-
2020年03月01日
1437
1
1
-
馮明陶主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 脊柱是肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，疼痛是最常見(jiàn)的癥狀。當(dāng)腫瘤進(jìn)一步發(fā)展會(huì)壓迫脊髓神經(jīng)，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙甚至截癱，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。 近期復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱脊髓專業(yè)組采用外科手術(shù)切除治療1例高齡消化道惡性腫瘤胸椎轉(zhuǎn)移瘤患者，該患者主要以頑固性疼痛以及下肢活動(dòng)障礙為主要癥狀，術(shù)后臨床效果滿意，分享如下。 患者，女性，81歲，因“胸背部劇烈疼痛伴雙下肢乏力2周”入院，既往否認(rèn)漫性病史，胸椎MRI提示：胸10椎體占位伴病理性骨折，相應(yīng)水平脊髓受壓明顯。PET-CT提示結(jié)腸占位，代謝異常升高。胸10椎體高代謝，考慮轉(zhuǎn)移性。胸椎CT提示胸10椎體骨質(zhì)破壞。 查體：胸10水平棘突及椎旁壓痛明顯，雙下肢肌力4級(jí)，臍以下皮膚感覺(jué)減退。Tomita評(píng)分：4分。Tokuhashi評(píng)分：9分，預(yù)測(cè)生存期6-12個(gè)月。疼痛VAS評(píng)分：8分，難以入睡。神經(jīng)功能ASIA分級(jí):D。KPS評(píng)分：40分。脊柱穩(wěn)定性SINS評(píng)分：13分。 入院診斷：1.胸10椎體占位伴病理性骨折 2.結(jié)腸占位 術(shù)前胸椎MRI 術(shù)前CT 術(shù)前PET-CT 術(shù)前治療方案討論：姑息治療？放化療？手術(shù)+放化療？ 姑息治療：患者目前疼痛的主要原因是腫瘤侵犯椎體，且出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，這種疼痛往往通過(guò)止痛等對(duì)癥治療難以充分緩解，且患者夜間痛往往更為明顯，姑息治療的效果并不理想。 放化療：局部放療和全身化療能夠很好的控制腫瘤進(jìn)展，也能夠起到止痛的作用，但二種方法的起效時(shí)間相對(duì)來(lái)說(shuō)較長(zhǎng)，很難及時(shí)的解決神經(jīng)受壓?jiǎn)栴}，有可能患者在放化療過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷加重甚至截癱。另外，放化療不能解決脊柱不穩(wěn)的問(wèn)題，對(duì)于患者的生活質(zhì)量沒(méi)有明顯提高。 手術(shù)+放化療：患者目前胸椎受腫瘤侵犯，脊柱不穩(wěn)。疼痛明顯，生活質(zhì)量較差，且有脊髓壓迫癥狀難以站立及行走，如果脊髓受壓進(jìn)一步加重，可能會(huì)出現(xiàn)截癱導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床，患者后續(xù)很難有機(jī)會(huì)接受放化療等全身綜合治療。對(duì)于這種情況，患者雖然處于高齡，但患者既往無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病，心肺功能尚可，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估，患者具備手術(shù)條件，可考慮行胸椎腫瘤切除減壓挽救脊髓功能，同時(shí)輔以椎弓根螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱。對(duì)于病椎的處理，可考慮行骨水泥填充加充分植骨重建椎體，這樣避免全脊椎切除的創(chuàng)傷，能夠以最小的創(chuàng)傷提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)獲取病理，后期加快康復(fù)輔助放化療，控制全身腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期。 術(shù)后CT：內(nèi)固定位置良好，椎體切除滿意，植骨充分 手術(shù)：后路胸椎腫瘤切除減壓+椎體成形+植骨融合+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后情況：術(shù)后患者5天拔出傷口引流管，術(shù)后10天佩戴支具下地活動(dòng)。術(shù)后即刻VAS評(píng)分4分，術(shù)后1個(gè)月隨訪VAS評(píng)分3分，疼痛明顯緩解。ASIA分級(jí)E，KPS評(píng)分80分，患者可自行行走。目前放療科局部放療中。 總結(jié)：對(duì)于惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移，如果患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)壓迫癥狀和脊柱不穩(wěn)，充分評(píng)估后如果患者具備手術(shù)條件，則應(yīng)盡早外科干預(yù)挽救神經(jīng)功能并且維持脊柱穩(wěn)定性。手術(shù)方式根據(jù)患者局部及全身情況個(gè)體化選擇，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，使患者能夠盡快開(kāi)始后續(xù)輔助治療。同時(shí)脊柱外科手術(shù)中可以獲取病理，為腫瘤綜合治療提供依據(jù)。2020年02月22日2100
0
1
-
姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 由于骨髓組織血運(yùn)豐富，有各類生長(zhǎng)因子，可以為腫瘤細(xì)胞的種植、生長(zhǎng)提供必要的微環(huán)境，所以骨是最為常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官。在惡性腫瘤中，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移最多的原發(fā)腫瘤包括：乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌和多發(fā)骨髓瘤。很多進(jìn)展期腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)骨相關(guān)事件（skeletal-related events, SREs），骨相關(guān)事件是指以下五種情況：病理骨折，骨轉(zhuǎn)移灶需行放療，骨轉(zhuǎn)移灶需行手術(shù)，脊髓受壓，高鈣血癥。除腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨骼導(dǎo)致的骨破壞，一些抗腫瘤治療也會(huì)導(dǎo)致骨量丟失進(jìn)而出現(xiàn)病理骨折，如絕經(jīng)后乳腺癌患者接受抗雌激素治療過(guò)程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松進(jìn)而出現(xiàn)病理骨折等。 臨床上經(jīng)常遇到患者提出的問(wèn)題，如乳腺癌、前列腺癌這類成骨性骨轉(zhuǎn)移癌是否需要使用二磷酸鹽類藥物，用藥后多長(zhǎng)時(shí)間停藥，如何監(jiān)測(cè)治療效果，何時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)，放療的作用如何，下面將就這些方面進(jìn)行介紹，以下治療均基于發(fā)表文獻(xiàn)和已有診療指南，如有治療上疑問(wèn)可以通過(guò)網(wǎng)站留言或門診就診。骨轉(zhuǎn)移的診斷和監(jiān)測(cè)：腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷一般并不困難，但有時(shí)會(huì)伴有良性病變，如老年性退行性變和骨質(zhì)疏松X線平片是必要的檢查方法，一般作為初篩和監(jiān)測(cè)骨掃描有著更高的敏感性，但該檢查的特異性差（無(wú)法區(qū)分其它原因如感染、骨折等導(dǎo)致的骨代謝增高）。但應(yīng)注意，多發(fā)骨髓瘤患者不應(yīng)用骨掃描作為診斷和評(píng)估手段CT可以準(zhǔn)確反應(yīng)骨轉(zhuǎn)移灶的強(qiáng)度破壞和軟組織包塊情況MRI核磁可以以準(zhǔn)確顯示腫瘤累及范圍 可以用于骨掃描異常區(qū)域的進(jìn)一步診斷和評(píng)估 可以用來(lái)鑒別骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮骨折 可以顯示骨髓浸潤(rùn)情況 對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移，相對(duì)于骨掃描可以在更早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶 對(duì)于脊髓受壓有著更準(zhǔn)確的評(píng)估，用于制定放療和手術(shù)方案PET-CT可以提供形態(tài)學(xué)以外的功能成像，但對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的診斷目前并非必要檢查骨轉(zhuǎn)移治療后評(píng)估：影像學(xué)平片和CT可以對(duì)治療進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估對(duì)于MRI和PET用于監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移癌治療的價(jià)值目前仍不確定對(duì)于骨轉(zhuǎn)移治療療效評(píng)估是十分困難的可以通過(guò)系列X線平片對(duì)比進(jìn)行評(píng)價(jià)溶骨性破壞病灶有硬化表現(xiàn)，并且沒(méi)有新發(fā)病灶出現(xiàn)，一般認(rèn)為是腫瘤控制（PR）的表現(xiàn)血生化檢查骨代謝相關(guān)指標(biāo)可以反應(yīng)骨破壞的治療情況血漿I型膠原C末端肽（CTX）和尿液中氨基(N)-TX可以反應(yīng)溶骨速度血中骨特異的堿性磷酸酶（ALP）和I型前膠原N端肽（PINP）是成骨速度的指標(biāo)此外，骨鈣素與骨代謝有關(guān)但一般這些指標(biāo)不作為臨床常規(guī)檢查骨轉(zhuǎn)移的治療骨轉(zhuǎn)移的治療使需要準(zhǔn)確評(píng)估和綜合治療，如果不對(duì)患者原發(fā)腫瘤進(jìn)展情況，患者全身情況以及生活狀態(tài)，骨轉(zhuǎn)移程度進(jìn)行綜合評(píng)估，是無(wú)法進(jìn)行合理恰當(dāng)?shù)闹委?