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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 付出巨大的努力，人不能完全治愈癌癥1.手術(shù)、放療設(shè)備的改進(jìn)，做到了腫瘤治療物理上的精準(zhǔn)2.對(duì)腫瘤生物學(xué)、腫瘤遺傳學(xué)、腫瘤免疫學(xué)等了解有限至今還不能完全做到腫瘤治療生物學(xué)上的精準(zhǔn)3.腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性：癌驅(qū)動(dòng)基因的多樣性與變異性群體異質(zhì)性、空間異質(zhì)性、時(shí)間異質(zhì)性4.腫瘤微環(huán)境的復(fù)雜性：乏氧與酸化，與體內(nèi)大環(huán)境迥異腫瘤抑制性免疫微環(huán)境、腫瘤新生脈管形成、腫瘤組織代謝重塑兒童腫瘤放射治療常規(guī)兒童腫瘤兒童腫瘤分為血液腫瘤（如白血病、淋巴瘤等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（如髓母細(xì)胞瘤、PNET、膠質(zhì)瘤等）和顱外實(shí)體腫瘤（如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、腎母細(xì)胞瘤等）三大類，因?yàn)槭芤恍┯耙曌髌返挠绊?，其中兒童血液腫瘤，也就是白血病，在普羅大眾心中多少有一些認(rèn)知，但其只占據(jù)兒童腫瘤發(fā)病的30%，剩余的70%，都是大眾認(rèn)知有限的實(shí)體腫瘤，這也使得許多兒童患者因此耽誤了治療。我國(guó)0-14歲兒童惡性腫瘤的5年生存率已經(jīng)提高到了70%-80%。但對(duì)于兒童患者的放療，存在兩大主要問題：其一，是大眾對(duì)于放療影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及第二腫瘤的產(chǎn)生還存在一些顧慮；其二，因?yàn)椴糠只颊吣挲g過(guò)小，無(wú)法主動(dòng)配合治療，只能利用其熟睡之后的階段進(jìn)行治療，還要盡量控制時(shí)間，避免因?yàn)槠渲w的動(dòng)作，影響治療的精準(zhǔn)性。第一節(jié)兒童腫瘤放射總論[兒童腫瘤特點(diǎn)]1.多來(lái)源于胚葉的先天性腫瘤。2/3為造血組織及神經(jīng)組織腫瘤。2.發(fā)病與年齡、性別有密切關(guān)系，約1/2伴先天畸形。3.一般生長(zhǎng)迅速，惡性度高，增殖部分比例較大，細(xì)胞倍增快，局部浸潤(rùn),全身轉(zhuǎn)移均發(fā)生較早，容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。4.自限性較明顯，6個(gè)月以下小兒腫瘤自然治愈率較高；3歲以下療效較好。3歲以上隨年齡增加療效較差。5.治療方案因年齡及病期而異。治療多以化療為主，手術(shù)及放療為輔的綜合治療方案。6.小兒腫瘤治愈后1年與5年生存率基本一致，因此，2年無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的生存率可代表長(zhǎng)期生存率。7.治愈后應(yīng)長(zhǎng)期隨診，注意復(fù)發(fā)、后遺癥及繼發(fā)癌癥發(fā)生。[兒童腫瘤放療特點(diǎn)]1.大部分兒童腫瘤對(duì)放射線敏感，放射治療是主要治療手段之一。2.根據(jù)病種和病情、部位，選擇有利的放療方式。3.小兒實(shí)體瘤不同病種年齡及分期，放療劑量和照射野不同，避免晚期損傷。單次劑量及總劑量比成人要低。4.照射野相對(duì)較大，達(dá)到一定劑量后及時(shí)縮小照射野。5.選擇病例予以超分割治療，提高療效且不增加正常組織損傷。6.放療與化療同時(shí)治療，可提高療效，降低放、化療的毒副作用。第二節(jié)腎母細(xì)胞腎母細(xì)胞瘤（Wilms`瘤，WT）是兒童常見的惡性腫瘤。WT的病理成分有胚基、上皮和基質(zhì)3部分，每種成分在腫瘤中占的比例不同，因此臨床上可分為亞型：混合型（41%），胚胎型（39%），上皮型（18%）。按組織類型與臨床表現(xiàn)，WT可以分為有利（FH）及不利（UH）兩大組。FH中包括典型腎母細(xì)胞瘤、囊性部分分化腎母細(xì)胞瘤；UH中包括未分化腫瘤，腎透明細(xì)胞肉瘤和橫紋肌樣肉瘤。這兩組WT的生物學(xué)行為、治療方案及預(yù)后截然不同。[診斷]1.癥狀常見腹痛、血尿、嘔吐、發(fā)熱及腹部腫物。2.臨床檢查腹部可觸及表面平滑、邊界清楚的腫塊。可作VMA及AFP檢查，除外神經(jīng)母細(xì)胞瘤和肝母細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤等。3.