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陳素華
副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-浙江? 線上診療科
擅長:產(chǎn)科高危妊娠的診斷及治療,特別是對(duì)難產(chǎn)的診治及處理,感染性疾病的診治
專業(yè)方向:
產(chǎn)科
主觀療效:暫無統(tǒng)計(jì)
態(tài)度:暫無統(tǒng)計(jì)
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妊娠中期宮頸長度與早產(chǎn)(二):為什么妊娠24周前宮頸長度≤25mm如此重要?
此為第二篇需向患友們分享的關(guān)于妊娠中期宮頸長度與早產(chǎn)關(guān)系的研究。????在上一次的分享中,我們重點(diǎn)關(guān)注了中國女性妊娠18--22周正常的宮頸管長度情況及其與早產(chǎn)的關(guān)系,這一次分享的是1996年由JDIams教授發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的一個(gè)多中心的研究,這個(gè)研究的結(jié)果之一“宮頸長度不超過25毫米的婦女與宮頸長度超過25毫米的婦女在妊娠持續(xù)時(shí)間上的差異顯著,并且隨著妊娠的進(jìn)展而繼續(xù)擴(kuò)大”被包括美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(RCOG)及國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)等國內(nèi)外許多組織制定早產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全及宮頸環(huán)扎相關(guān)指南或?qū)<夜沧R(shí)所參考、引用。????我們一步步來剖析一下這項(xiàng)研究的結(jié)果。????這是一項(xiàng)在美國10家大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行的研究,研究的人群是單胎、妊娠約24周和28周時(shí)采用經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長度的女性,研究的主要結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)是35周前早產(chǎn)(圖1)。????在這項(xiàng)研究中,2915名女性在妊娠約24周時(shí)接受了經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長度,其中2531名女性在大約28周時(shí)再次接受了檢查。在24周時(shí)接受檢查的婦女中,有126例(4.3%)發(fā)生了35周前的自發(fā)性早產(chǎn)。宮頸長度在24周時(shí)平均為35.2mm,28周時(shí)平均為33.7mm,早產(chǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨著宮頸長度的縮短而增加。??我們發(fā)現(xiàn),與上一篇中國女性人群18--22周平均宮頸管長度相比,美國女性人群24周的平均宮頸長度要更短、并且5%分位及10%分位的孕婦宮頸管長度也更短。這兩個(gè)研究在24周前宮頸長度之間的差異可能得原因也許是香港學(xué)者的研究中孕婦測(cè)量宮頸管長度孕周更小所致。另外,可以發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦的宮頸相對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦更短(圖2)。????????當(dāng)與24周時(shí)宮頸長度≥40mm的孕婦相比時(shí),宮頸長度越短,其35周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比越高(即早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高),詳見(圖3)。????24周時(shí),宮頸長度>25mm的患者與宮頸長度≤25mm的患者繼續(xù)妊娠情況比例及比較結(jié)果見(圖4)。從圖中可以看到,宮頸長度≤25mm的患者繼續(xù)妊娠的比例明顯低于宮頸長度>25mm的患者。另外,研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度每增加1mm,早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低約10%。此外,28周時(shí)宮頸短于24周的患者早產(chǎn)比例為4.2%,而兩次測(cè)量無縮短的患者早產(chǎn)比例僅為2.1%。????從(圖5)展示24周及28周時(shí),不同宮頸長度在預(yù)測(cè)35周前早產(chǎn)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值情況。從中我們可知道:(1)所有孕婦35周前早產(chǎn)比例為4.3%。(2)24周時(shí)宮頸長度≤25mm的患者35周前早產(chǎn)的陽性預(yù)測(cè)值為17.8%,陰性預(yù)測(cè)值為97.0%。(3)從表中我們也可以看到進(jìn)行宮頸長度檢測(cè)中,觀察到宮頸漏斗形成的在預(yù)測(cè)35周前早產(chǎn)的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值與宮頸長度≤25mm相當(dāng)。這個(gè)研究同樣提示我們除關(guān)注宮頸長度外,同時(shí)關(guān)注宮頸漏斗形成的情況亦十分重要。
