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胡旭東主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 嗯，放療劑量和輻射傷害是不是成正比啊，因為我覺得這個提法的話，就，呃，不是這個特別準確啊，嗯，因為我們的放療的總的來說，放療的劑量和這種療效是相關的，也就是說放療的劑量越高啊，腫瘤的殺傷率越高，但是呢，在這個同時我們還要考慮一個問題，就是我們的放療的分割模式。 因為放射線它這個跟不是簡單的數(shù)學，比方說我們每天放兩個，然后放30次。 啊，這是60個，但是如果我們，呃，30次。 那么一次20個銳，只放三次。 啊，這個從物理上，就數(shù)學上計算都是60個瑞，但是它這個物理效應差的非常大，就是單次的大劑量會有更大的殺傷啊，更大的下量，所以說放療還是取決于單次的計量和總劑量。 所以這也是我們?yōu)槭裁唇辛Ⅲw定向放療的原理，因為肺癌的。2022年05月25日
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趙耀巍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 放療科 腦部的這個受到這個照射之后啊，有這么幾種常見的副作用，第一個呢，就是腦水腫，呃，當然這個腦水腫呢，它也分急性腦水腫和一個慢性腦水腫，呃，急性腦水腫呢，好，經(jīng)常會發(fā)生在我們做完放療之后，比較短的時間內(nèi)，比如說一個月之內(nèi)，它就會可能會出現(xiàn)，或者甚至是一兩周就會出現(xiàn)，呃，這種呢，就是那就必須要用一些藥物去治療。還有一種呢，就是慢性腦水腫，慢性腦水腫呢，那是往往會在化療之后的這個幾個月之后，甚至半年之后才出現(xiàn)，那這種腦水腫呢，比較頑固啊，這個治療起來也是比較麻煩的啊。 呃，這是這個腦水腫，那么再進一步的損傷的話呢，涉及到這個叫腦壞死，那就是劑量過高，那么局部的腦組織的細胞它就死亡了，那個地方會出現(xiàn)一個壞死空洞，也是個戰(zhàn)位效應，大家會出現(xiàn)這個顱壓增高啊，呃，這個神經(jīng)功能受損傷啊，這種表現(xiàn)啊，那這種呢，這個治療起來就更麻煩，更頑固，那當然呢，這個腦壞死的主要的癥狀的話呢，還是取決于他壞死的面積和所處的部位，要是在很多這個神經(jīng)功能區(qū)的話呢，對身體影響會更大，那如果是在一個非功能區(qū)的話，又比較小的話，那影響并不是太大，那么在處理它的過程當中呢，首先一般都是保守治療，那通過我們比如用激素啊，脫水藥啊2022年05月23日454
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瞿元元副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 免疫治療在機制上與放化療并不沖突，而且有研究發(fā)現(xiàn)，放化療可以通過殺滅腫瘤細胞釋放腫瘤抗原、促進抗原呈遞、活化T細胞及逆轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)部免疫抑制性的微環(huán)境等機制，促進機體的抗腫瘤免疫效應，由此發(fā)現(xiàn)放、化療與免疫治療有協(xié)同作用。另外，免疫治療由于需要調(diào)動體內(nèi)的免疫細胞（效應細胞）殺傷腫瘤細胞（靶細胞），起效時間較長，因此化療聯(lián)合免疫治療可以加速對腫瘤細胞的殺傷，減小腫瘤負荷，提高效靶比，更好地發(fā)揮協(xié)同作用。所以，有時候免疫治療不需要替代放療、化療，通過合理的協(xié)同工作，使療效達到更佳。當然，具體的治療方案還需要根據(jù)瘤種、具體病情、患者身體狀況等綜合考慮后制定。2022年05月21日1686
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張海東主治醫(yī)師 襄陽市第一人民醫(yī)院 腫瘤科 ??放療計劃的評估需要物理師和醫(yī)生共同協(xié)作，目前最常用的評估方法是CB-CHOP法。所謂CB-CHOP主要包括6個步驟，即Courtours（評估靶區(qū)和危及器官勾畫）、Beamarrangement(照射野的優(yōu)化安排)、Coverage（三維劑量分布和劑量體積直方圖DVH）、Heterogeneity(放療劑量冷熱點分布)、Organsatrisk(危及器官評估)、Prescription（處方劑量確認）。?其實，放療計劃主要評估兩方面，即腫瘤靶區(qū)的照射和正常組織的保護，我們希望既要狠狠打擊腫瘤組織，也要在打擊的同時保護好自己的正常組織。今天我們主要從靶區(qū)和危及器官兩個方面來談一下如何進行評估。本篇文章主要談的是常規(guī)分割放射治療計劃評估。一、靶區(qū)劑量評估：有兩種評估方法：等劑量曲線和DVH圖1）等劑量曲線評估對于胸部腫瘤，我們一般設定三個等劑量曲線：110%處方等劑量線，處方等劑量線和95%的處方等劑量線。三個曲線設定不同的顏色，醫(yī)生在CT圖像上逐層審查三個等劑量線對靶區(qū)的覆蓋情況。處方等劑量線需要包繞對應的PTV。我們可以把處方劑量線理解為標準火力攻擊范圍，而PTV范圍內(nèi)都是我們要消滅的對象，因此處方劑量線必須把PTV都包繞。如果包不全，就會造成有漏網(wǎng)之魚存在。在PTV外我們可以認為都是我們要保護的對象，當然，有時候為了消滅腫瘤這個敵人，我們的正常組織也不可避免的要做出犧牲，但我們要盡可能減少正常組織特別是重要危及器官的受傷害。110%處方等劑量線：對于靶區(qū)內(nèi)的劑量不是越高越好，而是要控制到某個范圍內(nèi)，一般設置110%處方等劑量線表示劑量熱點，靶區(qū)內(nèi)劑量盡量不要超過此值。如果有劑量熱點，那要求劑量熱點盡量落在GTV內(nèi)。對于靶區(qū)外的劑量熱點更要仔細評估，盡量不能落在危及器官上。95%的處方等劑量線：一般認為，靶區(qū)內(nèi)可接受的最低劑量為95%的處方劑量，因此該劑量線可以審查靶區(qū)內(nèi)劑量冷點，一般要求劑量冷點不要落在GTV內(nèi)，如果在GTV內(nèi)那計劃也是需要重做的。通過等劑量曲線還可以評估放療計劃的均勻性和適形性。對于靶區(qū)內(nèi)的劑量分布，一般要求是盡可能均勻，不要出現(xiàn)劑量冷點，與處方劑量的偏差在-5%~7%范圍內(nèi)為最佳。因此靶區(qū)內(nèi)無110%處方等劑量線和95%處方等劑量線則表示靶區(qū)均勻性越好，對于靶區(qū)適形性，處方劑量線越包繞PTV則表示計劃適形性越好。2）DVH圖DVH圖就是劑量-體積直方圖，可用來定量評估靶區(qū)覆蓋情況的，是評估治療計劃的最有力的工具。如下圖所示，X軸表示絕對劑量（Gy），Y軸表示相對體積。每一條不同顏色的曲線表示不同的組織結構，每條曲線表示該器官多少體積受到多高劑量水平的照射。最佳的治療計劃是使靶區(qū)內(nèi)100%體積接受劑量規(guī)定點的劑量（100%），同時危及器官內(nèi)100%體積接受的劑量為0，但實際中很難達到，所以要求95%的體積達到處方劑量即可。對于胸部腫瘤靶區(qū)，我們一般把靶區(qū)劑量要歸一到95%的靶區(qū)體積都達到處方劑量。然后審核未達到處方劑量的體積占比和超過110%處方劑量的體積占比。兩種評估方法需要相互結合才能真正核查靶區(qū)覆蓋情況。DVH圖的優(yōu)點是能提供劑量體積參數(shù)，但也有一定的局限性，即沒有空間位置信息，不能反映靶區(qū)內(nèi)劑量熱點和冷點的位置。等劑量曲線相反，它具有很好的空間位置性，醫(yī)生可直觀地對CT上的解剖結構進行評估，但不足之處是不能定量評估劑量體積參數(shù)。兩評估方法各有優(yōu)點，互為補充，因此二者相互結合才能真正評估靶區(qū)覆蓋情況。二、危及器官評估危及器官也是需要評估兩個方面：DVH圖和CT上的三維劑量分布。1）DVH圖評估：危及器官分為兩類：串行器官，如脊髓，食管等和并行器官，如肺，心臟等。對于串行器官，與整個器官的劑量分布關系不大。這些器官有嚴格的劑量閾值，并發(fā)癥的風險也是取決于器官中的最大劑量，其中某一段受損可能會因連鎖反應導致整個器官的功能障礙。所以對于串行器官，要評估其最大劑量。如果計劃超過最大劑量限值，計劃需要重做。對于并行器官，某一部分受損不會影響整個器官的功能，一般評價Dmean和Vx值。例如肺評估指標：V20<25%，即20Gy照射的體積不能超過肺體積的25%;Dmean<13Gy，表示平均劑量不能超過13Gy。2）等劑量線分布評估：不但要評估DVH圖，CT圖像上的等劑量曲線也是需要評估的。不同的危及器官需要評價的等劑量曲線值也是不同的，可為不同的危及器官設置不同的等劑量曲線來個體化評估。另外，除了以上對靶區(qū)和危及器官的評估，以下幾個小的方面也要注意，以防陰溝里翻船。1、定位中心和治療中心是否一致。2、射野角度是否合理：盡量避開危及器官，但也要盡量就近布野，尤其當射野覆蓋和危及器官限值不是最佳時，需要調(diào)整射野角度和數(shù)量。另外如果對某個危及器官有特殊要求時，設置射野角度時應給予必要的考慮。3、計算網(wǎng)格：設置是否合理。4、處方劑量：確認分次劑量和分次數(shù)與處方要求是否一致。作者簡介陳華：上海市胸科醫(yī)院放療科物理師2022年05月17日2335