，而且治療包括藥物治療，微?chuàng)治療，手術(shù)，放療等多種治療方法，有時(shí)需要聯(lián)合兩種甚至更多的干預(yù)手段，目的是最低的治療副作用帶來(lái)患者最大的生活質(zhì)量改善和維持。在治療前一定要進(jìn)行全面和詳細(xì)的評(píng)估，從而制定合理的治療方案，這樣才能避免出現(xiàn)不必要的外科治療或者由于錯(cuò)誤的堅(jiān)持用藥而延誤外科干預(yù)導(dǎo)致截癱或病理骨折情況出現(xiàn)。多學(xué)科治療治療整體目標(biāo)是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量在一些特殊情況下，可能是以治愈為目標(biāo)合理的治療需要多學(xué)科聯(lián)合診治，包括外科、放療、內(nèi)科、核醫(yī)學(xué)等不同專業(yè)，在國(guó)內(nèi)由于目前沒(méi)有針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的MDT（多學(xué)科治療）門診，建議患者充分了解疾病相關(guān)情況和各類治療特點(diǎn)再進(jìn)行治療選擇。姑息性放療單次大分割放療可以治療大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛 二磷酸鹽類藥物可以輔助緩解疼痛范圍和程度加重或反復(fù)出現(xiàn)疼痛內(nèi)照射也是一種有效的止疼手段 131I可以用于濾泡型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療89鍶和153釤對(duì)于前列腺癌和乳腺癌的成骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛有緩解作用223鐳對(duì)于激素抵抗的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，可以改善生活質(zhì)量和相應(yīng)癥狀骨轉(zhuǎn)移癌嚴(yán)重骨并發(fā)癥的預(yù)防目前二磷酸鹽類藥物和地舒單抗是治療骨轉(zhuǎn)移癌首選藥物，具體情況及用藥見(jiàn)下表唑來(lái)膦酸是目前最有效的二磷酸鹽類藥物地舒單抗較二磷酸鹽類藥物對(duì)于預(yù)防骨相關(guān)事件更優(yōu)對(duì)于多發(fā)骨髓瘤患者，建議使用帕米磷酸或唑來(lái)膦酸預(yù)防骨相關(guān)事件目前對(duì)于多發(fā)骨髓瘤患者，地舒單抗治療并為列為適應(yīng)癥唑來(lái)膦酸或地舒單抗推薦用于下列情況：所有轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的激素抵抗前列腺癌患者進(jìn)展期肺癌、腎癌及其它實(shí)體瘤，預(yù)期生存期大于三個(gè)月診斷骨轉(zhuǎn)移建議盡早開(kāi)始二磷酸類藥物或地舒單抗治療對(duì)于多發(fā)骨髓瘤患者，最新的指南建議對(duì)于常規(guī)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或未發(fā)現(xiàn)溶骨性破壞病灶的患者均進(jìn)行上述藥物治療關(guān)于停藥問(wèn)題，一般對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌的藥物治療應(yīng)一直持續(xù)對(duì)于控制良好的乳腺癌，或者進(jìn)展不快的乳腺癌患者，在使用唑來(lái)膦酸數(shù)年后應(yīng)考慮停用對(duì)于骨轉(zhuǎn)移持續(xù)進(jìn)展患者應(yīng)維持藥物治療地舒單抗用于骨轉(zhuǎn)移癌時(shí)建議每月一次對(duì)于多發(fā)骨髓瘤患者，在原發(fā)病治療結(jié)束2年后，病情穩(wěn)定可以考慮停藥二磷酸鹽類藥物和地舒單抗都有著較好的用藥耐受，但在以下情況建議：患者在治療期間建議口服鈣和維生素D3，并監(jiān)測(cè)血鈣水平注意口腔情況，必要時(shí)進(jìn)行口腔檢查對(duì)于多發(fā)骨髓瘤患者注意監(jiān)測(cè)腎功能2020年02月14日7455
1
18
-
胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 五年前，我的一個(gè)高中同學(xué)找到我，說(shuō)他老婆腿疼了半個(gè)月，逐漸加重，并把拍的片子給我看了，看到股骨上段有個(gè)不規(guī)則破壞區(qū)，我就意識(shí)到情況不妙，讓她趕緊去醫(yī)院做全面檢查，胸部CT發(fā)現(xiàn)有腫塊，穿刺之后確診是肺腺癌，很不幸的是EGFR基因沒(méi)有突變，經(jīng)歷了數(shù)次化療，效果并不好，前后僅10個(gè)月就撒手人寰，拋下5歲的兒子。 肺癌容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移…… 如何判斷發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移？…… 肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療2020年02月13日1418
0
0
-
沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 癌癥骨轉(zhuǎn)移患者中有一些患者伴有骨質(zhì)疏松，比如在乳腺癌中這種你情況比較多見(jiàn)，骨代謝指標(biāo)也會(huì)增高，無(wú)論是成骨和破骨指標(biāo)有時(shí)候都會(huì)增加，這些指標(biāo)以往主要用于骨質(zhì)疏松診斷，如骨鈣素、Ⅰ型膠原蛋白、β膠原降解產(chǎn)物、I型 膠 原 羧 基 端 肽、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶、I型前膠原羧基端前肽、血清堿性磷酸酶等。這些指標(biāo)表示的骨代謝水平，并不代表就是骨轉(zhuǎn)移，這是容易被誤解的。在癌癥骨轉(zhuǎn)移中這些指標(biāo)會(huì)增高或異常，但是在骨質(zhì)疏松中也會(huì)增加改變。所以無(wú)法僅僅通過(guò)這些指標(biāo)無(wú)法證明是骨轉(zhuǎn)移病灶。臨床上有些癌癥骨轉(zhuǎn)移的患者使用鈣片、骨化三醇等，以為增加鈣和吸收可以治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的破壞，實(shí)際上這是一種誤解。癌癥骨轉(zhuǎn)移后，癌癥細(xì)胞破壞骨組織，釋放骨組織之中的鈣，所以口服更多的鈣和骨化三醇會(huì)增加血液之中的鈣離子濃度，我們都知道在癌癥骨轉(zhuǎn)移中嚴(yán)重并發(fā)癥之一就是高鈣血癥，這會(huì)誘發(fā)心臟驟停的危險(xiǎn)的并發(fā)癥。所以癌癥骨轉(zhuǎn)移如果大量破骨病灶時(shí)候，不建議使用鈣片和骨化三醇藥物。實(shí)際上采用二磷酸鹽可能更安全一些，這些二磷酸鹽（比如唑來(lái)磷酸鈉、阿侖膦酸鈉等）可以抑制癌癥的破骨作用。不過(guò)這些藥物臨床上也有時(shí)候造成低鈣血癥表現(xiàn)，特別是要用重疊過(guò)多的時(shí)候。所以在使用這些藥物時(shí)候，需要間隔一段日子做血鈣的檢測(cè)。如果癌癥骨轉(zhuǎn)移后骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，而沒(méi)有過(guò)多的癌癥破骨作用，則適當(dāng)使用鈣片和骨化三醇是可以的。但是最好是定期檢測(cè)血液中的血鈣濃度，以免再不知情的情況下造成高鈣血癥的危險(xiǎn)。癌癥骨轉(zhuǎn)移的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)有時(shí)候是化療用藥和癌癥本身的原因，比如乳腺癌ER、PR陽(yáng)性患者的治療中骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)尤其多見(jiàn)。有時(shí)候骨質(zhì)疏松表現(xiàn)是大量癌癥破骨和全身的表現(xiàn)之一，這種情況下使用鈣片和骨化三醇一定要注嚴(yán)密檢查或盡量不要使用以避免不必要的危險(xiǎn)，或者在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生這里檢查和治療決定是否使用。2020年02月13日7408
0
9
-
曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)和治療方法肺癌的轉(zhuǎn)移主要通過(guò)血液、淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，首先腫瘤細(xì)胞通過(guò)局部的基底膜進(jìn)入血道或淋巴系統(tǒng)，通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)全身，之后在局部定植，生長(zhǎng)為新的腫瘤病灶。骨轉(zhuǎn)移主要通過(guò)血液進(jìn)行。肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床上很多見(jiàn)，最常見(jiàn)的癥狀就是引起局部的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，下面簡(jiǎn)單講講肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)和處理方法。1.骨是肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10%-15%，晚期肺癌合并骨轉(zhuǎn)移的比率可以達(dá)到30%以上。2. 骨轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)以多發(fā)為主，其好發(fā)部位包括肋骨、胸椎、腰椎和盆骨等，四肢骨的骨轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(jiàn)。3. 早期沒(méi)有癥狀的骨轉(zhuǎn)移較難自己發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)因?yàn)樘弁慈プ龉菕呙瑁ㄟ^(guò)骨同位素掃描了解是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。但是早期沒(méi)有明顯骨質(zhì)破壞的，不能單純根據(jù)骨掃描診斷，還必須依靠CT 或者核磁確診。4. 骨轉(zhuǎn)移的臨床癥狀因發(fā)病部位和嚴(yán)重程度而異，例如肋骨的轉(zhuǎn)移可能引起胸痛，但是臨床癥狀一般不重，大多數(shù)不需要積極處理。胸椎、腰椎、骨盆、四肢骨等其他部位的轉(zhuǎn)移會(huì)引起病變部位的局限性疼痛，嚴(yán)重的骨轉(zhuǎn)移可能發(fā)生病理性骨折或高鈣血癥，椎體的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重時(shí)可以引起截癱。這些部位的疼痛如果全身治療效果不佳，可以做局部放療，放療對(duì)于骨轉(zhuǎn)移效果不錯(cuò)，可以明顯減輕疼痛。5. 骨轉(zhuǎn)移本身不是威脅患者生命的直接原因，但是因?yàn)榻?jīng)常引起疼痛，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響，特別是疼痛沒(méi)有緩解之前需要口服止痛藥物，中-重度止痛藥物毒副作用較大，會(huì)引起便秘、嘔吐、頭暈等不適，所以一定要積極治療骨轉(zhuǎn)移灶。6. 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移按病變特征可分為以下三種類型：溶骨型、成骨型和混合型。成骨型骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于前列腺癌，約占骨轉(zhuǎn)移的10%。溶骨型骨轉(zhuǎn)移占70%，常見(jiàn)于肺癌和乳腺癌，肺癌骨轉(zhuǎn)移主要是破骨細(xì)胞導(dǎo)致的骨吸收，大多表現(xiàn)為溶骨型病變，所以容易發(fā)生骨折和截癱。7. 骨轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)考慮以全身治療為主的綜合治理模式，包活化療、分子靶向和免疫治療等。女性不抽煙的大多數(shù)可能能用靶向藥物，所以一定要做基因檢測(cè)，靶向藥物已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，目前有一代二代和三代藥物。8. 對(duì)于承重骨的骨轉(zhuǎn)移，建議行較為全面的評(píng)估，如果存在病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，局部治療手段包括手術(shù)和放射治療，以及微創(chuàng)介入等。對(duì)于孤立的骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)過(guò)局部治療有可能再次獲得長(zhǎng)期的疾病控制。9.骨轉(zhuǎn)移也可采用每月靜點(diǎn)一次的雙磷酸鹽類藥物、唑來(lái)膦酸可以有效地預(yù)防和緩解骨轉(zhuǎn)移相關(guān)骨事件的發(fā)生、地諾單抗作為一種有獨(dú)特作用機(jī)制的骨吸收抑制劑，也可以積極應(yīng)用。10.飲食上可以口服碳酸鈣片，多吃點(diǎn)補(bǔ)鈣的食品，如牛奶、雞蛋、海鮮類食品，多嗮太陽(yáng)補(bǔ)充維生素D。2020年02月08日2700
0
1
-
胡金艮副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科 本專題文章由全球多名知名臨床專家基于高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而撰寫。中國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)生翻譯專題，中文醫(yī)學(xué)編輯審核翻譯稿，國(guó)內(nèi)專家對(duì)翻譯稿進(jìn)行同行評(píng)議，前后保證專題內(nèi)容的正確性與準(zhǔn)確性；醫(yī)生作者與內(nèi)部編輯持續(xù)追蹤臨床最新進(jìn)展，國(guó)際同步，都是最新內(nèi)容。 引言 — 骨轉(zhuǎn)移是許多類型實(shí)體癌遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的常見(jiàn)表現(xiàn)，尤其好發(fā)于肺癌、乳腺癌和前列腺癌[1]。骨轉(zhuǎn)移是引發(fā)并發(fā)癥的主要因素[2,3]。骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件(skeletal-related event, SRE)包括疼痛、病理性骨折、高鈣血癥和脊髓壓迫癥。使用雙膦酸鹽或地諾單抗等破骨細(xì)胞抑制劑，可降低累及骨的各種腫瘤中SRE的發(fā)生率。 本文將概述成人實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療方法，不介紹多發(fā)性骨髓瘤。 以下內(nèi)容詳見(jiàn)其他專題：骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率、分布、臨床表現(xiàn)和診斷的概述； 有骨轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛患者的鎮(zhèn)痛方法； 骨轉(zhuǎn)移的放療、骨靶向放射性藥物治療、影像引導(dǎo)下熱消融術(shù)； 病理性骨折和病理性骨折傾向的處理； 以及使用破骨細(xì)胞抑制劑預(yù)防伴骨受累的各種腫瘤患者發(fā)生SRE。 與前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤和原發(fā)性骨淋巴瘤(primary lymphoma of bone, PLB)患者骨轉(zhuǎn)移有關(guān)的具體問(wèn)題也參見(jiàn)其他專題。 ●(參見(jiàn)“成人腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及診斷”) ●(參見(jiàn)“阿片類藥物治療癌癥疼痛：鎮(zhèn)痛最優(yōu)化”) ●(參見(jiàn)“癌癥疼痛治療：輔助鎮(zhèn)痛藥(協(xié)同鎮(zhèn)痛藥)”，關(guān)于‘用于治療骨痛的輔助性藥物’一節(jié)) ●(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移痛的放射治療”) ●(參見(jiàn)“晚期前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療”，關(guān)于‘骨靶向放射性同位素’一節(jié)) ●(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移瘤的影像引導(dǎo)下消融”) ●(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”) ●(參見(jiàn)“破骨細(xì)胞抑制劑治療乳腺、前列腺及其他部位實(shí)體瘤的骨轉(zhuǎn)移”) ●(參見(jiàn)“多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥的治療”，關(guān)于‘骨骼病變’一節(jié)) ●(參見(jiàn)“原發(fā)性骨淋巴瘤”) 骨轉(zhuǎn)移患者的一般治療方法 — 骨轉(zhuǎn)移患者的治療目標(biāo)包括：最大程度緩解疼痛，保留和恢復(fù)功能，盡量降低SRE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定骨骼，以及增強(qiáng)局部腫瘤控制。 治療方案包括疼痛管理/鎮(zhèn)痛[可能與破骨細(xì)胞抑制劑(骨改良藥)聯(lián)用]、全身性抗癌治療、放療[外照射(external beam radiation therapy, EBRT)、1-5次分割劑量的立體定向體部放射治療(stereotactic body radiation therapy, SBRT)]、骨靶向放射性藥物、手術(shù)(通常僅用于完全性病理性骨折或病理性骨折傾向的患者)和影像引導(dǎo)下熱消融術(shù)。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”) 影響治療選擇的因素 — 影響骨轉(zhuǎn)移患者治療選擇的因素包括癥狀、骨轉(zhuǎn)移對(duì)生存質(zhì)量的影響、體能狀態(tài)、期望壽命、治療目標(biāo)以及治療偏好。其他因素包括：臨床疾病狀況[例如，是不可控制原發(fā)癌伴彌漫性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，還是可控制原發(fā)癌伴少數(shù)轉(zhuǎn)移灶(稱為寡轉(zhuǎn)移性疾病)；以及無(wú)病間期長(zhǎng)度(如果該部位代表在某個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的疾病進(jìn)展)]；受累骨是否存在骨折或骨折傾向。 椎骨轉(zhuǎn)移患者的具體治療方法還取決于脊髓或馬尾是否因硬膜外腫瘤侵犯而受到威脅。很難決定對(duì)這些患者采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療?