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趙耀巍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 放療科 呃，我們在這個放療定位的時候呢，經(jīng)常會給患者身上呢，畫這個標記線，那么這個標記線的目的呢，實際上就是為了。 我們在做放療的時候，給患者身上帶的那個固定的那個模具啊，這個使用的，呃，那么這種模具扣的時候呢，如果身上換者身上有標記線的話，這樣扣的時候有參考啊，比較這個方便啊，主要是起到這這個作用，這個那么這個標記線如果是被洗掉了之后的話呢，其實呃，嚴格意義上來講啊，其實也不會過多的這個影響這個治療的精度，只不過呢，就是增加了這個，呃，呃，我們放射工作人員的工作量，所以一般我們會要求患者呢，就是盡量不要把它洗掉，呃，因為你洗掉的后再畫的時候，如果畫錯了的話呢，那有可能我們那個固定的模具有可能會放錯位置啊，當然呢，這個隨著這個放療設備的這個技術的進步，我們現(xiàn)在這個都有這個圖像引導的設備，呃，突然引導的設備呢，其實它極大的就是改善了這種。 影響，那實際上你沒有這個線呢，其實通過我們的脫氧引導的這個技術，仍然這個可以把這個位置啊，這個恢復過來，所以呢，這個也不是說絕對就不可以掉啊，只是說日常的時候，我們會囑咐患者盡量不要掉啊，不要洗掉。2022年02月12日
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韓大力副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 眾所周知，在射箭或開槍射擊過程中，靜的靶子是更容易打中的，而動的靶子就需要預判，或監(jiān)控其實時的運動軌跡后再進行射擊方可命中。在放射治療中，尤其是以三維適形放療和調強放療為代表的精確放療的實施過程中，運動管理是必不可少的，對于單次或少分次大分割照射的立體定向放療，實時的運動管理則是是精準打擊的重中之重，否則，會產(chǎn)生“失之毫厘，謬以千里”的重大事故。放射治療相關的靶區(qū)及器官的運動管理是實現(xiàn)精準放射治療的重要基礎，隨著精確放射治療技術的發(fā)展，靶區(qū)和器官運動管理方法也日趨成熟。值春節(jié)假期的尾聲，本人參考《中國放射治療相關的器官運動管理指南》、《腫瘤精確放療中的呼吸運動管理》及本人多年來的臨床經(jīng)驗全面梳理一下放射治療中運動管理的相關問題，以此獻禮虎年新春，回報人民大眾！1、腫瘤放療中的運動類型1.1概述概括來講，腫瘤放療中各種運動來源于設備誤差、擺位誤差、器官自主和不自主運動、周圍軟組織或器官的變化對器官運動的影響、不同體位時同一器官的運動方式不同等；而運動管理需要重點關注兩類誤差，即分次間誤差和分次內誤差。分次間誤差是指放射治療時患者解剖位置與模擬計劃之間的差別，任何兩次擺位都無法做到患者體位完全相同；分次內誤差指單次治療過程中患者因器官運動或體位移動導致的位移誤差。1.2分次間誤差的來源可以從兩方面考慮：一類與設備（模擬機、治療機、激光燈等）不確定性有關，另一類與患者及擺位有關。與設備有關的因素主要包括射野大小及位置、旋轉角度（準直器、機架、治療床等）設置、十字中心、光野一致性、激光燈系統(tǒng)、多葉光柵等。這類因素可通過采取質量保證程序予以控制。與患者及擺位有關的因素包括器官運動、患者移動、體形變異、皮膚標志點的不準確等。這類因素與治療部位、患者個體情況（年齡、體重、活動度等）及擺位技術、技術員擺位的準確性、經(jīng)驗、培訓、責任心以及擺位的時長）密切相關，這類誤差不能消除，但通過努力可將其減少。1.3擺位誤差的量化方法擺位誤差指的是放射治療執(zhí)行過程中實際治療位置和治療參考位置的差異。實際治療位置誤差可由機載影像系統(tǒng)通過對比計劃影像獲得。