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張海東主治醫(yī)師 襄陽市第一人民醫(yī)院 腫瘤科 放射治療，是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法，通俗講就是利用放射線殺死惡性腫瘤。調(diào)強放療是當今世界的主流放療技術，而同步加量調(diào)強放療就是調(diào)強放療皇冠上的明珠。同步加量調(diào)強放射治療(simultaneousmodulatedacceleratedradiotherapy，SMART)技術是在同一個照射野內(nèi)對腫瘤靶區(qū)(grosstargetvolume,GTV)和臨床靶區(qū)(clinicaltargetvolume，CTV)同時進行不同分割劑量的照射方法，GTV無需縮野追加劑量就能達到根治量(如65~70Gy)，而CTV僅受到微小病灶或亞臨床病灶所需的照射劑量(如50~60Gy)，而且SMART能夠在不降低腫瘤劑量的前提下,有效地降低腮腺、肺、脊髓等正常組織的受照體積和受照劑量,降低各類副反應的發(fā)生率,在縮短放療時間的同時，提高患者生活質(zhì)量。2022年05月16日611
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鄧賀然副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 乳腺腫瘤中心 我們在。 我們再回答一下這個問題啊，這個朋友的問題就是說這一個放療完一個月后，他的副作用還會顯現(xiàn)嗎？比如說放射性肺炎啊，這個的問題呢，這個一般的話，放放療后，它這一個一些副作用，比如說是放療的副作用，可能這個還是要找我們化療科的同事，或者化療科的醫(yī)生去咨詢，那這個。 就會定期復查，那我們只是想在我的角度來說呢，就是啊，平時我們復查一個肺的CT，如果他伴有放射性肺炎，那這個一般的話，它是一個，呃，常見的表現(xiàn)，放療后就大家如果沒有特別的一個癥狀的話，那這個其實大家就不用太過擔心啊，這個這個并不需要，也不需要一個特別處理，除非他有癥狀影響到你的這個生活。2022年05月11日231
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 放療是放射治療的簡稱，是指利用各類放射線（如：放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線和x射線等）局部照射使腫瘤細胞死亡的治療方法。放療與手術、化療一起，被認為是三大傳統(tǒng)抗腫瘤治療方式，有重要的意義。約70%的癌癥病人需要接受放療，臨床上適合放療的腫瘤類型主要有：鼻咽癌、喉癌、舌癌、扁桃體癌、皮膚癌、惡性腦瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直腸癌、惡性骨腫瘤、肝癌、惡性淋巴瘤等。放射線在殺滅腫瘤細胞的同時，也會對照射范圍內(nèi)的正常組織造成損傷，此時，就會導致放療副作用的發(fā)生。最常見的放療副作用包括照射野皮膚損傷、惡心嘔吐、發(fā)熱、外周血象下降、乏力等，此外，由于照射部位不同，還可引發(fā)口咽干燥疼痛、放射性肺炎、放射性食管炎、脫發(fā)等副作用。?放療的副作用因人而異，與治療時的放射劑量、部位、患者個體健康情況有關。大多數(shù)放療導致的副作用，會隨治療后時間的延長而緩解及消失。當嚴重的放療副作用發(fā)生時，患者會有明顯的痛苦和不適感，合理的輔助緩解治療是必要的。接下來將逐一詳述常見的放療副作用及對應的處理方式。一、厭食、惡心嘔吐惡心、嘔吐也是腫瘤放療時常見的副作用之一。大多數(shù)是因為放療引起胃腸功能紊亂，導致患者出現(xiàn)厭食、惡心及嘔吐等消化道癥狀。應對策略：厭食常為放療中最早出現(xiàn)的癥狀之一。如因放療引起的食欲不振，可服用維生素B6及助消化藥和開胃藥，也可選擇食用開胃食品山楂等。高致吐的化療方案：常推薦在化療前采用三藥聯(lián)合方案，包括單劑量的5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑；中度致吐化療方案：推薦第一天采用5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第2和第3天繼續(xù)使用地塞米松；低度致吐化療方案：建議單一止吐藥物如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預防嘔吐。同時注意適當補液或靜脈營養(yǎng)。輸液應注意晶體和膠體比例（3:1）以維持正常生理滲透壓。補液不宜過多上述癥狀較重、處理效果不佳，可考慮輸液或停止放療。二、發(fā)熱放療時出現(xiàn)的發(fā)熱原因較多：與放療造成的組織損傷有關，腫瘤組織的壞死及吸收會引起體溫升高；放療后免疫功能減退易合并病毒或細菌感染而導致發(fā)熱；若放療同時聯(lián)合化療、免疫增強治療，也會引起發(fā)熱。因此，當放療后出現(xiàn)發(fā)熱時，首先應該尋找病因。應對策略：非感染因素導致的發(fā)熱：體溫低于38℃時，不必使用退熱藥物，多飲水、休息，物理降溫即可；體溫超過38℃，有明顯的全身不適感，應使用解熱鎮(zhèn)痛藥物（如：阿司匹林、吲哚美辛等），同時頭部冰敷，物理降溫。感染因素導致的發(fā)熱：依據(jù)血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查結果，選擇敏感的抗生素積極抗感染治療。若體溫超過38.5℃，需使用退燒藥；嚴重的感染，要請感染科會診后確定治療方案。三、外周血象下降造血系統(tǒng)對放射線很敏感，原因是放療時骨髓內(nèi)各種造血細胞的分裂繁殖受到抑制，向周圍血中釋放的成熟細胞（包括白細胞、紅細胞和血小板）減少，射線對生成這三種細胞的前體細胞的放射敏感程度是一樣的，而白細胞和血小板的壽命很短，因此外周血中計數(shù)很快下降，而紅細胞的生產(chǎn)時間很長，貧血出現(xiàn)較晚。應對策略：當白細胞小于3×109/L，血小板小于70×109/L時應暫停放療，升血對癥治療，血象恢復后再開始治療。如果白細胞在小于3×109/L，但大于2×109/L，血小板小于70×109/L，但大于50×109/L時，仍可繼續(xù)放療，但應嚴密監(jiān)測血細胞的變化。①白細胞降低：易導致機體感染，嚴重時會引起敗血癥，所以白細胞降低時要注意預防感染，不去人員密集的地方，外出戴口罩。輕癥時口服升白藥，也可使用重組人粒細胞集落刺激因子、成分輸血等方式使白細胞數(shù)盡快回升。②血小板降低：易導致機體有出血傾向，嚴重時會引起內(nèi)臟、顱內(nèi)出血而至死亡，當出現(xiàn)血小板低時，應防止損傷，及時糾正。輕癥時口服升血小板藥物，或者使用注射用重組人白細胞介素11、重組人血小板生成素注射液等快速升血小板。嚴重時應行成分輸血治療。③紅細胞降低：口服補充葉酸、維生素C、鐵劑等，也可使用重組人粒細胞集落刺激因子和重組人紅細胞生成素增加造血，當血紅蛋白（Hb）<70g/L時，需要輸血治療。四、放射治療區(qū)的皮膚損傷皮膚損傷是放療后最常發(fā)生的局部副作用之一，主要表現(xiàn)為：皮膚瘙癢、紅腫、脫皮，糜爛、潰瘍等；好發(fā)部位為皮膚薄嫩及多皺褶處，如：頸部、腋下、腹股溝等。放射性皮損的發(fā)生除了與局部皮膚的解剖結構有關外，還與照射總劑量、分割劑量、總療程時間、射線種類、外界氣候條件及患者的自我保護等因素有關。應對策略：當照射部位皮膚出現(xiàn)灼燒感、瘙癢感時，可用0.2%冰片淀粉或消毒干燥的滑石粉涂抹患處，保持患處皮膚干燥、透氣。不能使用凡士林軟膏及濕敷，盡量不用肥皂清洗患處皮膚，忌用力搓擦，抓撓。當照射部位皮膚出現(xiàn)紅腫或干性脫皮，應停止照射2-3天待局部受損皮膚恢復，避免皮損進一步發(fā)展成為濕性脫皮。