，F(xiàn)已根據(jù)以下因素開(kāi)發(fā)出可協(xié)助決策的臨床決策框架：神經(jīng)系統(tǒng)因素(脊髓壓迫范圍、有無(wú)脊髓病)，腫瘤學(xué)因素(此惡性腫瘤的放射敏感性、既往放療情況)，機(jī)械性因素(有無(wú)脊柱不穩(wěn)定)，以及全身性因素(能否耐受手術(shù))[4]。 骨轉(zhuǎn)移的最佳治療可能比較復(fù)雜，需要多學(xué)科治療策略以獲得理想結(jié)局。必須針對(duì)每位患者的具體癥狀、臨床表現(xiàn)、組織學(xué)腫瘤類型、體能狀態(tài)以及治療目標(biāo)和偏好，推薦個(gè)性化治療方案。例如： ●對(duì)病理性骨折或脊柱不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)不明顯的無(wú)癥狀骨轉(zhuǎn)移患者，尤其在期望壽命有限的情況下，推薦進(jìn)行觀察。 ●評(píng)估疾病累及范圍(包括局部骨受累和全身性受累)，以及基礎(chǔ)原發(fā)性惡性腫瘤的自然病程，這對(duì)確定治療目標(biāo)很重要。例如，伴有少量局灶性、單純性骨病變和原發(fā)性組織學(xué)(如腎細(xì)胞癌)的患者，可能適合積極的局部治療。(參見(jiàn)“外科手術(shù)在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌治療中的作用”，關(guān)于‘孤立性骨轉(zhuǎn)移’一節(jié)) ●基于原發(fā)腫瘤類型的全身性抗癌治療的療效也是一個(gè)因素。例如，全身性治療在伴有癥狀骨轉(zhuǎn)移的去勢(shì)抵抗性前列腺癌的治療中發(fā)揮重要作用。(參見(jiàn)下文‘全身性抗癌治療’) ●預(yù)計(jì)難以活過(guò)手術(shù)(更不用說(shuō)住院治療)的瀕死或重病患者，即使有完全性病理性骨折或病理性骨折傾向，也不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。這種情況可能更適合充分鎮(zhèn)痛并穩(wěn)定(例如，使用頸托或患肢佩戴支具，以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定)和/或其他非手術(shù)姑息治療。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”，關(guān)于‘手術(shù)治療的禁忌證’一節(jié)) 預(yù)測(cè)預(yù)后 — 根據(jù)骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、是否存在臟器轉(zhuǎn)移及累及范圍、原發(fā)灶部位、血紅蛋白水平和體能狀態(tài)(表 1)，建立了預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的模型，其中一些專用于脊柱轉(zhuǎn)移[5-8]。然而，所有模型精準(zhǔn)預(yù)測(cè)總生存期的能力均有限，并且尚不清楚哪種更可靠。 這些問(wèn)題和其他估計(jì)晚期癌癥患者存活情況的工具參見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”，關(guān)于‘手術(shù)治療的禁忌證’一節(jié)和“終末期癌癥生存估計(jì)”) 支持治療 — 骨轉(zhuǎn)移患者的支持治療應(yīng)包括充分鎮(zhèn)痛，以及使用破骨細(xì)胞抑制劑降低SRE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(包括骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫癥)并加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。 鎮(zhèn)痛 — 大多數(shù)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者會(huì)遭受明顯的骨痛。起初，可單獨(dú)應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療輕度疼痛，如對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)。如疼痛未充分緩解，可將這些非阿片類鎮(zhèn)痛藥與阿片類藥物聯(lián)用。盡管有幾種結(jié)合了阿片類藥物和對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)合制劑，但對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性仍是主要問(wèn)題，并且該復(fù)合制劑的治療劑量受對(duì)乙酰氨基酚含量的限制。(參見(jiàn)“癌癥疼痛治療：對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥的使用”，關(guān)于‘肝毒性’一節(jié)) 阿片類藥物是中、重度癌痛最常用的治療藥物，因?yàn)槠鋵?duì)各種類型的癌痛均有效。大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛的患者通過(guò)阿片類藥物治療可獲得充分緩解[9,10]。最佳的疼痛控制通常需要調(diào)整給藥劑量，添加長(zhǎng)效阿片類藥物，有效處理突發(fā)性疼痛(breakthrough pain)。(參見(jiàn)“阿片類藥物治療癌癥疼痛：鎮(zhèn)痛最優(yōu)化”和“阿片類藥物治療癌癥疼痛：鎮(zhèn)痛最優(yōu)化”，關(guān)于‘極少用于治療癌癥疼痛的純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥’一節(jié)和“阿片類藥物治療癌癥疼痛：鎮(zhèn)痛最優(yōu)化”，關(guān)于‘劑量滴定’一節(jié)和“阿片類藥物治療癌癥疼痛：鎮(zhèn)痛最優(yōu)化”，關(guān)于‘爆發(fā)性疼痛的治療’一節(jié)) 通常給予多灶性骨痛患者NSAID與阿片類藥物聯(lián)合治療，除非存在明確禁忌證。(參見(jiàn)“阿片類藥物治療癌癥疼痛：鎮(zhèn)痛最優(yōu)化”和“癌癥疼痛治療：輔助鎮(zhèn)痛藥(協(xié)同鎮(zhèn)痛藥)”，關(guān)于‘用于治療骨痛的輔助性藥物’一節(jié)) 骨轉(zhuǎn)移引起的軀體疼痛如果使用阿片類藥物不能完全緩解(不論是否聯(lián)用NSAID)，或因副作用而治療受限，則糖皮質(zhì)激素可能有效。對(duì)初始嘗試鎮(zhèn)痛藥治療后疼痛難以緩解或最初選擇的藥物產(chǎn)生明顯副作用的患者，應(yīng)考慮請(qǐng)舒緩治療?？漆t(yī)生會(huì)診。(參見(jiàn)“癌癥疼痛治療：輔助鎮(zhèn)痛藥(協(xié)同鎮(zhèn)痛藥)”和“舒緩治療亞?？频墨@益、服務(wù)與模式”) 可考慮請(qǐng)麻醉疼痛專家會(huì)診以便給予介入治療，例如神經(jīng)阻滯、脊髓刺激、硬膜外植入式給藥或植入式止痛泵，后者可給予局部鎮(zhèn)痛，或給予小劑量阿片類藥物與局部鎮(zhèn)痛聯(lián)合治療以防止大劑量、全身給予阿片類藥物的副作用和生存質(zhì)量下降。例如，局部疼痛阻滯可能對(duì)胸壁和肋轉(zhuǎn)移效果明顯。(參見(jiàn)“舒緩治療亞?？频墨@益、服務(wù)與模式”，關(guān)于‘舒緩治療的理論基礎(chǔ)’一節(jié)和“癌癥疼痛的處理：介入治療技術(shù)”) 破骨細(xì)胞抑制劑 — 破骨細(xì)胞抑制劑(包括雙膦酸鹽和地諾單抗)適用于大多數(shù)實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移患者。然而： ●關(guān)于破骨細(xì)胞抑制劑對(duì)前列腺癌患者益處的證據(jù)大多是在去勢(shì)抵抗?fàn)顟B(tài)下獲得的。因此，此類藥物通常僅用于去勢(shì)抵抗性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。(參見(jiàn)“晚期前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療”，關(guān)于‘去勢(shì)抵抗性前列腺癌’一節(jié)) ●對(duì)不太可能發(fā)生SRE的患者(例如，骨腫瘤負(fù)荷很小的患者)，以及預(yù)期生存期短的患者(例如，有廣泛性、進(jìn)行性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移)，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮是否使用破骨細(xì)胞抑制劑治療。(參見(jiàn)“破骨細(xì)胞抑制劑治療乳腺、前列腺及其他部位實(shí)體瘤的骨轉(zhuǎn)移”，關(guān)于‘破骨細(xì)胞抑制劑治療的適應(yīng)證’一節(jié)) 破骨細(xì)胞抑制劑可減緩或逆轉(zhuǎn)骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展，并降低發(fā)生SRE的可能性。此外，它們還有輕微的鎮(zhèn)痛作用。研究證實(shí)，地諾單抗預(yù)防SRE和鎮(zhèn)痛的效果略優(yōu)于雙膦酸鹽。然而，這些藥物的鎮(zhèn)痛效果都有限，不推薦作為一線藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛。(參見(jiàn)“破骨細(xì)胞抑制劑治療乳腺、前列腺及其他部位實(shí)體瘤的骨轉(zhuǎn)移”，關(guān)于‘各個(gè)藥物的效果和劑量考慮事項(xiàng)’一節(jié)和“癌癥疼痛治療：輔助鎮(zhèn)痛藥(協(xié)同鎮(zhèn)痛藥)”，關(guān)于‘破骨細(xì)胞抑制劑’一節(jié)) 與唑來(lái)膦酸相比，地諾單抗治療骨轉(zhuǎn)移患者略有優(yōu)勢(shì)，但直接成本更高。此外，在乳腺癌和去勢(shì)抵抗性前列腺癌中，有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持唑來(lái)膦酸采用12周(而不是4周)的給藥間隔，這可降低間接成本。