2023年11月14日他汀之父遠(yuǎn)藤章博士迎來了90歲生日。他發(fā)現(xiàn)的他汀改變了心血管疾病的自然史，延長了無數(shù)患者的生命。他汀是過去幾十年全世界應(yīng)用最廣泛的心臟病藥物，然而臨床應(yīng)用仍然非常不足，尤其是國內(nèi)。1971年，遠(yuǎn)藤章推測真菌不僅含有抗生素而且含有膽固醇代謝的抑制物。他篩選了超過六千次真菌培養(yǎng)才發(fā)現(xiàn)一次陽性結(jié)果。這種物質(zhì)稱為compactin（mevastatin），是第一種被發(fā)現(xiàn)的他汀。他汀是降脂治療的金標(biāo)準(zhǔn)，顯著改善心血管預(yù)后。對于94000例患者心血管病一級預(yù)防的薈萃分析顯示，應(yīng)用他?。悍侵滤佬约毙怨诿}綜合征風(fēng)險(xiǎn)降低38%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%，全因死亡率降低11%，非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17%，不穩(wěn)定性心絞痛降低25%，嚴(yán)重心血管事件降低26%。他汀應(yīng)用對于心血管病二級預(yù)防的效果更確切，全因死亡率降低22%，心血管病死亡率降低31%，急性冠脈綜合征降低38%，需要冠脈血運(yùn)重建降低44%，腦血管事件降低25%。血清低密度脂蛋白膽固醇每降低1mmol/L，嚴(yán)重心血管事件第一年降低12%，第三年降低20%，第五年降低23%，第七年降低29%。低密度脂蛋白水平升高對于年輕人危害更大。這說明應(yīng)該盡早控制低密度脂蛋白膽固醇。更強(qiáng)的他汀治療可進(jìn)一步降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)24%，全因死亡率進(jìn)一步降低10%。因此應(yīng)用他汀降低低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)遵循下列原則：越低越好；越久越好；越早越好。他汀不耐受的問題實(shí)際上他汀是耐受性最好的心臟病藥物之一。然而，由于很多醫(yī)生和患者缺乏認(rèn)識，反他汀運(yùn)動一直伴隨著他汀的應(yīng)用，媒體喜歡報(bào)道他汀的副作用，然而很多都是虛假的。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上關(guān)于他汀的信息22.5%是錯誤的，這導(dǎo)致研究的受試者中60%建議他們的親戚不要用他汀。這項(xiàng)研究還顯示如果提供了正確的信息，以及如何應(yīng)對他汀可能的副作用（罕間）會顯著改善依從性。沒有副作用的藥物也不會有作用。拒絕應(yīng)用他汀的主要原因是擔(dān)心不耐受，然而90%不耐受的病例都是drucebo（或nocebo）效應(yīng)，簡單地說就是如果不知道自己服用了他汀就不會出現(xiàn)自己認(rèn)為的副作用。對于176項(xiàng)臨床研究四百多萬例患者的薈萃分析顯示，全世界他汀不耐受率為9.1%，如果用推薦的定義診斷，則僅為5.9%-7%。換言之，他汀不耐受大多數(shù)都是過度診斷，93%的患者沒有任何安全性問題。如果排除drucebo效應(yīng)以及增加不耐受的危險(xiǎn)因素，則98%的病例可以應(yīng)用他汀。最常報(bào)道的他汀副作用有：他汀相關(guān)的肌肉癥狀（嚴(yán)重病例＜0.1%），一過性肝酶升高（多數(shù)病例在持續(xù)用藥4-8周以后恢復(fù)正常），以及新發(fā)糖尿?。ㄋ淼男难塬@益比糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高5倍）。對于肌肉癥狀風(fēng)險(xiǎn)高（例如用藥很多，與他汀有相互作用），糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高，或者已經(jīng)有糖尿病的患者，可以應(yīng)用匹伐他汀。單用他汀僅有四分之一到三分之一的患者低密度脂蛋白膽固醇可以達(dá)標(biāo)，因此目前更多應(yīng)用強(qiáng)化降脂聯(lián)合治療。根據(jù)治療目標(biāo)（根據(jù)患者具體的心血管風(fēng)險(xiǎn)和基礎(chǔ)低密度脂蛋白膽固醇水平確定），選擇合適的降脂強(qiáng)度。聯(lián)合治療低密度脂蛋白膽固醇可降低85%以上（最大劑量他汀+依折麥布+bempedoicacid+PCSK9靶向治療）。因此，大多數(shù)患者的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)是可以達(dá)到的。不依從他汀治療是獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素不依從他汀治療（或降脂治療）以及不能達(dá)到治療目標(biāo)在臨床中很常見。SANTORINI研究顯示高危和極高危患者，僅有20.1%達(dá)到了2019年ESC/EAS指南的目標(biāo)值（高?；颊邇H24%，極高?；颊邇H18.6%）。而且，高達(dá)21.8%的患者沒有用任何降脂治療。基于目前可及的證據(jù)，不依從他汀的治療（可能的原因是他汀副作用，缺乏患者教育和無效交流導(dǎo)致的患者不依從，以及醫(yī)生的惰性）是獨(dú)立的心血管病危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)近35萬動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的他汀治療研究顯示與依從的患者相比，依從性下降死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8%-30%。另一項(xiàng)5萬多急性冠脈綜合征患者的研究顯示第一年20%的受試者不依從他汀治療。這導(dǎo)致總死亡率增加71%，心血管死亡率增加62%。