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包愛華主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 呼吸科 好，這里有一個(gè)問題啊，跟我們肺癌相關(guān)的肺癌骨轉(zhuǎn)移是怎么形成的？怎么治療可以延長壽命??？上海哪家醫(yī)院治療效果比較好？ 那么肺肺骨轉(zhuǎn)的這個(gè)形啊，這個(gè)我們這個(gè)肺的這個(gè)胞進(jìn)們這血啊，血環(huán)里。 它就順著這個(gè)血管就來到了我們的這個(gè)各個(gè)臟器的這個(gè)毛細(xì)血管啊，毛細(xì)血管，而我們這個(gè)組織，它的這個(gè)毛細(xì)血管也是比較豐富的，它就很容易停留下來，停留下來在局部呢，它就，就形成這樣的一個(gè)轉(zhuǎn)移啊，那不是所有的腫瘤細(xì)胞到了骨頭它都會轉(zhuǎn)移，而是在一定的天時(shí)地利啊，這樣的一個(gè)條件下啊，它又存在著這樣的一個(gè)。 呃，合適的這樣的一個(gè)條件，它就落下來，落地就生根啊，這樣就形成了轉(zhuǎn)移啊，所以說骨頭是比較容易形成轉(zhuǎn)移的，在于它骨的這個(gè)組織里面，它有很多這樣毛細(xì)血啊，那么這個(gè)沉淀下來。 呃，怎么治療呢，可以延長壽命，那么對于這個(gè)腫瘤的這個(gè)延長壽命這一點(diǎn)呢，它主要是還是要靠我們研發(fā)的這個(gè)肺癌的這個(gè)治療來，來來取決于這個(gè)治療的一個(gè)效果的啊，我們研發(fā)肺癌的這個(gè)治療，現(xiàn)在我們已經(jīng)在那個(gè)幻燈片里面已經(jīng)講了很多了啊，包括這個(gè)化療啊，它的這個(gè)靶向治療，它的免疫治療。 等等，這要結(jié)合你這個(gè)肺癌的這個(gè)具體的一個(gè)情況好嗎？哪家醫(yī)院治2022年06月18日
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張偉克主治醫(yī)師 濟(jì)南市第八人民醫(yī)院 腫瘤科 隨著腫瘤病人生存期的延長，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會亦隨之增加。30%~80%的癌癥患者在病程發(fā)展的不同時(shí)期會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中大多數(shù)來自乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主。其好發(fā)部位依次為：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆;腺癌以胸部及骨盆轉(zhuǎn)移為主。癌癥患者的疼痛70%是由骨轉(zhuǎn)移引起的。骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生在全身任何部位的骨組織，以椎體骨、骨盆骨、肋骨多見。臨床上65%~75%的病人表現(xiàn)為持續(xù)性的疼痛和活動障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折，甚至截癱。這樣的晚期病人大多在內(nèi)科接受全身化療、抗骨轉(zhuǎn)移的藥物以及同位素等治療。其實(shí)，放射治療是骨轉(zhuǎn)移的主要治療手段，見效快、費(fèi)用低。更重要的目的是緩解疼痛，減少病理性骨折的發(fā)生。在病人的癥狀得到明顯的改善后，再酌情接受相應(yīng)的治療。骨轉(zhuǎn)移晚期以放療治療的效果最好，對于孤立性骨轉(zhuǎn)移灶，在肺部病灶經(jīng)化學(xué)治療控制、穩(wěn)定后，可給予大劑量、短療程的放射治療，起到緩解疼痛并殺滅癌細(xì)胞、控制病灶發(fā)展的作用，防止病理性骨折。大量臨床試驗(yàn)證明雖然放療取得了很好的止痛效果，但常導(dǎo)致骨髓抑制，引起血液的毒性反應(yīng)而成為病人順利治療的阻礙，疼痛癥狀可得到有效緩解，止痛的總有效率達(dá)80%以上。約有2.3%的患者以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)的肺癌癥狀，約30%~40%的進(jìn)展期患者會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。許多并發(fā)癥也與骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，如嚴(yán)重骨痛、病理性骨折、高鈣血癥和行為能力降低等。如果出現(xiàn)不明原因的骨痛應(yīng)該予以重視，不應(yīng)僅僅認(rèn)為是扭傷或椎間盤突出等常見病，而應(yīng)進(jìn)行正確、全面的相關(guān)檢查，避免耽誤了病情的正確診斷，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。2022年06月14日1204