當照射部位皮膚出現(xiàn)充血、水腫、滲液、糜爛甚至潰瘍時，應暫停放療?？捎寐鹊厮夥?，或硼酸溶液濕敷，以促進皮損愈合?？捎脩c大霉素等濕敷，以達到消炎抗感染、加速組織修復的目的。禁用酒精擦拭。對于皮膚破潰合并細菌感染者，若破潰較局限，感染較輕，可外用抗炎藥膏，如：紅霉素軟膏、氯霉素軟膏；當感染嚴重時，需加用靜脈抗炎藥物，如：青霉素、頭孢。五、口咽疼痛、口干正常人的唾液由腮腺、頜下腺、舌下腺、尤其是腮腺分泌的，以保持口腔濕潤，幫助食物的消化，而患頭頸部惡性腫瘤的患者在接受放射治療時，上述腺體大都在放射野內(nèi)。在接受了高劑量的放療后，正常腺體的腺細胞不能分泌足夠的唾液，唾液變得少而粘稠，故病人會覺得口干。應對策略：輕癥時，注意多飲水，進食軟飯，可采用霧化治療（每天兩次）：0.9%氯化鈉20ml、慶大霉素8萬單位、氨茶堿針0.25g、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000單位。疼痛嚴重，不能進食者，應靜脈補充營養(yǎng)成分，保證機體營養(yǎng)供給，同時給予漱口液。六、脫發(fā)放療使用的高能射線穿透能力很強，而人的頭顱大小有限，所以射線完全可以穿透。只要頭頸部照射野內(nèi)有頭發(fā)或射線通過的路徑上有頭發(fā)，那么射線對頭發(fā)毛囊的生長都會有影響，達到一定劑量后就會引起脫發(fā)。應對策略：放療引起脫發(fā)為可逆性的，脫發(fā)一般發(fā)生于首劑化療后2-3周，在停止化療后6-8周再逐漸長出，但每個人長出頭發(fā)的時間不同，在此期間，若介意脫發(fā)的患者可佩帶假發(fā)或帽子。七、乏力?放療后乏力、疲勞可能會一直存在，其嚴重程度多取決于放療的強度、是否聯(lián)合化療等。常表現(xiàn)為精神不振、身體虛弱、困倦。應對策略：大多情況下可不做處理，注意休息、補充營養(yǎng)、提高睡眠質(zhì)量即可。在伴隨抑郁、焦慮等問題的情況下，需在心理科醫(yī)生指導下開展綜合治療。八、放射性肺炎放射性肺炎是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應，常出現(xiàn)在放療后2-3周，輕者無癥狀或有刺激性干咳，炎癥大多可自行消散；重者會出現(xiàn)高熱、胸痛、甚至呼吸困難。發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生放射性肺炎時，應停止放療。應對策略：對于沒有癥狀的輕度放射性肺炎，多飲水，注意休息，可自行好轉(zhuǎn)。伴隨咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀時，應及時吸氧，使用糖皮質(zhì)激素，還可以使用乙酰半胱氨酸或氨溴索等祛痰藥物、支氣管擴張劑等，合并感染時要加用抗生素。對于嚴重的呼吸困難，應及時氣管切開，呼吸機輔助呼吸。九、放射性食管炎食管的鱗狀上皮對放射性物質(zhì)比較敏感，因此，在食管癌、肺癌、縱隔腫瘤的放療過程中，都有可能發(fā)生放射性食管損傷，產(chǎn)生放射性食管炎。當放療與化療同時進行時，這種食管損傷會更加嚴重。食管炎典型的癥狀為咽下疼痛或胸骨后疼痛。常見于放療后1周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，一般癥狀較輕。嚴重者可出現(xiàn)胸部劇痛、發(fā)熱、嗆咳、呼吸困難、嘔吐、嘔血等，應警惕食管穿孔或食管氣管瘺的發(fā)生。應對策略：應多飲水，選擇高熱量、高蛋白、高維生素和易消化軟飯為飲食。常規(guī)藥物治療包括：解除食管平滑肌痙攣（硝苯地平、硝酸異山梨酯等），保護食管黏膜（硫糖鋁等黏膜保護劑），抑制胃酸，防止酸反流入食管（雷尼替丁、奧美拉唑等）。對癥治療：止吐、止血、預防感染，疑有穿孔需禁食、輸液、抗感染。2022年05月04日2983
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 第一節(jié)概述一、流行病學子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達國家是最常見的婦科腫瘤之一。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升：在歐洲，2012年子宮內(nèi)膜癌的新診斷數(shù)為10萬例，歐洲女性的發(fā)病率為13.6／10萬。2015年美國新發(fā)病例54870例，死亡10120例。近20年來，該病在美國發(fā)病率升高1.1％，死亡率升高0.3％。英國近20年來發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1：1，且有年輕化趨勢。我國2008年后，子宮內(nèi)膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，2006年上海市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為10.11／10萬。90％以上的子宮內(nèi)膜癌年齡＞50歲，絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女占比約75％，中位發(fā)病年齡為50～59歲。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌能夠早期診斷（Ⅰ期占80％），5年生存率為95％；局部擴散及遠處轉(zhuǎn)移患者預后較差，5年生存率分別為68％和17％。二、病因大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌不能夠預防，但減少危險因子及在生活中了解預防因子可能降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險度。目前認為，與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病相關的因素可能有以下幾個方面。1．肥胖子宮內(nèi)膜癌患者大多為肥胖者，約有80％患者的體重超過正常平均體重的10％，大多為高體重指數(shù)（IBM25～30）或者肥胖（IBM30）。常伴有其他代謝綜合征（如高血壓、糖尿病等），合并代謝綜合征發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險度為1.89。除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內(nèi)分泌不平衡，機體大量的脂肪增加雌激素的儲存并使雄激素芳香化，雌激素的釋放增加從而導致子宮內(nèi)膜增生并可進一步導致癌變。高IBM常是子宮內(nèi)膜癌預后差的因子。2．妊娠和生育不孕不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。15％～20％子宮內(nèi)膜癌患者有不育史，多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數(shù)增多，危險性下降。未孕者比生育過一個孩子的患子宮內(nèi)膜癌的危險度增加2～3倍。主要是與內(nèi)源性激素水平相關，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3．遺傳性非息肉性結直腸癌（HNPCC）該?。?0％患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風險比其他患者高50倍。4．PTEN錯構瘤綜合征該病患者患子宮內(nèi)膜癌的比例高達5％～10％。5．月經(jīng)因素月經(jīng)初潮年齡越早，患子宮內(nèi)膜癌的風險越高，有研究比較發(fā)現(xiàn)初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險度為3.9。延遲絕經(jīng)也是危險因素之一，年齡≥52歲與年齡≤45歲絕經(jīng)相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險增加1.5～2.5倍。6．飲食因素由于飲食結構及營養(yǎng)攝入會影響初潮年齡，因此，脂肪等攝入較高者會增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風險，而蔬菜和新鮮水果則具有保護作用。7．外源性雌激素單獨應用外源性雌激素而不與孕激素合用會增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風險。