為了描述多次擺位誤差的分布情況把分次間擺位誤差分為系統(tǒng)誤差（systemicerror)和隨機誤差(randomerror)。系統(tǒng)誤差為實際治療位置和模擬定位時位置的差異，發(fā)生在治療計劃準備期間，體現(xiàn)了在放射治療機器上重復模擬定位時技術上的難度，可采取相應措施糾正而使誤差減小。隨機誤差為每日治療重復性的差異，發(fā)生在治療計劃執(zhí)行期間，多由患者位置及器官運動的變化引起，具有偶然性。2國際放射單位與測量委員會(ICRU)62號報告關于各級靶區(qū)及運動管理的基本概念隨著適形放療的發(fā)展，對治療增益的期望及漏照某些癌細胞的危險的增加，要求更準確的定義圍繞靶體積的邊界。GTV(GrossTumorVolume)和CTV(ClinicalTargetVolume)的概念不需再考慮，因為那是不依賴于任何技術發(fā)展的腫瘤學的概念。但是，當要勾畫計劃靶體積(PTV)和確定相應的邊界時,卻應該考慮很多因素并應作出準確的標志。在ICRU62號報告中，內邊界(InternalMargin，IM)定義為考慮了相對于解剖參考點的CTV的大小、形狀、位置的變化(例如:胃或膀胱的充盈程度，由呼吸引起的運動等等);擺位邊界(SetupMargin，SM)是指進一步又考慮了由擺位等引起的病人與射線位置之間的所有不確定度后CTV的邊界。區(qū)分IM和SM是為了反映不確定度的不同來源:IM主要是由生理過程引起的,它是難于或者不能完全控制的;相反，因為SM主要是由技術因素引起的,故可通過更精確地擺位、固定患者、改進機器設備的機械穩(wěn)定性等措施減小之。3不同部位腫瘤放射治療中的器官運動來源3.1頭頸部腫瘤運動主要來源于吞咽動作、腦脊液壓力、張口、眼球運動和舌頭的運動等。3.2胸部腫瘤呼吸運動、心臟的收縮與舒張、大血管的搏動和膈肌運動等，對由臨床靶區(qū)（CTV）至PTV外擴邊界的確定影響較大。呼吸運動是影響肺癌PTV最重要的因素，也是導致其他胸部腫瘤靶區(qū)運動的最主要因素。3.3腹部腫瘤胃腸蠕動、膈肌運動、呼吸和心臟運動，對器官位置的影響比較大。胃腸蠕動和充盈狀態(tài)顯著影響腹部腫瘤和危及器官的位置和邊界。與呼吸運動不同的是，胃腸充盈與蠕動狀態(tài)的變化大多是不規(guī)律的，并且此類變化具有一定的時間依賴性，引起的運動幅度通常難以預測。由于分次間的時間跨度比分次內大，由此引起的大幅度偏差可能更為明顯。3.4盆腔腫瘤膀胱和直腸充盈程度對靶區(qū)位置影響較大。治療分次間，影響靶區(qū)位置和邊界的因素包括盆腔內器官的位置和體積變化，例如宮頸和淋巴結的位置變化。治療分次內影響靶區(qū)運動的因素主要有呼吸運動和胃腸蠕動等。4運動管理方法準確的患者定位和運動管理是實現(xiàn)預期治療結果的關鍵。成功的運動管理能夠減少PTV外放范圍，確保計劃劑量準確覆蓋靶區(qū)，并避免危及器官不必要的照射。對于具體患者選擇哪幾種運動管理，需結合臨床進行考慮。常用的運動管理方法如下——4.1靶體積外擴根據(jù)不同位置、類型腫瘤的特點以及擺位誤差情況，進行合適的靶體積外擴。4.2咬合器在頭頸部放射治療的時候，有些患者需要在嘴里放置咬合器以確保嘴和下巴保持在正確的位置。放射治療團隊會根據(jù)臨床情況決定患者是否需要使用咬合器?如果有必要，患者在定位膜塑形的時候就需要戴上咬合器。4.3內靶區(qū)（ITV）法使用最大密度投影（MIP）方法處理所有的4D圖像序列，在MIP圖像上勾畫靶區(qū)，使得CTV或PTV的范圍涵蓋所有時相上的腫瘤圖像。在各個時相的CT序列上檢查，保證靶區(qū)完整。該方法勾畫出所有時相靶區(qū)的并集稱為ITV，在ITV的基礎上考慮擺位誤差生成PTV。在圖像引導治療階段，ITV可以和錐形束斷層掃描（CBCT）圖像進行配準。該方法常用于靶區(qū)的組織密度顯著大于周圍正常組織的情況，比如肺癌。