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禹銘楊副主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤外科 大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移后脊柱的手術(shù)治療。目前，手術(shù)治療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的主要方法之一，不僅是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，也包括肺癌、腎癌、甲狀腺癌等在內(nèi)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期與原發(fā)腫瘤的惡性程度密切相關(guān)，乳腺癌預(yù)后較好，肺癌和肝癌相對較差。骨與軟組織腫瘤外科醫(yī)師需要全面評估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的狀況，一定要聯(lián)合腫瘤的綜合治療措施，實(shí)施手術(shù)有一個(gè)前提，就是預(yù)期壽命要大于三個(gè)月。手術(shù)可以有效改善患者神經(jīng)功能、緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱，提高患者的生活質(zhì)量。乳腺癌脊柱骨轉(zhuǎn)移患者手術(shù)主要解決哪些問題呢？或者換一種方式思考，就是什么樣的病人需要對脊柱進(jìn)行手術(shù)治療呢？這也是我在出門診的時(shí)候，經(jīng)常被患者及家屬問到的問題，因?yàn)榛颊咴诿鎸κ欠褚M(jìn)行手術(shù)時(shí)，往往都迫切的想知道如果接受了這個(gè)手術(shù)，能給她解決什么樣的問題？一是盡可能多的切除腫瘤：有一些病例，發(fā)現(xiàn)得早，病灶處于局限性，甚至有根治的可能性，可以采用腫瘤整塊手術(shù)切除，我們叫en-bloc手術(shù)，這種手術(shù)完全在骨轉(zhuǎn)移病灶外進(jìn)行操作，包括腫瘤、假包膜、反應(yīng)區(qū)以及周圍部分正常組織全部切除。簡單說就是不但要切除腫瘤，同時(shí)把可能帶有種子細(xì)胞的組織爭取全部切除干凈。有的發(fā)現(xiàn)早期的病人，甚至可以獲得根治。但是不得不承認(rèn)，很多情況下腫瘤無法全部切除干凈。二是要通過手術(shù)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。脊柱主要有支撐和保護(hù)作用。脊柱支撐著我們的軀干，讓我們的內(nèi)臟不受擠壓，同時(shí)，椎管內(nèi)的脊髓也同樣需要脊柱為它撐起空間。如果脊柱因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移的破壞，喪失了其原有的穩(wěn)定性，那么我們的內(nèi)臟，特別是椎管內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)會受到擠壓而出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。比如，一旦受損的脊柱發(fā)生病理性骨折，骨折塊和產(chǎn)生的血腫向后突入椎管內(nèi)，就有可能壓迫脊髓產(chǎn)生問題，我就接診過這樣的病人，有一個(gè)進(jìn)行放療的病人，治療期間突然出現(xiàn)胸骨平面以下的截癱，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)是病灶壓迫了脊髓而產(chǎn)生的問題。對乳腺癌在脊柱的骨轉(zhuǎn)移病灶施行廣泛切除后，由于將病椎及其周圍軟組織大范圍切除，需要對脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)行重建。常用的方法有骨移植(包括自體或異體骨移植)、骨水泥、鈦網(wǎng)、人工椎體、釘板、釘棒等內(nèi)固定。重建的目的在于獲得即刻穩(wěn)定，讓患者減少臥床時(shí)間，盡早下床活動，緩解疼痛，提高生存質(zhì)量，所以在臨床上骨水泥最為常用。骨移植主要用于預(yù)期壽命較長的患者，因?yàn)榛颊咝g(shù)后常采取放化療，會影響植骨融合的速度。盡量用異體骨，不要取自體髂骨進(jìn)行移植，因?yàn)榕缓脮逊N子細(xì)胞帶到髂骨里面來。脊柱手術(shù)的第三個(gè)要點(diǎn)：即避免發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫，如果已經(jīng)發(fā)生壓迫，則解除神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫。我們說患者一旦產(chǎn)生截癱，直接的問題有兩個(gè)：一是讓現(xiàn)有的所有針對性的治療被迫終止，患者無法行走和搬動，放療的也不能進(jìn)行了，化療的也不能進(jìn)行了；二是患者喪失自身的活動能力，為家庭的護(hù)理帶來巨大困難。最重要的是長期臥床會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比如皮膚壓瘡，墜積性肺炎等，這些并發(fā)癥會導(dǎo)致患者死亡率極高。另外一個(gè)重要的治療目的就是緩解疼痛，無論是腫瘤對于周圍軟組織的侵襲，或者對神經(jīng)根的擠壓，還是骨折后引起的疼痛，都會嚴(yán)重降低患者在生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。因此手術(shù)治療雖然有時(shí)候不能徹底清除腫瘤，但是如果可以解除疼痛的問題，手術(shù)的意義也可以說非常重大。當(dāng)然，對于絕大多數(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移性病灶，放療通常是有效的治療措施，很多脊柱骨轉(zhuǎn)移的病人，通過放療，就可以明顯緩解疼痛，并且抑制轉(zhuǎn)移病灶對骨的破壞。但是如果發(fā)現(xiàn)病灶對放療不敏感，或者放療后出現(xiàn)神經(jīng)損傷；綜上所述呢，就是脊柱骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)目的。一般全身情況較差不能耐受開放手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，若存在難以忍受的疼痛而無神經(jīng)壓迫癥狀者可考慮行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。PVP可立即緩解疼痛，增加椎體強(qiáng)度，防止病理性骨折，改善生活質(zhì)量。為了防止骨水泥泄露而引發(fā)的并發(fā)癥，目前常用經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)，這種手術(shù)就是把骨水泥放到一個(gè)球囊里面，再把球囊放進(jìn)人體，防止骨水泥泄漏的危險(xiǎn)。?總之，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療需要全局觀念和多學(xué)科的協(xié)作，首先考慮原發(fā)疾病的生物學(xué)特性、既往治療效果以及患者的全身情況，若患者全身情況較好，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療應(yīng)采取積極的外科手段，結(jié)合化療、放療、抑制骨溶解治療及靶向治療等手段才能達(dá)到緩解疼痛、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量的目的，這對于患者的原發(fā)病治療和延長生存期均具有非常重要的意義。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識，保護(hù)您及家人的健康。2022年06月12日304
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禹銘楊副主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤外科 大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解：如何為發(fā)生在四肢的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行手術(shù)治療。對于發(fā)生在四肢的骨轉(zhuǎn)移，其實(shí)又可以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為兩種情況，一種是發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的病灶，比如：髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。這類病灶的特點(diǎn)是，如果發(fā)生了病理性骨折，或者在沒有發(fā)生病理性骨折之前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，重要的是做完手術(shù)之后，要盡量保留患者的關(guān)節(jié)功能，如果手術(shù)結(jié)束患者關(guān)節(jié)僵硬了，喪失了活動力，會給患者生活帶來極大不便。另外一種是發(fā)生在干部的骨轉(zhuǎn)移，也就是沒有累及關(guān)節(jié)，比如大腿的股骨干、小腿的脛腓骨、上肢的肱骨干等，這一部分的手術(shù)只要回復(fù)骨頭的連續(xù)性即可，手術(shù)難度相對要小很多。