李錦波醫(yī)生的科普號(hào)
歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)《早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南(2023)》要點(diǎn)解讀
今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺(tái)共同發(fā)布本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2023年8月第39卷第8期作者姓名:周術(shù)衛(wèi),王嵐,漆洪波通訊作者:漆洪波作者單位:重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科基金項(xiàng)目:重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2023GGXM005)早產(chǎn)與新生兒病率、死亡率以及巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用糖皮質(zhì)激素已被證明可以有效降低新生兒死亡率,減少呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)不成熟引起的并發(fā)癥[1-2],是產(chǎn)前最有價(jià)值的干預(yù)措施之一。然而,一些研究表明,產(chǎn)前暴露于糖皮質(zhì)激素可使正常胎兒環(huán)境遭到破壞引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育改變,可能與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育障礙、精神障礙、行為障礙以及高血壓、糖尿病等慢性疾病之間存在關(guān)聯(lián)[3-4]。因此,必須謹(jǐn)慎使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素(antenatalcorticosteroid,ACS)。2023年1月歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)首次發(fā)布了《早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南(2023)》[5],旨在幫助產(chǎn)科醫(yī)生為早產(chǎn)孕婦提供最佳的糖皮質(zhì)激素治療方案。本文將對(duì)該指南給出的7個(gè)方面建議進(jìn)行解讀。?01使用ACS孕周及時(shí)機(jī)?1.1妊娠24+0~33+6周預(yù)計(jì)未來7d內(nèi)會(huì)發(fā)生早產(chǎn)的孕婦????應(yīng)給予ACS(高質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)烈推薦)。解讀:多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了ACS在降低新生兒病率和死亡率方面的益處。2020年一項(xiàng)CochraneMeta分析評(píng)估了30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)與安慰劑或未治療相比,妊娠34周前使用ACS可降低約20%的圍產(chǎn)期和新生兒期死亡率,降低約30%的新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)發(fā)生率,并可能降低腦室內(nèi)出血(intraventricularhaemorrhage,IVH)及兒童期神經(jīng)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn),并且對(duì)產(chǎn)婦結(jié)局(如產(chǎn)后敗血癥、子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)婦死亡)沒有顯著影響[1]。1.2在ACS給藥后7d內(nèi)分娩的新生兒獲益最大????即將早產(chǎn)的孕婦,即使只能給予單劑量ACS,也會(huì)改善胎兒神經(jīng)發(fā)育(中等質(zhì)量證據(jù),有條件的推薦)。解讀:多項(xiàng)研究表明,使用首劑ACS后1~7d分娩的新生兒獲益最顯著,間隔時(shí)間太短藥效發(fā)揮不夠充分,間隔時(shí)間太長藥效下降[6]。