使用雌激素者較未用者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險度高3～4倍，而且危險度與雌激素應用的劑量及時間長短相關。8．抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治療，但由于它與雌激素受體競爭會刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對陰道及子宮內(nèi)膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險性增加2.53倍。9．口服避孕藥復方口服避孕藥可降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風險，且作用隨應用時間延長而增加。10．其他相關疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內(nèi)膜癌的風險，某些卵巢疾患如卵果性索間質(zhì)瘤和非典型子宮內(nèi)膜增生癥等，都與雌激素水平過高有關，因而與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關。第二節(jié)臨床表現(xiàn)與診斷一、臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1．陰道出血異常陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要的癥狀，幾乎100％患者會出現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)后的出血更應引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％，由于病變部位及病情程度不同，出血量的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現(xiàn)為嚴重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現(xiàn)陰道出血。2．陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經(jīng)后患者中出現(xiàn)的概率多于絕經(jīng)前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時會發(fā)現(xiàn)患者陰道有血性液體或膿性液體。3．疼痛早期患者無明顯盆腔疼痛，隨著病情加重，會出現(xiàn)下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時，因子宮收縮將其排出會有痙攣性疼痛，繼發(fā)宮腔感染及積膿時也會出現(xiàn)疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經(jīng)叢面出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。臨床檢查時可有下腹部壓痛。4．盆腔腫塊及腹水雖不是常見癥狀，但特殊病理類型，如子宮漿液性乳頭狀腺癌或癌肉瘤等患者?？杀憩F(xiàn)為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5．其他癥狀嚴重出血的患者可有貧血癥狀；宮腔感染者可伴有發(fā)熱；晚期患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓迫引發(fā)的相關癥狀，如肺轉(zhuǎn)移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見，依病情輕重不同可分別出現(xiàn)子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現(xiàn)子宮在盆腔內(nèi)粘連固定。有時腫瘤可侵犯宮頸及陰道，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺癌或癌肉瘤可早期出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晚期患者可有鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移。二、影像學與其他輔助檢查1．脫落細胞學檢查根據(jù)脫落細胞取材部位不同，可分為陰道脫落細胞及宮腔脫落細胞檢查，后者的陽性率更高。一般陰道脫落細胞檢查準確率為60％～70％，宮腔脫落細胞檢查準確率達85％。但值得注意的是，細胞學檢查陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。2．子宮內(nèi)膜活檢準確率可達90％，優(yōu)于細胞學檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機取材對早期患者可能出現(xiàn)漏診。因此，若檢查結果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術前分期。3．分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜癌的重要手段。盡管對于腫瘤的定位及分期不一定十分準確，仍是獲得病變內(nèi)膜較可靠的方式，分段診斷性刮宮的假陽性率高。4．宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可進行定位活檢，因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血面診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對早期癌灶進行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證：盆腔炎癥、嚴重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5．B超檢查可作為絕經(jīng)后陰道出血患者的初步檢查，因其簡單易行且無創(chuàng)，子宮內(nèi)膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內(nèi)膜增厚，失去線狀結構，可見不均勻回聲增強光團，無包膜，內(nèi)膜與肌層分界模糊。隨著浸潤加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小及是否累及宮頸，但早期患者若病灶很小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陰性而完全排除子宮內(nèi)膜癌。經(jīng)陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無肌層浸潤，絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜＞5mm，多建議做內(nèi)膜活檢。6．MRI和CT子宮內(nèi)膜癌、宮外病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結在MRI掃描上呈現(xiàn)高密度信號，容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別，因面適用于了解子宮內(nèi)膜癌的浸潤深度，宮頸有無侵犯、宮外轉(zhuǎn)移及確立臨床分期，對臨床分期的判斷準確性為83％～92％。CT檢查對于宮頸侵犯及子宮內(nèi)膜浸潤的判斷準確性不及MRI檢查，對臨床分期的判斷準確性為84％～88％。但對于宮腔內(nèi)有節(jié)育器或因某些原因無法進行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是，MRI及CT對于淋巴結的檢測取決于淋巴結的大小。若需要對病變范圍及淋巴結轉(zhuǎn)移情況進一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7．腫瘤標記物測定CA-125作為子宮內(nèi)膜癌的標記物，可以在治療前、中、后進行檢測，若升高通常代表有子宮外轉(zhuǎn)移。此外還可幫助評估療效，隨訪觀察及預測復發(fā)轉(zhuǎn)移。8．