發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的骨轉(zhuǎn)移，以髖關(guān)節(jié)周圍、膝關(guān)節(jié)周圍和肩關(guān)節(jié)周圍多見，特別是髖關(guān)節(jié)周圍，這些關(guān)節(jié)的特點(diǎn)之一是大關(guān)節(jié)、周圍大血管密集、血運(yùn)豐富，血運(yùn)豐富的地方營養(yǎng)也就豐富，因此癌細(xì)胞比較習(xí)慣在這里面生長。如果累及這些關(guān)節(jié)，骨外科醫(yī)生一般采用“腫瘤假體置換”來進(jìn)行治療。就是說手術(shù)目的有這些：首先徹底切除受到腫瘤侵襲的骨組織，比如股骨頭、肱骨頭；然后根據(jù)術(shù)前核磁共振等檢查，分析出軟組織受到癌細(xì)胞侵犯的范圍，結(jié)合術(shù)中情況，將周圍被腫瘤侵犯的軟組織，肌肉等盡量切除，目的是防止術(shù)后復(fù)發(fā)，然后將人工的關(guān)節(jié)植入到體內(nèi)，代替原來的關(guān)節(jié)。這種人工關(guān)節(jié)，很多都是量身定制的，因?yàn)槊總€(gè)人腫瘤發(fā)生的部位不同，而且對周圍組織破壞范圍也不同，所以一些制式的假體也有，但也只能滿足一部分病例需求，很多病例都需要量身定做。現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)成熟，病人術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)，絕大多數(shù)都可以恢復(fù)日常的基本生活。如果骨折發(fā)生在四肢的干部，小范圍的干部骨折可以采用“鋼筋混凝土”的戰(zhàn)術(shù)，什么意思呢？把骨轉(zhuǎn)移病灶里面的癌細(xì)胞盡量刮除，然后在骨頭里面填上骨水泥，再用鋼板把兩個(gè)斷端固定在一起。鋼板起到橋接和固定的作用，骨水泥起到填充和支撐的作用。骨水泥是骨粘固劑的常用名，骨水泥是一種用于骨科手術(shù)的醫(yī)用材料，由于它的部分物理性質(zhì)以及凝固后外觀和性狀頗像建筑、裝修用的白水泥，便有了如此通俗的名稱。骨水泥本身不抗癌，但是他在凝固過程中會發(fā)熱，能把周圍癌細(xì)胞殺死，因?yàn)榘┘?xì)胞都怕熱。所以恢復(fù)了病理性骨折的連續(xù)性，疼痛也就解決了，因?yàn)楣钦厶攸c(diǎn)四個(gè)字“不動不疼”，固定住了，骨折斷端不動了，就不疼了。當(dāng)然，骨頭的連續(xù)性恢復(fù)了，可以一定程度恢復(fù)功能。那么上肢，比如肱骨干骨折，由于上肢并不是負(fù)重的肢體，相反，它是懸吊肢體，意思是和下肢不一樣，身體的重量不會壓在上面，所以很多時(shí)候只要起到橋接固定后，疼痛就可以得到迅速緩解。這時(shí)候可以采用微創(chuàng)的髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，在髓腔內(nèi)穿入鈦合金的固定針進(jìn)行固定。當(dāng)然，并不是說下肢不能采用髓內(nèi)針，也可以采用微創(chuàng)髓內(nèi)針進(jìn)行固定，但是由于骨折斷端沒有骨水泥支撐，這種下肢髓內(nèi)釘術(shù)后患肢不要過度負(fù)重活動，以免出現(xiàn)斷釘。但是髓內(nèi)針的好處是相比于鋼板骨水泥微創(chuàng)，一些病情嚴(yán)重，體質(zhì)較弱的病人可以考慮。另外，還有一些病人，發(fā)生在骨頭干部的骨轉(zhuǎn)移病灶，發(fā)現(xiàn)的很早，還都局限在骨頭內(nèi)部，那么可以將全部病骨整段切除，然后用人工的干部假體進(jìn)行填充固定，這種假體類似于一個(gè)連接桿，連接切除后骨頭的遠(yuǎn)近兩端，兩端也是用骨水泥固定。這種假體一般都是定制型的假體。那么，有的病人，四肢骨折，來的比較晚，患者的病情已經(jīng)比較嚴(yán)重了，身體基礎(chǔ)條件不好，比如：低蛋白、貧血、心肺功能衰竭等，耐受不了大手術(shù)及麻醉，那么是不是就沒辦了了呢？我們說病理性骨折的治療，雖然不能將腫瘤全部切除，但是由于骨折疼痛，所以應(yīng)該想辦法盡量緩解疼痛。特別是根據(jù)骨折“不動不疼”的特點(diǎn)，想辦法固定患者的骨折斷端。我們這時(shí)候可以采用局部麻醉加上外固定架，給患者骨折的肢體固定上，同樣可以止疼，同時(shí)減輕家屬陪護(hù)的難度。另外一點(diǎn)，在手術(shù)結(jié)束三周左右，傷口完全愈合后，在身體能耐受的前提下，應(yīng)該對手術(shù)部位進(jìn)行放療。因?yàn)楹芏嗲闆r下，手術(shù)操作后是不能將所有癌細(xì)胞全部殺死的，如果不做放療，有可能出現(xiàn)局部的復(fù)發(fā)甚至擴(kuò)散。這一講我為大家講解了發(fā)生在四肢的骨轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)知識，那么下一講我為大家講解發(fā)生在脊柱上的骨轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行手術(shù)治療。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識，保護(hù)您及家人的健康2022年06月10日308
