET-CT檢查證實(shí)骨破壞,并診斷為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移雖然都是腫瘤疾病晩期,預(yù)后差,但是,合理治療對于患者仍然具有積極意義,可緩解疼痛,預(yù)防或延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生,控制惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變常常需要接受多種方法綜合治療。 1.對癥支持治療:遵循晚期惡性腫瘤姑息治療的基本原則,針對骨轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥等病情給以對癥處理及最佳支持治療。積極緩解腫瘤及骨轉(zhuǎn)移所致軀體癥狀,提供心理及精神支持治療,改善患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。 2.鎮(zhèn)痛藥物治療:骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移患者的主要癥狀。持續(xù)有效的緩解骨疼痛是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的主要策略,可采用鎮(zhèn)痛藥、放射治療、雙磷酸鹽、抗癌冶療等。 3.雙磷酸鹽類藥物治療:一旦確診惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,建議開始雙磷酸鹽治療,情況允許時(shí),建議用藥6個月以上。對于僅僅ECT陽性疑似骨轉(zhuǎn)移患者,不推薦常規(guī)給以雙磷酸鹽治療。 4.放射治療:是骨轉(zhuǎn)移疼痛最有效的治療方法,可緩解骨疼痛,減少病理性骨折的危險(xiǎn),減輕照射區(qū)域病灶進(jìn)展。但需要注意的是,放療緩解骨疼痛需要一定時(shí)間才能顯效(約為3個月)。 5.外科治療:對于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者,外科方式去除腫瘤組織不是主要目的,主要是為了恢復(fù)運(yùn)動系統(tǒng)功能,提高患者生活質(zhì)量。2020年08月08日1911
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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 陳謙醫(yī)生病案集 胰腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的治療 今天海扶超聲消融手術(shù)的是一名骨轉(zhuǎn)移瘤患者。 病人69歲，因發(fā)現(xiàn)左肩胛部逐漸增大的包塊半年，同時(shí)伴有左肩部疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，初步考慮胰腺癌；左肩胛轉(zhuǎn)移瘤，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院準(zhǔn)備行手術(shù)治療?；颊呒覍贋榱诉M(jìn)一步治療，至我們中心就診。 經(jīng)過完善術(shù)前檢查，初步考慮為“1 胰腺癌；2 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤”。 我們的治療方案是： 1，患者胰腺腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)手術(shù)很難一并處理胰腺病灶和骨腫瘤，并且傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，所以不推薦； 2，海扶高強(qiáng)度聚焦超聲消融手術(shù)，可以對胰腺腫瘤和肩胛部腫瘤一起治療，同時(shí)這個屬于無創(chuàng)治療，對病人身心干擾小，術(shù)后聯(lián)合化療；3，患者也可以采用射頻消融，微波消融和冷凍消融處理肩胛部腫瘤，但是胰腺腫瘤不能治療；所以這個患者不是很適合； 4，患者也可以采用放療，但是如果腫瘤對放療不敏感，可能效果不佳； 5，介入治療和化療，屬于腫瘤治療的一些基礎(chǔ)治療，如果患者能耐受，可以聯(lián)合上訴治療方案。 結(jié)合患者綜合情況，我們最終選擇的是海扶超聲消融，術(shù)后聯(lián)合化療。 今天在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行治療，術(shù)中病灶壞死非常明顯，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下可以看見明確的腫瘤壞死表現(xiàn)。術(shù)后患者除了輕度疼痛以外，其余沒有不適。 患者明日出院，隨訪后續(xù)恢復(fù)情況。2020年07月30日2280
