-
馬溫惠副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 1、氯化鍶聚集在骨轉(zhuǎn)移病灶 （1）因89Sr在元素周期表中與鈣同族，其體內(nèi)代謝特點(diǎn)與鈣相似。能選擇性地濃聚到腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶，病變骨組織與正常骨組織有較高的攝取比，腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶濃聚89Sr是正常骨的2-25倍。89Sr在正常骨的有效半衰期14天，在腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的有效半衰期長于50天，因此可使病灶獲得較高的吸收劑量。（2）鍶能被骨吸收并沉積于骨基質(zhì)。腫瘤細(xì)胞破壞骨組織，導(dǎo)致成骨修復(fù)活躍，骨組織代謝增高，從而濃聚大量的89Sr。因不是腫瘤細(xì)胞直接濃聚89Sr，是腫瘤破壞骨組織導(dǎo)致骨組織的修復(fù)活躍而濃聚大量89Sr，所以腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶濃聚89Sr是一種間接的濃聚機(jī)制。 2、氯化鍶治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移痛的原理 89SrCl2是一種放射性藥物，發(fā)射的β射線集中照射病變組織，產(chǎn)生電離輻射生物效應(yīng)，抑制和殺滅腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮緩解骨痛、抑制骨轉(zhuǎn)移灶生長的作用。盡管其機(jī)制還不十分清楚，但目前認(rèn)為其止痛的可能機(jī)制：①89Sr治療使瘤體縮小，減輕了受累骨膜和骨髓腔的壓力；②輻射生物效應(yīng)干擾了神經(jīng)末稍去極化的過程，影響了疼痛信號的傳導(dǎo)；③輻射生物效應(yīng)抑制緩激肽和前列腺素等炎性疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生。 3、氯化鍶治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移痛的適應(yīng)癥 ①診斷明確的多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移腫瘤。②99mTc-MDP 骨顯像證實骨轉(zhuǎn)移病灶處有放射性藥物濃聚。③原發(fā)性骨腫瘤未能手術(shù)切除或術(shù)后殘留病灶或伴骨內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移者。④治療前1周內(nèi)的血紅蛋白＞90 g/L,白細(xì)胞≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L。應(yīng)當(dāng)避免將89Sr作為治療方案的最后選擇，早期使用89Sr治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移更加有效和安全。 4、氯化鍶治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移痛的禁忌癥 （1）絕對禁忌證：妊娠或哺乳期的患者。（2）相對禁忌證：由于放射性藥物可能產(chǎn)生的骨髓毒性，血細(xì)胞計數(shù)低至一定范圍是使用89Sr的相對禁忌證，在沒有合并慢性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的情況下，權(quán)衡利弊，血細(xì)胞計數(shù)的下限可放寬至：白細(xì)胞總數(shù)＞2.4×109/L，血小板≥60×109/L。血肌酐＞180μmol/ L 和/或GFR ＜30 ml/min 的患者應(yīng)避免接受89Sr治療。89Sr對于急性脊髓壓迫和病理性骨折沒有作用，也不宜用于預(yù)期生存短于8周的患者。 5、注射氯化鍶前患者準(zhǔn)備工作 1）一般無需特殊準(zhǔn)備。注射89Sr前后適量飲水，正常飲食。（2）患者于治療前8周內(nèi)行全身骨顯像；1周內(nèi)完成血常規(guī)和生化檢查。（3）高鈣與磷酸鹽對89Sr療效的影響，目前的證據(jù)相互矛盾。只要骨顯像證明腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶有放射性濃聚，就可進(jìn)行89Sr治療，但在骨顯像與89Sr治療之間及治療后48小時內(nèi)不應(yīng)使用鈣劑或磷酸鹽。（4）簽署知情同意書。??? 6、氯化鍶治療注意事項 （1）在具有放射防護(hù)措施的場所，由具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人來完成89SrCl2的治療。（2）89SrCl2治療前后行局部放療是安全的，但治療前后3個月內(nèi)應(yīng)避免行大野放療（半身放療）。（3）在89SrCl2治療前4-8周內(nèi)、治療后6-12周內(nèi)應(yīng)停用具有長效骨髓抑制效應(yīng)的化療藥物。（4）DIC是89SrCl2治療后引起嚴(yán)重血小板減少癥的危險因素，在治療前應(yīng)行凝血功能檢測以排除亞臨床DIC，尤其應(yīng)注意近期有血小板急劇降低的患者。（5）腎功能降低的患者應(yīng)適當(dāng)降低89Sr的劑量。（6）應(yīng)排除非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤導(dǎo)致的骨痛患者，如脊髓壓迫、周圍軟組織腫瘤壓迫等。（7）如受侵犯的骨骼有50%以上的骨質(zhì)破壞，尤其是四肢骨，或者伴有病理性骨折，應(yīng)避免單獨(dú)使用89SrCl2治療。 7、氯化鍶重復(fù)治療的指征及方案 （1）骨痛未完全消失或復(fù)發(fā)。（2）第一次治療療效好，隨訪中血象變化不明顯（白細(xì)胞＞3.0×109/L；血小板＞80×109/L），仍有骨痛者，可重復(fù)治療。（3）重復(fù)治療間隔時間需要根據(jù)病情的進(jìn)展和患者的全身狀況而定， 89Sr重復(fù)治療間隔3個月或更長時間。（4）對于第一次注射后無反應(yīng)的患者，有報道第二次治療50%的患者可獲得療效。 8、注射氯化鍶后的不良反應(yīng) （1）早期反應(yīng)：病人接受治療時全身輻射影響很小，無明顯過敏及消化道反應(yīng)，無肝腎功能損害報道。（2）閃爍（flare）現(xiàn)象：5%～10%的患者在89Sr注射后出現(xiàn)短暫的疼痛加重， 稱之為反跳痛或稱閃爍現(xiàn)象，一般發(fā)生在注射后3～6天，持續(xù)約2～7天，通常預(yù)示有較好的療效，如果出現(xiàn)疼痛加重，可加大止痛藥用量或?qū)⒅雇此幧?。?）血液學(xué)毒性反應(yīng)：注射89Sr后部分病人會出現(xiàn)骨髓抑制，但骨髓嚴(yán)重抑制的發(fā)生率較低。白細(xì)胞和血小板可比治療前降低20%～30%，一般治療后10～16周恢復(fù)正常。 9、氯化鍶是否可聯(lián)合放化療、內(nèi)分泌及靶向治療 （1）聯(lián)合放療：與外放療可以分別使用，或者是依次使用，也可以聯(lián)合使用。（2）聯(lián)合化療：目前主要是篩選不增加毒副作用，明顯提高療效的聯(lián)合治療方案。（3）聯(lián)合內(nèi)分泌治療：對于激素依賴型腫瘤，聯(lián)合內(nèi)分泌治療是安全的。但需注意由于廣泛性骨轉(zhuǎn)移本身所導(dǎo)致的造血功能障礙。（4）聯(lián)合靶向治療：可能有助于提高療效。 10、氯化鍶是否可以聯(lián)合唑來膦酸治療？ 唑來膦酸為腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的一線藥物，與89SrCl2聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。二者聯(lián)合使用可以提高骨轉(zhuǎn)移灶對于89SrCl2的攝取率從而提高療效。2022年01月10日
1410
0
0
-
左冬青副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 原發(fā)性脊柱腫瘤的發(fā)生并不多見，但轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的發(fā)生相對常見。表現(xiàn)出臨床癥狀的患者約占14%，這些患者往往需要止痛、放/化療、手術(shù)治療或者術(shù)前進(jìn)行腫瘤血管栓塞。原發(fā)腫瘤最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤依次為乳癌、肺癌、腎癌、直腸癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌,卵巢癌和前列腺癌[1, 2]。而且，骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生部位主要是中軸骨及下肢。其中脊柱是骨轉(zhuǎn)移癌中最常見的累及部位，其次是骨盆和下肢長骨，發(fā)生在膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的情況則比較少見。 脊柱轉(zhuǎn)移癌往往伴有嚴(yán)重的疼痛，神經(jīng)功能損傷，而且患者的預(yù)后比較差[3]。原發(fā)病灶可以通過血液播散，直接蔓延和經(jīng)腦脊液傳播。其中血源性傳播是最常見的播散方式。椎體豐富的血供使得來自遠(yuǎn)處原發(fā)灶剝離的細(xì)胞很容易在脊柱形成轉(zhuǎn)移病灶。同時，脊柱周圍組織器官的原發(fā)病灶可通過直接浸潤的方式侵襲直椎體，比如肺癌，結(jié)直腸癌等。顱腦腫瘤脫落的腫瘤細(xì)胞可通過腦脊液播散到脊柱。按照轉(zhuǎn)移灶發(fā)生的部位可將脊柱腫瘤分為硬腦膜外、髓外-硬腦膜內(nèi)和髓內(nèi)三種類型。絕大多數(shù)患者轉(zhuǎn)移灶發(fā)生在椎體，屬于硬腦膜外類型。最常累及胸椎，其次為腰椎、頸椎和骶椎[4]。 1. 