因此，唑來(lái)膦酸是許多患者的首選藥物。相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“破骨細(xì)胞抑制劑治療乳腺、前列腺及其他部位實(shí)體瘤的骨轉(zhuǎn)移”，關(guān)于‘破骨細(xì)胞抑制的方法概述’一節(jié)) 雖然一般耐受良好，但雙膦酸鹽和地諾單抗也可導(dǎo)致副作用，其中一些是兩類藥物共有的，如頜部骨質(zhì)壞死、低鈣血癥(尤其是缺乏維生素D的患者)。(參見(jiàn)“抗骨吸收藥物在晚期惡性腫瘤患者中的治療風(fēng)險(xiǎn)”，關(guān)于‘兩類藥物共有的風(fēng)險(xiǎn)’一節(jié)和“Medication-related osteonecrosis of the jaw in patients with cancer”) 惡性腫瘤患者使用雙膦酸鹽的特有風(fēng)險(xiǎn)包括腎功能受損、伴發(fā)熱和身體疼痛的短暫流感樣綜合征，以及心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。(參見(jiàn)“抗骨吸收藥物在晚期惡性腫瘤患者中的治療風(fēng)險(xiǎn)”，關(guān)于‘雙膦酸鹽的特定風(fēng)險(xiǎn)’一節(jié)) 地諾單抗的特有風(fēng)險(xiǎn)是感染風(fēng)險(xiǎn)增加。(參見(jiàn)“抗骨吸收藥物在晚期惡性腫瘤患者中的治療風(fēng)險(xiǎn)”，關(guān)于‘地諾單抗的特定風(fēng)險(xiǎn)’一節(jié)) 全身性抗癌治療 — 化療、靶向治療和激素治療可減小腫瘤體積和/或調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)通路，從而促進(jìn)疼痛緩解[11,12]。然而，原發(fā)腫瘤類型、疾病累及范圍和治療相關(guān)毒性是重要的考慮因素： ●全身性治療對(duì)發(fā)生有癥狀骨轉(zhuǎn)移的去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者有重要作用。(參見(jiàn)“Overview of the treatment of castration-resistant prostate cancer (CRPC)”和“播散性去勢(shì)敏感性前列腺癌治療概述”和“晚期前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療”) ●對(duì)腫瘤體積不大且具有較有利特征的乳腺癌患者，如浸潤(rùn)性導(dǎo)管乳腺癌患者接受乳腺癌改良根治術(shù)10年后發(fā)生的激素受體陽(yáng)性轉(zhuǎn)移，啟動(dòng)芳香酶抑制劑或抗雌激素治療可能足以緩解疼痛并控制疾病。然而，許多患者表現(xiàn)出不利特征，如廣泛的疾病負(fù)擔(dān)伴內(nèi)臟和骨轉(zhuǎn)移。在這種情況下，通常無(wú)法迅速緩解疼痛，并且患者的體能狀態(tài)可能不足以耐受化療。(參見(jiàn)“激素受體陽(yáng)性、HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療和靶向治療藥物”) ●化療也可能引起疼痛性副作用，或出現(xiàn)限制可用有效劑量的副作用，如神經(jīng)病變(例如，鉑類、紫杉烷類、長(zhǎng)春堿類)。新型生物藥物或分子靶向藥物副作用較少，耐受性可能更好。然而，和化療一樣，它們也不能立即緩解疼痛。 由于這些原因，在全身性抗癌治療之前或同時(shí)，通?？紤]局部姑息性治療(例如，放療)。請(qǐng)合適的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診有助于根據(jù)疾病狀況個(gè)性化選擇全身性治療方案。(參見(jiàn)“播散性去勢(shì)敏感性前列腺癌治療概述”，關(guān)于‘雄激素剝奪治療’一節(jié)和“Overview of the treatment of castration-resistant prostate cancer (CRPC)”和“激素受體陽(yáng)性、HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療和靶向治療藥物”，關(guān)于‘一般原則’一節(jié)) 如果選擇全身性治療作為主要治療，則應(yīng)采用一致、可重復(fù)和經(jīng)驗(yàn)證的方法來(lái)評(píng)估骨轉(zhuǎn)移對(duì)治療的反應(yīng)[13,14]。附表列出了WHO和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control, UICC)評(píng)估骨腫瘤反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)(表 2)。 局部治療方案 — 局部治療有多種選擇，必須根據(jù)個(gè)體情況選擇。流程圖概述了局部治療椎骨和非椎骨轉(zhuǎn)移建議的一般方法(流程圖 1和流程圖 2)，支持特定方法的數(shù)據(jù)參見(jiàn)下面章節(jié)。 放療 — EBRT是治療有癥狀骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)方法，可使50%-80%的患者疼痛緩解，多達(dá)1/3的患者疼痛完全緩解。對(duì)單純性骨轉(zhuǎn)移，相比分次治療方案，單次給予受累區(qū)8Gy放療具有同等的疼痛緩解效果，并且更方便和符合成本效果，但需要再次治療的可能性更大。 外照射治療 — 許多臨床研究表明，短療程分次治療與長(zhǎng)療程同樣有效，但采用短療程更可能需要接受再次治療[15]。對(duì)單純骨轉(zhuǎn)移，已證實(shí)與分次方案相比，單次給予受累區(qū)8Gy方案具有同等的疼痛緩解效果，并且更方便和符合成本效果，美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)(American Society for Radiation Oncology, ASTRO)指南支持這一方案[16]。大約20%的患者在接受單次8Gy治療后可能需要再次治療，而在接受分次方案的患者中，這一比例為8%。然而，在治療后2-3個(gè)月復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著差異[15]。與許多姑息治療患者一樣，這對(duì)期望壽命較短的患者來(lái)說(shuō)可能已足夠長(zhǎng)，因此不用太過(guò)顧慮復(fù)發(fā)的問(wèn)題。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移痛的放射治療”，關(guān)于‘外照射’一節(jié)) 立體定向體部放射治療 — SBRT在對(duì)腫瘤實(shí)施精確靶向放療的同時(shí)，最大程度減少了鄰近正常組織受照量，可對(duì)中小腫瘤給予單次或有限次數(shù)的分次治療。SBRT對(duì)部分小體積骨轉(zhuǎn)移疼痛患者可能有用。然而，沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)直接比較SBRT和EBRT，至少就脊柱而言，SBRT可能有更高的椎骨壓縮骨折風(fēng)險(xiǎn)。我們和另一些專家認(rèn)為[17]，SBRT應(yīng)該主要用于期望壽命較長(zhǎng)(>6個(gè)月)，在標(biāo)準(zhǔn)療程EBRT后仍有骨痛或骨痛復(fù)發(fā)，并需要再次照射的患者。這一觀點(diǎn)與ASTRO針對(duì)骨轉(zhuǎn)移姑息性放療的循證指南一致[17]。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移痛的放射治療”，關(guān)于‘立體定向放療’一節(jié)) 在對(duì)放療相對(duì)抵抗的腫瘤(例如腎細(xì)胞癌、黑素瘤或肉瘤)所致有癥狀骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行確定性治療時(shí)，SBRT可能優(yōu)于EBRT，尤其是存在椎體轉(zhuǎn)移伴硬膜外受累但無(wú)高級(jí)別硬膜外脊髓壓迫癥(epidural spinal cord compression, ESCC)時(shí)。(參見(jiàn)“腫瘤性硬膜外脊髓壓迫癥(包括馬尾綜合征)的治療和預(yù)后”，關(guān)于‘立體定向體部放療’一節(jié)) 彌漫性骨痛 — 一些多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移患者存在彌漫性疼痛，局部放療難以控制。對(duì)此有2種方案：骨靶向放射性藥物治療和半身照射。存在多處有癥狀骨轉(zhuǎn)移灶時(shí)半身照射可快速緩解疼痛，但至少對(duì)于晚期前列腺癌而言，骨靶向放射性藥物治療已在很大程度上取代了半身照射的應(yīng)用，前者可提供類似程度的疼痛緩解且可能毒性反應(yīng)更輕。半身照射詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移痛的放射治療”，關(guān)于‘半身照射’一節(jié)) 去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者如有多灶性成骨性骨轉(zhuǎn)移疼痛但無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，可選擇鐳-223作為初始治療方法。對(duì)于其他組織學(xué)類型的癌癥，骨靶向放射性藥物通常僅用EBRT和/或其他形式的治療后仍有疼痛或疼痛復(fù)發(fā)的多灶性骨痛患者。在這種情況下，可選擇釤-153治療其他組織學(xué)類型腫瘤(如乳腺癌)所致彌漫性成骨性骨痛，但不會(huì)使用鐳-223。 骨靶向放射性藥物治療 — 骨靶向放射性藥物是放射性親骨性分子，獲批用于緩解成骨性骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛。目前美國(guó)有3種骨靶向放射性藥物(參見(jiàn)“晚期前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療”，關(guān)于‘骨靶向放射性同位素’一節(jié))： ●來(lái)昔決南釤[153Sm]和鍶-89(89Sr)能夠發(fā)射β粒子，可有效緩解疼痛，緩解率40%-95%[18]。然而，其緩解疼痛起效比EBRT慢，需要長(zhǎng)達(dá)2-4周，還可能有長(zhǎng)期的血液學(xué)毒性(89sr比153Sm更明顯)，并且不能改善生存情況。 在美國(guó)，153Sm獲批用于緩解放射性核素骨掃描顯示增強(qiáng)的確診成骨性骨病變患者的疼痛，而89Ssr獲批用于緩解骨轉(zhuǎn)移患者的骨痛。這兩種藥物通常僅用于經(jīng)EBRT和/或其他形式治療后仍有疼痛或疼痛復(fù)發(fā)的多灶性骨痛患者。 ●鐳-223是一種新型的經(jīng)靜脈注射的骨靶向放射性同位素，可發(fā)射α粒子；其優(yōu)點(diǎn)是：它們衰減產(chǎn)生的高能量輻射距離比153Sm或89Sr發(fā)射β粒子時(shí)要短得多。鐳-223已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療伴多灶性有癥狀骨轉(zhuǎn)移但未發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者。批準(zhǔn)該用法是因?yàn)橐豁?xiàng)Ⅲ期研究表明，此類患者經(jīng)鐳-223治療后總生存情況和首次出現(xiàn)有癥狀SRE的時(shí)間均得到改善。(參見(jiàn)“晚期前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療”，關(guān)于‘鐳-223’一節(jié)和“骨轉(zhuǎn)移痛的放射治療”，關(guān)于‘骨靶向放射性同位素’一節(jié)) 骨靶向放射性藥物治療的適應(yīng)證包括骨掃描陽(yáng)性、鎮(zhèn)痛藥難治性骨痛、期望壽命>3個(gè)月，并且治療前6周未進(jìn)行任何化療或雙膦酸鹽治療。禁忌證包括急性或慢性腎衰竭、急性脊髓壓迫癥、妊娠、母乳喂養(yǎng)和骨髓抑制。 所有骨靶向放射性藥物的療效數(shù)據(jù)大多來(lái)自轉(zhuǎn)移性前列腺癌(尤其是鐳-223)和乳腺癌患者。有關(guān)其他腫瘤類型的數(shù)據(jù)極少，但有臨床試驗(yàn)正在研究鐳-223在各種類型實(shí)體腫瘤中的療效。在獲得進(jìn)一步證據(jù)之前，我們僅將鐳-223用于前列腺癌。對(duì)于考慮使用骨靶向放射性藥物的其他組織學(xué)類型，我們會(huì)使用153Sm。 外科會(huì)診指征 — 骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療通常僅用于有完全性病理性骨折或病理性骨折傾向的病變，并且手術(shù)干預(yù)應(yīng)符合治療目標(biāo)。脊柱轉(zhuǎn)移導(dǎo)致機(jī)械性不穩(wěn)定或ESCC時(shí)，也可能需要手術(shù)治療。 大多數(shù)沒(méi)有骨折傾向或完全性骨折、ESCC證據(jù)的患者不需要通過(guò)手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移。然而，對(duì)于嚴(yán)格選擇的晚期癌癥患者，即骨病變是原發(fā)部位以外唯一癌灶的患者，整塊切除轉(zhuǎn)移灶可使局部腫瘤控制最佳，持久緩解疼痛，并可能延長(zhǎng)患者生存期。然而，除了單純性脊柱或胸骨受累的特定患者外，很少進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移灶的根治性切除。(參見(jiàn)“外科手術(shù)在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌治療中的作用”，關(guān)于‘孤立性骨轉(zhuǎn)移’一節(jié)) 對(duì)于長(zhǎng)骨或脊柱轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)手術(shù)穩(wěn)定后一般會(huì)進(jìn)行放療，以促進(jìn)再礦化和骨愈合，減輕疼痛，改善功能狀態(tài)，并通過(guò)治療殘余轉(zhuǎn)移灶而降低后續(xù)骨折或固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”，關(guān)于‘一般手術(shù)原則’一節(jié)) 非椎骨 骨折傾向或完全性骨折 — 對(duì)于長(zhǎng)骨出現(xiàn)完全性病理性骨折或骨折傾向的患者，治療目標(biāo)是減輕疼痛，盡量減少并發(fā)癥，并使患者存活期間的功能和骨骼完整性保持最佳。長(zhǎng)骨病理性骨折通常最好采用固定裝置進(jìn)行內(nèi)固定。根據(jù)病變部位、病變類型、病變大小和疼痛程度，采用Mirels標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為病理性骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如有病理性骨折傾向，可考慮進(jìn)行預(yù)防性固定(表 3)。評(píng)分為9分或以上者推薦進(jìn)行預(yù)防性固定，評(píng)分為8分者可考慮預(yù)防性固定。評(píng)分為7或以下的病變可進(jìn)行放療和疼痛管理[19,20]。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”，關(guān)于‘Mirels評(píng)分系統(tǒng)’一節(jié)) 骨盆完全性病理性骨折或病理性骨折傾向很少需要手術(shù)，累及髖臼時(shí)除外。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”，關(guān)于‘骨盆’一節(jié)) 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了45項(xiàng)關(guān)于累及肱骨、股骨和骨盆/髖臼的骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療作用的研究(47%的病例伴有病理性骨折)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)可使91%-93%病例的疼痛顯著緩解，89%-94%的病例功能得到維持或改善[18]。圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別為17%和4%。 無(wú)骨折傾向或完全性骨折 — 大多數(shù)沒(méi)有骨折傾向或完全性骨折的患者不需要進(jìn)行手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移。然而，對(duì)于嚴(yán)格選擇的晚期癌癥患者，即骨病變是原發(fā)部位以外唯一癌灶的患者，整塊切除轉(zhuǎn)移灶可使局部腫瘤控制最佳，持久緩解疼痛，并可能延長(zhǎng)患者生存期[21-32]。除了單純性脊柱或胸骨受累的特定患者外，很少進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移灶的根治性切除。(參見(jiàn)“外科手術(shù)在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌治療中的作用”，關(guān)于‘孤立性骨轉(zhuǎn)移’一節(jié)) 椎骨 脊髓壓迫和機(jī)械性不穩(wěn)定 — 對(duì)伴有ESCC或脊柱不穩(wěn)定的脊柱轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診。 有癥狀椎體骨折引起不穩(wěn)定的患者可能需手術(shù)治療?，F(xiàn)已開(kāi)發(fā)出脊柱不穩(wěn)定性腫瘤評(píng)分(spine instability neoplastic score, SINS)，用于確定椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的脊柱機(jī)械穩(wěn)定性。如果患者的SINS評(píng)分大于7，推薦請(qǐng)精通脊柱外科的外科醫(yī)生(骨科脊柱外科醫(yī)生或脊柱神經(jīng)外科醫(yī)生)會(huì)診(表 4)[33,34]。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”，關(guān)于‘評(píng)估脊柱穩(wěn)定性’一節(jié)) ESCC引起進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化的患者需要即刻考慮手術(shù)減壓及術(shù)后放療，因?yàn)檫@種聯(lián)合治療可增加患者恢復(fù)和維持離床活動(dòng)能力的機(jī)會(huì)[35]。局限性脊椎轉(zhuǎn)移患者可進(jìn)行有限手術(shù)減壓，然后再進(jìn)行SBRT，采用此方法治療前最好進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估。如果原發(fā)性和神經(jīng)功能損害不明確，手術(shù)治療還可獲得足夠組織用于明確組織學(xué)診斷。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”，關(guān)于‘轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤’一節(jié)和“腫瘤性硬膜外脊髓壓迫癥(包括馬尾綜合征)的治療和預(yù)后”) 鑒于治療決策的復(fù)雜性，通常需要進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估以確定脊柱轉(zhuǎn)移患者的最佳治療方法?，F(xiàn)已根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)因素、腫瘤學(xué)因素、機(jī)械性因素及全身性因素開(kāi)發(fā)出可協(xié)助決策的臨床決策框架[4]。