4.4中位呼吸法首先計算各圖像序列上GTV/CTV的平均位置，選擇最接近平均位置的一個階段圖像序列作為中位呼吸圖像，該圖像可以最好地代表靶區(qū)的時間加權位置。在中位呼吸圖像上進行靶區(qū)勾畫，在外擴PTV時考慮器官運動幅度。中位呼吸法勾畫靶區(qū)時主要考慮呼吸周期中PTV位置維持時間最長的時相，并不確保PTV包含所有時相的靶區(qū)。4.5腹部加壓腫瘤/器官的運動幅度可通過腹部加壓進行限制，患者上腹部受到加壓裝置的壓迫，膈肌運動受到限制從而迫使患者進行淺而快的呼吸。該方法已廣泛應用于腹部放射治療中，以降低呼吸相關的腫瘤/器官運動。4.6主動呼吸控制（activebreathingcontrol,ABC)在患者較為舒適的情況下,在呼吸循環(huán)的某一時相穩(wěn)定地限制呼吸運動幅度。該方法主要利用導管控制患者呼吸，治療時患者佩戴鼻夾避免鼻腔呼吸，確保只能進行口部呼吸。當患者呼吸深度到達設定范圍時，閥門自動關閉，空氣流通中斷，患者開始屏氣，同時加速器開始出束治療。只有當患者的屏氣體積和設定范圍高度一致時加速器才實施治療。4.7屏氣（breathhold）分為深吸氣屏氣（deepinspirationbreathhold,DIBH)和呼氣末屏氣(endexpirationbreathhold,EEBH)兩種。對于肝臟部分靶區(qū)鄰近心包以及乳腺的患者而言EEBH時由于膈頂上移?靶區(qū)會更加貼近心包或者與乳腺處于同一層面，鄰近心包的保護難度會增大，部分患者的乳腺會受到不必要的照射，此時應在保證患者屏氣重復度與穩(wěn)定性的前提下，采取DIBH技術。在呼吸時相與患者屏氣程度的選擇時，需要注意吸氣末相的重復性與穩(wěn)定性要低于呼氣末相。4.8門控(gating)僅在靶區(qū)移動到呼吸周期的預定時相進行出束照射。這一方法可以顯著降低CTV-PTV外擴。不同于自主屏氣，使用門控方法的患者進行自由呼吸，在呼吸信號落入呼吸周期的預定范圍內時觸發(fā)出束，其余時間不出束。但是，由于加速器僅在呼吸周期的選定部分（30%-50%）內出束，導致該方法的治療效率較低，也易受到不規(guī)則呼吸的影響。4.9實時運動追蹤技術（tracking）對腫瘤靶區(qū)位置實時探測，并根據(jù)探測結果調整射束。目前實時探測的方法主要包括通過X射線攝影或MRI圖像直接對腫瘤靶區(qū)或植入靶區(qū)內的金屬標志物進行實時定位，或者利用電磁導航以及探測體表變化等間接的方法來預測腫瘤靶區(qū)位置。該技術可以減小PTV外放邊界，患者治療時可以自由呼吸，相比于呼吸門控技術可以極大地減少治療時間，并顯著提高分次內的放射治療精度。4.10直腸一致性管理可采用直腸排空、直腸移位、直腸排氣、灌腸和服用益生菌等方式保持直腸一致性。4.11膀胱一致性管理可通過膀胱容量測定儀來測量膀胱的容量.對患者進行教育、培訓和持續(xù)性的膀胱容積測量可以有效提高膀胱容量的一致性。除了以上方法，通過四維圖像引導技術使靜態(tài)變成動態(tài)，實時追蹤運動，實現(xiàn)精準打靶。隨著各種運動管理模式的發(fā)展以及放射腫瘤專家、物理師和技術人員的理念提升，將使得精確放療更為精準的打擊腫瘤、保護正常組織和器官，從而更好的造福于患者。參考文獻陳明,李建彬,鄧小武,戴建榮,尹勇,趙路軍,畢楠,胡偉剛,中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會,中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會,中國抗癌協(xié)會腫瘤放射治療專業(yè)委員會,中國臨床腫瘤學會放射治療專家委員會.中國放射治療相關的器官運動管理指南[J].中國腫瘤,2021,30(10):726-733.DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2021.10.A002.StroomJ,HeijmenB.Geometricaluncertainties,radiotherapyplanningmargins,andtheICRU-62report.[J].2002,64(1).https://zhuanlan.zhihu.com/p/2546775422022年02月06日809