術(shù)前檢查及評估方法 Mazura 等人[5]在10例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者身上比較了對比增強(qiáng)MR（contrast–enhanced magnetic resonance，DCE-MR）與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術(shù)在瘤體血管血流量比率檢測的特異性和敏感性。最終統(tǒng)計結(jié)果顯示DSA與血流量比率有很強(qiáng)的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，因此，Mazura 等人認(rèn)為DCE-MR技術(shù)可以替代DSA技術(shù)檢測髓外脊柱轉(zhuǎn)移癌血流量情況。 硬膜內(nèi)的髓外脊柱轉(zhuǎn)移癌（IESM）神經(jīng)功能障礙率為45.5%，然而軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤（LM ）的神經(jīng)功能障礙率為90.1%；IESM患者腦脊液中惡性腫瘤細(xì)胞檢出率為0%，而LM患者腦脊液中惡性細(xì)胞檢出率為54.5%。而且，IESM患者總體中位生存時間為732天，而LM患者總體中位生存時間為53天。因此，Knafo 等人認(rèn)為確診IESM必須具備以下四個條件：（1）位于硬膜內(nèi)髓外的實體瘤；（2）全脊柱核磁共振成像上未見累及軟腦膜腫塊；（3）腦脊液中未檢測出癌細(xì)胞；（4）活檢確認(rèn)瘤體有轉(zhuǎn)移傾向[6]。 2. 外科手術(shù)治療 由于二十世紀(jì)脊柱轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)方式多采用單純后路椎板切除減壓卻不進(jìn)行內(nèi)固定，因此，脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者主要采用放射治療[7]。文獻(xiàn)報道稱44％的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者通過單純放射治療可改善神經(jīng)癥狀[8]。眾所周知，單純放療無法解除腫塊對脊髓以及神經(jīng)根的壓迫，而且容易導(dǎo)致照射部位皮膚炎性反應(yīng)。隨著國際國內(nèi)生物力學(xué)和內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，更多的新型材料以及不同手術(shù)方式的開發(fā)，目前可切除脊柱轉(zhuǎn)移癌最常采用外科手術(shù)治療。手術(shù)至少可以延長患者2-3個月生存期[9, 10]。國內(nèi)北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科劉忠軍主任隨訪了28例肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌患者：外科手術(shù)治療可以有效緩解肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的疼痛，改善神經(jīng)功能。而內(nèi)科治療則是影響肺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌患者生存期的主要因素[11]。 2.1 外科分期 對于脊柱轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)方案的制定需要考慮的因素主要有：患者原發(fā)疾病情況，患者身體條件和脊柱轉(zhuǎn)移病灶的情況。比較廣泛使用的脊柱轉(zhuǎn)移癌手術(shù)的評分方法是Tomita外科評分方案[12]。該方案根據(jù)原發(fā)腫瘤病理分級、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評分，從而指導(dǎo)患者是否進(jìn)行外科手術(shù)治療（表格1、2）。Tomita外科評分系統(tǒng)從外科治療和腫瘤綜合治療兩種角度確定患者的治療方式。更大樣本的臨床資料以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持更有益于該評分系統(tǒng)的進(jìn)一步推廣。 表1 Tomita外科評分 表2 依據(jù)Tomita外科評分的治療方案 2.2 手術(shù)入路的選擇 由于脊柱轉(zhuǎn)移癌最常累及部分為椎體，而且腫塊對周圍神經(jīng)根或者脊髓的壓迫造成持續(xù)疼痛。因此，手術(shù)治療的目的是解除腫塊的壓迫和重建脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能。每位患者的轉(zhuǎn)移部位不同，累及范圍不同。這就需要針對不同類型患者采取不同的手術(shù)入路，以期達(dá)到病灶徹底切除、椎管減壓和脊柱結(jié)構(gòu)功能重建[13-15]。表3中對常見的4種手術(shù)入路在其手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了比較（表3）。其中后外側(cè)入路可同時充分的暴露椎管前后方以完成脊髓的環(huán)形減壓，同時減少患者創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而且在重建脊柱穩(wěn)定性方面與前后聯(lián)合手術(shù)入路沒有明顯差異。因此在臨床上被廣泛的進(jìn)行采用，在縮短手術(shù)時間的同時提高了手術(shù)安全性。 表3 不同手術(shù)入路優(yōu)缺點(diǎn)比較 2.3 手術(shù)切除方式 脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的主要手術(shù)方式包括姑息減壓術(shù)和瘤體切除術(shù)。其中，姑息減壓術(shù)主要是對多發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)計生存期短、全身情況差等患者采取的手術(shù)方式。在切除椎板的同時也可進(jìn)行脊柱后路的穩(wěn)定性重建。但有報道稱立體定位放療技術(shù)的治療效果與這類手術(shù)的效果相仿。因此，姑息手術(shù)往往在無條件進(jìn)行立體定位放療的地區(qū)才進(jìn)行開展。按照腫瘤切除范圍的不同，瘤體切除術(shù)又可以分為病灶內(nèi)切除，邊緣切除和廣泛切除。病灶內(nèi)切除是指在腫瘤的反應(yīng)區(qū)內(nèi)進(jìn)行腫瘤切除；邊緣切除則是沿著反應(yīng)區(qū)進(jìn)行切除；廣泛切除則指切除包括反應(yīng)區(qū)以外的廣泛組織的切除。這三種切除方式的手術(shù)范圍越來越廣泛，手術(shù)效果越來越好，同時伴發(fā)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也越來越多。但是，脊柱周圍的血管，重要臟器以及脊髓等重要組織結(jié)構(gòu)往往限制了大范圍的廣泛切除。術(shù)前栓塞并不能減少術(shù)中出血和輸血，但是可以減少手術(shù)時間[16]。脊柱轉(zhuǎn)移癌患者往往因為傷口感染（42%），重建失?。?9%）和局部復(fù)發(fā)（16%）等原因需要二次手術(shù)[17]。瘤體切除尤其是全脊柱切除術(shù)后脊柱生物力學(xué)的重建和脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定是術(shù)后面臨的關(guān)鍵問題。脊柱前柱結(jié)構(gòu)主要通過鈦網(wǎng)聯(lián)合釘棒系統(tǒng)進(jìn)行重建，后柱通過椎弓根螺釘棒系統(tǒng)進(jìn)行重建[18]。脊柱轉(zhuǎn)移癌經(jīng)皮椎體形成術(shù)后椎體崩潰和皮質(zhì)破壞往往容易導(dǎo)致皮質(zhì)骨水泥泄露。經(jīng)歷過脊柱手術(shù)的患者則不易發(fā)生骨水泥的泄露[19]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合唑來磷酸可以安全有效的提高乳腺癌溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，同時，可以減少骨相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。 3. 其他治療 3.1 微創(chuàng)手術(shù) 近年來微創(chuàng)治療因其創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來越受到醫(yī)生和患者的歡迎。在超聲、CT以及先進(jìn)電子影像設(shè)備的幫助下，微創(chuàng)手術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移癌患者應(yīng)用越來越多[20, 21]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（PKP）是最常見的治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的微創(chuàng)手術(shù)方法[22, 23]。這兩種技術(shù)是利用骨水泥在凝固過程中釋放熱量使腫瘤細(xì)胞發(fā)生壞死，同時凝固后的骨水泥可以一定程度上恢復(fù)椎體高度，從而加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。因此，這兩種治療方式主要適用于溶骨性轉(zhuǎn)移癌和發(fā)生壓縮性病理性骨折病例。有研究者將腔鏡技術(shù)應(yīng)用到脊柱轉(zhuǎn)移癌的微創(chuàng)治療當(dāng)中。利用腔鏡可以擴(kuò)大手術(shù)視野，從而更好的解除椎體前方壓迫，重建椎體前柱[24]。 3.2 放射治療 立體定向放射外科（SRS或SBRT）是將高強(qiáng)度輻射能量傳送到靶目標(biāo)而目標(biāo)周圍的器官卻不受到輻射的損傷。因此，在脊柱轉(zhuǎn)移癌患者可采用這種治療方式，既可以得到高局部腫瘤控制率又可以不損傷脊髓，從而迅速控制疼痛的同時降低治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[25, 26]。目前，在美國、歐洲以及亞洲（韓國）等地區(qū)均進(jìn)行了SRS在脊柱轉(zhuǎn)移癌治療的相關(guān)研究，然而國內(nèi)在該方面起步較晚[27-30]。