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侯昌禾副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 骨腫瘤科 您上一步選擇了分離/減壓手術(shù)，根據(jù)病人具體情況預(yù)測其生存時(shí)間：預(yù)計(jì)生存時(shí)間較長：分離手術(shù)+“放療”+“有效的系統(tǒng)治療”南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨腫瘤科侯昌禾預(yù)計(jì)生存時(shí)間較短：減壓手術(shù)+”放療“+“有效的系統(tǒng)治療”預(yù)計(jì)生存時(shí)間非常短：止痛藥+“支持治療”解釋：晚期惡性腫瘤病人的生存期預(yù)測是一個難題。雖然已有多種預(yù)測方法，由于不同患者之間的病情復(fù)雜，差異較大，實(shí)際不太可能精確預(yù)測。這里僅僅分為“較長”、“較短”和“非常短”三種。其中“非常短”指的是患者已進(jìn)入病重甚至病危狀態(tài)?；颊哳A(yù)計(jì)生存期越短，治療約應(yīng)該采取創(chuàng)傷盡可能小的選擇；相反預(yù)計(jì)生存期越長，治療越應(yīng)該更多的考慮盡可能控制腫瘤，而更少考慮創(chuàng)傷。具體預(yù)測方法參考Tokuhashi評分、Tomita評分等方法，從患者的一般情況（KPS評分），后續(xù)還有多少可能有效的系統(tǒng)治療，有無重要臟器轉(zhuǎn)移等角度來判斷。舉例1：病人為晚期肺腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，包括腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和腎上腺轉(zhuǎn)移，飲食量不多，精神體力稍差，生活需保姆照顧。已經(jīng)證實(shí)腫瘤對ALK TKIs藥物和EGFR TKIs藥物不敏感，PD-L1表達(dá)32%，曾用Pembrolizumab聯(lián)合培美曲塞和順鉑化療，化療期間腫瘤多處進(jìn)展，后線系統(tǒng)治療只有多西他賽或培美曲塞可選擇。那么我們可以認(rèn)為該患者預(yù)計(jì)生存期較短。如果該患者磁共振和CT證實(shí)脊柱轉(zhuǎn)移瘤侵犯椎管并壓迫脊髓，病人癱瘓和根性痛以及大小便困難，那么可能合適的治療應(yīng)該是減壓手術(shù)+姑息性放療+多西他賽或培美曲塞。舉例2：病人42歲，12年前患III期乳腺癌，做了乳腺癌根治術(shù)，及Tamoxifen維持治療至40歲。飲食正常，精神體力好，生活完全自理，仍在正常工作。近日腰痛，穿刺活檢證實(shí)為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，ER、PR和HER2均強(qiáng)陽性表達(dá)，后線系統(tǒng)治療有芳香化酶抑制劑、雌激素受體抑制劑、CDK4/6抑制劑、Lapatinib、曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、阿霉素、多西他賽等多種選擇。PET-CT證實(shí)她僅有腰椎一處轉(zhuǎn)移灶。那么我們可以認(rèn)為該患者預(yù)計(jì)生存期較短。如果該患者磁共振和CT證實(shí)脊柱轉(zhuǎn)移瘤侵犯椎管并壓迫脊髓，病人癱瘓和根性痛以及大小便困難，那么可能合適的治療應(yīng)該是分離手術(shù)+根治性放療+芳香化酶抑制劑+曲妥珠單抗。止痛藥指的是包括NSAIDS和阿片類止痛藥物，這里對于預(yù)計(jì)生存期非常短的患者，其使用原則應(yīng)該是按需給藥充分止痛，可使用強(qiáng)效的嗎啡、杜冷丁等阿片類藥物，而相對少的考慮其不良反應(yīng)。根治性放療的目的在于比較徹底的殺死病灶中的腫瘤細(xì)胞。方法是對病灶施加較大的輻射劑量。姑息性放療的目的在于盡可能控制腫瘤病灶，延緩其生長。方法是對病灶施加較根治性放療劑量較小的輻射劑量。