觀察性研究報(bào)道,即使胎兒在ACS給藥后6h內(nèi)分娩,新生兒死亡率和IVH/腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricularleukomalacia,PVL)也會(huì)有所改善,當(dāng)超過7d時(shí),作用會(huì)降低[7]。Meta分析也表明,34孕周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦,接受完全或不完全療程的ACS均可改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[8]。因此,對(duì)于即將早產(chǎn)不能接受全療程ACS的孕婦,也建議使用單劑量。若情況允許,最好在分娩前1~7d給予ACS以獲得最大療效,但臨床實(shí)踐中往往難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)何時(shí)分娩,特別是對(duì)于自發(fā)性早產(chǎn)的孕婦,只有20%~40%的孕婦在接受ACS治療后7d內(nèi)分娩[6]。?02ACS用法用量ACS給藥均為肌肉注射,方案有3種:(1)倍他米松:每次12mg,每24h1次,共2次。(2)地塞米松:每次6mg,每12h1次,共4次。(3)地塞米松:每次12mg,每24h1次,共2次(中等質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)烈推薦)。2次“全”劑量的給藥被稱為1個(gè)“ACS療程”。解讀:肌肉注射倍他米松(每次12mg,每24h1次,共2次)和地塞米松(每次6mg,每12h1次,共4次)是目前應(yīng)用最廣泛的ACS給藥方案[9]。大多數(shù)倍他米松試驗(yàn)中使用的制劑是由倍他米松磷酸鈉(短效型)與醋酸倍他米松(長效型)等量混合制成[10],但這種倍他米松復(fù)合制劑尚未在我國臨床中廣泛使用。一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)Meta分析發(fā)現(xiàn),產(chǎn)前使用倍他米松和地塞米松在預(yù)防新生兒死亡、神經(jīng)發(fā)育障礙和IVH方面療效相當(dāng),在預(yù)防絨毛膜羊膜炎、胎兒死亡、產(chǎn)褥期敗血癥和新生兒RDS方面也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。地塞米松比倍他米松更能減少絨毛膜羊膜炎和胎兒死亡,但可能增加產(chǎn)褥期敗血癥和RDS[11]。2022年一項(xiàng)CochraneMeta分析評(píng)估了11項(xiàng)試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)倍他米松與地塞米松對(duì)于大多數(shù)嬰兒和早期兒童的結(jié)果無差異,但對(duì)于絨毛膜羊膜炎、嬰兒壞死性小腸結(jié)腸炎和兒童視力損害這幾個(gè)重要結(jié)果,證據(jù)是不確定的,不排除其中一種藥物有顯著的益處或危害[12]。總體而言,關(guān)于不同ACS給藥方案的證據(jù)較少,倍他米松和地塞米松對(duì)大多數(shù)母體及胎兒近遠(yuǎn)期結(jié)局影響相似,在某些方面僅存在微小差異,目前尚不足以判斷兩種藥物孰優(yōu)孰劣。尚無有力證據(jù)證實(shí)非標(biāo)準(zhǔn)ACS給藥方案的安全性和有效性,如增加藥物劑量[9]、減少藥物劑量[13]、縮短給藥間隔[9]、使用靜脈或口服給藥途徑[10]。03妊娠24周前ACS的使用妊娠22+0~23+6周預(yù)計(jì)7d內(nèi)早產(chǎn)的孕婦,綜合家屬意愿后,如果計(jì)劃積極的新生兒生命支持,可考慮給予ACS。在這些病例中已觀察到明顯的生存益處,但對(duì)短期神經(jīng)和呼吸功能以及長期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚(低/中等質(zhì)量證據(jù),弱推薦)。解讀:一項(xiàng)納入了9項(xiàng)高質(zhì)量觀察性研究(13443例)的Meta分析顯示,妊娠22~24周暴露于ACS與死亡率顯著降低和IVH或PVL發(fā)生率降低相關(guān)。在分別分析妊娠22周和23周時(shí),死亡率顯著降低,但I(xiàn)VH或PVL的獲益僅對(duì)妊娠23周的新生兒顯著[14]。在另一項(xiàng)對(duì)400多例22+0~23+6周出生新生兒的回顧性隊(duì)列研究中,接受ACS完整療程和未接受ACS的新生兒存活至出院的比例分別為53.9%和35.5%,矯正胎齡36周時(shí)無重大并發(fā)癥生存率分別為26.9%和10.0%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。不同國家對(duì)24孕周以下新生兒的生命支持能力及態(tài)度不同,這直接關(guān)系到活產(chǎn)新生兒的百分比、存活率和長期發(fā)病率。美國一項(xiàng)病例對(duì)照研究評(píng)估了妊娠22~23周分娩的病例(n=24379),對(duì)于妊娠22周、23周即將有分娩風(fēng)險(xiǎn)的孕婦,分別有7.7%、9.4%給予了ACS[16]。相比之下,瑞典一項(xiàng)基于全國人口的研究(1009例)報(bào)道,64%胎齡22孕周的活產(chǎn)兒和92%胎齡23孕周的活產(chǎn)兒接受了ACS治療[17]。