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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 冠心病是心血管系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)的冠心病發(fā)病率也在持續(xù)增高。那么，什么是冠心病，有哪些治療方法，之間又有哪些區(qū)別呢？什么是冠心??？冠狀動(dòng)脈是給心臟供血的血管，如果冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣、器質(zhì)性狹窄或堵塞，就會(huì)引起心肌缺血甚至壞死，我們稱之為“冠心病”，也稱為“缺血性心臟病”。臨床上病人可以出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表現(xiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的最主要的原因。冠心病的治療方法有哪些？冠心病治療的目的是減輕或緩解癥狀，恢復(fù)心臟功能，延長(zhǎng)患者生命，提高患者生存質(zhì)量等。目前，治療冠心病的方法主要有藥物治療、介入支架和冠脈搭橋手術(shù)。1.藥物治療藥物治療是冠心病治療的基石，但是粥樣斑塊形成導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)的血管狹窄時(shí)，藥物不能做到冠狀動(dòng)脈的再血管化，人們開始尋求為冠狀動(dòng)脈再次輸送血液的方法。2.介入支架何為介入治療？心臟的冠狀動(dòng)脈像一棵樹，有很多分支。介入治療通常是在一個(gè)部位或幾個(gè)部位置放支架，從而改善這些部位的心肌缺血的問(wèn)題。支架是如何安裝的？簡(jiǎn)單說(shuō)，支架手術(shù)就是在我們的大腿根或者手腕上切一個(gè)小口，通過(guò)血管穿刺技術(shù)，逆著我們的血管，把心臟支架放入我們的冠狀動(dòng)脈里面，然后在合適的位置把它釋放出來(lái)，撐起狹窄的血管，從而恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血供。放了支架，萬(wàn)事大吉？血管內(nèi)支架是一個(gè)網(wǎng)狀的金屬筒，這些網(wǎng)眼的存在便于血管內(nèi)皮細(xì)胞在筒壁內(nèi)側(cè)形成血管內(nèi)皮，從而形成完整的管腔。但是由于內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管壁纖維細(xì)胞過(guò)度增生以及血栓的形成，盡管支架本身不會(huì)塌陷，但管腔仍可能出現(xiàn)狹窄。而且放置支架數(shù)目越多，支架內(nèi)發(fā)生阻塞的幾率就越大。所以，安裝了支架并非萬(wàn)事大吉、一勞永逸，仍要積極預(yù)防血栓和心肌梗死，改變?cè)械牟唤】瞪罘绞?。哪些病人不適合安裝支架？有冠心病但冠狀動(dòng)脈狹窄未達(dá)到手術(shù)要求的；冠脈病變嚴(yán)重更適合心外科搭橋手術(shù)的；術(shù)后不能長(zhǎng)期抗血小板治療的（如出血體質(zhì)）；并發(fā)其他嚴(yán)重疾?。ò◥盒阅[瘤等）預(yù)計(jì)生存期不長(zhǎng)的這些患者，一般情況下不適合支架治療。不適合支架手術(shù)的冠心病患者如果安裝了支架，不僅會(huì)給患者帶去精神壓力和藥物副作用，甚至?xí)l(fā)更嚴(yán)重的心肌梗死，所以建議患者應(yīng)仔細(xì)咨詢醫(yī)生意見(jiàn)，配合醫(yī)生制定合理的治療方案。3.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)何為“搭橋”？所謂“搭橋”，就是取病人自身其他部位的血管，例如大隱靜脈、橈動(dòng)脈或者乳內(nèi)動(dòng)脈，作為“橋”，為心臟供血開辟一條新的通道，跨越冠狀動(dòng)脈的狹窄部位，與遠(yuǎn)端血管吻合，使主動(dòng)脈內(nèi)富含氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血液繞過(guò)狹窄部位，達(dá)到遠(yuǎn)端，使狹窄遠(yuǎn)端缺血的心肌重新得到血液供應(yīng)，從根本上解決了心肌缺血的問(wèn)題。搭橋”是如何進(jìn)行的？冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是取一段位于腿部的自體大隱靜脈或其他血管，在主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈堵塞病變的遠(yuǎn)端之間搭橋（見(jiàn)病房?jī)?nèi)展板），使主動(dòng)脈的血液通過(guò)移植的血管供應(yīng)到冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)，改善心肌缺血狀態(tài)，解除心絞痛癥狀。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而達(dá)遠(yuǎn)端。搭橋”能夠起到什么樣的效果？冠脈搭橋術(shù)對(duì)緩解心絞痛有“立竿見(jiàn)影”的效果。