分離手術(shù)指的是，對于放療不敏感并且緊密接觸脊髓甚至壓迫脊髓的腫瘤，應(yīng)首先用手術(shù)方法切除椎管后壁（黃韌帶椎板脊突等），再切除脊髓硬膜周圍的腫瘤組織，達(dá)到360度環(huán)形的脊髓減壓，去除任何可能的壓迫，最后在脊髓和椎體之間置入骨水泥，使椎體內(nèi)殘存腫瘤組織與脊髓分離開，便于術(shù)后用大劑量根治性放療和積極的系統(tǒng)治療殺死椎體內(nèi)殘存的腫瘤組織。該手術(shù)配合根治性放療可較好的控制局部腫瘤，有90-95%的概率實(shí)現(xiàn)局部控制，缺點(diǎn)是手術(shù)規(guī)模稍大，出血稍多，根治性放療劑量大，對周圍正常組織存在一定損害，因此適合預(yù)計(jì)生存期較長身體條件較好的病人。減壓手術(shù)指的是，對于預(yù)計(jì)生存期有限，身體條件一般，而又確實(shí)因?yàn)橐恍┓暖煵幻舾械哪[瘤壓迫脊髓導(dǎo)致癱瘓的患者，可手術(shù)有限的切除椎管后壁（黃韌帶椎板脊突等），不過度追求360度的環(huán)形脊髓減壓，術(shù)后用有限劑量的姑息性放療和病人可承受的系統(tǒng)治療盡可能控制腫瘤進(jìn)展。該方案優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)規(guī)模較小，出血較少，姑息性放療劑量有限，病人更快從治療創(chuàng)傷中恢復(fù)，因此適合預(yù)計(jì)生存期較短身體條件一般的病人。2020年07月09日2394
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侯昌禾副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 骨腫瘤科 什么是腫瘤 腫瘤是不正常生長的一群細(xì)胞，分為良性和惡性，其中惡性腫瘤又分為癌癥和肉瘤。 良性腫瘤一般不會危及生命，惡性腫瘤因?yàn)闀l(fā)生轉(zhuǎn)移，“跑”到其他重要的內(nèi)臟器官，而危及生命，比如惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腦，破壞腦組織就會危及生命。南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨腫瘤科侯昌禾什么是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤之所以會轉(zhuǎn)移，是因?yàn)樗募?xì)胞不只是停留在最初生長的“故鄉(xiāng)”，還會遠(yuǎn)走高飛隨著血液或淋巴流動到其他部位生根發(fā)芽。舉例子，就像蘑菇（惡性腫瘤）最初生長在墻角（比如肺部，即肺癌），但它會散播孢子（血液和淋巴腫的循環(huán)腫瘤細(xì)胞）在其他地方生長小蘑菇（比如肺癌腦轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移）。 因此，當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)一個轉(zhuǎn)移病灶的時(shí)候，就意味著惡性腫瘤已經(jīng)播散到全身了，即到了“晚期”?！巴砥凇本褪腔丶业人?？ “晚期”病人并不意味著只能回家等死。我們?nèi)匀豢梢詾樗麄冏鲆恍┦拢? 1. 爭取更好的生活質(zhì)量（無痛，有精神和體力，生活自理，甚至繼續(xù)工作） 2. 盡可能延長生命（比如，以往晚期肺癌生存期只有1年左右，但最新的靶向治療已經(jīng)使相當(dāng)多病人存活5年以上，個別甚至超過10年）什么是骨轉(zhuǎn)移瘤 骨骼包括脊柱（老百姓所說的龍骨），四肢骨（胳膊和腿），以及其他骨（盆骨等，老百姓所說的胯）。 骨骼堅(jiān)硬，可以支撐我們的身體，使我們能夠獲得運(yùn)動能力，脊柱骨骼還能保護(hù)脆弱的脊髓神經(jīng)。 骨骼是惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的部位之一。如果惡性腫瘤破壞了骨骼使它硬度下降，壓迫了脊髓和神經(jīng)，甚至發(fā)生了骨折，病人就會感受到劇烈疼痛，無法活動，癱瘓?jiān)诖?，大小便困難，痛苦而無尊嚴(yán)。同時(shí)，失去生活自理能力的病人，照顧起來非常困難，很容易發(fā)生褥瘡、肺炎、血栓等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會比惡性腫瘤本身更快的使病人失去生命。 因此，治療骨轉(zhuǎn)移瘤能：1. 爭取更好的生活質(zhì)量；2. 盡可能延長生命。如何治療骨轉(zhuǎn)移瘤 首先必須牢記：惡性腫瘤（癌癥，肉瘤）是全身性疾病，尤其是“晚期”病人，通常必須以全身性的系統(tǒng)治療做基礎(chǔ)，系統(tǒng)治療包括靶向治療（吉非替尼等），化療（多柔吡星），免疫治療（PD-1抗體）等。