在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強(qiáng)烈要求做支架?！捌鋵?shí)這是一個(gè)很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果血管病變復(fù)雜而勉強(qiáng)去做支架的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差！而且對(duì)于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長(zhǎng)期效果，特別是長(zhǎng)期壽命，生活質(zhì)量等。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子：本來(lái)適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過(guò)程中，你可能還會(huì)反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國(guó)際指南包括歐洲的和美國(guó)的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實(shí)都是殊途同歸，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，改善心肌供血如果用道路來(lái)比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說(shuō)沒有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看不如冠狀動(dòng)脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗(yàn)職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評(píng)價(jià)認(rèn)為適合搭橋的，千萬(wàn)別勉強(qiáng)做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動(dòng)脈搭橋和支架手術(shù)其實(shí)都是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來(lái)解決保命?？偟膩?lái)說(shuō)，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險(xiǎn)，以前做個(gè)膽囊手術(shù)還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對(duì)不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因?yàn)樘悄虿』颊吖诿}病變的程度往往會(huì)比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)看，冠狀動(dòng)脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問題，糖尿病的對(duì)它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。

冠心病是一種心臟供血不足的疾病，可能給身體發(fā)出一些信號(hào)，需要引起我們的關(guān)注：胸口不適：最典型的癥狀是胸口的不適感，可能感覺像是被壓迫、沉重，或者有胸悶或胸痛。這種疼痛有時(shí)會(huì)傳到手臂、頸部、下顎、背部或胃部。呼吸急促：在運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)，可能感到呼吸急促，這可能是心臟泵血不暢的表現(xiàn)。乏力：由于心臟供血不足，可能感到身體疲勞，特別是在活動(dòng)后。心跳異常：可能出現(xiàn)心悸感或心跳不規(guī)律的情況。冷汗：在冠心病發(fā)作時(shí)，有可能伴隨著出冷汗的情況。惡心和嘔吐：有些人可能在冠心病發(fā)作時(shí)感到惡心，甚至嘔吐。焦慮感：冠心病可能導(dǎo)致焦慮感，尤其是在癥狀發(fā)作時(shí)。胸部壓迫感：有時(shí)候會(huì)感到胸部好像被壓迫一樣的不適感。需要注意的是，并非所有人都表現(xiàn)出相同的癥狀，尤其是女性、老年人和糖尿病患者，癥狀可能不那么典型。如果你或身邊的人出現(xiàn)上述癥狀，特別是胸口不適，及時(shí)就醫(yī)評(píng)估是至關(guān)重要的。早期發(fā)現(xiàn)和治療冠心病可以有助于預(yù)防更嚴(yán)重的心血管問題，如心梗。如果你有冠心病的疑慮，請(qǐng)立即咨詢醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和診斷。