子宮內(nèi)膜雌、孕激素檢測雄激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽性，或含量高的子宮內(nèi)膜癌對孕激素治療的敏感性較高，且預后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型（一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長方式。1．彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長，累及全部或大部宮腔內(nèi)膜，表面可有壞死潰瘍，可進一步浸潤肌層產(chǎn)生結節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產(chǎn)生結節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質(zhì)脆，為豆渣狀。2．局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內(nèi)膜面積不大，但仍可浸潤肌層。（二）病理分型1．內(nèi)膜樣腺癌（EEC）是子宮內(nèi)膜癌中最多見的類型，約占80％，預后相對較好。2．透明細胞癌細胞大而不規(guī)則，且胞質(zhì)透亮，可呈實心片狀排列或腺狀結構排列，似鞋釘樣，預后較差。3．漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來源的漿液乳頭狀腺癌，惡性程度很高，復發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現(xiàn)擴散。4．其他包括黏液腺癌、鱗癌、移行性細胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉(zhuǎn)移規(guī)律（一）局部侵犯1．子宮肌層侵犯子宮體內(nèi)腫瘤可直接侵犯子宮肌層，突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分，根據(jù)腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層、中肌層及深肌層浸潤，腫瘤浸潤深度與病理分級密切相關。2．子宮頸受累子宮內(nèi)膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見的，甚至可擴散至盆腔。還有部分子宮內(nèi)膜癌經(jīng)由淋巴癌栓導致宮頸間質(zhì)浸潤。3．附件轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌也可由內(nèi)膜表面向輸卵管管腔內(nèi)蔓延生長，并通過輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉(zhuǎn)移與子宮肌層的浸潤深度有關。淺肌層浸潤僅有4％發(fā)生附件轉(zhuǎn)移，深肌層浸潤可有24％發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。附件轉(zhuǎn)移者復發(fā)率明顯高于無附件轉(zhuǎn)移者（38％對比14％），且腹水陽性比例亦明顯升高（60％對比11％）。（二）淋巴轉(zhuǎn)移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經(jīng)卿巢引流到腰淋巴結。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經(jīng)圓韌帶引流到腹股溝淺淋巴結。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側(cè)引流至宮旁淋巴結，再至骼內(nèi)淋巴結，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結。（4）子宮頸及陰道附近側(cè)部的淋巴先引流至骼內(nèi)淋巴結，再到髂外淋巴結，最后到達主動脈前和兩側(cè)的淋巴群。由此可見，子宮內(nèi)膜癌的淋巴結轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移至盆腔、腹主動脈旁及腹股溝淋巴結。若腫瘤累及子宮頸則其轉(zhuǎn)移方式類似于宮頸癌。通常以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內(nèi)膜：②淺肌層浸潤，病理分級為1～2級；③中肌層浸潤，病理分級為1級；④宮頸及附件無侵犯。以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高：①淺肌層浸潤，病理分級為3級；②中肌層浸潤，病理分級為2～3級；③深肌層浸潤，病理分級為1～2級；④血管浸潤；⑤子宮頸及附件受累。（三）血行轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腦部。第三節(jié)臨床分期與治療原則一、臨床分期子宮內(nèi)膜癌采用FIGO分期標準。FIGO子宮內(nèi)膜癌分期標準（2009）二、危險度分組下列危險度分組可用于子宮內(nèi)膜癌術后輔助治療時參考。1．低危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級，子宮肌層侵犯＜50％，淋巴結和血管未侵犯。2．中危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級，子宮肌層侵犯≥50％，淋巴結和血管未侵犯。3．高中危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級，子宮肌層侵犯＜50％，無論淋巴結和血管是否侵犯；Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級，無論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結和血管有侵犯。4．高危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級，子宮肌層侵犯≥50％，無論淋巴結和血管是否侵犯；Ⅱ～Ⅲ期子宮內(nèi)膜樣腺癌無疾病殘留；非子宮內(nèi)膜樣腺癌（漿液性癌、透明細胞癌、未分化癌、癌肉瘤）。5．進展期Ⅲ期疾病殘留、ⅣA期。6．遠處轉(zhuǎn)移ⅣB期。三、治療原則治療前必須采集完整的病史，包括家族史；常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進展期的子宮內(nèi)膜癌患者應該行MRI、CT掃描和（或）者PET-CT掃描，手術前必須取得病理學檢查的診斷。子宮內(nèi)膜癌患者手術后無高危因素者復發(fā)率較低，無需輔助治療；高危復發(fā)的患者，應該給予輔助治療。1．臨床Ⅰ期若病灶局限于宮體，首選手術治療，對于病理診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除（或全子宮切除）＋雙附件切除＋盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查；對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術范圍除同于以上外，同時切除大網(wǎng)膜，以及包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯＜50％，EEC1級，無卵巢附件侵犯者及無卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前，對于腹腔細胞學檢查也是非強制性的。低危子宮內(nèi)膜癌（EEC1～2級及表淺性子宮內(nèi)膜癌侵犯＜50％）者，淋巴結轉(zhuǎn)移低，可不做淋巴結清掃。術后則需根據(jù)患者的病理類型、年齡、分化程度、子宮肌層浸潤深度及血管癌栓侵犯等情況，給予術后放療或化療配合術后放療。2．臨床Ⅱ期若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移者，首選手術治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌的標準術式為廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查，術后根據(jù)具體情況可觀察或行術后放療；對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點活檢；術后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細胞癌或癌肉瘤者，需要化療輔助術后放療。