在妊娠22+0~23+6周給予ACS的建議需要與為新生兒出生后提供積極生命支持的決定保持一致,在計(jì)劃進(jìn)行積極新生兒救治的情況下才使用ACS,否則不應(yīng)使用。雖然24孕周前給予ACS有益于生存,但對(duì)短期呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)以及長期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚。即使給予ACS,24孕周前出生的新生兒死亡及幸存兒發(fā)生重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高[18]。因此,對(duì)于妊娠22+0~23+6周預(yù)計(jì)7d內(nèi)分娩的孕婦,在父母、產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生充分討論及共同決策后,若計(jì)劃進(jìn)行積極的新生兒救治,應(yīng)給予ACS治療。04晚期早產(chǎn)ACS的使用針對(duì)晚期早產(chǎn):(1)妊娠34+0~34+6周之間ACS給藥僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的病例(專家意見)。(2)妊娠35+0~36+6周之間ACS給藥應(yīng)僅限于前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。目前的證據(jù)表明,盡管ACS降低了新生兒暫時(shí)性呼吸增快(transienttachypneaofthenewborn,TTN)的發(fā)生率,但不會(huì)影響RDS的發(fā)生,而且會(huì)增加新生兒低血糖的發(fā)生率。目前,缺乏ACS對(duì)晚期早產(chǎn)子代長期影響的數(shù)據(jù)(中等質(zhì)量證據(jù),有條件的推薦)。解讀:晚期早產(chǎn)指妊娠34+0~36+6周的分娩,占早產(chǎn)兒總數(shù)的75%。盡管晚期早產(chǎn)兒的新生兒病率相對(duì)較低,但這一群體的總體規(guī)模較大[19]。2016年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,晚期早產(chǎn)前使用倍他米松可顯著降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,減少肺表面活性物質(zhì)的使用,并且不增加絨毛膜羊膜炎和新生兒敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。然而,2022年多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),晚期早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用地塞米松與安慰劑,兩組間新生兒死亡、圍產(chǎn)兒死亡、嚴(yán)重RDS、母體細(xì)菌感染的發(fā)生率相似,但地塞米松組新生兒出生時(shí)需要復(fù)蘇的較少。目前,還不能排除晚期早產(chǎn)使用ACS臨床獲益的可能性,但需進(jìn)一步研究[21]。多項(xiàng)研究表明,晚期早產(chǎn)前給予ACS會(huì)增加新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)[20,22],其機(jī)制可能為ACS使母體血糖水平升高,過多的葡萄糖穿過胎盤導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥,從而導(dǎo)致新生兒低血糖[22]。而新生兒低血糖恰恰是影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2],不過,由世界衛(wèi)生組織(WHO)組織進(jìn)行的多中心、雙臂、平行、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),晚期早產(chǎn)前使用地塞米松并未顯著增加新生兒低血糖的發(fā)生率[21]。最近的一篇納入30項(xiàng)觀察性研究的Meta分析表明,暴露于ACS的晚期早產(chǎn)兒童發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙可能性增加,但總體證據(jù)質(zhì)量較低[23]。妊娠34周后使用ACS可使新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)病率略有降低,但死亡率無差異,且新生兒低血糖增加[5]。因此,本指南指出,晚期早產(chǎn)ACS的使用僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的案例或應(yīng)僅限于前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。WHO認(rèn)為,限制34孕周前使用ACS是防止不安全使用的保障[24]。