膽固醇應(yīng)該降到多么低，才能在100歲前不發(fā)生冠心病？這是一個(gè)受到廣泛關(guān)注的話題，不同學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)。但是，有5個(gè)問題幾乎不存在爭(zhēng)議：其一，低密度脂蛋白膽固醇降低到1.8mmol/L，原有的動(dòng)脈粥樣斑塊不會(huì)再增長(zhǎng)，動(dòng)脈內(nèi)也很少再發(fā)生新的粥樣斑塊；其二，低密度脂蛋白膽固醇降低到1.4mmol/L以下，一些粥樣斑塊可以縮小甚至消失；其三，如果一生中低密度脂蛋白膽固醇始終處于1.0mmol/L以下，幾乎不會(huì)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病（冠心病、心梗、腦梗等）；其四，新生兒身體成長(zhǎng)發(fā)育最快最活躍，各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求最旺盛，而其低密度脂蛋白膽固醇水平僅為0.5~0.8mmol/L，這就是說(shuō)這樣低水平的膽固醇完全可以滿足人體需求；其五，已有大型臨床研究顯示，將低密度脂蛋白膽固醇降低到0.78mmol/L不僅是安全的，并且可以進(jìn)一步降低心腦血管事件發(fā)生率。有學(xué)者提出膽固醇累積暴露的概念，意思是說(shuō)在較高的膽固醇水平下暴露時(shí)間越長(zhǎng)、發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變的風(fēng)險(xiǎn)就越大。新近，現(xiàn)代心血管病學(xué)教父、哈佛大學(xué)的Braunwald教授在歐洲心臟雜志撰文（如前圖），用一張圖片很簡(jiǎn)單明了的講述了這個(gè)概念（如下圖）：非專業(yè)人士可能不容易讀懂此圖，所以我簡(jiǎn)單講一下。綠色的A線表明，如果一個(gè)人的低密度脂蛋白膽固醇平均為2.6mmol/L（100mg/dl），他可能在70歲的時(shí)候達(dá)到膽固醇累積暴露的閾值而發(fā)生冠心病。紅色的B線表明，如果另一個(gè)人低密度脂蛋白膽固醇平均水平為5.2mmol/L（200mg/dl），他在35歲時(shí)就會(huì)達(dá)到膽固醇累積暴露的閾值而發(fā)生冠心病。重點(diǎn)是藍(lán)色的C線！對(duì)于一個(gè)低密度脂蛋白膽固醇平均水平為2.6mmol/L的人，如果在他30歲的時(shí)候開始將其膽固醇從2.6mmol/L（100mg/dl）控制在1.6mmol/L（60mg/dl），那么就可以把達(dá)到膽固醇累積暴露閾值的年齡推遲到100歲，這就是說(shuō)在100歲之前他不會(huì)發(fā)生冠心病?？赐赀@張圖片，我們更應(yīng)該懂得積極控制膽固醇的重要性了，更應(yīng)該下大力氣干預(yù)膽固醇了。請(qǐng)大家牢記：膽固醇水平越低，就越不容易發(fā)生心腦血管病。明知道膽固醇增高卻不積極治療，無(wú)異于慢性自殺?；谏鲜龉沧R(shí)，目前國(guó)內(nèi)外主流指南均建議將確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，超高?；颊撸ɡ鐝?fù)發(fā)冠狀動(dòng)脈事件、急性冠脈綜合征、合并糖尿病、多血管床病變、低密度脂蛋白膽固醇超過(guò)4.9mmol/L等情況）應(yīng)降低到1.4mmol/L以下。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格控制膽固醇病情仍有反復(fù)者，一些指南建議將低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L以下。對(duì)于這個(gè)問題，很多患者乃至醫(yī)生重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，相當(dāng)多的心腦血管病患者的膽固醇都未得到滿意控制，這是心腦血管事件復(fù)發(fā)的重要原因之一。我們目前擁有他汀、依折麥布、PCSK9抑制劑等多種安全有效的降膽固醇藥物，只要我們認(rèn)識(shí)到控制膽固醇的重要性和必要性，只要我們幫助患者實(shí)現(xiàn)膽固醇達(dá)標(biāo)，我們完全可以大幅度降低心腦血管病的發(fā)生率和致死致殘率！來(lái)源郭藝芳心語(yǔ)

有些冠心病患者中，存在升主動(dòng)脈硬化（包括鈣化和粥樣硬化），這明顯增加冠脈搭橋手術(shù)的并發(fā)癥，如腦中風(fēng)、動(dòng)脈夾層等。對(duì)于病情嚴(yán)重者，可能因風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)法接受冠脈搭橋手術(shù)，從而不能得到有效的治療。來(lái)自山西大同的續(xù)先生就遇到過(guò)這樣的經(jīng)歷。續(xù)先生，66歲，山西大同人，5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)冠心病，左主干+三支病變。后到北京某?？漆t(yī)院擬行搭橋手術(shù)住院，經(jīng)術(shù)前評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的升主動(dòng)脈彌漫性的粥樣硬化，認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，建議保守治療。近期，續(xù)先生體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺中下葉中央型占位（6.24.1cm），需要手術(shù)治療，但是因?yàn)楹喜?yán)重的冠心病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議到上海進(jìn)一步治療。