3．臨床期Ⅲ期ⅢA期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無手術禁忌證，應盡量采用手術治療。手術方式為廣泛或次廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查。對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，其手術范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點活檢。ⅢB期有陰道轉(zhuǎn)移者也首選手術切除，方式為陰道轉(zhuǎn)移灶切除＋廣泛或次廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查；ⅢB期有宮旁浸潤者，需根據(jù)浸潤情況判斷是否可完整切除，對于完整切除有困難者可先行術前放療；對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，手術范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點活檢，術后給予盆腔外照射配合盆腔放療及化療，ⅢC期分為ⅢC1期（有盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移）和ⅢC2期（有腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移）。前者術后需給予盆腔外照射配合化療；后者需給予盆腔十腹主動脈旁野外照射配合化療。4．Ⅳ期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細胞減滅術。ⅣA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達到盡量切除腫瘤的目的，術后給予輔助治療；部分患者可考慮新輔助化療為手術創(chuàng)造條件，放療也是主要治療手段。ⅣB患者已有遠處轉(zhuǎn)移，應盡可能切除盆腔、腹腔病灶，對于這部分患者化療是主要治療手段。5．輔助治療對于低危的子宮內(nèi)膜癌手術后不建議做手術后輔助治療。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療，以減少陰道復發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療，對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期者，建議近距離放療，以減少陰道復發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結分期者考慮序貫全身化療。越來越多的證據(jù)表明，放療和化療結合可延長患者的生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期者，建議近距離放療以減少陰道復發(fā)或者不行輔助治療，如放療者應局部加大照射劑量；未做淋巴結分期者考慮序貫全身化療，放療和化療的結合可延長生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期者，建議近距離放療加盆腔放療及化療。6．特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤）初始治療前可行CA-125檢查，有臨床指征時行MRI、CT、PET檢查。手術方式同卵巢癌，包括全子宮及雙附件切除術，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術，術后如為ⅠA期，術后可觀察（僅適用于全子宮切除標本無腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或放療；如為ⅠB期、Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期患者，考慮行化療±放療。第四節(jié)放療一、適應證與禁總證（一）單純根治性放療由于療效不及手術治療，故多用于有手術禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內(nèi)科疾病等拒絕手術或極度肥胖不宜手術者。一般需要通過臨床及影像學檢查確定病變范圍，無法手術者可根據(jù)患者具體情況進行盆腔內(nèi)和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內(nèi)放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy，總量40～45Gy后，根據(jù)腫瘤殘留及淋巴結殘留情況予以外照射小野補量15～20Gy，并進行盆腔內(nèi)放療適當補充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術前放療腫瘤累及宮頸或?qū)m旁造成手術困難者，可考慮術前放療。通過術前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性，防止術中腫瘤擴散，亦可縮小子宮體，增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進行手術。術前放療方式有兩種：①對于大子宮者采用盆腔外照射40Gy／20次及腔內(nèi)放療至陰道表面劑量40Gy后，體息4～6周后行全子宮及雙附件切除術；②對于宮頸間質(zhì)侵犯者給予單純腔內(nèi)放療達A點劑量50Gy，放療后2周進行廣泛性全子宮＋雙附件切除＋淋巴結清掃。值得注意的是，術前放療必須對患者進行全面檢查，對于放療后可能出現(xiàn)的不良反應是否影響手術要有充分估計。（三）術后放療先手術再放療的優(yōu)勢在于可根據(jù)術中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準確判斷子宮肌層浸潤深度，子宮外擴散范圍、淋巴結轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術后放療范圍。對于有復發(fā)高危因素的子宮內(nèi)膜癌術后患者，進行術后放療可以減少復發(fā)的風險。主要的術后病理高危因素包括：高分級腫瘤、子宮深肌層浸潤、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周圍其他解剖結構，以及有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療以減少陰道復發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期者建議近距離放療以減少陰道復發(fā)，或者不行輔助治療，未做淋巴結分期者可考慮序貫全身化療，Ⅰ期患者有高危因素（年齡＞60歲，淋巴管問隙侵犯，腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤），在陰道頂端愈合后盡早開始放療（最好＜12周），G2、G3者有高危因素應該采用盆腔放療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期者，建議近距離放療，以減少陰道復發(fā)或者不行輔助治療；如行放療，局部加量；未做淋巴結分期者考慮序貫全身化療，越來越多的證據(jù)表明放療和化療結合可提高生存。手術方式影響Ⅱ期患者手術后放療的選擇。Ⅰ期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和（或）盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療；Ⅱ期廣泛子宮切除術者切緣陰性、淋巴結陰性者可觀察或者陰道近距離放療；Ⅱ期廣泛子宮切除術者切緣陽性和（或）淋巴結陽性者應按照期處理。Ⅲ期者無需考慮腫瘤分級，應該術后放療，對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期者，建議近距離外照射加化療。