世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)不推薦晚期早產(chǎn)常規(guī)提供ACS[9],不過昆士蘭臨床指南、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院的指南將妊娠34+6周作為常規(guī)使用ACS的孕周上限[10,25],并且對(duì)于妊娠35+0~36+6周7d內(nèi)行擇期剖宮產(chǎn)或懷疑胎肺不成熟者也可考慮提供單療程ACS[25]。綜上所述,晚期早產(chǎn)ACS的使用存在爭(zhēng)議,在前瞻性研究數(shù)據(jù)獲得之前,謹(jǐn)慎使用ACS。05擇期剖宮產(chǎn)ACS的使用即使行擇期剖宮產(chǎn),超過37+0周的妊娠也不應(yīng)給予ACS。因?yàn)槟壳暗淖C據(jù)沒有顯示益處,而且長期影響仍然未知(低質(zhì)量證據(jù),有條件的推薦)。解讀:2018年的CochraneMeta分析表明,在妊娠≥37周計(jì)劃性剖宮產(chǎn)前使用ACS可顯著降低RDS、TTN以及因呼吸系統(tǒng)疾病入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的風(fēng)險(xiǎn),但因一些試驗(yàn)存在可靠性問題而受到質(zhì)疑[26]。作者在2021年對(duì)上述CochraneMeta分析進(jìn)行了修正,結(jié)果顯示足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS的獲益不確定,雖然低確定性證據(jù)表明可降低因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥行新生兒特別治療的風(fēng)險(xiǎn),但并未降低RDS、TTN的發(fā)生率及機(jī)械通氣的需求[27]。觀察性研究發(fā)現(xiàn),早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS會(huì)增加新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn),而不會(huì)影響RDS的發(fā)病率[28]。ACS對(duì)足月兒的遠(yuǎn)期影響資料有限。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究對(duì)足月分娩的兒童至少隨訪至5歲,發(fā)現(xiàn)暴露于ACS的兒童更有可能處于較低的生長百分位數(shù),但哮喘、發(fā)育遲緩和注意力缺陷障礙等疾病的診斷率并無差異[29]。另有研究報(bào)道,暴露于ACS的足月產(chǎn)兒童遠(yuǎn)期發(fā)生精神障礙和行為障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加[23],并且可能對(duì)心理發(fā)育和神經(jīng)感覺有遠(yuǎn)期損害[30]??紤]到足月兒RDS的患病率低,ACS的長期影響未知,本指南指出,即使在擇期剖宮產(chǎn)前,足月妊娠也不應(yīng)常規(guī)使用ACS[5]。鑒于ACS對(duì)后代長期影響存在不確定性,ACS的使用應(yīng)嚴(yán)格遵守指南。06特殊情況ACS的使用(雙胎、糖尿?。?.1雙胎妊娠ACS給藥的適應(yīng)證和劑量????現(xiàn)有證據(jù)表明,與單胎妊娠一樣,ACS只應(yīng)用于7d內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)高的雙胎孕婦(低質(zhì)量證據(jù),有條件的推薦)。解讀:ACS在多胎妊娠中應(yīng)用的報(bào)道不多,有限的證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素可改善34孕周前分娩的雙胎妊娠的新生兒結(jié)局,降低新生兒死亡率及呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率[31]。鑒于早產(chǎn)雙胎的嚴(yán)重疾病發(fā)生率似乎與單胎無區(qū)別,因此有理由假設(shè)雙胎與單胎ACS的使用應(yīng)該是相同的。雖然雙胎是早產(chǎn)的高危因素,但沒有證據(jù)表明雙胎妊娠常規(guī)給予ACS有益,和單胎妊娠一樣,在7d內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)高的雙胎孕婦才應(yīng)使用ACS[10]。然而,雙胎妊娠晚期早產(chǎn)占很大比例,需要強(qiáng)有力的證據(jù)來證明雙胎晚期早產(chǎn)使用ACS的效果。到目前為止,尚無有關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表,但一項(xiàng)大型試驗(yàn)正在韓國進(jìn)行[32]。6.2糖尿病????孕婦糖尿病不是使用ACS的禁忌證(中等質(zhì)量證據(jù),強(qiáng)烈推薦)。解讀:有限的證據(jù)表明,ACS對(duì)34孕周前糖尿病的有益作用似乎與非糖尿病人群相似[33]。糖皮質(zhì)激素會(huì)引起母體血糖升高,但糖尿病不是使用ACS的禁忌證,不過為了防止嚴(yán)重高血糖,在ACS治療期間及治療后的幾天內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖以調(diào)整胰島素用量[10]。