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秦慶亮主任醫(yī)師 上海德達(dá)心血管醫(yī)院 放療中心 針對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌或者不知道性質(zhì)、高度懷疑惡性的小結(jié)節(jié)手術(shù)和立體定向放射治療，SBRT均是有效的治療選擇，各有優(yōu)缺點(diǎn)。SBRT作為一種微創(chuàng)的精準(zhǔn)治療手段，展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。SBRT可以在短時(shí)間內(nèi)完成治療，無(wú)需住院，治療后恢復(fù)快，且在腫瘤控制方面也表現(xiàn)良好。因此SBRT是手術(shù)耐受性差患者的理想選擇。此外，一些身體條件較好的患者也會(huì)出于便利性選擇SBRT。然而，長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)表明，對(duì)于身體狀況較好，可以耐受手術(shù)的年輕患者，SBRT的長(zhǎng)期效果完全部適于手術(shù)。2024年11月14日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 手術(shù)、化療、放療、靶向、免疫治療作為腫瘤的主要治療方式，隨治療而產(chǎn)生的不良反應(yīng)不可忽視，臨床上很多不良反應(yīng)是致死性的。所以，早期識(shí)別并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，盡早治療對(duì)腫瘤患者的總體生存期是有明顯改善的。按照標(biāo)準(zhǔn)的不良反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，該怎么準(zhǔn)確處理？這里提到幾個(gè)關(guān)鍵詞：“WHO標(biāo)準(zhǔn)”、“CTCAE”、“irAE”。WHO標(biāo)準(zhǔn)：是評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，但是相對(duì)簡(jiǎn)單，列出的毒性不夠全面。CTCAE：NCI的不良事件常用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE），它包括各系統(tǒng)700余條癥狀。irAE：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）則為免疫藥物所特有，分級(jí)來(lái)自于CTCAE標(biāo)準(zhǔn)，有專家把常見的irAEs進(jìn)行了提煉和概括。WHO標(biāo)準(zhǔn)CTCAE標(biāo)準(zhǔn)常見免疫相關(guān)不良反應(yīng)(irAE)2024年08月04日427
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陳忠杰主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 放療科 對(duì)于前列腺癌患者，選擇治療方式很簡(jiǎn)單，僅需要準(zhǔn)備三個(gè)數(shù)據(jù)就可以啦。影像資料，比如核磁報(bào)告，血PSA值和穿刺組織Gleason評(píng)分。如上圖所示，如果腫瘤侵犯包膜；或Gleason評(píng)分8-10分；或PSA大于20ng/ml，即為局部高?；颊摺Ｈ绻[瘤侵犯精囊腺、直腸、膀胱、肛周肌肉或盆壁；或主要生長(zhǎng)方式為5；或2個(gè)以上局部高危因素；或4針以上Gleason評(píng)分為8-10分，即為極高?；颊?。上圖NCCN治療指南顯示對(duì)于局部高?；驑O高危的前列腺癌患者，首選治療方式為根治性放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。根治性放療很好操作，病人也不痛苦，許多高齡的患者也能順利完成治療。唯一難度就是上圖顯示的，因?yàn)榍傲邢侔┬枰芨叩姆暖焺┝浚竺纥S色區(qū)域的直腸不可避免的受到過量照射。上圖顯示前列腺癌放療后出現(xiàn)的放射性直腸炎，患者疼痛、便血、慢性貧血，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)腸瘺等放療并發(fā)癥。我們科在前列腺癌放療前，在前列腺和直腸前壁之間注入隔離凝膠，圖中藍(lán)色即為隔離凝膠，這樣就大大降低了直腸的受量，患者就可以安心無(wú)憂的接受放療啦！該隔離凝膠成分為女士美容用的玻尿酸，安全可吸收，給前列腺癌患者帶來(lái)福音。2024年04月28日316