如無髂總及腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移，術后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8～2Gy，總量40～50Gy／4～6周；如有髂總及腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移，可采用延伸野照射全盆腔＋腹主動脈淋巴引流區(qū)，每次1.8～2Gy，總量40～50Gy／4～6周；若患者術后有陰道切緣殘留，則需補充陰道腔內(nèi)放療20～30Gy／3～4次。三維適形放療及調(diào)強放療在子宮內(nèi)膜的術后放療中應用日益廣泛，而且能提供更理想的計劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴重毒副作用，尤其在延伸野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢更加明顯。（四）姑息性放療對于晚期或復發(fā)伴有骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者，放療可以作為姑息性治療手段，起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。一般采用每次3Gy，總劑量30Gy／10次的治療方式。（五）近距離放療可以作為手術前后或單純放療時使用，目前近距離腔內(nèi)放療多采用后裝技術，放射源采用60Co和192Ir。根據(jù)腫瘤病變范圍及位置放置宮腔及陰道源，通過計算機輔助計算，達到劑量均勻及精確分布。二、放療前準備1．詢問病史，排除放療禁忌證需仔細詢問患者有無重大內(nèi)科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病、急性傳染病等，是否需要內(nèi)服或外用可能影響放療的藥物。另外，排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學檢查。需要充分明確患者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)域，以便選擇合適的放療方式。3．放療前知情同意放療前醫(yī)生應將放療的作用、目的、不良反應，以及放療的療效等與患者及家屬進行溝通，取得患者及家屬同意后方可進行。若需采取綜合治療，亦應告知其治療的相關不良反應。三、放療的定位與固定技術1．固定技術采用盆腔前后大野及四野盒式照射時一般采用仰臥位，對上，下肢及軀干進行固定，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院多數(shù)采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體?；蝮w部固定架進行固定。采用三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強放療（IMRT）時，除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準確。固定方法以患者舒適、自然、重復性好為宜。2．定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機下進行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱，如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會對膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進行增強CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院開展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進行掃描，以便進行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫由于目前放療開展較多的是術后放療，故國外對于靶區(qū)的共識也主要基于術后放療，術后放療的影像學檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術后放療靶區(qū)術后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)，由于腫瘤已切除，在此沒有GTV。CTV1：陰道殘端。CTV2：陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道（不包括陰道殘端）。CTV3：包括髂總、髂外及骼內(nèi)淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質(zhì)，需包括骶前淋巴引流區(qū)；若腫瘤有腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移，需包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū)；若腫瘤有腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1：CTV1+15mm。PTV2：CTV2+10mm。PTV3：CTV3+7mm。勾畫淋巴引流區(qū)時一般以伴行血管為中心＋7mm，并需包括所有可疑淋巴結、淋巴囊腫及手術銀夾標記。勾畫骶前淋巴結時，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫要求勾畫膀胱、直腸、小腸、結腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時可對肛周組織及會陰部正常組織進行保護。五、放療計劃設計與實施醫(yī)生勾畫靶區(qū)結束后，由放射物理師采用與治療機配套的治療計劃系統(tǒng)（TPS）進行放療計劃設計，以達到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對于有特殊要求的患者，應根據(jù)正常器官限量及靶區(qū)要求進行優(yōu)化。通常子宮內(nèi)膜癌的3D-CRT和IMRT需要7～9個照射野以達到劑量的要求。醫(yī)生審核計劃后書寫治療單，物理師將治療計劃傳輸至治療機，所有患者正式放療前需進行EPIDX線拍片驗證，醫(yī)生確認治療劑量、治療范圍無誤且誤差范圍在5mm以內(nèi)，可最終審核通過并開始實施治療。第五節(jié)綜合治療一、手術治療手術治療是子宮內(nèi)膜癌首選的治療手段，目的是盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，對早期患者進行全面的手術分期，對晚期患者行積極的腫瘤減滅術，同時明確術后臨床及病理高危因素，以確定術后輔助治療方式。1．術前評估需在術前明確有無手術禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應的手術方式。2．手術方式（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：若病灶局限于宮體，采用次廣泛子宮切除術（或全子宮切除術）＋雙側(cè)附件切除術＋盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除十腹腔細胞學檢查；若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移，行廣泛子宮切除術＋雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查。若病灶有子宮外轉(zhuǎn)移，需仔細探查附件及盆、腹腔。若盆、腹腔未見廣泛轉(zhuǎn)移，可行次廣泛子宮切除術（或全子宮切除術）＋雙側(cè)附件切除＋盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查；若盆、腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，則需進行腫瘤細胞減瘤術。（2）非子宮內(nèi)膜樣腺癌：手術范圍包括次廣泛子宮切除術＋雙附件切除＋盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學＋大網(wǎng)膜切除，以及膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點活檢。對于病灶無法切除干凈者也應行最大的細胞減滅術。