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禹銘楊副主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤外科 如果從指南上來講，其治療的主要目標(biāo)：①緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；②預(yù)防和治療SRE；③控制腫瘤進(jìn)展，延長患者生存期。那么，這節(jié)課是不是可以下課了呢？指南是給醫(yī)生看的，不是給患者看的。醫(yī)生治病要按照指南執(zhí)行，但不能拿著指南來給老百姓看病，看病，就要給老百姓看明白。老百姓只有把病看明白了，才知道治療的意義，才能努力配合醫(yī)生，才能建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。所以說，很多老百姓說“癌癥病人都是嚇?biāo)赖摹?，其?shí)就是沒把病看明白，如果看明白了，你會發(fā)現(xiàn)很多病并不是你想象的那么可怕。在臨床上，是如何為發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的病人看病的呢？要先知道治療骨轉(zhuǎn)移的目的，我們就要充分明確幾個(gè)問題，這幾個(gè)問題在邏輯上是遞進(jìn)的：骨轉(zhuǎn)移能不能根治？--如果能根治，怎么治？--如果不能根治，會給患者帶來什么？--如果不能根治，是不是就要停止治療？--如果不放棄治療，明知道不能根治，為什么還要治？有一些骨轉(zhuǎn)移，是可以根治的，特別是很多“寡轉(zhuǎn)移”，通過手術(shù)治療完全可以根治。脊柱上面的EN-BLOCK治療，股骨近端的腫瘤假體置換等。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，可能不能根治。首先骨轉(zhuǎn)移不是導(dǎo)致患者死亡的原因，骨相關(guān)事件發(fā)生后，引發(fā)的并發(fā)癥才是死亡原因。比如：股骨頸導(dǎo)致的病理性骨折—臥床—墜積性肺炎—心衰等一系列并發(fā)癥。再比如：脊柱導(dǎo)致的高位截癱等？不能根治，針對避免可能會發(fā)生骨相關(guān)事件進(jìn)行治療。只要不發(fā)生并發(fā)癥，就可以延長患者生命，并且這種延長是有較高生活質(zhì)量的延長，比如當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)股骨近端溶骨性病灶，即將骨折時(shí)，可以提前干預(yù)。有限幫助。治療原則是：第一，全身治療為主，其中化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的基本藥物治療；第二，雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療SRE；第三，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段；第四，放射治療是有效的局部治療手段。2022年06月09日747
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 嗯，下一個(gè)問題，嗯，胸椎管內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌，最近壓迫神經(jīng)，雙腿發(fā)麻，先放療后手術(shù)可以嗎？實(shí)際是這樣的啊，如果已經(jīng)存在了這個(gè)啊，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀的情況下，您的原發(fā)灶是什么？原發(fā)病，原發(fā)病灶的腫瘤是什么？所以我覺得如果能手術(shù)的話，先手術(shù)可能更好一些，先給他解除一下局部的壓迫。 當(dāng)然如果沒辦法現(xiàn)在手術(shù)的話，那就是選擇放療，放療之后再考慮其他的治療的方法，呃，您給我提供的信息有點(diǎn)少啊，我沒辦法給您一個(gè)準(zhǔn)確的一個(gè)答復(fù)，原發(fā)灶我需要的信息是原發(fā)灶是什么，是什么樣的腫瘤轉(zhuǎn)移到，呃，椎管是直接是侵犯到脊髓了，還是說是侵犯到，呃，那個(gè)椎體，就是骨頭壓迫到了脊髓，您需要把這些信息給我提供出來，我才能有一個(gè)。 哦哦，是乳腺癌啊，乳腺癌我知道了，那么是乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移侵犯到脊髓嗎？ 是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移侵犯到脊髓嗎？還是直接乳腺癌的脊髓轉(zhuǎn)移？ 這是兩，這是兩種情況，如果是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移侵犯到脊髓，那么這種情況下的話，嗯，可以先放療，可以先放療，這是沒有問題的，可以先放療啊，如果要是直接不是骨轉(zhuǎn)移。 不是骨轉(zhuǎn)移的話，啊，不是骨轉(zhuǎn)移的情況下，您先去脊柱外科看能不，呃神經(jīng)外科看能不能做手術(shù)，如果他們能做手術(shù)以手術(shù)2022年06月08日195