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（女/49歲）子宮高級(jí)別/G3梭形細(xì)胞肉瘤（全腹全盆腔/WART+胸膜腔）-TOMO放療朱某某（XY），女，49歲（1973-08-20），光山人1例（男/64歲）廣泛期小細(xì)胞肺癌（ED-SCLC）-iSABR+超分割放療/HFRT/TOMO放療立體定向中央放射消融（SCART）-iSABR-SRS-SABR-SBRT-TOMO放療梭形細(xì)胞肉瘤是以梭形細(xì)胞為主的惡性腫瘤。惡性程度比較高，對(duì)化療、放療都不是太敏感的。所以說手術(shù)治療是唯一能夠治愈梭形細(xì)胞肉瘤的辦法。早期的梭形細(xì)胞肉瘤，如果能夠通過擴(kuò)大手術(shù)切除的辦法，把腫瘤徹底的切除干凈，還是可以得到治愈的。如果是中晚期的梭形細(xì)胞肉瘤，已經(jīng)出現(xiàn)了全身的轉(zhuǎn)移，這樣的情況只能夠保守治療。通過化療、放療、免疫治療、靶向藥物治療等等，控制腫瘤的生長(zhǎng)發(fā)展和擴(kuò)散，盡量的減輕癥狀，延長(zhǎng)壽命。2023-05-01放療前PET(2023-05-04):123456789放療靶區(qū)：2023年05月05日113
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 曾輝醫(yī)生按：今天是做為從業(yè)近20年（2003年考上武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心的第一屆研究生，攻讀臨床型碩士，師從我國(guó)著名放療腫瘤學(xué)家伍鋼教授）放療工作的大夫而言是值得紀(jì)念的日子：全骨髓，全中樞，全身照射（TBI），全皮膚，全腹腔，全淋巴結(jié)照射放療技術(shù)全覆蓋；立體定向放療不僅用于惡性腫瘤，現(xiàn)在也用于治療非腫瘤性占位病變（如肺結(jié)核灶，十二指腸血管壓迫綜合征等）。不忘初心，用TOMO高端機(jī)器及與國(guó)際前沿接軌的放療技術(shù)與理念為更多腫瘤患者提供一流的放療服務(wù)。2022-08-191例（女，78歲）左顳葉低級(jí)別膠質(zhì)瘤并十二指腸血管壓迫綜合征（立體定向放療/SBRT）-TOMO放療2022年09月21日558
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劉偉副主任醫(yī)師 白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 普通外科 放療是乳腺癌治療的重要組成部分，可以降低保乳手術(shù)及高危的乳房切除術(shù)的復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間。一、保乳手術(shù)后放療對(duì)于接受保乳手術(shù)的乳腺癌患者原則上術(shù)后均要接受放療。保乳術(shù)后放療應(yīng)該在完成所有輔助化療后進(jìn)行。如果無(wú)輔助化療指征，建議在術(shù)后8周內(nèi)開始放療，對(duì)于低危乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌，可推遲至12周內(nèi)開始。保乳術(shù)后全乳和/或瘤床補(bǔ)量放療：全乳放療適用于N0和無(wú)高危因素的N1患者，可以采用常規(guī)分割放療和大分割放療模式。常規(guī)分割放療單次照射劑量為1.8~2.0Gy，總量為45~50Gy,4.5~5.0周完成。大分割放療的分割劑量方案是40Gy分15次或42.56Gy分16次。瘤床補(bǔ)量可進(jìn)一步減少高?；颊叩木植繌?fù)發(fā)。補(bǔ)量雖不能改善生存，但可降低保乳術(shù)后患者的局部復(fù)發(fā)率及乳房切除率。適用人群為：二、乳房切除術(shù)后放療無(wú)新輔助化療乳房切除術(shù)后放療：可以降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和死亡率。照射范圍為胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)。對(duì)于pT3N0期患者，無(wú)高危因素時(shí)可以考慮單純胸壁照射。照射劑量推薦為50Gy分25次，5周完成。新輔助化療后改良根治術(shù)后放療：新輔助化療后的輔助放療決策尚無(wú)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果可以參考。指南推薦照射范圍、劑量及分割模式和未接受新輔助治療的改良根治術(shù)后放療基本相同。三、乳腺重建后放療研究已經(jīng)證實(shí)，自體重建組織可以很好地耐受放療，放療不會(huì)增加自體重建患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于放療后可能會(huì)導(dǎo)致自體植入物組織萎縮，因此可以在手術(shù)時(shí)將重建乳房體積設(shè)計(jì)略大于對(duì)側(cè)乳腺。對(duì)于假體重建來(lái)說，放療會(huì)增加假體包膜孿縮風(fēng)險(xiǎn)。在永久假體植入之前放療的患者，為提高重建成功率，放療定位前要進(jìn)行擴(kuò)張器注水來(lái)保證充分的組織擴(kuò)張。放療范圍為同側(cè)胸壁和區(qū)域淋巴引流區(qū)，劑量采用常規(guī)分割50Gy分25次，5周完成。四、不可手術(shù)切除的局部晚期乳腺癌放療術(shù)前可先進(jìn)行放療。放療的照射范圍包括全乳腺加淋巴引流區(qū)。放療劑量為45~50Gy，常規(guī)分割。放療后4~6周手術(shù)。