續(xù)先生住院后，我們先安排了支氣管鏡檢查，結(jié)果提示：可見惡性腫瘤細(xì)胞，傾向于非小細(xì)胞癌。冠脈造影提示：左主干/前降支/回旋支分叉病變（80%，90%，90%），前降支近中段狹窄70%，回旋支遠(yuǎn)段狹窄90%，右冠脈近中段狹窄70%，遠(yuǎn)段狹窄90%。主動(dòng)脈CTA提示：主動(dòng)脈硬化，伴多發(fā)淺潰瘍形成（較5年前程度更重）。這種情況確實(shí)很復(fù)雜，從冠脈病變看，無(wú)法通過(guò)介入支架手術(shù)治療，而肺部病變屬于惡性，應(yīng)盡早手術(shù)，但肺部手術(shù)前，必須解決冠心病的問題，而冠脈搭橋，又合并主動(dòng)脈硬化，術(shù)后腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)高，那么應(yīng)該怎么選擇治療方案呢？經(jīng)過(guò)仔細(xì)的術(shù)前分析及討論，認(rèn)為首先應(yīng)解決冠心病的問題，即冠脈搭橋，為避免鉗夾主動(dòng)脈，采用近端吻合裝置輔助，以最大限度避免腦部并發(fā)癥，然后同期或分期行肺部腫瘤手術(shù)。手術(shù)如期進(jìn)行，針對(duì)前降支、回旋支和右冠脈，共搭橋三根，術(shù)中測(cè)橋血管流量十分滿意。術(shù)后續(xù)先生恢復(fù)順利，很快就達(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)。這就為后續(xù)的肺腫瘤治療，提供了安全保障。

我是否應(yīng)該吃阿司匹林?（請(qǐng)自己對(duì)照檢查）有人查體發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊就吃阿司匹林，有人心電圖T波低平而沒有其他心臟病的依據(jù)就吃阿司匹林，還有人發(fā)生不典型的胸悶就吃阿司匹林，這都是錯(cuò)的?。?！阿司匹林是防治心腦血管病最常用的藥物之一，也是一種家喻戶曉的藥物。很多研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)不規(guī)范使用阿司匹林的情況較為常見，很多應(yīng)該長(zhǎng)期服用阿司匹林治療的人沒有用藥，也有一些不應(yīng)該用藥的人卻長(zhǎng)期吃著阿司匹林。誰(shuí)應(yīng)該吃、誰(shuí)不應(yīng)該吃阿司匹林？這要由醫(yī)生判斷，不能自作主張。阿司匹林是好藥，但也是一把雙刃劍，用的正確可以有效預(yù)防心腦血管事件（如心梗、腦梗），用的不正確則有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)（如胃腸道出血、腦出血）。誰(shuí)應(yīng)該用阿司匹林呢？如果已經(jīng)確診了冠心?。ㄌ貏e是心梗）、腦梗死/短暫腦缺血發(fā)作、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄超過(guò)50%），只要沒有禁忌證，都應(yīng)該長(zhǎng)期服用阿司匹林。沒有心腦血管病的人，確定是否需要吃阿司匹林更為復(fù)雜。首先，年齡＜40歲、或＞70歲的人，只要沒有心腦血管病，一般不宜服用阿司匹林。無(wú)論任何年齡，只要存在出血高危因素（包括正在使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的其他藥物，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，血小板減少，凝血功能障礙，嚴(yán)重肝病，慢性腎病4~5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等），如果沒有確診心腦血管病變和頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈疾病，都不應(yīng)該吃阿司匹林。如果年齡在40-70歲之間，沒有心腦血管病并且沒有上述出血高危因素，需要認(rèn)真評(píng)估是否使用阿司匹林治療。以下7個(gè)因素需要記?。?.高血壓；2.糖尿病；3.血脂異常（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；4.吸煙；5.早發(fā)心血管病家族史（父母發(fā)病年齡<50歲）；6.肥胖（BMI≥28kg/m2）；7.冠脈鈣化評(píng)分≥100或非阻塞性冠脈狹窄（<50%）。這7個(gè)危險(xiǎn)因素中只要具備3點(diǎn)或更多，可以考慮服用阿司匹林預(yù)防心腦血管病。但是這些人不急于用藥，應(yīng)該先治療這些危險(xiǎn)因素，例如降壓、降膽固醇、戒煙、減重等。如果經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的干預(yù)這些因素得以糾正，再次評(píng)估危險(xiǎn)因素不夠3點(diǎn)了，就不需要用阿司匹林治療了。各位讀者可以根據(jù)上面的原則自己評(píng)測(cè)一下，看看自己是否需要用藥？需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是，用不用藥最終要由醫(yī)生決定，因?yàn)檫@個(gè)問題專業(yè)性很強(qiáng)，不能擅作主張。來(lái)源郭藝芳心語(yǔ)