在系統(tǒng)治療有效的基礎(chǔ)上，再采用局部治療，包括放療（SBRT, IMRT，EBRT等），手術(shù)治療。不能僅僅看到局部腫瘤就只進(jìn)行局部治療，而忽視系統(tǒng)治療。 局部治療中，治療骨轉(zhuǎn)移瘤的目的是：①保存或恢復(fù)神經(jīng)功能; ②緩解或控制疼痛; ③提高生活質(zhì)量; 那么相應(yīng)的方法就是：①解除腫瘤對神經(jīng)的壓迫; ②恢復(fù)骨骼的穩(wěn)定性（硬度），如果已有骨折就需要接骨; ③提高生活質(zhì)量; 可用的局部治療手段包括放療和手術(shù)治療。放療還是手術(shù)？ 對于骨轉(zhuǎn)移瘤，放療原則上是優(yōu)先考慮的，因?yàn)樗鼊?chuàng)傷小，殺滅局部腫瘤效果好。特別是先進(jìn)的放療技術(shù)SBRT, IMRT等，相比較傳統(tǒng)的EBRT，能更有效的殺死局部的骨轉(zhuǎn)移瘤同時(shí)盡可能避免損傷附近的正常人體組織。但對于①已經(jīng)發(fā)生骨折或很有可能發(fā)生骨折; ②對放療敏感度不高的腫瘤重度壓迫脊髓神經(jīng)組織，這樣的情況下骨轉(zhuǎn)移瘤病灶已經(jīng)嚴(yán)重破壞骨骼或壓迫神經(jīng)脊髓，放療雖然可以殺滅腫瘤，但無法恢復(fù)骨的硬度和有效的解除神經(jīng)脊髓壓迫，所以需要做手術(shù)。手術(shù)是怎么做的？ 取決于病人需要解決什么問題。對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，如果神經(jīng)脊髓受到腫瘤組織壓迫，病人癱瘓?zhí)弁创笮”憷щy，那么需要手術(shù)切除壓迫的腫瘤，使神經(jīng)脊髓獲得解放。如果脊柱轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤破壞脊柱穩(wěn)定性，病人腰背，胸背或頸部疼痛，那么需要手術(shù)擰入螺釘，使脊柱重獲穩(wěn)定性。對于四肢的骨轉(zhuǎn)移瘤，如果腫瘤導(dǎo)致骨折或即將骨折，病人感到疼痛無法活動肢體，那么需要手術(shù)安裝鋼板螺釘髓內(nèi)針骨水泥，即用“鋼筋水泥”重建，使骨骼重新獲得足夠的硬度和穩(wěn)定性。手術(shù)之后的治療？ 術(shù)后病人需要進(jìn)行功能鍛煉，爭取恢復(fù)生活自理和盡可能好的生活質(zhì)量。有些病人術(shù)后還需要增加放療作為局部治療。同時(shí)繼續(xù)系統(tǒng)治療，如化療、靶向治療或免疫治療。小案例 某位阿叔，65歲，抽煙很多年，胸背部疼痛，2天前雙腿無力，大小便困難，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)胸椎脊柱腫瘤嚴(yán)重壓迫脊髓。那么合適的治療是？ 應(yīng)該盡快手術(shù)，切除胸椎的腫瘤，解放神經(jīng)脊髓壓迫，同時(shí)將切下來的腫瘤做病理檢測和基因檢測。手術(shù)后如果病理報(bào)告肺腺癌，基因檢測ALK融合突變，那么可以嘗試手術(shù)后口服克唑替尼做系統(tǒng)治療，同時(shí)胸椎轉(zhuǎn)移的腫瘤做SBRT放療。2020年06月09日1623
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2020年05月19日1462
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胡慶豐副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 骨是肺癌轉(zhuǎn)移常見好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率：30%~40%。未經(jīng)治療的患者中位生存期4-5月，經(jīng)過治療的患者1年存活率為40%-50%。皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科胡慶豐活的越長，越有可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移近幾年來，肺癌在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得的成績，讓ⅢB-Ⅳ期（晚期）肺癌患者的生存狀況得到了顯著改善。而伴隨肺癌患者長期生存而存在的問題之一，就是腫瘤局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率增加。