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趙耀巍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 放療科 特別的影響應該沒有，它其實主要就是一個CT，那么當時我們在掃CT的時候呢，有些病人可能他需要打增強藥，呃，當然呢，CT的增強劑呢，是含碘的，可能對于個別病人會有這個過敏現(xiàn)象，所以呢，這個一般我們都要問患者會不會有這個過敏史啊，如果有這個過敏史的患者的話呢，一般就不再打增強劑了啊，就是平掃就可以了，或者說我們可能還要借助于核磁等等設備去來做定位，不是一次性的，呃，可能對于有些患者是一次就夠了，在整個放療過程當中，但有些病人不適，有些病人呢，他需要在治療過程當中呢，呃，重復的去定位，因為在治療過程當中，可能它的病灶隨著治療的效果的這個顯現(xiàn)，它出現(xiàn)在縮小，甚至它的位置會發(fā)生變化，那么這個時候我們要重新的去這個給患者定位。2022年02月04日417
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陳忠杰主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 放療科 很多就診的患者和家屬都想了解腫瘤是怎樣放療的？也就是腫瘤的放療靶區(qū)是如何勾畫的？我經(jīng)常在診室給病人和家屬玩命的講，畢竟大多數(shù)人沒學過醫(yī)，也常常聽的一頭霧水。近期天津出現(xiàn)了奧密克戎新冠疫情，在抗疫過程中也了解了“封控區(qū)”“管控區(qū)”和“防范區(qū)”的具體含義?！胺饪貐^(qū)”就是該區(qū)域內有感染新冠病毒的病人居住，比如感染病人居住的整棟樓設為封控區(qū)，里面的居民都居家隔離，不能出家門，政府提供生活必需品；“管控區(qū)”就是感染病人居住的小區(qū)設為管控區(qū)，居民只能在小區(qū)內活動，不能出小區(qū)，政府提供日常生活用品；“防范區(qū)”就是鄰近的社區(qū)被劃為防范區(qū)，居民配合全市核酸檢測，居家隔離，核酸檢測前可以外出購買3~4天生活用品。大家了解了“封控區(qū)”“管控區(qū)”和“防范區(qū)”，就特別容易理解放療靶區(qū)了。“封控區(qū)”就是我們放療的腫瘤區(qū)域，是實實在在影像檢查看到的占位，我們一般設為GTV，給予致死劑量，一般大于60Gy；“管控區(qū)”就是把病人擺位誤差和機器的系統(tǒng)誤差也考慮進去，保障GTV得到精準的放療，我們設為PGTV，也給予致死劑量；“防范區(qū)”就相當于腫瘤周圍隱匿灶可能侵犯的區(qū)域，該區(qū)域影像檢查看不到腫瘤，但是確實存在局部高復發(fā)風險，另外還包括腫瘤的淋巴引流區(qū)域，給該區(qū)域放療能大大減少腫瘤的局部復發(fā)和淋巴轉移，我們常設為PTV，給予預防劑量，一般為45~50Gy。當然，我們平常所說的射波刀、伽馬刀和粒子刀等等就是只對“封控區(qū)”和“管控區(qū)”進行集中打擊，常用于腫瘤早期、腫瘤轉移灶或晚期姑息治療等不需要周圍淋巴引流區(qū)預防放療的患者。以上僅是比喻，當然對感染患者要百般呵護，對腫瘤要無情打擊，希望對大家了解腫瘤放療有所幫助。注：一位美女患友看到此文后，制作了一個精美的PPT，征得本人同意后也一塊兒發(fā)在網(wǎng)站上。心中非常感激，也非常感慨，這份共同的作品，增進了醫(yī)患雙方的感情、增強了共同戰(zhàn)勝腫瘤的信心。2022年01月29日786