根據(jù)病人術(shù)前的情況不同，許多患者在接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后幾天，便能上下樓梯。若恢復(fù)良好，一周后便能上街。術(shù)后1～2個(gè)月，能勝任輕便工作。術(shù)后3～4個(gè)月，基本復(fù)原。搭橋”的預(yù)后如何？冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是目前國(guó)際上公認(rèn)的外科治療冠心病相對(duì)有效、可靠的方法，手術(shù)成功率較高?？梢杂行У木徑獠∪诵慕g痛，提高病人的活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，并且減少心肌梗死、惡性心律失常和猝死的發(fā)生，有助于延長(zhǎng)病人的生存壽命?？煽紤]“搭橋”的情況有哪些？由于各醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平不同，冠脈搭橋手術(shù)指征不盡相同，一般認(rèn)為遇下列情況可考慮冠脈搭橋手術(shù)：部分左冠狀動(dòng)脈主干病變，即介入治療風(fēng)險(xiǎn)高者；冠脈三支病變尤其合并糖尿病者；合并瓣膜病同時(shí)需換瓣術(shù)者；心梗后并發(fā)較大室壁瘤，需通過(guò)手術(shù)將室壁瘤切除者；冠脈多支多處病變，需要多支架治療、費(fèi)用昂貴者。但最終的治療方案，還需要根據(jù)患者的實(shí)際情況而定。搭橋”=治愈？冠脈搭橋手術(shù)只是解決了病人當(dāng)前心肌缺血的問(wèn)題，并沒(méi)有完全治愈冠心病，也并不能阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展。也就是說(shuō)，搭橋手術(shù)以后，原先沒(méi)有發(fā)生狹窄的血管以及所搭的橋血管都有再次發(fā)生狹窄或者堵塞的可能，從而導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)。但這種再次心絞痛的幾率是很低的。發(fā)生再狹窄的時(shí)間間隔因人而異。主要與病人是否合并其他基礎(chǔ)疾病，以及冠狀動(dòng)脈本身病變的程度有關(guān)。因此，冠脈搭橋手術(shù)后仍然需要長(zhǎng)期服藥。針對(duì)冠心病的易患因素，例如吸煙、過(guò)量飲酒、肥胖、高血脂、糖尿病、高血壓等進(jìn)行積極的控制，可以有效預(yù)防冠心病的進(jìn)一步發(fā)展，避免心絞痛復(fù)發(fā)。4.冠脈搭橋vs介入支架如果將血管狹窄，比喻成出現(xiàn)交通堵塞，血液運(yùn)行堵塞了，搭橋手術(shù)就是直接另外再架一條公路，讓血液繞過(guò)堵塞的地方，再達(dá)到運(yùn)轉(zhuǎn)流暢的目的，那么支架手術(shù)就是打通本身血管。介入支架：優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，立竿見(jiàn)影，往往植入支架第二天或第三天病人就可出院。缺點(diǎn)：存在一定比例再狹窄的可能，出院后若不改變自身的生活習(xí)慣，仍然存在疾病“復(fù)發(fā)”的可能。并非所有的冠心病病人都能采用支架這種簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)的方法來(lái)進(jìn)行治療。一般而言，對(duì)于左主干病變、三支病變、多發(fā)、多處、彌漫病變或者主要血管分叉處的病變或合并室壁瘤/心室附壁血栓，計(jì)劃植入支架超過(guò)3枚，醫(yī)生都會(huì)建議您最好采用搭橋手術(shù)。冠脈搭橋：優(yōu)點(diǎn)：療效確切、技術(shù)成熟。在國(guó)內(nèi)大的心臟中心，手術(shù)成功率較高，動(dòng)脈橋的血管十年通暢率能達(dá)到較高水平。缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)需要打開胸腔，病人痛苦大，住院時(shí)間長(zhǎng)，尤其是對(duì)高齡病人或者合并其他器官問(wèn)題的時(shí)候，在手術(shù)打擊下，依然存在出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。醫(yī)生提示對(duì)于不同病人來(lái)說(shuō)，冠心病癥狀各異，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如果造影結(jié)果有問(wèn)題，那就是冠心病。對(duì)于冠心病的治療，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的綜合情況，有針對(duì)性的選擇最適合的方式。需要強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論是介入支架手術(shù)還是外科搭橋手術(shù)，這些治療方法只是“治標(biāo)不治本”，并非一勞永逸。事實(shí)上，兩種方法均是暫時(shí)疏通了血管，恢復(fù)了血液供應(yīng)，改善了病人的癥狀。若手術(shù)后仍未改變不良生活習(xí)慣，如脂肪、鈉鹽攝入過(guò)高，吸煙酗酒，情緒波動(dòng)較大、過(guò)度勞累等，我們的心臟還將出現(xiàn)新問(wèn)題。所以，除了堅(jiān)持正規(guī)的治療，健康的生活方式也是必不可少的。貢鳴主任醫(yī)師安貞醫(yī)院心外科出診時(shí)間周二上午（專家門診）擅長(zhǎng)疾病主動(dòng)脈疾病、冠心病、瓣膜疾病、先天性心臟病2021年03月13日