其中，骨骼是肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)率可能會隨生存延長而增加，那么患者如果遇到肺癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)該如何應(yīng)對呢？骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀和兩大易轉(zhuǎn)移部位一位患者去年10月份不幸被查出肺癌，首次檢查就已經(jīng)發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)的主要表現(xiàn)是腿痛、走路困難，頸部和軀干脊椎骨有明顯疼痛。當(dāng)肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的最重要的一個特征就是身體各處出現(xiàn)明顯的疼痛不適。那么具體來說，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生一般會有哪些明確的表現(xiàn)呢？骨痛、病理性骨折疼痛是最常見的肺癌的癥狀。骨膜炎癥和增厚是造成疼痛的根源。通常骨痛發(fā)生前已經(jīng)有骨轉(zhuǎn)移。早期非小細(xì)胞肺癌病人18.3%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但僅27.2%發(fā)生骨痛，大部分病人無疼痛癥狀。骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)，因此肺癌肋骨轉(zhuǎn)移造成的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛。脊髓轉(zhuǎn)移造成后背部正中或病變部位疼痛，而四肢或軀干的骨轉(zhuǎn)移造成該部位的局限性疼痛。因此，根據(jù)疼痛部位和壓痛點(diǎn)可以初步判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的性質(zhì)和位置。易轉(zhuǎn)移的部位：肋骨、脊椎肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位一般和原發(fā)癌的病理類型有關(guān)，肺腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次為小細(xì)胞肺癌和鱗癌。骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主，其好發(fā)部位首先是肋骨，其次是胸椎、腰椎、骨盆、四肢骨等。骨掃描ECT可以檢查是否骨轉(zhuǎn)移在肺癌穩(wěn)定期一定要定期隨訪復(fù)查，除定期進(jìn)行肺部CT明確原發(fā)灶病情外，有骨痛等癥狀患者可以行放射性核素骨掃描ECT，行該檢查前后一定要注意監(jiān)測血象，避免骨髓抑制的發(fā)生。同時(shí)，也應(yīng)注意肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能，行腦部MRI檢測可以監(jiān)測該問題。另外，腫瘤標(biāo)記物（主要是癌胚抗原CEA）一般會先于病灶出現(xiàn)而體現(xiàn)在血液指標(biāo)異常上，CEA指標(biāo)持續(xù)升高就要有針對性的做影像學(xué)檢查以明確是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。治療骨轉(zhuǎn)移的方法骨轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)考慮以全身治療為主的綜合治理模式，包活原發(fā)病的系統(tǒng)治療，如化療、分子靶向和免疫治療等。對于承重骨的骨轉(zhuǎn)移，建議行較為全面的評估，如果存在病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，局部治療手段包括手術(shù)和放射治療，以及微創(chuàng)介入等。對于孤立的骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)過局部治療有可能再次獲得長期的疾病控制。骨轉(zhuǎn)移也可采取骨改良藥物做針對性治療，如雙磷酸鹽類藥物、唑來膦酸可以有效地預(yù)防和緩解骨轉(zhuǎn)移相關(guān)骨事件的發(fā)生、地諾單抗作為一種有獨(dú)特作用機(jī)制的骨吸收抑制劑，被美國和歐洲的指南推薦用于骨轉(zhuǎn)移的治療。