上海市最新成立的質(zhì)子重離子醫(yī)院是目前國內(nèi)唯一一所同時具備質(zhì)子及碳離子放療設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。脊柱轉(zhuǎn)移癌的初次或姑息治療可采用SRS，可以控制局部病變的發(fā)展的同時緩解患者的不適癥狀。而且對常規(guī)放療耐受的黑色素瘤和腎細(xì)胞癌脊柱轉(zhuǎn)移病灶，SRS可作為主要的治療方式[25, 30]。 大多數(shù)報道SRS在脊柱轉(zhuǎn)移癌患者身上應(yīng)用經(jīng)驗及效果的文獻(xiàn)多在20-50個病例。而單篇報道病例數(shù)大于100例的文獻(xiàn)均得到了一致的結(jié)果：Wang等[31]隨訪了149例首次接受SRS治療的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者（166處脊柱轉(zhuǎn)移癌，27-30Gy，3療程)后發(fā)現(xiàn)的1年無進(jìn)展生存率為80.5%；Koyfman等人[32]隨訪了149例曾做過傳統(tǒng)放療的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者接受低劑量SRS治療（中位劑量14Gy，10-16Gy）。傳統(tǒng)放療和低于16Gy的SRS的復(fù)發(fā)率均比較高，分別為20.8%和16.3%；Chang等人[33]統(tǒng)計了129例接受SRS治療（16-39Gy，1-5療程）的患者，最終發(fā)現(xiàn)91%患者的疼痛得到了緩解，70%患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤體積增大； Gerszten 等人[34]采用平均劑量為20Gy對脊柱轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行SRS治療后發(fā)現(xiàn)90%患者得到長時間的局部腫瘤控制，而且84%的患者的疼痛等臨床癥狀得到緩解。32位患者的36處脊柱轉(zhuǎn)移癌采用分級的大劑量立體定向放療（SBRT），中位放療劑量為60Gy（48.5-65 Gy），20次（17-33次）。該治療方式安全有效，在緩解疾病疼痛同時延長患者生存期。但是，同普通放療一樣，SRS治療也存在中性粒細(xì)胞減少和貧血等不良反應(yīng)。有研究證明SRS治療后椎體壓縮性骨折的發(fā)生率高達(dá)39%， 而傳統(tǒng)放療后椎體壓縮性骨折的發(fā)生率僅為11%[35, 36]。術(shù)前輔助放療最近也被廣泛討論，有研究稱術(shù)前輔助放療對于患者的生存期沒有明顯影響，而且與手術(shù)切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生沒有關(guān)系[37]。但是，術(shù)中輔助放療有助于縮小腫瘤體積，更有利于手術(shù)的開展。 3.3 射頻消融 射頻消融技術(shù)治療腫瘤的原理是將460-500kHZ的射頻電流通過電極傳送到腫瘤組織內(nèi)。腫瘤組織內(nèi)會因局部電流作用產(chǎn)生較高熱量，從而對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生局部殺傷作用。目前該技術(shù)主要應(yīng)用于包括肝癌、胰腺癌、乳腺癌等實體腫瘤。因為腫瘤細(xì)胞的熱耐受性較正常細(xì)胞差，而且腫瘤組織內(nèi)的不規(guī)則生長的血管也容易被射頻消融后的高溫所傷害，從而因此該血管供應(yīng)區(qū)的缺血缺氧壞死。研究證實在70-80℃為最佳高溫強(qiáng)度[38]。射頻消融技術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)是緩解疼痛為主的的姑息治療的一種不錯的選擇。但是，射頻消融技術(shù)應(yīng)用在脊柱轉(zhuǎn)移癌患者身上只適用于距離脊髓1cm以外的腫瘤，以防高位灼傷脊髓引發(fā)治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在Lane等人[39]隨訪了聯(lián)合射頻消融術(shù)和骨水泥椎體成形術(shù)治療的36位患者的53處脊柱轉(zhuǎn)移病灶。根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)(滿分為10分)對治療后患者疼痛水平進(jìn)行評分后顯示：治療前VAS評分平均的7．2分，而術(shù)后VAS評分降至3．4分。說明射頻消融術(shù)不僅僅可以單獨(dú)進(jìn)行脊柱轉(zhuǎn)移癌的疼痛緩解治療，亦可以聯(lián)合骨水泥椎體成形。這樣既可以重建脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，同時可以很好的緩解因轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯引起的疼痛不適。因此，Lane等人為我們提供了一個安全有效的聯(lián)合治療方案。近年來，許多研究者也在不斷探索射頻消融與PVP、PKP聯(lián)合治療。 4. 預(yù)后 Kumar 等人[40]回顧研究了87例鼻咽癌脊柱轉(zhuǎn)移患者后認(rèn)為Tokuhashi， Tomita, Bauer，和 Oswestry四種評分方式均可以有效評估鼻咽癌患者的預(yù)后，其中改良的Tokuhashi評分方式的評估效果最為準(zhǔn)確。Dardic等人[41]回顧了2005到2010年在澳大利亞格拉茨醫(yī)科大學(xué)骨科就診的196位脊柱轉(zhuǎn)移癌患者：原發(fā)灶為肺癌，乳腺癌，前列腺癌等；其中有35%的患者接受了手術(shù)治療，65%的患者采取了保守治療。作者運(yùn)用了六種評分方法(Tokuhashi original/revised, Tomita, van der Linden, Bauer original and modified）對患者的預(yù)后進(jìn)行評估。最終，作者認(rèn)為改良的Bauer評分系統(tǒng)臨床實用性強(qiáng)，可以很好的根據(jù)患者治療前的信息預(yù)測其剩余生存時間情況。而Park 等人[42]認(rèn)為Tokuhashi評分系統(tǒng)對脊柱轉(zhuǎn)移癌預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確率僅為57.2%，在乳腺癌（44.4%）和直腸癌（42.9%）脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確率更低。逐步多元分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤體積，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評估和脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)量與患者的預(yù)后均存在很強(qiáng)的統(tǒng)計學(xué)差異。治療前患者血液中白蛋白水平，原發(fā)灶部位， Karnofsky評分以及轉(zhuǎn)移灶數(shù)量與患者生存期有著明顯關(guān)聯(lián)。然而，患者自述疼痛強(qiáng)度，放療敏感性以及MRI檢查結(jié)果均對患者的預(yù)后未發(fā)現(xiàn)明顯影響[43]。 5. 總結(jié)展望 由于脊柱轉(zhuǎn)移癌確診后患者往往身體狀態(tài)不佳，因此所有的治療方式的目標(biāo)都是集中在對患者生存質(zhì)量的提高：緩解壓迫導(dǎo)致的疼痛，維持脊柱結(jié)構(gòu)和功能的完整性。因此，對于確診的脊柱轉(zhuǎn)移癌最合理的治療方式應(yīng)該是聯(lián)合骨腫瘤科，腫瘤內(nèi)科，放射科，放療科和神經(jīng)外科等多學(xué)科綜合治療。雖然近幾年陸續(xù)有研究者提出新的治療方法和治療的具體方案，但是目前脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的預(yù)后仍然不容樂觀。不同學(xué)者提出的方案仍未達(dá)成一個廣泛認(rèn)同，而且小樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計給各類治療方案之間的對比造成極大困難。因此，為了發(fā)展出統(tǒng)一的評估方案以及治療方法需要加強(qiáng)地區(qū)間、省市間甚至國家級大樣本大規(guī)模的臨床研究。只有在大量的多中心的臨床資料數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，加之合理有效的統(tǒng)計方法才能確定一種普遍適合于國人的脊柱轉(zhuǎn)移癌治療方法和評估方案，最終造福于廣大脊柱轉(zhuǎn)移癌患者。 參考文獻(xiàn) 1. Zhang J, Wang Y, Han K, Tang L, Hu H, Wu C, Shen Z, Sun Y, Yao Y: Percutaneous vertebroplasty combined with zoledronic acid for the treatment of painful osteolytic spinal metastases in patients with breast cancer. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR 2013, 24(12):1861-1867. 2. Kimball J, Kusnezov NA, Pezeshkian P, Lu DC: Minimally invasive surgical decompression for lumbar spinal metastases. Surgical neurology international 2013, 4:78. 3. Kushchayeva YS, Kushchayev SV, Wexler JA, Carroll NM, Preul MC, Teytelboym OM, Sonntag VK, Van Nostrand D, Burman KD, Boyle LM: Current treatment modalities for spinal metastases secondary to thyroid carcinoma. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2014, 24(10):1443-1455. 4. Schaberg J, Gainor BJ: A profile of metastatic carcinoma of the spine. Spine 1985, 10(1):19-20. 5. Mazura JC, Karimi S, Pauliah M, Banihashemi MA, Gobin YP, Bilsky MH, Patsalides A: Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance perfusion compared with digital subtraction angiography for the evaluation of extradural spinal metastases: a pilot study. Spine 2014, 39(16):E950-954. 6. Knafo S, Pallud J, Le Rhun E, Parker F, Iakovlev G, Roux FX, Page P, Meder JF, Emery E, Devaux B et al: Intradural extramedullary spinal metastases of non-neurogenic origin: a distinct clinical entity or a subtype of leptomeningeal metastasis? A case-control study. Neurosurgery 2013, 73(6):923-931; discussion 932. 7. 尉然, 郭衛(wèi): 脊柱轉(zhuǎn)移癌外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展. 中國脊柱脊髓雜志 2012, 22(8):743-748. 8. Akeyson EW, McCutcheon IE: Single-stage posterior vertebrectomy and replacement combined with posterior instrumentation for spinal metastasis. Journal of neurosurgery 1996, 85(2):211-220. 9. Daniel JW, Veiga JC: Prognostic parameters and spinal metastases: a research study. PloS one 2014, 9(10):e109579. 10. Chan-Seng E, Charissoux M, Larbi A, Tetreau R, Gerber YN, De Verbizier-Lonjon D, Segnarbieux F, Lonjon N: Spinal metastases in breast cancer: single center experience. World neurosurgery 2014, 82(6):1344-1350. 11. 李彥, 姜亮, 劉曉光, 劉忠軍, 韋峰, 吳奉梁, 黨礌: 肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療療效及生存分析. 北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) 2014(01):138-143. 12. Ulmar B, Reichel H, Catalkaya S, Naumann U, Schmidt R, Gerstner S, Huch K: Evaluation and modification of the Tomita score in 217 patients with vertebral metastases. Onkologie 2007, 30(8-9):414-418. 13. Liu JK, Rosenberg WS, Schmidt MH: Titanium cage-assisted polymethylmethacrylate reconstruction for cervical spinal metastasis: technical note. Neurosurgery 2005, 56(1 Suppl):E207; discussion E207. 14. Ernstberger T, Bruning T, Konig F: Vertebrectomy and anterior reconstruction for the treatment of spinal metastases. Acta orthopaedica Belgica 2005, 71(4):459-466. 15. Crocker M, Chitnavis B: Total thoracic vertebrectomy with anterior and posterior column reconstruction via single posterior approach. British journal of neurosurgery 2007, 21(1):28-31. 16. Clausen C, Dahl B, Frevert SC, Hansen LV, Nielsen MB, Lonn L: Preoperative embolization in surgical treatment of spinal metastases: single-blind, randomized controlled clinical trial of efficacy in decreasing intraoperative blood loss. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR 2015, 26(3):402-412 e401. 17. Quraishi NA, Rajabian A, Spencer A, Arealis G, Mehdian H, Boszczyk BM, Edwards KL: Reoperation rates in the surgical treatment of spinal metastases. The spine journal : official journal of the North American Spine Society 2015, 15(3 Suppl):S37-43. 18. de Ruiter GC, Lobatto DJ, Wolfs JF, Peul WC, Arts MP: Reconstruction with expandable cages after single- and multilevel corpectomies for spinal metastases: a prospective case series of 60 patients. The spine journal : official journal of the North American Spine Society 2014, 14(9):2085-2093. 19. Corcos G, Dbjay J, Mastier C, Leon S, Auperin A, De Baere T, Deschamps F: Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for spinal metastases: a retrospective evaluation of incidence and risk factors. Spine 2014, 39(5):E332-338. 20. Ofluoglu O: Minimally invasive management of spinal metastases. The Orthopedic clinics of North America 2009, 40(1):155-168, viii. 21. Dalbayrak S, Onen MR, Yilmaz M, Naderi S: Clinical and radiographic results of balloon kyphoplasty for treatment of vertebral body metastases and multiple myelomas. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia 2010, 17(2):219-224. 22. Mendel E, Bourekas E, Gerszten P, Golan JD: Percutaneous techniques in the treatment of spine tumors: what are the diagnostic and therapeutic indications and outcomes? Spine 2009, 34(22 Suppl):S93-100. 23. Sun G, Jin P, Li M, Lu Y, Liu X, Li F, Xie Z, Ding J, Peng Z: Percutaneous vertebroplasty for pain management in spinal metastasis with epidural involvement. Technology in cancer research & treatment 2011, 10(3):267-274. 24. Pflugmacher R, Beth P, Schroeder RJ, Schaser KD, Melcher I: Balloon kyphoplasty for the treatment of pathological fractures in the thoracic and lumbar spine caused by metastasis: one-year follow-up. Acta radiologica 2007, 48(1):89-95. 25. Harel R, Zach L: Spine radiosurgery for spinal metastases: indications, technique and outcome. Neurological research 2014, 36(6):550-556. 