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陳明副主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 第一，冠心病全稱是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，也就是大家平時(shí)說(shuō)的心肌缺血。 第二，這個(gè)病的本質(zhì)是血液雜質(zhì)長(zhǎng)年累月沉積，導(dǎo)致冠脈狹窄甚至堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血。 第三，冠心病的危險(xiǎn)因素包括高血壓，糖尿病肥胖，吸煙，飲酒，作息不規(guī)律等等。 第四，冠心病目前沒(méi)有根治方法之說(shuō)，首先需要規(guī)律口服藥物治療，其次是如果血管狹窄嚴(yán)重，需要考慮支架治療和搭橋術(shù)，這是目前冠心病最先進(jìn)的治療。 第五，支架治療和搭橋術(shù)沒(méi)有優(yōu)劣之分，是根據(jù)血管狹窄程度決定的。 第六，大家平時(shí)說(shuō)的溶栓治療，通血管治療，旋磨等治療只是冠脈治療中的一種方法，不能代替支架或者搭橋。 第七，支架或搭橋術(shù)后仍需要積極規(guī)律藥物治療，并不是支架或者搭橋術(shù)后就不需要藥物治療了。需要終身服藥。 第七，有人認(rèn)為支架或者搭橋術(shù)后認(rèn)就什么否不能做了，認(rèn)為廢了，這是大錯(cuò)特錯(cuò)的，如果需要支架或者搭橋術(shù)而不去做的，才是最危險(xiǎn)的，人才是真正廢了，支架或者搭橋術(shù)后是為您更好的生活，做了才能保證您的生命安全 第八，得了冠心病后，有人認(rèn)為通過(guò)吃某些食物或者喝什么茶，或者什么保健品可以把血管通開，這是異想天開的。 第九。冠心病正確的生活干預(yù)是清淡飲食，作息規(guī)律，控制體重，戒煙戒酒，適度鍛煉。2021年02月13日2934
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 門診經(jīng)常遇到一些病人說(shuō)自己可能得了冠心病，或者有的朋友呢，到醫(yī)院去看病也無(wú)故被醫(yī)生戴上冠心病的帽子。那么到底在什么情況下才要考慮自己可能得了冠心病，并且要去醫(yī)院進(jìn)一步檢查呢？ 這要從這幾個(gè)方面來(lái)考慮。第一點(diǎn)，首先要看自己的年齡及有無(wú)心血管的危險(xiǎn)因素。如果你是個(gè)年輕人，年齡小于50歲，平時(shí)很注意身體，沒(méi)有抽煙、喝酒、熬夜等等這些不良的嗜好，也沒(méi)有高血壓、糖尿病、高脂血癥等問(wèn)題，那么得冠心病的可能性就比較小。 第二點(diǎn)要看自己的癥狀，如果沒(méi)有相關(guān)的危險(xiǎn)因素，而癥狀又是不典型，那冠心病的可能性也不大。 所謂冠心病典型的癥狀。 常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心前區(qū)壓迫感。 每次都有勞累、運(yùn)動(dòng)、飲食飽餐、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素，每次持續(xù)時(shí)間一般三到五分鐘左右，休息后可以緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)半小時(shí)。如果有上述的典型癥狀，需要到醫(yī)院就診，排除冠心病的診斷，當(dāng)然也不絕對(duì)，有些冠心病呢是不典型的，我看過(guò)心絞痛，表現(xiàn)為牙痛、耳后跟疼。 后枕部疼痛、上腹部疼痛的患者。因此呢，當(dāng)你懷疑冠心病時(shí)，可以去醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，明確診斷醫(yī)生要想明確診斷，最常用的檢查是心電圖，就是我們所說(shuō)的普通心電圖。 他可能2021年01月27日1106
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 有患者因胸痛到醫(yī)院做個(gè)冠脈CT造影（CTA），或者直接插導(dǎo)管做冠脈造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，但是只是狹窄了20%~30%。醫(yī)生會(huì)說(shuō)，這個(gè)診斷不了冠心病，只能診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。那么什么樣的狹窄才能診斷冠心病？ 一、≥50%的狹窄才診斷為冠心病。 這個(gè)狹窄≥50%的標(biāo)準(zhǔn)，是影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是做造影診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，是和血管管腔狹窄后對(duì)血流量的影響有關(guān)的。 