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禹銘楊副主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤外科 第五節(jié)：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療原則大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療原則，那么下兩講，我再為大家講解具體的手術(shù)方式和治療目的。在我們醫(yī)院的骨與軟組織腫瘤外科，每年都要給大量的乳腺癌及其他癌癥的骨轉(zhuǎn)移病人，進(jìn)行手術(shù)治療。那么，什么樣的骨轉(zhuǎn)移病人需要給骨頭做手術(shù)？這個(gè)問題的引申意思就是：并不是所有骨轉(zhuǎn)移病人都需要做手術(shù)，也不是所有病人都能耐受手術(shù)的，因?yàn)楫吘故中g(shù)是一種有創(chuàng)治療，對人體是有一定打擊的。那么，給骨頭做手術(shù)目的是什么？手術(shù)能不能根治骨頭上面的骨轉(zhuǎn)移？如果能根治，手術(shù)怎么做？如果不能根治，為什么還要做手術(shù)？做完手術(shù)是不是就萬事大吉，不需要其他的治療了？有的患者恐懼手術(shù)，經(jīng)常問我有什么辦法，能讓我不做手術(shù)？那么這一講，我作為骨與軟組織腫瘤外科的醫(yī)生，來逐一為大家講解這些話題。那么我們首先來看，如果發(fā)生骨轉(zhuǎn)移了，能不能通過手術(shù)進(jìn)行根治呢？這種骨轉(zhuǎn)移，多數(shù)都是全身多發(fā)的，但是也有少數(shù)一些病例，是單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移，一個(gè)病灶叫單發(fā)，一個(gè)以上就叫多發(fā)。就是說，乳腺的相關(guān)治療結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)全身206塊骨頭上，只有一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，而且全身臟器也沒有轉(zhuǎn)移，就是單發(fā)病灶，又叫寡轉(zhuǎn)移。這種寡轉(zhuǎn)移的病灶，如果發(fā)現(xiàn)得早，癌細(xì)胞在當(dāng)?shù)貏倓偮淠_，還沒有在局部擴(kuò)散開來，那么根治的可能性就非常大。比如我們見過股骨近端，也就是大腿近端的寡轉(zhuǎn)移，它還被困在骨頭內(nèi)，他招募的破骨細(xì)胞還沒有幫助他突破骨頭的限制，這個(gè)時(shí)候，我們給患者做一個(gè)腫瘤假體置換，徹底切除股骨近端的瘤段骨，把他老窩端掉，術(shù)后輔助以局部放療，就獲得一個(gè)根治；再比如，有患者腰椎第三椎體內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)寡轉(zhuǎn)移，他也是剛剛發(fā)生，還沒來得及突破骨頭的包圍，就被全身骨顯像發(fā)現(xiàn)了，那么我們做一個(gè)全椎體切除+3D打印的全椎體重建，術(shù)后輔助放化療，最后患者得到根治。但是如果一個(gè)寡轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)的晚，雖然身上只有一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，但是它已經(jīng)突破了骨頭的限制，在局部已經(jīng)擴(kuò)散了，那么根治的難度就會增加很多，他需要我們對腫瘤進(jìn)行擴(kuò)大切除，除了切除病骨，還要把和骨頭相連的、受到腫瘤細(xì)胞污染的軟組織一并切除，爭取獲得一個(gè)無瘤的、良好的外科邊界，就是所謂“拔出蘿卜帶出泥”。強(qiáng)調(diào)一遍：你不但要把骨頭拿掉，周圍被腫瘤污染了的軟組織，也要盡可能切除，不然這里面有種子細(xì)胞，就有可能再復(fù)發(fā)。和上一種情況比，根治的可能性就小很多了。那么，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移一般還是多發(fā)的比較多。剛才說了，一個(gè)以上就叫多發(fā)。