術后除個別極早期病例可隨訪觀察外，其余均應給予輔助治療。二、化療化療在Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標準輔助治療手段之一，也可用于復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的患者。紫杉醇＋卡鉑是標準的輔助治療方案。1．新輔助化療臨床總體應用較少，在ⅣA患者中行新輔助化療以期通過縮小病灶進行盆腔臟器切除術，以提高患者的生存率。2．術后輔助化療主要用于術后病理診斷有高危因素的患者。隨著GOG-122研究，日本Susumu及意大利Maggi的大型隨機研究結果顯示，輔助化療與單純放療的療效相當，從而使輔助化療在子宮內(nèi)膜癌中的地位顯著提高。3．術后放療與化療的聯(lián)合應用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13％和18％），因此，對于術后病理診斷有高危因素的患者，采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過度增加毒性反應的前提下進一步減少復發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明，采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當然，如何優(yōu)化療效也是值得關注的。4．姑息性化療對于有遠處轉(zhuǎn)移而無化療禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療，RTOG9708及SWOG采用紫杉醇＋卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復發(fā)性患者。該方案也同樣可應用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內(nèi)分泌治療1．孕激素治療通常用于有手術及放療禁忌證的晚期或復發(fā)性患者的治療，對于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)有明確獲益。臨床上可應用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經(jīng)驗。但對沒有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激素替代標準治療仍有復發(fā)風險。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20％的有效率，因此他莫昔芬也可作為晚期及復發(fā)患者的治療手段。此外，芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑，用于孕激素治療失敗的晚期或復發(fā)性患者可取得10％～12％的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現(xiàn)，有48％～60％的子宮內(nèi)膜癌可檢測到表皮生長因子受體（EGFR），并且與細胞分化、肌層浸潤及預后相關；有40％～60％子宮內(nèi)膜癌可檢測到PTEN基因失活。近年來，越來越多的研究正在關注分子靶向藥物在分子機制調(diào)控及信號傳導通路中的作用。1．吉非替尼可以抑制細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK-1．ERK-2）的磷酸化，動物實驗證明對子宮內(nèi)膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，對于復發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者有一定的療效。3．曲妥珠單抗體外實驗發(fā)現(xiàn)漿液性乳頭狀腺癌細胞株對于曲妥珠單抗介導的抗體依賴細胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過度表達的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4．貝伐珠單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF，阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導的VEGF活化。通過抑制腫瘤血管生成而可能抑制腫瘤生長。目前仍在臨床研究中。5．西羅莫司衍生物PTEN基因失活后，可導致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點（mTOR）上調(diào)。該靶點通過一系列的生化過程，提高控制細胞生長和血管生成的靶基因mRNA轉(zhuǎn)錄，因面PTEN基因的改變，可導致該通路異常激活而引起細胞增殖。針對mTOR的抑制劑（西羅莫司衍生物）如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療藥物。五、復發(fā)的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術后復發(fā)率約15％，其中50％～70％的復發(fā)者有癥狀，大多數(shù)復發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達50％～70％，超出陰道或盆腔淋巴結的復發(fā)者則預后較差。復發(fā)后的治療與復發(fā)位置、既往是否接受過放療相關。第六節(jié)預后與療效一、影響預后的因素近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持續(xù)上升，且受不合理的飲食結構影響，人群的肥胖趨勢日趨明顯，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有可能進一步攀升。影響預后的因素主要有以下幾個方面。1．年齡初診時為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)rick等報道年齡＜59歲患者的5年生存率為80％，年齡＞60歲的患者生存率＜56％，兩者有顯著性差異。2．分期婦科年鑒報道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，Ⅰ期約為75.1％，Ⅱ期為51.8％，Ⅲ期為30％，Ⅳ期為10.6％。3．組織分化級別分化級別增高與淋巴結受累增加及子宮深肌層浸潤增加相關，隨著分級程度上升，生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81％，G2期的5年生存率為74％，G3期的5年生存率為50％。4．肌層受漫潤程度子宮肌層浸潤深度與淋巴結轉(zhuǎn)移概率密切相關。淺肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移的概率分別為5％和3％，中肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移的概率分別為6％和1％，深肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移的概率分別為25％和17％，故深肌層浸潤是預后不佳的指標之一。5．淋巴結轉(zhuǎn)移有報道認為，Ⅰ期患者無淋巴結轉(zhuǎn)移3年生存率為90％，而有淋巴結轉(zhuǎn)移者僅為28％。淋巴結轉(zhuǎn)移可能與腫瘤浸潤深度及血管有無癌栓有關。6．病理類型子宮內(nèi)膜癌的病理類型復雜，不同病理類型其預后差別很大。Ⅰ期的子宮內(nèi)膜樣腺癌5年生存率可達90％，但Ⅰ期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30％。二、療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下，美國近20年來子宮內(nèi)膜癌的死亡病例數(shù)增加了1倍。這意味著還需要對治療失敗原因及死亡原因進行剖析，尋找解決方案，包括提倡更全面的手術分期，對于預后差的病理類型探索多學科綜合治療模式，開展基礎與臨床轉(zhuǎn)化研究，尋找合適的治療靶點、進一步開展靶向治療研究。2022年04月26日700
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