正常的冠狀動(dòng)脈，和身體其他的血管一樣，是有彈性、會(huì)擴(kuò)張的。這樣，在心肌需要供血量增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈就會(huì)擴(kuò)張，血流量就會(huì)增加，來(lái)滿足心肌對(duì)供血的需求。因此，我們做一些劇烈活動(dòng)時(shí)就不至于心肌缺血。 冠狀動(dòng)脈這種擴(kuò)張、增加血流量的能力，就是冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力。增加的血流量可以是安靜休息時(shí)的4~5倍。 正因?yàn)楣跔顒?dòng)脈有這種儲(chǔ)備能力，所以冠狀動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)不至于引起缺血發(fā)作，尤其沒(méi)有什么特別劇烈活動(dòng)的時(shí)候。 可是，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的時(shí)候，管腔的直徑減少了一半，算下來(lái)血管里血流的面積就減少了75%。血管有狹窄，管壁又硬化，這樣，血管的儲(chǔ)備能力就沒(méi)了，在心臟需要血流增加的時(shí)候就滿足不了了。因此在體力活動(dòng)、心臟負(fù)荷增加時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)心肌缺血，出現(xiàn)心肌缺血引起的癥狀，比如心絞痛、心律失常、心功能減低，等等。這時(shí)就是有了冠心病了。 所以，冠狀動(dòng)脈造影檢查狹窄≥50%就診斷為冠心病，造影就成了診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 可是，即使是金標(biāo)準(zhǔn)，也涵蓋不了所有的冠心病。就像千足金也只是99.99%的純度，況且這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)還達(dá)不到千足金。不但是是所有的冠心病都有冠脈狹窄的。 二、有兩種冠脈不狹窄也診斷的冠心病。 1.冠狀動(dòng)脈痙攣。 動(dòng)脈血管有彈性，會(huì)收縮，如果是特別強(qiáng)烈的收縮，就叫做痙攣。動(dòng)脈痙攣時(shí)，血管就會(huì)縮得很細(xì)，嚴(yán)重時(shí)甚至閉塞，就會(huì)引起缺血。冠狀動(dòng)脈若是發(fā)生痙攣，就會(huì)引起心肌缺血、心絞痛發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起心肌梗死。 冠狀動(dòng)脈痙攣，可以發(fā)生在外觀正常的冠狀動(dòng)脈，但是更多的是發(fā)生在有些病變的冠狀動(dòng)脈，有了病變的冠狀動(dòng)脈更容易痙攣。所以，有些冠脈狹窄并不嚴(yán)重的患者，可以因?yàn)橐恍┱T因，比如吸煙、寒冷、情緒激動(dòng)等刺激，引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣而發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。這種情況，冠脈無(wú)狹窄也診斷為冠心病。 2.冠狀動(dòng)脈微血管病變。 做造影看的血管，都是在心臟表面（心外膜）上的冠狀動(dòng)脈，等冠狀動(dòng)脈分了支，進(jìn)入到心肌里面，造影就看不到了。這里面的血管也可以有病變。有些患者，尤其是女性患者，容易出現(xiàn)微血管病變。這樣的病人，有心絞痛發(fā)作，有心肌缺血的心電圖改變或者其他表現(xiàn)，但是造影看到的冠狀動(dòng)脈可以是好的、正常的，這種情況以前曾經(jīng)叫做“心臟X綜合征”，現(xiàn)在也是診斷冠心病的。 所以，不是冠脈狹窄不到50%就不會(huì)心絞痛、心肌梗死的。 三、冠脈粥樣硬化的病人發(fā)不發(fā)作心絞痛、心肌梗死，不僅和狹窄程度有關(guān)，而且和斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。 斑塊穩(wěn)定不穩(wěn)定，就是斑塊長(zhǎng)得結(jié)實(shí)不結(jié)實(shí)，容不容易破裂。不穩(wěn)定的斑塊容易破裂，破裂的斑塊就會(huì)出血、形成血栓，堵塞血管，引發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死。 什么樣的斑塊不穩(wěn)定？新近增長(zhǎng)、進(jìn)展比較快、炎癥反應(yīng)比較明顯的斑塊，斑塊里堆積的膽固醇、壞死細(xì)胞比較多，醫(yī)學(xué)上說(shuō)是“脂質(zhì)核心比較大”；斑塊上覆蓋的纖維細(xì)胞還沒(méi)長(zhǎng)結(jié)實(shí)，醫(yī)學(xué)上說(shuō)是“纖維帽”還比較薄，這樣的斑塊就不穩(wěn)定，容易破裂，就跟“薄皮大餡的餃子”容易煮破一樣。 這樣的斑塊，醫(yī)學(xué)上也叫做“易損斑塊”。這種易損斑塊、不穩(wěn)定斑塊常常發(fā)生在狹窄并不是很嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈，這也是一些中青年人容易發(fā)生急性心肌梗死的原因之一。 