這種病人呢，不管發(fā)生在哪個(gè)部位，我們都按照它并發(fā)癥的情況來確定治療方案。如果骨轉(zhuǎn)移病灶，已經(jīng)發(fā)生了病理性骨折，之前我們講過病理性骨折的概念，如果患者能夠耐受手術(shù)和麻醉，盡量手術(shù)治療，因?yàn)椴±硇怨钦垡粋€(gè)最大的特點(diǎn)就是它長不上，因?yàn)楣钦鄱硕擞心[瘤，所以它不能愈合，那么骨折不愈合會有什么問題呢？就是疼痛、功能障礙、脊髓壓迫，最終降低患者生存期質(zhì)量以及引起后續(xù)的并發(fā)癥，比如：長期臥床引起的壓瘡、肺內(nèi)感染等問題。手術(shù)的目的，不是徹底根除腫瘤，因?yàn)樗砩鲜嵌喟l(fā)的，你切了這個(gè)，切不完那個(gè)，所以這種手術(shù)不能根治腫瘤，而是一種姑息性手術(shù)，目的就是解除疼痛和最大程度恢復(fù)功能。對于骨轉(zhuǎn)移上面兩種情況都是相對極端的情況，就是最好的情況和最差的情況，其實(shí)在我們醫(yī)院由于對這類病人進(jìn)行多學(xué)科會診，往往可以很早發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，即便是多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，也經(jīng)常是采用積極的手術(shù)治療，防止出現(xiàn)病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件。在通過密切復(fù)查全身骨顯像，有一些多發(fā)的病人，如果發(fā)生在承重部位的骨轉(zhuǎn)移，比如：脊柱、股骨近端、膝關(guān)節(jié)周圍等，我們一般在他發(fā)生病理性骨折之前，提前手術(shù)干預(yù)。這樣的好處是患者不必遭受病理性骨折的打擊，另外這時(shí)候患者身體狀態(tài)好，手術(shù)的耐受性好，并發(fā)癥自然也就少很多。所以禹醫(yī)生提醒各位，我和腫瘤打了這么多年交道了，就是早發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵。千萬不要諱疾忌醫(yī)?！犊藏悹柾饪茖W(xué)》當(dāng)中這樣講述骨轉(zhuǎn)移骨科的治療意義：“適當(dāng)?shù)摹惫强浦委煼浅Ｖ匾！斑m當(dāng)?shù)摹崩斫?，要根?jù)?？漆t(yī)生進(jìn)行評估，醫(yī)學(xué)不等于數(shù)學(xué)，所以患者切忌自己判斷病情，到醫(yī)院后要聯(lián)合骨與軟組織腫瘤外科、化療科、放療科、麻醉科、介入科等多學(xué)科會診。骨轉(zhuǎn)移并不可怕，我國的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療之南，專家達(dá)成的共識就是骨轉(zhuǎn)移本身不會危及患者生命，只要處理得當(dāng)，不出現(xiàn)并發(fā)癥就好。所以乳腺癌的患者，記住，您一定要交一個(gè)骨科醫(yī)生朋友，讓他來為您的健康保駕護(hù)航。這一講呢，我給大家講的是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的總論，那么下兩講我們來為大家講解，發(fā)生在四肢和發(fā)生在脊柱部位的骨轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行手術(shù)治療。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識，保護(hù)您及家人的健康2022年06月07日415
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邵彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤內(nèi)科 骨轉(zhuǎn)移用割舍瑞林五年54歲。 三次測雌二醇小于等于五，還要用格舍瑞林嗎？ 最多能連續(xù)用幾年？ 嗯，因?yàn)橛泄寝D(zhuǎn)移的話，我不知道你54歲隔使瑞林一直打著的話，嗯，雌爾醇也達(dá)到了絕經(jīng)后狀態(tài)一般有轉(zhuǎn)移的話，我們會持續(xù)用。 那么說54歲的話，很多人已經(jīng)達(dá)到絕經(jīng)了，但是你打這針的話，就你打這個(gè)格舍瑞林的話，他就不來月經(jīng)，你沒法判斷她是不是絕經(jīng)了。 所以說你如果說打這個(gè)爾如聯(lián)還像用著弗伊斯群啊，跟芳香化酶一致這種狀況，那就建議你繼續(xù)打。 如果說你覺得實(shí)在是不想打了。 那么說我們能做的啊，那就是說停用這個(gè)藥，同時(shí)呢，看能不能換用其他的藥物，比如說絕經(jīng)前能用的藥，來看一下你是不是達(dá)到絕經(jīng)了，但一般不建議這么做，所以說一般建議你打什么時(shí)候能絕經(jīng)呢？年齡到60歲以后。 也可能會叫做一個(gè)絕經(jīng)后的狀態(tài)，也可以考慮來繼續(xù)啊，好吧。 所以說對于主演，李院長就是一直打一直打。2022年05月29日198