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧提示缺乏他汀治療依從性動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，全因死亡率增加2.5倍，而不持續(xù)治療增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)1.7倍，死亡率增加5倍。遠(yuǎn)藤章博士發(fā)現(xiàn)的他汀是醫(yī)學(xué)的革命性進(jìn)步，是降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和延長壽命的最有效治療措施。然而其應(yīng)用不足?；颊吆歪t(yī)生應(yīng)該提高對于心血管疾病患者應(yīng)用他汀重要性的認(rèn)識，同時(shí)應(yīng)該提高對于如何應(yīng)對他汀不耐受的認(rèn)識。參考文獻(xiàn)：Celebratingthe90thbirthdayofthescientistwhodiscoveredstatins:AkiraEndo.EuropeanHeartJournal2024;45:647-650.擴(kuò)展閱讀：對他汀的誤解如此之深

最近一個(gè)過時(shí)的視頻再次在網(wǎng)絡(luò)流傳開來，把一段輸尿管碎石的視頻，別有用心地貼上心臟的標(biāo)簽，說是以后的心臟支架手術(shù)將逐漸停止了，更高級的斑塊旋磨術(shù)將代替心臟支架。這種類似的謠言經(jīng)常出現(xiàn)，讓普通老百姓搞不清真?zhèn)危踔恋⒄`了治療時(shí)機(jī)。其實(shí)，心臟的支架治療已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決冠心病問題的主要手段之一。有人說在國外早就不放支架了，根據(jù)2018年的數(shù)據(jù)顯示，我國每百萬人中有600余例患者接受支架等介入治療，而日本達(dá)到2000例，美國更是接近3000例。所以，根本不存在國外已經(jīng)淘汰支架的說法。支架治療其實(shí)是解決血管狹窄最有效的辦法，就像家中的下水道，如果下水很慢，說明水管出現(xiàn)了似堵非堵的情況，如果不解決，早晚有一天會堵死，對于心臟來說，一旦血管堵死，就會引起部分心肌缺血壞死，出現(xiàn)急性心肌梗死，少數(shù)人會出現(xiàn)猝死的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，解決血管狹窄的方法有至少5種：1、球囊擴(kuò)張。這是介入治療技術(shù)的最初選擇。但是球囊把狹窄的血管擴(kuò)張后，如果不放支架在里面撐起來，用不了多久，狹窄的血管就會縮回去，又出現(xiàn)狹窄，因此，單純的球囊擴(kuò)張已經(jīng)停用。2、支架植入。這就是現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的技術(shù)，在狹窄的血管內(nèi)放一個(gè)合適的支架，把狹窄的血管撐起來，讓管腔變得和正常一樣。心臟支架植入過程3、斑塊旋磨。如果遇到非常堅(jiān)硬的鈣化斑塊，這時(shí)支架也很難放進(jìn)去，可以用打磨鉆頭把鈣化的斑塊打磨掉，但這時(shí)還需要放支架支撐。4、可吸收降解支架。這是支架的未來趨勢，就是將這種支架放進(jìn)去，過半年左右支架慢慢被吸收溶解掉，讓血管內(nèi)沒有任何殘留。但這種支架目前還多數(shù)在臨床試驗(yàn)階段，由于材料的特殊性，并不適合所有的血管狹窄。當(dāng)然，隨著科學(xué)的發(fā)展，當(dāng)技術(shù)成熟時(shí)，這種選擇可能是未來的趨勢。5、藥物球囊。我們開始講單純的球囊擴(kuò)張后血管還會再回縮，出現(xiàn)狹窄，現(xiàn)在在球囊上面涂一層特殊的藥物，這種藥物能夠抑制血管內(nèi)皮的增生，防止血管內(nèi)皮增生回縮造成狹窄，所以，藥物球囊的應(yīng)用也能解決一部分血管狹窄的問題，但是，它有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，并不適用于所有血管。總的來看，心臟支架治療至少在近幾年內(nèi)，仍然是解決血管狹窄的最佳選擇。除非醫(yī)學(xué)快速進(jìn)步，研發(fā)出更高級的治療措施取代心臟支架。具體哪些情況需要植入心臟支架呢？醫(yī)學(xué)上把冠心病分為兩大類，一類是穩(wěn)定型的冠心病，另一類屬于急性冠脈綜合征。這兩種情況都是由于血管內(nèi)斑塊造成的，但治療的原則完全不同。對于穩(wěn)定型的冠心病，說明血管的斑塊比較穩(wěn)定，雖然有可能造成血管堵塞達(dá)到70%以上，但是一般不會引起斑塊突然破裂，形成血栓堵塞血管，因此，這種治療，可以根據(jù)患者的情況，首先選擇藥物保守治療。穩(wěn)定型心絞痛的特征，基本上和勞累有關(guān)，比如每次爬3樓或者步行幾百米就會胸痛，一旦停止運(yùn)動很快就會好轉(zhuǎn)。疼痛的性質(zhì)比較固定，這種情況就屬于穩(wěn)定型。對于急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定型的心絞痛和急性心肌梗死。說明血管斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)破裂，甚至造成了血管的堵塞。這種情況，需要緊急干預(yù)治療。對于血管狹窄超過70%，反復(fù)有心絞痛癥狀的，還有突發(fā)急性心肌梗死的患者，這時(shí)心臟支架植入，對患者來說獲益最大。有人說植入支架后會減少壽命，過些時(shí)間支架會堵塞廢掉，這些都是錯誤的觀念，支架是讓血管供血更好，改善心臟功能，讓人活得更加有質(zhì)量。人的血管會逐漸出現(xiàn)老化，支架植入后，其它部位的血管同樣還會再出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，這和原來的支架沒有關(guān)系，還可以再放支架治療。有人說支架放了以后，需要吃一輩子藥。其實(shí)，對于冠心病來說，只要血管有斑塊造成狹窄，都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下終身服用他汀類和阿司匹林等預(yù)防斑塊發(fā)展、穩(wěn)定斑塊不破裂、預(yù)防血栓等治療，這和放支架沒有關(guān)系。