如何提高骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量？一方面對肺癌本身進(jìn)行治療，這個治療包括放化療，包括靶向治療，包括中醫(yī)中藥治療，包括免疫治療，免疫治療目前也是對某些類型的腫瘤還是能夠發(fā)揮一定的作用。另一方面是對轉(zhuǎn)移灶本身的治療，轉(zhuǎn)移灶本身的治療首當(dāng)其沖的是止疼，如果一個患者始終處于一個痛苦的狀態(tài)中，病人的生活質(zhì)量，病人的心理狀態(tài)會很糟糕。一般應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照“三階梯止痛原則”選用合理的止痛藥環(huán)節(jié)癌痛。如果轉(zhuǎn)移到某些特定的部位，比如像脊柱的轉(zhuǎn)移導(dǎo)致了脊髓的壓迫，這個時(shí)候可以采取一些手術(shù)治療來解除這個脊髓的壓迫，能夠讓他重新站起來，甚至能走路。除此之外，還需要進(jìn)行其他的一些相關(guān)幫助，比如給他一定的心理疏導(dǎo)等等，通過這些綜合手段才能夠讓肺癌骨轉(zhuǎn)移的病人生活質(zhì)量得到提高。本科室系皖南地區(qū)腫瘤治療中心，可為患者提供化療、靶向、免疫、放療、介入手術(shù)等綜合治療服務(wù)，適合腫瘤患者可享受免疫靶向藥物贈藥及醫(yī)保報(bào)銷，歡迎電話或網(wǎng)上咨詢胡主任。2020年05月01日4048
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李熙雷主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 名醫(yī)扁鵲對于疾病有一段經(jīng)典的論述，“疾……在骨髓，司命之所屬，無奈何也?！彼砸坏┘膊∞D(zhuǎn)移進(jìn)入骨，絕大部分人，一般都認(rèn)為沒什么辦法了，幾千年來，老百姓對于這一點(diǎn)的認(rèn)識已經(jīng)根深蒂固。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤就是這樣一種“病入骨髓”的疾病，如肺癌、前列腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤等都會轉(zhuǎn)移到脊柱。以往對脊柱轉(zhuǎn)移瘤，主要采用放療或化療，只在存在神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)才予以姑息切除，即部分切除腫瘤，解除腫瘤壓迫引起的神經(jīng)癥狀。術(shù)后極易復(fù)發(fā)。但隨著腫瘤診斷治療技術(shù)的提高，許多類型腫瘤患者的五年生存率有了很大的提高。即使發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，患者仍可能帶瘤生存較長時(shí)間，但由于腫瘤造成的疼痛、神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并相應(yīng)縮短了壽命。近年來脊柱外科技術(shù)的飛速發(fā)展，通過科學(xué)的評估患者的情況，確認(rèn)患者是否需要手術(shù)，隨后選擇合適的手術(shù)方法，結(jié)合術(shù)后綜合治療可以緩解疼痛，保存和恢復(fù)神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)的機(jī)率，提高患者生活質(zhì)量。對孤立性單發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤完全有條件實(shí)行積極的外科手治療，明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，顯著提高患者的生存率。我們醫(yī)院2010年做的一例全脊椎整塊切除的的患者，當(dāng)時(shí)應(yīng)胸椎轉(zhuǎn)移性前列腺癌導(dǎo)致癱瘓，在外院被“宣判死刑，無法手術(shù)治療”，目前仍能正常生活，脊柱局部無復(fù)發(fā)，全身無其它轉(zhuǎn)移灶。所以，脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤并不可怕，“病入骨髓”可以手術(shù)治療。2020年04月19日1500
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號
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