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趙耀巍副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 放療科 放療定位是這樣，因為咱們做治療的時候呢，這個機器是看不到咱們的這個患者的病灶在哪個位置的，那么如何讓這個機器知道病人的病灶在哪個位置呢？那就需要定位這個過程，這個過程呢，實際上就是我后面這個設備，其實它是一臺CT，這臺CT呢，是一個大孔徑的CT，我們在這個地方做定位的時候，用一些輔助性的這個固定設備，然后將病人呢，放在這個，呃，設備上的，然后掃一個CD圖像，呃，當然這個掃CD圖像的時候呢，這個圖像當中是帶有坐標的啊，一般來講，我們會用三個金屬標記點啊，然后貼在病人的體表，體表之后呢，我們在掃圖像的時候呢，會出現(xiàn)這個這個三個標記點的圖像，然后呢，在這個空間呢，建立一個坐標系啊，這樣的話呢，就是便于我們在，呃，畫完靶區(qū)之后，那么治療的時候，那個設備就知道在空間。 當中那個病灶相對于這個三個標記點是位于哪個位置上啊，這個過程我們就叫做放到在CT定位過程。2022年01月20日517
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楊農(nóng)主任醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 楊農(nóng)名醫(yī)門診 那么放療呢，相對來說和放和化療相比，承受起來就還要更容易一些，尤其是現(xiàn)在我們進入到這個精準放療的時代。 可以將放療也設置的更為精確，更多的劑量是會打在這個。 打上就是腫，惡性腫瘤上，呃，更少的劑量會被這個周圍的正常組織來來接收，那放療來說承受的就更為容易一些，當然有一些特殊部位的放療，那么讓病人出現(xiàn)在治療中，或者治療過后出現(xiàn)不舒服或者不良反應的概率會略高一些，比如說這個腫塊更靠近縱膈的，這樣的話會更多的會有發(fā)生放性的食管炎，針對大家這個到底這個化療放療可不可怕，愿不愿意做，病人能不能承受，我們做這樣這么一個答復，也希望更多的病病人家屬能夠接受。 化療放療這兩個非常重要的治療方式，大伙兒雖然看現(xiàn)在很多吹捧的很厲害的卡T呀，卡T現(xiàn)在是不能夠用于肺癌的治療的，那我們說肺癌治療的基石依然是化療，放療，免疫治療，靶向治療，抗血管生成治療等等，還有結合，呃，除了放療之外的其他的局部治療收的包括手術消融。 等等，所以只有通過多學科的治療手段。 一個病人才有可能長期的生存啊，甚至達到或接近治愈，這就是我們現(xiàn)在這個么說化療放療是基石，是治療的基石。2021年12月24日929
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楊農(nóng)主任醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 楊農(nóng)名醫(yī)門診 常問的就是比如說有一些病人。 嗯，稍微年紀大一點60多70多，那么這樣的話家屬就很擔心，那其他這種情況可做化療做放療受得了嗎？ 啊，絕大多數(shù)。 病人是承受這樣的治療是沒有問題的，化療放療，我們有一個這個治療有個底線的，那。 基本上身體狀況。 一個什么狀態(tài)就可以來來進行這樣的治療，只要生活能基本自理，我們這條線怎么畫呀，就是通常在清醒的狀況下。 能夠有一半的時間。 不用，臥床休息的。 這樣的病人，他是可以接受化療和放療的。 它可以自主的行走。 上洗手間。 