對(duì)于不可切除的腫瘤，可以試行術(shù)前放療后評(píng)估，如果評(píng)估確實(shí)無(wú)法手術(shù)，可以對(duì)殘留病灶追加劑量10~25Gy，盡可能增加局部控制概率。對(duì)于體弱和拒絕手術(shù)的患者，可直接給予全乳加淋巴引流區(qū)照射合并瘤床補(bǔ)量，或單純腫瘤局部姑息放療。皮膚受侵乳腺癌患者放療時(shí)，應(yīng)提高皮膚及皮下區(qū)的照射量，可每日或隔日用填充物。五、轉(zhuǎn)移性乳腺癌放療骨轉(zhuǎn)移：推薦放療劑量主要有3種：30Gy分10次，20Gy分5次，8Gyl次。上述放療劑量緩解骨痛的療效無(wú)差異，但8Gyl次更多推薦用于一般狀態(tài)差、活動(dòng)受限、預(yù)計(jì)生存期短等情況，而對(duì)于寡轉(zhuǎn)移病灶，可考慮給與較高劑量或根治劑量照射。腦轉(zhuǎn)移：放療劑量推薦：①全腦放療:30Gy分10次，20Gy分5次。②立體定向放射：腫瘤直徑低于2cm，推薦24Gyl次；腫瘤直徑2.1~3.0cm，推薦18Gyl次；腫瘤直徑3.1~4.0cm，推薦15Gyl次。六、隱匿性乳腺癌和副乳腺癌術(shù)后放療隱匿性乳腺癌相當(dāng)于T0N1~2M0期，治療原則與相同分期的非隱匿性乳腺癌相仿，臨床上手術(shù)治療主要為保乳術(shù)或乳房切除術(shù)。保乳術(shù)后全乳放療不需要瘤床補(bǔ)量。但全乳切除術(shù)后除了照射淋巴引流區(qū)，一般還要照射全胸壁。副乳腺癌最常見于腋窩部位。如果手術(shù)已完整切除全部的副乳腺組織，并且未見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則不需要術(shù)后放療。如果行副乳腫物切除或擴(kuò)大切除，術(shù)后放療范圍要包括副乳腺。如果同時(shí)存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療方法與常規(guī)乳腺癌的術(shù)后放療相仿。2022年08月16日1127
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藺強(qiáng)主任醫(yī)師 華北石油管理局總醫(yī)院 腫瘤科 在過去的40年，早期乳腺癌保乳手術(shù)加全乳放療的局部復(fù)發(fā)率已經(jīng)從10%降低到2%左右。全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者5年局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率降低到原來(lái)的1/3～1/4。放療是乳腺癌術(shù)后治療的重要手段。乳腺癌術(shù)后的放療1、早期乳腺癌保乳術(shù)后早期乳腺癌保乳術(shù)后首次放療應(yīng)在術(shù)后4～6周內(nèi)，切口愈合后開始放療?？刹捎萌S適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)。全乳照射劑量45～50Gy，1.8～2Gy/次，5次/周。全乳照射結(jié)束后，一般需要瘤床區(qū)補(bǔ)量10～16Gyx5～8次。在無(wú)淋巴引流區(qū)照射的情況下也可考慮「大分割」方案治療，即2.66Gy×16次，總劑量42.5Gy，或其他等效生物劑量的分割方式。2、乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后具有下列高危預(yù)后因素之一，需術(shù)后放療：（1）原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)；（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)的T1/T2患者，其中包含至少下列一項(xiàng)因素的患者可能復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后放療更有意義：年齡≤40歲，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目<10>20%，激素受體陰性，HER-2/neu過表達(dá)等。胸壁和鎖骨上是最常見的復(fù)發(fā)部位，占所有復(fù)發(fā)部位的約80%，所以該兩區(qū)域是術(shù)后放療的主要靶區(qū)；但T3N0患者可以考慮單純胸壁照射術(shù)后輔助放療，常規(guī)劑量為50Gy/5周/25次，對(duì)于高度懷疑有殘留的區(qū)域可局部加量至60～66Gy。乳腺癌臨床實(shí)踐中考慮放療時(shí)不得不直面3個(gè)問題：放療是否適合所有保乳術(shù)患者？哪些患者適用大分割放療？哪些患者需要淋巴結(jié)照射治療？下面一起來(lái)討論下。1、哪些保乳術(shù)后患者可減免放療？放療雖然可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率和死亡率，但在很多亞組分析中，放療的獲益其實(shí)很小。因此，如何確定放療的適用人群非常重要。