所以，冠心病人為什么要吃“他汀”藥物降膽固醇，吃阿司匹林或氯吡格雷抗血小板？吃“他汀”藥是為了讓斑塊里的脂質(zhì)核心小一些，斑塊長(zhǎng)得慢一些，纖維帽可以長(zhǎng)結(jié)實(shí)些，為了“穩(wěn)定斑塊”；吃阿司匹林等是為了防止斑塊上血小板聚集，斑塊破裂時(shí)能抑制血栓形成。 四、冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重不一定就是缺血嚴(yán)重，要看血流灌注。 一般來(lái)說(shuō)，血管狹窄了供血會(huì)減少。但是研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠脈狹窄在90%以下時(shí)，血管狹窄的程度和心肌缺血的程度并不一致。這是因?yàn)楠M窄血管供血的區(qū)域有大小。所以，血管狹窄嚴(yán)重并不等于心肌缺血就嚴(yán)重。而對(duì)供血影響不大的嚴(yán)重狹窄，即使放了支架對(duì)病人也獲益不大。所以，醫(yī)學(xué)上又有一種方法，就是測(cè)定“血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）”，來(lái)評(píng)估血管狹窄對(duì)遠(yuǎn)端心肌供血的影響，影響大，再做處理。 這種方法被譽(yù)為判斷冠狀動(dòng)脈病變是否導(dǎo)致缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如果這個(gè)分?jǐn)?shù)大于0.75，就提示狹窄遠(yuǎn)端心肌組織缺血的可能性很小。所以，一般定為FFR大于0.8，就不需要放支架。因此，不是血管堵塞75%就很危險(xiǎn)，就要處理的。2021年01月14日3322
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 大家好，我是阜外醫(yī)院孫洪濤醫(yī)生，冠心病呢，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，也就是說(shuō)你的冠狀動(dòng)脈呢出了問(wèn)題，它為什么出問(wèn)題呢？是因?yàn)閯?dòng)脈硬化這個(gè)疾病，動(dòng)脈硬化以后呢，啊，它就會(huì)一些脂質(zhì)的沉積在我們的血管上，就像黃河一樣，里頭的沉積越多，沙子越多呢，它就容易沉積在血管壁上啊，時(shí)間長(zhǎng)了呢，就造成了我們血管的堵塞，誒下水道也是這個(gè)道理對(duì)吧，我們的家里的管道用的時(shí)間久了，有時(shí)候就會(huì)堵塞啊，是一樣的道理。那么心肌梗死呢，是冠心病的一個(gè)非常重要的啊，應(yīng)該說(shuō)是一個(gè)癥狀，而心肌梗死呢，是冠心病里頭最危險(xiǎn)的一種情況，就是因?yàn)檫@個(gè)血管呢，供應(yīng)心肌的血管呢，堵住了。 一些心肌呢，因?yàn)闆](méi)有血液供應(yīng)而發(fā)生了心肌細(xì)胞的死亡。 所以呢？ 發(fā)生了急性心肌梗死的時(shí)候呢，啊，其實(shí)就是你的心肌因?yàn)闆](méi)有血供而死亡了，這時(shí)候呢，是非常危險(xiǎn)的，有時(shí)候我們的心臟呢，會(huì)突然停止跳動(dòng)，有的時(shí)候呢，我們的心臟甚至?xí)屏恕? 啊，都會(huì)造成，還有的時(shí)候呢，我們心臟會(huì)因?yàn)樾募」Ｋ滥?，啊，產(chǎn)生惡性的心律失常啊，比如室顫啊，室素啊，這些惡性的，心理上雖然心臟還在跳，但是實(shí)際上沒(méi)有血液排出了，人一樣就面臨生命危險(xiǎn)了。2020年12月04日1090
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 冠心病，尤其是心肌梗死的病人服用藥物的種類非常多，有的藥患者吃得更是“莫名其妙”。比如，有的患者血壓并不高，醫(yī)生卻給開了降壓藥，甚至兩三種一起吃；有的患者沒(méi)有診斷過(guò)缺鈣，卻天天吃“某某鈣片”！這究竟是什么原因？ 一、沒(méi)有高血壓，卻吃降壓藥？ 不少心肌梗死患者會(huì)長(zhǎng)期口服“XX普利”“XX沙坦”或者“倍他樂(lè)克”，細(xì)心的朋友查閱說(shuō)明書會(huì)發(fā)現(xiàn)它們都是降壓藥。不少患者血壓并不高，但醫(yī)生卻再三囑咐堅(jiān)持服用、不能停藥，這是什么原因？ 急性心肌梗死后，梗死區(qū)和非梗死區(qū)的心肌結(jié)構(gòu)和形態(tài)發(fā)生改變，比如梗死的心肌區(qū)域擴(kuò)張和變薄，導(dǎo)致室壁變形和心腔變大。而非梗死區(qū)正常的心肌會(huì)隨之發(fā)生代償性變化，導(dǎo)致心室整體擴(kuò)大，這一系列的變化就叫做心室重構(gòu)，心室重構(gòu)會(huì)大大增加心肌梗死患者出現(xiàn)心力衰竭甚至猝死的可能。 這一切都是在RAAS系統(tǒng)（腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)）激活的影響下發(fā)生的，而包括“XX普利”“XX沙坦”“倍他樂(lè)克”以及螺內(nèi)酯在內(nèi)，都是抑制RAAS系統(tǒng)激活、心室重構(gòu)的有效藥物，長(zhǎng)期服用能夠有效降低心衰的發(fā)生并減少猝死的可能，因此被醫(yī)生們稱為“金三聯(lián)”。