26. Moussazadeh N, Laufer I, Yamada Y, Bilsky MH: Separation surgery for spinal metastases: effect of spinal radiosurgery on surgical treatment goals. Cancer control : journal of the Moffitt Cancer Center 2014, 21(2):168-174. 27. Park HJ, Kim HJ, Won JH, Lee SC, Chang AR: Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for Spinal Metastases: Who Will Benefit the Most from SBRT? Technology in cancer research & treatment 2014. 28. Gerszten PC, Burton SA, Quinn AE, Agarwala SS, Kirkwood JM: Radiosurgery for the treatment of spinal melanoma metastases. Stereotactic and functional neurosurgery 2005, 83(5-6):213-221. 29. Mahadevan A, Floyd S, Wong E, Jeyapalan S, Groff M, Kasper E: Stereotactic body radiotherapy reirradiation for recurrent epidural spinal metastases. International journal of radiation oncology, biology, physics 2011, 81(5):1500-1505. 30. Choi C, Seong J: Predictive factors of palliative radiotherapy response and survival in patients with spinal metastases from hepatocellular carcinoma. Gut and liver 2015, 9(1):94-102. 31. Wang XS, Rhines LD, Shiu AS, Yang JN, Selek U, Gning I, Liu P, Allen PK, Azeem SS, Brown PD et al: Stereotactic body radiation therapy for management of spinal metastases in patients without spinal cord compression: a phase 1-2 trial. The Lancet Oncology 2012, 13(4):395-402. 32. Koyfman SA, Djemil T, Burdick MJ, Woody N, Balagamwala EH, Reddy CA, Angelov L, Suh JH, Chao ST: Marginal recurrence requiring salvage radiotherapy after stereotactic body radiotherapy for spinal metastases. International journal of radiation oncology, biology, physics 2012, 83(1):297-302. 33. Chang UK, Youn SM, Park SQ, Rhee CH: Clinical results of cyberknife(r) radiosurgery for spinal metastases. Journal of Korean Neurosurgical Society 2009, 46(6):538-544. 34. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC: Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution. Spine 2007, 32(2):193-199. 35. Sahgal A, Whyne CM, Ma L, Larson DA, Fehlings MG: Vertebral compression fracture after stereotactic body radiotherapy for spinal metastases. The Lancet Oncology 2013, 14(8):e310-320. 36. Boehling NS, Grosshans DR, Allen PK, McAleer MF, Burton AW, Azeem S, Rhines LD, Chang EL: Vertebral compression fracture risk after stereotactic body radiotherapy for spinal metastases. Journal of neurosurgery Spine 2012, 16(4):379-386. 37. Nemelc RM, Stadhouder A, van Royen BJ, Jiya TU: The outcome and survival of palliative surgery in thoraco-lumbar spinal metastases: contemporary retrospective cohort study. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2014, 23(11):2272-2278. 38. 鄭龍坡, 蔡鄭東: 射頻消融技術(shù)在骨腫瘤治療中的應(yīng)用. 國際骨科學(xué)雜志 2006, 27(4):220-224. 39. Lane MD, Le HB, Lee S, Young C, Heran MK, Badii M, Clarkson PW, Munk PL: Combination radiofrequency ablation and cementoplasty for palliative treatment of painful neoplastic bone metastasis: experience with 53 treated lesions in 36 patients. Skeletal radiology 2011, 40(1):25-32. 40. Kumar N, Tan JJ, Zaw AS, Lim JL, Wai KL, Malhotra R, Loh TK, Liu GK, Thambiah J: Evaluation of scoring systems and prognostic factors in patients with spinal metastases from nasopharyngeal carcinoma. The spine journal : official journal of the North American Spine Society 2014, 14(12):2946-2953. 41. Dardic M, Wibmer C, Berghold A, Stadlmueller L, Froehlich EV, Leithner A: Evaluation of prognostic scoring systems for spinal metastases in 196 patients treated during 2005-2010. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2014. 42. Park S, Lee C, Chung S, Lee K: How Accurately Can Tokuhashi Score System Predict the Survival in the Current Practice for Spinal Metastases? Prospective Analysis of Consecutive 145 Patients Between 2007 and 2013. Journal of spinal disorders & techniques 2014. 43. Switlyk MD, Kongsgaard U, Skjeldal S, Hald JK, Hole KH, Knutstad K, Zaikova O: Prognostic factors in patients with symptomatic spinal metastases and normal neurological function. Clinical oncology 2015, 27(4):213-221.2022年12月29日552
0
1
-