納入636例患者隨訪12.6年的CALGB9343研究證實(shí)，70歲及以上、病理Ⅰ期、激素受體陽(yáng)性、切緣陰性的患者絕對(duì)復(fù)發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫、疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢，可以考慮單純內(nèi)分泌治療而不行放療。在該研究中，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5%，這些很可能均是LuminalA型患者。根據(jù)PRIMEⅡ的研究結(jié)果，65歲及以上、腫塊最大直徑≤3cm、激素受體陽(yáng)性，可接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者也可以考慮減免術(shù)后放療。保乳術(shù)后的放射治療，應(yīng)該在分子分型和傳統(tǒng)預(yù)后因素整合的基礎(chǔ)上，篩選到能夠安全避免放療的患者。目前多個(gè)研究正招募ER陽(yáng)性/HER2陰性LuminalA乳腺癌患者進(jìn)行相關(guān)研究?？赡苓€存在其他類型的保乳術(shù)患者無(wú)需進(jìn)行放療，但是目前，研究證實(shí)的還只是上述患者類型。2、哪些患者適用大分割放療？相較于常規(guī)放療，大分割放療有許多益處，比如可以縮短治療時(shí)間，使放療更簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)。但大分割化療對(duì)設(shè)備和技術(shù)的要求也更高。納入4451例患者隨訪近10年的START研究顯示，與常規(guī)分割放療相比，大分割放療更加安全有效、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率低、正常組織損傷小、總生存率高?；赟TART研究結(jié)果，大分割放療得到極大應(yīng)用。但是，大劑量淋巴結(jié)照射及其可能影響上臂叢神經(jīng)，臨床實(shí)踐中還是要嚴(yán)格限制大分割放療的適用人群。目前尚不清楚該研究結(jié)果是個(gè)例還是具有普遍性，相關(guān)評(píng)估研究正在英國(guó)和丹麥進(jìn)行，預(yù)期在未來(lái)幾年就會(huì)公布結(jié)果。如果結(jié)果有異，這對(duì)大分割放療來(lái)說是致命一擊。3、哪些患者需要區(qū)域淋巴結(jié)放療？關(guān)于這個(gè)問題，目前爭(zhēng)議較大，尚無(wú)專家共識(shí)。ACOSOGZ11研究表明，≤3個(gè)的I～I(xiàn)I期腋窩前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者全乳放療術(shù)后，腋窩淋巴結(jié)清掃和前哨淋巴結(jié)清掃生存期無(wú)差異。MA20研究和EORTC研究均證實(shí)了中等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者通過區(qū)域淋巴結(jié)放療可以顯著改善10年無(wú)病生存率。依據(jù)MA20研究結(jié)果，新鮮出爐的2016年NCCN指南V1中，區(qū)域淋巴結(jié)放療適應(yīng)IIB推薦分別上升為對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)的I類推薦及1～3個(gè)的IIA類推薦。雖然指南有這種推薦的改變，但是實(shí)際上腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)的患者，既往乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)結(jié)果顯示內(nèi)乳區(qū)陽(yáng)性的比例也只有30%～40%左右，若要作為I類推薦進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)放療，也就意味著60%～70%患者可能被過度放療。區(qū)域淋巴結(jié)放療可降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，同時(shí)也有不良反應(yīng)。在MA20研究中，2～3級(jí)上淋巴水腫、放射性肺炎發(fā)生率增加，而且放療劑量的增加會(huì)損害肺和心臟，這可能誘發(fā)其他腫瘤。區(qū)域淋巴結(jié)放療適應(yīng)證的關(guān)注重點(diǎn)在于綜合考慮Z-11和MA20的結(jié)果，平衡區(qū)域淋巴結(jié)放療的獲益與不良反應(yīng)。推薦對(duì)內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢判斷內(nèi)乳淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，以此來(lái)指導(dǎo)個(gè)體化的內(nèi)乳區(qū)放療，而不推薦對(duì)所有腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)患者進(jìn)行放療。2022年06月07日311
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