洗澡，吃飯。 能，能做這些事，那病人他是可以承受化療和放療的，而且現(xiàn)在我們的。 處理化療相關毒副反應，尤其是大家擔心的惡心嘔吐。 白細胞血小板下降，那現(xiàn)在我們都是以有一套非常完整的辦法啊，尤其是惡心和嘔吐這兩個毒物反應呢，現(xiàn)在通過三聯(lián)藥物的治療，大多數(shù)病人可以把這個嘔吐給消滅掉，大多數(shù)病人呢，惡心也可以消滅掉。 還有哪一些是相對來說是比較常見的，對病人承受起來有一定困難的呢？比如說化療后的這一周內或者三四天內的乏力。 食欲下降，相對來說這些毒物反應目前那么辦法還不算很多，但2021年12月24日981
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蔡英全主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 放療科 上周發(fā)布了一篇文章《那些腫瘤適合首選放療》，有網(wǎng)友評論和私信，什么是放療？放療和化療的區(qū)別。 那一起來了解一下吧，不一定需要的時候才了解，醫(yī)療咨詢，醫(yī)療科普并不是僅僅爭對于富人的專享待遇，而是每一個平常人生活的必需品，當您不需要的時候讓自己儲備更多關于醫(yī)療的知識，當你不舒服的時候可以咨詢一下提前規(guī)避一些診療的誤區(qū)。 什么是放療？ 顧名思義就是通過放療設備產(chǎn)生高能的放射線或同位素的放射線進入人體內部，用放射線對病變組織進行照射，已達到殺死腫瘤細胞的目的。腫瘤的治療方式包括手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等，放療是治療惡性腫瘤的主要手段之一。治療效果僅次于外科手術治療。 放射線包括放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線和各類x射線治療機或加速器產(chǎn)生的x射線、電子線、質子束及其他粒子束等。 放療在病情不同的發(fā)展階段有著不同的治療意義，可分為：根治性放療、姑息性放療、術前手后放療、止痛放療、內外照射等方式。 三維適形放療（3DCRT）、調強放療（IMRT）及圖像引導放療（IGRT）的區(qū)別 1、三位適形放療（3DCRT）是一種高精度的放療。利用CT圖像重建腫瘤和正常組織，通過不同方向設置一系列與病灶形狀一致的適形照射野，使高劑量區(qū)分布與靶區(qū)一致，周圍正常組織劑量降低 。適用于絕大部分腫瘤。 2、調強放療（IMRT）是三維適形放療的高級形式，不但要求射野的形態(tài)與靶區(qū)一致，而且射線束的劑量強度能夠按要求進行調整，不僅能使靶區(qū)接受較高劑量和均勻劑量照射，而且能降低周圍正常組織的照射劑量。優(yōu)點：增加腫瘤照射劑量，提高療效；降低副作用；使某些常規(guī)不能治療的患者得到治療（多靶點，鄰近重要器官）；同步補量，縮短治療時間。 3、圖像引導 放療（IGRT）是一種四維放療技術，它在三維放療技術的基礎上加入了時間因素，充分考慮了腫瘤及正常器官在治療過程中的運動和分次治療間的位移誤差，在治療前和中利用影像設備對腫瘤及正常器官進行實時的監(jiān)控，做到真正意義上的精確放療。 每個醫(yī)院的放療技術差別大嗎？ 每個醫(yī)院的放療技術差別大不大跟放療的效果與很多因素都有關系，比如癌細胞對放射線的敏感性、設備的精確程度、放療醫(yī)師的經(jīng)驗以及對病情的綜合把握，這些都可能會影響到后期的治療效果。 所以從放療設備、醫(yī)師經(jīng)驗和操作、病情的判斷、后續(xù)的康復護理，對放療技術要求很高的，勢必會造成一定的差別。2021年12月20日1067
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