所以，即使心肌梗死的病人沒(méi)有高血壓，甚至血壓稍低，只要能夠耐受，醫(yī)生都會(huì)推薦終身服用。 二、為什么天天吃“鈣片”？ 經(jīng)常有患者問(wèn)“醫(yī)生，我心臟病那么多年了，你說(shuō)醫(yī)生讓我吃鈣片干什么？我又不缺鈣?！苯Y(jié)果拿出藥盒一看：阿托伐他汀“鈣片”！聽(tīng)上去像個(gè)笑話，但對(duì)于眾多醫(yī)學(xué)知識(shí)有限的老年冠心病患者來(lái)說(shuō)，可能并不是個(gè)例。 這些“鈣片”都是降脂藥。除此以外，還有匹伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片等等。這里的鈣只是一種制藥過(guò)程時(shí)添加的輔料，主要成分是阿托伐他汀，添加的鈣離子可以增加藥物的穩(wěn)定性，還能減少服用后對(duì)胃腸道的刺激。這些降脂藥中的鈣含量比起真正的鈣片鈣含量很低，也無(wú)法滿足補(bǔ)鈣的需求。 三、血脂正常為什么服降脂藥？ 很多冠心病患者會(huì)發(fā)現(xiàn)自己血脂水平在正常范圍之內(nèi)，醫(yī)生卻依然要求口服降脂藥。這是為什么呢？原因有二： 1.冠心病，尤其是不穩(wěn)定心絞痛及心肌梗死的患者，降脂強(qiáng)度要求更高。通常血脂中的重要指標(biāo)：低密度脂蛋白膽固醇，其正常范圍是2.07~3.1mmol/L，但是依據(jù)國(guó)內(nèi)外治療指南推薦，這些患者住院期間低密度脂蛋白膽固醇要＜1.4mmol/L，出院后長(zhǎng)期水平要維持在0.4-1.4mmol/L。所以，血脂水平看似正常，卻沒(méi)有達(dá)到治療目的。 2.對(duì)于阿托伐他汀/匹伐他汀等降脂藥，降低血脂只是其中一個(gè)目的，更重要的穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊。冠心病發(fā)作的本質(zhì)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞形成粥樣斑塊，斑塊破裂導(dǎo)致炎癥介質(zhì)激活，誘發(fā)血栓形成進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈狹窄。而降脂藥可以抑制粥樣斑塊的炎癥反應(yīng)，從而穩(wěn)定斑塊，抑制血管狹窄的加重。所以服用這些藥物不僅僅為了降脂，更是長(zhǎng)期控制冠心病發(fā)展的重要一環(huán)。2020年12月04日3975
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羅民主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 疼痛科 昨天門診會(huì)診，一個(gè)朋友帶來(lái)一個(gè)比較嚴(yán)重的冠心病患者，旁邊跟隨著三個(gè)家屬，一看就可以感受到家人的關(guān)切和病人本人對(duì)生命的渴望！ 因?yàn)樾枰Ｗo(hù)病人的隱私，同時(shí)也需要安靜的會(huì)診環(huán)境，在 助理清空會(huì)診室里的人以后，我仔細(xì)的看了一下病人在其他大醫(yī)院的心臟冠脈造影報(bào)告……左冠、右冠、前降支都分別存在不同程度的狹窄：76%、85%、80%！ 帶他來(lái)會(huì)診的朋友極力推薦，一定讓我通過(guò)微創(chuàng)治療，解決病人的冠脈狹窄問(wèn)題，盡量避免支架治療，我告訴病人，如果要想了解全部的冠心病全貌，就要找到冠心病的直接病因，告訴他們，需要查一下胸椎脊柱磁共振和正側(cè)位片，然后進(jìn)行病因?qū)W分析，找到引起冠心病的直接病因，消除病因，就可以程度解決冠脈狹窄問(wèn)題，也就不存在是否冠脈支架的問(wèn)題了。 但是，病人提出兩個(gè)讓我無(wú)法回答的問(wèn)題：1.能否打保票，徹底根治冠脈狹窄。2.能否保證病人的生命。首先，病人沒(méi)有規(guī)范的脊柱影像學(xué)檢查，無(wú)法進(jìn)行病因分析，當(dāng)然不能隨便回答，另外，一個(gè)正規(guī)的醫(yī)生，也不可能對(duì)病人的疾病去拍胸脯！還有，在疾病的治療中，任何人都要充分考慮到各種隨時(shí)可能出現(xiàn)的意外，做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備工作，防患于未然，而不應(yīng)該大包大攬去保證什么，只有都在事先充分考慮到各種突發(fā)狀況，才能萬(wàn)無(wú)一失【前幾天就有一個(gè)冠心病患者，在冠脈支架后幾個(gè)小時(shí)突然死亡，不知道他們后來(lái)是怎么處理的，因?yàn)槭孪柔t(yī)生是暗示性打保票的】。 家屬看到兩個(gè)問(wèn)題我都沒(méi)有拍胸脯、打保證，而且會(huì)診時(shí)心臟支架醫(yī)生還在不斷的用電話催促病人去支架，所以，病人就在一番考量以后，選擇了心臟支架◎ 就這個(gè)病人我們來(lái)分享一下會(huì)診全程……1、沒(méi)有任何一個(gè)醫(yī)生會(huì)給出徹底根治疾病的保證，除非…… 2、任何醫(yī)生都不會(huì)對(duì)病人的生命安全做出保證，因?yàn)橹挥谐浞挚紤]到各種意外情況，并且做出充分的應(yīng)對(duì)預(yù)案，才能保證安全。3.