影像學(xué)檢查CT、MRI、腹部平片、腎盂靜脈造影、胸片等。注意對(duì)側(cè)腎是否受累。[治療]1.首先手術(shù)治療；腫瘤巨大時(shí)可術(shù)前放療15~20Gy。腫瘤縮小到可以手術(shù)時(shí)停止放療。2.術(shù)后放療FH組：Ⅰ、Ⅱ期不放療。Ⅲ期全腹放療10.8Gy/6次；殘余病灶>3Cm，縮野局部加量10.8Gy/6次。Ⅳ期全腹放療12Gy，肺轉(zhuǎn)移局部補(bǔ)充劑量到19.5Gy。3.術(shù)后放療UH組：按FHⅢ期方案，全腹放療10.8Gy/6次，縮野加量10.8Gy/6次。4.局部放療劑量與年齡有關(guān)：出生~12個(gè)月12~18Gy，13~18月21Gy，19~30月27Gy，31~40月33Gy，41月以上38Gy。對(duì)側(cè)腎貧血、高熱，可伴有中耳炎、支氣管炎。⑵H-S-C：尿崩癥、突眼及骨缺損為3大主征。⑶E-G：局部疼痛、軟組織腫脹、骨穿鑿樣缺損，可伴有病理性骨折。2.臨床檢查活檢和細(xì)胞學(xué)診斷是確診的根據(jù)。E-C需與淋巴細(xì)胞增生性嗜酸細(xì)胞肉芽腫相鑒別。3.影像學(xué)檢查骨平片有特異性缺損，或有“牙齒漂浮”及椎體壓縮性骨折。[治療]1.原則L-S以化療為主，很少用放療。H-S-C首選放療，全身化療。局限性E-C用手術(shù)+術(shù)后放療，也可單用放療。單發(fā)或多發(fā)病灶均可放療。術(shù)后放療減少?gòu)?fù)發(fā)。脊柱病灶刺激神經(jīng)根或截癱，手術(shù)清除病灶，術(shù)后放療。2.放療照射野，局部病灶照射野邊緣擴(kuò)大1cm~2cm。顱骨病灶3個(gè)以上可予全顱骨放療。有垂體損傷時(shí)需照射全顱。尿崩癥照射靶區(qū)，突眼癥照射球后。劑量，一般部位25~30Gy，垂體不超過(guò)25Gy，雙肺不超過(guò)18~20Gy（視年齡而定）。3.配合化療，常用強(qiáng)的松、長(zhǎng)春新堿及環(huán)磷酰胺等。第七節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急性白血?。ˋ-L）在用化療藥物誘導(dǎo)緩解后，因?yàn)樗幬锊荒芡ㄟ^(guò)血腦屏障，隱匿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的白血病細(xì)胞仍然在持續(xù)繁殖增生，最終導(dǎo)致腦膜白血?。˙L）或引起骨髓及全身復(fù)發(fā)。因此，臨床需①預(yù)防AL，特別是兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）患者CNS的BL。②治療AL中的BL患者。[CNS白血病的預(yù)防放療]1.適應(yīng)證兒童ALL誘導(dǎo)緩解（+加強(qiáng)化療）之后。兒童急性髓性白血病（AML）是否予CNS預(yù)防尚無(wú)一致意見。ALL的低、中危組，單化療，可不用CNS放療；高危組應(yīng)予CNS預(yù)防照射。2.預(yù)防方案⑴全顱放療+MTX鞘注（每周一次，全顱放療前一周，放療期間每周及全顱放療后1周。）⑵全顱+全脊髓放療（用于不能鞘注MTX的患者。）⑶全身大、中劑量MTX靜脈輸注。3.放療方法⑴全顱照射野：平行相對(duì)兩顳側(cè)野，下界包括顱底線下0.5~1cm；后顱窩下界在C2下緣。用60Coγ或4~6MVX線較好。⑵全脊髓照射野：患者俯臥位，從C2下緣至S2。寬5~6cm，以L2椎體后緣計(jì)算組織量。每天照射脊髓野全長(zhǎng)。如照射野必須分段，60Co照射的每野間距1cm，加速器照射的每野間距0.5cm，每照射2-3次后移動(dòng)照射野間距一次，避免造成照射野的重疊或漏照。⑶照射劑量：全顱照射時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組及加強(qiáng)治療后18Gy；高危組可予以20Gy。未做加強(qiáng)化療標(biāo)準(zhǔn)組22Gy，高危組24Gy。2歲以下20Gy，1歲以下15Gy?；?歲以下持續(xù)化療維持CR，待2歲再作CNS預(yù)防照射。全脊髓照射劑量18~20Gy。[CNS白血病治療]全顱+全脊髓放療，同時(shí)鞘注MTX+Ara-c。全顱及全脊髓放療照射野與預(yù)防放療相同。放療劑量全顱24Gy，全脊髓15Gy（同時(shí)鞘內(nèi)注射化療藥MTX等）。[全身白血病病灶]如睪丸、肝、脾等部位，均可放療，劑量24~30Gy。[隨訪]1、部分患者在放療后1.5~2月時(shí)出現(xiàn)嗜睡綜合癥，伴發(fā)熱眩暈，持續(xù)1-2周后可自行緩解。2、CNS白血病患者的骨髓復(fù)發(fā)率高。3、放療后數(shù)月至數(shù)年，部分患兒有智力障礙。2011年03月27日
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