付來華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 骨科 ????一位青年“相聲名家”的“逗語”：“一好哥們，癌癥最晚期，沒治了！”。的確，惡性腫瘤一旦轉(zhuǎn)移就是晚期，骨轉(zhuǎn)移在過去被認(rèn)為晚的不能再晚了，已經(jīng)喪失治療的意義！但是，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，外科手術(shù)技術(shù)的提高，精準(zhǔn)放療、靶向、免疫等綜合治療的應(yīng)用，晚期癌癥的生存期得到了極大的延長！因此，追求高質(zhì)量的生活是每位患者和家屬的治療目標(biāo)和意愿！ ????在骨轉(zhuǎn)移中，脊柱是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最常見的部位，約 30%~ 70%的惡性腫瘤患者會出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移！據(jù)報道，脊柱原發(fā)腫瘤與脊柱轉(zhuǎn)移瘤的比例為1:9 ，頸：胸：腰骶轉(zhuǎn)移比例大約2:7:1。脊柱轉(zhuǎn)移帶來最大的危害—骨痛、病理性骨折、脊髓（5%-10%）與神經(jīng)根的壓迫、脊柱不穩(wěn)等，嚴(yán)重者可致截癱，生活質(zhì)量極度下降、危及生命！其中 5%~ 10%的患者會發(fā)生脊髓壓迫[3-4]。 ????對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的選擇比較多，放療、化療、微創(chuàng)+放療、分離手術(shù)+SBRT、en-bloc切除、姑息性手術(shù)、全椎體切除、矢狀切除等！因此、外科治療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療不可缺少且非常重要的手段，而脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療的目的在于緩解疼痛、重建脊柱穩(wěn)定 性、改善神經(jīng)功能、控制局部腫瘤病灶，提高患者生 存質(zhì)量，為患者接受放療、化療以及免疫治療等其 他治療手段提供條件，甚至延長生命，這也是我們中國的脊柱轉(zhuǎn)移瘤學(xué)組的專家共識。 ????手術(shù)時機(jī)的選擇：患者全身狀態(tài)評估（也就是?？漆t(yī)生講的預(yù)計生存期評估其中的一個因素）、原發(fā)腫瘤前期的治療反應(yīng)、或者骨轉(zhuǎn)移初次就診（病理和內(nèi)科可評價）、多學(xué)科評估（包括?？漆t(yī)生的量化評分）！ ????是否再活檢？既往無惡性腫瘤病史、腫瘤原發(fā)灶不明等診斷存疑者，建議行病灶穿刺活檢以明確病理學(xué)診斷(1 級推薦)。既往有惡性腫瘤病史，就診時全身多發(fā) 轉(zhuǎn)移者，可不行活檢;對于原發(fā)灶已有效控制 5 年以 上，條件允許者應(yīng)行活檢。 ????手術(shù)方式一.?分離手術(shù)+放療/姑息性手術(shù)：對于脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀明顯、存在脊柱不穩(wěn)或病理性骨折風(fēng)險，但可耐受手術(shù)切除、責(zé)任椎 體明確、預(yù)期生存期＞3 個月的患者可行分離手術(shù); 分離手術(shù)需行可靠地重建以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性;分離 手術(shù)后必須配合立體定向放療對脊柱轉(zhuǎn)移瘤病灶 進(jìn)行控制。?脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療成功的標(biāo)準(zhǔn):有效緩解疼痛，恢復(fù)或維持脊柱穩(wěn)定性及脊髓功能，患者超過預(yù)期生存時間，腫瘤局部控制獲益等。分離手術(shù)通過對脊髓環(huán)形減壓擴(kuò)大腫瘤與硬膜的間隙，重建脊柱穩(wěn)定性，為進(jìn)一步放療提供條件和時間，并減少放療引起的脊髓損傷。脊柱轉(zhuǎn)移瘤完全癱瘓 超過 48 h 的患者可能在脊髓直接減壓術(shù)后也不能獲得滿意的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。分離手術(shù)后必須配合立體定向放療，分離手術(shù)聯(lián)合放療較單純放 療可明顯地改善患者術(shù)后神經(jīng)功能，緩解疼痛。 ???手術(shù)方式二.???對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，常用的微創(chuàng)治療手段包括射頻消融 、選擇性動脈栓塞 、微波治療 、腔鏡治療等。射頻消融主要用于緩解癌性疼痛，常與經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplas? ty，PVP)和 經(jīng) 皮 椎 體 后 凸 成 形 術(shù)(percutaneous ky? phoplasty，PKP)聯(lián) 合 應(yīng) 用 ，但 對 伴 有 椎 體 后 壁 破 損 及椎弓根累及的患者一般不推薦使用;對于血供豐 富的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，可采用選擇性動脈栓塞治 療;小切口或通道下單純微波治療僅適用于局限于 間室內(nèi)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤。 ????手術(shù)方式三.?對于無重要臟器轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸、腰椎單節(jié)段轉(zhuǎn) 移，腫瘤原發(fā)灶控制良好，且預(yù)期生存期較長的患者，在外科技術(shù)允許的條件下可考慮行全脊椎切除;全脊椎切除建議行前方椎體重建以及后方固 定;對于病灶邊界外 en bloc 切除難以完成的患者， 可行腫瘤分塊切除。 ????作者簡介：付來華、骨科副主任醫(yī)師，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院骨科?；周二、周四門診（骨轉(zhuǎn)移瘤病例就診時長10-20分鐘/例患者，若有特殊需求，骨轉(zhuǎn)移瘤患者也可預(yù)約多學(xué)科門診就診—包括放療、骨科、內(nèi)科等多科室專家）！????? ???從事骨與軟組織腫瘤?？乒ぷ鹘?0年，獨(dú)立完成復(fù)雜骨與軟組織腫瘤手術(shù)數(shù)百例，擅長皮膚惡性腫瘤、軟組織肉瘤的手術(shù)及綜合診治、四肢骨腫瘤的保肢治療、四肢及脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療? 中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會骨與軟組織腫瘤學(xué)組常委；?深莞惠骨腫瘤聯(lián)盟常務(wù)理事，廣東省臨床醫(yī)學(xué)會骨軟學(xué)組委員，中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會第三屆放化療學(xué)組委員；?中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會青年委員；?中國醫(yī)藥教育協(xié)會骨與軟組織腫瘤專業(yè)委員會委員；?2014、2018、2020年連續(xù)三屆中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會軟組織腫瘤學(xué)組委員兼秘書；?深圳市醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會第二屆理事會理事；?中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會惡性黑色素瘤學(xué)組委員！2021年12月03日525
1
5
-
彭松林主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 脊柱外科 脊柱是骨骼系統(tǒng)中最易被轉(zhuǎn)移瘤侵犯的部位，轉(zhuǎn)移瘤破壞椎體可造成嚴(yán)重疼痛、硬膜外脊髓壓迫，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動功能障礙。以往脊柱轉(zhuǎn)移瘤多接受放射治療，但前瞻性隨機(jī)臨床試驗結(jié)果表明，對轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行脊髓環(huán)繞減壓、脊柱內(nèi)固定，術(shù)后聯(lián)合放療與單獨(dú)放療比較，前者顯著提高了治療后能夠行走患者的比例，保持了括約肌功能和肌力，延長了生存時間。 決定脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后的主要因素是原發(fā)腫瘤的病理類型，乳腺癌、前列腺癌、骨髓瘤、甲狀腺癌、腎癌預(yù)后較好。80％的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者可以從外科治療中獲益。因此，對于預(yù)后較好的患者應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療。小編相信，通過前幾篇對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的癥狀、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，各位朋友對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)有了初步了解。今天，我們的重點(diǎn)是告訴廣大病友，對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療我們不能耽誤，我將通過一個真實的病例來對脊柱轉(zhuǎn)移瘤未及時治療的后果進(jìn)行展開講述，希望通過本次科普能幫到這類患者，減少因錯過黃金治療時期而釀成悲劇的事故。今天，我們要講述的故事的主角是劉先生（化名），劉先生因為罹患肝癌而來我們醫(yī)院住院治療，在2021.09.24日劉先生在外院發(fā)現(xiàn)肝癌伴骨轉(zhuǎn)移，劉先生在患肝癌以來，近2個月反復(fù)出現(xiàn)腰背痛，但劉先生并沒有引起重視，仍只是治療原發(fā)病，并沒有聽從我們醫(yī)生的建議進(jìn)行微創(chuàng)骨水泥的治療。劉先生從10月開始，來我院規(guī)律行免疫治療，而腰背痛的癥狀仍持續(xù)存在，因為這是身體發(fā)出來的“求救信號”，他一直在提醒劉先生脊柱出了問題。果不其然，隨著脊柱轉(zhuǎn)移瘤的擴(kuò)散，最終腫瘤突破脊柱骨，來到了我們的“脊髓”，11.17日開始，劉先生出現(xiàn)下肢不能活動，大小便失禁。主管醫(yī)生立馬請了我們科會診，通過查體，發(fā)現(xiàn)：劉先生劍突下2橫指平面以下感覺喪失，雙下肢肌力0，反射消失。屬于很嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀，在與劉先生及其家屬以及主管醫(yī)生后，轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療，我相信各位病友都知道可以通過骨水泥填充，不僅可以阻止腫瘤的擴(kuò)散，還能起到止痛的作用。此方式為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、預(yù)后好的優(yōu)勢。