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王弘愷副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 呃，你好，低舒單抗和做來運(yùn)酸，哪一個(gè)更適合前列腺骨轉(zhuǎn)移的情況？核磁共振提示骨轉(zhuǎn)移的點(diǎn)是高量，就是成骨破壞嗎？那么第一個(gè)問題，哪個(gè)更適合前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的情況？目前來說地舒單抗和唑來磷酸都是指南推薦的用于骨轉(zhuǎn)移的這個(gè)藥物，他們這兩個(gè)藥物它是什么機(jī)制啊？它并不是說直接抗癌，并不是說我用了這兩個(gè)藥物，腫瘤細(xì)胞就殺掉了，還不是的，它呢是它兩個(gè)藥物呢，它主要還是抑制一個(gè)這個(gè)骨質(zhì)的這個(gè)過度的，呃，新生和破壞，它其實(shí)是作為這個(gè)成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞的兩個(gè)藥物，那么就是說，呃，從目前來看，這兩個(gè)藥物在骨轉(zhuǎn)移當(dāng)中孰優(yōu)孰劣，沒有特別的這個(gè)比較，但是呢，有相關(guān)的這個(gè)臨床試驗(yàn)提示，這個(gè)唑氨磷酸它降低。 骨相關(guān)事件的能力比啊，不是遞書單抗降低骨相關(guān)事件的能力比唑氨磷酸要強(qiáng)一點(diǎn)，什么叫骨相關(guān)事件呢？就是說呃，骨折或者說骨頭的放療，或者說這個(gè)各種各樣的原因，我又住院了，因?yàn)楣穷^的原因，比方說脊髓壓迫啊，這樣的情況低舒單抗可能比做完銀酸要好一點(diǎn)，但是如果不考慮這個(gè)的話，兩者是差不多的，所以說臨床上呢，我們也是，呃，兩者都會用啊，那當(dāng)然它兩兩個(gè)藥物，它的這個(gè)用藥方式不太一樣，地區(qū)單杠是打針的，做完磷酸是掛鹽水的，那么也是看2022年05月26日443
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孫偉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 當(dāng)今社會，惡性腫瘤的發(fā)生率越來越高，已經(jīng)成為威脅人類生命的“第一大殺手”。我國每年新增的惡性腫瘤病例數(shù)超過300萬，隨著化療、放療、靶向藥物以及腫瘤外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，很多患者可以帶瘤長期生存。因此，腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱的概率也隨之增加，幾乎所有的惡性腫瘤都有發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命。老百姓既往的觀念認(rèn)為，惡性腫瘤一旦發(fā)生了脊柱轉(zhuǎn)移，則到了比較晚期的狀態(tài)，很多人認(rèn)為“完了，沒救了”。然而，正是這種消極狀態(tài)致使脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者失去了最佳治療時(shí)機(jī)，很多患者直到截癱了才就診，往往治療效果不佳，預(yù)后差。因此，我們需要正確認(rèn)識脊柱轉(zhuǎn)移瘤，正確選擇脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方法，從而緩解疼痛、改善神經(jīng)功能、維持脊柱穩(wěn)定、最終是為了提高患者患者的生活質(zhì)量，延長患者生命。那么，什么樣的脊柱轉(zhuǎn)移瘤需要手術(shù)呢？主要包括以下三個(gè)方面。1.????出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓神經(jīng)功能損害—對脊髓神經(jīng)減壓；2.????出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)—對脊柱進(jìn)行穩(wěn)定加固；3.????存在腫瘤病灶—需切除腫瘤。當(dāng)出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)，綜合評估，個(gè)體化治療：在考慮手術(shù)治療前，醫(yī)生需要對患者的全身情況、神經(jīng)功能、生存期限進(jìn)行全面評估，選擇最佳手術(shù)方式。2022年05月23日377
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號
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