關(guān)于糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)使用ACS的證據(jù)相互矛盾,一方面早產(chǎn)及母體糖尿病雙重增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn),昆士蘭臨床指南及WHO指出,對(duì)于糖尿病懷疑胎肺不成熟孕婦,即使超過34孕周也可考慮使用單療程ACS[24-25];另一方面,母體糖尿病及晚期早產(chǎn)使用ACS會(huì)雙重增加新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn),由于晚期早產(chǎn)較不容易發(fā)生嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,為了防止惡化新生兒低血糖,美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)不建議糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)前使用ACS[34]。若糖尿病孕婦分娩后能夠密切監(jiān)測(cè)新生兒血糖及頻繁喂養(yǎng),對(duì)于7d內(nèi)晚期早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高者可考慮給予ACS以促胎肺成熟。最近馬來西亞一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在減少母體高血糖發(fā)作方面,地塞米松每次12mg,每24h1次,共2次給藥方案可能優(yōu)于每次6mg,每12h1次,共4次給藥方案,因?yàn)榍罢咴谟盟幍?天高血糖發(fā)作次數(shù)更少,需要的注射次數(shù)更少,ACS療程完成得更快,但該研究樣本量小及試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠合理,需進(jìn)一步研究[35]。07重復(fù)療程ACS的使用如果前一療程已超過7d以上,并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于34+0孕周以下者,可考慮重復(fù)給予1個(gè)療程的ACS(低質(zhì)量證據(jù),有條件的推薦)。解讀:2022年一篇CochraneMeta分析納入了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),得出結(jié)論,對(duì)于首次ACS療程后超過7d或更長時(shí)間仍有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦,重復(fù)使用ACS可降低新生兒嚴(yán)重的短期發(fā)病率(包括RDS、嚴(yán)重肺疾?。丛黾赢a(chǎn)褥期膿毒癥,2~8歲兒童無主要神經(jīng)發(fā)育障礙、認(rèn)知功能障礙的生存期也無差異[7]。2019年一篇針對(duì)重復(fù)ACS給藥試驗(yàn)、使用個(gè)體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行的Meta分析顯示,重復(fù)給予ACS雖然減少了新生兒出生后對(duì)呼吸支持的需求,但新生兒出生體重、頭圍低于單療程用藥組[36]。?ACS重復(fù)療程的益處大于風(fēng)險(xiǎn)的孕周閾值仍然未知。大型隊(duì)列研究表明,在妊娠29周以前開始的重復(fù)療程ACS的益處可能大于風(fēng)險(xiǎn)[37-40]。昆士蘭臨床指南指出,32+6孕周前給予重復(fù)療程的ACS可能最有效,但不建議常規(guī)安排重復(fù)療程[25]。本指南、昆士蘭臨床指南及WHO建議在妊娠34+0孕周以下的妊娠中可考慮重復(fù)1療程ACS,條件是前一療程已超過7d以上,并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[5,24-25]。08總結(jié)本指南基于最新證據(jù)提供了最佳使用ACS的建議,可促進(jìn)ACS的及時(shí)給藥提供最大價(jià)值,并避免ACS的不必要使用以減少風(fēng)險(xiǎn)。目前證據(jù)支持妊娠22+0~33+6周7d內(nèi)有早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用單療程ACS。尚無證據(jù)支持晚期早產(chǎn)、早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)常規(guī)使用ACS。ACS的給藥方案多年來一直未改變,特殊群體(如多胎妊娠、糖尿病)及重復(fù)療程ACS使用的有效性與安全性尚未得到有效證實(shí)。因此,關(guān)于最佳使用ACS的許多問題仍需進(jìn)一步探索。參考文獻(xiàn)(略)
漆洪波醫(yī)生的科普號(hào)
在婦產(chǎn)檢查nt的時(shí)候會(huì)看宮頸管長度么 一般多少周開始看宮頸管長度 身邊有朋友宮頸口短早產(chǎn)了還挺害怕的
郭翠梅醫(yī)生的科普號(hào)