但是，劉先生已經(jīng)出現(xiàn)了腰背痛以外的其他癥狀，出現(xiàn)了明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，對于此類比較晚期的脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療，我們不能只通過骨水泥治療，同時，我們還需要結(jié)合脊髓壓迫解除、神經(jīng)松解、內(nèi)固定治療。只有通過這種治療方法才能解除神經(jīng)的壓迫，盡可能恢復(fù)脊髓功能及保護(hù)脊柱穩(wěn)定性。對于劉先生的種種遭遇，我們深感痛惜，脊柱轉(zhuǎn)移瘤并不可怕，可怕的是發(fā)現(xiàn)晚、治療遲而錯過最佳治療時間。所以，我們想通過劉先生的遭遇來告知各位讀者，對于身邊有腰背痛，特別是曾經(jīng)有腫瘤病史的患者朋友，應(yīng)及時提醒其就醫(yī)診治，避免悲劇發(fā)生！此為劉先生手術(shù)前的脊柱MRI片，可以發(fā)現(xiàn)有明顯的脊髓壓迫征象此為劉先生內(nèi)固定術(shù)后X線片正側(cè)位，通過治療，劉先生癥狀得到了明顯改善，神經(jīng)壓迫癥狀也有了緩解，開始慢慢恢復(fù)。 簡介：彭松林，醫(yī)學(xué)博士（M.D)、哲學(xué)博士(Ph.D)，深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 脊柱外科副教授、副主任醫(yī)師、博士后導(dǎo)師，香港大學(xué)博士畢業(yè)，從事脊柱外科臨床工作10多年，獲得“深圳市孔雀計劃海外高層次人才”稱號。曾在美國哥倫比亞大學(xué)和南加州大學(xué)深造學(xué)習(xí)。目前是中華醫(yī)學(xué)會骨科分會（COA）基礎(chǔ)學(xué)組青年委員，NASS、ASBMR、ORS會員。擅長脊柱退行性疾病（腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、頸椎病等疾病）的微創(chuàng)和開放手術(shù)，骨質(zhì)疏松脊柱骨折的微創(chuàng)手術(shù)?？蒲袌F(tuán)隊長期從事骨質(zhì)疏松及骨折的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。在Nature Medicine, Nature Communications,Small,JBMR,Bone,JOR等權(quán)威期刊發(fā)表 SCI 論文 40 余篇，主持國家自然科學(xué)基金等各類科研基金近 15 項。彭博士門診時間地點(diǎn)：每周三全天；深圳市人民醫(yī)院（二門診）門診大樓12樓5號診室深圳市人民醫(yī)院地址：深圳市羅湖區(qū)東門北路1017號（地鐵3號線翠竹站D出口）掛號電話：0755-822977912021年11月28日470
0
0
-
韋峰主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 當(dāng)然不是！ 當(dāng)癌癥病人發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移并出現(xiàn)癱瘓，病人和家屬可能會做出兩種截然相反的反應(yīng)：一種是要求醫(yī)生馬上實施手術(shù)解除神經(jīng)壓迫；另一種是喪失信心，放棄治療。 第一種情況我已經(jīng)在另一篇短文中說明如何沉著、理性地應(yīng)對；第二種情況，我想在這里用一些數(shù)字來鼓勵這些病人和家屬。 據(jù)2019年我國的數(shù)據(jù)，全國新發(fā)惡性腫瘤392.2萬例，發(fā)病率 285.83/10萬 。以往的統(tǒng)計顯示，高達(dá)70%的癌癥病人會出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移。約10%的癌癥病人會出現(xiàn)脊髓的壓迫而出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙?？梢娂怪D(zhuǎn)移瘤造成癱瘓并不少見。 隨著抗腫瘤新藥物和新療法的不斷出現(xiàn)，越來越多的腫瘤得到控制，病人的生存期也不斷地在延長。腫瘤被控制并不是腫瘤被殺滅，而是達(dá)到了某種平衡，因此才會出現(xiàn)生存期延長，而脊柱轉(zhuǎn)移發(fā)生率升高的現(xiàn)象。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤造成病人癱瘓的時候，只要按照科學(xué)合理的治療流程，不少病人可以重新站立、行走。這樣病人和其家庭就可以在更高的生活質(zhì)量的情況下繼續(xù)接受腫瘤的全身治療。 以我們團(tuán)隊治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤為例，2008年-2020年間手術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中，有46例患者術(shù)前是雙下肢全癱的（即完全沒有感覺和運(yùn)動，或僅僅殘留感覺但沒有一點(diǎn)活動能力）。經(jīng)過手術(shù)減壓或分離手術(shù)后，有37例（80%）患者有一級以上的肌肉力量恢復(fù)；有29例（63%）患者重新恢復(fù)了行走能力。這不僅是對病人和家庭的莫大鼓舞，也是對我們醫(yī)務(wù)工作者的鼓舞。 所以，當(dāng)面對突發(fā)癱瘓的時候，病人和家屬一定不要悲觀失望，要尋求及時、科學(xué)的治療方法。相信醫(yī)學(xué)、相信醫(yī)生。2021年11月25日865
0
8
-
崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 2021-11-25 ??論壇報淳萃資訊 身患腫瘤是人生的噩夢， 腫瘤骨轉(zhuǎn)移， 則是這噩夢中的至暗時刻。 很多患者甚至將其視作人生的終結(jié)。 其實，對于腫瘤骨轉(zhuǎn)移， 臨床上有很多治療方法！ 為何腫瘤骨轉(zhuǎn)移變得越來越常見？ 進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療水平也在飛速提升。曾經(jīng)被認(rèn)為是“絕癥”的癌癥正逐步被人們深入認(rèn)識甚至攻克。如今，對腫瘤的綜合治療正使得身患肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌等常見癌癥的患者，獲得越來越長的生存期。 然而，隨著癌癥患者生存時間的延長，腫瘤轉(zhuǎn)移這一癌癥終末期癥狀也更加頻繁地出現(xiàn)。在各類腫瘤轉(zhuǎn)移灶中，骨轉(zhuǎn)移尤為常見，具有癥狀發(fā)生早、發(fā)展快的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量以及生存期。 Vol.?問 . 患者怎么知道自己發(fā)生了腫瘤骨轉(zhuǎn)移？ 骨骼是惡性腫瘤最容易轉(zhuǎn)移的三大目標(biāo)部位之一，另外兩個分別是肝臟和肺臟。尤其是肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌等“嗜骨”性腫瘤，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率更高。 如果是上述腫瘤患者，定期進(jìn)行骨掃描、PET-CT等檢查，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移跡象，就顯得尤為重要。 Vol.?問 . 腫瘤骨轉(zhuǎn)移會有哪些癥狀？ 腫瘤骨轉(zhuǎn)移的癥狀因人而異，但總體是與腫瘤定植后侵蝕骨組織有關(guān)，我們稱之為“骨相關(guān)事件”。主要癥狀有以下幾點(diǎn)： 疼痛?? 通常是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的首發(fā)癥狀?；颊邥械讲≡钐幊掷m(xù)疼痛，有時甚至是劇烈疼痛。疼痛在夜間也會持續(xù)，影響患者入睡，或者入睡后被疼醒。部分患者依靠止痛藥物也不能完全緩解。 病理性骨折?? 當(dāng)骨組織被腫瘤細(xì)胞侵犯后，會產(chǎn)生溶骨反應(yīng)，骨強(qiáng)度下降?；颊咴谕饬_擊或在負(fù)重等誘因作用下，病灶骨易發(fā)生骨折，進(jìn)而產(chǎn)生更加劇烈的疼痛。這類病理性骨折與普通外傷骨折相比，更加難以愈合，治療難度也更大。 高鈣血癥?? 腫瘤造成溶骨性破壞后，生理情況下貯存在骨質(zhì)中的鈣會釋放進(jìn)入血液，造成血液中的鈣含量超過正常范圍。患者會出現(xiàn)疲勞、惡心等癥狀。 神經(jīng)癥狀?? 脊柱是腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的部位。當(dāng)脊柱骨被腫瘤破壞后，骨折變形的椎骨或者腫大的瘤體都可能壓迫脊柱內(nèi)部的脊髓神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者失去對受壓神經(jīng)所支配軀體的控制。有的患者表現(xiàn)為手腳無力，有的則表現(xiàn)為大小便失禁，最嚴(yán)重的甚至癱瘓在床。正因如此，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤一旦發(fā)生在脊柱的話，應(yīng)積極加以控制，以避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。 Vol.?問 . 發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移后，有哪些治療方法？ 根據(jù)目前的專家共識，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療方案應(yīng)該在多學(xué)科共同指導(dǎo)下制定。手術(shù)與放療是腫瘤骨轉(zhuǎn)移局部治療的主要方法，而化療、靶向治療以及免疫治療等則是腫瘤全身控制的重要手段。 對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者病情的評估和治療方案的制定，涉及外科、內(nèi)科、放射科、病理科等不同領(lǐng)域。因此具體實施時，各學(xué)科專業(yè)人員共同商討的方案能揚(yáng)長避短，最有可能達(dá)到最佳療效。目前已有多家醫(yī)院采用了這種形式，通過不同科室共同協(xié)作、整合，形成骨腫瘤多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊。 