(參見(jiàn)上文‘影響治療選擇的因素’) 椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù) — 伴壓縮骨折的疼痛性椎骨轉(zhuǎn)移患者還可采用經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)治療，可能聯(lián)合聚甲基丙烯酸甲酯椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)。經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)可用于改善椎骨機(jī)械穩(wěn)定性，緩解椎體壓縮骨折引起的疼痛[36]。然而，僅一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示患者生存質(zhì)量和功能結(jié)局改善[37]；因此需要進(jìn)一步研究。椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)通常僅用于骨皮質(zhì)完整且無(wú)硬膜外受累、脊髓壓迫癥或骨碎片回縮到脊髓中的有癥狀溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移患者。對(duì)于影像學(xué)示機(jī)械性穩(wěn)定性顯著降低(溶骨性骨轉(zhuǎn)移或骨折所致)的無(wú)癥狀患者，多學(xué)科小組可考慮椎體強(qiáng)化以防止將來(lái)由于椎骨進(jìn)一步壓縮而出現(xiàn)癥狀。 對(duì)于累及骶髂骨和髖臼的溶解性轉(zhuǎn)移，有時(shí)可考慮使用聚甲基丙烯酸甲酯進(jìn)行骨水泥成形術(shù)，以提高機(jī)械穩(wěn)定性。 相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折傾向的評(píng)估和處理”，關(guān)于‘椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)’一節(jié)) 局部消融術(shù) — 對(duì)于在姑息性放療后因1個(gè)或多個(gè)骨骼部位小體積病變而存在持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛，并且不適合手術(shù)或使用立體定向技術(shù)再次放療的患者，局部熱消融術(shù)是重要的治療方法。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)、冷凍消融術(shù)和聚焦超聲(focused ultrasound, FUS)都是緩解有癥狀骨轉(zhuǎn)移瘤的有效消融治療方法。對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)用熱消融術(shù)時(shí)，治療區(qū)應(yīng)距離神經(jīng)結(jié)構(gòu)至少10mm，以防止發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。尚無(wú)比較這些消融術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)，選擇時(shí)應(yīng)考慮是否有相關(guān)設(shè)備、患者偏好和當(dāng)?shù)貙I(yè)技術(shù)，以及多學(xué)科小組的參與。 疼痛應(yīng)至少為中度，由影像學(xué)可見(jiàn)的有限數(shù)量的轉(zhuǎn)移灶所致，并且靶病灶遠(yuǎn)離正常的重要結(jié)構(gòu)或可與這些結(jié)構(gòu)隔離開(kāi)。熱消融術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括無(wú)法糾正的出血素質(zhì)、患者不能耐受手術(shù)所需的麻醉水平、以及無(wú)法經(jīng)皮到達(dá)靶病灶。相對(duì)禁忌證包括廣泛骨轉(zhuǎn)移、存在活動(dòng)性感染，或腫瘤位置鄰近正常的重要結(jié)構(gòu)，并且不能充分移動(dòng)或監(jiān)測(cè)該結(jié)構(gòu)而無(wú)法確保安全進(jìn)行消融治療。相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“骨轉(zhuǎn)移瘤的影像引導(dǎo)下消融”) 學(xué)會(huì)指南鏈接 — 部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指2020年01月18日2399
0
0
-
邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創(chuàng)辦了腫瘤科普公眾號(hào)“邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng）”。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。聽(tīng)說(shuō)，腦轉(zhuǎn)移的患者用免疫治療沒(méi)有任何意義，對(duì)嗎？聽(tīng)說(shuō)，肝轉(zhuǎn)移的患者用免疫治療療效不好，對(duì)嗎？已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者能不能用PD-1 / PD-L1？遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者使用PD-1 / PD-L1療效到底怎么樣？相信大家都發(fā)現(xiàn)了，今年隨著國(guó)家政策的不斷出臺(tái)，加上一系列國(guó)產(chǎn)免疫藥品的“井噴”式上市，大家一直“仰望”的PD-1 / PD-L1，也在慢慢變成普通老百姓也能用得起的藥了。不過(guò)，隨之而來(lái)的也有很多問(wèn)題。其中之一就是，雖然國(guó)外免疫治療已經(jīng)相對(duì)成熟，但是從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)國(guó)內(nèi)患者接觸PD-1 / PD-L1的時(shí)間不算長(zhǎng)，針對(duì)中國(guó)人群的很多數(shù)據(jù)都不完善，還有很多大型臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行當(dāng)中，PD-1 / PD-L1的療效到底如何？尤其是針對(duì)一些特定人群而言（比如已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者），其實(shí)大家心里都沒(méi)有底，而偏偏這部分人群又真的是亟待解救。通常意義而言，腫瘤患者在治療后期出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，往往預(yù)示著不太好的結(jié)果，比如：后續(xù)治療方案可選范圍更窄，患者總體預(yù)后更差等。但是，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并不一定意味著無(wú)藥可治，除去傳統(tǒng)的局部放療等治療手段，新興的免疫治療似乎也不錯(cuò)。到底如何選擇？真是讓人頭大！那么，從醫(yī)生的角度出發(fā)，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者能不能用PD-1 / PD-L1呢？今天邱醫(yī)生就帶著大家一起看一看目前的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，看完之后，再做定奪。腦轉(zhuǎn)移2018年6月，《Journal of neuro-oncology》雜志公布了一項(xiàng)回顧性研究，入組的均為接受免疫治療聯(lián)合伽馬刀之類的腦轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者。38名患者，中位隨訪時(shí)間為31.6個(gè)月。26名患者接受伊匹木單抗（CTLA-4 抗體）治療，13名患者接受PD-1/PD-L1抗體治療?？偟闹委熜Ч?年的腦部放射野內(nèi)控制率高達(dá)92%，而出現(xiàn)腦部照射野外復(fù)發(fā)時(shí)間為8.4個(gè)月，出現(xiàn)顱外進(jìn)展的時(shí)間為7.9個(gè)月。相比于伊匹木單抗，接受PD-1/PD-L1抗體的患者，療效更好，局部控制率更高，生存期更長(zhǎng)。一項(xiàng)入組了84名患者、晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌合并腦轉(zhuǎn)移的回顧性研究，入組的84名病友一共有487個(gè)腦轉(zhuǎn)移病灶，平均每個(gè)病友有5-6個(gè)病灶。其中37%的患者腦部是1個(gè)病灶，31%的患者腦部是2-3個(gè)病灶，其余患者腦部超過(guò)3個(gè)病灶。治療方案上分為兩大類：一組單獨(dú)接受伽馬刀治療，一組接受伽馬刀聯(lián)合小分子靶向藥拉帕替尼治療。如果按照每一個(gè)病人來(lái)計(jì)算，單獨(dú)接受伽馬刀治療組腦部病灶完全緩解率為11%，接受伽馬刀聯(lián)合小分子靶向藥拉帕替尼治療組腦部病灶完全緩解率為35%；有效率分別是57%和75%。如果每個(gè)病灶單獨(dú)計(jì)算，單獨(dú)接受伽馬刀治療組病灶控制率為70%，聯(lián)合治療組病灶控制率為100%。荷蘭的LizzaE. L. Hendriks教授分析了1025名接受PD-1抑制劑治療的晚期非小細(xì)胞肺癌的相關(guān)資料，其中255名患者合并有腦轉(zhuǎn)移，在接受PD-1抗體治療后：有腦轉(zhuǎn)移的患者有效率為20.6%；沒(méi)有腦轉(zhuǎn)移的患者，有效率為22.7%——兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；有腦轉(zhuǎn)移的患者，腦部病灶治療的有效率為27.3%。有腦轉(zhuǎn)移的患者VS 無(wú)腦轉(zhuǎn)移患者中位總生存期分別是8.6個(gè)月和11.4個(gè)月——經(jīng)過(guò)多因素分析校正以后可以發(fā)現(xiàn)：是否合并腦轉(zhuǎn)移，并不影響PD-1抗體的治療療效，也不是影響生存期的獨(dú)立因素。