由于我們發(fā)現(xiàn)了另外一種冠心病的形成機(jī)制，所以，需要分析冠脈狹窄的真正原因，只有徹底消除病因，才能從根本上治愈冠心病，而不是哪里狹窄治哪里！否則，兩年后還會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)冠脈狹窄。所以，我們要求在發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄以后，需要做深層次的病因?qū)W分析，而不是直接支架。 條條大路通羅馬！只要病人能夠保證生命安全，同時(shí)又能有舒心的體驗(yàn)，那么，選擇心臟冠脈支架進(jìn)行治療，也是一種不錯(cuò)的選擇！ 通過(guò)對(duì)這個(gè)臨床案例的分析，我們得出以下體驗(yàn)……1.目前臨床由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不同，治療方法沒(méi)有絕對(duì)的對(duì)錯(cuò)選擇。2.醫(yī)生的職責(zé)是把所有預(yù)選方案充分分析給病人，讓病人自己權(quán)衡、選擇。3.病人體驗(yàn)很重要，醫(yī)生必須尊重，如果病人選擇有誤，醫(yī)生可以準(zhǔn)備補(bǔ)救方案?？陀^的講，只要對(duì)病人有好處，醫(yī)生就要盡量成全！2020年11月24日2813
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羅民主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 疼痛科 冠脈狹窄20%、30%、50%沒(méi)有危險(xiǎn)嗎？ 長(zhǎng)期以來(lái)，隨著心臟冠脈造影檢查手法的普及，越來(lái)越多的胸悶、氣短患者接受冠脈造影檢查，而在結(jié)果顯示冠脈狹窄20%、30%、50%后，心臟科醫(yī)生卻告訴患者沒(méi)有任何問(wèn)題，無(wú)需治療，只要口服阿司匹林及他汀類藥物即可。而當(dāng)病人問(wèn)及為什么會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短時(shí)，被告知與此無(wú)關(guān)，事實(shí)真的如此嗎？我們?cè)?jīng)追蹤了一些相關(guān)病人，有些接受治療的預(yù)后很好，恢復(fù)正常，個(gè)別沒(méi)有接受治療的，卻在勞累后發(fā)生猝死！結(jié)果觸目驚心，令人惋惜。為什么會(huì)這樣？我們經(jīng)過(guò)大量的臨床科研，終于揭示了冠心病不為人知的秘密！ 原來(lái)，心臟冠脈血管受胸交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)受胸椎影響，胸椎變化刺激交感神經(jīng)異常放電，導(dǎo)致冠脈血管普遍收縮，造成冠脈不同程度狹窄，即出現(xiàn)了造影顯示的20%、30%、50%冠脈狹窄。由于冠脈狹窄存在直接的神經(jīng)作用因素，單純用藥物治療沒(méi)有解除引起冠脈血管痙攣、狹窄的原因，只是暫時(shí)緩解，那么，冠脈血管持續(xù)痙攣始終存在，最終導(dǎo)致冠脈狹窄，而在此期間一旦發(fā)生勞累后神經(jīng)劇烈放電，即可引起冠脈血管閉塞，發(fā)生猝死！高以翔就是前車之鑒！ 所以冠脈狹窄20%、30%、50%是隱藏生命危險(xiǎn)的，必須嚴(yán)格系統(tǒng)的治療。2020年11月20日5977
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 在整個(gè)的冠心病的治療過(guò)程中，實(shí)際是三駕馬車啊，藥物治療啊，支架還有外科搭橋，那么有的病人呢，他通過(guò)藥物治療呢，他就可以控制心絞痛了，那么他就可能不需要后面的兩種啊，有的病人呢，他適合放支架，但是呢，他有的病人他連支架支架也放不了，那么他可能必須要做開胸的手術(shù)。 啊，他們各有優(yōu)缺點(diǎn)，比如說(shuō)啊，支架手術(shù)呢，它的創(chuàng)傷比較小，病人恢復(fù)的非?？?，這是過(guò)去的幾十年中，心血管治療的一個(gè)重大的突破，而心臟搭橋手術(shù)呢，它是一個(gè)非常經(jīng)典的啊，相對(duì)古老的，但是呢。 療效確切的一個(gè)治療方法，比如我們知道的很多的啊，名人啊，克林頓啊，葉利欽，他都是做過(guò)搭橋手術(shù)的啊，它的療效是非常明確的，而且費(fèi)用呢，也相對(duì)的低一些，就是做支架還是做搭橋，其實(shí)是根據(jù)病人的病情來(lái)決定的，這可能是最重要的因素，當(dāng)然了話也也有病人自己的選擇的意愿在里面。2020年11月08日753