對于局部治療來說，外科手術(shù)能夠有效降低腫瘤負(fù)荷、緩解術(shù)前癥狀、穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)，以及解除脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤對脊髓神經(jīng)的壓迫。同時，外科手術(shù)能夠獲取最直接的腫瘤標(biāo)本，可為下一步綜合治療提供病理學(xué)支持。 隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，其作為一種無創(chuàng)的治療方法，在與外科手術(shù)結(jié)合之后，能夠發(fā)揮更加有效的作用。目前認(rèn)為，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤在手術(shù)治療后，行術(shù)后放療，能夠有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)概率，改善患者預(yù)后。 在最新的臨床實踐中，外科醫(yī)生也在嘗試術(shù)中放療。在腫瘤組織顯露在外時，直接對其進(jìn)行放射源照射，使其無處遁形，同時又減少了放射線對周圍正常組織的損傷。術(shù)中放療這一新技術(shù)也初步得到了積極的療效。 總而言之，不同科室共同協(xié)作、整合，形成多學(xué)科診療團(tuán)隊，結(jié)合不同的治療方法，通過不同治療手段，同時或序貫治療，可以有效緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量，讓腫瘤患者回歸家庭和社會。 Vol.?問 . 轉(zhuǎn)移骨腫瘤完整切除后，就萬事大吉了？ 局部治療雖然可以有效緩解患者癥狀，但是，要提高患者生存期，全身治療是必不可少的。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的內(nèi)科治療包括化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療、抗溶骨治療等。目前臨床上已有不少成熟的內(nèi)科治療方案，以及許多正在進(jìn)行的有潛力的臨床試驗。醫(yī)生可以根據(jù)腫瘤具體病理性質(zhì)選用不同的藥物進(jìn)行治療。 綜上所述，對于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，目前臨床上已有了相當(dāng)成熟且有效的治療手段，腫瘤骨轉(zhuǎn)移已不再是“死亡通知”?；颊邞?yīng)積極面對病情，配合醫(yī)生共同抵御腫瘤。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院?平臺發(fā)布 骨轉(zhuǎn)移疼痛，需要積極治療，否則患者活動能力收到嚴(yán)重打擾，生活質(zhì)量下降，遼腫疼痛康復(fù)科采取多種手段治療此類疼痛與康復(fù)管理。2021年11月25日943
0
1
-
李晶主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 好，剛剛有一個患者問了，他說現(xiàn)在乳腺癌術(shù)后五年，現(xiàn)在出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移了。 是不是活不久了，我轉(zhuǎn)移對靜脈化療可以換成口服化療嗎？首先一點(diǎn)，因為我不曉得這個患者到底這個前面講的這個分子分型到底是哪一個類型。 如果說是三陰的乳腺癌，那還是以化療為主的治療。 如果說是受體陽性和突陰性的患者，那么還是以內(nèi)分泌治療為主的治療。 如果說是喝吐陽性的患者，那么就是以化療叫靶向治療為主的治療。 呃，當(dāng)然了，這個骨轉(zhuǎn)移，其實這個骨轉(zhuǎn)移非常常見，那因為大部分的乳腺癌，就是說出現(xiàn)轉(zhuǎn)移以后，首先是轉(zhuǎn)移做骨，那大概百分之五六七十的患者會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移話，呃，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者，那，呃，不是說活不久了，其實骨轉(zhuǎn)移的話呢，大部分的這個愈后還是相對來說是比較好的，但是我們主要是。 呃，通過這個，呃，包括這個治療以后啊，當(dāng)然了，你說的是靜脈化療，如果說打了化療的話以后，當(dāng)然是可以，我認(rèn)為是可以轉(zhuǎn)為口服化療的，包括如果說沒有用過，因為你不可能總是從這個靜脈化療去去治療，呃，如果說是口服化療，我們包括卡布塔賓啊，還有口服的長治瑞病啊，還有胰頭不干等等這些藥物都是可以，呃，長期的使用可以長期的使用，可能2021年11月05日1023
0
2
-
2021年10月27日503
0
0
-
熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 今天熊醫(yī)生要說的是肺癌骨轉(zhuǎn)移該如何治療？肺癌骨轉(zhuǎn)移該如何處理呢？這其實是臨床上我們很多患者亟待解決的一個問題，主要原因是因為肺癌骨轉(zhuǎn)移實在是太常見了，很多患者都是因為骨頭酸痛才發(fā)現(xiàn)肺癌的，一確診的時候就是因為有骨轉(zhuǎn)移才發(fā)現(xiàn)的，那么這種病人到底該如何治療呢？首先我們簡單介紹一下肺癌骨轉(zhuǎn)移的一個大致的策略，它主要分成全身治療和局部治療兩大類，所謂的局部治療要么就是局部去開刀手術(shù)治療。 要么你就可以做局部的一個放射學(xué)的一個放療，那全身治療呢，又分成兩塊，一塊呢，可以把雙磷酸鹽進(jìn)行一個全身的骨保護(hù)治療，另外一方面就是我們所謂的全身抗腫瘤治療，因為我們知道肺癌骨轉(zhuǎn)移的中求原因呢，也是因為我們的一個肺癌導(dǎo)致的骨轉(zhuǎn)移，才導(dǎo)致的骨破壞，如果患者的肺癌得到有效的控制的話，那其實他的骨轉(zhuǎn)移也相應(yīng)會得到有效的控制，所以針對這類患者到底該如何治療呢？我給以下幾點(diǎn)意見，首先全身的治療，包括無論是化療，靶向治療還是免疫治療，都是必須要做的。第二個呢，就是全身的骨治療呢，也是建議做了，因為它成本相對比較低，而且呢，療效呢，相對還比較確切，患者的一個體感恢復(fù)也是比較明顯的，那至于我們所謂的局部治療，無論是手術(shù)治療2021年10月26日1851
6
20
-
付來華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 骨科 1.前列腺癌發(fā)病率高嗎？ ????2021版中國抗癌協(xié)會泌尿男性腫瘤專委會制定的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移專家共識指出，前列腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢！隨著生活水平的提高和人均壽命的延長、以及醫(yī)療綜合診治水平提高，越來越多的癌癥患者被確診，發(fā)病率有升高趨勢，我國年增長趨勢約2.75%，世界范圍內(nèi)男性惡性腫瘤發(fā)病率、前列腺占第二位！ 2.發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的幾率高嗎？ ???已有研究顯示，在前列腺癌被確診骨轉(zhuǎn)移后，大約有41.9%的患者在2年內(nèi)發(fā)生病理性骨折、脊柱轉(zhuǎn)移壓迫脊髓、骨轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的外放射治療及外科手術(shù)干預(yù)等SREs，SREs不僅降低患者的生活質(zhì)量，還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和死亡率。因此，在積極治療原發(fā)病灶的同時，如何降低SREs的發(fā)生率或延緩SREs的發(fā)生顯得尤為重要。 3.診療辦法多嗎？ ???首先，這是一個多學(xué)科管理的過程！骨轉(zhuǎn)移的診療需泌尿外科、骨科、放療科和腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科專家協(xié)作。 ???其次，從預(yù)防到治療涉及到藥物、放療、手術(shù)、核素、微創(chuàng)等手段。 4.骨外科或者骨腫瘤科可以為患者提供哪些幫助？ 1）.地舒單抗、唑來膦酸等骨改良藥物可以讓患者早期獲益； 2）.骨病灶穿刺活檢、明確診斷！ 3）.部分還未發(fā)生骨折患者、可以通過微創(chuàng)手術(shù)做骨成形術(shù)（包括長骨、髂骨的骨成形術(shù)，PVP/PKP等椎體成形術(shù)），一可以緩解骨痛、二增加骨強(qiáng)度和穩(wěn)定性、再者可以預(yù)防骨折、生活質(zhì)量得到很大的改善和提高！ 4）.對已經(jīng)發(fā)生骨破壞、病理性骨折、脊髓壓迫的患者，通過手術(shù)做姑息性的腫瘤切除與重建，恢復(fù)、重建患者的骨穩(wěn)定性，尤其是負(fù)重骨、中軸骨、骨盆等位置！ 5）.對于脊髓的壓迫（1）病變多位于椎體，可采用前入路；（2）盡量去除腫瘤，徹底解除對脊髓的壓迫；（3）避免單純后路椎板減壓術(shù)，這可能會加重脊柱不穩(wěn)定；（4）前路重建糾正后突畸形，后路重建維護(hù)脊柱穩(wěn)定性等！ 5.個人臨床病例中多見嗎？ 在近期接受手術(shù)的前列腺骨轉(zhuǎn)移患者中，最大年齡78歲、最小年齡55歲，涉及到胸椎、腰椎、骶骨、骨盆、股骨等部位！2021年10月25日1136
0
3
骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號
劉建湘醫(yī)生的科普號
劉建湘 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
骨科
544粉絲7105閱讀
馮利醫(yī)生的科普號
馮利 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
中醫(yī)科
8724粉絲21.5萬閱讀
尹一然醫(yī)生的科普號
尹一然 副主任醫(yī)師
西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院
骨與關(guān)節(jié)外科
45粉絲10.9萬閱讀