肝轉(zhuǎn)移肝臟是免疫豁免器官。因?yàn)楦窝撞《菊T發(fā)的原發(fā)性肝癌由于獲得了免疫原性，對(duì)免疫治療能夠產(chǎn)生響應(yīng)。肝轉(zhuǎn)移癌患者一般被認(rèn)為是免疫治療的豁免人群，對(duì)各種治療均不夠敏感，預(yù)后差。伴有肝轉(zhuǎn)移患者，不是免疫治療的優(yōu)勢(shì)人群。美國(guó)加利福尼亞大學(xué)的AdilDaud教授，從4個(gè)著名的接受PD-1抗體K藥治療的前瞻性臨床試驗(yàn)（Keynote001、Keynote002、Keynote006、EAP）中收集了數(shù)百名資料齊全的惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌患者的相關(guān)信息，并進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治?。他首先選擇了223名晚期惡性黑色素瘤患者作為訓(xùn)練集（其中有151名患者不合并肝轉(zhuǎn)移、72名患者合并肝轉(zhuǎn)移），探索可能會(huì)影響PD-1抗體療效的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)是否合并肝轉(zhuǎn)移時(shí)其中非常突出的一個(gè)指標(biāo)：合并肝轉(zhuǎn)移的患者，出現(xiàn)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)高1.85倍；兩組的中位無(wú)疾病進(jìn)展生存期分別是20.1個(gè)月和5.1個(gè)月，最佳有效率分別是70.8%和47.5%。合并肝轉(zhuǎn)移的患者，明顯療效更差。另外一組113例惡性黑色素瘤患者以及第三組165例非小細(xì)胞肺癌患者的資料，也驗(yàn)證了上述規(guī)律：在113例惡性黑色素瘤患者中，沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移的患者無(wú)疾病進(jìn)展生存期更長(zhǎng)（18.5個(gè)月vs2.7個(gè)月）、客觀有效率更高（71.4% vs 33.3%），兩者的差異甚至拉的更大；在165例非小細(xì)胞肺癌中，沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移的患者無(wú)疾病進(jìn)展生存期同樣更長(zhǎng)（4.0個(gè)月vs1.8個(gè)月）、客觀有效率同樣更高（56.7% vs 28.6%）。三組獨(dú)立的病例，兩大常見(jiàn)的實(shí)體瘤，都得出了一樣的結(jié)論：合并肝轉(zhuǎn)移的患者，接受PD-1抗體治療，療效更差。IMpower131研究亞組分析結(jié)果也表明，與卡鉑聯(lián)合白蛋白紫杉醇相比，無(wú)肝轉(zhuǎn)移組患者加用Atezolizumab較有肝轉(zhuǎn)移組療效更加顯著。但是，也有一些研究表明，雖然肝轉(zhuǎn)移患者整體預(yù)后劣于不伴肝轉(zhuǎn)移的患者，但相較現(xiàn)有治療，伴有肝轉(zhuǎn)移的患者仍然可以從免疫治療中獲益（比如Nivolumab）。CheckMate 017 & 057研究匯總分析顯示，與多西他賽相比，Nivolumab改善了肝轉(zhuǎn)移患者的OS，與整體研究人群的結(jié)果一致。而IMpower150研究是一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、隨機(jī)、對(duì)照的III期臨床研究，也是全球第一個(gè)抗血管生成藥物聯(lián)合免疫一線治療晚期NSCLC的III期試驗(yàn)。該研究結(jié)果顯示，相比于貝伐珠單抗+化療，Atezolizumab+貝伐珠單抗+化療能給ITT-WT患者和基線伴肝轉(zhuǎn)移的人群均帶來(lái)PFS和OS獲益。所以，雖然肝轉(zhuǎn)移患者被公認(rèn)為不是腫瘤免疫治療的優(yōu)勢(shì)人群、且肝轉(zhuǎn)移患者人群總體預(yù)后不如無(wú)肝轉(zhuǎn)移的患者，但不代表肝轉(zhuǎn)移患者無(wú)法從免疫治療中獲益，相比于化療而言，免疫治療也許是肝轉(zhuǎn)移患者更好的選擇。骨轉(zhuǎn)移意大利的Federico Cappuzzo在《腫瘤免疫治療》雜志上發(fā)表的一項(xiàng)最新研究顯示：骨轉(zhuǎn)移可能會(huì)獨(dú)立地影響療效和生存期。該項(xiàng)研究包含兩個(gè)隊(duì)列：A隊(duì)列為接受PD-1抑制劑治療的晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌患者，共1588名（626名患者合并骨轉(zhuǎn)移，962名患者不合并骨轉(zhuǎn)移）；B隊(duì)列為接受PD-1抑制劑治療的晚期肺鱗癌患者，共371名（120名患者合并骨轉(zhuǎn)移，251名患者不合并骨轉(zhuǎn)移）。骨轉(zhuǎn)移的患者，PD-1抑制劑有效率明顯更低（A隊(duì)列中是12%對(duì)比23%、B隊(duì)列中是13%對(duì)比22%），生存期更短（A隊(duì)列中是7.4個(gè)月對(duì)比15.3個(gè)月、B隊(duì)列中是5.0個(gè)月對(duì)比10.9個(gè)月）。經(jīng)過(guò)體力體能評(píng)分、是否存在肝轉(zhuǎn)移等其他可能影響療效的因素校正以后，是否存在骨轉(zhuǎn)移，依然是獨(dú)立影響PD-1抗體療效的重要因素。此外，這項(xiàng)研究也探索了是否存在肝轉(zhuǎn)移、是否存在腦轉(zhuǎn)移，對(duì)PD-1抗體療效的影響，結(jié)果再一次證實(shí)：腦轉(zhuǎn)移影響不大，肝轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移一樣，會(huì)獨(dú)立地影響療效和生存期。但是，骨轉(zhuǎn)移并不是藥物禁區(qū)，臨床上仍然有許多骨轉(zhuǎn)移的患者使用PD-1仍然有效。因此，綜合當(dāng)前有限的數(shù)據(jù)來(lái)看，就大家所關(guān)心的「出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能否使用PD-1 / PD-L1」的問(wèn)題，尚未蓋棺定論。真正影響接受免疫治療后晚期腫瘤患者生存期的重要因素包括：轉(zhuǎn)移器官的數(shù)目（轉(zhuǎn)移的器官數(shù)目越多、生存期越短）以及患者的體力體能評(píng)分（體力體能情況越差的患者，生存期越短）等，具體到某一位患者能不能、要不要使用免疫治療的問(wèn)題，需要結(jié)合患者實(shí)際情況，綜合各方面因素全面考慮之后再下結(jié)論。更多文章點(diǎn)擊這里EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2019年12月25日2539
0
0
-
2019年12月24日1351
0
0
-
梁月有主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 讓協(xié)議簡(jiǎn)單看病不難，好大夫在線腎癌骨轉(zhuǎn)移有哪些癥狀，如何治療量越有中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師。 腎癌骨轉(zhuǎn)移有哪些癥狀，如何治療。 故轉(zhuǎn)移是腎來(lái)掩飾轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)的部位。 多發(fā)生在幾股入股盆骨。 可實(shí)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛或者病理性骨折的癥狀。 椎骨轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的障礙。 生癌出現(xiàn)，故轉(zhuǎn)移的治療效果比較差，必須要根據(jù)不同的個(gè)體的病情來(lái)制定不同系統(tǒng)的方案。 切除腎臟，然后病癥可以提高免疫治療以及靶向治療的療效。 對(duì)于年紀(jì)比較輕的或轉(zhuǎn)移病灶比較少，盡量先更甚的切除在護(hù)理藥物的治療。 藥物的治療，一般選用靶向以及免疫治療。 磷酸鹽類的藥物可以抑制骨質(zhì)的破壞，并有骨寡轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生病理性骨折或者城鎮(zhèn)故轉(zhuǎn)移病灶呢，有互助危險(xiǎn)的。 只要病人身體條件許可的情況下，應(yīng)該積極地使轉(zhuǎn)移病灶的切除。 專家提示，腎癌骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛或病理性骨折的癥狀，椎骨轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可導(dǎo)致肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，腎癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的治療效果較差，必須根據(jù)不同個(gè)體的病情制定不同系統(tǒng)方案切除腎臟原發(fā)灶可提高免疫治療及靶向治療的療效。2019年12月23日1939
0
2
骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號(hào)
嚴(yán)望軍醫(yī)生的科普號(hào)
嚴(yán)望軍 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
骨軟組織外科
2020粉絲1.5萬(wàn)閱讀
劉建湘醫(yī)生的科普號(hào)
劉建湘 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
骨科
544粉絲7106閱讀
馮利醫(yī)生的科普號(hào)
馮利 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
中醫(yī)科
8726粉絲21.5萬(wàn)閱讀