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 有個(gè)40歲的網(wǎng)友在平臺(tái)咨詢：?jiǎn)挝焕畜w檢做胸部CT，報(bào)告提示肺部實(shí)性小結(jié)節(jié)，冠脈鈣化，為何這么年紀(jì)輕輕冠脈就出現(xiàn)了鈣化，冠脈鈣化嚴(yán)重嗎，不是老年人才會(huì)鈣化嗎？上海市肺科醫(yī)院呼吸科胡洋冠脈鈣化就是冠狀動(dòng)脈鈣化，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一種。動(dòng)脈粥樣硬化始發(fā)于兒童時(shí)代并持續(xù)進(jìn)展，通常中年或老年出現(xiàn)臨床癥狀（不要驚訝，人的很多器官剛長(zhǎng)好就開始了老化進(jìn)程）。下面這一段是很專業(yè)的發(fā)病原理講解，非專業(yè)人士可以跳過(guò)，翻譯成看得懂的話就是冠狀動(dòng)脈受損，血管內(nèi)各種細(xì)胞拼命修復(fù)，結(jié)果留下了疤痕，這疤痕容易吸引鈣質(zhì)堆積就硬化了，很多疾病都是如此，受損了，修復(fù)了，過(guò)度了，就生病了。動(dòng)脈粥樣硬化是多因素共同作用的結(jié)果，首先血管平滑肌、巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞聚集，進(jìn)而結(jié)締組織基質(zhì)增生，脂質(zhì)聚集，病變累及大中肌性動(dòng)脈，使動(dòng)脈中層逐漸退變鈣化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚、變硬、血管管腔狹窄，甚至閉塞或者血栓形成，使該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官缺血壞死而導(dǎo)致冠心病。動(dòng)脈粥樣硬化的鈣化可出現(xiàn)于二十多歲的年輕人，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，這種較年輕成人的病變，為在脂質(zhì)核的脂質(zhì)小體中的結(jié)晶鈣的聚集。人在逐漸衰老過(guò)程中，血管也會(huì)衰老，血管鈣化就是血管衰老的一種表現(xiàn)，所以血管內(nèi)鈣沉積在較年長(zhǎng)人群中更為多見(jiàn)且程度更重。血管鈣化是衰老血管重塑過(guò)程中的特征性改變，也是發(fā)生心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鈣沉積提示了動(dòng)脈粥樣硬化病變的存在，一般來(lái)說(shuō)，鈣沉積越嚴(yán)重，動(dòng)脈粥樣硬化病變范圍也越廣。冠脈鈣化是不是很危險(xiǎn)呢？也不一定，隨著現(xiàn)代冠脈CT普及以后，冠脈鈣化非常常見(jiàn)。如果單純的冠脈鈣化，沒(méi)有管腔狹窄，只能說(shuō)明冠脈里面有鈣鹽的沉積，變得非常硬，并沒(méi)有明顯的危險(xiǎn)。而且有些臨床和生物力學(xué)研究顯示，鈣沉積趨于去減低斑塊破裂的脆弱性，因此認(rèn)為冠狀動(dòng)脈鈣化似乎屬于一種"良好"的標(biāo)志。也就是說(shuō)，有鈣化說(shuō)明血管內(nèi)斑塊穩(wěn)定，屬于硬斑塊，不容易破裂，從某種意義說(shuō)，反而是一種好的表現(xiàn)形式。但另一方面，血管內(nèi)膜鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化病變密切相關(guān)，又稱動(dòng)脈粥樣硬化性鈣化。在血管病變中，血管鈣化是導(dǎo)致原發(fā)病病情惡化、死亡率增加的高危因素。它不僅導(dǎo)致血管順應(yīng)性降低、彈性減小，還會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為血壓升高、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌肥厚和心肌缺血等。冠脈鈣化怎么辦？對(duì)于單純冠脈鈣化無(wú)血管狹窄者，需關(guān)注是否有高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行冠心病的一級(jí)預(yù)防。生活方式改變比如戒煙限酒、控制血壓血糖、低脂飲食、運(yùn)動(dòng)等等。已經(jīng)出現(xiàn)冠脈狹窄的話，則要根據(jù)狹窄程度來(lái)決定治療方式，狹窄大于50%已經(jīng)可以診斷冠心病了，服藥治療包括抗血小板聚集治療，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，ACEI的應(yīng)用，受體阻滯劑的應(yīng)用等等。血管狹窄＞75%，藥物控制效果不佳的情況下，可能就需要血運(yùn)重建即支架或搭橋。2020年11月07日2329
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冠心病相關(guān)科普號(hào)
倪忠涵醫(yī)生的科普號(hào)
倪忠涵 副主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
心內(nèi)科
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李慧洋醫(yī)生的科普號(hào)
李慧洋 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
心內(nèi)科
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陳煜陽(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
陳煜陽(yáng) 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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